Лекция №5 "Дыхательная недостаточность"
advertisement
Профессор Профессор М.М. М.М. Абакумов Абакумов Лекция № 5 Дыхательная недостаточность Дыхание – это процесс доставки О2 к клеткам организма, использования О2 в окислении органических веществ (с образованием СО2 и Н2О), а также выведения СО2 из организма в атмосферу. I. Внешнее дыхание II.Транспорт газов III.Тканевое дыхание 1 Аэробный гликолиз 1 молекула глюкозы 38 молекул АТФ Анаэробный гликолиз 1 молекула глюкозы 2 молекулы АТФ 2 3 Характеристика воздушного потока в трахеобронхиальном дереве Участки ламинарного, турбулентного и смешанного потоков в трахеобронхиальном дереве 4 В клинической практике используется классификация бронхопёгочных сегментов по Джексону и Хуберу, а название сегментарным бронхам, вплоть до бронхов 6-го порядка дается по Ikeda (1970). Указанные классификации были использованы при создании представленной выше иллюстрации, однако для облегчения задачи лишь некоторые бронхи пятого и шестого порядков здесь указаны. Сегментарные бронхи пронумерованы в каждом легком от 1 до 10 в соответствии с сегментами лёгкого. В левом лёгком сегменты В1 и В2. В7 и В8 совмещены. Для обозначения бронхов четвёртого порядка использовались буквы а, о, с. Бронхи пятого порядка обозначили добавлением букв i (передний) и ii (задний) Для обозначения бронхов шестого порядка использовали две буквы латинского алфавита а и Ь. В ряде изданий для указания соответствующих бронхов используют и другие обозначения. Варианты ветвления бронхиального дерева, представленные на данной иллюстрации, встречаются в большинстве случаев. 5 Площадь легочного газообмена 300 млн альвеол общей площадью от 50 до 100 м2 и толщиной стенок 0,5 мкм 6 Внутрилёгочные воздухоносные пути Строение ацинуса 7 Альвеолярно-капиллярная Альвеолярно-капиллярная мембрана. мембрана. Показаны Показаны легочное легочное интерстициальное интерстициальное пространство пространство сс капилляром, капилляром, проходящим проходящим между между двумя двумя альвеолами. альвеолами. Капилляр Капилляр выпячивается выпячивается в в просвет просвет расположенной расположенной справа справа альвеолы альвеолы через через ее ее тонкую тонкую (газообменную) (газообменную) стенку. стенку. Интерстициальное Интерстициальное пространство пространство сливается сливается сс толстой толстой стенкой стенкой левой левой альвеолы альвеолы (по (по J.F. J.F. Nunn, Nunn, 1987) 1987) 8 Внутрилёгочная циркуляция крови: схема 9 10 Зависимость силы давления диафрагмы при вдохе P 2t =R Р – сила давления t – напряжение мышц диафрагмы R – радиус сокращения Зависимость силы давления диафрагмы от сопротивления легких Р = (Е • ∆V) + (R • V') + (I • V'') Р – сила давления Е – эластичность ткани легкого R – сопротивление дыхательных путей воздушному потоку I – инерционное сопротивление легких и грудной стенки ∆ V – изменение объема легких V ' – объемная скорость потока воздуха V'' – ускорение потока воздуха 11 Механика вдоха (а) и выдоха (б) а б РВ – окружающее (барометрическое) давление РА – альвеолярное давление Рpl – внутриплевральное (внутригрудное) давление. Газовые потоки в воздухоносных путях определяются разностью РВ – РА 12 Движение газов через альвеолярную мембрану (формула Фика) Vg = Dm(P1 – Р2) V Vgg –– скорость скорость перемещения перемещения газа газа D диффузионная способность способность мембраны мембраны Dmm –– диффузионная P P11 –– Р Р22 –– парциальное парциальное давление давление газа газа по по обе обе стороны стороны мембраны мембраны Диффузионная способность мембраны А •• • • Dm = К d α√ММ D Dmm –– диффузионная диффузионная способность способность мембраны мембраны КК –– константа константа А А –– площадь площадь поверхности поверхности соприкосновения соприкосновения газа газа и и тканей