Повестка заседаний хирургического Пироговского общества 2373

Уважаемые члены Хирургического общества Пирогова!
Решением Правления общества годовой членский взнос
установлен в размере 500 рублей для всех членов
за исключением неработающих пенсионеров
Заседания Хирургического общества Пирогова проводятся
во вторую и четвертую среду месяца в аудитории № 7
Санкт-Петербургского государственного медицинского
университета имени академика И.П. Павлова
(ст.м. «Петроградская», ул. Л.Толстого, 6/8).
Начало заседаний в 1700
2373 заседание
Хирургического общества Пирогова
27 апреля 2011 года, 1700
ДЕМОНСТРАЦИЯ
А.В. Павловский, Д.А. Гранов, П.К. Таразов, А.А. Поликарпов,
С.В. Шаповал, С.А. Попов, И.И. Тилеубергенов
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО КОМБИНИРОВАННОГО
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ГОЛОВКИ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
МЕТОДОВ ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ РАДИОЛОГИИ
(Российский научный центр радиологии и хирургических технологий,
директор – акад. РАМН А.М. Гранов)
Пациент Ш., 1945 г.р., госпитализирован в хирургическое
отделение РНЦРХТ 12.04.2007 г. с диагнозом рак головки
поджелудочной железы T4N0M0.
Болен с октября 2006 г., когда появились боли в верхних отделах
живота, ухудшение аппетита, похудел на 12 кг. По данным
амбулаторного обследования (УЗИ, КТ органов брюшной полости)
выявлена опухоль головки поджелудочной железы 65 х 47 мм,
данных за наличие отдаленных метастазов не получено.
Госпитализирован в РНЦРХТ.
На вторые сутки после госпитализации произошел острый
илеофеморальный тромбоз. Учитывая прогрессирование тромбоза на
фоне проводимой консервативной терапии, выполнена установка
кавафильтра.
Повторно госпитализирован в хирургическое отделение
РНЦРХТ для оперативного лечения, и 19.06.2007 г. выполнена
операция – панкреатодуоденальная резекция, резекция поперечноободочной кишки, резекция проксимального участка верхней
брыжеечной вены с анастомозом «конец в конец», холецистэктомия.
В
послеоперационном
периоде
произошла
частичная
несостоятельность панкреатоэнтероанастомоза с формированием
абсцесса брюшной полости. Выполнено чрескожное дренирование
2
абсцесса под УЗ-контролем. 05.07.2007 г. появились признаки
кровотечения в свободную брюшную полость, выполнена
фистулография через установленный в полость абсцесса дренаж –
контрастируется панкреатический проток, контраст поступает в
отключенную часть тонкой кишки. Выполнена ангиография,
выявлена экстравазация контраста на уровне средней трети
селезеночной артерии, произведена эмболизация металлическими
спиралями. При контрольной целиакографии экстравазации
контрастного
вещества
нет,
признаков
продолжающегося
кровотечения нет. При дальнейшем наблюдении сформировался
наружный панкреатический свищ, который самостоятельно закрылся
через 2 месяца после операции. С августа 2007 по февраль 2008 гг.
выполнено 6 курсов регионарной химиотерапии гемзаром. При
дальнейшем наблюдении, выполнении УЗИ, КТ, контроле уровня
онкомаркеров признаков рецидивирования заболевания нет. Пациент
ведет активный образ жизни, вернулся к труду.
Цель демонстрации: показать место методов интервенционной
радиологии
в
комбинированном
хирургическом
лечении
местнораспространенного рака головки поджелудочной железы.
ДЕМОНСТРАЦИЯ
М.И. Школьник, В.Н. Полысалов, Т.Т. Андабеков, С.В. Шаповал,
А.Д. Белов, А.А. Поликарпов, Д.М. Кондрачук
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ
РАДИКАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
(Российский научный центр радиологии и хирургических технологий,
директор – акад. РАМН А.М. Гранов)
Основным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря
(РМП) является радикальная цистэктомия. Несмотря на успехи
анестезиологии, развитие эндоскопических методик лечения,
появление новых хирургических материалов и инструментария,
частота осложнений оперативного лечения данного заболевания
остается достаточно высокой, достигая в некоторых исследованиях
60-70%.
Пациент Ш., 62 лет, обратился в ФГУ РНЦРХТ в феврале 2009 г.
