фармацевтическая опека при использовании безрецептурных

ЛЕКЦІЇ
З
ЛЕКЦИИ
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ОПЕКА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ
БЕЗРЕЦЕПТУРНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ИЗЖОГИ
В.П.Черных, Е.Ф.Гринцов,
Н.В.Бездетко,
Ю.К.Резуненко
Национальный фармацевтический университет
З
аболевания органов пище­
варения широко распрост­
ранены среди всех слоев населе­
ния и в разных возрастных груп­
пах составляют от 18 до 37%.
Высокая заболеваемость объяс­
няется многими причинами, ос­
новные из которых — экологи­
ческие нарушения окружающей
среды, нерациональное питание,
низкая физическая активность,
снижение иммунной защиты ор­
ганизма, высокая инфицированность Helicobacter pylori. Резуль­
татом этой патологии являются
значительные трудовые потери от
временной нетрудоспособности и
инвалидности, а также снижение
качества жизни больных людей.
С учетом того, что обращения
пациентов этого профиля в апте­
ку за безрецептурными лекарст­
венными средствами достаточно
часты, резко возрастает роль про­
визора в осуществлении фарма­
цевтической опеки. Однако неко­
торые симптомы заболеваний пи­
щеварительной системы могут сви­
детельствовать о серьезной угро­
зе для жизни пациентов, поэтому
первым и наиболее важным эта­
пом осуществления фармацевти­
ческой опеки является выделе­
ние категории больных с "угро­
жающими" симптомами, требую­
щих обязательной консультации
врача. Для решения поставлен­
ной задачи провизор должен знать
основные симптомы и синдромы,
характерные для заболеваний пи­
щеварительной системы, уметь оце­
нить их прогностическое значе­
ние. Основанные на жалобах па­
циентов советы по рационально­
му использованию безрецептур­
ных препаратов помогут при ле­
чении такого широко распростра­
ненного синдрома, как изжога.
И з ж о г а (pyrosis) — ощуще­
ние жжения в эпигастральной об­
ласти и за грудиной. Состояние
обусловлено попаданием кислого
желудочного содержимого в ниж­
ний отдел пищевода, где слизис­
тая оболочка не имеет надежной
защиты от соляной кислоты, в
результате чего возникает ее хи­
мический ожог. В основе патоге­
нетического механизма данного
синдрома лежит снижение тону­
са кардиального сфинктера, отде­
ляющего пищевод от желудка.
На тонус сфинктера может вли­
ять множество факторов, однако
всех пациентов с жалобами на
изжогу следует делить на две
группы.
Первая группа. Изжога —
симптом некоторых заболеваний
желудочно-кишечного тракта, та­
ких как:
• хронический гастрит с повы­
шенной кислотностью (гаст­
рит типа В);
• язвенная болезнь желудка и
12-перстной кишки;
• хронический холецистит;
• желудочно-пищеводный рефлюкс.
Вторая группа. Практически
здоровые (в отношении желудоч­
но-кишечного тракта) лица, из­
жога у которых связана с времен­
ным воздействием факторов, не­
благоприятных для желудочного
пищеварения. Такие факторы мож­
но сгруппировать следующим об­
разом:
В.П.Черных —доктор фарм. наук, доктор хим. наук, профессор,
чл.-корр. НАН Украины, заведующий кафедрой органической химии,
ректор Национального фармацевтического университета (г. Харьков)
• Индивидуальная повышенная
чувствительность к определен­
ным пищевым продуктам, на­
пример:
— цитрусовым;
— луку, чесноку;
— продуктам из томатов (со­
ки, пасты, соусы);
— шоколаду.
• Нерациональное питание:
— переедание;
— быстрый прием пищи "на
ходу", в стрессовой обстановке;
— злоупотребление сдобной и
жирной пищей;
— потребление большого ко­
личества сладостей;
— потребление продуктов, со­
держащих значительное количе­
ство кофеина (кофе, чай, шоко­
лад);
— злоупотребление острой и
пряной пищей.
