Клиника, диагностика и хирургическое лечение
advertisement
В.А. Янушко, Д.В. Турлюк, В.Б. Михневич, РНПЦ «Кардиология» Клиника, диагностика и хирургическое лечение вертебробазилярной недостаточности Вертебробазилярная система (ВБС) осуществляет кровоснабжение более трети мозга. С помощью ВБС кровоснабжаются отделы мозга, значительно различающиеся как в структурном, так и функциональном отношении: шейный отдел спинного мозга, мозговой ствол и мозжечок, часть зрительного бугра и гипоталамической области, частично затылочные, теменные и средне-нижние отделы височных долей мозга. При недостаточности кровоснабжения в ней наблюдается множество симптомов в различных сочетаниях. Анатомически ВБС можно разделить на экстра- и интракраниальные отделы. Каждый из отделов имеет свои анатомические особенности. В экстракраниальных отделах ВБС это расположение позвоночных артерий в отверстиях костного канала поперечных отростков шейных позвонков, легко смещающихся относительно друг друга при движениях головы и шеи, а также нахождение в непосредственной близости к сосудам лестничных и длинных мышц шеи. При этом даже без патологии позвоночной артерии может происходить кратковременное сдавление и ограничение кровотока в одной или обеих артериях. Но в норме кровоснабжение в соответствующем участке мозга обычно не страдает в силу достаточных компенсаторных возможностей. Ситуация меняется при гипоплазии, патологической извитости или атеросклеротическом поражении вертебральных артерий. Тогда экстравазальная компрессия может стать решающим фактором недостаточности кровообращения в вертебробазилярном бассейне. Можно ли предвидеть развитие ишемического инсульта и насколько актуальна эта проблема. По данным R. Kester и соавт. (1989), 13% всех летальных исходов обусловлено «мозговыми катастрофами», причем 70-80% из них связаны с последствиями окклюзирующих поражений ветвей дуги аорты. С возрастом частота инсульта резко возрастает: в среднем у 2 из 1 тыс. чело34 Отечественное век до 55 лет ежегодно возникает инсульт; старше 55 лет – у 3,5; старше 65 лет – у 9; старше 75 лет – у 20 человек. По другим данным (А.Л. Скоромец, 1997), частота инсульта составляет 5,28 на 1 тыс., а летальность от перенесенного инсульта достигает 39%. Следует также подчеркнуть, что только 10-13% пациентов после перенесенного ишемического инсульта полностью выздоравливают. Сюда нужно добавить, что даже среди выживших больных у 50% наступает повторный инсульт в последующие 5 лет жизни. Также надо учитывать, что до 85% больных со стенозом сонных или вертебральных артерий страдают ИБС, 72% – артериальной гипертензией, а у 65% больных заболевание носит мультифокальный характер, при этом доля внечерепных окклюзий в генезе ишемического инсульта составляет 60-70%. Так, поражения бифуркации общей сонной артерии наблюдались в 40% случаях, подключичной артерии – в 27, позвоночной – в 19, брахицефального ствола – в 14% случаев. Клиническая картина ВБН характеризуется многообразием симптомов, в зависимости от локализации и степени поражения, и складывается из признаков недостаточности кровоснабжения головного мозга, глаз и слухового аппарата и, соответственно, проявляется когнитивными, общемозговыми, кохлеовестибулярными, зрительными стволовыми и мозжечково-стволовыми нарушениями. О начальных признаках недостаточности кровоснабжения головного мозга или так называемей ангиодистонической фазе ВБН свидетельствуют жалобы на головную боль. Это своеобразные затылочные боли с иррадиацией в теменную, височную области и глазницу, сопровождающиеся чувством сдавления или распирания в глазах, ушах, глотке. Часто присутствует головокружение, шум в ушах, зрительные и вестибулярные симптомы, которые проявляются затуманиванием зрения, неясностью видения предметов, иногда фотопсиями («мушки», «огоньки», «звездочки») или мерцательными скотомами (темные пятна) и выпадениями полей зрения. Может произойти временное ухудшение памяти, снижение работоспособности. По мнению А.