ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У
advertisement
1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН Республиканский Специализированный Научно Практический Медицинский Центр Эндокринологии. Исмаилов С.И., Узбеков К.К., Расулова М.А. Гиперпаратиреоз Методические рекомендации Ташкент 2013г. 2 Авторы: Профессор д.м.н. Исмаилов Саидганиходжа Ибрагимович (директор РСНПМЦ Эндокринологии. Руководитель лаборатории эндокринной хирургии). Старший научный сотрудник к.м.н. Узбеков Камиль Кашафович. М.н.с. Расулова Муниса Амиловна. Рецензенты: Заведующая Таш.ИУВ ,д.м.н. профессор. : кафедрой К.м.н. зав.отд.хирургии РСНПМЦЭ: Эндокриналогии Рахимова.Г.Н. Алимжанов.Н.А. 3 Гиперпаратиреоз. Гиперпаратиреоз — заболевание эндокринной системы, обусловленное избыточной секрецией паратгормона и характеризующееся выраженным нарушением обмена кальция и фосфора. Рисунок 1 Паращитовидные железы (glandulae parathyroideae; синоним: околощитовидные железы, паратиреоидные железы, эпителиальные тельца) — железы внутренней секреции, продуцирующие гормон, участвующий в регуляции кальциевого и фосфорного обмена. Рисунок 1 У человека обычно две пары паращитовидных желез — верхняя и нижняя, однако число паращитовидных желез может варьировать от 4 до 12. Верхние паращитовидные железы располагаются на задней поверхности щитовидной железы, на уровне верхних полюсов ее долей, вне капсулы. Паращитовидные железы имеют округлую или удлиненную форму, они слегка сплющены, длина каждой железы от 2 до 8 мм, ширина 3—4 мм, толщина от 1,5 до 3 мм. Масса всех паращитовидных желез в среднем составляет около 0,5 г (масса нижних паращитовидных желез всегда больше массы верхних). История Термин паращитовидная железа впервые ввѐл шведский профессор Ивар Сандстром из г. Упсалы. В 1891 г. Фон Реклингхаузен, изучая на аутопсийном материале различные поражения костной 4 системы, выявил своеобразное сочетание признаков и назвал его «osteitis fibrosa cystica generalisata». Патогенетическая связь специфического костного поражения, обнаруженного Реклингхаузеном, с опухолью паращитовидных желѐз была окончательно установлена к 1925 г., тогда же была выполнена первая операция по удалению паращитовидных желѐз. Еѐ автор Юлиус фон Хоченег Феликс Мандл стал родоначальником хирургии паращитовидных желѐз. В 70-х годах стало доступно рутинное скрининговое исследование сывороточной концентрации ионизированного кальция. Это способствовало бурному развитию диагностики перичного гиперпаратиреоза и позволило некоторым авторам ввести термин «эпидемия гиперпаратиреоза. Эпидемиология В настоящее время первичный гиперпаратиреоз — одна из самых распространѐнных эндокринопатий, занимающая третье место после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы. Первичным гиперпаратиреозом страдает примерно 1 % взрослого населения. Риск его возникновения превышает 2 % в возрасте старше 55 лет, женщины страдают этим заболеванием в 2-3 раза чаще мужчин (мужчины 1:2000, женщины постменопаузального возраста 1:500). Заболеваемость первичным гиперпаратиреозом составляет 20-200 новых наблюдений на 100 000 населения. В США ежегодно регистрируют около 100 000 случаев, это составляет 15,4 на 100 000, а среди пожилых людей — 150 случаев на 100 000 человек. В Европе этот показатель выше, в среднем 300 случаев на 100 000 человек. Классификация Гиперпаратиреоз выделяют: первичный (болезнь Реклингхаузена), вторичный, третичный. Этиология Первичный гиперпаратиреоз- патология собственно паращитовидных желѐз. Вызывается: солитарной аденомой (80-85 %), множественной аденомой (2-3 %), гиперплазией желѐз (2-12 %), карциномой паращитовидной железы (менее 5 %). 