доклад - хирургическое Пироговское общество

2412 заседание
Хирургического общества Пирогова
8 мая 2013 года, среда, 1700
ДЕМОНСТРАЦИЯ
И.М. Самохвалов, А.Н. Петров, А.А. Ерофеев, А.Н. Шишкевич,
Н.Г. Бобровский, С.В. Недомолкин, В.А. Рева, К.Н. Алексеев
СЛУЧАЙ ИМПЛАНТАЦИИ СТЕНТ-ГРАФТА
КРАЙНЕ ТЯЖЕЛОМУ ПОСТРАДАВШЕМУ
С РАЗРЫВОМ ГРУДНОЙ АОРТЫ
(Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, кафедра
военно-полевой хирургии, заведующий кафедрой – проф. И.М. Самохвалов,
первая кафедра и клиника хирургии (усовершенствования врачей),
заведующий кафедрой – член-корр. РАМН проф. Г.Г. Хубулава)
Пострадавший Б., 25 лет, управляя мотоциклом на скорости более 160
км/ч, 27.07.2012 г. совершил лобовое столкновение с легковым автомобилем.
Спустя 1 час после травмы пациент реанимобилем был доставлен в клинику
ВПХ. При поступлении: интубирован, седатирован, АД 130/90 мм рт. ст., пульс
120 ударов в минуту. Кожный покров бледно-розовый. Дыхание ослаблено в
базальных отделах. Живот мягкий. Определяется нестабильность тазового
кольца. Выявлено разрушение левой половины мошонки и яичка, открытые
переломы костей обоих предплечий и обеих голеней. При лапароцентезе цитоз
составил 40 тыс. эритроцитов в мм3, оставлен дренаж. Сразу при поступлении
выполнена фиксация ротационно-нестабильного перелома таза в аппарате КСТ,
ПХО раны мошонки, орхэктомия слева, ПХО ран, лечебно-транспортная
иммобилизация аппаратами КСТ и гипсовыми лонгетами. При рентгенографии
грудной клетки выявлено расширение тени средостения, на КТ – разрыв
истмической части грудной аорты III ст. с формированием псевдоаневризмы
размерами 40 х 20 мм, гематома средостения. Спустя 5 часов после
поступления пациента на фоне стабилизации гемодинамики открытым
правосторонним трансфеморальным доступом выполнена эндоваскулярная
имплантация стент-графта Relay (Bolton Med. Esp., Испания) размером 26 х 95
мм. После извлечения системы доставки (22F) и ушивания артериотомического
отверстия отмечено падение АД, увеличение ЦВД. Заподозрено развитие
тампонады сердца – выполнена полная срединная стернотомия, из полости
перикарда эвакуировано до 150 мл крови, однако источника кровотечения не
найдено. С помощью дополнительной левосторонней торакотомии во II
межреберье
мобилизована
дуга
аорты
–
стояние
стент-графта
удовлетворительное. Для предотвращения дальнейшей диссекции аорты
выполнено наложение манжет из дупликатуры сосудистого протеза «Север»
вокруг трех сегментов дуги аорты. Затем ввиду поступления крови из брюшной
полости выполнена лапаротомия, ушивание разрывов тонкой кишки и ее
брыжейки. Общий объем инфузионно-трансфузионной терапии составил 15 л (в
т.ч. 2300 мл компонентов крови и 700 мл реинфузии с помощью CellSaver).
Развились местные и висцеральные осложнения, сепсис. Пострадавший перенес
пять санационных релапаротомий по поводу распространенного перитонита,
повторные вторичные хирургические обработки ран. В плановом порядке
выполнен погружной остеосинтез переломов костей голеней и предплечий.
Выписан на 109-е сутки.
Цель демонстрации: показать эффективность применения высоких
технологий в лечении крайне тяжелых пострадавших с политравмой в условиях
травмоцентра 1-го уровня.
ДЕМОНСТРАЦИЯ
И.М. Самохвалов, А.Н. Петров, В.А. Рева.
СЛУЧАЙ СТЕНТИРОВАНИЯ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ ПРИ НОЖЕВОМ
РАНЕНИИ
(Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, кафедра и клиника
военно-полевой хирургии, заведующий – д.м.н. профессор И.М. Самохвалов)
Раненая Н., 50 лет, была доставлена в клинику военно-полевой хирургии
спустя 2 часа после ножевого ранения в правое бедро. До прибытия скорой
помощи имела место массивная кровопотеря. По прибытию бригады скорой
помощи продолжающегося кровотечения нет, однако отмечено снижение
артериального давления до 70/40 мм рт.ст., наложена давящая повязка. При
поступлении в клинику артериальное давление 100/70 мм рт.ст., сознание на
уровне оглушения. Кожные покровы бледные. Местно: В нижней трети правого
бедра по внутренней поверхности имеется колото-резаная рана 4,0х1,0 см без
признаков кровотечения, гематомы. Отека голени нет. Пульсация артерий
стопы сохранена. Лодыжечно-плечевой индекс с обеих сторон 1,0. В общем
анализе крови отмечено снижение гемоглобина до 63 г/л.
Ввиду наличия относительных признаков повреждения магистральных
сосудов
выполнена
одномоментная
пункционная
трансфеморальная
артериография (катетер 20G), при которой выявлено краевое повреждение
поверхностной бедренной артерии с локальным вдавлением стенки внутрь на
треть диаметра без экстравазации контраста. Установлен диагноз: колоторезаное слепое ранение нижней трети правого бедра с повреждением
поверхностной бедренной артерии. Острая массивная кровопотеря. Шок II
степени.
Для предотвращения возможного вторичного кровотечения, тромбоза
артерии, формирования псевдоаневризмы после антеградной пункции
бедренной артерии под УЗИ-наведением выполнена баллонная ангиопластика
поврежденного участка баллонами 5,0х20,0 мм и 6,0х20,0 мм без эффекта –
сохранялась локальная диссекция. Для прижатия поврежденного участка
выполнено стентирование поверхностной бедренной артерии (баллонрасширяемый стент Cordis Palmaz Genezis 6,0х20,0 мм). Достигнут хороший
ангиографический результат. Пульсация артерий стопы сохранена.
Послеоперационный период без осложнений, проводилась инфузионнотрансфузионная терапия. Контроль проходимости артерии осуществлялся с
помощью триплексного ангиосканирования. Целостность бедренной вены,
качество стояния стента проверялись при компьютерной томографии с
ангиоконтрастированием (в артериальном и венозном режиме): вена интактна,
стеноз артерии полностью устранен. Рана бедра зажила первичным
натяжением, швы сняты. Пациентка выписана на 7-е сутки с рекомендациями
приема аспирина и клопидогреля.
Цель демонстрации – показать эффективность применения высоких технологий
в лечении ранений мирного времени, а также сообщить о возможности
имплантации непокрытого стента при ранении артерии.
ДОКЛАД
И.М. Самохвалов, В.И. Бадалов, А.Н. Петров, К.П. Головко, В.В. Суворов,
А.В. Гончаров, М.В. Сохранов, В.А. Рева, А.Р. Гребнев, А.В. Жабин, М.В.
Казначеев, А.И. Розов
ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ И ПЕРСПЕКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ В
СОВРЕМЕННОЙ ВОЙНЕ
(Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, кафедра
военно-полевой хирургии, заведующий кафедрой – проф. И.М. Самохвалов)
Цель доклада: на основании изучения опыта медицинского обеспечения
современных военных конфликтов рассмотреть изменения организации
оказания хирургической помощи и технологии хирургии повреждений,
перспективные для применения на этапах медицинской эвакуации.
Отечественная военная медицина еще со времен Н.И. Пирогова обладает
приоритетом во многих направлениях военно-полевой хирургии. Однако чтобы
и дальше соответствовать вызовам времени, необходимо учитывать
современные тенденции мировой военно-полевой хирургии и новые
возможности,
порождаемые
использованием
технологий
хирургии
повреждений. Улучшение оказания помощи раненым в значительной степени
связано с догоспитальным этапом: внедрением высокотехнологичных средств
индивидуального медицинского оснащения, специальных одноразовых
устройств для устранения жизнеугрожающих последствий ранений и травм при
оказании доврачебной и первой врачебной помощи. При несомненном
увеличении значимости специализированной хирургической помощи раненым,
основным нововведением в военно-полевой хирургии последнего десятилетия
является тактика многоэтапного хирургического лечения («damage control
surgery»). Широкое внедрение сокращенных оперативных вмешательств
(первой фазы тактики МХЛ) делает более реальным создание
роботизированных устройств для дистанционной хирургии. Увеличение
эффективности обучения кадров военных хирургов основано на применении
всех возможных достижений педагогических и информационных технологий.