• Вредные привычки, такие как:
— злоупотребление алкоголем;
— курение.
• Особенности образа жизни, на­
пример:
— гиподинамия;
— сон или отдых лежа сразу
после еды.
• Ношение тесной одежды.
• Ожирение.
• Беременность (особенно в ее
первой половине).
• Прием лекарственных препа­
ратов (нестероидных противо­
воспалительных препаратов,
кортикостероидов и др.).
Первым вопросом при назна­
чении безрецептурных препара­
тов является принятие решения
о возможности лечения конкрет­
ного пациента без консультации
врача. С целью разрешения этой
проблемы необходимо исключить
наличие "угрожающих симптомов",
позволяющих заподозрить у па-
4
циента серьезное заболевание или
состояние.
Ситуации, требующие вме­
шательства врача:
• изжога, сопровождающаяся рво­
той. Рвотные массы цвета "кофей­
ной гущи" или содержат кровь;
• наличие черного (дегтеобраз­
ного) стула;
• постоянная изжога на протя­
жении 3 дней и более;
• изжога, сопровождающаяся
одышкой, потоотделением, за­
труднением глотания;
• изжога сочетается с болями в
животе;
• прогрессирующая потеря веса;
• изжога связана с приемом опре­
деленных лекарственных средств.
В случае отсутствия перечис­
ленных явлений пациенту можно
порекомендовать безрецептурные
лекарственные средства для ле­
чения данного синдрома, причем
в комплексе с мерами немедика­
ментозного воздействия на ис­
точник патологии.
Рекомендации по немедика­
ментозному лечению изжоги
• Не допускать переедания и бы­
строго приема пищи;
• исключить или уменьшить ку­
рение;
• избегать отдыха лежа после еды;
• не злоупотреблять продукта­
ми, стимулирующими кислотообразование в желудке;
• ограничивать потребление про­
дуктов, содержащих газы, та­
ких как сдобная выпечка, суф­
ле, взбитые сливки, газирован­
ные напитки;
• лекарственные препараты, уси­
ливающие кислотность, следу­
ет принимать вместе с пищей
или молоком;
• при изжоге во сне приподнять
изголовье кровати;
• контролировать массу тела.
Медикаментозное лечение
изжоги
Средства, связывающие соля­
ную кислоту в просвете желудка
носят название "Антациды". Антациды делят на всасывающиеся,
невсасывающиеся и комбиниро­
ванные.
Антациды
всасывающиеся:
натрия гидрокарбонат (сода), каль­
ция карбонат осажденный (мел).
КЛІНІЧНА ФАРМАЦІЯ, 2003. - Т.7., № 2
После приема натрия гидро­
карбоната соляная кислота, со­
держащаяся в желудке, вступает
в быструю необратимую хими­
ческую реакцию.
ЫаНСОз + НС1 =
= NaCl + Н2О + СО2Т
В результате реакции кислота
нейтрализуется, однако образо­
вавшиеся поваренная соль и уг­
лекислый газ могут приводить к
нежелательным эффектам. Угле­
кислый газ, растягивая желудок,
обусловливает феномен "рикоше­
та" — повторное повышение сек­
реции соляной кислоты после на­
чального нейтрализующего эффек­
та. Хлористый натрий, который
хорошо всасывается, вызывает за­
держку воды в организме. Это
неблагоприятно отражается на те­
чении гипертонической болезни,
сердечной недостаточности, по­
чечной недостаточности, цирроза
печени. Избыточное потребление
натрия гидрокарбоната может при­
вести к увеличению щелочного
резерва плазмы (системному ал­
калозу). Клиническими проявле­
ниями будут снижение аппетита,
тошнота, рвота, слабость, боли в
животе, спазмы мышц, судороги.
Выделение избыточного количе­
ства натрия гидрокарбоната с мо­
чой, сопровождается ее ощелачи­
ванием, что способствует образо­
ванию фосфатных камней в мочевыводящих путях.
Карбонат кальция медлен­
но нейтрализует соляную кисло­
ту вступая с ней в химическую
реакцию в просвете желудка.
