Опубликовано: Артериальная гипертензия и профилактика

Опубликовано: Артериальная гипертензия и профилактика сердечнососудистых заболеваний.-Материалы YI международной конф.Витебск, ВГМУ, 2011.-с.83-87
НЕПУЛЬСИРУЮЩИЙ КОМПОНЕНТ АРТЕРИАЛЬНОГО
ДАВЛЕНИЯ ПРИ РАЗНЫХ СПОСОБАХ ОПРЕДЕЛЕНИЯ
И НОВЫЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
ХУРСА Р.В.
УО «Белорусский государственный медицинский университет»
Введение. В величине артериального давления (АД), измеряемой как систолическое (S) и диастолическое (D) давления, выделяют постоянный компонент, выражаемый величиной среднего гемодинамического давления (СрД), которое является проинтегрированным средним значением АД за время сердечного цикла. СрД может быть
определено осциллометрически (анализом амплитуды пульсаций или ее первой производной), считающимся наиболее точным, или косвенно (при измерении АД по Короткову): по эмпирически выведенным формулам путем прибавления к диастолическому
давлению определенной доли пульсового давления (W), вычисляемого по разности S и
D давлений. Причем до сих пор дискутируется вопрос о том, какая именно доля W
наиболее адекватна для расчета СрД [4]. СрД отличается стабильностью (в артериях
большого круга оно составляет 80-95 мм рт.ст.) и является абстрактным показателем
согласованности регуляции кровообращения [1]. До прекапиллярного уровня кровоток
имеет пульсирующий характер, а в артериолах осуществляется уже при устойчивом
(непульсирующем) режиме давления, повышение которого является признаком «истинной» артериальной гипертензии (АГ). Вопрос о соотношении индивидуальных величин СрД, найденных по АД в плечевой артерии, с давлением в артериолах остается
открытым из-за отсутствия доступных методов измерения последнего.
Нами разработан оригинальный способ вычисления величины кровяного давления в области затухающей пульсовой волны (которое, очевидно, характеризует давление беспульсового тока крови в конечной части артериол) по индивидуальной математической модели кровообращения, получаемой с помощью процедуры количественного
анализа связей параметров АД в стратифицированном гемодинамическом пространстве (КАСПАД) [2,3]. Для КАСПАД необходим ряд величин АД пациента, полученных любым способом измерения в случайном или заданном интервале времени и
ПЭВМ с соответствующим программным обеспечением. Получаемая при КАСПАД
модель кровообращения позволяет отнести гемодинамику пациента к одному из КАСПАД-типов, отражающих разные взаимоотношения сердечной и сосудистой составляющих кровотока, и определить величину беспульсового давления Q. Гармонический
тип (Г) означает нормальное сердечно-сосудистое взаимодействие в процессе кровообращения («баростат»); миокардиально-недостаточный (МН) вариант, выделяемый в
рамках Г-типа, указывает на уменьшенный вклад сократительной силы миокарда в кровообращение; дисфункциональные диастолический и систолический (очень редкий)
типы (ДД и СД соответственно), а также пограничные c ними (ПД и ПС) означают дисгармонию сердечно-сосудистого взаимодействия с «гипертрофированным вкладом»
либо работы сердца (при ДД и ПД), либо работы сосудов (при СД и ПС) [3].
Целью настоящего исследования было определение и сопоставление значений
СрД, полученных разными традиционными способами, с величиной давления Q в области затухающей пульсовой волны, вычисленным методом КАСПАД, для выявления ранее неизвестных гемодинамических особенностей у разных контингентов лиц, включая
пациентов с АГ и практически здоровых людей.
Методы исследования. Проведена оценка методом КАСПАД раздельно результатов одномоментных измерений АД аускультативным (по Короткову) и осциллометрическим (с определением СрД) способами в случайной выборке из 22 лиц разного пола, возраста и состояния здоровья, включая 11 лиц с АГ (9 мужчин и 13 женщин, средний возраст 57,0±3,0 лет) - группа №1. Обследованы также 284 практически здоровых
молодых человека (106 мужчин, 178 женщин, 22,94±0,17 лет) - группа №2 и 244 пациента с АГ 2-3степени (120 мужчин и 124 женщины, 55,15±0,93 лет) - группа №3. Пациентам групп №2 и №3 измерялось АД по Короткову 1 раз в день на протяжении 2-4
недель с последующим КАСПАД. По полученным во всех группах наблюдения моделям кровообращения определялись индивидуальный КАСПАД-тип гемодинамики и
величина беспульсового давления Q. Вычислялось также СрД тремя вариантами:
СрД=D+0,33W (вариант расчета А, известный как формула Хикэма), СрД=D+0,4W (по
Wezler, Böger; Simonyi, вариант В) и СрД=D+0,5W (по Н.Н. Савицкому, вариант С).