5 Вторичный гиперпаратиреоз — патология, обусловленная компенсаторным повышением продукции паратгормона в ответ на длительную гипокальциемию. Причины: недостаточность кальция в пище, синдром мальабсорбции, хроническая почечная недостаточность, патология костной системы (остемаляция, деформирующая остеодисторфия), гиповитаминоз D. Третичный гиперпаратиреоз — состояние, возникающее с развитием автономно функционирующей аденомой паращитовидной железы на фоне длительно существующего вторичного гиперпаратиреоза. Псевдогиперпаратиреоз — состояние, возникающее при гиперпродукции паратгормона эктопическими опухолями. Этиология и патогенез ПГПТ ПГПТ обусловлен аденомой или гиперплазией и, реже, карциномой околощитовидных желез (ОЩЖ). В большинстве случаев выявляется солитарная паратирома, реже — множественные аденомы, гиперплазия и рак ОЩЖ. Гиперпаратиреоз, сопровождающийся гиперплазией ОЩЖ или множественными аденомами, как правило, сочетается с наследственными синдромами: множественными эндокринными неоплазиями 1-го типа (МЭН-1), синдромом гиперпаратиреоза с опухолью нижней челюсти, синдромом семейного изолированного гиперпаратиреоза и семейной гиперкальциурией. Что касается спорадических форм, то, помимо возраста и пола, существенным фактором риска является облучение области шеи с диагностической или лечебной целью. Аденомы ОЩЖ обычно доброкачественные. В соответствии с современными данными развитие аденомы ОЩЖ связано с двумя типами мутаций: I тип — мутация в митотическом контроле и II тип — мутация механизма конечного контроля секреции ПТГ кальцием. К моноклональным опухолям ОЩЖ относят и аденомы, наблюдаемые при МЭН-1, спорадической (несемейной) гиперплазии и вторичной или третичной гиперплазии ОЩЖ при хронической почечной недостаточности (ХПН) и уремии. 6 В других случаях под влиянием различных факторов (низкий уровень кальция или кальцитриола) возникает популяция быстро пролиферирующих клеток ОЩЖ, что может вызвать гиперплазию или гиперпластическую аденому. В таких случаях развивается поликлональная аденома [14]. Клиническая картина ПГПТ Клинически ПГПТ может проявляться бессимптомной формой, мягкой формой, клинически манифестирующей формой без осложнений и клинически манифестирующей формой с развитием осложнений. Развитие клинических проявлений ПГПТ обусловлено гиперкальциемией, которая является следствием гиперсекреции ПТГ. При бессимптомной форме гиперкальциемия, как правило, умеренная, а клинические проявления неспецифичны. Гиперкальциемия проявляется многочисленными симптомами и признаками заболевания, которые можно представить следующими группами: 1) проявления системного характера (общая слабость, дегидратация, кальцификация роговой оболочки, мягких и других тканей); 2) нарушения деятельности ЦНС (снижение концентрации внимания, депрессия, психозы, изменения сознания — от сумеречного сознания до комы); 3) патология костно-мышечной системы (остеопороз, гиперпаратиреоидная остеодистрофия, переломы, проксимальная миопатия); 4) расстройства функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, анорексия, запор, боль в животе при панкреатите и пептической язве); 5) нарушения функции почек (полиурия, полидипсия, изостенурия, снижение клубочковой фильтрации, почечнокаменная болезнь, нефрокальциноз); 6) нарушения функции сердечно-сосудистой системы (гипертензия, укорочение интервала QT, повышение чувствительности к препаратам дигиталиса). Различают несколько клинических (манифестных) форм ПГПТ: костную — остеопоротическую, фиброзно-кистозный остеит, поджетоидную; висцеропатическую — с преимущественным поражением почек, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы; смешанную. Поражение костной системы — один из постоянных симптомов гиперпаратиреоза. Костные потери в периферическом скелете сначала выявляются в концевых отделах трубчатых костей 7 вследствие преобладания здесь губчатой кости. Эндостальная резорбция играет главенствующую роль при ПГПТ. Результатом этого процесса является расширение костномозгового канала с истончением кортикального слоя. Ранее считалось, что одним из наиболее частых поражений костной системы при гиперпаратиреозе является генерализованный фиброзно-кистозный остеит, который наблюдали более чем у 50% больных. В последние годы в связи с более ранней диагностикой заболевания эти поражения костной ткани выявляют реже (10–15%). Кисты и гигантоклеточные опухоли располагаются, как правило, в длинных трубчатых костях и обнаруживаются при рентгенографии. Кисты также находят в костях запястья, ребрах, костях таза. Гигантоклеточные опухоли на рентгенограммах имеют сетчатую