ОПАСНЫЕ ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
advertisement
Опасные образования щитовидной железы УЗЛОВОЙ ЗОБ как мультидисциплинарная проблема ЧАГАЙ НАТАЛЬЯ БОРИСОВНА д.м.н., профессор Ставропольский краевой клинический консультативно-диагностический центр кафедра эндокринологии СтГМУ БОЛЕЗНИ ЩЖ I место в структуре эндокринной патологии ведущая причина обращения к эндокринологу СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В РЕГИОНЕ легкого и умеренного ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА 75% йододефицитные заболевания диффузный зоб / узловой зоб 20% аутоиммунный тиреоидит / болезнь Грейвса 5% РАК XХ ВЕК – раскрытие секретов УЗЛОВОГО ЗОБА - пальпаторно – у 4-7% - с помощью УЗИ – у 50% населения РФ не показано не показана консервативное тиреоидэктомия лечение время собирать камни… УЗЛОВОЙ ЗОБ • собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по морфологии объемные образования Основные направления диагностики и наблюдения пациентов с узловым зобом 1. Исключение злокачественной опухоли ЩЖ 2. Диагностика и определение риска развития декомпенсации функциональной автономии ЩЖ Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов, 2004 УЗЛОВОЙ ЗОБ Опухоль: - злокачественная - предрак - гормонально активная Опухолеподобное образование ЧАСТЬ I 1. Исключение злокачественной опухоли ЩЖ 2. Диагностика и определение риска развития декомпенсации функциональной автономии ЩЖ Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов, 2004 СЛЕДУЕТ НАСТОРОЖИТЬСЯ, ЕСЛИ УЗЕЛ - ОПУХОЛЬ… • Опухоль новообразованная ткань моноклонального происхождения, возникшая вследствие изменения генетического аппарата клетки ОПУХОЛЬ = МУТАЦИЯ БОИМСЯ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ? • Рак ЩЖ 2:100.000 (муж) 6:100.000 (жен) заболевание с благоприятным прогнозом в 93% наблюдений выявить 8 новых случаев рака ЩЖ из 100.000 человек в популяции / год Классификация и прогноз рака ЩЖ • Папиллярный 83% медленный рост, позднее метастазирование, благоприятный прогноз • Фолликулярный 10% медленный рост, позднее метастазирование, манифестирует отдаленными метастазами, благоприятный прогноз • Анапластический 2% неблагоприятный прогноз • Медуллярный 5% неблагоприятный прогноз Рак щитовидной железы • Фолликулярный и папиллярный рак: 20-летняя выживаемость 99% • Медуллярная карцинома: 10-летняя выживаемость 90% когда раковый процесс охватывает только щитовидную железу А В С нейральное происхождение кальцитонин биогенные амины нейромедиаторы тироксин фолликулярный папиллярный потенцируют активность А-клеток ↓ кальций в крови ↑ захват кальция костью медуллярный рак СУЩЕСТВУЮТ ЛИ ОНКОМАРКЕРЫ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ? А В онкомаркеров нет С кальцитонин ФОЛЛИКУЛЯРНЫЙ И ПАПИЛЛЯРНЫЙ РАК чаще рак ЩЖ бессимптомен одышка кашель неспецифические симптомы интоксикации совместно с терапевтом Не пропустить фолликулярный и папиллярный рак щитовидной железы! • Узлы более 1 см в диаметре Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов, 2004 УЗИ биопсия Клинические особенности МЕДУЛЛЯРНОГО РАКА 30% марфаноподобный фенотип, невриномы слизистых и пищеварительного тракта серотонин, простагландины, катехоламины диарея, приливы Медуллярный рак • Общая 10-летняя выживаемость составляет 90%, когда раковый процесс охватывает только щитовидную железу • Кальцитонин сыворотки >10 пг/мл 500 «напрасных» > 1 пропущенный • УЗИ и биопсия Рак щитовидной железы не является распространенным заболеванием, но требует своевременной диагностики и лечения ЧАСТЬ II 1. Исключение злокачественной опухоли ЩЖ 2. Исключение гормонально активного образования ЩЖ Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов, 2004 ЕСТЬ ЛИ ДРУГИЕ ОПАСНЫЕ УЗЛЫ? Функциональная (синдромальная) классификация патологии щитовидной железы Гипертиреоз (тиреотоксикоз) Эутиреоз Гипотиреоз Викгемское исследование, 1972 - 95 гг. 2779 человек Vanderpump M.P.et al. The development of ischemic heart disease in relation to autoimmune thyroid disease in a 20-year follow up study of an English community // Thyroid. 1996. Британское исследование 1988-99 гг. 1191 человек Parle JV et al. Prediction of all-cause and cardiovascular mortality in elderly people from one low serum thyrotropin result: a 10-year cohort study. Lancet. 