3
с жалобами на наличие примеси крови в моче. В 2004 г. при
выполнении аденомэктомии выявлено образование мочевого пузыря,
в связи с чем произведена резекция мочевого пузыря от 14.01.2004 г.
Под наблюдением врачей не находился. При цистоскопии от
24.01.2009 г. визуализировалась опухоль мочевого пузыря,
распространяющаяся
по
всей
поверхности
слизистой.
Гистологическое
заключение
щипковой
биопсии:
переходноклеточный рак, прорастающий в предстательную железу, G
II. Установлен диагноз: рак мочевого пузыря Т4аN0M0G2 (IV
стадия). В качестве основного метода лечения пациенту предложена
радикальная операция. 12.03.2009 г. выполнена нижнесрединная
лапаротомия, цистпростатэктомия с отведением мочи в резервуар из
сигмовидной кишки по методике, разработанной в клинике (заявка на
патент № 2010101886 от 20.01.2010 г. «Способ деривации мочи после
радикальной цистэктомии»). Течение послеоперационного периода
осложнилось несостоятельностью купола резервуара, которая
привела к разлитому мочевому перитониту. Выполнена срединная
релапаротомия, ушивание дефекта стенки кишечного резервуара,
санация и дренирование брюшной полости от 21.03.2009 г. В
послеоперационном периоде отмечено поступление мочи по дренажу
из левого фланга брюшной полости. Произведена чрескожная
нефростомия слева под УЗ-контролем в связи с расширением ЧЛС.
Отделение мочи по дренажу из брюшной полости уменьшилось до
10-15 мл за сутки. Пациенту выполнена попытка антеградного
стентирования левого мочеточника, стент установить в резервуар не
удалось. При контрольной компьютерной томографии (КТ) выявлены
наружно-внутренний кишечно-мочевой свищ (дефект резервуара),
несостоятельность уретеросигмоанастомоза слева. В связи с чем
29.04.2010 г. произведена релапаротомия, иссечение кишечномочевого свища, формирование неоуретероеюносигмоанастомоза с
использованием тонкокишечной «вставки». Послеоперационный
период без особенностей. После выписки у пациента проводится
коррекция ацидоза.
В настоящее время пациент жив, состояние удовлетворительное,
статус по ECOG-1. При контрольной КТ данных за прогрессирование
заболевания нет.
Цель демонстрации: показать, что многообразие осложнений
радикального лечения рака мочевого пузыря требует хирургической
коррекции в условиях многопрофильного учреждения с участием
4
хирургов, интервенционных радиологов,
анестезиологов и рентгенологов.
5
онкологов,
урологов,
ДОКЛАД
М.Д. Ханевич, Г.М. Манихас, С.М. Вашкуров,
Р.В. Фадеев, М.С. Диникин
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КРИОВОЗДЕЙСТВИЯ ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ
ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
(Городской клинический онкологический диспансер,
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
имени акад. И.П. Павлова, кафедра онкологии,
заведующий кафедрой – проф. Г.М. Манихас)
Несмотря на
увеличение возможностей
радикального
хирургического вмешательства на поджелудочной железе, внедрение
современных технологий, использование новых химиопрепаратов с
их регионарным воздействием, лучевой терапии и других методов
лечения,
5-летняя
выживаемость
больных,
радикально
оперированных по поводу рака поджелудочной железы, остается
низкой и не превышает 15%.
В настоящее время определенные надежды на улучшение
показателей лечения больных раком поджелудочной железы связаны
с применением криогенной техники, которая может быть
использована с целью значительного повышения абластики во время
удаления поджелудочной железы, разрушения лимфатических
коллекторов ложа удаленной железы и увеличения репаративных
возможностей тканей операционной зоны.
Целью настоящей работы являлось повышение эффективности
лечения рака поджелудочной железы с помощью криовоздействия на
опухоль с её глубокой заморозкой. Таким образом, создавались
оптимальные условия для предупреждения транслокации опухолевых
клеток в кровеносное и лимфатическое русло во время выполнения
радикальной операции.
Под
нашим
наблюдением
находилось
34
больных,
оперированных по поводу рака поджелудочной железы с
применением криовоздействия жидким азотом. В 20 случаях
производилась панкреатодуоденальная резекция, в 11 случаях –
дистальная резекция, в 3 – панкреатэктомия. Криовоздействие
осуществлялось неоднократно по мере согревания «ледяной глыбы»,
6
с завершающим этапом криовоздействия на ложе удаленной части
железы. Для этого использовался отечественный аппарат «Крио-МТ»
с созданием на аппликаторе температуры –180°С.