структуру и характерный вид пчелиных сот. При гистологическом исследовании поражений костной ткани выявляют уменьшение числа трабекул, увеличение многоядерных остеокластов и замещение клеточных и костномозговых элементов фиброваскулярной тканью. Остеопоротический вариант характеризуется прогрессирующим снижением костной массы в единице объема кости по отношению к нормальному показателю у лиц соответствующего пола и возраста, нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящим к повышенной хрупкости костей и увеличению риска их переломов от минимальной травмы и даже без таковой. При ПГПТ часто фиксируют диффузное снижение минеральной плотности кости (МПК), которое бывает трудно отличить от возрастного или постменопаузального остеопороза. Наряду с этим у отдельных больных выявляют характерную субпериостальную локализующуюся в фалангах резорбцию пальцев костной кисти. При ткани (рисунок этом резорбция 2), чаще преобладает всего над остеообразованием, что находит свое отражение в изменении уровней маркеров костной резорбции. 8 Рис. 2. Рентгенологические снимки плечевых костей. Определяется истончение кортикального слоя, наличие кист эпулидов. В большинстве случаев у больных с ПГПТ происходят изменения в костях позвоночника, характеризующиеся различной степенью остеопороза от незначительной деформации позвонков до характерного «рыбьего позвонка», иногда с переломами тел позвонков. В этих случаях больные указывают на уменьшение роста за время заболевания. У многих пациентов имеются жалобы на боли в спине, усиливающиеся после физической нагрузки, при длительном пребывании в одном положении (стоя или сидя). Нередко при ПГПТ наблюдают поражение суставов — хондрокальциноз (отложение кристаллов фосфатгидрата кальция). Висцеральная форма с преимущественным поражением почек встречается более чем в 60% случаев первичного манифестного гиперпаратироза, иногда поражение почек может быть единственным его проявлением и чаще протекает в виде мочекаменной болезни (рисунок 3). В 13– 15% случаев выявляются одиночные камни, в 25–30% — множественные и в 30–32% случаев — конкременты в обеих почках. В случаях висцеральных проявлений гиперпаратиреоза, например, в виде мочекаменной болезни, хирургическое удаление камня не приводит к выздоровлению, конкременты могут образоваться и в другой почке, а нередко и в оперированной. Однако прогноз мочекаменной болезни после удаления аденомы ОЩЖ благоприятный, если не развилась ХПН. Конкременты в почках при гиперпаратиреозе состоят из оксалата или фосфата кальция. 9 Рис.3 Камни почек у пациентов с ПГПТ. При висцеральной форме с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы ПГПТ сопровождается гипертензией, кальцификацией коронарных артерий и клапанов сердца, гипертрофией левого желудочка и отложением солей кальция в мышцу сердца и др. Отложение солей кальция в сердечную мышцу может вызвать некроз миокарда с клиникой острого инфаркта миокарда. В проспективном исследовании Т. Stefenelli et al. установили, что ПТГ per se играет важную роль в поддержании гипертрофии миокарда. После паратиреоидэктомии и нормализации уровня кальция в сыворотке крови в течение 41 месяца, авторы наблюдали регресс гипертрофии перегородки, задней стенки и левого желудочка на 6–21%. Гастроинтестинальная симптоматика выявляется у половины больных с ПГПТ. Больные предъявляют жалобы на анорексию, запоры, тошноту, метеоризм, похудание. Пептические язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки встречаются в 10–15% случаев, панкреатит — в 7–12%, реже панкреакалькулез и панкреакальциноз. Развитие язвы желудка при гиперкальциемии связано с повышением под воздействием гиперпаратиреоза секреции гастрина и соляной кислоты, которая возвращается к норме после удаления аденомы ОЩЖ. Течение язвы желудка при ПГПТ характеризуется более выраженной клинической картиной (частые обострения с сильным болевым синдромом, возможны перфорации), чем при язвенной болезни желудка, обусловленной другими факторами. Кроме вышеописанных симптомов при ПГПТ наблюдается, в редких случаях, некроз кожи вследствие отложения солей кальция, кальцификация ушных