Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты: новые
advertisement
Р.А.Евсегнеев, Е.Р.Евсегнеева Белорусская медицинская академия последипломного образования, г.Минск Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты: новые возможности в лечении психических и поведенческих расстройств. Обзор литературы Резюме В статье приведены результаты современных клинических исследований по использованию омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в лечении ряда наиболее часто встречающихся форм психических и поведенческих расстройств в различные жизненные периоды – аутизма, расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью, агрессивного поведения, депрессии и биполярного аффективного расстройства, шизофрении, болезни Альцгеймера и др. Обсуждаются перспективы и новые терапевтические возможности такого использования. Ключевые слова: омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, психические расстройства, лечение, расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью, аутизм, агрессивное поведение, депрессия и биполярное аффективное расстройство, шизофрения, болезнь Альцгеймера. Цель настоящей статьи - обсудить накопленные к настоящему времени данные о возможностях использования полиненасыщенных жирных кислот в лечении целого ряда форм психической патологии в различные возрастные периоды и возможные перспективы такого использования. Актуальность такого обсуждения определяется как важностью проблемы фармакотерапии психических расстройств в целом, так и все увеличивающимся в последние годы потоком зарубежных публикаций о результатах использования этого класса соединений в лечении самых разных форм психической патологии – от расстройства с дефицитом внимания и раннего детского аутизма до аффективной патологии, шизофрении и болезни Альцгеймера. О возрастающем интересе к таким исследованиям свидетельствует уже хотя бы то, что публикации на эту тему в последние годы все чаще помещают на своих страницах не только журналы по альтернативной медицине и питанию, но и наиболее авторитетные психиатрические издания Запада, а сведения об использовании этого класса соединений сегодня уже входят в наиболее авторитетные практические руководства и обзоры по лечению психических и поведенческих расстройств [1-2]. Некоторые общие сведения. Биологическая роль полиненасыщенных жирных кислот Как известно, омега-3- полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) выполняют в организме целый ряд важных функций. Они являются ключевыми компонентами фосфолипидов, формирующих клеточные и внутриклеточные мембраны. Омега-3 ПНЖК не могут быть синтезированы в организме и должны поступать с пищей, в связи с чем называются незаменимыми. Они имеют в своей структуре 18 атомов углерода с двойными углеродными связями. В последующем эти цепочки подвергаются процессу удлинения и десатурации, в результате чего формируются полиненасыщенные жирные кислоты с длинной цепью. Такими дериватами ПНЖК с длинной цепью являются эйкозапентаеновая (ЭПК) и докозогексаеновая (ДГК) кислоты. Они вырабатываются в процессе жизнедеятельности фитопланктона и затем через пищевые цепочки переносятся в тело морских организмов – холодноводных рыб и морских животных северных морей, откуда могут быть через питание получены человеком. Наиболее высокое содержание ДГК отмечается в головном мозге и, в 1 частности, в нейрональных синапсах. С другой стороны, уровень ее в головном мозге варьирует в зависимости от ее потребления с пищей, поэтому адекватная пищевая доступность этих соединений играет важнейшую роль в обеспечении мозговых функций [3]. Суточная потребность взрослого человека в омега-3 ПНЖК составляет примерно 2 грамма, чего обычный для нас рацион питания часто не в состоянии обеспечить. Лечебные свойства этих соединений хорошо изучены в лечении и профилактике целого ряда соматических и неврологических заболеваний: их прием существенно снижает риск развития сердечно-сосудистой патологии, в том числе инфаркта миокарда и аритмий, мозговых инсультов, снижает уровень триглицеридов в крови и уровень артериального давления, обладает противоспалительными, вазодиляторными, антитромботическими свойствами [4]. Доказано, что помимо своей роли в формировании клеточных мембран и проведении электрических импульсов в головном мозге, ПНЖК (особенно ЭПК) играют также важнейшую роль в пре- и постнатальном развитии головного мозга, регуляции эмоций и поведения человека. Как ДГК, так и ЭПК вырабатывают нейропротективные метаболиты. Установлена связь между содержанием в мозге омега-3- ПНЖК, чувствительностью мозговых рецепторов и уровнем моноаминергической нейротрансмиссии – в частности, серотониновой и допаминовой, которые, как известно, играют важнейшую роль в патогенезе многих психических заболеваний. Кроме того, ПНЖК участвуют в синтезе и активности мозговых пептидов, которые в свою очередь, модулируют активность нейротрансмиттеров. Установлена также важная роль омега-3 ПНЖК в обеспечении мозгового кровотока, переноса глюкозы через гематоэнцефалический барьер и доставки ее в различные участки головного мозга [3,5]. . Все это является серьезным основанием для изучения возможностей использования этих соединений для лечения различных форм психической