Основные принципы криовоздействия при операциях по поводу
рака поджелудочной железы состояли в многократности (3 и более
раз), продолжительности (от 3 до 10 минут), схема воздействия по
типу «быстрая заморозка, самостоятельное медленное оттаивание»,
захват зоны заморозки на 1,5-2 см дистальнее видимой границы
опухоли и заморозка ложа удаленной части поджелудочной железы и
забрюшинной клетчатки.
Во время криовоздействия на зону опухоли всегда удавалось
добиться создания «ледяной глыбы», включающую опухоль и
окружающие ткани. В таких случаях выделение пораженной части
поджелудочной
железы
происходило
с
минимальной
травматичностью и небольшим количеством крове- и плазмопотери.
Мобилизация от магистральных сосудов была удобной и технически
простой. Трехлетнее наблюдение за больными дало возможность
рассчитывать на улучшение результатов хирургического лечения
рака поджелудочной железы. Трёхлетняя выживаемость с
применением криовоздействия составила 21,5%, без применения
криовоздействия – 13,3%.
Таким образом, применение криовоздействия при радикальных
хирургических вмешательствах по поводу рака поджелудочной
железы позволяет улучшить трехлетнюю выживаемость, что в
первую очередь связано с повышением абластики во время
хирургического вмешательства.
7
2374 заседание
Хирургического общества Пирогова
11 мая 2011 года, 1700
ДЕМОНСТРАЦИЯ
О.Н. Эргашев, А.В. Жигало, Е.Б. Лапшинов, А.А. Ветошкин,
А.И. Мошиашвили, Т.В. Яковенко, В.Г. Миллер, М.А. Чухлебова,
В.А. Максюта, Ю.М. Виноградов
РЕДКИЙ СЛУЧАЙ УСПЕШНОЙ РЕПЛАНТАЦИИ ПЛЕЧА У
ПОСТРАДАВШЕГО С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ
ГРУДИ, ЖИВОТА, КОНЕЧНОСТЕЙ
(Ленинградская областная клиническая больница,
главный врач – проф. В.М. Тришин,
Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, кафедра военной
травматологии и ортопедии, начальник кафедры – проф. В.М. Шаповалов,
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
имени акад. И.П. Павлова, кафедра госпитальной хирургии № 2
имени Ф.Г. Углова, заведующий кафедрой – проф. В.В. Гриценко,
МУЗ «Кировская ЦРБ», главный врач – Е.В. Витко)
Пострадавший Ч., 30 лет, доставлен линейной бригадой СМП в
приемный покой МУЗ «Кировская ЦРБ» спустя 40 минут после
травмы на производстве. После клинико-лабораторного обследования
установлен диагноз: Тяжелая сочетанная травма груди, живота,
конечностей. Закрытая травма груди. Множественные переломы
ребер с IV по XI по среднеключичной и задней подмышечной линиям
слева с формированием передне-бокового реберного клапана, с
повреждением и ушибом левого легкого. Левосторонний закрытый
пневмоторакс. Ушиб сердца. Закрытая травма живота с
повреждением
селезенки
4
степени.
Продолжающееся
внутрибрюшное кровотечение. Множественная травма конечностей.
Полный отрыв левого плеча на уровне средней трети. Закрытый
оскольчатый перелом костей левой голени на границе средней и
нижней трети со смещением отломков. Острая дыхательная
недостаточность 2 степени. Острая массивная кровопотеря.
Травматический шок II степени. Тяжесть повреждение по шкале
ВПХ-П (МТ) составила 19,9 баллов. По шкале ISS 42,6 баллов.
8
По неотложным показаниям в остром периоде травматической
болезни в противошоковой операционной (куда пострадавший
доставлен минуя приемное отделение), были выполнены операции с
целью устранения жизнеугрожающих последствий травмы:
Дренирование левой плевральной полости ПВХ дренажом по
Бюлау.
Лапаротомия,
спленэктомия.
