Заболевания почек в амбулаторной терапевтической практике

Учреждение образования
«Белорусский государственный медицинский университет»
Кафедра поликлинической терапии
ТЕМА:
Заболевания почек в амбулаторной терапевтической
практике
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
для студентов 6 курса медицинского факультета иностранных учащихся
(субординатура «Общая врачебная практика»)
―Утверждено‖
на методическом
совещании кафедры
―2―сентября 2013 г.
Протокол № 1
Общие требования к проведению занятия:
Продолжительность занятия: 6 академических часов
Место проведения: учебный класс.
Материальное обеспечение:
1.Вопросы тестового контроля по теме.
2.Набор ситуационных задач.
3.Таблицы.
Мотивационная характеристика темы.
Патология почек среди хронических неинфекционных болезней занимает
важное место из-за значительной распространенности, резкого снижения
качества жизни, высокой смертности и приводит к необходимости применения
дорогостоящих методов заместительной терапии в терминальной стадии –
диализа и пересадки почки. Хронические заболевания почек относятся к 16
ведущим причинам смерти в развивающихся странах. По данным МЗ РБ
ежегодно на 100 тыс. населения заболевания мочеполовой системы выявляются
≈ у 8500 человек. В связи с чем, знание данной патологии, владение навыками
физикального обследования пациентов, умение интерпретировать результаты
лабораторных и инструментальных исследований будет способствовать ранней
диагностике заболеваний, сокращению сроков временной нетрудоспособности
пациентов, уменьшению числа осложнений и предотвращению инвалидизации
пациентов.
Цель занятия: углубление, закрепление и систематизация знаний
студентов по диагностике и дифференциальной диагностике, лечению
заболеваний почек в амбулаторных условиях.
Задачи занятия:
1.
Совершенствование практических навыков физикального
исследования пациента с патологией почек.
2.
Овладение практическими навыками по составлению плана
обследования пациента и по интерпретации данных лабораторноинструментальных методов исследований при хроническом пиелонефрите
(ХП), хроническом гломерулонефрите (ХГ), хронической почечной
недостаточности (ХПН).
3.
Изучение взаимосвязей между терминами «хроническая болезнь
почек» (ХБП) и «хроническая почечная недостаточность» (ХПН).
4.
Изучение протоколов диагностики и лечения заболеваний почек,
разработанных МЗ РБ.
5.
Определение врачебной тактики при вышеуказанной патологии
почек на догоспитальном этапе.
6.
Проведение дифференциальной диагностики при мочевом
синдроме
7.
Умение составлять индивидуальную комплексную терапию
пациентам с вышеуказанными заболеваниями почек в амбулаторных условиях.
8.
Овладение
практическими
навыками
по
проведению
реабилитации и профилактики (первичной и вторичной) пациентов с
вышеуказанной патологией.
План занятия и расчет времени:
Теоретическая часть занятия – 180 минут:
– мотивация темы – 5 мин.;
– опрос студентов по теме – 40 мин.;
– тестовый контроль знаний по узловым вопросам темы, разбор и анализ
ошибок тестового контроля, решение ситуационных задач и деловые игры,
оформление рецептов на основные лекарственные средства – 130 мин.
– подведение итогов занятия и задание на дом — 5 мин.
Практическая часть занятия – 90 минут
– клинический разбор больных по теме – 90 минут
Контрольные вопросы из смежных дисциплин.
1. Анатомия и физиология мочевыделительной системы
2. Методы исследования пациентов с заболеваниями мочевыделительной
системы
3. Нормативные показатели общего анализа мочи, анализа мочи по
Нечипоренко, анализа мочи по Зимницкому, биохимического анализа крови,
пробы Реберга-Тареева.
4. Характеристика антибактериальных препаратов (аминопенициллины,
цефалоспорины II – III поколения, фторхинолоны)
Контрольные вопросы по теме занятия:
1. Дифференциальная диагностика мочевого синдрома. Основные
причины и заболевания. Клиническая интерпретация изменений в общем
анализе мочи.
2. Хроническая болезнь почек: определение понятия, критерии,
классификации, основные причины, дифференциальная диагностика.
3.
Хроническая почечная недостаточность: определение понятия,
критерии, классификации, основные причины, дифференциальная диагностика.
4.
План обследования пациентов с хроническим пиелонефритом, с
хроническим гломерулонефритом, с хронической почечной недостаточностью
в амбулаторных условиях.
