Ankylos– имплантационная система на все временаDental Times
advertisement
Дентал Таймс, 7 24 – имплантационная система на все времена Есть вещи, которые не подвластны времени. Это могут быть предметы обихода, которые десятилетиями производятся практически в неизменной форме, служа ориентиром в постоянно меняющемся мире. Их концепции всегда современны и актуальны. В имплантологии аналогичным примером служит имплантационная система ANKYLOS®. Вот уже более 20 лет ее принципиальные конструкционные особенности остаются прежними – нет смысла отказываться от концепции, многократно доказавшей свою эффективность. Однако это не означает, что концепцию нельзя усовершенствовать или дополнить. Так, в системе ANKYLOS® появилась поверхность FRIADENT ® plus и возможность направленного позиционирования абатмента. Материал предоставлен компанией «Стомус», тел.: (812) 438-16-71 С 1985-го по 1988 гг. профессор Георг-Губертус Нентвиг (Georg-Hubertus Nentwig, в то время – ассистент клиники челюстно-лицевой хирургии при Мюнхенском университете Людвига-Мак­симилиана), и специалист по материаловедению, инженер, кандидат наук Вальтер Мозер (Walter Moser, в то время – ассистент Мюнхенского института металловедения), рабо­тали над созданием Nentwig/ Moser-имплантатов.11 Теперь эти имплантаты производятся компанией DENTSPLY Friadent под торговой маркой ANKYLOS® (рис. 1) и относятся к одним из старейших представителей имплантологического рынка. Разработке системы ANKYLOS® предшествовал глубокий анализ используемых в то время имплантатов. В середине 80-х годов немалую долю рынка занимали пластинчатые имплантаты. Их тонкий профиль давал большие преимущества, но все же процент остеоинтеграции таких имплантатов был гораздо ниже, чем у современных систем7,13. Недостатком существовавших в то время винтовых имплантатов было частое раскручивание винта абатмен­та и кратерообразная резорбция периимплантарной кости8,12. Это происходило из-за не- Рис.1. Имплантат ANKYLOS® с прогрессивной резьбой и поверхностью FRIADENT® plus равномерного распределения как статичной, так и динамичной нагрузки. Микроподвижность служила причиной недостаточной механической прочности соединения абатмента с имплантатом. Проблемы были и в самом материале: уже при небольших значениях вкручивающего момента достигался порог прочности материала имплантата. Было известно, что даже при сильном затягивании фиксирующего винта между абатментом и имплантатом остается зазор, имеющий тенденцию к расширению вследствие микродвижений компонентов и технического несовершенства системы. В этом видели одну из возможных причин кратерообразной резорбции периимплантарной кости. Другим недостатком имплантационных систем был ограниченный спектр показаний к их применению. Дизайн имплантатов ANKYLOS® Нентвиг и Мозер задумали создать имплантат, объединяющий в себе преимущест­ва существующих систем и лишенный их недостатков. Таковым должен был стать двухкомпонентный винтовой имплантат, который бы не передавал излишнюю нагрузку на кость, в особенности на ее кортикальную пластинку, и образовывал неподвижное, непроницаемое для бактерий соединение с абатментом. Другими требованиями к имплантационной системе были: надежность, высокая биомеханическая стабильность, простой хирургический протокол, универсальность применения, несложность технического изготовления супраконструкции. При этом система должна была способствовать долгосрочному сохранению периимплантарных тканей. Нентвиг и Мозер создали имплантат с тремя новыми для того времени конструкционными особенностями: вну- Рис. 2. Фиксация абатмента: конусное соединение устраняет микрозазор и предотвращает микродвижения треннее конусное соединение, встроенное переключение платформ и прогрессивная резьба. Идеи разработчиков были слишком новы, чтобы не поднять волну критики. Однако теперь, когда эти концептуальные особенности прошли проверку временем и подтвердили свою правильность, они были заимствованы многими производителями имплантатов. Внутреннее конусное соединение Используя принцип конуса, разработчики смогли создать очень плотное, прочное, непроворачивающееся соединение, исключающее