Полная версия научной работы 246 КБ

ПАРАТИРЕОИДЭКТОМИЯ КАК МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ
ДЕСТРУКЦИИ КОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРПАРАТИРЕОЗОМ.
Гурьянова А.О., Назарова И.А., Ендылетова Л.Ю.
Бюджетное учреждение Удмуртской республики «Первая республиканская
больница»
Ижевск, Россия
PARATIREOIDEKTOMIYA AS A PREVENTION METHOD
DESTRUCTION BONE FRACTURES IN PATIENTS WITH
HYPERPARATHIROIDISM.
Guryanova AO, Nazarova I.A, Endyletova L.Y.
Budget Institution of Health of the Udmurt Republic «First Republican Hospital"
Izhevsk, Russia
Актуальность проблемы:
В настоящее время, по разным данным, распространённость ПГПТ (первичный
гиперпаратиреоз) составляет, в среднем, во взрослой популяции - от 0,5 до 34
случаев на 1000 населения, т.е. около 1%, а среди лиц старше 55 лет - около 2%.
Пик заболеваемости приходится на 60 -70 лет. У женщин ПГПТ выявляется в 34 раза чаще, чем у мужчин. ВГПТ (вторичный гиперпаратиреоз) частое осложнение уремии. На фоне длительной диализной терапии 20%
больных требуется паратиреоидэктомия. Сейчас очевидно, что ВГПТ
развивается уже на ранних стадиях прогрессирующей почечной
недостаточности.
Цели и задачи:
Целью настоящей работы явилось изучение распространенности
гиперпаратиреоза, определение современной синдромальной структуры и
диагностических критериев заболевания; хирургических методов лечения.
В задачи исследования входило: изучить распространенность
гиперапаратиреоза, оценить результаты с точки зрения эпидемиологических
стандартов; исследовать синдромальную структуру; оценить состояние
фосфорно-кальциевого обмена и кальций-регулирующих гормонов; оценить
результаты хирургического лечения.
Регуляция фосфора и кальция
Паращитовидные железы (ПЩЖ) располагаются на задней поверхности
щитовидной железы (ЩЖ) вне ее капсулы (2 пары желез по 0,5 г).
Основной гормон ПЩЖ является паратгормон. Паратгормон принимает
участие в поддержании гомеостаза кальция, при снижении уровня которого
секреция гормона стимулируется, а при повышении – тормозится
Воздействуя на остеокласты, паратгормон способствует высвобождению солей
кальция из костной ткани, при этом в крови повышается уровень кальция и
фосфора. Эффекты кратковременного и длительного воздействия на кость
различны: короткое прерывистое действие ведет к костеобразованию,
длительное непрерывное – к деструкции. При избытке паратгормона возникает
отрицательный костный баланс (уменьшение костной плотности). Воздействуя
на почечные канальцы паратгормон понижает реабсорбцию фосфатов, вызывая
фосфатурию.
В регуляции обмена кальция важную роль играет также кальцитонин - гормон,
вырабатываемый С-клетками ЩЖ. Подавляя активность остеокластов,
кальцитонин тормозит резорбцию костного матрикса и тем самым вызывает
высвобождение кальция и фосфатов. Продукция кальцитонина и паратгормона
связана обратной зависимостью.
Первичный гиперпаратиреоз
Заболевание характеризующееся избыточной или неадекватной увеличенной
секрецией паратиреоидного гормона при верхненормальном или повышенном
уровне кальция в крови вследствие первичной патологии околощитовидных
желез.
Этиология:
1)солитарная паратирома (80-85%):
• МЭН 1 и 2 типа
• Синдром гиперпаратиреоза с опухолью челюсти
• Семейная кальциурическая гиперкальциемия
2)гиперплазия (10%)
3) рак (менее 1-5%)
Патогенез
Развитие аденомы ОЩЖ связано с двумя типами мутаций: I тип – мутация в
митотическом контроле и II тип – мутация механизма конечного контроля
секреции ПТГ кальцием.
При низком уровне кальция и кальцитриола возникает популяция
быстропролиферирующих клеток ОЩЖ, что может вызвать гиперплазию или
гиперпластическую аденому.
Определенная роль в формировании аденомы принадлежит гену белка PRAD1,
или циклин D1, который избыточно экспрессируется в аденомах ОЩЖ.
