Прогестероновая недостаточность как один из факторов

Прогестероновая
недостаточность, как один
из факторов возникновения
ретрохориальных гематом.
Доцент кафедры
акушерства и гинекологии ФПК и
ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА,
Заведующая женской консультации
Областного Перинатального центра
г.Тюмени
к.м.н. Давыдова Элина Юрьевна
© Канд. мед. наук Давыдова Э. Ю. Все права защищены. Полное или частичное копирование материалов запрещено
Невынашивание беременности занимает одно из первых
мест важнейших проблем практического акушерства.
Неоспорима ее медицинская и социальная значимость, ее
влияние на показатели перинатальной заболеваемости и
смертности и репродуктивное здоровье женщин.
Актуальность проблемы невынашивания беременности
заключается
в
высоком
уровне
перинатальной
заболеваемости
и
смертности.
Профилактика
самопроизвольных
прерываний
беременности
и
преждевременных родов является резервом снижения
перинатальной заболеваемости и смертности, сохранения
репродуктивного здоровья женщины, что особенно значимо
в современных условиях низкой рождаемости. Задачей
современного акушерства является сохранение первой
желанной беременности у каждой женщины.
Причины невынашивания беременности
аборты=
хронический
эндометрит
иммунологические
осложнения, связанные
с беременностью
нейроэндокринные
прогестероновая
недостаточность
хромосомные
аномалии
экстрагенитальные
гормональные
маточные
тромбофилические
инфекционные
«В РФ, где 40% первых беременностей
прерываются абортами, наиболее
существенную роль в генезе невынашивания
играет хр.эндометрит, сопровождающий
каждую 4-ю, даже «нормальную»
беременность.
2
Перенесенный аборт =
хронический эндометрит
2-В.Е.Радзинский «Гинекология», том 10, № 6, стр.25-28
Плацентарная недостаточность
• Клинический
синдром,
обусловленный
морфологическими и функциональными изменениями
в плаценте (нарушением ее транспортной, трофической,
антитоксической,
эндокринной
и
метаболической
функций)
• Частая причина нарушений состояния плода во время
беременности, основная причина внутриматочной
гипоксии, синдрома задержки роста плода (СЗРП), его
травм в процессе родов, перинатальных поражений.
• Частота ФПН колеблется от 24 до 46%
Функции прогестерона
-подготавливает эндометрий матки к имплантации
оплодотворенной
яйцеклетки,
а
после
ее
имплантации
способствует
сохранению
беременности
-подавляет активность гладкой мускулатуры матки
- поддерживает в центральной нервной системе
доминанту беременности
-стимулирует развитие концевых секреторных
отделов молочных желез и рост матки, синтез
стероидных гормонов;
-оказывает
иммунодепрессивное
действие,
подавляя реакцию отторжения плодного яйца.
- стимулирует секрецию кожного сала.
Функции хориона/плаценты
«Обменная» осуществляется
через гематоплацентарный
барьер
Трофическая
Метаболическая
Барьерная
Газообменная
Гормональная функция:
Гипоталамоподобные гормоны
Гонадолиберин,
Кортиколиберин, Тиреотропинрелизинг гормон, соматостатин
Гипофизарноподобные
гормоны:
хорионический гонадотропин,
плацентарный лактоген,
хорионический кортикотропин,
адренокортикотропный гормон
Участие в стероидогенезе
прогестерон, эстрогены эстрадиол, эстрон, эстриол
Ферментативная и
белковосинтезирующая функция
Факторы роста:
Инсулиноподобный фактор роста 1
Фактор роста тромбоцитов (ФРТ) и
фибробластов (ФРФ)
Трансформирующий фактор роста-β
(ТФР-β)
Ингибин, активин
Цитокины:
ИЛ-1, ИЛ-6, Колониестимулирующий
фактор-1
Ферменты:
АлАТ, АсАТ, Термостабильная
щелочная фосфотаза, окситоциназа,
фосфокиназа, катепсины,
гиалуронидаза
Белки:
PAPP-А, β1-гликопротеин
эозинофильный основной протеин
Прогестероновая недостаточность
В.Е.Радзинский, Тотчиев Г.Ф. «Гинекология», том 10, № 6, стр.26
Плацентарная недостаточность формируется в
тех случаях, когда имеется неблагоприятный
фон для наступления беременности,
обусловленный гормональной
недостаточностью, функциональной или
структурной неполноценностью эндометрия,
хроническим эндометритом, аутоимунными и
другими нарушениями в репродуктивной
системе женщины
Существует точка зрения: неадекватное
развитие плодного яйца не стимулирует
нормальный
уровень
продукции
прогестерона.
Снижение
уровня
прогестерона в крови ведет к угрозе
прерывания беременности с развитием
кровотечения.
Ретрохориальная
гематома
–
специфическое
патологическое состояние, возникающее на ранней стадии
беременности (обычно в I триместре), которое развивается
в результате частичной отслойки хориальной пластинки от
подлежащей децидуальной оболочки при генетически
нормальном плодном яйце и проявляется в виде
кровоизлияния и скопления крови (гематомы) в
ретрохориальном пространстве. Ретрохориальная гематома
составляет около 18% всех случаев кровотечения в I
1
триместре.
1-Димитрие Пелинеску-Ончул, Gynecological Endocrinology, October 2007
Ретрохориальная гематома может быть диагностирована
только на основании сопоставления данных клинического
обследования (т.е. признаков кровотечения) с результатами
УЗИ. Считается, что причиной ретрохориальной гематомы
является иммунологический конфликт матери и плода,
связанный
с
активацией
иммуномодулирующих
механизмов, которые опосредуются прогестероном.