5.
Врачебная тактика при хроническом пиелонефрите, хроническом
гломерулонефрите и хронической почечной недостаточности.
6.
Индивидуальная комплексная терапия пациентов с этими
заболеваниями в амбулаторных условиях.
7.
Реабилитация пациентов с заболеваниями почек, профилактика.
Студент должен знать:
1.
Патологические изменения в общем анализе мочи: протеинурия,
гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, их виды. Понятие о мочевом синдроме.
2.
Основные заболевания почек, сопровождающиеся мочевым
синдромом.
3.
Методы диагностики заболеваний почек в амбулаторных условиях
(общий анализ мочи, анализ мочи по Ничипоренко, и др.).
4.
Особенности мочевого синдрома при гломерулонефрите и
пиелонефрите, подагрической нефропатии, амилоидозе почек, мочекаменной
болезни, уретрите, цистите и раке мочевого пузыря, диабетической
нефропатии. Дополнительные методы исследования для дифференциальной
диагностики этих заболеваний.
5.
ХБП: определение понятия, критерии, классификации, основные
причины, дифференциальная диагностика.
6.
ХПН: определение понятия, критерии, классификации, основные
причины, дифференциальная диагностика.
7.
Взаимосвязи между ХБП и ХПН
8.
ХП: понятие, причины, классификацию, клинические проявления,
план обследования пациента в амбулаторных условиях.
9.
Современные подходы к лечению ХП: режим, диета,
этиопатогенетическая и симптоматическая терапия. Врачебная тактика,
показания к госпитализации.
10. Реабилитацию пациентов с ХП, первичную и вторичную
профилактику.
11. ХГН: понятие, клинические и морфологические формы, план
обследования пациента в амбулаторных условиях.
12. Современные подходы к лечению ХГН: режим, диета,
этиопатогенетическая и симптоматическая терапия. Врачебная тактика,
показания к госпитализации.
13. Реабилитацию пациентов с ХГН, первичную и вторичную
профилактику.
14. Лечение ХПН в зависимости от стадии процесса: режим, диета,
медикаментозная терапия. Показания к госпитализации, гемодиализу,
пересадке почек.
Студент должен уметь:
1.
Интерпретировать данные общего анализа мочи, анализа мочи по
Нечипоренко, анализа мочи по Зимницкому, а также методов диагностики
функционального состояния почек.
2.
Рассчитывать скорость клубочковой фильтрации (СКФ) с помощью
формул Кокрофта – Гаулта и MDRD
3.
Составить план дополнительного обследования пациента в
амбулаторных условиях при наличии мочевого синдрома.
4.
Формулировать диагноз ХГН, ХП, ХПН и ХБП.
5.
Выбрать оптимальную схему лечения ХГН, ХП, ХПН.
6.
Решать вопросы врачебной тактики, осуществлять профилактику и
реабилитацию пациентов с ХГН, ХП, ХБП, ХПН.
7.
Выписывать лекарственные средства: амоксициллин клавуланат,
цефуроксим, ципрофлоксацин, преднизолон, курантил, индометацин,
фуросемид, эналаприл, лозартан, аторвастатин, леспенефрил, хофитол.
Учебный материал. При подготовке к занятию по учебному пособию
«Поликлиническая терапия» под ред. М.В.Зюзенкова (2012г.) обратить
внимание на:
- дифференциальную диагностику мочевого синдрома;
- определение нефротического синдрома;
- классификацию хронического пиелонефрита, гломерулонефрита, ХПН и ХБП;
- особенности диагностики и лечения ХП и ХГ амбулаторных условиях
Задания для самостоятельной работы студента.

Перечень лекарственных препаратов, которые должен уметь
выписать студент: амоксициллин клавуланат, цефуроксим, ципрофлоксацин,
преднизолон, курантил, индометацин, фуросемид, эналаприл, лозартан,
аторвастатин, леспенефрил, хофитол.

Темы УИРС:
1. Протеинурия: патогенез и клиническое значение.
2. Проба Зимницкого и ее модификации.
3. Методы определения парциальных функций почек.
4. Радиоизотопные методы исследования почек.
5. Фитотерапия при заболеваниях почек.