раковин, ободковый кератит (линейная кератопатия), развивающийся вследствие отложения солей кальция в капсулу роговицы глаза. Одним из серьезных осложнений ПГПТ является гиперкальциемический криз. Увеличение содержания кальция выше 3,49–3,99 ммоль/л (14–16 мг/100 мл) приводит к развитию признаков интоксикации, свойственной гиперкальциемии. Гиперкальциемический криз является тяжелым осложнением ПГПТ, возникающим на фоне переломов, инфекционных заболеваний, беременности, иммобилизации, приема всасывающихся 10 антацидов (карбонат кальция). Он развивается внезапно, при этом возникают тошнота, неукротимая рвота, жажда, острая боль в животе, боль в мышцах и суставах, высокая лихорадка, судороги, спутанность сознания, ступор, кома. Летальность при гиперкальциемическом кризе достигает 60%. На фоне анурии появляется сердечно-сосудистая недостаточность. Если гиперкальциемия повышается до 4,99 ммоль/л (20 мг/100 мл), то угнетается деятельность ЦНС с торможением функции дыхательного и сосудодвигательного центров и развивается необратимый шок. Лабораторные исследования В ходе лабораторного исследования кардинальным признаком при подозрении на ПГПТ служит повышение гиперкальциемией. уровня ПТГ, Постоянным которое признаком в большинстве гиперпаратиреоза случаев является сопровождается гиперкальциемия; гипофосфатемия менее постоянна, чем повышение кальция в сыворотке крови (норма 2.25-2.75 ммоль/л). Содержание щелочной фосфатазы в сыворотке крови увеличено. Реже встречается гипомагнезиемия. Наряду с этим повышена экскреция кальция, фосфора с мочой. У некоторых больных с повышенным уровнем ПТГ концентрация общего кальция в сыворотке оказывается нормальной. Это состояние принято называть нормокальциемическим вариантом ПГПТ. В этих случаях для диагностики проводится нагрузочная проба кальцием, в/венно вводят 10.0 мл. 10% р-ра хлористого кальция. У больных и здоровых, первые 5-20 минут кальций в крови в среднем повышается до 3.85 ммоль/л. Через 2 часа у здоровых уровень кальция снижается до нормы. У больных с явлениями ПГПТ через 2 часа кальций остается высоким в среднем 3.2 ммоль/л и только через 2.5-3 часа достигает верхней границы нормы. Около 50% общего кальция плазмы связано с альбумином плазмы, остальной кальций находится в физиологически активном ионизированном "свободном" состоянии. В тех случаях, когда уровень альбумина плазмы низок, уровень общего кальция плазмы зачастую оценивают "делая поправку" на связывание кальция с белками. Такая методика достаточно распространена в клинической практике, однако ряд исследований позволили усомниться в достаточной надежности и чувствительности соответствующих корректировочных формул. Более точную оценку позволяет получить прямое измерение концентрации ионизированной формы кальция, являющееся рекомендованным методом. Ниже приведены две формулы, которые обычно используются для оценки уровня общего кальция плазмы с поправкой на содержание альбумина плазмы: 11 1. Общий кальций плазмы (с поправкой) (мг/дл) = измеренный уровень кальция плазмы (мг/дл) + 0.8*(4 - измеренный уровень альбумина плазмы (г/дл)) 2. Общий кальций плазмы (с поправкой) (ммоль/л) = измеренный уровень кальция плазмы (ммоль/л) + 0.02*(40 - измеренный уровень альбумина плазмы (г/л)) Замечание: при составлении формул среднее значение уровня альбумина обычно принимают равным 4g/dL (40g/L) Причины нормокальциемического варианта ПГПТ: почечная недостаточность (нарушение канальцевой реабсорбции кальция); нарушение всасывания кальция в кишечнике; авитаминоз D. Чтобы отличить гиперпаратиреоз с авитаминозом D от изолированного авитаминоза D, проводят пробное лечение витамином D. На фоне заместительной терапии витамином D у больных с гиперпаратиреозом возникает гиперкальциемия, а у больных с изолированным авитаминозом D восстанавливается нормокальциемия. Преходящая нормокальциемия может встречаться на ранних стадиях развития ПГПТ. Чтобы подтвердить диагноз гиперпаратиреоза у больных с рецидивирующей мочекаменной болезнью и нормокальциемией, проводят провокационную пробу с тиазидными диуретиками. Для костной и смешанной форм ПГПТ характерно значительное повышение костного метаболизма с увеличением частоты активаций и преобладанием процессов резорбции. При манифестной форме ПГПТ средний уровень остеокальцина превышал нормативные значения в 2,6–20 раз, а также выявлена достоверная корреляция между активностью щелочной фосфатазы и ПТГ (r = 0,53, p < 0,01), между уровнем остеокальцина и ПТГ (r = 0,68, p < 0,01). У больных ПГПТ отмечается повышение общей щелочной фосфатазы крови, остеокальцина крови и оксипролина мочи, а также дезоксипиридинолина мочи и тартратрезистентной кислой фосфатазы крови. Рисунок 4. 