СаСОз + 2НС1 =
= СаСІ2 + Н2О + СО2Т
Последствия реакции также
имеют нежелательные эффекты.
Всасывающийся кальций ока­
зывает стимулирующее действие
на париетальные клетки слизи­
стой оболочки желудка, что со­
провождается вторичным повыше­
нием кислотопродукции. Посто­
янный прием этого антацида мо­
жет привести к гиперкальциемии.
Применяются комбинации вса­
сывающихся антацидов с обвола­
кивающими и адсорбирующими
свойствами: препарат "Викалин"
(висмут натрия основной, натрия
гидрокарбонат, магния карбонат
основной, порошок корневищ аира
и коры крушины, рутин и келлин)
и "Викаир" (имеет тот же со­
став, но без рутина и келлина).
Невсасывающиеся
антациды.
Основной механизм их действия
— образование буферных соеди­
нений с соляной кислотой, кото­
рые выводятся с калом.
Алюминия гидроксид вза­
имодействуя с соляной кислотой,
образует нерастворимый в воде
хлорид алюминия.
2А1(ОН)з + ЗНС1 =
= АІСІз + ЗН2О
Кроме того, вещество облада­
ет обволакивающим и адсорбиру­
ющим действием. Обволакивая
внутреннюю поверхность желуд­
ка, гидроокись алюминия предо­
храняет ее от воздействия соля­
ной кислоты, а адсорбируя желч­
ные кислоты снижает их повреж­
дающее действие на клетки сли­
зистой желудка. Ионы алюминия
стимулируют синтез простагландинов, которые увеличивают вы­
работку слизи добавочными клет­
ками и увеличивают кровоснаб­
жение желудка. Эффект развива­
ется достаточно медленно и пре­
парат не полностью связывает
всю соляную кислоту. Это имеет
положительное значение — в кис­
лой среде сохраняется активность
пепсина, переваривающего пище­
вые белки.
К отрицательным моментам от­
носится накопление в организме
алюминия. В процессе химичес­
кой реакции небольшое количе­
ство диссоциированных ионов алю­
миния все же всасывается в же­
лудке. При длительном примене­
нии гидроокиси алюминия это мо­
жет приводить к энцефалопатии
(нарушению речи, мышечным по­
дергиваниям, судорогам), а в даль­
нейшем к слабоумию. Связыва­
ние фосфора в кишечнике сопро­
вождается гипофосфатемией (сла­
бостью, недомоганием, наруше­
нием мышления). Накапливаясь
в почечных клубочках, алюминий
может вызвать развитие почеч­
ной недостаточности. Алюминий
нарушает минерализацию кост-
ЛЕКЦІЇ
5
Таблица
Сравнительная характеристика основных комбинированных антацидных препаратов
Фармакологические эффекты
Препарат
Состав
антацидный
1
2
3
Альмагель
(Almagel)
Алюминия гидроксид, магния
оксид, сорбит
+
+
+
-
Альмагель-А
(Almagel А)
Алюминия гидроксид, магния
оксид, сорбит,
анестезин
+
+
+
Альмапур
(Almapure)
Алюминия гидроксид, магния
гидроксид
+
+
Альфогель
(Alfogel)
Алюминия
фосфат
+
Алюгастрин
(Alugastrin)
Дигидроксилалюминия нат­
рия карбонат
Алюмаг
(Alumag)
Алюминия гид­
роксид, магния
гидроксид
Гастал
(Gastal)
Алюминия гидроксида магния
карбонат, маг­
ния гидрооксид
адсор­ обвола­
бирую­ кива­
щий
ющий
4
5
вяжу­
щий
6
цито- антипеппротек¬ тичесторный
кий
7
Особенности
8
9
+
+
Можно назначать больным
сахарным диабетом, т.к. не
содержит сахара
-
+
+
Оказывает местноанестезирующий эффект, т.к. со­
держит анестезин
+
-
+/-
-
Снижает всасывание
антибиотиков
+
+
-
+
+
Снижает абсорбцию фуросемида, тетрациклина, дигоксина,
изониазида, индометацина,
ранитидина
+
-
+
+
+
-
Снижает всасывание антибиоти­
ков тетрациклиновой группы.