В. Покровского, если 2 или более из этих симптомов существуют свыше 3 месяцев, это является основанием для диагностики начальных появлений нарушения мозгового кровообращения. Обычно симптомы недостаточности кровоснабжения головного мозга усиливаются в условиях гипоксии (например, в душном помещении), при резком изменении положения головы и в неудобных позах ее, особенно после сна или во время работы, требующей умственного напряжения. Стадия субкомпенсации или относительной компенсации мозгового кровотока проявляется транзиторными ишемическими «атаками» (ТИА) или церебрастенией. Под термином ТИА понимают остро развившееся расстройство мозгового кровообращения с быстро проходящей (до 24 ч) очаговой или общемозговой симптоматикой. В вертебробазилярном бассейне ТИА встречаются в 3 раза чаще, чем в каротидном. ТИА каротидного бассейна проявляется онемением и парестезиями конечностей, моно- и гемипарезами, преходящей афазией, корковой дизартрией, преходящей слепотой одного глаза, односторонним синдромом Горнера, перекрестным окулопирамидным синдромом. Клиническая картина ТИА вертебробазилярного бассейна выражается в головных болях, приступах потери сознания, характерны приступы внезапного «Кардиология в Беларуси» № 1 (1), 2008 35 Синдром вертебробазилярной недостаточности кровообращения (ВБП) давно сформировался как отдельное заболевание. Преимущественное количество подобных пациентов традиционно наблюдают врачиневрологи, хотя к данному специалисту зачастую попадают больные, уже перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения, то есть катастрофа уже произошла и врач имеет дело с ее последствиями. Клиника, диагностика и хирургическое лечение вертебробазилярной недостаточности падения и обездвиженности, возникающие обычно при резких поворотах или запрокидывании головы. К другим неврологическим проявлениям относятся резкая общая слабость, непреодолимая сонливость, нарушения ритма сна и бодрствования, а также различные вегетативные расстройства, внезапные повышения АД, нарушения сердечного ритма, диплопия. Часто происходят системные головокружения, нарушение статики и походки, звон в ушах, появлении «пелены» или «сетки» перед глазами, преходящая глухота и амавроз, тотальная амнезия, бульбарные нарушения. Реже встречаются оптико-вестибулярные расстройства. Это «колеблющейся тени» и «конвергентные головокружения», когда больные испытывают головокружения или неустойчивость при мелькании света и тени или при взгляде вниз. Для церебростении характерны ипохондрическое состояние, замкнутость, невозможность выполнения работы, связанной с быстрым переключением внимания. Могут появляться неврологические симптомы: миоз, вялость зрачковых реакций, асимметрия напряжения нижнелицевой мускулатуры, оральные рефлексы, повышение и асимметрия сухожильных рефлексов, тремор пальцев, парестезии. В стадии декомпенсации возможны нарушения мозгового кровообращения в виде «малого инсульта» с длительностью очаговой неврологической симптоматики до 2-х недель либо «законченного инсульта». Этой стадии при диффузном поражении часто соответствует картина энцефалопатии, появляются расстройства интеллекта, снижение критики к своему состоянию, дизартрия. Позже появляются мозжечковые и экстрапирамидные симптомы: парезы, нарушения памяти, выраженное слабодушие, уплощение эмоций, замедленность движений, бедность мимики, монотонная речь. Заболевание на этой стадии может протекать с преобладанием психической либо неврологической симптоматики. Современной медицине известны десятки внутри- и внесосудистых факторов, ограничивающих кровоток в ВББ (атеросклеротические и воспалительные стенозы, тромбозы, эмболии; посттравматическое расслоение артерий; экстравазальное сдавление их при патологии позвоночника или мышц шеи, а также рубцово-измененными тканями; патологическая извитость артерий с нарушением их проходимости, стойкий артериоспазм, а также длительное повышение гематокрита, вязкости крови, фибриногена, агрегации и адгезии тромбоцитов и снижение деформируемости эритроцитов). Предполагается, что в 85% случаев патологические изменения касаются внечерепного отдела артерий и нередко доступны для хирургического устранения. Поэтому выявление основного, реально значимого, а иногда и единственного фактора, ограничивающего кровоток в ВББ, и точная топическая диагностика поражения сосуда приобретают особое значение. ДИАГНОСТИКА Для точной и своевременной диагностики ВБН необходимо детально остановиться на анамнезе больного, принимая во внимание сопутствующую патологию (атеросклероз, диабет, артериальную гипертензию, болезни сердца) и наследственную