Обратная связь при оказании хирургической помощи раненым обеспечивается
анализом ее результатов в медицинском Регистре раненных военнослужащих.
2413 заседание
Хирургического общества Пирогова
22 мая 2013 года, среда, 1700
ДЕМОНСТРАЦИЯ
М.Ю. Кабанов, В.А. Тарасов, И.А. Соловьев, К.В. Семенцов, А.Б. Лычёв, С.В.
Амбарцумян, М.В. Васильченко, С.А. Алентьев.
РЕЗУЛЬТАТ ЛЕЧЕНИЯ НЕЙРОЭНДОКРИННОЙ ОПУХОЛИ ТЕЛА И
ХВОСТА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С БИЛОБАРНЫМИ
МЕТАСТАЗАМИ В ПЕЧЕНЬ.
(Военно-медицинская академия, кафедра военно-морской и госпитальной
хирургии, начальник кафедры – проф. М.Ю. Кабанов, кафедра общей
хирургии, начальник – проф. Ивануса С.Я.)
Пациентка Б., 54 лет поступила в клинику в удовлетворительном
состоянии 18.01.13г. с жалобами на периодические боли в левом подреберье,
приливы пота, общую слабость. Со слов пациентки с июля 2012 года получала
лечение
в
химиотерапевтическом
отделении
Республиканского
онкологического диспансера в г. Саранске по поводу рака тела и хвоста
поджелудочной железы с билобарным метастатическим поражением печени. В
декабре 2012 года по данным СКТ и МРТ у пациентки выявлена опухоль тела и
хвоста поджелудочной железы размером 12,0х10,0 см с множественными
разнокалиберными метастазами в обе доли печени, общий объем поражения
печени составил 20%.. По результатам пункционной биопсии образования
печени выставлен диагноз – нейроэндокринная опухоль тела и хвоста
поджелудочной железы. Последовательно выполнена химиоэмболизация
правой печеночной артерии и химиоэмболизация опухоли поджелудочной
железы.
23.01.13г. выполнена операция – корпорокаудальная резекция
поджелудочной железы, спленэктомия, энуклеация 7 метастазов печени.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Выписана на 14 сутки
послеоперационного периода.
Цель демонстрации: Показать сложность диагностики нейроэндокринной
опухоли
поджелудочной
железы,
необходимость
морфологической
верификации опухолей данной локализации, возможность и целесообразность
хирургического лечения данной категории больных.
ДЕМОНСТРАЦИЯ
М.Ю. Кабанов, И.А. Соловьев, А.Б. Лычев,
К.В. Семенцов, С.В. Амбарцумян
ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННОЙ
ИСТИННОЙ КИСТЫ СЕЛЕЗЕНКИ
(Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, кафедра военно морской и госпитальной хирургии, начальник кафедры – профессор
М.Ю. Кабанов)
Пациентка К. 19 лет житель Санкт-Петербурга поступила в клинику
военно-морской и госпитальной хирургии в плановом порядке 11.03.2013г. с
диагнозом направления: «Киста селезенки».
Из анамнеза известно, что киста селезенки выявлена как случайная
находка при стационарном обследовании по поводу обострения хронического
холецистита в одном из лечебных учреждений Санкт-Петербурга в феврале
2013г. С диагнозом: «Лимфома селезенки?» выписана с рекомендациями
проведения КТ брюшной полости амбулаторно. Начало заболевания связывала
с внешним воздействием (удар ногой в левое подреберье при занятиях в
бассейне около 2-х лет назад). Жалоб на момент поступления не предъявляла.
При обследовании по данным УЗИ органов брюшной полости: всю селезенку
замещает образование размерами 12,8 х 10,5 см неоднородной гиперэхогенной
структуры. По данным КТ органов брюшной полости: селезенка увеличена в
размерах 130х110х112 мм (за счет кисты), с четкими, ровными контурами,
нормальной денситометрической плотности
+52ед. HU. В паренхиме
выявляется объемное образование жидкостной плотности +15 HU, не
накапливающее контрастное вещество, размерами 128х100х102 мм. ИФА крови
на антитела к эхинококку не выявлены. Лабораторные показатели в пределах
нормы. Пациентка оперирована в плановом порядке 13.03.13г. Выполнена:
«Лапароскопическая спленэктомия, дренирование брюшной полости».
Учитывая размеры кисты, которая практически полностью замещала паренхиму
селезенки, после обработки сосудистой ножки и отсечения органа выполнена
пункция селезенки с эвакуацией содержимого, которым являлась лизированная
кровь. Препарат извлечен из поперечного минидоступа размером 4,0 см в
надлобковой области. Послеоперационный диагноз: «Посттравматическая
киста селезенки». Гистологическое заключение: истинная киста селезенки.
Дренаж из ложа селезенки удален на следующий день после операции.
Послеоперационный период протекал без осложненный, выписана из клиники
на 5 сутки после операции, швы сняты на 10 сутки. Больная осмотрена через 1
месяц, жалоб не предъявляет.
Цель демонстрации: показать особенности клинического течения и диагностики
кисты селезенки, возможности малоинвазивного лечения гигантской кисты
селезенки.
ДОКЛАД
М.Ю. Кабанов, И.А. Соловьев, Н.В. Рухляда, А.П. Уточкин, В.Ф. Озеров,
С.И. Смирнов, А.Н. Минченко, А.В. Черныш
ПРОФЕССОРУ
СЛОБОЖАНКИНУ АЛЕКСАНДРУ ДМИТРИЕВИЧУ
85 ЛЕТ
(Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова,
кафедра военно-морской и госпитальной хирургии,
начальник кафедры – проф. М.Ю. Кабанов)
13 мая 2013 года исполняется 85 лет со дня рождения доктора
медицинских наук, профессора, Заслуженного врача Российской Федерации,
полковника медицинской службы в отставке Александра Дмитриевича
Слобожанкина. В его судьбе, как в зеркале отразилась судьба целой эпохи. В
годы Великой Отечественной войны он находился в блокадном Ленинграде,
работал на заводе токарем, а затем бригадиром бригады токарей, одновременно
учился в Вечерней школе рабочей молодежи. В 1946 году поступил в
Ленинградское Подготовительное училище ВМФ, которое закончил в 1948
году. В училище проявил себя активным, отлично успевающим курсантом, а
затем командиром курсантского взвода. Активно занимался спортом, был
кандидатом в мастера спорта по волейболу. По окончанию училища был
направлен на Общемедицинский факультет Военно-морской медицинской
академии. За годы учебы в академии проявил большой интерес к хирургии, с
третьего курса занимался в научном кружке слушателей на кафедре военноморской и госпитальной хирургии. По материалам работы в кружке,
опубликовал в научном хирургическом журнале статью по вопросам
диагностики острого живота. С 1949 по 1954 гг. был старшиной курсантской
роты. Закончил Военно-морскую медицинскую академию, получив диплом «с
отличием».
По окончании академии был направлен на Дважды Краснознаменный
Балтийский Флот (ДКБФ) в город Вентспилс – «врачом дивизиона Больших
охотников за подводными лодками».
В 1957 году закончил Курсы офицерского состава медицинской службы
ДКБФ по хирургии и был назначен старшим ординатором хирургического
отделения военно-морского госпиталя № 38 в г. Усть-Двинске.
С 1960 по 1962 гг. А.Д. Слобожанкин учился на факультете
руководящего медицинского состава ВМедА им. С.М. Кирова, в группе
«Хирурги ВМФ». По окончании факультета он был назначен на должность
младшего научного сотрудника кафедры госпитальной хирургии ВМедА им.
С.М. Кирова, и почти сразу направлен в длительную командировку в
Йеменскую Арабскую республику, в качестве специалиста-хирурга.
После возвращения из командировки был назначен на должность
старшего ординатора клиники военно-морской и госпитальной хирургии
ВМедА им. С.М. Кирова.
В 1964 году защитил кандидатскую диссертацию на тему:
«Дуоденальный стаз и холецистит». С 1971 года является преподавателем, а с
1977 года – старшим преподавателем кафедры. Полковник медицинской
службы с 1976 г.
Демобилизован из рядов вооруженных сил в 1988 году, но продолжал
работать на кафедре сначала доцентом, а затем профессором. В 1989 году А. Д.