Лечебно-транспортная
иммобилизация переломов костей левой голени стержневым
аппаратом КСТ. Выполнение неотложных операций, проведение
интенсивной терапии стабилизировало жизненно важные функции,
что позволило по срочным показаниям выполнить реплантацию
левого плеча с первичным швом плечевой артерии и вены, локтевого
и срединного нервов, интрамедуллярным остеосинтезом плечевой
кости стержнями ЦИТО, первичным ушиванием передней и задней
мышечных групп плеча и кожного покрова.
Следующий этап лечения был направлен на окончательную
стабилизацию жизненно важных функций за счет проведения
стандартизированной комплексной интенсивной терапии и
постоянного мониторинга.
По
мере
стабилизации
жизненно
важных
функций
пострадавший на 14-е сутки после травмы переведен в ЛОКБ.
Критериями для перевода на следующий этап лечения были:
относительная стабилизация состояния (тяжесть состояния по шкале
ВПХ-СГ < 40 баллов; тяжесть состояния по шкале состояния ВПХСС < 70 баллов). В ОАИР ЛОКБ проводилась комплексная терапия
по
поводу
местных,
висцеральных
и
генерализованных
инфекционных осложнений.
Местно в зоне культи левого плеча развился ограниченный,
площадью до 2% некроз кожного покрова, подкожно-жировой
клетчатки, некробиоз и парабиоз медиальной головки двуглавой
мышцы плеча. Выполнялись этапные некрэктомии, проводилась
комплексная терапия сепсиса.
В период полной стабилизации жизненно важных функций на 26
сутки после травмы выполнена свободная аутодермопластика
расщепленным кожным лоскутом 0,2 мм гранулирующих ран культи
левого плеча и реимплантированного сегмента. Одномоментно, с
целью выполнения закрытой этапной репозиции отломков костей
левой голени, демонтирован аппарат КСТ, произведен реостеосинтез
спице-стержневым аппаратом Илизарова.
Спустя 46 суток в 4-м периоде травматической болезни после
9
травмы демонтирован спицестержневой аппарат, выполнен
погружной остеосинтез левой большеберцовой кости пластиной с
угловой стабильностью винтов. После снятия швов пострадавший
выписан на реабилитационное лечение.
В настоящее время пострадавший в удовлетворительном
состоянии проходит курс восстановительного лечения. Планируются
этапные
реконструктивные
операции
по
восстановлению
непрерывности всех нервных стволов левого плеча с целью
достижения максимального восстановления функции.
Цель демонстрации: показать особенности течения и
возможности лечения тяжелой сочетанной травмы с полным отрывом
конечности в условиях травмоцентра 2-го уровня, использование
многоэтапной хирургической тактики лечения у пострадавшего с
тяжелой сочетанной травмой, а также возможность реимплантации
конечности
в
условиях
травмоцентра
2-го
уровня
специализированными бригадами травмоцентра 1-го уровня.
ДЕМОНСТРАЦИЯ
И.О. Руткин, Д.А. Гранов, В.Н. Полысалов, О.А. Кротова
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПАЦИЕНТКИ С НЕОПЕРАБЕЛЬНОЙ
ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ КАРЦИНОМОЙ
(Российский научный центр радиологии и хирургических технологий,
директор – акад. РАМН А.М. Гранов)
Пациентка К., 1956 г.р., с апреля 2008 г. находилась в листе
ожидания трансплантации печени РНЦРХТ с диагнозом:
Хронический гепатит В с исходом в цирроз печени. Портальная
гипертензия. Асцит. ВРВП IIIст. Спленомегалия. Гиперспленизм.
При контрольном обследовании в июне 2008 г. выявлено очаговое
образование печени до 3 см в диаметре. Выполнена пункционная
биопсия образования - гепатоцеллюлярная карцинома.
В июле 2008 г. пациентке выполнена чрескожная
радиочастотная аблация (РЧА) опухоли печени под контролем УЗИ.
По данным контрольного обследования (МСКТ, ПЭТ) в сентябре
2008 г. отмечен полный ответ на лечение, однако в декабре 2008 г.
10
выявлено два новых опухолевых очага в печени. В декабре 2008 г.
пациентке выполнена химиоэмболизация печени (ХЭПА) с
доксорубицином 40 мг.
По данным контрольного обследования в марте 2009 г. отмечена
стабилизация опухолевых узлов в печени. Предоперационный
диагноз: Гепатоцеллюлярная карцинома T4N0M0 на фоне
атрофического цирроза печени (HBV+). Наличие трех опухолевых
узлов максимальным размером до 3 см в обеих долях печени
соответствует Миланским критериям для выполнения пациентке
ортотопической трансплантации печени.