предрасположенность. В первичный осмотр больного следует включать пальпацию и аускультацию сосудов ВББ и измерение артериального давления обязательно на 36 Отечественное обеих руках. При этом необходимо учитывать несколько своеобразных симптомов, характерных для поражения сосудов вертебробазилярного бассейна. Очень часто, например, окклюзия внутренней сонной артерии сопровождается усиленной пульсацией височной артерии на стороне поражения и своеобразными иррадиирующими болями в лицо, обусловленными расширением наружной сонной артерии вблизи крылонебного узла. Характерным признаком стеноза или окклюзии подключичной артерии с позвоночным «стил»-синдромом является возникающее при интенсивной работе рукой головокружение и головные боли, причем очень часто на этой конечности снижены пульсация лучевой артерии и артериальное давление. Интенсивная работа жевательной мускулатуры, сопровождающаяся появлением головных болей и головокружения, свидетельствует о перетоках крови из системы внутренней сонной артерии в наружную при окклюзии общей сонной артерии и проходимости ее бифуркации. Аускультация сосудов ВББ включает в себя исследование общих сонных артерий и их бифуркаций, подключичных артерий в надключичной области и в подмышечной впадине, позвоночных артерий. Что касается инструментальных методов диагностики ВБН, то в последнее время возможности значительно возросли. Наиболее доступными и безопасными методами являются сфигмография, реоэнцефалография, электроэнцефалография, термография и ультразвуковые методы исследования сосудистой системы мозга. Метод прямой сфигмографии может применяться при одностороннем поражении сонных артерий. Показания снимают с общих сонных и височных артерий, что позволяет фиксировать снижение амплитуды и запаздывание вершины кривой по сравнению с контралатеральными артериями, что может указывать на ускорение кровотока в пораженном сосуде, ригидность артериальной стенки и уменьшение просвета пораженной артерии. Реоэнцефалография в типичных отведениях позволяет на основании формы волны, индекса, наличия асимметрии кровенаполнения, скорости кровотока и состояния сосудистого тонуса выявить одностороннее поражение внутренней сонной артерии. При множественных поражениях ветвей дуги аорты на реоэнцефалограмме фиксируется резкое снижение волн во всех отведениях, что характеризует диффузную ишемию мозга. Электроэнцефалография успешно применяется при проведении компрессионных проб, показательна и при одностороннем, и при двустороннем поражении, может быть использована как до операции, так и во время нее. Отсутствие патологических дельта- и тета-волн при пережатии сонной артерии свидетельствует о хорошей компенсации кровотока в исследуемом каротидном бассейне. Обратная картина характерна для декомпенсации коллатерального кровотока. Выявляется наиболее важная в функциональном отношении сторона поражения, что определяет этапность оперативного лечения при двустороннем стенозировании внутренних сонных артерий. Термография дает общее представление о степени поражения сонных артерий и применяется чаще при одностороннем поражении. Метод основан на выявлении гипотермии тканей над пораженной артерией. Ишемизированные участки практически не дают инфракрасного из«Кардиология в Беларуси» № 1 (1), 2008 37 Важным диагностическим методом могут быть и провокационные пробы, позволяющие диагностировать различные варианты синдрома «обкрадывания». Клиника, диагностика и хирургическое лечение вертебробазилярной недостаточности Использование в комплексе с УЗИ компрессионнофункциональных проб дает возможность оценить состояние и ресурсы коллатерального кровообращения, кровоток в сонных, височных, надблоковых и других артериях. лучения и на черно-белых термограммах фиксируется темный фон, на цветных – синяя гамма, а на участках без ишемии–белая и красная соответственно. Несомненно, наиболее информативным и распространенным методом диагностики ВВП является ультразвуковая допплерография, которая позволяет получать данные о проходимости артерий ВББ, в том числе и позвоночной артерии, линейной скорости и направлении потоков крови в них. Основным тестом являются компрессионные пробы при фиксации направления кровотока в надблоковых артериях. В норме кровоток по надблоковой артерии направлен из черепа в бассейн наружной