2001. • Влияние субклинического и манифестного гипотиреоза на показатели смертности • Влияние субклинического и манифестного тиреотоксикоза на показатели смертности Тиреотоксикоз и смертность Манифестный или субклинический тиреотоксикоз сопровождается увеличением риска смерти от разных причин, главная их которых – кардиальная смерть из-за развития предсердных аритмий. другие - остеопороз и болезнь Альцгеймера ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ И ТИРЕОТОКСИКОЗ частота фибрилляции предсердий 2,3% при нормальной функции ЩЖ 12,7 % – при субклиническом тиреотоксикозе 13,8% – при манифестном тиреотоксикозе Wels and Graz, Austria J. Auer et al. Am Heart J. 2001 Nov;142(5):838-42. Subclinical hyperthyroidism as a risk factor for atrial fibrillation. 23638 чел: 22300 - N, у 725 – манифестный, 613 — субклинический Гипотиреоз и смертность - повышение риска развития дислипидемии - повышение общего периферического сосудистого сопротивления - диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка - снижение систолической функции ЛЖ НЕ выявлено связи между гипотиреозом и смертностью от различных причин, а также смертностью от ИБС ТИРЕОТОКСИКОЗ уменьшает продолжительность жизни УЗЕЛ ОПАСЕН, ЕСЛИ ОН ЯВЛЯЕТСЯ ПРИЧИНОЙ РАЗВИТИЯ ТИРЕОТОКСИКОЗА Парадокс жизни ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЕ УЗЛЫ – РЕЗУЛЬТАТ ЕСТЕСТВЕННОЙ ЗАЩИТЫ ОТ ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА I I Тир I Тир I I I I Тир Тир тироглобулин тироглобулин фермент тиропероксидаза Тироксин (Т4) Трийодтиронин (Т3) ТИРОКСИН – жизненно важный гормон I этап адаптации к дефициту ЙОДа ТТГ-зависимый процесс ДЕФИЦИТ ЙОДА менее 50 мкг/сут увеличение объема ради захвата ЙОДа гипертрофия тироцитов и щитовидной железы в целом НОРМАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ ТИРОЦИТОВ I I I липиды ИФР, ТФР, ЭФР йодлактон йодированные липиды – ингибиторы факторов роста, ингибитор пролиферации МЕХАНИЗМ ГИПЕРПЛАЗИИ ТИРОЦИТОВ I I дефицит йода ↑ИФР, ИФР, ТФР, ТФР, ЭФР ЭФР йодлактон активация пролиферации в различных клеточных клонах, не связанная с опухолевым процессом I этап адаптации гипертрофия и гиперплазия тироцитов без образования узлов диффузный зоб II этап адаптации к дефициту ЙОДа - узел стимуляция: ТТГ факторы роста отличие пролиферативного потенциала клеточных групп гипертрофия, гиперплазия, коллоид, дегенерация УЗЛОВОЙ ЗОБ поликлональный рост коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб не является опухолью УЗЛОВОЙ КОЛЛОИДНЫЙ ЗОБ УЗИ биопсия Эволюция коллоидного узла • Остановка в развитии - дегенерация • Переход к III этапу 1 - 10% III этап адаптации к дефициту ЙОДа Мутации гена рецептора к ТТГ (нарушение пара- и аутокринной регуляции) Рецептор к ТТГ активен без ТТГ АВТОНОМИЯ – независимость от ТТГ ПРЕДОПУХОЛЬ - ОПУХОЛЬ ↑Т4 АДЕНОМА МОНОКЛОНАЛЬНАЯ ПРОЛИФЕРАЦИЯ ФОРМИРОВАНИЕ ТОКСИЧЕСКОЙ АДЕНОМЫ – 20 и более лет диагностика тиреотоксикоза в старшей возрастной группе ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АВТОНОМИЯ КОМПЕНСИРОВАННАЯ ДЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ эутиреоз, субклинический тиреотоксикоз субклинический или манифестный тиреотоксикоз СУБКЛИНИЧЕСКИЙ ТИРЕОТОКСИКОЗ норма сТ4, ↓ ТТГ<0,4 мМЕ/мл, симптомов нет • Распространенность субклинического тиреотоксикоза 0,6 - 16% в популяции • Функциональная автономия - наиболее частая причина тиреотоксикоза в регионе йодного дефицита – 37-77% Найти 200 случаев токсических аденом ЩЖ на 100000 человек в популяции Йодная профилактика не проводилась в России в течение 20 лет Йодная профилактика позволит предотвратить развитие функциональной автономии, но в ближайшие 30 – 50 лет предстоит бороться с ней… Основные направления диагностики и наблюдения пациентов с узловым зобом УЗИ биопсия кальцитонин 1. Исключение злокачественной опухоли ЩЖ 2. Диагностика и определение риска развития декомпенсации функциональной автономии ЩЖ ТТГ < 0.4 мМЕ/мл Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов, 2004 БОЛЕЕ 90% УЗЛОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НЕ ОТНОСИТСЯ К КАТЕГОРИИ ОПУХОЛЕЙ