патологии – особенно там, где более традиционные методы фармакотерапии затруднены или недостаточно эффективны. Такие исследования активно ведутся во многих странах на протяжении последнего десятилетия, результаты их и будут далее рассмотрены. Психические расстройства детского и подросткового возраста ПНЖК и психика ребенка в перинатальном периоде В течение последнего триместра беременности и первых 2 лет детства мозг проходит период стремительного роста – так называемого «рывка мозга». Неудовлетворительное питание в этот период может оказать существенное воздействие на этот процесс. ДГК – одно из питательных веществ, абсолютно необходимых для развития сенсорной, перцептивной, когнитивной и моторной систем в период «рывка». Необходимость ЭПК внутриутробно не так ясна, но молозиво и грудное молоко содержат ЭПК, хотя и в меньших количествах, чем ДГК. Несомненна важная роль ДГК в построении и формировании проницаемости всех клеточных мембран, нейротрансмиссии, функционировании сетчатки. Запрос на поступление ДГК резко возрастает в 3 триместре беременности и продолжается после рождения, когда мозг начинает воспринимать стимулы окружающего мира и развиваться под их влиянием. У недоношенных младенцев риск возникновения недостаточности омега-3- ПНЖК особенно велик потому, что они не в полной мере имели шанс использовать запасы матери в течение 3 триместра беременности. Среди многих прочих преимуществ, грудное вскармливание обеспечивает более адекватное снабжение младенцев ДГК, в то время, как не все смеси для искусственного вскармливания ее содержат либо обеспечивают ее всасывание в необходимом для развития количестве. Хотя достаточно сложно оценивать состояние когнитивной сферы на первом году жизни, было обнаружено лучшее функционирование младенцев, находящихся на грудном вскармливании в сравнении с теми, кто получал смеси без адекватного содержания ДГК [6,7]. 2 Расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью Расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ) является второй по распространенности в детской популяции формой психического расстройства - им страдают до 10 % детей школьного возраста [1,6]. Оно может сохраняться и во взрослом возрасте и чаще всего сопровождается коморбидными расстройствами обучения, тревогой и расстройствами настроения. Более 70% детей с РДВГ во всем мире получают лечение психостимуляторами. Будучи достаточно эффективными, они, тем не менее, имеют неблагоприятный профиль побочных эффектов. В нашей стране этот класс лекарств к сожалению не используется, и для лечения РДВГ применяются средства, помещенные в современных клинических руководствах в качестве препаратов третьего и даже четвертого выбора, либо препараты с недоказанной эффективностью. Поскольку этиология расстройства не вполне ясна, были проведены исследования особенностей метаболизма ПНЖК у гиперактивных детей, и уже с 1980 гг. исследователи отмечали сниженный уровень омега-3 и омега-6 ПНЖК в их крови в сравнении с группой контроля [8]. Это стимулировало проведение новых клинических исследований влияния приема ПНЖК на симптомы РДВГ. На сегодняшний день применение ПНЖК при РДВГ является наиболее изученной областью среди всех психических расстройствах детского и подросткового возраста. Восемь двойных рандомизированных слепых плацебо-контролируемых исследований применения омега-3 ПНЖК при РДВГ дали различные результаты, что может быть объяснено такими методологическими трудностями, как дозировки, виды ПНЖК, период приема, критерии отбора и инструменты измерений. В первом исследовании прием 345 мг ДГК в день на протяжении 4 месяцев у 6-12- летних детей с диагнозом РДВГ значимо не улучшил субъективные и объективные шкальные показатели симптомов, хотя и имело место статистически значимое увеличение содержания ДГК в плазме крови у опытной группы. В этом исследовании прием психостимуляторов был прекращен за 24 часа до лабораторных измерений. Однако родители заполняли субъективные оценочные шкалы (Child Behavior Checklist и Connor's Rating Scale) и в те периоды, когда дети получали психостимуляторы. Это могло повлиять на результаты, маскируя симптомы и затрудняя обнаружениe положительной динамики. Помимо этого, исследователи попытались включить в исследование только «чистый» РДВГ, исключая сопутствующие диагнозы тревожных расстройств, БАР, и расстройств настроения, что практически невозможно из-за крайне высоко распространенной коморбидности при РДВГ [9]. Другое исследование, посвященное изучению как ДГК, так и ЭПК (хлеб, обогащенный рыбьим жиром, обеспечивающий прием 3600 мг ДГК и 700 мг ЭПК в неделю или 514 мг ДПК и 100 мг ЭПК в день в опытной группе в сравнении с плацебо – хлебом, содержащим оливковое масло для имитации характерного вкуса, который невозможно ликвидировать в принимаемом опытной группой) также не обнаружило лечебного эффекта ПНЖК на симптомы РДВГ. В этом двухмесячном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании большинство детей 6 -12 лет (40 из 34) не принимали психотропных средств. Парадоксально, но контрольная группа обнаружила статистически значимое улучшение зрительной кратковременной памяти [10]. Необходимо принять во внимание, что исследование проводилось в Японии, где