Клиника
Начальный период:
•
Общая слабость
•
Недомогание
•
Потеря аппетита
•
Диспепсические явления
•
Полидипсия
•
Полиурия, гипоизостенурия
•
Адинамия
•
Боли в мышцах и костях
•
Психические расстройства
•
Ухудшение памяти
Костная форма ПГРПТ:
•
Остеопоратическая:
- прогрессирующее снижение костной массы
- нарушение микроархитектоники ткани
•
Фиброзно-кистозный остеит
•
Педжетоидный
Висцеропатическая форма ПГРПТ:
•
Гастроинтестинальная симптоматика:
- анорексия, запоры, тошнота, метеоризм, похудание, пептические язвы
желудка
и/или
12
перстной
кишки,
панкреатит,
панкреакалькулез,
панкреакльциноз
•
Поражение сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертония,
аритмии, гипертрофия левого желудочка, кальцификация миокарда,
сердечных клапанов и коронарных артерий
•
Поражение почек: нефролитиаз, нефрокальциноз, прогрессирующая
почечная недостаточность
Смешанная
Вторичный гиперпаратиреоз
ВГРПТ характеризуется избыточной секрецией ПТГ в ответ на
гипокальциемию, гиперфофатемию и низкий уровень кальцитриола. Все это
имеет место при ХБП, которая является наиболее частой причиной ВГРПТ.
Другие причины редкие – мальабсорбция пищевого кальция при патологии
ЖКТ, дефицит витамина Д или нарушения метаболизма, высокая экскреция
кальция почками.
Этиология
• Патология почек (хроническая почечная недостаточность,
канальцевый ацидоз)
• Патология ЖКТ(синдром мальабсорбции резецированный
желудок, билиарный цирроз)
• Костная патология (сенильная, пуэрперальная, идиопатическая
остеомаляция)
• Недостаточность витамина D
Патогенез
Уменьшение массы действующих нефронов при ХПН ведет к
гиперфосфатемии, сопровождающейся реципрокным снижением ионов
кальция в крови. Гипокальциемия и гиперфосфатемия стимулирует
синтез ПТГ ОЩЖ. При нарастании ХПН возникает дефицит
синтезируемого в почках кальцитриола, уменьшается количество
рецепторов к нему в ОЩЖ. В результате ослабевает супрессивный
эффект кальцитриола на синтез и секрецию ПТГ и возникает
резистентность скелета к кальциемическому действию, что также
сопровождается гиперсекрецией ПТГ. Дефицит кальцитриола уменьшает
всасывание кальция в кишечнике, что ведет к гипокальцемии и развитию
остеомаляции. Гипокальцемия дополнительно стимулирует выработку
ПТГ, что способствует усиленной костной резорбции и разрушению
кости. Длительная стимуляция ПТГ приводит к гиперплазии ОЩЖ.
Клиника
•
боли в костях,
•
кожный зуд
•
миопатия
•
диффузная кальцификация
•
кальцифилаксия
•
анемия
•
переломы костей
•
костные деформации
•
уровень ПТГ более 500 нг/мл
•
высокая активность щелочной фосфотазы
•
гиперфосфатемия
Остеомаляция (при ХПН, гемодиализе)
•
нарушение минерализации
•
резко замедлено ремоделирование костной ткани
•
интенсивные оссалгии
•
частые патологические переломы
•
поражение
ЦНС
(вплоть
до
диализной
деменции
и
угнетения
кроветворения)
Третичный гиперпаратиреоз
Спонтанная
смена
низкого
или
нормального
кальция
на
гиперкальциемию при ВГРПТ указывает на переход вторичного ГРПТ в
третичный. При третичном ГРПТ содержание ПТГ в крови превышает
нормальное в 10-20 раз.
Гиперпаратиреоз
ПТГ
Кальций
Фосфор
Первичный
↑Н
↑
↓
Вторичный
↑↑
↓Н
↑Н↓
Третичный
↑↑↑
↑
↑Н
В ходе нашей работы было исследовано 63истории болезни у больных с
диагнозами «Первичный гиперпаратиреоз», «Вторичный гиперпаратиреоз» на
базе хирургического отделения, отделения гемодиализа и
эндокринологического отделения БУЗ УР «Первая республиканская
клиническая больница».