тканей d d –– толщина толщина тканей тканей α α –– растворимость растворимость газа газа ММ ММ –– молекулярная молекулярная масса масса газа газа 13 Транспорт кислорода 4О2 + гемоглобин (оксигемоглобин) = 99% О2 в плазме = 1% Угарный газ карбоксигемоглобин Синильная кислота метгемоглобин 14 Спирограмма, Спирограмма, показывающая показывающая статические статические легочные легочные объемы объемы и и емкости емкости (по (по J.F.Nunn, J.F.Nunn, 1987) 1987) 15 «Дыхательная недостаточность – это состояние организма, при котором возможности легких и аппарата вентиляции обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови ограничены». А.П. А.П. Зильбер Зильбер 16 Причины дыхательной недостаточности I. Внелёгочные II. Лёгочные • нарушение центральной регуляции дыхания • обструкция дыхательных путей • нарушения функций нервномышечной системы • рестрикция альвеол • патология дыхательных мышц • нарушения микроциркуляции • патология грудной клетки • болезни системы крови • нарушение перфузии в легких • сокращение объема функционирующей паренхимы 17 Тяжесть острой дыхательной недостаточности I. Декомпенсированная II. Компенсированная III. Скрытая 18 Расстройства газообмена Гипоксемия: 1) 2) 3) 4) 5) Неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений Шунтирование крови справа налево Низкое парциальное давление О2 в воздухе Нарушение диффузии газов Высокая потребность тканей в О2 Гиперкапния: 1) Снижение альвеолярной вентиляции 19 Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) – угрожающее жизни состояние, обусловленное тяжелой гипоксемией. Начальная фаза – острое поражение легких у больных в критическом состоянии (неспецифическое поражение) 20 Механизмы поражения легких I. Поражение дыхательных путей – аспирация – утопление – повешение – инфекционный процесс – ожог дыхательных путей III. Прямое повреждение II. Поражение легочных сосудов – сепсис – тяжелая сочетанная травма, шок – многократные переливания крови – передозировка наркотиков – жировая эмболия – некроз поджелудочной железы – острое отравление, токсический шок – тяжелые ожоги – непереносимость лекарственных веществ – воздушная эмболия – длительное искусственное кровообращение – тромботическая тромбоцитопения – лейкемия – ушибы и гематомы легких при травме груди – радиационное поражение 21 Варианты клинического течения аспирационного синдрома I. Прогрессирующее ухудшение Смерть в течение суток – 12% II. Быстрое улучшение состояния при оказании полноценной помощи – 63% III. Временное улучшение, присоединение пневмонии Высокая смертность – 25% 22 Синдром массивных трансфузий крови Многочисленные разрушенные Многочисленные разрушенные фрагменты клеток крови фрагменты клеток крови забивают забивают капилляры капилляры легких легких ОРДС 23 Жировая эмболия возникает при переломах костей конечностей и таза I фаза: мелкие жировые капли забивают капилляры лёгких и головного мозга II фаза: липаза расщепляет нейтральный жир с образованием свободных жирных кислот ОРДС Нарушение мозгового кровообращения Повреждение тканей Воспаление 24 Ингаляционная травма возникает при вдыхании токсических продуктов горения Гибель дыхательного эпителия, общее токсическое действие ОРДС, трахеиты, бронхиты, пневмония 25 Причины смерти при утоплении 1. Страх 2. Переохлаждение 3. Ларингоспазм 4. Аспирация воды 26 Лечение дыхательной недостаточности 1. Ингаляция увлажненного О2 2. ИВЛ 3. Санация трахеобронхиального дерева 4. Патогенетическое воздействие на различные звенья патологического процесса 27 Заключение Сложная и многоуровневая система обеспечения живого организма кислородом обладает ограниченными возможностями приспособления к его недостатку в экстремальных условиях (учащенное дыхание, переход на анаэробный путь расщепления глюкозы). 28