Контроль усвоения темы:
Тестовый контроль
1. Моча цвета «мясных помоев» свидетельствует о:
А. микрогематурии
Б. протеинурии
В. макрогематурии
Г. бактериурии
Д. лейкоцитурии
2. Нефротический синдром включает:
А. протеинурию (до 3,5 г/сут), липидурию
Б. протеинурию (до 3,5 г/сут), гиперлипидемию
В. протеинурию (более 3,5 г/сут), лейкоцитурию
Г. протеинурию (1 -- 3,5 г/сут), гематурию
Д. протеинурию (более 3,5 г/сут), гипердипидемию
3. Оцените пробу по Зимницкому:
- объем жидкости, употребляемой пациентом – 1550 мл
- колебания относительной плотности мочи – 1010 – 1026
- дневной диурез – 1000 мл, ночной диурез – 300 мл
А. нарушение водовыделительной функции
Б. нарушение концентрационной функции
В. нарушение водовыделительной и концентрационной функции
Г. норма
4. Оцените пробу по Зимницкому:
- объем жидкости, употребляемой пациентом – 1300 мл
- колебания относительной плотности мочи – 1009 – 1011
- дневной диурез – 350 мл, ночной диурез – 350 мл
А. норма
Б. нарушение концентрационной функции
В. нарушение водовыделительной и концентрационной функции
Г. нарушение водовыделительной функции
5. Пациентам с хроническим пиелонефритом рекомендовано:
А. ограничение поваренной соли
Б. ограничение жидкости
В. курсы уросептиков
Г. ограничение белка в питании
Д. применение уросептических трав в течение года
6. При гломерулонефрите преимущественно поражаются:
А. канальцы
Б. клубочки
В. лоханки
Г. чашечки
7. При ХПН в анализе крови отмечается:
А. увеличение белка
Б. увеличение креатинина
В. уменьшение креатинина
Г. уменьшение холестерина
8. При ХПН наблюдается:
А. тахикардия, экзофтальм
Б. снижение температуры, и артериального давления
В. тошнота, рвота
Г. рези при мочеиспускании, боли в животе
9. Величина скорости клубочковой фильтрации (СКФ) -- 75 мл/мин
соответствует:
А. 3 стадии ХБП
Б. 2 стадии ХБП
В. 1 стадии ХБП
Г. 1 стадии ХПН
Д. 4 стадии ХПН
10.При ХПН в диете ограничивают?
А. белки
Б. витамины
В. жиры
Г. углеводы
Ситуационные задачи
Задача 1
Пациент А., 24 лет, обратился к участковому врачу-терапевту с жалобами
на выраженную общую слабость, одышку, головную боль, тошноту,
отеки на лице. В 14 лет перенес острый гломерулонефрит. В анализах
мочи на протяжении10 лет сохранялись изменения. Связывает ухудшение
состояния с переохлаждением.
Объективно: Состояние средней степени тяжести. Температура тела –
37,20С. Кожа сухая, бледная, одутловатость лица, отеки на ногах Дыхание
везикулярное, хрипов нет. Ритм правильный, тоны глухие, расширение
левой границы сердца. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот
мягкий, при пальпации безболезненный. Печень не выходить из-под края
реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Стул ежедневный, оформленный. Диурез снижен.
А. Предварительный диагноз:
1. Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма
2. Хронический гломерулонефрит, смешанная форма
3. Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма
4. Артериальная гипертензия III степени. Риск 3.
5. Артериальная гипертензия III степени. Риск 4.
Б. План обследования в амбулаторных условиях:
1. ОАК, ОАМ, БАК (мочевина, креатинин, холестерин, триглицериды,
протеинограмма, СРБ, калий, натрий, сывороточное железо), анализ мочи
по Нечипоренко, анализ мочи по Зимницкому, УЗИ ОБП и почек,
консультация нефролога
2. ОАК, ОАМ, БАК (мочевина, мочевая кислота, триглицериды, общий
белок, серомукоид, калий, сывороточное железо), анализ мочи по
Зимницкому, УЗИ ОБП и почек, консультация уролога
3. ОАК, ОАМ, БАК (креатинин, триглицериды, общий билирубин, калий,
натрий), анализ мочи по Зимницкому, УЗИ ОБП и почек.
4. ОАМ, БАК (мочевина, холестерин, триглицериды, протеинограмма,
СРБ, натрий, железо), анализ мочи на флору и чувствительность к а/б,
анализ мочи по Зимницкому, УЗИ ОБП и почек, консультация нефролога
В. Врачебная тактика:
1. Экстренная госпитализация в терапевтическое отделение
2. Дообследование в течение 2 – 3 дней в амбулаторных условиях с
последующей госпитализацией в нефрологическое отделение
3. Лечение в условиях отделения дневного пребывания поликлиники
4. Плановая госпитализация кардиологическое отделение
Задача 2.