потребление морской рыбы традиционно высокое. К тому же 2 месяца - недостаточный срок для того, чтоб отчетливо увидеть влияние ПНЖК на деятельность нервной системы. Следующие пять исследований говорят об улучшении симптомов РДВГ при приеме комбинации омега-3 и омега- 6 ПНЖК, включающей в себя и ДГК, и ЭПК. В пилотном исследовании 41 ребенок в Британии 8-12 лет с диагнозом РДВГ и сопутствующими трудностями обучения (дислексия) получали смесь ПНЖК в сравнении с оливковым плацебо на протяжении 12 недель. Опытная группа продемонстрировала при оценке по шкале Connor's Rating Scale (вариант для родителей) как значимое улучшение РДВГ в целом, 3 так и улучшение по субшкалам когнитивных проблем/невнимательности, гиперактивности, непоседливости /импульсивности, психосоматических жалоб и тревоги/застенчивости при умеренных побочных эффектах [11]. Проведенное в США исследование с дизайном приема дневной дозы 80 мг ЭПК, 480 мг ДГК, 40 мг альфалиноленовой кислоты (АЛК) и 24 мг токоферола в сравнении с оливковым плацебо в течение 4 месяцев у детей с РДВГ продемонстрировало статистически значимое улучшение по двум позициям из 16 изучавшихся – оценка родителями поведения и оценка учителями внимания [12]. Несколько больших двойных слепых плацебо-контролируемых исследований было посвящено воздействию ПНЖК на такое часто сопутствующее РДВГ состояние, как диспраксия (поражает примерно 5% школьников). Хотя моторные функции через 3 месяца не улучшились, наблюдалось достоверное улучшение чтения и письма под диктовку в опытной группе, а также достоверно снизились по наблюдениям учителей оппозиционно-вызывающее поведение, когнитивные проблемы, невнимательность, гиперактивность, тревога / застенчивость и общая тяжесть РДВГ согласно критериям DSM-4 [13]. Еще одно большое исследование было проведено в Австралии - 132 ребенка с диагнозом РДВГ получали дневную дозу 552 ЭПК, 168 мг ДГК и 9,6 мг токоферола в сравнении с плацебо на протяжении 15 недель. Значимые улучшения наблюдались в оценке родителями невнимательности, гиперактивности и импульсивности, было отмечено также объективное улучшение в способности ребенка переключать и контролировать свое внимание и расширение словаря [14]. Таким образом, есть ряд свидетельств того, что дети с симптомами РДВГ положительно реагируют на прием ПНЖК, и особенно те из них, у кого превалируют проблемы внимания или обучения. Аутизм Установлено, что при аутизме имеет место функциональный дефицит или дисбаланс омега-3 ПНЖК. Исследования, посвященные этому вопросу говорят о 20- 23% снижении уровня ДГК в сравнении с нормой и повышенном уровне насыщенных жирных кислот в плазме у детей с аутизмом [15]. Есть исследования, свидетельствующие об эффективности приема смеси омега- 3, -6 и -9 ПНЖК в дозе 1-3 г в сутки в течение нескольких месяцев с последующим улучшением на протяжении еще ряда месяцев после окончания их приема, но по дизайну они являются открытыми и неконтролируемыми [16]. Опубликовано единственное рандомизированной контролируемое исследование омега-3 ПНЖК при аутизме – в течение 6 недель прием 13 детьми с аутизмом ПНЖК привел к снижению гиперактивности и стереотипий [17]. Остальные исследования, хотя и содержали небольшую выборку, но обнаружили улучшение языковых и образовательных навыков, общего здоровья и поведения, положительную динамику по клиническим шкалам аутизма и тревоги [18]. Последний обзор литературы по данной проблеме относится к 2009 г. и приведен в публикации Bent e.a. [19]. Таким образом, на данный момент информация об эффективности омега-3 ПНЖК при расстройствах аутистического спектра нуждается в дальнейшем изучении. Тем не менее, именно омега-3 ПНЖК чаще всего принимаются у этих детей в качестве дополнительной и альтернативной терапии. Агрессивное поведение у детей В 2005 г. было проведено двойное слепое 3-месячное исследование влияния омега-3 ПНЖК на агрессивное поведение, оцениваемое с помощью специального инструмента, в котором приняли участи166 детей в возрасте от 9 до 12 лет. Оказалось, что прием пищи с повышенным содержанием омега-3 ПНЖК снижает уровень физической агрессии и импульсивности у девочек, чего не было отмечено среди мальчиков [20]. 4 Депрессия у детей и подростков Депрессивные расстройства в педиатрической популяции встречается не так редко, как считалось ранее – ими страдают до 1,5% детей и до 10% всех подростков [1,6]. В то же время вопросы фармакотерапии этого расстройства у данного контингента исследованы куда меньше, чем у взрослых. Учитывая эффективность омега-3 ПНЖК при депрессии у взрослых, были предприняты попытки исследования их эффективности в педиатрической популяции. Так, в израильском исследовании Nemets с соавт. 