03.04.2009 г. была выполнена операция – лапаротомия по Starzl,
гепатэктомия с резекцией ретропеченочного отдела нижней полой
вены. Ортотопическая трансплантация печени от трупного донора.
Послеоперационный период протекал без осложнений.
В динамике на декабрь 2010 г. по данным КТ, ПЭТ состояние
расценивается как полный ответ на проведенное лечение. Полностью
социально и физически адаптирована.
Цель демонстрации: показать возможности современных
малоинвазивных методов (РЧА, ХЭПА) для увеличения периода
ожидания трансплантации печени в лечении пациентов с
неоперабельной гепатоцеллюлярной карциномой.
ДОКЛАД
А.Л. Андреев, А.В. Проценко, А.В. Глобин
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ
ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ
(Международная клиника MEDEM,
главный врач – проф. А.А. Стрельников)
Лапароскопический доступ при аппендэктомии в настоящее
время получил широкое распространение. В докладе проведен анализ
лечения более чем 1500 пациентов в возрасте от 3 до 72 лет, которым
была выполнена лапароскопическая аппендэктомия с июля 1991 по
2009 гг. С 1996 г. разработаны и внедрены определенные принципы
профилактики осложнений при проведении лапароскопической
аппендэктомии, заключающиеся в следующем:
11
1) антибиотикопрофилактика при катаральном и флегмонозном
аппендиците и антибиотикотерапия при гангренозном и
осложненных формах аппендицита;
2) применение биполярной электрокоагуляции или аппарата “Liga
Sure” и не использование монополярной коагуляции;
3) перевязка основания червеобразного отростка эндопетлей и отказ
от применения для этой цели клипс;
4) обработка культи аппендикса биполярной электрокоагуляцией;
5) рутинное погружение культи червеобразного отростка в
кисетный шов и его дополнительная перитонизация Z-образным
швом при инфильтрации стенки слепой кишки;
6) удаление червеобразного отростка из брюшной полости в
контейнере;
7) этапная санационная лапароскопия через 48 часов после
лапароскопической аппендэктомии у пациентов с перфоративным
аппендицитом, осложненным распространенным перитонитом.
Благодаря этим мерам, удалось снизить число осложнений до 0,04%.
2375 заседание
Хирургического общества Пирогова
25 мая 2011 года, 1700
ДЕМОНСТРАЦИЯ
А.В. Светликов, В.К. Рыжков, А.В. Карев, М.В. Мельников,
Ю.М. Боровов, С.В. Литвиновский, П.А. Галкин,
Т.Х. Гамзатов, А.С. Шаповалов
ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
АНЕВРИЗМ ГРУДНОГО И БРЮШНОГО ОТДЕЛОВ АОРТЫ
(Клиническая больница № 122 имени Л.Г. Соколова,
главный врач – проф. Я.А. Накатис,
Ленинградская областная клиническая больница,
главный врач – проф. В.М. Тришин,
Санкт-Петербургская государственная медицинская
академия имени И.И. Мечникова)
Пациент С., 1940 г.р. находился под наблюдением специалистов
12
центра сосудистой хирургии Клинической больницы № 122 им.
Л.Г. Соколова с апреля 2009 г. С диагнозом: Распространённый
атеросклероз. Аневризма инфраренального сегмента брюшной аорты.
Сопутствующий диагноз: ИБС. АСКС. ГБ II ст., 3 ст. риск 4. СН 2
ф.кл. (NYHA). Скользящая грыжа ПОД. ГЭРБ. Рефлюкс-эзофагит.
Двухсторонняя паховая грыжа.
При УЗДАС аорты и артерий нижних конечностей от 16.04.2009
выявлена аневризма брюшного отдела аорты, подтверждённая
данными КТ-ангиографии.
В мае 2009 г. выполнена эмболизация правой внутренней
подвздошной артерии, в июне 2009 г. операция - эндопротезирование
аневризмы абдоминального отдела аорты двухкомпонентным
протезом ELLA (Чехия). Послеоперационный период спокойный.
Раны зажили первичным натяжением. Пациент на 6-е сутки был
выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение
по месту жительства.
Ухудшение состояния утром 14.12.2010, когда появилась
слабость, потливость, дискомфорт в эпигастрии, частый жидкий стул,
падение артериального давления до 90/60 мм рт.ст. Экстренно
госпитализирован в Клиническую больницу № 122 им. Л.Г. Соколова.