Слобожанкин защитил докторскую диссертацию на тему: «Хроническая
дуоденальная непроходимость». В 1991 году получил звание профессора, в
должности профессора кафедры продолжает работать и в настоящее время. За
годы научной и преподавательской деятельности написал и опубликовал 123
научных работы. Руководил работой 3-х соискателей ученой степени «доктор
медицинских наук» и 3-х соискателей ученой степени «кандидат медицинских
наук». С 1993 года А.Д. Слобожанкин является Заместителем Главного хирурга
г. Санкт-Петербурга. В 1998 году ему было присвоено почетное звание
«Заслуженный врач Российской Федерации». Правительство высоко оценило
трудовую, боевую и интернациональную деятельность А.Д. Слобожанкина,
наградив его 15 правительственными наградами, среди которых Орден
«Красной звезды», медаль «За оборону Ленинграда» и другие.
В
настоящее
время
Александр
Дмитриевич
консультирует
хирургическую службу на учебной базе кафедры в городской больницы № 26.
Коллектив кафедры военно-морской и госпитальной хирургии Военномедицинской академии им. С.М. Кирова сердечно поздравляет своего ветеранапрофессора со славным юбилеем и желает ему многих лет плодотворной
творческой, научной, педагогической и клинической деятельности на благо
родной кафедры и хирургии.
2414 заседание
Хирургического общества Пирогова
26 июня 2013 года, среда, 1700
ДЕМОНСТРАЦИЯ
А.Л. Андреев, Т.В. Рыбалкина, А.Е. Чернобровкина,
А.Б. Морозов, А.Е. Шаталов
ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРФОРАЦИИ
ДИВЕРТИКУЛА СИГМОВИДНОЙ КИШКИ,
ОСЛОЖНЕННОЙ АБСЦЕССОМ ДУГЛАСОВА ПРОСТРАНСТВА И
ПЕРИТОНИТОМ, У РОДИЛЬНИЦЫ
(ООО «АВА-ПЕТЕР», клиника «Скандинавия»,
директор – Г.В. Михайлик, главный врач – проф. Т.Н. Трофимова)
Пациентка К., 39 лет, поступила в родильное отделение ООО "АВАПЕТЕР" в экстренном порядке 06.04.2012 г. с диагнозом: Роды первые
преждевременные, в 35 недель беременности, у первородящей 37 лет.
Поперечное положение плода. Преждевременное излитие вод. Выпадение
петель пуповины. Аднекстумор справа. При экстренной операции –
нижнесрединной лапаротомии – обнаружено: матка соответствующая 35 недель
беременности, пиоовар справа, разлитой гнойный перитонит, перфорация
дивертикула сигмовидной кишки, дугласс-абсцесс. Выполнено кесарево
сечение (извлечена живая недоношеная девочка 1780 г, 41 см, оценка по Апгар
5-8), экстирпация матки с правыми придатками, операция Гартмана, санация и
дренирование брюшной полости, модифицированная лапаростомия с
использованием полупроницаемой полиэтиленовой пленки и проленовой сетки.
08.04.2012 г. – этапная санация брюшной полости, закрытие лапаростомии.
Ретроспективный анализ показал, что у пациентки с 12 недель
беременности появились жалобы на боли в нижних отделах живота,
субфебрильную температуру и запоры, перемежающиеся жидким стулом, после
которого временно стихали боли и нормализовалась температура тела.
Пациентка наблюдалась в женской консультации, выполнялись УЗИ брюшной
полости, осмотры гастроэнтеролога и проктолога. Вышеперечисленные жалобы
связывали с угрозой прерывания беременности, кистой правого яичника,
синдромом раздраженного кишечника и хроническим геморроем.
Повторно госпитализирована в хирургическое отделение ООО "АВАПЕТЕР" для этапного лечения. 21.08.2012 г. выполнена операция —
лапароскопическое восстановление проходимости толстой кишки после
операции Гартмана. На 6 сутки пациентка выписана из стационара. При
контрольном осмотре через месяц пациентка в удовлетворительном состоянии,
воспитывает здоровую дочь.
Цель демонстрации: продемонстрировать успешное мультидисциплинарное
взаимодействие специалистов в многопрофильном стационаре с родильным
отделением, а также эффективность этапного лечения с применением новых
медицинских технологий в лечении сложного клинического наблюдения,
перфорации дивертикула сигмовидной кишки, осложненной дугласс-абсцессом
и перитонитом, у родильницы.
ДЕМОНСТРАЦИЯ
О.Н. Эргашев, В.И. Гавриленков, А.С. Лапшин, А.В. Козлов,
Ю.Н. Гулев, А.В. Романов, В.А. Рева, Е.В. Киселева
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО МНОГОЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПОСТРАДАВШЕГО С ДЕЦЕЛЕРАЦИОННЫМ
СИНДРОМОМ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
(Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени
акад. И.П. Павлова, кафедра госпитальной хирургии №2
имени Ф.Г. Углова, заведующий кафедрой – проф. С.М. Яшин,
Всеволожская клиническая ЦРБ, главный врач – проф. К.В. Шипачев)
Пострадавший Ш., 19 лет, был доставлен в хирургическое отделение ЦРБ
спустя 1 час после ДТП. При поступлении сознание ясное, пульс 90 ударов в
минуту, АД 90/60 мм рт. ст. При осмотре груди выявлен открытый перелом
левой ключицы. Живот резко болезнен, симптомы раздражения брюшины
положительны. При нагрузке на тазовое кольцо выраженная болезненность,
имеется рваная рана мошонки, отрыв II пальца правой кисти. В общем анализе
крови – без признаков кровопотери. После рентгенографии головы, груди
(перелом левой ключицы, II ребра слева), таза (вертикально нестабильный
перелом) выполнена лапароскопия, при которой обнаружено большое
количество крови в брюшной полости. Выполнена лапаротомия, при которой
выявлен разрыв селезёнки III степени, полный отрыв брыжейки тонкой кишки
на протяжении 1,5 метров, полный отрыв брыжейки нисходящей ободочной
кишки. Выполнена спленэктомия, ушивание разрывов брыжейки, резекция
участка тонкой кишки с илеостомией проксимального и дистального отрезков,
резекция сигмовидной кишки с выведением одноствольной колостомы,
наложение аппарата внешней фиксации на таз, хирургическая обработка
открытого перелома левой ключицы, правой кисти.
На контрольных рентгенограммах отмечено расширение верхнего
средостения на уровне истмической части аорты без клинических признаков
ухудшения.
Спустя
45
суток
выполнен
энтеролиз,
аппаратный
илеоасцендоанастомоз, выполнен демонтаж аппарата внешней фиксации. На 60
сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии. При плановом КТ
груди выявлена мешотчатая аневризма нисходящего отдела аорты размером 5,3
х 5,8 см, по поводу чего пациент госпитализирован в специализированный
стационар. Спустя 1,5 года после травмы в условиях искусственного
кровообращения выполнена срединная стернотомия, мобилизация дуги и
нисходящего отдела грудной аорты с аневризмой, протезирование аорты с
анастомозом «конец-в-конец». Послеоперационный период без осложнений.
Цель демонстрации: показать возможности травмоцентра II уровня в
устранении жизнеугрожающих последствий травмы и эффективность его
взаимодействия с федеральным учреждением здравоохранения в оказании
высокотехнологичной помощи пострадавшим с политравмой на основе
концепции травматической болезни и принципов тактики многоэтапного
хирургического лечения.
ДОКЛАД
Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, М.В. Лысанюк
ПРОГРАММНЫЙ ПОДХОД
К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ
ОПУХОЛЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
(Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова,
кафедра факультетской хирургии имени С.П. Федорова,
заведующий кафедрой – акад. РАМН, проф. Н.А. Майстренко)
Доклад посвящен нейроэндокринным опухолям поджелудочной железы
(НЭО ПЖ) – наименее изученной в онкоэндокринологии группе образований,
наиболее трудоемких для диагностики и лечения. Учитывая редкость данных
новообразований (2-5 случая на 1 млн. населения), имеется недостаточный
уровень знаний различных аспектов НЭО у врачей-клиницистов хирургических
и терапевтических стационаров. Несмотря на современные возможности
методов лабораторной и инструментальной диагностики, отсутствует единый
подход в обследовании, лечении и последующем наблюдении за больными с
НЭО ПЖ.