Пациентка К., 30 лет, обратилась к участковому врачу-терапевту с
жалобами на общую слабость, повышение температуры тела до 38,5 0С,
познабливание, учащенное мочеиспускание, головную боль, отеки под
глазами. Связывает заболевание с переохлаждением.
Объективно: Состояние легкой степени тяжести. Температура тела –
37,80С. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное,
хрипов нет. Ритм правильный, тоны ясные. Язык влажный, чистый.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень не выходить изпод края реберной дуги. Симптом поколачивания сомнительный с обеих
сторон. Стул без особенностей. Диурез обычный. Мочеиспускание
учащенное, болезненное.
В общем анализе крови гемоглобин – 95 г/л, эритроциты -- 3,2 *1012/л ,
лейкоциты – 11,5*109/л, СОЭ – 38 мм/час.
В общем анализе мочи удельный вес – 1006, белок – 0,85 г/л, лейкоциты –
10 – 11 в п/зрения, эритроциты 0 – 1 в п/зрения, бактерии ++.
А. Предварительный диагноз:
1. Хронический пиелонефрит, фаза неполной ремиссии
2. Хронический пиелонефрит, фаза обострения
3. Острый пиелонефрит
4. Хронический гломерулонефрит, латентная форма
5. Хронический гломерулонефрит, гематурическая форма
Б. План обследования в амбулаторных условиях:
1. ОАМ, БАК (мочевина, мочевая кислота, триглицериды, общий белок,
серомукоид, калий, сывороточное железо), анализ мочи по Зимницкому,
УЗИ ОБП и почек, консультация уролога
2. ОАК, ОАМ, БАК (мочевина, креатинин, холестерин, триглицериды,
протеинограмма, СРБ, калий, натрий, сывороточное железо), анализ мочи
на флору и чувствительность к а/б, анализ мочи по Нечипоренко, анализ
мочи по Зимницкому, УЗИ ОБП и почек
3. ОАК, БАК (креатинин, триглицериды, общий билирубин, калий,
натрий), анализ мочи по Зимницкому, УЗИ ОБП и почек.
4. ОАМ, БАК (мочевина, холестерин, триглицериды, протеинограмма,
СРБ, натрий, железо), анализ мочи на флору и чувствительность к а/б,
анализ мочи по Зимницкому, УЗИ ОБП и почек, консультация нефролога
В. Врачебная тактика:
1. Экстренная госпитализация в терапевтическое отделение
2. Дообследование в течение 2 – 3 дней в амбулаторных условиях с
последующей госпитализацией в нефрологическое отделение
3. Лечение в условиях отделения дневного пребывания поликлиники
4. Плановая госпитализация в урологическое отделение
Литература
Основная:
1.
Поликлиническая терапия: учебник для студ. высш. учеб. заведений
/ Б.Я. Барт [и др.]; под общ. ред. Б.Я. Барта. – М.: Издательский центр
«Академия», 2005. – 544 с.
2.
Поликлиническая терапия: учеб. пособие / М.В. Зюзенков [и др.];
под общ. ред. М.В. Зюзенкова. – Минск: Выш. шк., 2012. – 608 с.
Дополнительная:
3.
Внутренние болезни: Учебник в 2 т. / Под ред. А.И. Мартынова и
др. – Москва: ГЭОТАР – МЕД, 2005. – Т. 1 – 2.
4.
Зюзенков, М.В. Профилактика основных терапевтических
заболеваний: учеб.метод. пособие / М.В. Зюзенков, А.Ф. Лемешев. -Мн.:БГМУ, 2005. – 40 с.
5.
Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: В 8 т.:
Практ. руководство / А.Н. Окороков. – М.: Мед. лит., 2002. – Т. 1 – 8.
6.
Окороков, А.Н. Лечение болезней внутренних органов: В 4 т.:
Практ. руководство / А.Н. Окороков. – М.: Мед. лит., 2002. – Т.1 -- 4.
7.
Яковлева, Е.В. Заболевания почек в практике участкового
терапевта: учеб.-метод. пособие / Е.В. Яковлева. – Минск: БГМУ, 2010. – 52 с.
Методические рекомендации подготовлены канд. мед наук доцентом
Яковлевой Е.В.