микроподвижность составляющих его компонентов (рис. 2).10,15 Прочность соединения не зависит от того, используется ли абатмент с шестигранником для направленного позиционирования, или без него. Конусность неизменно обеспечивает динамическое самостабилизирующее смыкание соединяющихся поверхностей при условии их идеальной гладкости и высокоточного фрезерования. При винтовой фиксации абатмента на имплантате предварительное напряжение в области конусного соединения достигается уже при величине вращающего момента 15 Н . см. По этой при- чине на винт абатмента раскручивающие силы не действуют и вероятность раскручивания или перелома винта чрезвычайно низка. За счет плоскостной припасовки конусных поверхностей даже значительные нагрузки передаются на имплантат равномерно, не приводя к микродвижениям абатмента. Благодаря этому двухкомпонентный имплантат ве­дет себя после фиксации ортопедической конструкции как однокомпонентный. Считает­ся, что именно конусное соединение является основной причиной многократно наблюдаемого новообразования кости в области платформы имплантата (рис. 3).14 Сохранению периимплантарных тканей способствует и другая отличительная черта имплантатов ANKYLOS®, а именно: Переключение платформ Переключение платформ – это вторая по счету концептуальная особенность имплантатов ANKYLOS. При конусном соединении диаметр платформы абатмента неизбежно меньше диаметра платформы имплантата (см. рис. 2). Переключение платформ становится важным фактором стабильности периимплантарных тканей при условии, что соединение имплантата с абатментом неподвижно и непроницаемо для бактерий. Степень резорбции маргинальной кости и десневой рецессии обратно пропорциональна ширине ступени, образующейся за счет разницы диаметров платформ имплантата и абатмента. Результаты клинических и гистологических исследований доказывают, что наличие платформенной ступени способствует новообразованию периимплантарной кости. В ряде случаев кость нарастает на ступень (рис. 3 и 4)2,3,14. Положительное воздействие эффекта переключения платформ на состояние периимплантарных тканей было продемонстрировано различными системамиимплантатов1. Объясняетсяоно тем, что соединительный зазор, а вместе с ним и колонии микроорганизмов отодвигаются от края кости к центру имплантата. Края платформы освобождаются от нагрузки (см. рис. 2 и 3). Вокруг ступени формируется стабильная зона биологической ширины. Риск ее апикального смещения и Рис. 3. Нарастание кости на платформу субкрестально установленного имплантата (снимок предоставлен д-ром D. Weng, Германия) сопутствующей костной резорбции сведен к минимуму. Наличие платформенной ступени способствует образо­ ванию большего объема мягких тканей, что во многом упрощает последующее протезирование и воссоздание эстетики (см. рис. 6). Обязательным ус­ловием является плотное, неподвижное соединение абатмента с имплантатом по типу динамического смыкания. Таким соединением обладает система ANKYLOS®15. Параметры конусного соединения постоянны и не зависят от размеров компонентов имплантационной системы, поэтому один и тот же абатмент подходит к имплантатам разного диаметра. В свободной комбинируемости абатментов с имплантатами заключается еще одно преимущество системы, подчеркивающее ее эргономичность и экономичность. Прогрессивная резьба Тело имплантатов ANKYLOS® имеет корневидную форму (рис. 5). У резьбы две особенности: апикально нарастающая глубина и дугообразный профиль11. По мере продвижения к апексу площадь поверхности витков увеличивается (см. рис. 1 и 5), что обеспечивает хорошую фиксацию в обоих слоях кости. В то время как вертикально и латерально направленная нагрузка передается на эластичную губча- Дентал Таймс, 7 Надежность и инновации Рис. 4. Стабильное состояние периимплантарной кости через несколько лет после имплантации (снимок предоставлен д-ром N. Saynor, Великобритания) тую кость, маргинальная кортикальная пластинка кости разгружается. Концентрации напряжения в области платформы имплантата не происходит (имплантаты с симметричной резьбой лишены этого преимущест­ва), а следовательно, нет условий для кратерообразной резорбции периимплантарной кости. Концепция TissueCare Вышеперечисленные конструкционные особенности способствуют сохранению периимплантарных тканей, поэтому они объединены понятием «концепция TissueCare». Здесь они перечислены еще раз: 1. Отсутствие микроподвижности между имплантатом и абатментом. 