29 детей в возрасте 6-12 лет с депрессией подверглись рандомизации, контрольная группа получала плацебо, опытная – смесь омега-3 ПНЖК. Оценка состояния проводилась на 2, 4, 8,12 и 16-й неделях с помощью шкал Children Depression Rating Scale, Children Depression Inventory и Clinical Global Impression. Девять пациентов выбыли из исследования, оставшиеся 20 продемонстрировали значимое улучшение по всем используемым шкалам, обнаружив превосходство над плацебо [21]. Биполярное аффективное расстройство с ранним началом Биполярное аффективное расстройство (БАР) с ранним началом является, как известно, хроническим, плохо поддающимся лечению видом психической патологии, представляющим трудности для диагностики ввиду атипичности симптомов, часто смешанными, быстро меняющимся фазам и ярким психотическим проявлениям. Схемы лечения подростков традиционными препаратами - такими как литий, вальпроаты и атипичные антипсихотики создаются на основании схем для взрослых и содержат в себе ряд недочетов и неясностей [1,6]. Это послужило стимулом к проведению исследований применения при БАР с ранним началом ПНЖК. Проспективное открытое исследование монотерапии ЭПК и ДГК (4300 мг смеси ЭПК и ДГК в сутки на протяжении 8 недель) обнаружило некоторое улучшение маниакальных симптомов у 7 из 20 детей и подростков с ранним БАР [21]. Gracious с соавт. в исследовании 51 ребенка в возрасте 6-17 лет с установленным диагнозом БАР назначали смесь ПНЖК в капсулах в сравнении с оливковым плацебо, доза титровалась до 12 капсул день в зависимости от переносимости, состояние оценивалось с помощью шкал. Исследование обнаружило свидетельства улучшения как аффективных симптомов, так и общего функционирования, а также возрастание плазменных концентраций ПНЖК [23]. Следует отметить, что ПНЖК достаточно безопасны и их прием не приводит к выраженным побочным эффектам; комплайенс с родителями в связи с приемом их детьми данного класса веществ достигается легче, нежели в отношении традиционных психотропных препаратов. На сегодняшний день имеется обширный опыт применения ПНЖК при ряде психических расстройств детского возраста и обнаружен ряд доказательств их эффективности. Оптимистичнее всего выглядит перспектива использования ПНЖК при РДВГ и ювенильных аффективных расстройствах. Для внесения ПНЖК в современные клинические руководства необходимо проведение дальнейших исследований. Заслуживает обсуждения также вопрос об использовании ПНЖК у лиц с умственной отсталостью. Хотя специальных исследований в этой области и не проводилось, однако наличие у значительной части этих пациентов сопутствующих интеллектуальному дефекту поведенческих нарушений в форме гиперактивности, импульсивности, агрессии, существенно затрудняющих их обучение и социальную адаптацию делает основание исследовать возможность использования ПНЖК в их лечении. Психические расстройства среднего возраста Шизофрения Количество исследований в этой области уже весьма велико. Для этого есть целый ряд оснований – прежде всего обнаруженные при этом заболевании нарушения в обмене фосфолипидов, входящих в состав клеточных мембран. Фосфолипидно-мембранная гипотеза 5 шизофрении, возникшая еще в конце 1970-х гг. подчеркивает важную роль в происхождении заболевания аномалий клеточных мембран вследствие нарушений обмена омега-6 и омега-3 ПНЖК, при этом было обнаружено снижение содержания ДГК и ЭПК в плазме, тромбоцитах и посмертно взятых тканях головного мозга этих больных. При шизофрении, как и при БАР выявилось повышение скорости разрушения фосфолипидов клеточных мембран и ускорение метаболизма ПНЖК в клеточной оболочке нейронов, особенно на ранних этапах заболевания. Свидетельства этому были получены также при проведении магниторезонансной томографии. Поэтому есть все основания считать ДГК и ЭПК вероятным материалом для восполнения этого дефекта мембран – а, значит, возможным лечебным фактором при этом заболевании [3,7,24]. Получены и клинические подтверждения этому. Так, в открытом исследовании 20 больных шизофренией было обнаружено существенное ослабление симптоматики после назначения им 10 мг рыбьего жира на протяжении 6 недель, что одновременно сопровождалось повышением содержания в крови омега-3 ПНЖК [25]. В проведенных в начале 2000-х гг. четырех двойных слепых испытаниях с добавлением к основному антипсихотическому лечению ЭПК были обнаружены существенные положительные результаты [25]. В то же время в других исследованиях отличий в терапевтических результатах у пациентов с добавлением ЭКП в сравнении с плацебо обнаружено не было. Большой интерес вызывают результаты тщательно спланированного исследования 2003 г., где было проведено сравнение больных шизофренией с попарно подобранными здоровыми лицами, которые соответствовали больным по ряду факторов, влияющих на обмен ПНЖК, включая пол, возраст, характер питания, курение и злоупотребление другими психоактивными веществами. Оказалось, что у больных шизофренией в сравнении с контролем значительно понижено содержание в крови ЭПК и ДГК и повышено содержание АЛК. Затем больным шизофренией была назначена комбинация ЭПК, ДГК и антиоксидантов (витаминов Е и С) на протяжении 4 месяцев. В результате этого наблюдалось существенное улучшение психического состояния, которое сохранялось на протяжении 4 месяцев после окончания приема ПНЖК [26]. В двух недавних исследованиях изучались пациенты с первым эпизодов шизофрении. В первом из них молодым пациентам к обычному антипсихотическому лечению добавлялись либо ЭКП в дозе 2 мг в день, либо плацебо. Достоверное улучшение состояния в опытной группе было выявлено у пациентов с отсутствием сопутствующей аффективной симптоматики и у тех, где лечение антипсихотиками начиналось вскоре после начала психоза. Отчетливый лечебный эффект сохранялся на