сонной артерии. При стенозе внутренней сонной артерии он уменьшается, а при резком стенозе или окклюзии приобретает ретроградное направление. При компрессии височных и лицевых артерий эти показатели изменяются: при умеренном стенозе внутренней сонной артерии увеличивается антеградный кровоток, а при окклюзии ретроградный кровоток меняется на антеградный (за счет вилизиева круга и глазничного анастомоза). Если при компрессии ветвей наружной сонной артерии и окклюзии внутренней сонной артерии ретроградный кровоток уменьшается или исчезает, можно думать о несостоятельности передней соединительной артерии вилизиева круга. При компрессии общей сонной артерии появление антеградного кровотока с более низкой линейной скоростью свидетельствует о нормальной функции вилизиева круга. Если кровоток исчезает или становится ретроградным, вилизиев круг разомкнут, а переток крови осуществляется из противоположной наружной сонной артерии. Дуплексное УЗ сканирование дает данные о состояние стенки артерий, характере и структуре стенозирующих образований. Транскраниальная допплерография, особенно с применением фармакологических проб, имеет значение для определения церебрального гемодинамического резерва. Ультразвуковая ангиография позволяет регистрировать величину скорости и направления кровотока в артериях, с ее помощью также можно получить графическое отображение профиля скорости каждые 25 м/с. Спектральный анализ звука допплерсигнала позволяет выявить стенозы бифуркации до 50% просвета сосуда. Особое место в диагностике ВБН занимает отоневрологическое исследование, особенно если оно подкрепляется компьютерными электронистагмографическими и электрофизиологическими данными о слуховых вызванных потенциалах, характеризующих состояние стволовых структур мозга; и неиропсихологическое тестирование, которое применяется как в комплексе предоперационного обследования, так и в послеоперационном периоде для выявления степени выраженности и динамики когнитивных расстройств и других неврологических синдромов ВБН (вестибулокохлеарного, вертигоатактического, глазодвигательного). Исключительно ценные данные о состоянии магистральных артерий головы получают при МРТ в режиме ангиографии. Метод позволяет проследить ход артерии на всем протяжении и наиболее точно диагностировать вероятные причины вертебробазилярной недостаточности, однако, когда решается вопрос о проведении тромболитической терапии или хирургическом вмешательстве на позвоночных артериях, 38 Отечественное определяющее значение приобретает рентгенконтрастная ангиография. Методом выбора при синдроме дуги аорты является трансфеморальная пункционная ангиография по Сельдингеру. При поражении цервикального уровня ветвей дуги аорты может применяться селективная или пункционная каротидная ангиография. Для ангиографии позвоночных артерий показано селективное введение контрастного вещества в устье подключичных артерий. Прямая пункционная и селективная ангиография позвоночных артерий обычно не применяется. При исследовании дистального русла артерий, снабжающих кровью головной мозг, особенно важна информация о состоянии интракраниальных отделов каротидного и базилярного бассейнов и вилизиевого круга. При окклюзии плечеголовного ствола и левой подключичной артерии в подключичном сегменте обычно проводят серию ангиограмм для получения точной информации о выраженности синдрома «обкрадывания» головного мозга по позвоночным артериям. Большое значение для диагностики стенотических процессов ветвей дуги аорты в начальной стадии представляет метод субтракционной ангиографии, позволяющий выявить даже умеренные стенозы и патологическую извитость сонных и подключичных артерий. К наиболее распространенным оперативным вмешательствам на сосудах ВББ относятся эндартерэктомия, реконструктивные операции по реплантации позвоночных артерий, артериолиз и редрессация их при спаечных процессах в окружающих тканях. Выполняются также операции, устраняющие нарушения проходимости артерий (стабилизация избыточно подвижных сегментов шейных позвонков, удаление унковертебральных остеофитов и др.) При необходимости реваскуляризации брахиоцефального ствола применяются методы прямых реконструктивных операций, предусматривающие выполнение стернотомии (министернотомии) или торакотомии с включением антеградного кровотока