Потенцирует действие произ­
водных морфина и хинидина
+
+
+
-
+/-
+
Уменьшает всасывание анти­
биотиков, сердечных гликозидов, салицилатов, НПВП,
р-адреноблокаторов
+
Уменьшает абсорбцию тетрациклинов, пропранолола, изони­
азида, препаратов железа. Уси­
ливает эффект леводопы,
аспирина, налидиксовой кислоты
+
Снижает абсорбцию фуросемида, тетрациклина, дигоксина,
изониазида, индометацина, ра­
нитидина. Оказывает угнетаю­
щее действие на Helicobacter
pylori и связывает токсичные
продукты их жизнедеятельности
+
Уменьшает абсорбцию тетрациклинов, пропранолола, изо­
ниазида, препаратов железа.
Снижает активность аллопуринола. Во время лечения не ре­
комендуется прием пищи,
богатой протеинами.
+
+
+
-
+/-
Гастерин
(Gasterin)
Коллоидный
фосфат
алюминия,
пектин
Гелусил
(Gelusil)
Магнийалюминийсиликат гидрата,
обезжиренное
молоко
Маалокс
Алюминия
гидроксид,
магния
гидроксид
+
+
+
-
+
-
Снижает абсорбцию индомета­
цина, салицилатов, Н2-блокаторов гистамина, р-адреноблока­
торов, аминазина, фенитоина,
тетрациклинов, фосфорсодер­
жащих препаратов
Ренни
Кальция карбо­
нат, магния
карбонат
+
-
+
-
-
-
Один из наиболее безопасных
антацидов
Риволокс
(Rivolox)
Алюминия гид­
роксид, магния
гидроксид
+
+
+
-
+/-
+
Снижает всасывание
антибиотиков
+
+
+
+
+
+
-
-
+
+
КЛІНІЧНА ФАРМАЦІЯ, 2003. -1.7,
6
№2
Продолжение
табл.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Топалкан
Алюминия гид­
роксид, магния
гидроксид, альгининовая кислота
+
+
+
-
+
+
Уменьшает всасывание анти­
биотиков, сердечных гликозидов, салицилатов, НПВП,
р-адреноблокаторов
Фосфалюгель (Phosphalugel)
Алюминия
фосфат, пектин,
агар-агар с
корректирующим
веществом
+
Можно назначать больным с са­
харным диабетом, т.к. не содер­
жит сахара. Можно назначать со­
вместно с циметидином, кетопрофеном, дизопирамидом, преднизолоном, амоксициклином
+
ной ткани, уменьшая всасывание
кальция в кишечнике и способст­
вуя "вымыванию" его из костей.
Установлено его прямое токси­
ческое действие на костные клет­
ки (остеобласты). Поражение ко­
стной ткани сопровождается па­
тологическими переломами. Гид­
роокись алюминия тормозит дви­
гательную активность кишечника,
способствуя развитию запоров.
Алюминия фосфат действу­
ет аналогичным образом.
Гидроокись магния также
необратимо связывает соляную
кислоту, образуя хлорид магния.
Mg(OH)2 + 2НС1 =
= MgCl2 + 2Н20
Лекарственное средство ока­
зывает послабляющее действие,
ускоряя перистальтику кишечни­
ка в результате собственных ос­
мотических свойств ионов маг­
ния и их способности увеличи­
вать секрецию холецистокинина
(гормона, стимулирующего пери­
стальтику).
Ионы магния также всасыва­
ются в небольшом количестве, и
при почечной недостаточности это
может приводить к гипермагниемии, проявляющейся неврологи­
ческими и сердечно-сосудистыми
расстройствами.
Невсасывающиеся антациды
подразделяют на препараты пер­
вого, второго и третьего поколений.