12 Ретроспективный анализ ценности биохимических, радиоиммунологических методов диагностики ПГПТ 60% 41% 46% 68% 75% 80% 81% 89% 47% 26% Р (сыв) Р (мочи) ЩФ Са (сыв) КТ цАМФ Са (мочи) Проба ион-Сa Са ПТГ Диагноз гиперпаратиреоза подтверждается определением содержания ПТГ в сыворотке крови (норма16-62пг/мл). Разработаны чувствительные методы определения ПТГ в крови: иммунорадиометрический (IRMA) и иммунохемилюминометрический (ICMA). Таким образом, основания для диагноза ПГПТ — это стойкая гиперкальциемия и повышение уровня ПТГ в сыворотке (рисунок 4). Чувствительность биохимических методов исследования - ионизированного Са при первичном гиперпаратиреозе – 81%; специфичность – 79%; Чувствительность исследования ПТГ - 89%, специфичность – 83.2%. При комплексном (последовательном) использовании чувствительность возрастает до 96.4%, специфичность до 92.3%. Инструментальные исследования Для выявления костных изменений проводят рентгенографию трубчатых костей, костей таза, грудного и поясничного отдела позвоночника, остеоденситометрию поясничных позвонков, проксимальных отделов бедра, лучевой кости . Выяснение природы гиперкальциемий и установление диагноза гиперпаратиреоза должны проводиться комплексно, включая исследования с целью определения локализации аденомы или гиперплазии ОЩЖ: ультразвуковое исследование (УЗИ), артериографию, сцинтиграфию, селективную катетеризацию вен и определение содержания в оттекающей от железы крови ПТГ, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ). 13 УЗИ ОЩЖ. Чувствительность метода составляет от 34% до 95%, специфичность достигает до 99%. Результаты исследования зависят от опыта специалиста по ультразвуковой диагностике, массы ОЩЖ (при массе железы менее 500 мг чувствительность существенно снижается до 30%). Метод не информативен при атипичной локализации ОЩЖ — за грудиной, в позадипищеводном пространстве. Сцинтиграфия. Как правило, выполняется с таллием 201Tl, технецием пертехнатом 99 mТс, которые накапливаются в щитовидной железе и в увеличенных ОЩЖ. Одним из последних методов является сцинтиграфия с использованим Технетрила-99Тс (99mTc-sestamibi-scintigraphy) — комплекса технеция 99m и метоксиизобутилнитрила. По сравнению с 201Tl сцинтиграфия с Технетрилом-99Тс характеризуется значительно меньшей лучевой нагрузкой и большей доступностью, чувствительность метода достигает 91% (рисунок 5). Сцинтиграфия через 20 мин через 2 часа Рисунок 5 Следует отметить, что при наличии в костях гигантоклеточных опухолей, которые бывают при тяжелых формах ПГПТ и выявляются рентгенологически, накопление 99mТc в очагах поражения этих костей может дать ложноположительный результат топической диагностики, что следует иметь в виду при оценке данных сцинтиграфии ОЩЖ, которые следует сопоставить с результатами рентгенологического исследования соответствующего отдела скелета. КТ позволяет выявить аденомы ОЩЖ размером 0,2–0,3 см. Чувствительность метода составляет от 34% до 87%. (рисунок 6). Недостатками метода являются нагрузка в виде ионизирующей радиации. Некоторые авторы считают МРТ одним из наиболее эффективных методов визуализации ОЩЖ, но в связи с высокой стоимостью и длительностью времени, затрачиваемого для получения изображения, он не применяется достаточно широко.