Результаты и обсуждение. В группе №1 КАСПАД-модели, построенные по
аускультативным и осциллометрическим данным, несмотря на различия исходных величин АД (при аускультативном способе измерения значения S ниже, а D выше, чем
при осциллометрическом), позволили отнести гемодинамическое состояние пациентов
к одному и тому же типу: у 8 чел. - Г, у 10 чел. - ДД, у 4 чел. – ПД, у 1 чел.- СД. При Гтипе величины СрД, измеренные осциллометрически, полученные по КАСПАД и рассчитанные вариантами А и В существенно не отличались, но при дисгармоничном кровообращении различия были, причем при ДД-типе значительные: все 3 расчетных варианта показывали более высокие значения СрД, а обе КАСПАД-модели – гораздо более низкие значения Q (табл. 1).
Таблица 1- Значения среднего гемодинамического давления при разных способах
определения и беспульсового давления Q в группе № 1 (мм рт.ст., M±m)
Тип n
СрД при разных способах определения
Q
ОсциллоА
В
С
КАСПАД КАСПАД
метрия
D+0,33W
D+0,4W
D+0,5W
(осцилл.)
(аскульт.)
Г
8 90,53±2,3
91,84±2,2
95,95±2,0* 101,81±1,9* 80,94±5,2 86,72±3,9
ДД 10 99,48±4,4
104,56±4,0* 109,69±4,3* 117,02±4,8* 28,02±8,0* 53,11±5,8*
ПД 4 89,15±5,6
100,26±8,2 105,48±8,8 112,94±9,8 57,14±4,4 73,73±6,1
Примечание-*- достоверность различий (P<0,05) с СрД при осциллометрии.
Анализ КАСПАД-моделей в двух других группах наблюдения выявил, вопервых, что даже среди практически здоровых нормотензивных молодых лиц нередки
патологические и пограничные варианты кровообращения. Только 50,35% имели "истинно" гармонический тип кровообращения, а у остальных – разные патологические и
пограничные с ними типы. Среди гипертензивных пациентов (группа №3) закономерно
преобладали патологические КАСПАД-типы, из которых доминировал ДД-тип
(табл. 2). Во-вторых, что значения беспульсового давления Q при дисфункциональном
кровообращении в обеих группах с высокой достоверностью отличались от значений
СрД, полученных любым из принятых способов, так же как и в группе №1, причем эти
отличия были разнонаправлены в зависимости от КАСПАД-типа. Так при ДД-типе Q
было достоверно ниже, чем при других типах, но у здоровых лиц его значения приближались к нижней границе физиологической нормы СрД, а при АГ были гораздо ниже ее
(77,51±1,33 и 59,15±1,84 мм рт.ст. соответственно), хотя СрД у этих пациентов при любом варианте расчета было однозначно «гипертензивным» (более 100 мм рт.ст.). При
МН, ПС и СД типах давление Q было высоким, особенно при АГ, и также высокодостоверно отличалось от расчетных величин СрД (табл. 2). Значения Q и расчетные величины СрД практически не отличались между собой только Г-типе кровообращения
как у пациентов с АГ, так и у здоровых (кроме вариантов расчета В и С) (табл. 1, 2).
Последнее указывает, что у практически здоровых (среди которых преобладают лица с
нормальным кровообращением) наиболее адекватным вариантом расчета СрД является
формула Хикэма (вариант А). У пациентов с АГ (среди которых преобладают лица с
патологической гемодинамикой) все расчетные варианты демонстрируют расхождение
с осциллометрическими данными.
Расхождение значений СрД и беспульсового давления Q у пациентов с патологическими типами гемодинамики указывает, что у них давление в конечной части артериол значительно отличается от значения непульсирующей составляющей АД на плечевой артерии, тогда как у лиц с нормальным кровообращением эти параметры достоверно не отличаются при любом способе определения СрД.
Таблица 2- Среднее гемодинамическое давление при разных способах определения
и беспульсовое давление Q (M±m) в группах практически здоровых лиц (№ 2) и
больных АГ (№ 3) в зависимости от КАСПАД-типа гемодинамики
Тип
Гр..№ Кол-во
Q, мм рт.ст
СрД (А),
СрД (В),
СрД (С),
% (абс.)