Проанализированы результаты обследования и лечения 124 больных с
НЭО ПЖ. Органический гиперинсулинизм (ОГИ) диагностирован у 68
пациентов (опухолевая форма в 85% наблюдениях, безопухолевые варианты – в
15%), гастринома – у 43, редкие формы опухолей (карциноид, глюкоганома,
випома) – у 13.
Проведенный
анализ
особенностей
клинических
проявлений
свидетельствует о поздней диагностике НЭО ПЖ, что обусловлено сходством
их клинической симптоматики с некоторыми заболеваниями. Наибольшие
трудности на дооперационном этапе связаны с диагностикой карциноидов в
связи с отсутствием у большинства больных типичных клинических
проявлений карциноидного синдрома.
Комплексное применение лабораторных методов исследования позволило
верифицировать ОГИ в 93% случаев. У пациентов с гастриномой желудочная
гиперсекреция диагностирована у 67%, исследование уровня гастрина крови
повысило эффективность дооперационной диагностики заболевания до 96%.
Лучевые методы топической диагностики НЭО ПЖ (УЗИ, КТ, МРТ) не
обеспечивают достаточной информативности. Наибольшая чувствительность в
топической диагностике установлена при СКТ и ПЭТ. Анализ применения
лучевых методов исследования свидетельствует о необходимости их
дополнения интраоперационным УЗИ, что позволяет достоверно локализовать
опухоль в поджелудочной железе и выбрать наиболее адекватный объем
оперативного вмешательства.
Проведен детальный анализ выполненных оперативных вмешательств у
больных НЭО ПЖ. Установлено, что наиболее частыми послеоперационными
осложнениями явились острый панкреатит и панкреатические свищи.
Предложен современный лечебно-диагностический алгоритм у больных
НЭО ПЖ. Применение данного алгоритма позволяет своевременно
диагностировать НЭО и выбрать рациональный вариант хирургического
лечения.
Таким образом, современные методы лабораторно-инструментальной
диагностики позволяют своевременно выявить НЭО ПЖ. Применение
рациональных вариантов оперативных вмешательств и профилактики
послеоперационных осложнений улучшило результаты хирургического лечения
больных и качество их жизни.
2415 заседание
Хирургического общества Пирогова
11 сентября 2013 года, среда, 1700
ДЕМОНСТРАЦИЯ
А.К. Ушкац, В.В. Дмитриченко, О.В. Кулешов,
Т.А. Лебедева, С.Л. Воробьев
СЛУЧАЙ ДЛИТЕЛЬНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
УСПЕШНОГО КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ОСЛОЖНЁННОЙ ФОРМЫ БОЛЕЗНИ КРОНА
(Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова,
президент – акад. РАМН Ю.Л. Шевченко,
Санкт-Петербургский клинический комплекс, директор – Ю.Н. Федотов)
Болезнь Крона – хроническое неспецифическое гранулематозное
воспаление желудочно-кишечного тракта, которое может поражать все его
отделы, от полости рта до прямой кишки, с преимущественным поражением
терминального отдела подвздошной кишки.
Пациентка З., 1982 г.р., впервые поступила для обследования и лечения в
апреле 2009 г. с жалобами на кашицеобразный стул до 4 раз в день,
периодические боли спастического характера в нижних отделах живота,
слабость, снижение толерантности к физическим нагрузкам, снижение массы
тела до 26 кг (рост 154 см).
Больна с 2006 г., обследована в гастроэнтерологическом отделении
Вологодской областной больницы, где заподозрена болезнь Крона. В этом же
году в связи с острой кишечной непроходимостью выполнена резекция слепой,
подвздошной и сигмовидной кишок. Послеоперационный период протекал
гладко. При гистологическом исследовании: морфологическая картина
укладывается в болезнь Крона. Комплексного патогенетического лечения не
проводилось. Периодически принимала салофальк, короткими курсами
назначался преднизолон (20 мг). Цитостатики не использовались.
При поступлении выявлено прогрессирующее нарушение кишечной
проходимости на фоне резкого снижения массы тела (ИМТ – 10,54). В связи с
крайне тяжелым общим состоянием пациентка направлена в отделение
реанимации. В течение 8 суток проводилась комплексная предоперационная
подготовка, направленная на компенсацию тяжелых водно-электролитных
нарушений, коррекцию белкового обмена, стабилизацию работы сердца.
17.04.2009 г. выполнена операция, во время которой обнаружено
прогрессирование болезни Крона с образованием воспалительных
инфильтратов и рубцовых сужений тонкой кишки на двух уровнях. После
эвакуации желудочного содержимого (около 1 л) установлен зонд МюллераЭббота, эвакуировано около 3 литров застойного кишечного содержимого.
Выполнена резекция тонкой кишки с инфильтратом и зоной тонкотолстокишечного анастомоза. Сформирован еюно-трансверзоанастомоз «конец
в конец» (диаметр тонкой кишки превышает диаметр толстой кишки на 1 см).
Зонд проведен за анастомоз до сигмовидной кишки. Послеоперационный
период благоприятный.
Наблюдается терапевтом СПКК в течение 3,5 лет. Проводится
комплексное противорецидивное лечение азатиоприном (50 мг/сут),
салофальком (2,0 г/сут). Каждые 6 месяцев – контрольное обследование,
включая ФКС. Обследована летом 2012 г. - масса тела 48 кг (ИМТ – 20,24).
Восстановилась менструальная функция, вышла замуж, в декабре 2012 г.
наступила беременность.
Цель демонстрации: показать успешный результат лечения пациентки с
болезнью Крона, осложненной кишечной непроходимостью и кахексией, при
мультидисциплинарном подходе в многопрофильном учреждении.
ДЕМОНСТРАЦИЯ
А.П. Колесов, А.В. Гриднев, Н.П. Харитонов, В.С. Качурин,
А.К. Ушкац, В.В. Артемов
РЕДКИЙ СЛУЧАЙ СОРОКАЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИЯ
И УСПЕШНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО
С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ЭХИНОКОККОЗА
(Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова,
кафедра хирургии усовершенствования врачей №1 имени П.А. Куприянова,
начальники кафедры – акад. А.П. Колесов, проф. А.Б. Зорин,
442 окружной военный клинический госпиталь, начальник - Х.А. Кутуев,
Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова,
президент – акад. РАМН Ю.Л. Шевченко,
Санкт-Петербургский клинический комплекс, директор – Ю.Н. Федотов,
Предприятие «ЭФА медика», генеральный директор – В.В. Артемов)
Гидатидный эхинококкоз нередко встречается в хирургической практике,
при этом в 85% наблюдается поражение печени и около 15% наблюдений
приходится на легочную локализацию паразита (И.Я. Дейнека, 1968).
Множественное поражение различных органов и систем наблюдается редко.
Больной З., 58 лет, впервые оперирован по поводу эхинококковой кисты
нижней доли левого легкого 39 лет назад (А.В. Гриднев, 1973). В 1983 и 1985
гг. обнаружены кисты правой доли печени и последовательно выполнены
вмешательства трансторакальным доступом (акад. А.П. Колесов). В 1986 г.
перенес паразитарный перитонит, потребовавший санации брюшной полости
(Н.П. Харитонов). В 1988 г. выявлено нагноение крупной кисты правой доли
печени и множественные кисты брюшной полости. Киста печени дренирована,
кисты брюшной полости удалены (А.К. Ушкац, Н.П. Харитонов).
В течение последующих 13 лет больной не обследовался. Периодически
самостоятельно принимал вермокс (антигельминтный препарат). В августе 2001
г. при обследовании выявлены множественные гигантские кисты брюшной
полости, печени и средостения. Поставлены показания к двухэтапному
хирургическому лечению. Ввиду опасности самопроизвольного разрыва кист,
расположенных в свободной брюшной полости, на первом этапе (2001)
проведена закрытая эхинококкэктомия кист внутрибрюшной локализации с
резекцией участка поперечноободочной кишки и спленэктомией (А.К. Ушкац).
В сентябре 2002 г. выполнена трансторакальная внеплевральная
трансдиафрагмальная открытая эхинококкэктомия кисты печени (IV – VI
сегменты) и кисты средостения объемом до 2500 мл (А.К. Ушкац). Внутренняя
поверхность фиброзных оболочек кист обработаны формалином и
аргоноплазменным коагулятором предприятия «ЭФА медика», тампонированы
гемостатической губкой, дренированы и ушиты. Послеоперационное течение
гладкое.