2. Соединение, непроницаемое для бактерий. 3. Переключение платформ. 4. Субкрестальная установка имплантата. 5. Микрошероховатость поверхности, доходящая до края платформы Рис. 5. Корневидная форма имплантата и прогрессивная резьба обеспечивают оптимальное распределение нагрузки Хотя основные конструкционные особенности имплантатов ANKYLOS® и оставались неизменными более 20 лет, система постоянно дополнялась и усовершенствовалась по мере развития материально-технической базы и появления новых научных данных. Характер поверхности С 2003 года имплантаты ANKYLOS® производятся с микрошероховатой, отпескоструенной корундом, протравленной при особом температурном режиме поверхностью FRIADENT® plus. Микроморфология и физические свойства поверхности создают оптимальные условия для быстрой остеоинтеграции4–6. Поверхность FRIADENT® plus доходит до края платформы имплантата, что наравне с коническим соединением и эффектом переключения платформ стиму­ лирует рост периимплантарной кости. При субкрестальной установке имплантата, давно доказавшей свою исключительную эффективность, кость может нарастать на платформенную ступень до самого абатмента (см. рис. 3 и 4). Это стабилизирует периимплантарные мягкие ткани и способствует длительному сохранению достигнутого эстетического результата. Короткие имплантаты Длительно существующая аден­ тия приводит к атрофии альвеолярного гребня и дефициту опорной кости, что требует костной аугментации в случае, если планируется имплантологическое лечение. Однако пациенты все чаще отказываются от дорогостоящих предимплантационных вмешательств, т. е. синус-лифтинга, вертикально­го дистракционного остеоге­неза или трансплантации костных блоков. Выходом из ситуации может служить хорошо зарекомендовавшая себя методика установки коротких имплантатов. Имплантаты ди­аметром 3,5 и длиной 8 мм можно использовать для восстановления одиночных дефектов в боковой области при высоте кости 10 мм (рис. 7). Сохранение маргинальной кости вокруг коротких имплантатов особенно важно. Решающую роль в данном случае играет механическая стабильность конического соединения и плотность припа- 25 совки абатмента к имплантату. В клинике хирургической стоматологии во Франкфурте при установке коротких имплантатов проводят специальную тренировку кости: нагрузку на имплантаты дают не ранее, чем через 3–4 недели после имплантации (за это время успевает сформироваться сеть костных трабекул), причем не одномоментно, а с постепенным увеличением. Это дает неплохой результат. За пять лет в клинике было установлено 758 коротких имплантатов, из которых лишь 15 не были остеоинтегрированы. В итоге показатель успешности имплантологического лечения составил 98 %. Роль программного обеспечения Expert Ease в планировании и проведении имплантации Для планирования имплантации, изготовления операционного шаблона и контролируемой установки имплантатов существует программное обеспечение ExpertEase, созданное на основе давно используемой программы SimPlant. Так называемое планирование в обратной последовательности начинается с изготовления восковой модели, которая определяет будущее положение и размеры коронок на имплантатах. На основе восковой модели изготавливается шаблон или протез сканирования. Затем выполняется спиральная или конусная компьютерная томография. После передачи данных в программу ExpertEase врач подбирает имплантаты нужных размеров и планирует их простран- Рис. 6. Сохранившаяся периимплантарная кость служит опорой мягким тканям и обеспечивает сохранение достигнутого эстетического результата (снимки предоставлены д-ром H. Gluckman, ЮАР) Рис. 7. Современная концепция: короткие имплантаты, тренировка кости, правильная анатомическая форма жевательных поверхностей ственное положение (рис. 8). По данным виртуальной постановки имплантатов