Выполнена МСКТ грудной клетки, брюшной полости: выявлена
аневризма грудного отдела аорты (до 7 см) с признаками расслоения.
На фоне проводимой консервативной терапии признаков
дальнейшего расслоения не наблюдалось. 16.02.2011 в плановом
порядке выполнена операция - эндопротезирование аневризмы
грудного отдела аорты двухкомпонентным протезом Valiant Snentgraft Captiva (Medtronic). Послеоперационный период спокойный. На
6-е сутки выписан из Центра сосудистой хирургии под наблюдение
сосудистого хирурга поликлиники.
Цель демонстрации: показать возможности современных
технологий в лечении расслаивающейся аневризмы грудного и
брюшного отделов аорты.
13
ДЕМОНСТРАЦИЯ
К.В. Павелец, Э.А. Васадзе, И.П. Савинов, Е.Ф. Лацко
ТРУДНОСТИ ДО– И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ
ДИАГНОСТИКИ ИНВАГИНАЦИИ ТУБУЛЯРНОПАПИЛЛЯРНОЙ АДЕНОМЫ ЖЕЛУДКА В 12-ПЕРСТНУЮ
КИШКУ У БОЛЬНОЙ С ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ
КОЖИ СПИНЫ
(Городская Мариинская больница, главный врач – проф. О.В. Емельянов,
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская
академия, кафедра факультетской хирургии имени проф. А.А. Русанова,
заведующий кафедрой – проф. Н.Ю. Коханенко,
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия
имени И.И. Мечникова, кафедра хирургических болезней с курсом
малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных технологий,
заведующий кафедрой – проф. С.М. Лазарев)
Больная С., 69 лет, поступила в 6 хирургическое отделение
Мариинской больницы 18.09.2010 г. в экстренном порядке с
диагнозом: Кровоточащий рак желудка. При поступлении
предъявляла жалобы на постоянные интенсивные боли в эпигастрии,
отсутствие аппетита, нарастающую слабость, потерю массы тела,
периодический черный стул. В клиническом анализе крови:
гемоглобин 48 г/л, эритроциты 2,69×10(12)/л, лейкоциты
11.6×10(9)/л. Диагноз рака желудка был поставлен в одном из
квалифицированных лечебных учреждений и подтвержден данными
рентгеноскопии и эндоскопии с биопсией (гистологическое
заключение: высокодифференцированная аденокарцинома). В связи с
обширным поражением желудка и возможным прорастанием опухоли
в поджелудочную железу, в оперативном лечении больной было
отказано. Желудочное кровотечение неоднократно рецидивировало
(мелена), больная при этом за помощью не обращалась. В день
поступления пациентка потеряла сознание. Из сопутствующей
патологии: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия
напряжения II ф.кл., ГБ III ст., риск ССО 4, ХСН III ф.кл., сахарный
диабет II типа, компенсированный диетой.
При повторном обследовании: по данным ФГДС желудок грубо
деформирован. В с/3 тела желудка на малой кривизне выявлена
14
хроническая язва размерами 1,8 × 1,5см с подрытыми краями, дно
под фибрином, взята биопсия. Из-за деформации тела желудка
пройти в 12-перстную кишку не удалось. При рентгеноскопии
желудка, кроме рака желудка, не могли исключить рак 12-перстной
кишки с признаками прорастания в ретрогастральное пространство
(головку и тело поджелудочной железы). По данным УЗИ: метастазов
в печени, асцита, органических изменений со стороны
поджелудочной железы выявлено не было. Обращало на себя
внимание
наличие
опухолевидного
контактно-кровоточивого
образования на коже спины, размерами 16 × 8 см (гистологическое
заключение: анапластический рак).
Учитывая
рецидивирующий
характер
желудочного
кровотечения и отсутствие признаков генерализации опухолевого
процесса, после кратковременной предоперационной подготовки
было решено оперировать больную. 01.10.2010 г. выполнена
лапаротомия: при ревизии была выявлена инвагинация ворсинчатой
опухоли желудка в 12-перстную кишку (по данным срочного
гистологического исследования: тубулярно-папиллярная аденома) и
два язвенных дефекта размерами 1,5 × 2,0 см и 2,0 × 2,5 см на
большой кривизне желудка. Было произведено иссечение единым
блоком основания опухоли и обеих язв вместе со стенкой желудка.