Существует мнение, что ОЩЖ, расположенные в тканях щитовидной железы, значительно труднее дифференцировать при МРТ, чем при помощи УЗИ, но, 14 ориентируясь на последние данные, можно считать, что МРТ является достаточно чувствительным методом (50–90%). Рисунок 6. Эффективность инструментальных методов исследования в диагностике ПГПТ 97,0% 90,0% 94,0% 100,0% 83,8% 75,0% 37,0% УЗИ Проба Р-З МРТ ДЕХА Эхоостеометрия Биопсия Кости Cцинтиграфия Чувствительность методов радионуклидного исследования (сцинтиграфии паращитовидных желез) в топической диагностике при первичном гиперпаратиреозе - 100%; специфичность – 89,6%; Чувствительность дооперационного ультразвукового исследования - 83,8%, специфичность - 79,1%. При комплексном (последовательном) использовании чувствительность возрастает до 100%, специфичность до 96,8% (данные РСНПМЦЭ). К инвазивным методам исследования относится пункция ОЩЖ под контролем УЗИ, селективная артериография, катетеризация вены и взятие оттекающей от железы крови для определения в ней ПТГ. Инвазивные методы используют в случае рецидива ПГПТ или после неудачной ревизии ОЩЖ при сохранении признаков ПГПТ. Однако иногда, несмотря на применение всех методов исследования, подтвердить наличие аденомы не представляется возможным, а течение заболевания не позволяет продолжать консервативную терапию. В этих случаях рекомендуется операция, во время которой проводят ревизию всех ОЩЖ. Чаще (60–75%) аденома располагается в нижних ОЩЖ, и обнаружение опухоли в одной из них, как правило, исключает аденому в остальных ОЩЖ. Тем не менее, ревизия остальных желез обязательна. Лечение первичного гиперпаратиреоза. Выбор терапии 15 Выбор метода лечения зависит от наличия или отсутствия аденомы ОЩЖ, от степени выраженности гиперкальциемии и наличия осложнений, таких как нефрокальциноз, язвенная болезнь желудка и др. При наличии подтвержденной опухоли, гиперкальциемии и осложнений рекомендуется операция. По данным консенсуса по диагностике и ведению больных с ПГПТ [9], хирургическое вмешательство показано в следующих случаях: 1) концентрация общего кальция в сыворотке крови на 0,25 ммоль/л (1 мг%) превышает норму, установленную в данной лаборатории для данной возрастной группы; 2) снижение скорости клубочковой фильтрации более чем на 30% по сравнению с нормой, установленной в данной лаборатории для данной возрастной группы; 3) висцеральные проявления ПГПТ; 4) суточная экскреция кальция более 400 мг; 5) снижение МПК кортикальных костей более чем на 2,5 SD по Т-критерию; 6) возраст менее 50 лет. Хирургические методы лечения Как правило, при операциях на ОЩЖ по поводу ПГПТ производят ревизию всех четырех ОЩЖ, так как не всегда предоперационная топическая диагностика выявляет множественные аденомы и гиперплазии, аденомы добавочных желез. По данным Rao DS, из 1196 больных, оперированных по поводу гиперпаратиреоза, у 1079 больных на операции была обнаружена одиночная аденома (включая одного больного с синдромом МЭН-2); у 41 больного — две аденомы; у 4 — три аденомы; у 23 — первичная гиперплазия; у 30 — вторичная гиперплазия; у 6 — третичная гиперплазия; у 12 — рак ОЩЖ и у 1 больного — в одной ОЩЖ рак и во второй — аденома. Интересно, что из 1158 больных, оперированных указанным автором по поводу ПГПТ, у 274 (23,7%) одновременно были выявлены и заболевания щитовидной железы: у 236 пациентов изменения в тканях щитовидной железы были доброкачественными и у 38 — обнаружен папиллярный или фолликулярный рак щитовидной железы. Из 38 больных со злокачественными опухолями щитовидной железы у 26 опухоли пальпировались до операции; у 2 больных они были обнаружены на УЗИ и у 10 — выявлены случайно во время операции по поводу удаления аденомы ОЩЖ. В случае постановки диагноза ПГПТ во время беременности, паратиреоидэктомия допустима во II триместре беременности. Определенными особенностями характеризуется оперативная тактика в отношении рака ОЩЖ. Рак ОЩЖ, как правило, медленно растет и редко дает метастазы. При полном удалении железы без повреждения капсулы прогноз благоприятный. В некоторых случаях рак ОЩЖ более 16 агрессивен, и уже при первой операции обнаруживают метастазы в легкие, печень и кости. Не всегда можно сразу определить, что первичная опухоль представляет собой именно рак; при гистологическом исследовании неинвазивной опухоли можно обнаружить увеличение числа фигур митозов и фиброз стромы железы. Рак ОЩЖ часто диагностируется ретроспективно. Гиперпаратиреоз, обусловленный раком ОЩЖ, часто невозможно отличить от других форм ПГПТ. В то же время известно, что рак ОЩЖ часто сопровождается тяжелой гиперкальциемией. Поэтому при уровне кальция в крови более 3,5–3,7 ммоль/л хирургу надо быть особенно внимательным, чтобы не допустить повреждения капсулы при удалении пораженной железы ( рисунок 7). Рисунок 7. Удаление аденомы ОЩЖ. Частота осложнений и смертность при хирургическом лечении ПГПТ не велики, а выздоровление наступает более чем в 90% случаев [30] (рисунок 8). 