Классификация гематом:
ретроплацентарные гематомы
краевые гематомы плаценты
Ретроплацентарные кровоизлияния могут клинически соответствовать
трем различным ситуациям:
1) кровотечению из половых путей без формирования визуализируемых
скоплений крови;
2) образованию ретроплацентарной или краевой гематомы с кровяными
выделениями (или без них) из половых путей; и
3) образованию заоболочечной гематомы на расстоянии от края плаценты,
также с наличием или без наружного кровотечения.
При эхографии ретроплацентарные и субхориальные гематомы имеют вид
гипоэхогенных или смешанных по структуре образований.
Исход беременности при ретрохориальной гематоме.
Прогноз в отношении дальнейшего развития беременности в
таких случаях зависит как от абсолютных размеров
гематомы, так и от ее размеров относительно величины
имеющегося в полости матки плодного яйца. У пациенток с
небольшими гематомами имеются все шансы на
благоприятный исход, в отличие от тех, у кого объем
гематомы составляет более 60 см3 или более 40% от объема
плодного яйца, даже с учетом того, что при первичном эхо
графическом обследовании удается зарегистрировать наличие
сердцебиений у плода.
Возможно, прогноз также зависит от того, скапливается ли
кровь в полости матки или изливается в виде кровяных
выделений. Очевидно, что если имеет место вторая ситуация,
истинный размер отслойки плодного яйца при эхографии в
некоторых случаях установить не удается.
Важные условия полноценной имплантации и
плацентации
• Состояние локальной
иммуносупрессии –
толерантность со стороны
иммунной системы матери
• Плод – это
полуаллотрансплантат
(50% «чужих» генов)
В настоящее время для лечения ретрохориальной
гематомы
используют
дидрогестерон.
Он
характеризуется одной из самой высокой
способностью связывания с прогестероновыми
рецепторами и с самыми низкими возможностями
связывания (или полным отсутствием связывания) с
другими разновидностями стероидных рецепторов.
В профилактике и лечении ретрохориального
кровотечения исключительное значение имеет
наличие у дидрогестерона иммуномодулирующее
действие, приводящего к изменению баланса Th-1 и
Th-2, увеличению числа рецепторов прогестерона
на периферических и децидульных лимфоцитах
(CD56+),
а
также
стимуляции
синтеза
прогестерониндуцированного
блокирующего
фактора (PIBF), что в целом позволяет изменить
иммунологическую регуляцию в пользу Th-2.
Дидрогестерон – единственный ретропрогестерон
•
В процессе производства применяется
фотохимическая технология1
• Преимущества ретропрогестерона перед
микронизированным прогестероном:
• Высокая селективность в отношении рецепторов
прогестерона2
• Высокая биодоступность при пероральном приеме2
• Эффективен в низкой дозе (требуемая доза в 10-20 раз
ниже)2
•
Не обладает эстрогенной, андрогенной и
глюкокортикоидной активностью3
1. Fischer M. Industrial Applications of Photochemical Syntheses. Angew. Chem. Int. Ed. Engl. 1978; 17: 16-26.
2. Progestational effects of dydrogesterone in vitro, in vivo and on the human endometrium Maturitas 65S (2009) S3–S11
3. Kuhl H. Pharmacology of estrogens and progestogens: influence of different routes of administration. Climacteric 2005; 8(s1): 3–63.
Исследование
Под нашим наблюдением находилась 40 пациенток в сроки от 4 до 14
недель беременности (в среднем 8 +- 3 недели). Возраст пациенток
колебался между 18 и 42 годами, средний возраст составил 30 +- 4 года.
При обращении 32 женщины предъявляли жалобы на боли внизу живота
и/или в пояснице и темные кровяные выделения из половых путей в
умеренном или скудном количестве и 8 пациенток жалоб не предъявляло,
но на I скрининговом УЗИ была выявлена ретрохориальная гематома.
По данным УЗИ у всех пациенток обнаруживались участки отслойки
хориона размерами от 6х3х3 мм до 20х5х15 мм (в среднем 11+-3 мм х 4+-1
мм х 9+-3 мм). Краевая отслойка хориона отмечалась у 18 женщин,
ретрохориальная гематома - у 3. У 2 пациенток выявлено предлежание и у
2 - краевое прикрепление хориона. Гипертонус миометрия при УЗИ
отмечался у 12 пациенток.
повторнородящие
дистония
8%
12%
8%
8%
лорзаболеван
ия
жкт
Женщины с признаками кровотечения находились на
стационарном лечении. Всем женщинам проводился
динамический контроль УЗИ, определялся уровень
прогестерона в крови. У всех женщин была
диагностирована прогестероновая недостаточность.
Результаты: из 40 беременных пациенток, получавших
дидрогестерон, в 40 случаях отмечена благоприятная
инволюция ретрохориальной гематомы с сохранением
беременности. На 1-й неделе терапии дидрогестероном
клинический симптом – кровотечение уменьшался и совсем
исчезал, рост гематомы не наблюдался.
В контрольной группе у 7 пациенток исходом беременности
стал – самопроизвольный выкидыш, у 3 пациенток
беременность прогрессировала.
Выводы
Дидрогестерон
• Создает максимально благоприятные условия для
зачатия
• Обеспечивает полноценную прогестероновую
поддержку беременности
• Является серьезной защитой профилактики
плацентарной недостаточности
• На настоящий момент не получено данных,
свидетельствующих о тератогенном или ином
негативном
действии
дидрогестерона
на
внутриутробное и постнатальное физическое и
половое развитие потомства
Серов В.Н., Per speculum № 3, 2010; Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии, № 1, 2010
Использование дидрогестерона во время
беременности безопасно для плода.
Сохранение
репродуктивного
потенциала России – в
руках акушеров!!!