непосредственно из аорты, посредством протезирования окклюзированных артерий и реплантации их в область восходящей аорты. Пожалуй, синдром «дуги аорты» – это единственная патология, для хирургической коррекции которой используется интраторакальный доступ и в обязательном порядке применяется искусственный протез для замещения пораженного участка артерии. Универсальным и наиболее применяемым в клинике хирургическим доступом для коррекции брахиоцефального ствола является срединная стернотомия (министернотомия). Если имеется поражение общих сонных артерий на протяжении, то этот разрез продолжают на шею справа или слева (в зависимости от стороны поражения) перед грудино-ключично-сосцевидной мышцей, либо выполняют дополнительный изолированный разрез в надключичной области или на шее. Необходимость широко вскрывать перикард для экспозиции восходящей части аорты сомнительна, можно ограничиться локальным рассечением листка перикарда без вскрытия полости, особенно если производится доступ из министернотомии. Если бифуркация ствола интактна, то при протезировании используют монопротез диаметром 10-12 мм. Операцию выполняют на боковом отжатии аорты без остановки сердечной деятельности. В стенке аорты выкраивают «окно» и в него вшивают протез, который сразу после наложения анастомоза и «Кардиология в Беларуси» № 1 (1), 2008 39 Хирургические методы лечения часто оказываются весьма эффективным, а нередко единственным способом устранения причины ВБН. Клиника, диагностика и хирургическое лечение вертебробазилярной недостаточности проверки герметичности швов пережимают, после чего снимают зажим с аорты. Пересекают плечеголовной ствол, проверяют ретроградный кровоток из сонной и подключичной артерий раздельно и накладывают дистальный анастомоз протеза с бифуркацией ствола. Протез следует проводить под безымянной веной. Пускают ретроградный кровоток и проверяют герметичность анастомоза. Антеградный кровоток в первую очередь направляется в подключичную артерию, а затем в сонную. Аналогично производится бифуркационное протезирование правой общей сонной и подключичной артерий, а также обеих сонных артерий, если подключичная артерия не подлежит реконструкции из-за поражения на протяжении. При поражении других артерий ВББ чаще выполняются «операции переключения» из экстраторакального доступа, что позволяет избежать в большинстве случаев протезирования. Эти операции менее травматизирующие и могут проводиться у соматически и неврологически тяжелых больных, а также у больных пожилого возраста. Долгое время предполагалось, что при «операциях переключения» может развиться синдром «обкрадывания» в бассейне «артерии донора». Однако флоуметрические исследования при имплантации подключичной артерии в сонную показали, что снижения кровотока до донорской артерии не наблюдается. Единственным обязательным условием для успешного исхода подобных операций является полная интактность «артерии донора» либо предварительное восстановление в ней кровотока. В связи с этим при изолированном поражении левой общей сонной артерии и обеих подключичных артерий в проксимальном сегменте необходимо использовать во время операции интраторакальный доступ независимо от состояния больных. Целесообразнее рекомендовать операцию прямой имплантации «артерии реципиента» в «артерию донора» по типу «конец в бок» на стороне поражения. При изолированных окклюзиях подключичных артерий предпочтительнее их имплантировать в ипсилатеральную общую сонную артерию и, наоборот, при изолированных окклюзиях проксимальных сегментов общих сонных артерий в ипсилатеральную подключичную артерию. Основными условиями для осуществления прямых операций имплантаций являются непротяженный сегмент окклюзии «артерии реципиента» и интактность «артерии донора». «Операции переключения» выполняют с учетом ряда положений: во-первых, при наличии адекватных «артерий доноров», равнозначных снабжаемому кровью бассейну, предпочтение отдается артерии на ипсилатеральной стороне; во-вторых, при отсутствии адекватной «артерии донора» на ипсилатеральной стороне в связи с ее поражением в дистальном отделе это поражение корригируют в первую очередь, то есть «артерия донора» должна быть подготовлена к «операции переключения» (эту подготовку можно сделать в начале «операции переключения» или одновременно с ней, но всегда перед ней); в-третьих, при отсутствии «артерии донора» на ипсилатеральной стороне можно сделать операцию перекрестного шунтирования. Однако следует избегать объединения в один бассейн двух сонных артерий. Предпочтительнее для реваскуляризации бассейна сонной артерии выбирать бассейн подключичной артерии с контралатеральной стороны. 