изготавливается операционный шаблон. Угол наклона и глубина введения имплантатов определяются расположением направляющих втулок шаблона и ограничителями глубины на сверлах. Ассортимент ортопедических компонентов ANKYLOS® C/X: абатменты с шестигранником для направленного позиционирования и без него Система ANKYLOS® подходит как для одномоментной, так и для отсроченной имплантации в передней и боковых областях. Имплантаты ANKYLOS® можно использовать в качестве опор при любых видах съемного и не- Рис. 8. Планирование имплантации в программном приложении ExpertEase съемного протезирования. Коническое соединение имплантата с абатментом – это не только залог сохранения периимплантарных тканей, но и определенная свобода действий при изготовлении супраконструции. Коническое соединение дает возможность свободного позиционирования абатмента. Благодаря этому при использовании угловых абатментов можно добиться параллельности ортопе­ дичес­ких осей. У абатмента с направляющим шестигранником (к примеру, Regular Abutment/X) всего шесть возможных положений (см. рис. 2). Эти абатменты появились в 2008 году вместе с системой ANKYLOS® C/X, расширив тем самым ассортимент ортопедических компонентов. Имплантат ANKYLOS® сконструирован таким образом, что на нем можно зафиксировать любой абатмент: с направляющим ше- Рис. 9. Абатменты SynCone® обеспечивают надежную фиксацию съемного протеза и упрощают проведение гигиенических манипуляций Дентал Таймс, 7 26 Рис. 11. Фабрично изготовленные индивидуальные абатменты из: a – титана и b – циркония Рис. 10. Один из этапов изготовления съемного протеза с абатментами SynCone® стигранником и без него. Выбор остается за врачом. Абатменты взаимозаменяемы, и замену можно произвести в любой момент времени. Направляющий шестигранник задает строго определен- a b ное положение абатмента, поэтому с ним работать проще, но только при условии правильного расположения имплантата, когда один из пазов шестигранника обращен вестибулярно. Если положение имплантата в данном отношении неидеально, то можно использовать абатмент без шестигранника (например, Regular Abutment C/), предоставив зубному технику возможность самому выбрать положение абатмента. В этом случае для установки абат- мента в имплантат потребуется изготовление ключа переноса. Пазы шестигранника облегчают позиционирование абатмента. Защиту от прокручивания, как всегда, обеспечивает самостабилизирующий конус. Пазы расположены апикально (см. рис. 2), поэтому их наличие никак не сказывается на свойствах соединения TissueCare. ANKYLOS® SynCone® – стабильность при немедленном и отсроченном протезировании Готовая телескопическая сис­тема с коническими абатментами SynCone® фактически прев­ращает съемный протез в несъемный (рис. 9 и 10). Конструкция на абатментах SynCone® больше отвечает запросам пациентов (как правило, пожилого возраста), нежели протез на балочной фиксации: она проще, дешевле и за ней легче ухаживать. Протезирование с использованием абатментов SynCone® можно проводить как на остеоинтегрированных, так и на только что установленных имплантатах. Наличие готовой телескопической системы существенно экономит время: после имплантации Вы успеете припасовать модифицированный старый протез еще до того, как закончится действие анестетика. NEW Долгосрочная эстетика / 100 %-ная стабильность Дентал Таймс, 7 Рис. 12. Каркас, изготовленный с помощью CAD/ CAM-технологий 6. 7. Съемные протезы на абатментах SynCone® так же удобны, как и несъемные мостовидные конструкции. Их преимущество – надежная фиксация во рту. При этом пациент может в любой момент снять протез для проведения гигиены полости рта. Истинно индивидуальные абатменты Готовые стандартные абатменты имеют круглый десневой профиль, поэтому в эстетически значимых областях их применение ограничено. Здесь они уступают место индивидуальным титановым или циркониевым абатментам, десневому профилю которых можно придать необходимую форму (рис. 11a и 11b). ANKYLOS® CAD/CAM Изготовление протяженных каркасов мостовидных и балочных конструкций методом литья сопряжено с определенными трудностями, не позволяющими добиться пассивной