мм рт.ст
мм рт.ст
мм рт.ст
Г
№2
50,35 (143) 86,41±0,90
87,58±0,68
90,55±0,71* 94,79±0,76*
№3
18,85 (46)
112,70±2,39 111,68±1,84 112,67±2,40 119,16±2,29
МН
№2
17,25 (49)
100,58±2,3
88,70±1,04* 91,61±1,08* 95,77±1,16
№3
7,79 (19)
130,73±2,97 110,95±2,52* 113,83±3,01* 119,76±2,92*
ПД
№2
7,04 (20)
75,37±2,55
88,01±2,25* 90,87±2,32* 94,95±2,43*
№3
13,93 (34)
85,03±1,14
104,28±1,30* 108,30±1,37* 114,04±1,48*
ДД
№2
15,14 (43)
77,51±1,33
87,74±0,80* 90,60±0,83* 94,68±0,87*
№3
56,97 (139) 59,15±1,84
105,14±0,79* 106,31±0,95* 113,55±0,95*
ПС
№2
6,69 (19)
114,01±2,09 91,21±3,31* 93,92±3,24* 97,80±3,17*
№3
0,82 (2)
141,50±3,00 104,35±0,05* 108,38±0,12* 114,12±0,38*
СД
№2
3,52 (10)
125,48±6,13 86,07±1,98* 88,92±2,15* 92,98±2,40*
№3
1,64 (4)
171,56±8,30 103,80±1,87* 103,95±1,65* 110,36±0,54*
Всего
№2
100 (284)
87,59±1,15
88,13±0,53
91,04±0,55* 95,21±0,58*
№3
100 (244)
80,94±2,18
106,68±0,65* 108,92±0,78* 115,11±0,77*
Примечание-*-- достоверность различий СрД с Q (Р<0,001).
Заключение. Индивидуальные значения артериального давления в области затухающей пульсовой волны (беспульсовое давление Q), полученные по ряду величин
АД пациента методом КАСПАД, характеризуют недоступное измерению давление в
конечной части артериол, связанное с особенностями сердечно-сосудистого взаимодействия. При патологических вариантах последнего это давление значительно отличается
от среднего гемодинамического, определяемого традиционными способами на плечевой артерии, что подтверждает рассогласованность регуляции кровообращения у этих
лиц, в том числе из группы «практически здоровых». У практически здоровых молодых
людей, среди которых преобладают лица с нормальным кровообращением, наиболее
адекватным вариантом расчета СрД является формула Хикэма (вариант А). У лиц с
дисфункциональным кровообращением, а это большинство пациентов с АГ, все расчетные варианты отличаются от осциллометрических значений СрД. Таким образом,
КАСПАД открывает принципиально новые гемодинамические характеристики с несомненным диагностическим потенциалом: тип индивидуального сердечно-сосудистого
взаимодействия и давление в области затухающей пульсовой волны.
Литература.
1. Кушаковский, М.С. Гипертоническая болезнь /М.С. Кушаковский. С-Пб: Сотис, 3-е
изд., 1995.- 311 с.
2. Способ перманентного контроля индивидуального функционального состояния кровообращения: Патент BY № 4876/В.М. Чеботарев, Р.В. Хурса, В.М. Балышева. -- Заявка
№а1999; приор. 09.02.1999.
3. Хурса, Р.В. Гемодинамические детерминанты гомеостаза сердечно-сосудистой системы / Р.В. Хурса, В.М. Чеботарев / Клиническая физиология кровообращения, 2007.- №4.
- С. 71-77.
4. Bos W.J.W, Verrij E., Vincent H.H. at al. How to assess mean blood pressure properly at
the brachial artery level/W.J.W Bos [et al.]// J Hypertens, 2007.-Vol.25(4).- p.751-755.
Сведения об авторах:
Хурса Раиса Валентиновна, заведующая кафедрой поликлинической терапии БГМУ,
канд. мед. наук, доцент
Дом. Адрес: 220116, г. Минск, пр. газ. «Звязда», д. 9, кв. 382
Тел. +375 29-318-13-38
Rvkhursa@tut.by
Форма участия: публикация материалов, устный доклад
Необходим мультимедийный проектор.
Необходима гостиница, приезд – ориентировочно вечером 18.05.2011