40 Отечественное Среди всех операций на ветвях дуги аорты чаще используют каротидную тромбэндартерэктомию из бифуркации общей сонной артерии. В зависимости от этиологии стеноза существуют следующие показания к операции: 1) неровности контуров внутренней сонной артерии при наличии ТИА в бассейне пораженной артерии; 2) изъязвленная атеросклеротическая бляшка, по данным ангиографии; 3) стеноз внутренней сонной артерии более 50% ее просвета; 4) стеноз внутренней сонной артерии в результате фибромускулярной дисплазии; 5) перегиб (кинкинг, койлинг) общей или внутренней сонной артерии на стороне, где имеются неврологические симптомы поражения; 6) выраженный стеноз внутренней сонной артерии у больных с «законченным» инсультом и полным восстановлением. При асимптомном течении операция показана в следующих случаях: во-первых, стеноз более 70% ее просвета при необходимости проведения общехирургической операции или операции на брюшной части аорты и ее ветвях; во-вторых, окклюзия контралатеральной внутренней сонной артерии. Эти операции проводятся для профилактики инсульта. При двусторонних поражениях бифуркации сонных артерий, когда ТИА наблюдаются на одной стороне, операцию выполняют на той стороне, где выявляется неврологическая симптоматика. Если на другой стороне стеноз сосуда превышает 50% его просвета, он ликвидируется после первой операции, но не ранее чем через 15 дней. Двухэтапные операции следует предпочитать одноэтапным двусторонним в связи с возможными осложнениями: отеком гортани, преходящими парезом подъязычного нерва и отеком мозга, тахикардией, артериальной гипертонией, обусловленными интраоперационной травмой каротидных сплетений. Подобные хирургические коррекции выполняются в положении больного на спине с головой, повернутой в сторону, противоположную операции. Разрез производят по контуру медиального брюшка кивательной мышцы по направлению от яремной вырезки к углу нижней челюсти. При высокой бифуркации общей сонной артерии разрез продлевают вверх до сосцевидного отростка. Общую сонную артерию выделяют на 4-5 см проксимальное бифуркации. На протяжении выделяют наружную сонную артерию и ее проксимальные ветви, а также внутреннюю сонную артерию дистальнее атеросклеротической бляшки. Если операция производится без внутреннего шунта, то манипуляции в области бифуркации артерии начинают с субадвентициального введения в ее область новокаина или лидокаина с целью блокирования рефлексов с каротидного сплетения. По возможности дистальнее сначала пережимают внутреннюю сонную артерию, затем общую и наружную сонные артерии. Артериотомию осуществляют на передней стенке общей сонной артерии по направлению к внутренней сонной артерии как можно дальше от устья наружной сонной артерии, чтобы избежать пересечения сонного гломуса. Дистальный конец артериотомического разреза должен заканчиваться дистальнее бляшки. Первый этап операции – отслоение бляшки в общей, затем – в наружной сонной артерии. После снятия дистального зажима с наружной сонной артерии бляшку удаляют до получения адекватного кровотока по артерии и ее ветвям. Если полное удаление бляшки из дистальных отделов артерии невозможно, то необходима фиксация ее узловыми швами «Кардиология в Беларуси» № 1 (1), 2008 41 Для реваскуляризации бассейна подключичной артерии при необходимости перекрестного шунтирования лучше выполнить операцию подключичноподключичного или подмышечноподмышечного шунтирования. Клиника, диагностика и хирургическое лечение вертебробазилярной недостаточности Операцию желательно проводить при введении гепарина в дозе 5000 ЕД внутривенно или непосредственно в просвет сонной артерии. проленовой нитью 7/0. Тщательно вымывают тромбы и обрывки внутренней оболочки путем поэтапного «пуска» ретроградного кровотока из внутренней, наружной сонных артерий и антеградного кровотока из общей сонной артерии. Просвет артерии заполняют изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином. Артериотомическое