Частота встречаемости
100%
89%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
11%
10%
0%
мужчины
женщины
Частота встречаемости в отделениях РКБ
7%
23%
хирургическое
эндокринологическое
70%
отдление гемодиализа
Этиология первичного гиперпаратиреоза
60%
50%
40%
32,50%
20%
12,50%
0%
5%
аденома
солитарная
множетсвенная
гиперплазия
рак
Этиология вторичного гиперпаратиреоза
56,50%
60,00%
50,00%
40,00%
34,70%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
4,30%
4,30%
Патология почек
патология ЖКТ
костная
патология
Недостаточность
витамина D
Показания к операции:
• Постоянно повышенный уровень кальция в сыворотке крови
• Рост величины произведения [Ca]X[P] в сыворотке крови до 6,5-6,9
ммоль/л или выше в сочетании с прогрессирующей
кальцификацией мягких тканей несмотря на жесткое ограничение
потребления фосфата
• Прогрессирующее поражение скелета, вызванное
гиперпаратиреозом
• Постоянный, мучительный, не поддающийся обычным методам
лечения зуд, связанный с гиперпаратиреозом
• Кальцифилаксия
Выводы
• После экстирпации гиперфункционирующих паратиреоаденом
наблюдалась нормализация уровня ПТГ у 86,8 % пациентов.
Гипокальциемия наблюдалась у 51,6 % пациентов, имеющих переломы в
анамнезе. Уровень кальция снижался в среднем до 1,8±0,1 ммоль/л .
Пациенты получавшие хирургическое лечение
показатели
До операции
После операции
Кальций общий
2,8 ±0,1
1,9±0,2
1,6 ±0,1
1,0±0,1
1395,0 ±25,7
811,0±20,7
2,9 ±0,2
1,6±0,4
1552,9 ±38,8
275,0±17,7
Ммоль/л
Кальций ониз.
Ммоль/л
Фосфатаза щелочная
Ед/л
Фосфор
Ммоль/л
Паратгормон
Пг/мл
• Пациенты, страдающие хронической болезнью почек, являются группой
риска развития ВГПТ, а у пациентов, получающих заместительную
почечную терапию более 5 лет, резко увеличивается риск
трансформации ВГПТ в третичный.
Больных хронической болезнью почек, осложненной ВГПТ с потерей
костной массы более 30%, лучше оперировать до появления у них
биомеханических нарушений в виде переломов костей.
• Все больные, перенесшие ПТЭ, нуждаются в назначении препаратов
кальция, доза и длительность применения которых зависит от тяжести
гиперпаратиреоза. Назначение препаратов активной формы Д3
индивидуально, в зависимости от уровня ПТГ и степени гипокальциемии.
Клинический пример
Больная Т.Н., 40 л.
Поступила 24.04.13 с жалобами на боли в нижних, верхних конечностях
(по ходу трубчатых костей). Жалобы появились 2 года назад. Аденому
паращитовидной железы обнаружили в июле 2012 года, тогда же и
выявили повышение уровня паратгормона и кальция в крови.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные
покровы физиологической окраски, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧДД
16 в минуту, АД 160/90 мм рт ст. St.Localis: щитовидная железа не
увеличена, узловые образования не пальпируются.
Основной диагноз: Аденома паращитовидной железы слева. Первичный
гиперпаратиреоз.
Осложенения:
Сопутствующие: Гипертоническая болезнь 1 степени, I стадия, риск 1.
Данные УЗИ щитовидной железы: Расположение обычное, контуры
ровные, размеры не увеличены, перешеек 2 мм, суммарный объем 7,5
см.куб. Изоэхогенная, однородная. Очаговые изменения: по заднему
контуру слева очаговое гипоэхогенное инкапсулированное образование:
1,5х0,7х0,8 см, овальной формы.
Удаление паращитовидной железы слева.
Под интубационным наркозом выполнен воротникообразный разрез в
области передней поверхности шеи. В нижней части левой доли
опухолевидное образование желтого цвета, 1 х1,5 см мягко-эластичной
консистенции. Произведено поэтапное удаление аденомы, с
предварительной перевязкой сосудов, частично резецирована щитовидная
железа. Препарат отправлен на гистологическое исследование.
Показатели
До операции
После операции
WBC
8,3 10 х9/л
7,6 10 х9/л
RBC
4,73 10х12/л
4,5 10х12/л
HGB
137
г/л
137 г/л
PLT
221
10х9/л
221 10х9/л
СОЭ
18
мм/ч
15
мм/ч
АЛТ
64
Е/л
64
Е/л
АСТ
74
Е/л
74
Е/л
Кальций
3
ммоль/л
2
ммоль/л
Фосфор
0,900 ммоль/л
0,500 ммоль/л
Кальций ион.
1,470 ммоль/л
1,3
ммоль/л
Паратгормон
209 пг/мл
80
пг/мл