Препараты первого поколения
— на основе алюминиевой соли
фосфорной кислоты ( ф о с ф а л ю гель, компенсан, п е н с а м а р ) .
Их особенностью, как указыва­
лось выше, является медленное
действие.
Препараты второго поколения
— алюминиево-магниевые ( м а а локс, мегалак, меланта, гелу-
+
+
-
+
сил, альмагель, нитролак, алм а к с ) . Добавление солей магния
усиливает выраженность и бы­
строту наступления антацидного
эффекта, оказывает послабляю­
щее действие на кишечник. Кро­
ме того, происходит процесс пенообразования, обеспечивающий
плавающий эффект антацида над
содержимым желудка и тем са­
мым удлиняющий время его на­
хождения в полости.
Добавление к алюминиево-магниевому комплексу альгининовой
кислоты привело к созданию пре­
паратов третьего поколения ("Гавискон", "Топалкан", "Топаал", "Алгикон")- Альгининовая
кислота оказывает выраженный
антипептический эффект путем
связывания кислых желудочных
протеаз и оказывает цитопротекторное действие, образуя вместе
с солями магния плавающий слой
в полости желудка.
Особое место занимает новый
антацидный препарат "Магалфил". Он представляет собой
ионы магния и алюминия, соеди­
ненные в сложную химическую
структуру, и оказывает многосто­
роннее действие: стабильно и на
длительный срок снижает кислот­
ность, абсорбирует пепсин, желч­
ные кислоты и лизолецитин, сти­
мулирует выработку простагландинов и секрецию бикарбонатов.
Все невсасывающиеся антаци­
ды тормозят всасывание некото­
рых других лекарственных пре­
паратов: "Тетрациклина", "Норфлоксацина", сердечных гликозидов, кортикостероидов.
Р е к о м е н д а ц и и по фарма­
цевтической опеке пациентов,
применяющих антациды
• Антациды как симптоматичес­
кое средство для лечения из­
жоги принимаются по мере не­
обходимости;
• следует принимать за 2 часа до
или через два часа после приема
других лекарственных средств,
что позволит избежать их не­
желательного взаимодействия;
• антацидные препараты, содер­
жащие алюминий, показаны при
склонности к поносам, содер­
жащие магний — к запорам;
• необходимо информировать па­
циентов, что длительное при­
менение алюминийсодержащих
антацидов нарушает всасыва­
ние фосфора (провоцируя мы­
шечную слабость, недомогание,
остеопороз). Следует периоди­
чески контролировать уровень
фосфора в организме;
• необходимо информировать па­
циентов о том, что длительное
применение алюминийсодержа­
щих антацидов может привес­
ти к повышению содержания
алюминия в организме, что мо­
жет вызвать ряд побочных яв­
лений (нарушения речи, мы­
шечные подергивания, судороги,
а в дальнейшем слабоумие).
Накапливаясь в почечных клу­
бочках, он будет способство­
вать развитию почечной недо­
статочности.
Пациентов необходимо инфор­
мировать о том, что невсасываю­
щиеся антациды тормозят всасы­
вание некоторых лекарственных
препаратов ("Тетрациклина", "Норфлоксацина", сердечных гликозидов, кортикостероидов), поэто­
му между их приемом должен
быть интервал не менее 2 часов.
Доводить до сведения боль­
ных, что прием всасывающихся
антацидов часто сопровождается
феноменом "рикошета" — повтор­
ным повышением секреции соля-
ЛЕКЦІЇ
ной кислоты после начального
нейтрализующего эффекта.
Больным с гипертонической
болезнью, сердечной и почечной
недостаточностью, циррозом пе­
чени противопоказаны антаци­
ды, содержащие бикарбонат нат­
рия. В результате химической
реакции с соляной кислотой они
образуют хлористый натрий, ко­
торый хорошо всасывается и вы­
зывает задержку воды в организ­
ме.
Больным с мочекаменной бо­
лезнью не следует принимать ан­
тациды, содержащие кремний (в
виде трисиликата магния), — вы­
деляясь с мочой, они способству­
ют образованию камней в мочевыводящих путях.
