заявление на изм перс данных _3

В Негосударственный пенсионный фонд «РГС»
121059, г. Москва, ул. Киевская, д.7.
ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица НПФ «РГС»
об изменении персональных данных
1.Сведения о заявителе
Фамилия:
__________________________________________________________________
Имя:
__________________________________________________________________
Отчество:
__________________________________________________________________
Дата рождения: ___/___/______
№ Страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования: _____-_____-_____-___
Договор об ОПС № __________/_________________ от ___/___/______г.
Прошу внести изменения в данных, указанных мною при заключении Договора об обязательном
пенсионном страховании либо в ранее поданных заявлениях:
2.Новые персональные данные
(заполняется только то, что подлежит изменению)
Фамилия:
__________________________________________________________________
Имя:
__________________________________________________________________
Отчество:
__________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: вид документа: _______________________________
Серия: _________ номер: _______________
Дата выдачи: «___»___________ _____ г.
Кем выдан:____________________________________________________________________
Телефон для связи:
Рабочий
Домашний
Мобильный
8 (_______) _______________
8 (_______) _______________
8 (_______) _______________
E-mail
_________________________
Адрес регистрации:
Индекс: ____________
Область (край, республика, АО)_______________________________________
Район: ____________________________________________________________
Город /населенный пункт: ______________________________
Улица: ________________________________________ дом: ______ корпус(стр.):____ кв.:_____
Совпадает с адресом регистрации
Фактический адрес:
Индекс: ____________
Область (край, республика, АО)_______________________________________
Район: ____________________________________________________________
Город /населенный пункт: ______________________________
Улица: ________________________________________ дом: ______ корпус(стр.):____ кв.:_____
“____“ _______________ _______ года
(Дата заполнения заявления)
(Подпись застрахованного лица)