Обследован через 10 лет – признаков рецидива эхинококкоза нет.
Цель демонстрации: показать результат многолетнего наблюдения и
успешного многоэтапного хирургического лечения больного с эхинококкозом
множественной локализации хирургами нескольких поколений.
ДОКЛАД
Д.Ю. Семенов, З.Х. Османов, М.С. Мосоян,
А.Г. Тоноян, П .Л . Панкова, В.Н. Данилин, И.О. Тиктинский,
Ю.С. Чекмасов, М.Э. Мамсуров, И .Л . Степнов
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РОБОТ–АССИСТИРОВАННЫХ
ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
(Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени
акад. И.П. Павлова, кафедра общей хирургии,
заведующий кафедрой – проф. Д.Ю. Семенов,
Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова,
директор – проф. Шляхто Е.В . )
Выполнение
операций
с
использованием
роботизированных
хирургических комплексов является новым и чрезвычайно перспективным
направлением в различных отраслях хирургии. За относительно небольшой
промежуток времени роботохирургия получила большое развитие и стала все
чаще применяться в тех областях, где нужна точность манипуляций при
оперировании в малых анатомических пространствах.
В течение трех лет с ноября 2009 г. с помощью роботизированного
эндоскопического комплекса «Da Vinci S» сотрудниками клиники общей
хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета
имени акад. И.П. Павлова и Федерального центра сердца, крови и
эндокринологии имени В.А. Алмазова выполнено 138 оперативных
вмешательств по поводу различных заболеваний органов брюшной полости и
забрюшинного пространства. Из них: 55 адреналэктомий по поводу различных
заболеваний надпочечников, 12 фундопликаций по поводу грыж пищеводного
отверстия диафрагмы, 6 органосохраняющих резекций почки, 29 нефрэктомий,
26 простатэктомий по поводу злокачественных новообразований, 7
оперативных вмешательства на поджелудочной железе по поводу инсулином.
Однократно были выполнены удаление кавернозной гемангиомы правой доли
печени больших размеров, устранение аневризмы селезеночной артерии,
удаление образования забрюшинного пространства. У 8 пациентов с
сопутствующей
желчнокаменной
болезнью
операция
дополнена
холецистэктомией.
На основании собственного опыта, сравнения с лапароскопическими
вмешательствами и данными зарубежных исследователей можно сделать
вывод, что роботизированная лапароскопическая хирургия имеет большое
будущее. Использование роботов при работе в малых анатомических
пространствах является эффективным и безопасным, не несет с собой
повышенного риска осложнений. Однако работать на столь сложной
аппаратуре должны люди со значительным опытом в традиционной и
лапароскопической хирургии.
2416 заседание
Хирургического общества Пирогова
29 сентября 2013 года, среда, 1700
ДЕМОНСТРАЦИЯ
К.В. Павелец, А.К. Ушкац, В.В. Дмитриченко, В.А. Зимовской, Д.Д.
Шкарупа, О.В. Кулешов,Н.Н. Соколов, М.А. Протченков,
К.В. Медведев, Д.С. Русанов.
ВАРИАНТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ GIST ПИЩЕВОДА У
ПАЦИЕНТА ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА.
(Кафедра факультетской хирургии им. проф. Русанова А.А. ГБОУ ВПО
СПБГПМУ, зав.каф. проф. Коханенко Н.Ю.)
СПКК ФГБУ "НМХЦ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития, директор
д.м.н. проф. Федотов Ю.Н.,
Мариинская больница, главный врач д.м.н. проф. Емельянов О.В.)
Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST) относятся к группе
мезенхимальных сарком и встречаются относительно редко и составляют 1-3%
от всех опухолей ЖКТ. При этом частота локализации в пищеводе составляет
0,4% от всех случаев GIST.
Больной Б., 76 лет, поступил в ГБ №1 г. Гусь-Хрустальный 10.04.12 в
экстренном порядке с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. По
данным ФГДС верифицировать источник кровотечения не удалось, однако при
рентгенографии органов грудной клетки было выявлено гигантское
образование средостения. Из анамнеза известно, что в течении 5 месяцев
больного беспокоят периодические тянущие боли в правой половине грудной
клетки.
В апреле 2012 г больной поступил в НХМЦ им. Н.И. Пирогова, где был
комплексно обследован (рентгенография грудной клетки, рентгеноскопия
пищевода, ФГДС с биопсией, СКТ грудной и брюшной полостей). Обнаружена
гигантская опухоль средостения, исходящая из нижней трети пищевода,
размером 15*8см. По данным ФГДС выявлено поражение слизистой нижней
трети пищевода размером 1*1 см. (при иммуногистохимическом исследовании
выявлен GIST). Также у пациента диагностирован рак правой почки. Пациент
имел комплекс сопутствующих заболеваний: ИБС, атеросклеротический
кардиосклероз, гипертоническая болезнь II ст., нарушения ритма по типу
экстрасистолии, глаукома. В связи с этим было решено разделить
хирургическое вмешательство на два этапа.
10.05.2012 выполнена правосторонняя нефрэктомия из абдоминального
доступа. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент
выписан в удовлетворительном состоянии на 10 сутки. При гистологическом
исследовании выявлен почечно-клеточный рак T1bN0M0
Через месяц больной повторно поступил для планового оперативного
вмешательства по поводу опухоли средостения. 14.06.12 была выполнена
операция - правосторонняя переднебоковая торакотомия в 5 межреберье. При
ревизии выявлена опухоль в капсуле размером 15*8 см, интимно связана с
бифуркацией трахеи, правым главным бронхом и долевыми бронхами правого
легкого и стенкой пищевода, оттесняя последний влево. Острым путем опухоль
мобилизована с частичным иссечением мышечного слоя пищевода и его
слизистой в нижней трети на протяжении 4 см в пределах неизмененных
тканей. Образование исходило из стенки нижней трети пищевода,
инфильтрируя слизистую на участке 1*1 см. Дефект стенки пищевода ушит
двухрядным швом послойно.
При контрольной рентгеноскопии пищевода на 5-е сутки - затеков
контрастного вещества за пределы пищевода нет, эвакуация из желудка
своевременная.
При патогистологическом исследовании выявлен GIST пищевода с
высоким злокачественным потенциалом, в 10 полях зрения определяются 24
митоза, в связи с чем, пациенту назначен ингибитор протеинтирозинкиназы
Гливек в дозе 600мг. в сутки
На 15 сутки после операции больной выписан на амбулаторное лечение
под наблюдение онколога в удовлетворительном состоянии.
Через год после операции состояние пациента удовлетворительное,
данных за рецидив не выявлено.
Цель демонстрации: обсудить тактику и показать вариант двухэтапного
хирургического лечения рака почки и GIST пищевода у пациента пожилого
возраста.
ДЕМОНСТРАЦИЯ
С.Ф. Багненко 1, Г.В. Михальченко 2, Д.И. Василевский 2,
А.С. Прядко 2, А.В. Луфт 2, В.И. Кулагин 3, Д.С. Силантьев 3
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ
УСТРАНЕНИЕ ГИГАНТСКОЙ СМЕШАННОЙ (III ТИП)
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
(1 - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. акад. И.П. Павлова, ректор – академик РАМН, д.м.н., профессор
Багненко С.Ф., 2 - Ленинградская областная клиническая больница,
главный врач – д.м.н. Тришин В.М., 3 - Елизаветинская больница,
главный врач – д.м.н., профессор Гуманенко Е.К.)
Больная С. 55 лет поступила в хирургическое отделение Ленинградской
областной клинической больницы в декабре 2011 года в плановом порядке с
жалобами на интенсивные боли за грудиной и в эпигастральной области,
возникавшие после приема пищи, после физической нагрузки, в
горизонтальном положении тела. Указанные симптомы отмечались в течение 2
лет.
При обследовании больной (рентгенологическое и эндоскопическое
исследования) диагностирована смешанная (III тип) субтотальная грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы. При 24 часовой pH-метрии патологических
гастроэзофагеальных рефлюксов не выявлено.
Показанием к хирургическому лечению являлся выраженный болевой
синдром и риск ущемления желудка в пищеводном отверстии диафрагмы.
26.12.11. пациентке была выполнена лапароскопическая операция устранение гигантской грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с
укреплением хиатопластики полипропиленовым сетчатым протезом (“Prolen”).
Послеоперационный период протекал гладко, на 5 сутки больная выписана на
амбулаторное лечение.