посадки. Замена литья CAD/ CAM-фрезерованием решает эту проблему9. По сканограмме восковой модели в центре DENTSPLY CAD/CAM отфрезеровывается ин­дивидуальный каркас из титана или кобальт-хромового сплава. Дальнейшее изготовление пассивно сидящего мостовидного протеза на винтовой фиксации или же съемного протеза на балочной фиксации с опорой на имплантаты (с искусственной десной в обоих случаях) не представляет сложностей (рис. 12). Клинически проверенная система С 1991 года в клинике хирургической стоматологии во Франкфурте собираются данные об установленных имплантатах ANKYLOS®. Сейчас эта база данных насчиты- вает более 9000 случаев. Каждый случай имплантации статистически обрабатывается по нескольким параметрам, в том числе: клинические показания к имплантации, соотношение длин имплантата и коронки, имплантация на верхней или нижней челюсти, переднем или боковом отделах, при полной или частичной адентии, с одновременнымпроведениемсинус-лифтинга или нет. Общий показатель клинического успеха приближается к 98 %. На основании этих данных ANKYLOS® можно считать проверенной имплантационной системой с высоким показателем клинического успеха при долгосрочно стабильном состоянии периимплантарных тканей. ЛИТЕРАТУРА 1. Atieh MA, Ibrahim HM, Atieh, AH. Platform Switching for Marginal Bone Preservation Around Dental Implants: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Periodontol 2010. 2. Degidi M, Iezzi G, Scarano A, and Piattelli A. Immediately loaded titanium implant with a tissue-stabilizing/maintaining design (beyond platform switch") retrieved from man after 4 weeks: a histological and histomorphometrical evaluation. A case report. Clin Oral Implants Res 2008;19(3):276–282. 3. Degidi M, Perrotti V, Piattelli A, Iezzi G. Mineralized boneimplant contact and implant stability quotient in 16 human implants retrieved after early healing periods: a histologic and histomorphometric evaluation. Int J Oral Maxillofac Implants 2010; 25(1):45–48. 4. Di Iorio D, Traini T, Degidi M, et al. Quantitative evaluation of the fibrin clot extension on different implant surfaces: An in vitro study. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2005; 74(1):636–642. 5. Duyck J, Slaets E, Sasaguri K, et al. Effect of intermittent loading 8. 9. and surface roughness on periimplant bone formation in a bone chamber model. J Clin Periodontol 2007;34(11):998–1006. Gehrke P, Jansen R, Eisenmann E, et al. Preliminary results of a prospective clinical study on the FRIADENT plus surface: A two-year follow-up. Eur J Oral Implantol 2005; 1(4):52–56. Hruska A, Borelli P, Bordanaro AC, et al. Immediate loading implants: a clinical report of 1301 implants. J Oral Implantol. 2002;28(4):200–209. Jemt, T, Pettersson, P. A 3-year follow-up study on single implant treatment. J Dent 1993; 21(4):203–208. Kapos T, Ashy LM, Gallucci GO, et al. Computer-aided design 27 and computer-assisted manufacturing in prosthetic implant dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants; 2009;24(7 Suppl):110–117. 10. Mairgünther R, Nentwig GH. Das Dichtigkeitsverhalten des Verbindungssystems beim zweiphasigen NM-Implantat. Z Zahnärztl Implantol 1992;8(1):50–53. 11. Moser W, Nentwig, GH. FiniteElement-Studien zur Optimierung von Implantatgewindeformen. Z Zahnärztl Implantol 1989;5(1):29–32. 12. Naert I, Quirynen M, van Steenberghe, D, Darius P. A study of 589 consecutive implants supporting complete fixed prostheses. Part II: Prosthetic aspects. J Prosthet Dent 1992; 68(6):949–956. 13. Noack N, Willer J, Hoffmann J. Long-term results after placement of dental implants: longitudinal study of 1,964 implants over 16 years. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14(5):748–755. 14. Weng D, Nagata MJ, Bell M, et al. Influence of microgap location and configuration on the periimplant bone morphology in submerged implants. An experimental study in dogs. Clin Oral Implants Res 2008;19(11):1141–1147. 15. Zipprich H, Weigl P, Lange B, Lauer HC. Micromovement at the implantat-abutment interface: measurement, causes, and consequences. Implantologie 2007; 15(1):31–46.