17 Рисунок 8. Пациентка А. Диагноз. Смешанная форма ПГПТ. Патологический перелом обеих бедренных костей, нижней трети обеих большеберцовых костей. МКБ. Множественные камни обеих почек, мочевого пузыря. Снимки до операции, после операции через 6 месяцев и 2 года. При успешном вмешательстве послеоперационный период протекает, как правило, без осложнений. Необходимо 2 раза в сутки определять содержание кальция в крови; при его быстром снижении рекомендуется прием препаратов кальция. Проводят постоянный контроль ЭКГ. К наиболее часто встречающимся послеоперационным осложнениям относятся: повреждение возвратного гортанного нерва, транзиторная или стойкая гипокальциемия, очень редко гипомагниемия, у больных, страдавших до операции тяжелой гиперкальциемией, может развиться «синдром голодных костей». При проведении трансплантации ОЩЖ в верхнюю треть предплечья, с целью избежания послеоперационного гипопаратиреоза, у 2-3% больных развивается трансплантатзависимый гиперпаратиреоз (рисунок 9). При возникновении рецидива гиперпаратиреоза производят операцию по удалению трансплантата. Трансплантатзависимый гиперпаратиреоз Рис.9 Трансплантатзависимый гиперпаратиреоз. Операция по удалению трансплантата. Лечение послеоперационной гипокальциемии («синдрома голодных костей») Большинство клинических симптомов ПГПТ после успешного оперативного вмешательства подвергаются обратному развитию. После хирургического лечения ПГПТ, т. е. после устранения гиперпродукции ПТГ, отмечается достаточно быстрое обратное развитие клинической симптоматики и биохимических показателей. После адекватно проведенного хирургического лечения в ряде случаев имеет место гипокальциемия, требующая применения витамина D или его активных метаболитов и препаратов кальция. Для ликвидации синдрома «голодных костей» при костной форме гиперпаратиреоза в послеоперационном периоде назначаются препараты кальция в дозе 1500–3000 мг (по кальций-элементу) в сочетании с альфакальцидолом (Этальфа, Альфа Д3Тева) по 1,5–3,0 мкг в день и/или дигидротахистеролом (Дигидротахистерол, А.Т. 10) по 20–60 капель в день. При стойкой нормокальциемии дозы постепенно снижаются до поддерживающих: 18 1000 мг кальция и 1–1,5 мкг альфакальцидола на 0,5–2 года. В нашей практике чаще назначается Кальций-Д3 Никомед Форте (в 1 жевательной таблетке 500 мг кальция и 400 МЕ витамина D3) в сочетании с альфакальцидолом. Эти препараты хорошо переносятся, удобны в применении и безопасны. Целевой уровень сывороточного Са 2.15-2.25 ммоль/л., ПТГ 46-54.2пг/мл. Лечение пациентов с мягкими формами ПГПТ Пациентов старше 50 лет с легкой гиперкальциемией, нормальной или слегка сниженной массой костей и нормальной или незначительно нарушенной функцией почек можно лечить консервативно. В этих случаях рекомендуется: увеличить прием жидкости; ограничить прием натрия, белка и кальция; принимать диуретики; принимать препараты, снижающие скорость резорбции костной ткани. По данным 10-летнего проспективного исследования 120 пациентов с ПГПТ, подвергавшихся или не подвергавшихся оперативному лечению, авторы пришли к выводу об отсутствии значимых различий в биохимических показателях и показателях минеральной плотности костной ткани у неоперированных пациентов при малосимптомном и бессимптомном гиперпаратиреозе. Однако был выявлен ряд пациентов, у которых в процессе наблюдения возникли показания к хирургическому лечению (возникновение или прогрессирование мочекаменной болезни, отрицательная динамика минеральной плотности кости, малотравматичные переломы). При этом, если у пациентов с ПГПТ ухудшение признаков заболевания не отмечается, от хирургического