отверстие ушивают, начиная с дистального конца разреза проленовой нитью 6/0. Перед завершением шва снимают зажим с внутренней сонной артерии для удаления воздуха. Шов завязывают. Пережимают внутреннюю сонную артерию и снимают зажим с наружной, после этого снимают зажим с общей сонной артерии и антеградный кровоток направляют на 10-15 с в систему наружной сонной артерии для профилактики эмболии бассейна внутренней сонной артерии. Многие хирурги рекомендуют заканчивать такие операции, вшивая аутовенозные или синтетические заплаты в артериотомическое отверстие. При использовании внутреннего шунта сначала удаляется центральный конец шунта из общей сонной артерии и ее пережимают, затем – дистальный конец шунта из внутренней сонной артерии, которую также пережимают. Применение внутреннего шунта показано при: а) ретроградном давлении менее Уз от величины центрального артериального давления; б) появлении 5- и 8-волн на интраоперационных электроэнцефалограммах или по данным компрессированного анализа мозговой деятельности на аппарате Берга-Фурье; в) операции у пациентов, перенесших инсульт до 1,5 месяца ранее операции, а также всем больным, которым предстоит длительная операция. При окклюзии устья общей сонной артерии выполняется сонноподключичное перемещение. Операция проводится в положении больного на спине с головой, повернутой в сторону, противоположную операции. На 1-2 см и параллельно ключице проводится разрез, от медиальной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы до края трапециевидной. Обнажаются подключичная и общая сонная артерии на протяжении. Общая сонная артерия пересекается, проксимальный ее сегмент лигируется. Проверяется адекватность ретроградного кровотока по ней, после чего артерия имплантируется в подключичную артерию, желательно дистальнее устья позвоночной артерии. Если натяжение артерии достаточно велико, не следует пытаться выполнить операцию прямой имплантации, целесообразнее провести операцию аутовенозного или синтетического шунтирования. При окклюзии внутренней сонной артерии осуществляется реваскуляризация наружной сонной артерии с помощью аутовены или протеза, проксимальный сегмент которого имплантируется в подключичную артерию. В подобных случаях возможна эверсионная тромбэндартерэктомия из ствола общей сонной артерии с последующей имплантацией эверсированной артерии в подключичную. Расширить просвет устья наружной сонной артерии можно путем аутоартериальной боковой пластики стенкой внутренней сонной артерии после тромбэндартерэктомии или аутовенозной пластики заплатой. Данная операция может являться как самостоятельной при реваскуляризации бассейна внутренней сонной артерии при ее окклюзии, так и первым этапом при проведении экстра-интракраниального анастомоза для увеличения проксимального притока крови в систему наружной 42 Отечественное сонной артерии. Микрососудистый анастомоз между поверхностной височной и средней мозговой артериями выполняется в мире с 1970 г. Возможны следующие типы анастомозов: имплантация поверхностной височной артерии в ветвь средней мозговой артерии; имплантация затылочной артерии в заднюю нижнюю мозжечковую артерию; аутоартериальное шунтирование (из лучевой артерии) между позвоночной и задней нижней мозжечковой артериями; поверхностная височная артерия имплантируется в верхнюю мозжечковую артерию. Наложение экстра-интракраниального анастомоза показано в таких случаях, как: 1) окклюзия внутренней сонной артерии при неадекватности коллатерального русла; 2) недостижимый для реконструкции стеноз внутренней сонной артерии при неадекватности коллатерального русла; 3) окклюзия средней мозговой артерии со средним неврологическим дефицитом и плохими коллатералями; 4) стеноз средней мозговой артерии с неадекватными коллатералями вследствие атеросклероза, опухоли, дисплазии; 5) профилактика предполагаемой ишемии мозга после операции по поводу аневризмы внутренней сонной артерии или при осложнении каротидной тромбэндартерэктомии, закончившейся лигированием внутренней сонной артерии. Синдром «позвоночной артерии» в изолированном виде встречается достаточно редко. Чаще он сочетается с «подключичным синдромом» и развивается вследствие феномена перетока крови ретроградно по позвоночной артерии сосудов верхней конечности. Один из основных