При обследовании пациентки через год после проведенного лечения
жалоб, клинических симптомов, инструментальных (эндоскопических,
рентгеноскопических) признаков рецидива хиатальной грыжи не выявлено.
Цель демонстрации – показать эффективность и безопасность
применения полимерных имплантатов при устранении больших грыж
пищеводного отверстия диафрагмы.
ДОКЛАД
Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, Д.П. Кашкин, А.В. Смородский,
С.А. Солдатов, Я.Ю. Рында
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ОСТРОГО ТРОМБОЗА ВЕН ПОРТАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
(Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, кафедра госпитальной
хирургии, начальник кафедры – проф. Котив Б.Н.)
Прогресс ультразвуковых, рентгенэндоваскулярных и томографических
технологий привел к значительному росту диагностики тромбоза вен
портальной системы. Показатели летальности, достигающие 20% в
специализированных стационарах и 100% при естественном течении острого
портального тромбоза, определяют актуальность совершенствования
диагностических и лечебных подходов.
В клинике госпитальной хирургии Военно-медицинской академии в
период с 2006 по 2012 гг находилось на обследовании и лечении 67 пациентов с
острым и подострым портальным тромбозом. Наиболее часто встречался
сочетанный тромбоз селезеночной и воротной вен 27 (40,3%). Изолированный
тромбоз ствола воротной вены наблюдали в 20 (29,9%) случаях, воротной и
верхней брыжеечной – 12 (17,9%), распространенный портальный тромбоз у 8
(11,9%) больных. Пусковыми механизмами тромбоза ствола и притоков
воротной вены явились: интраабдоминальная инфекция (панкреатит,
пилефлебит на фоне дивертикулита, мезаденита, перитонита) – 17 (25,4%),
хронические
диффузные
заболевания
печени
–
24
(35,8%),
миелопролиферативные заболевания и тромбофилии – 14 (20,9%),
злокачественные новообразования живота и малого таза – 5 (7,5%),
травматические и ятрогенные повреждения – 5 (7,5%). У 2 (3%) пациентов
этиология осталась неясной.
Скрининговая диагностика базировалась на ультрасонографии с
допплерографией магистралей системы воротной вены у пациентов с
прогрессирующим
болевым
абдоминальным
синдромом,
асцитом,
спленомегалией и лихорадкой неясного генеза. Для верификации диагноза
выполняли один из вариантов контрастных ангиографий. Иммуногенетическое
исследование позволило установить у 50 (74,6%) больных наличие ряда
наследственных факторов предрасполагающих к развитию портального
тромбоза: мутация гена фактора V, мутация 20210А гена протромбина, дефицит
протеина С, дефицит протеина S, дефицит антитромбина, мутация С677Т
метилентетрагидрофолатредуктазы, мутации в гене киназы 2 Janus V617F. У 25
(37,3%) больных имело место повышение уровня гомоцистеина более 22
ммоль/л.
Лечебная тактика строилась на проведении ранней системной
продолжительной терапии антикоагулянтами. Нарастание интоксикации и
ССВР, появление клинических признаков пареза тонкой кишки или
перитонеальной симптоматики являлись показанием к лапароскопии. В случаях
выявления явных признаков нежизнеспособности кишки осуществляли
резекцию пораженных участков (n=11). В сомнительных случаях прибегали к
тактике «sеcond look», оставляя лапаропорт или дренаж в полости брюшины. В
5 наблюдениях с неэффективностью проводимой консервативной терапии и
прогрессировании портальной гипертензии выполнена тромбэктомия из
просвета воротной вены с наложением селективного или парциального
портокавального анастомоза. Еще в 4 наблюдениях тромбэктомия выполнена в
ходе вмешательства по поводу опухоли поджелудочной железы. Комплексная
консервативная терапия позволила добиться полной реканализации портальных
сосудов в 36,2% случаев. Из них воротной вены в 47,1% наблюдений,
селезеночной 82,3%, верхней брыжеечной – 64,7%. Частичная реканализация
вен портальной системы наступила в 42,6% случаев.
2417 заседание
Хирургического общества Пирогова
09 октября 2013 года, среда, 1700
ДЕМОНСТРАЦИЯ
А.С. Прядко, П.Н. Ромащенко, М.В. Лысанюк
ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА
ПРИ ИНСУЛИНОМЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
(Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова,
кафедра факультетской хирургии имени С.П. Федорова,
заведующий кафедрой – акад. РАМН, проф. Н.А. Майстренко)
Пациентка И., 25 лет, поступила в клинику 20.06.2011 г. с жалобами на
периодически возникающую общую слабость, эпизоды дезориентации в
пространстве, потери сознания с судорогами, которые возникали на фоне
длительных перерывов в приеме пищи.
Впервые эпизод потери сознания с судорогами развился в 2009 г. При
исследовании уровня глюкозы крови во время приступа выявлена
гипогликемия 2,2 ммоль/л. Эпизоды общей слабости, дезориентации стали
возникать 2-3 раза в месяц. Пациентка обследовалась у невролога,
диагностирована эпилепсия, назначена терапия. Несмотря на проводимое
лечение, приступы слабости с дезориентацией сохранялись. За 2 недели до
госпитализации в стационар возник тяжелый приступ потери сознания со
снижением глюкозы крови до 1,0 ммоль/л. Учитывая выявляемую во время
приступов гипогликемию, заподозрен органический гиперинсулинизм (ОГИ).
В ходе стационарного обследования по данным биохимического и
гормонального анализа крови установлено снижение уровня глюкозы натощак
(1,2 ммоль/л), умеренное повышение С-пептида (2,71 нг/мл) и
иммунореактивного инсулина (15,3 мкЕД/мл), а также значимое увеличение
соотношения ИРИ/глюкоза (12,7). Уровень хромогранина А был в норме. При
проведении пробы с голоданием через 16 часов отмечено снижение глюкозы
крови до 2,7 ммоль/л с развитием предобморочного состояния, что подтвердило
наличие у пациентки ОГИ. Уровень в крови паратгормона и АКТГ не превышал
установленной границы нормы, что позволило исключить наличие множественной эндокринной неоплазии I типа.
При
трансабдоминальном
УЗИ
патологических
изменений
поджелудочной железы не выявлено. Проведение эндоскопического УЗИ
позволило обнаружить в головке поджелудочной железы (ПЖ) образование
диаметром 3,0 см, прилегающее к верхней брыжеечной вене. Проведение СКТ
органов брюшной полости с внутривенным контрастированием подтвердило
наличие опухоли головки ПЖ в области крючковидного отростка. Таким
образом, результаты обследования свидетельствовали о наличии у пациентки
инсулиномы головки ПЖ.
Больная оперирована 28.06.2011 г. По передней поверхности головки ПЖ
выявлена опухоль размерами 3,0 х 2,9 см. При интраоперационном УЗИ связи
опухоли с главным панкреатическим протоком и крупными сосудами не
выявлено. Выполнена энуклеация инсулиномы.
Гистологическое исследование опухоли показало наличие высоко
дифференцированной нейроэндокринной опухоли (НЭО) с очаговой инвазией
капсулы. При иммуногистохимическом типировании установлена интенсивная
экспрессия опухолевыми клетками хромогранина А и синаптофизина. Оценка
индекса пролиферативной активности опухоли (Ki-67), который составил 4,7%,
свиде-тельствовала о гистологическом типе НЭО Grade 2.
Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, уровень
глюкозы нормализовался и составил при выписке 4,4 ммоль/л. В
послеоперационном
периоде
дополнительное
лечение
(биотерапия,
химиотерапия) пациентке не проводилось.
При контрольном осмотре через 1 год после операции состояние
пациентки удовлетворительное, жалоб не предъявляет. По результатам
контрольных лабораторных исследований отклонений от нормы не выявлено.
При УЗИ, СКТ поджелудочной железы новообразований не выявлено.
Неврологическая симптоматика отсутствует.
Цель демонстрации: показать протокольный подход современного
лабораторно-инструментального обследования и выбора адекватного варианта
лечения при инсулиноме ПЖ.
ДЕМОНСТРАЦИЯ
А.С. Прядко, П.Н. Ромащенко, М.В. Лысанюк
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
НЕФУНКЦИОНИРУЮЩЕЙ НЕЙРОЭНДОКРИННОЙ
ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
(Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова,
кафедра факультетской хирургии имени С.П. Федорова,
заведующий кафедрой – акад. РАМН, проф. Н.А. Майстренко)
Пациентка К., 46 лет, поступила на лечение 22.09.2011 г. с жалобами на
боли в эпигастральной области, возникающие после еды, ноющего характера,
умеренной интенсивности, которые беспокоят в течение последних двух лет.