протяжении 4-6 нед. [25]. Целью второго исследования было проверить, сможет ли добавление омега-3 ПНЖК в дозе 1,3 гр. в день уменьшить опасность перехода неразвернутых проявлений психоза в развернутый первый эпизод у пациентов молодого возраста на протяжении 12 месяцев. Результат оказался положительным – развертывание психоза в опытной группе происходило намного реже (лишь в 2 из 41 наблюдения), чем в группе плацебо (11 из 40) [25]. Таким образом, на сегодняшний день есть веские основания предполагать, что использование ПНЖК в качестве дополнения к традиционной антипсихотической терапии в некоторой части случаев позволяет повысить эффективность лечения шизофрении. Исследования в этой области продолжаются. Депрессия Эта область также привлекает внимание исследований – уже хотя бы потому, что депрессия и сердечно-сосудистые заболевания очень часто сопутствуют друг другу, а распространенность расстройств настроения, как и инфаркта миокарда существенно выше в странах с низким уровнем потребления морской рыбы и морепродуктов [2]. Эти факты позволяют предположить, что среди биологических факторов, лежащих в основе аффективной патологии, участвует также дефицит ПНЖК, как это со всей определенностью 6 установлено для сердечно-сосудистых заболеваний. Действительно, в целом ряде исследований было обнаружено снижение в крови уровня омега-3 ПНЖК либо повышение соотношения АЛК/ЭПК у больных депрессией в сравнении с контролем [3,25], а также снижение содержания ЭКП во фронтальной коре больных большим депрессивным расстройством при посмертном исследовании [27]. Проведено значительное число исследований лечебной эффективности ПНЖК при их добавлении к антидепрессантам, особенно при терапевтически резистентных депрессиях; материал этот суммирован в ряде обзоров [27-29]. Так, обнаружилось, что добавление ЭКП в дозе 1 гр. в сутки у взрослых пациентов было более эффективным в сравнении с обычным лечением. Установлено, что добавление 1 гр. ЭКП при депрессии на протяжении 8 недель может иметь такой же терапевтический эффект, как прием 20 мг флуоксетина в сутки, и что такая комбинация дает эффект лучший, чем использование каждого из этих препаратов в отдельности [27]. Недавнее (2008 г.) исследование с назначением 2,2 гр. ЭКП и 1,2 гр. ДГК в виде жира американской сельди в качестве монотерапии у беременных с большим депрессивным расстройством обнаружило существенно лучшие результаты лечения в сравнении с плацебо [27]. Интересно это еще и потому, что омега-3 ПНЖК в период беременности доставляются к растущему плоду, что ведет к снижению их содержания в организме матери, а это дает основание предположить, что компенсация их недостатка является лечебным фактором. В еще одном исследовании было обнаружено уменьшение симптомов послеродовой депрессии после добавления омега-3 ПНЖК на протяжении 8 недель [30]. При изучении материнского молока и частоты послеродовой депрессии в 23 странах мира установлено, что частота этого расстройства выше в тех странах, где ниже содержание в молоке ДГК и потребление морепродуктов [3,30], поэтому использование ПНЖК вполне может дать позитивный результат как для матери, так и для ребенка. Если суммировать данные в этой области, опубликованные к 2010 г., то ситуация будет выглядеть следующим образом [30]: - всего было проведено 13 рандомизированных контролируемых испытаний по исследованию терапевтического влияния омега-3 ПНЖК на симптомы депрессии, продолжительностью от 4 до 26 недель с размером выборок от 20 до 302 пациентов разного пола и возраста; - исследовалось как использование омега-3 ПНЖК в добавления к стандартной терапии антидепрессантами, так и в виде монотерапии; - при этом омега-3 ПНЖК назначались в различных дозах, разных пропорциях ЭКП:ДГК и с разными инструментами для оценки результата (чаще других – шкала Гамильтона для депрессии и шкала Монтгомери-Асберга); - положительный терапевтический результат в общем был получен в 5 испытаниях, и еще в 2 – при анализе отдельных подгрупп; - пока остается без ответа вопрос о том, эффективно ли применение при депрессии омега-3 ПНЖК в общей группе больных депрессией, либо только у тех из них, где отмечается патологически низкое содержание в крови этих соединений. Использование омега-3 ПНЖК при депрессии выглядит целесообразным также и ввиду их способности снижать риск сердечно-сосудистых заболеваний, которые у этих больных встречаются значительно чаще, чем в общей популяции [2]. Исследования в этой области выглядят, таким образом, вполне перспективными. Биполярное аффективное расстройство Как и в отношении шизофрении, интерес к изучению ПНЖК при биполярном расстройстве вполне понятен, учитывая роль в патогенезе этого заболевания патологии клеточных мембран, которая ведет к нарушениям нейротрансмиссии. Действительно, при посмертном исследовании фронтальной коры 18 пациентов, страдавших БАР было 7 обнаружено снижение содержания ДГК в сравнении с подобранной по возрасту контрольной группой [31]. Первая работа по лечебному использованию омега-3 ПНЖК при БАР была проведена Stoll с соавт. в 1999 г. и дала положительный результат - в двойном слепом плацебоконтролируемом испытании при назначении исследуемого препарата (капсул, содержащих 6,2 гр. ЭПК и 3,4 гр. ДГК