факторов, приводящих к изолированному «позвоночному синдрому», является патологическая извитость позвоночной артерии. Среди реконструктивных операций на позвоночной артерии следует отметить наружносонно-позвоночное переключение и основную и наиболее распространенную операцию – трансподключичную тромбэндартерэктомию из устья позвоночной артерии. Доступ к области операции надключичный, как и при обнажении II сегмента подключичной артерии. Позвоночная артерия выделяется до входа в позвоночный канал. После введения гепарина подключичную артерию пережимают проксимальнее и дистальнее устья позвоночной артерии и вскрывают либо путем продольной артериотомии, либо дугообразной, окаймляющей устье позвоночной артерии. При наличии патологической извитости производят артериолиз позвоночной артерии с резекцией измененного участка и наложения либо наружносонно-позвоночного анастомоза «конец в бок», либо реплантации в подключичную артерию. Если окклюзии проксимального отдела позвоночной артерии нет, производят тромбэндартерэктомию, осторожно удаляя бляшки из устья последней и после получения адекватного ретроградного кровотока просвет подключичной артерии ушивают проленовой нитью 6/0. Многие хирурги выполняют и второй вариант операции, когда «Т»-образный разрез переходит на стенку самой позвоночной артерии, при этом можно выполнить умеренную эверсию позвоночной артерии. В данном варианте помимо прямой тромбэндартерэктомии осуществляют вшивание аутовенозной либо синтетической заплаты для профилактики послеоперационного стеноза в области артериотомии. По данным многих авторов, результаты хирургического лечения ВБН в любой стадии имеют обнадеживающие результаты. Так, в группе «Кардиология в Беларуси» № 1 (1), 2008 43 При окклюзии внутренней сонной артерии и стенозе ипсилатеральной наружной реваскуляризацию мозга можно осуществлять путем пластики последней, благодаря этому появляется шанс компенсаторного восстановления адекватного кровотока в области ишемии (помимо артерий вилизиева круга). Клиника, диагностика и хирургическое лечение вертебробазилярной недостаточности При операциях экстраинтракраниального шунтирования, по данным R. Rodrigez и соавт. (1989), летальность минимальная, а при ранней послеоперационной ангиографии шунты проходимы у 95% больных. общесоматически здоровых, «неврологически стабильных» больных с односторонними и двусторонними стенозами каротидных бифуркаций летальность после операции каротидной эндартерэктомии составляет 1,5% (R. Kester et al., 1986). В группе больных с множественными осложненными стенозами летальность равна 2-3%. Среди «неврологически стабильных» больных, но имеющих общесоматические факторы риска (ИБС, артериальную гипертонию, легочные заболевания) летальность достигает 7-8%. В группе «неврологически нестабильных» больных летальность равна 10-12%. В отдаленные сроки наблюдения (от 6 месяцев до 10 лет) полное выздоровление или улучшение мозгового кровообращения отмечено у 90,7% больных, оперированных в асимптомной стадии, в стадии ТИА – у 88,7, в стадии «малого инсульта» – у 81,9, при диффузной ишемии мозга – у 45,5%. Сопоставление хирургического и лекарственного методов лечения у одних и тех же групп больных показало, что при одностороннем стенозе внутренней сонной артерии из числа больных ТИА, перенесших каротидную эндартерэктомшо, через 42 месяца были живы, по данным R. Kester и соавт. (1986), 81%, а после консервативного лечения – лишь 64%. При наличии синдрома «неврологического дефицита», обусловленного инсультом, через 42 месяца после каротидной эндартерэктомии были живы лишь 47% больных, а после лекарственного лечения – 76%. Среди больных с двусторонним поражением бифуркаций каротидных артерий (наблюдалась окклюзия одной из внутренних сонных артерий) при наличии ТИА через 42 месяца после эндартерэктомии были живы 56% больных, а среди лечившихся консервативно – 49%. Хирургическое лечение больных, оперированных после инсульта, позволило сохранить жизнь через 42 месяца наблюдения 69% из них, а получавшим только лекарственные средства–24%. Таким образом, у больных, перенесших инсульт и имевших большой «неврологический дефицит», при любом варианте поражения сонных артерий оперативное лечение было более эффективным, кроме того, отмечались лучшие показатели выживаемости. 44