Находилась под наблюдением в поликлинике по месту жительства по поводу
хронического панкреатита. При очередном УЗИ органов брюшной полости
заподозрена опухоль поджелудочной железы (ПЖ), пациентка направлена в
стационар.
В ходе стационарного обследования при трансабдоминальном УЗИ в
области тела ПЖ выявлено образование размерам 3,3 х 2,2 см. Однако при КТ
живота с внутривенным констрастированием убедительных признаков опухоли
ПЖ не выявлено, установлены признаки хронического панкреатита. Выполнено
эндоскопическое УЗИ, при котором на границе тела и хвоста ПЖ четко
визуализирована опухоль размерами 2,3 х 1,8 см. Для уточнения
морфологической структуры опухоли выполнена транскутанная трепанбиопсия под УЗ-контролем. По данным гистологического исследования
биоптата установлено наличие нейроэндокринной опухоли поджелудочной
железы (НЭО ПЖ) с неопределенным потенциалом злокачественности.
Больная оперирована 06.10.2011 г. В области тела железы выявлена
опухоль с четкими контурами размерами 3,5 х 3,0 см, расположенная в толще
паренхимы органа. Выполнена дистальная резекция поджелудочной железы с
опухолью.
Гистологическое исследование удаленной опухоли показало наличие
высоко дифференцированной НЭО ПЖ с признаками инвазивного роста в
капсулу без инвазии сосудов. При иммуногистохимическом типировании
установлена интенсивная экспрессия опухолевыми клетками хромогранина А.
Оценка индекса пролиферативной активности опухоли (Ki-67), который
составил 3,5%, свидетельствовала о гистологическом типе НЭО ПЖ Grade 2.
Послеоперационный
период
осложнился
развитием
гнойного
оментобурсита на 10 сутки. На фоне пункции и дренирования сальниковой
сумки под УЗ-контролем и системной антибактериальной терапии проявления
оментобурсита
регрессировали.
Пациентка
выписана
домой
в
удовлетворительном стоянии. Отсутствие признаков регионарного и
отдаленного метастазирования, высоко дифференцированный характер опухоли
и тип НЭО Grade 2, позволили дополнительное лечение (биотерапия,
химиотерапия) в послеоперационном периоде на данном этапе лечения
пациентке не проводить.
При контрольном обследовании через 1 год после операции состояние
удовлетворительное, жалоб нет. По данным УЗИ органов брюшной полости, КТ
живота признаков местного рецидива, прогрессирования опухолевого процесса
не выявлено.
Цель демонстрации: показать необходимость современной диагностики и
хирургического лечения больных нефункционирующими НЭО ПЖ,
обеспечивающих хорошие результаты лечения до генерализации опухолевого
процесса.
ДОКЛАД
ПОСВЯЩЕННЫЙ 75-ЛЕТИЮ ПРОФЕССОРА ТОПУЗОВА Э.Г.
Э.Г. Топузов, М.А. Абдулаев, Э.Э. Топузов, Г.А. Шишкина
НОВООБРАЗОВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ: СОВРЕМЕННЫЕ
АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
(Кафедра госпитальной хирургии им. В.А.Оппеля
СЗГМУ им. И.И. Мечникова,
заведующий кафедрой проф. Э.Э. Топузов)
Изучены результаты лечения 1926 больных с нарушением кишечной
проходимости вследствие рака толстой кишки (РТК). Они были оперированы в
клинике хирургических болезней им. В.А. Оппеля с 1986 по 2012 г.
Разработанная классификация степени нарушения проходимости при
колоректальном раке (Э.Г. Топузов, 1986), основанная на учёте клинических и
лабораторных данных, комплексе инструментальных методов (обзорная
рентгенография органов брюшной полости, УЗИ брюшной полости, срочная
колоноскопия и ирригография), системе интегральной оценки тяжести
состояния SAPS, позволила обосновать выбор лечебной тактики.
Из общей группы больных мы выделили результаты лечения 164 пациентов с декомпенсированным нарушением проходимости, т.е. с острой кишечной
непроходимостью (ОКН), которым требовалась экстренная операция.
Состояние этих больных оценивалось как тяжёлое, оценка тяжести была по
шкале SAPS 8 и более баллов. Основным принципом хирургического лечения
считаем полную ликвидацию непроходимости с одновременным радикальным
удалением опухоли. Для этого применяли специально разработанную нами
оригинальную операцию (Э.Г. Топузов, 1986) - резекцию толстой кишки с
интраоперационной декомпрессией кишечника. У 49 больных это вмешательство дополняли интраоперационным толстокишечным сорбционным
диализом. В этой группе послеоперационные осложнения наблюдались в 14%,
летальность составила 6%, средний койко-день 15±4. Среди других пациентов
послеоперационные осложнения отмечены в 29% наблюдений, летальность 11%, средний койко-день 25±4. При стенозирующем раке левой половины ТК,
осложнённом диастатическими некрозами и перфорациями, наилучшие
результаты были получены при выполнении субтотальной колэктомии
(послеоперационная летальность 15%). Рациональный объем вмешательства
зависит от специализации хирургического стационара и квалификации
хирургов. Больным проводилось комплексное лечение, включая таргетную
терапию.
2418 заседание
Хирургического общества Пирогова
23 октября 2013 года, среда, 1700
ДЕМОНСТРАЦИЯ
Е.М. Бит-Сава, С.Г. Баландов, Р.М. Ахмедов, М.А. Моногарова
РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АЛЛОТРАНСПЛАНТАТА
ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
(Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени
акад. И.П. Павлова, кафедра онкологии с курсом лучевой диагностики
и лучевой терапии, заведующий кафедрой – проф. В.М. Седов,
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский
университет, кафедра онкологии с курсом лучевой диагностики
и лучевой терапии, заведующий кафедрой – проф. М.Б. Белогурова)
Больная С., 47 лет, 11.05.2012 г. поступила в хирургическое отделение
клиники факультетской хирургии с диагнозом: Рак правой молочной железы
T1N0M0. При осмотре – в правой молочной железе на 9 часах субареолярно
пальпируется образование размерами 1,5 х 1,0 см, эластичное, смещаемое, с
нечеткими неровными контурами. В левой молочной железе – диффузный
фиброаденоматоз.
Подмышечные,
подключичные
и
надключичные
лимфатические узлы с обеих сторон не пальпируются. По данным
маммографии и эхографии – на фоне диффузного фиброаденоматоза в правой
молочной железе определялось образование с жидкостным компонентом 0,91 х
0,84 х 0,83 см, которое по результатам патогистологического и
иммуногистохимического
исследования
трепан-биоптата
представлено
инвазивным протоковым раком, уровень рецепторов эстрогенов – 0 баллов,
уровень рецепторов прогестерона – 0 баллов, HER2/neu – негативная.
14.05.2012 г. выполнена мастэктомия по Мадену справа с одномоментной
установкой экспандера. Результаты патогистологического заключения
послеоперационного материала: аденосквамозная карцинома в кисте с инвазией
стенки, в 14 лимфатических узлах синусовый гистиоцитоз на фоне липоматоза.
В удовлетворительном состоянии больная выписана на 15 сутки. В
амбулаторном режиме проведено 6 циклов полихимиотерапии по схеме FAC,
дермотензия 0,9% – 350 мл NaCl. В амбулаторном режиме больная
обследована, данных за отдаленные метастазы не получено.
При
повторной
госпитализации
22.01.2013
г.
выполнена
реконструктивно-пластическая операция правой молочной железы с
использованием эндопротеза 325 мл, аугментационная маммопластика слева
150 мл, реконструкция правого соска местными тканями и ареолы свободным
кожным трансплантатом. Послеоперационный период протекал без
осложнений. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 9 сутки.
При осмотре через 2 месяца местного рецидива не выявлено, косметический
результат стабилен.