на протяжении не менее 30 дней) терапевтический ответ отмечался намного чаще (в 64%), чем в плацебо-группе (18,8%) [32]. В этом, как и в ряде других исследований было также обнаружено, что лучший ответ при использовании ПНЖК отмечается в отношении симптомов депрессии, но не мании. В настоящее время исследования лечебных возможностей ПНЖК ведутся чаще всего в отношении депрессивных состояний при БАР и форм этой патологии с быстрой цикличностью, которые, как известно, наиболее резистентны к лечению. Полученные при этом данные носят предварительный характер и в целом говорят о том, что использование ПНЖК может быть полезным при лечении депрессивных состояний и профилактике рецидивов, но не дает эффекта при маниакальных приступах болезни. Нуждаются в изучении также способности омега-3 ПНЖК предупреждать очередные приступы заболевания. Расстройства личности, агрессия, импульсивность, антисоциальное поведение Как известно, имеется целый ряд фактов в пользу того, что в основе агрессивного, импульсивного и антисоциального поведения, как и некоторых форм расстройств личности лежат не только социально-психологические, но и биологические причины. Так, в частности, существенную роль при этом играют особенности обмена серотонина в головном мозге. Число исследований в этой области относительно ПНЖК весьма невелико. Hamazaki с соавт. [33] в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании было изучено влияние добавления к дневному рациону масла, содержащего набор ПНЖК на протяжении 3 месяцев на когнитивные функции и агрессивное поведение группы из 41 здорового студента двух японских университетов. В отношении когнитивных функций отличий группой плацебо обнаружено не было, однако если уровень агрессии, направленной вовне, в период экзаменов в контрольной группе возрос, то в опытной – снизился. Это позволило сделать вывод о том, что прием с пищей ПНЖК позволяет человеку лучше контролировать направленную вовне агрессию в периоды выраженного стресса. Сходные данные были получены при исследовании 231 заключенных молодого возраста с антисоциальным поведением, которым на протяжении 4-5 месяцев давались капсулы с набором ПНЖК либо плацебо. Результат был положителен – у исследуемых опытной группы за период наблюдения наблюдалось меньше эпизодов агрессии, насилия и дисциплинарных взысканий [34]. Среди форм личностной патологии исследовалось в этом плане лишь пограничное личностное расстройство. Назначение у 30 таких пациентов ЭПК в дозе 1 гр. в день на протяжении 8 нед. обнаружило снижение выраженности агрессивного поведения и симптомов депрессии в сравнении с плацебо [35]. Психические расстройства позднего возраста Болезнь Альцгеймера и другие деменции Основания для изучения возможностей использования ПНЖК при этой патологии вполне очевидны, поскольку дегенерация фосфолипидов клеточных мембран в старости очень часто встречается при различных нейродегенеративных заболеваниях. При посмертном изучении головного мозга пациентов с альцгеймеровской деменцией обнаруживается повышенное содержание насыщенных, и сниженное – ненасыщенных жирных кислот в гиппокампе и фронтальных отделах в сравнении с контролем того же возраста [3,5]. 8 С другой стороны, при когортных и популяционных исследованиях неоднократно обнаруживалась связь высокого потребления рыбы и морепродуктов с более низким уровнем распространенности альцгеймеровской и других форм деменции [36-37]. В литературе имеется ряд отдельных сообщений о случаях клинического улучшения у этих пациентов после увеличения в диете доли рыбы и морепродуктов. Кроме того, целесообразность таких исследований очевидна, учитывая вклад сосудистого фактора в развитие альцгеймеровской деменции и способность ПНЖК улучшать мозговой кровоток и метаболизм. Число завершенных контролируемых исследований в этой области пока невелико. Так, в одном из них были исследованы пациенты с болезнью Альцгеймера, которым на протяжении 4 нед. назначался набор ПНЖК, при этом улучшение было получено у 49 из 60 пациентов [38]. Добавление 4,32 гр. в день ДГК в капсулах на протяжении 1 года у 10 добровольцев с сосудистой деменцией привело к улучшению результатов когнитивных тестов в отличие от 10 больных контрольной группы, не получавших препарата. Точно так же добавление 240 мг в день ДГК и АЛК в сравнении с плацебо привело к улучшению кратковременной памяти и внимания у 12 пациентов с легким когнитивным снижением. Это позволяет считать обоснованным использование ПНЖК при легком когнитивном дефиците с целью остановки его прогрессирования и перехода в деменцию. Самое обширное на сегодняшний день плацебо-контролируемое исследование в этой области было проведено у 174 лиц с болезнью Альцгеймера, которым к лечению были добавлены 1,7 гр. ДГК и 0,6 гр. ЭПК в день на протяжении 6 месяцев – при этом редукция когнитивного снижения была получена в 27 случаях, как правило, у пациентов на самых ранних этапах заболевания [39]. Исследования терапевтических возможностей ПНЖК при психических расстройствах старости интенсивно продолжаются сегодня во многих странах. Заключение Таким образом, к настоящему времени в психиатрии и в базовых клинических дисциплинах накоплен большой объем данных в пользу того, что недостаточный прием с