лечения можно воздержаться. При мягких формах ПГПТ с умеренным снижением МПК у женщин в период менопаузы рекомендуют назначение препаратов эстрогенов или бисфосфонатов для предотвращения прогрессирования остеопороза. В последние годы чаще назначают бисфосфонаты. Целью назначения бисфосфонатов для длительного применения является коррекция остеопороза, а не снижение уровня ПТГ, но возможно уменьшение гиперкальциемии. При терапии бисфосфонатами применяются памидроновая кислота (Памидронат медак), ризедронат, алендронат. Gittoes, N.J и соавт. использовали для лечения больных с остеопорозом и ПГПТ ризедронат, который в течение 7 дней нормализовал уровень кальция в сыворотке крови при одновременном снижении не только содержания щелочной фосфатазы в крови, но и экскреции гидроксипролина, а также увеличении 19 почечной канальцевой реабсорбции кальция. Хорошие результаты были отмечены также при применении алендроната. Следует подчеркнуть, что эффективность перечисленных методов лечения сильно варьирует в зависимости от патогенетической разновидности гиперкальциемии и индивидуальной чувствительности больного к тому или другому препарату. В лечебной тактике должна обязательно учитываться динамика лабораторных показателей и возможность уменьшения гиперкальциемии. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Богданович В.Л. Интенсивная и неотложная терапия в эндокринологии. М., «Медицинская книга», 2000. 2. Браверман Л.И. (Lewis E.Braverman). Болезни щитовидной железы. Перевод с английского, М., «Медицина», 2000. 3. Adami S., Marcocci C., Gatti D. Epidemiology of primary hyperparathyroidism in Europe // Journal of Bone and Mineral Research. 2010, 17 (Suppl. 2): 18–23. 4. Ambrogini E, CetaniF, Cianferotti L, et al. Surgery or Surveillance for Mild Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: A Prospective, Randomized Clinical Trial. J Clin Endocrinol Metab 2007 - 92(8) - pp. 3114-21. 5. Bilezikian J., Khan A., Potts J. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the Third International Workshop. // J Clin Endocrinol Metab. 2009, 94(2): 335339. 6. Straub M, Strohmaier WL, Berg W, Beck B, Hoppe B, Laube N, Lahme S, Schmidt M, Hesse A, Koehrmann KU. Diagnosis and metaphylaxis of stone disease. Consensus concept of the National Working Committee on Stone Disease for the Upcoming German Urolithiasis Guideline. World J Urol 2005;23(5):309-323. 7. Hagstroem E et al. Metabolic abnormalities in patients with normocalcemic hyperparathyroidism detected at a population-based screening. // European J of Endocrinology. 2006, 155: 33-39. 8. Eigelberger MS, Cheah WK, Ituarte PH, Streja L, DuhQY, Clark OH. The NIH criteria for parathyroidectomy in asymptomatic primary hyperparathyroidism: are they too limited? Ann Surg. 2004;239:528-535. 9. Fraser, W.D. (2009) Hyperparathyroidism. Lancet 374: 145-158. 10. John P. Bilezikian, Aliya A. Khan, and on behalf of the Third International Workshop on the Management of Asymptomatic Primary Hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2009 February 11. Lawrence Kim, MD; Chief Editor: George T Griffing, MD, Hyperparathyroidism, Nov. 14 2012 12. Current Status and Treatment of Primary Hyperparathyroidism. By Dina M Elaraj, MD Orlo H Clark, MD. The Permanente Journal/ Winter 2008/ Volume 12 No. 1 13. Rao DS, Phillips ER, Divine GW, Talpos GB. Randomized controlled clinical trial of surgery versus no surgery in patients with mild asymptomatic primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2004 Nov;89(11):5415–22. 14. The American Association of Clinical Endocrinologists and the American Association of Endocrine Surgeons position statement on the diagnosis and management of primary hyperparathyroidism. Endocr Pract 2005 Jan–Feb;11(1):49–54. 15. The American Association of Clinical Endocrinologists and the American Association of Endocrine Surgeons position statement on the diagnosis and management of primary hyperparathyroidism. Endocr Pract 2005 Jan–Feb;11(1):49–54. 16. Gittoes, N.J. and Cooper, M.S. (2010) Primary hyperparathyroidism-is mild disease worth treating? Clin Med 10: 45-49. 20
