Киров М.Ю. Архангельск Внесосудистая вода в легких и ОРДС
advertisement
ПЛЕНУМ ПРАВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ XII Всернссийская маучмн-летндическая кнмферемция с леждумарндмыл участиел “СТАНДАРТЫ И ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ” Гелемджик, 17-19 лая 2015 г. Внесосудистая вода легких как феномен патогенеза Киров М.Ю. Архангельск Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС): исторические аспекты и определение Респираторный дистресс-синдром у 12 больных Легкое Дананга, шоковое легкое, влажное легкое, постперфузионное легкое, ОПЛ, РДСв, ……. Берлинское определение ОРДС (при ПДКВ≥5 cм вод. ст.) Ranieri VM et al. JAMA 2012; 307:2526–2533. ОРДС – некардиогенный отек легких По источнику отека легких • Дыхательная недостаточность, полностью не объясняющаяся сердечной недостаточностью или волемической перегрузкой • Если нет факторов риска, необходимо объективное обследование (например, ЭхоКГ) для исключения гидростатического отека Воспаление и ОРДС Повреждающий фактор Моноцит/ макрофаг Противовоспалительные медиаторы IL-4, IL-10, IL-11, IL13, IL-1RA, sTNFR, TGF Провоспалительные медиаторы TNF, IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, PAF, HMG-1, MIF Адгезия и агрегация нейтрофилов, дегрануляция, выделение свободных радикалов и протеаз Активация и агрегация тромбоцитов Повреждение эндотелия T-лимфоцит IL-2, IFN, G-CSF Meханизмы ОРДС и воспаления Martin GS et al. Intensive Care Med 2001;27:S63-S79 Fan J et al. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2001;281:L1037-L1050 Lang JD et al. Chest 2002;122:S314-S320 Острый респираторный дистресс-синдром, 2007, с. 29-39 Повреждение эндотелия и эпителия легких Умеренная легочная гипертензия Увеличение проницаемости сосудов: накопление внесосудистой жидкости и экссудация белков, отек легких Meханизмы ОРДС и воспаления Martin GS et al. Intensive Care Med 2001;27:S63-S79 Fan J et al. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2001;281:L1037-L1050 Lang JD et al. Chest 2002;122:S314-S320 González-López A, Albaiceta GM. Crit Care 2012;16:209 Патофизиологические стадии: - начальная - экссудативная (с 1 по 5 дни) – повышение ВСВЛ - пролиферативная (с 6 по 10 дни) - фибротическая (с 10 дня) Внесосудистая вода и ОРДС Kirov MY et al. Anesteziol Reanimatol 2003;4:41-45 Martin GS et al. Crit Care 2005;9:R74-R82 Kuzkov VV et al. Crit Care Med 2006;34:1647-1653 Smetkin AA et al. Intensive Care Med 2009;35 (suppl. 1): 0953; S246 Отек легких и ОРДС: гистологическая картина Ware LB et al. NEJM 2000;342:1334-1349 Rg и КТ грудной клетки при ОРДС Figueroa-Casas JB et al. J Crit Care 2013;28:352-357 Rg грудной клетки не обладает достаточной чувствительностью для диагностики ОРДС по сравнению с КТ, особенно при очаговом поражении легких Диффузное поражение Чувствительность Rg грудной клетки для диагностики ОРДС Сливное поражение Очаговое поражение При ОРДС исследование ВСВЛ и КТ взаимодополняют друг друга и позволяют выявить как отек легких, так и другие механизмы дыхательной недостаточности Внесосудистая вода легких В норме – 3-7 мл/кг 0.33 л 0.5 л Увеличение > 7 мл/кг Отек легких > 10 мл/кг 1л Внесосудистая вода легких (ВСВЛ) и ОРДС Le Tourneau J et al. Crit Care Med 2012;40:847-854 Martin GS. Semin Respir Crit Care Med 2013;34:508–515. У больных с факторами риска ОРДС повышение ВСВЛ предсказывает последующее развитие ОРДС за 2,6±0,3 дня до появления его критериев по газообмену и рентгенографии грудной клетки Внесосудистая вода легких (ВСВЛ) и ОРДС Böck, Lewis, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139 Внесосудистая вода легких (ВСВЛ) и ОРДС Киров М.