пищей омега- 3 ПНЖК и их дефицит в организме может играть важную роль в патогенезе целого ряда распространенных психических заболеваний. При проведении контролируемых клинических испытаний получен также ряд данных о том, что прием этих веществ (в частности, ЭПК и ДГК либо их сочетания), обычно в качестве дополнения к традиционной психофармакотерапии позволяет повысить ее эффективность. На сегодняшний день накоплен значительный объем как позитивных, так и негативных лечебных результатов. Наиболее убедительные положительные данные получены в отношении следующих форм психической патологии – расстройства дефицита внимания с гиперактивностью у детей, монополярной депрессии, шизофрении и альцгеймеровской деменции. Особую пользу использование этого класса соединений может принести в терапевтически резистентных случаях, либо там, где традиционная фармакотерапия затруднена - выраженные побочные эффекты, сопутствующие соматические заболевания, детский и пожилой возраст, беременность и т.д. К привлекательным особенностям этой группы соединений относится простота их использования, почти полное отсутствие противопоказаний и побочных эффектов, высокий комплайенс, возможность определения их содержания в крови. По всем этим причинам широкие плацебо-контролируемые исследования по изучению эффективности использования омега-3 ПНЖК в лечении различных форм психической патологии – депрессии, РДВГ, аутизма, биполярного расстройства, шизофрении, агрессии и антисоциальном поведении, болезни Альцгеймера и др. у пациентов разного возраста ведутся сегодня во многих странах мира – Великобритании, Австралии, Франции, Израиле, США, Нидерландах, Швейцарии, Китае и других [3]. К сожалению, сведений о проведении таких исследований в странах СНГ нами в доступной литературе обнаружено не было. 9 Есть все основания думать, что в ближайшие годы они принесут ряд положительных результатов и расширят возможности фармакотерапии целого психических и поведенческих расстройств. Литература 1. Stubbe D. Child and adolescent psychiatry: A practical guide. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2007. -283 p. 2. Antidepressant medication and other treatments of depressive disorders: a CINP Task Forse report based on a review of evidence. – Int.J.Neuropsychopharmacol.–2007.– vol.10, Suppl.- 207 p. 3. Sinn N, Milte C, Howe PR. Oiling the brain: a review of randomized controlled trials of omega-3 fatty acids in psychopathology across the lifespan. - Nutrients.- 2010. – vol.2(2).- р.128-170. 4. Simopoulos A.P. Omega-3 fatty acids in health and disease and in growth and development. =Am.J.Clin.Nutr. – 1991. – vol.54. – p.438-463. 5. Ross B.M, Seguin J., Sieswerda L.E. Omega-3 fatty acids as treatments for mental illness: which disorder and which fatty acid? - Lipids in Health and Disease.- 2007 – vol.6 – p.21-30. 6. Гудман Р., Скотт С. Детская психиатрия. 2-е изд. - Пер. с англ. – Издательство «ТриадаХ», 2008.- 405 с. 7. Kidd P.M. Omega-3 DHA and EPA for cognition, behavior, and mood: clinical findings and structural-functional synergies with cell membrane phospholipids. – Alternative Medicine Review. – 2007. – Number 3. – p. 207-227. 8. Richardson A.J. Clinical trials of fatty acid supplementation in ADHD. - Phospholipid Spectrum Disorders in Psychiatry and Neurology; Glen, A.I.M., Peet, M., Horrobin, D.F., Eds.; Marius Press: Carnforth, UK.- 2003. - р.529-541. 9.Voigt R.G., Llorente A.M., Jensen C.L.e. a. A randomised, double-blind, placebo-controlled trial of docosahexaenoic acid supplementation in children with attention-deficit/hyperactivity disorder.J. Pediatr. -2001.- vol. 139.- p.189-196. 10.Hirayama, S.; Hamazaki, T.; Terasawa, K. Effect of docosahexaenoic acid-containing food administration on symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder - a placebo-controlled double-blind study.- Eur. J. Clin. Nutr.- 2004.- vol. 58.- p. 467-473. 11. Richardson A.J., Puri B.K. A randomised double-blind, placebo-controlled study of the effects of supplementation with highly unsaturated fatty acids on ADHD-related symptoms in children with specific learning difficulties. - Prog. Neuro-Psychopharmacol. Biol. Psychiatry.- 2002.- vol. 26.- p.233-239. 12. Stevens, L.J., Zhang W., Peck A. e.a. EFA supplementation in children with inattention, hyperactivity, and other disruptive behaviors. – Lipids – 2003. – vol. 38.- p.1007-1021. 13. Richardson, A.J.; Montgomery, P. The Oxford-Durham study: a randomised, controlled trial of dietary supplementation with fatty acids in children with developmental coordination disorder.Pediatrics.- 2005.- vol.115.-p.1360-1366. 14. Sinn, N., Bryan, J. Effect of supplementation with polyunsaturated fatty acids and micronutrients on ADHD-related problems with attention and behavior.- J. Dev. Behav. Pediatr.2007.- vol.28.- p.82-91. 15. Vancassel S., Durand G., Barthelemy C. Plasma fatty acid levels in autistic children. – Prostaglandins Leukot. Essent. Fatty Acids. – 2001.- vol.65. – p.1-7. 16. Johnson, S.M.; Hollander, E. Evidence that eicosapentaenoic acid is effective in treating autism. - J. Clin. Psychiatry.- 2003.- vol. 64.- p.848-849. 