ДЕМОНСТРАЦИЯ
Е.М. Бит-Сава, С.Г. Баландов, Р.М. Ахмедов, М.А. Моногарова
РЕЗЕКЦИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ПЛАСТИКОЙ КОЖНОМЫШЕЧНЫМ ЛОСКУТОМ ШИРОЧАЙШЕЙ МЫШЦЫ СПИНЫ
(Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени
акад. И.П. Павлова, кафедра онкологии с курсом лучевой диагностики
и лучевой терапии, заведующий кафедрой – проф. В.М. Седов,
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский
университет, кафедра онкологии с курсом лучевой диагностики
и лучевой терапии, заведующий кафедрой – проф. М.Б. Белогурова)
Больная Л., 38 лет, поступила 26.10.2012 г. в хирургическое отделение
клиники факультетской хирургии с диагнозом: Рак левой молочной железы
T2N1M0, частичный регресс на фоне неоадъювантной полихимиотерапии. По
результатам трепан-биопсии опухоль левой молочной железы представлена
инфильтративным протоковым раком, уровень рецепторов эстрогенов – 8
баллов, уровень рецепторов прогестерона – 8 баллов, сверхэкспрессия
HER2/neu – негативная. С 20.08.2012 по 11.09.2012 гг. проведено 2 цикла
полихимиотерапии по схеме FAC в неоадъювантном режиме, достигнут
частичный регресс. В амбулаторном режиме больная обследована, данных за
отдаленные метастазы не получено. При осмотре – в верхне-наружном
квадранте левой молочной железы пальпируется узловое образование с
неровными контурами, бугристой поверхностью, не связанное с подкожной
клетчаткой, размерами 1,5 х 1,5 см. В правой молочной железе на фоне
диффузного фиброаденоматоза образований не выявлено. Надключичные,
подключичные и подмышечные лимфатические узлы с обеих сторон не
пальпируются.
17.10.2012 г. больной выполнена радикальная резекция левой молочной
железы с маммопластикой лоскутом широчайшей мышцы спины.
Патологогистологическое
заключение:
инфильтративный
протоковый
умеренно-дифференцированный рак 1 х 1 см, G2, преимущественно
альвеолярного строения, в лимфатических узлах фолликулярная гиперплазия с
синусовым гистиоцитозом, края резекции без опухолевых клеток. В
послеоперационном периоде наблюдались признаки венозного застоя лоскута
широчайшей мышцы спины, которые были ликвидированы гирудотерапией на
протяжении 3 дней. Дренажно-вакуумная система удалена на 10 сутки.
Проведен 1 цикл полихимиотерапии в адъювантном режиме по схеме FAC,
больная выписана в удовлетворительном состоянии на 14 сутки с
рекомендациями по проведению полихимитерапии, лучевой и гормонотерапии.
При осмотре через 2 месяца функциональных нарушений и местного рецидива
не выявлено.
ДОКЛАД
И.П. Костюк, А.Ю. Шестаев, Е.Н. Белова,
С.С. Крестьянинов, Л.А. Васильев
КОМБИНИРОВАННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
В ПАЛЛИАТИЧНОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ПОЧКИ
(Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова,
кафедра урологии, заведующий кафедрой – проф. А.Ю. Шестаев,
Ленинградский областной онкологический диспансер,
главный врач – Л.Д. Роман)
За последние 10 лет рак почки занял 2-е место среди всех
злокачественных новообразований по темпам прироста в России. Если прирост
заболеваемости для остальных опухолей составил в среднем 17,2%, то
аналогичный показатель по раку почки - 40,8%. Истинно инвазивный рак почки
встречается приблизительно в 3% случаев. Интимное прилежание опухоли
почки к другим органам встречается гораздо чаще, но в таких случаях
единственным возможным радикальным методом лечения является
комбинированная операция.
Настоящее исследование посвящено улучшению результатов лечения
пациентов с местно-распространенным метастатическим раком почки.
В 2007-2011 гг. проведено лечение 227 пациентов с диагнозом: рак почки.
219 (95%) из них были прооперированы. 8 (5%) пациентам с местнораспространенным метастатическим почечно-клеточным раком проводилось
консервативное противоопухолевое лечение. У 27 (12,3%) из 219 пациентов
выполнены комбинированные хирургические вмешательства, 15 (6,8%) из них
были паллиативными. Таким образом, пациенты с метастатическим местнораспространенным раком почки были разделены на две группы: в первой
группе (15 пациентов) были выполнены комбинированные паллиативные
операции, во второй группе (8 пациентов) проводилась только консервативная
терапия. Характер комбинированных операций: нефрадреналэктомия с
атипичной резекцией печени (n=3), нефрадреналэктомия с резекцией толстой
кишки и атипичной резекцией печени (n=1), нефрадреналэктомия с резекцией
толстой кишки (n=8), нефрадреналэктомия с резекцией хвоста поджелудочной
железы, толстой кишки и спленэктомией (n=3).
Из ранних послеоперационных осложнений у 2 пациентов (13,3%)
отмечена избыточная лимфорея, что потребовало продленного дренирования
брюшной полости.
Через 1 месяц 10 пациентам первой группы было назначено системное
противоопухолевое лечение. Таргетные препараты для специфического
противоопухолевого лечения были идентичны. Длительность наблюдения за
пациентами составила 4 года. Следует отметить, что в процессе лечения у
неоперированных пациентов чаще встречались нежелательные явления 3-4
степени, которые вынуждали прерывать системное противоопухолевое лечение
(p˂0,05).
Выводы: Выполнение комбинированных паллиативных операций у
больных, страдающих местно-распространенным метастатическим раком почки
целесообразно при планировании проведения системного противоопухолевого
лечения. Это позволяет увеличить их общую выживаемость и снизить
количество нежелательных побочных явлений противоопухолевой терапии 3-4
степени.
ПРАВЛЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ОБЩЕСТВА ПИРОГОВА
Котив Богдан Николаевич, председатель
(моб. тел. +7 - 921 - 947-32-47)
Семенов Дмитрий Юрьевич, заместитель председателя
( моб. тел. +7 - 921 - 953-22-77)
Кабанов Максим Юрьевич, член правления
( моб. тел +7 - 921 - 913-59-03)
Павелец Константин Вадимович, член правления
(моб. тел. +7 - 921 - 997-24-97)
Стрижелецкий Валерий Викторович, член правления
(моб. тел. +7 - 921 - 965-01-24)
Топузов Эльдар Эскендерович, член правления
(моб. тел. +7 - 921 - 938-74-55)
Ханевич Михаил Дмитриевич, член правления
( моб. тел. +7 - 911 - 722-40-43)
Эргашев Олег Николаевич, член правления
( моб. тел. +7 - 911 - 969-69-39)
Слободяник Александр Валерьевич, ответственный секретарь
(моб. тел. +7 - 963 - 318-12-13, эл. почта: bodya2@mail.ru)
Плотников Юрий Владимирович, референт
(моб. тел. +7 - 953 - 346-63-42)
Хохлов Алексей Валентинович, секретарь
(моб. тел. +7 - 921 - 992-55-96)
Нагоева Эльмира Юрьевна, казначей
(моб. тел. +7 - 921 - 596-94-91)
Заседания Хирургического общества Пирогова проводятся
во вторую и четвертую среду месяца в аудитории № 7
Санкт-Петербургского государственного медицинского
университета имени академика И.П. Павлова
(ст.м. «Петроградская», ул. Льва Толстого, 6/8).
Начало заседаний в 1700
ПРАВИЛА ПОДАЧИ ЗАЯВОК
НА ДОКЛАДЫ И ДЕМОНСТРАЦИИ
Тексты докладов и демонстраций – в объеме не более 1 страницы,
завизированные руководителем, должны быть представлены в двух
экземплярах, выполнены шрифтом Times New Roman, размер 14 пт, одинарный
интервал, а также обязательно (!) предоставление версии на электронном
носителе, с указанием контактов (телефон, электронная почта) докладчика.
Почтовые корреспонденции предоставлять по адресу:
194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6
Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова,
Котиву Богдану Николаевичу.
ОБРАЗЕЦ ОФОРМЛЕНИЯ МАТЕРИАЛОВ
ДОКЛАД (ДЕМОНСТРАЦИЯ)
И.П. Костюк, А.Ю. Шестаев, Е.Н. Белова,
С.С. Крестьянинов, Л.А. Васильев
КОМБИНИРОВАННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
В ПАЛЛИАТИЧНОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ПОЧКИ
(Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова,
кафедра урологии, заведующий кафедрой – проф. А.Ю. Шестаев,
Ленинградский областной онкологический диспансер,
главный врач – Л.Д. Роман)
(ТЕКСТ)
«В тексте указываются собственные материалы наблюдения, а не
литературные обзоры, ссылки на других авторов или неинформативная
описательная часть»