7
При длительном приеме ан­
тацидов возникает склонность к
инфекциям желудочно-кишечно­
го тракта как результат сниже­
ния защитной роли соляной кис­
лоты.
Антациды нельзя сочетать с
де-нолом и сукральфатом из-за
фармакодинамической несовме­
стимости.
ЛИТЕРАТУРА
/. Голиков С.Н., Рысс Е.С., Фишзон-Рысс Ю.И. Рациональная
фармакотерапия
гастроэнтерологи­
ческих заболеваний. — С.-Пб., 1993. — 288 с.
2. Гребнев Л.Л., Шептулин А.А. //Клин. мед. — 1993. — №3. — С. 12-15.
3. Дзяк Г.В. Антацидные средства в гастроэнтерологии
//Маалокс в клинической практике. — К.:
RPR, 1997. - С. 20-25.
4. Компендиум 2001-2002 — лекарственные препараты / Под ред. В.Н.Коваленко, А.П.Викторова —
К: Морион, 2001. — 1564 с.
5. Наказ МОЗ України від 21.05.2002 p. №181 "Про внесення змін і доповнень до Переліку
лікарських
засобів, зареєстрованих
в Україні".
6. Основы внутренних болезней / Под ред. И.А.Зупанца.
— X.: Прапор, 1999. — 82 с.
7. Пелещук П.А., Ногаллер A.M., Ревеное Е.М. Функциональные заболевания органов пищеварения. —
К.: Плеяда, 2000. — 422 с.
8. Современные лекарства безрецептурного отпуска / Под ред. А.Л.Трегубова. — М.: ООО "Гамма-СА",
1999. - 362 с.
9. Фармацевтическая
опека / Под ред. В.П.Черных,
И.А.Зупанца,
В.А.Усенко. — X.: Золотые
страницы, 2002. — 264 с.
10. Шептулин А.А. //Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1997. — №3. — С. 53-55.
11. Der Einsatz von Antacida in der Gastroenterologie: Symposium. Budapest. April 1994 / Hrgb. von
W.Roesch, Ch. Mauert. — Braunschweig — Wiesbaden: Vieweg, 1995. — S. 1-64.
12. Heikkinen M., Pikkareinen P., Takala J. et al. //Scand. J. Gastroenterol. — 1995. — Vol. 30. — P. 519-523.
13. Holtmann J., Goebel H., Jockenhovel F., Talley N. //Gut. — 1998. — Vol. 42. — P. 501-506.
14. Insenberg J.I., McQuaid K.R., Laine L., Rubin W. Acid-peptic disorders. In: Yamada Т., Alpers D.H.,
Owyang C, Powel D.W., Silverstein F.E., eds. Textbook of Gastroenterology. — Phyladelphia:
J.B.Lippincott. — Vol. 1991. — P. 1241-1339.
15. Pope C.N. // Engl. J. Med. - 1994. - Vol. 331 (10). - P. 656-660.
16. Samson M., Verhagen M., vanBerge Henegouven, Smout A.//Gastroenterology. — 1999. — Vol. 116. —
P. 515-520.
17. Tack J., Piessevaux H., Goulie B. et al. //Gastroenterology. — 1998. — Vol. 115. — P. 1346-1352.
18. Talley N. //Scand. J. Gastroenterol. — 1991. — Vol. 182, №23, suppl. — P. 7-18.
19. Talley N., Stanghellini V., Heading R. et al. //Gut. — 1999. — Vol. 45, suppl. 2. — P. 37-42.
20. Tapp E. Antacida und ihre Bedeutung bei der Bahandlung gastroduodenaler Zaesionen. — 1997. —
12 S.
21. Tytgal G. //Ned. Tijdschr. Geneeskd. - 1995. - Vol. 139. - P. 2405-2407.
Адреса для листування: 61002, м. Харків,
вул. Пушкінська, 27. Тел. (0572) 47-61-15.
Національний фармацевтичний університет
Надійшла до редакції 06.02.2003 р.