17.Amminger G. P., Berger G. E., Schafer e.a. Omega-3 fatty acids supplementation in children with autism: a double-blind randomized, placebo-controlled pilot study.- Biological Psychiatry. 2006.- vol. 61.- p.551–553. 10 18.Bent S., Bertoglio K., Hendren R.L. Omega-3 fatty acids for autistic spectrum disorder: a systematic review. - J Autism Dev. Disord. – 2009. - vol 39(8).- p.1145-1154. 19. Bent S., Bertoglio K., Hendren R.L. Omega-3 fatty acids for autistic spectrum disorder: a systematic review. – J.Autism Dev. Disord.-2009.-vol39.-p.1145-1154. 20. Itomura M., Hamazaki K., Sawasaki S. e.a. The effect of fish oil on physical aggression in schoolchildren – a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. – J.Nutr.Biochem. – 2005.vol.16. – p.163-171. 21. Nemets H., Nemets B., Apter A., Bracha Z., Belmaker R.H. Omega-3 treatment of childhood depression: a controlled, double-blind pilot study. - Am J Psychiatry.- 2006.- vol.163.- p.10981100. 22. Wozniak J., Biderman J., Mick E. e.a. Omega-3 fatty acid monotherapy for pediatric bipolar disorder: a prospective open-label trial. – Eur. Neuropsychopharmacol. – 2007.- vol.17.- p.440–447. 23. Gracious B.L. , Chirieac M.C., Costescu S.e. a. Randomized, placebo-controlled trial of flax oil in pediatric bipolar disorder. - Bipolar Disord.- 2010. – vol. 12(2).- p.142–154. 24. Fenton W.S., Hibbeln J., Knable M. Essential fatty acids, lipid membrane abnormalities, and the diagnosis and treatment of schizophrenia. – Biol.Psychiatry. – 2000.- vol.47. – p.8-21. 25. Laugharne J.D.E., Mellor J.E., Peet M. Fatty acids and schizophrenia.- Lipids. – 1996.- vol.31.p.163-165. 26. Arvindakshan M., Ghate M., Ranjekar P. e.a. Supplementation with a combination of w-3 fatty acids and antioxidants (vitamins E and C) improves the outcome of schizophrenia. – Schizophrenia Res. – 2003.- vol.62.- p.195-204. 27. McNamara R.K., Hahn C.-G., Jandacek R. e.a. Selective deficit in the omega-3 fatty acid docosahexaenoic acid in the postmortem orbitofrontal cortex of patients with major depressive disorder. – Biol. Psychiatry. – 2007.- vol.62.- p.17-24. 28. Sinclair A.J., Begg D., Mathai M., Weisinger R.S. Omega 3 fatty acids and the brain: review of studies in depression. – Asia Pac.Clin.Nutr. – 2007.- vol.16. – p.391-397. 29. Stahl L.A., Begg D.P., Weisinger R.S., Sinclair A.J. The role of omega-3 fatty acids in mood disorders. – Curr. Opin. Invest. Drugs.-2008.- vol.9. p.57-64. 30. Freeman M.P., Hibbeln J., Wisner K. e.a. Randomized dose-ranging pilot trial of omega-3 fatty acids for postpartum depression. – Acta Psychiar.Scand. – 2006.- vol.113. – p.31-35. 31. McNamara R.K., Jandacek R., Rider T. e.a. Deficit in docosahaexaenic acid and associated elevations in the metabolism of arachidonic acid and saturated fatty acids in the postmortem orbitofrontal cortex of patients with bipolar disorder. – Psychiatry Res. – 2008. - vol.160. – p.285299. 32. Stoll A.L., Severus W.E., Freeman M.P. e.a. Omega-3 fatty acids in bipolar disorder: a preliminary double-blind, placebo-controlled trial. – Arch.Gen.Psychiatry. – 1999.- vol.56. – p.407412. 33. Hamazaki T., Sawasaki S., Itomura M. e.a. The effect of docosahexaenoic acid on aggression in young adults: a placebo controlled double-blind study. – J.Clin.Invest. – 1996. – vol.97. – p.11291134. 34. Gesch C.B., Hammond S.M., Hampson S.E. e.a. Influence of supplementary vitamins, minerals and essential fatty acids on the antisocial behaviour of young adult prisoners. – Br.J.Psychiatry. – 2002. – vol. 181. – p.22-28. 35. Zanarini M.C., Frankenburg F.R. Omega-3 fatty acids treatment of women with borderline personality disorder: a double-blind, placebo-controlled pilot study. – Am.J.Psychiatry. – 2003.vol.160. – p.167-169. 36. Barberger-Gateau P., Raffaitin C., Lettenneur L. e.a. Dietary patterns and risk of dementia: the three-city cohort study. – Neurology. – 2007. – vol.69. – p.1921-1930. 11 37. Engelhart M.J., Geerlings M.I., Ruitenberg A. e.a. Diet and risk of dementia: Does fat matter? – Neurology.-2002.-vol.59.-p.1915-1921. 38. Yehuda S., Rabinovitz S., Carasso R.L., Mostofsky D.I. Essential fatty acid preparation (SR-3) improves Alzheimer´s patients quality of life. – Int.J.Neurosci. – 1996. – vol.87.- p. 141-149. 39. Freund-Levi Y., Eriksdotter-Jonhagen M., Cederholm T. e.a. W-fatty acid treatment in 174 patients with mild to moderate Alzheimer disease: Omega-3 study. – Arch. Neurol. – 2006. – vol.63. – p.1402-1408. Resume Evsegneev R.A., Evsegneeva E.R. Belorussian Medical Academy for the Postgraduate Education, Minsk, Belarus Omega-3 fatty acids: new opportunities in the treatment of the mental disorders. A survey The article provides an updated overview of the data of clinical investigations and trials of omega3 fatty acids in the treatment of the most common mental and behavioral disorders across the lifespan – autism, attention deficit hyperactivity disorder, depression and bipolar disorder, schizophrenia, dementia and Alzheimer's disease etc. Some perspectives and new treatment opportunities are discussed. Keywords: omega-3 polyunsaturated fatty acids, mental disorders, treatment, attention deficit hyperactivity disorder, autism, aggression, schizophrenia, depression, bipolar disorder, Alzheimer's disease 12