Ю. и соавт. Анестезиология и реаниматология 2003;4:41-45 Kirov MY et al. Yearbook of Intensive Care Medicine 2005; 449-460 Martin GS et al. Crit Care 2005;9:R74-R82 Национальное руководство по интенсивной терапии, 2009, с. 555-569. ИВСВЛ и шкала ОПЛ: r2=0.18, ИВСВЛ и Rg: r2=0.28, p0.0001 ВСВЛ и прогноз при сепсисе и ОРДС Sakka S et al. Chest 2002; 1232:2080-6 Smetkin AA et al. Intensive Care Med 2009;35 (suppl. 1): 0953; S246. При прямом ОРДС –ВСВЛ>7 мл/кг у 95% больных ВСВЛ >20 мл/кг – летальность 65-80% Пациенты со снижением ВСВЛ в первые 12 ч после поступления – благоприятный исход (75% vs. 8%) Ware LB et al. N Engl J Med 2005;353:2788-2796 Индекс проницаемости сосудов легких Kushimoto S et al. Crit Care 2012;16:R232 PVPI = EVLW PBV Индекс проницаемости сосудов легких (ИПСЛ) ВСВЛ ЛОК = ЛОК – легочной объем крови PVPI 1-3 – кардиогенный отек легких PVPI >3 – некардиогенный отек легких PVPI 2.6-2.85 cпецифичность для диагностики ОРДС 0.90-0.95 <1.7 исключает диагноз ОРДС (cпецифичность 0.95). ВСВЛ и сепсис Marik PE, Lemson J. BJA 2014; doi:10.1093/bja/aet590 Отек легких и инфузионная терапия Kirov MY et al. Crit Care 2004;8:R451-R458 Раствор Рингера 5 мл/кг/ч Внесосудистая вода (EVLWI) и индекс проницаемости сосудов легких (PVPI) при Берлинском определении ОРДС Kushimoto S et al. Crit Care 2013;17:R132 Внесосудистая вода легких > 10 мл/кг – дополнительный критерий диагностики отека легких при ОРДС ОРДС: маркеры воспаления Aman J et al. Crit Care Med 2011;39:89-97 Параллельно с увеличением проницаемости и отеком легких - снижение альбумина и трансферрина Альбумин<17,5 г/л трансферрин<0,98 г/л увеличивают диагностическую ценность определения ОРДС Биомаркеры, ассоциирующиеся с диагнозом ОРДС Terpstra ML et al. Crit Care Med 2014;42:691–700 Биомаркеры, ассоциирующиеся с летальностью при ОРДС Terpstra ML et al. Crit Care Med 2014;42:691–700 Гликокаликс и фармакотерапия González-López A, Albaiceta GM. Crit Care 2012;16:209 Восстановление поврежденных мембран – амфипатические соединения Экзогенные стволовые клетки Фактор роста стимуляция эндогенных стволовых клеток Стимуляция или блокада матриксных металлопротеиназ – нормализация выработки коллагена Внесосудистая вода легких и поликомпартмент-синдром Инфузия Инфузионая терапия: концепция ROS-D ВСВЛ Мониторинг внесосудистой воды легких при ОРДС Мониторинг ВСВЛ при сепсисе ОРДС Низкий комплайнс Инфильтративные изменения на Rg Гипоксемия (PaO2/FiO2 < 300 мм рт. ст.) ИВСВЛ < 7 мл/кг ИВСВЛ > 10 мл/кг Ателектазирование? Отек легких? Инфузионная терапия Rg и бронхоскопия Рекрутмент Ограничение инфузии Диуретики, УФ ПДКВ При низком СВ - инотропы Pефрактерная гипоксемия ингаляция NO ? Значение мониторинга ВСВЛ Cecconi M et al. Intensive Care Med 2014;40:1795-1817 • Рекомендуется использование транспульмональной термодилюции у пациентов с шоком, особенно при наличии ОРДС • Ограничение инфузионной терапии при повышении ВСВЛ Заключение Повышение внесосудистой воды легких является неотъемлемым компонентом патогенеза отека легких при ОРДС и целом ряде критических состояний ОРДС: заключение Измерение внесосудистой воды легких и целенаправленная коррекция отека легких должны стать частью современной интенсивной медицины Сцилла Харибда