Послеоперационный период протекал гладко. По данным
рентгеноскопического
контрольного
исследования
пассаж
контрастного вещества свободный, эвакуация из желудка
своевременная. Рана зажила первичным натяжением. Гемоглобин при
выписке 105 г/л.
При повторной госпитализации 18.01.2011 г. было выполнено
иссечение кровоточащей опухоли кожи спины. При контрольном
исследовании через 6 месяцев состояние удовлетворительное, жалоб
не предъявляет, прибавила в весе, полностью себя обслуживает.
Цель демонстрации: показать редкий клинический случай
хирургического лечения инвагинации тубулярно-папиллярной
аденомы желудка в 12-перстную кишку, трудности диагностики и
вариант хирургической тактики.
15
ДОКЛАД
А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЁННЫМ
РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (РЩЖ)
(Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская
академия, кафедра госпитальной хирургии с курсами травматологии и ВПХ,
заведующий кафедрой – проф. А.Ф. Романчишен,
Санкт-Петербургский центр хирургии органов эндокринной системы)
Для
хирургического
лечения
больных
местнораспространённым РЩЖ предлагаются как суперрадикальные, так и
минимальные оперативные вмешательства. Опыт лечения таких
больных отдельными коллективами хирургов обычно невелик,
поэтому единой точки зрения на выбор характера операций, технику
и эффективность различных хирургических вмешательств при
«запущенном» РЩЖ пока нет. Это определяет актуальность
избранной темы исследования. В работе анализированы особенности
техники и результаты операций, предпринятых в Центре у 451
больного «запущенным» (Т3N1bM0, T4N0M0, T4N1aM0, T4N1bM0)
папиллярным, фолликулярным и медуллярным РЩЖ. Была
выполнена 591 операция, из них: 260 комбинированных, 252
расширенных и 146 паллиативных. В 67 наблюдениях расширенные
или комбинированные операции не привели к полному удалению
опухоли или её метастазов. Эти операции оказались паллиативными и
рассматривались одновременно в двух группах. Стернотомический
доступ понадобился при 8 комбинированных и 29 расширенных
операциях, всего – в ходе 37 (6,3%) хирургических вмешательств.
После комбинированных операций средняя продолжительность
жизни больных к моменту завершения исследования составила
10,6±0,6 лет. Пятилетний рубеж пережили 82,1%, 10-летний – 72,1%
пациентов. После субрадикальных операций («бреющих» резекций)
81,5% больных пережили пятилетний срок. Через 10 лет и более были
живы 71,7% больных. Только 2 пациента из 27, перенесших широкие
циркулярные резекции верхних отделов пищеварительного тракта и
дыхательных путей пережили пятилетний и 1 – десятилетний
промежуток времени после операций. Больные дифференцированным
16
РЩЖ, перенесшие расширенные вмешательства, имели лучшие
перспективы. Их пятилетняя выживаемость была равна 86,5%,
десятилетняя – 71,6%. После паллиативных вмешательств 40,6%
больных дифференцированным и 17,0% медуллярным РЩЖ прожили
5 лет и более. Десятилетняя выживаемость в данной группе составила
29,0% только для больных папиллярным и фолликулярным РЩЖ.
Комбинированные, расширенные и паллиативные операции при
местно-распространённом дифференцированном РЩЖ обеспечили
выздоровление или значительное продление жизни большинству
представленных больных.
2376 заседание
Хирургического общества Пирогова
8 июня 2011 года, 1700
ДОКЛАД ГЛАВНОГО ХИРУРГА
КОМИТЕТА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
ПРАВИТЕЛЬСТВА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
ПРОФЕССОРА П.К. ЯБЛОНСКОГО
о состоянии неотложной хирургии в Санкт-Петербурге
ДОКЛАД
А.Л. Андреев, А.В. Проценко, А.В. Глобин
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
В ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
(Международная клиника MEDEM,
главный врач – проф. А.А. Стрельников)
В докладе показана диагностическая и лечебная эффективность
лапароскопического
доступа
в
устранении
осложнений
традиционных (10) и лапароскопических (38) операций, а также
внутрипросветных эндоскопических вмешательств (2). У 5 пациентов
было выполнено ушивание краевого повреждения гепатикохоледоха
17
и дренирование холедоха (в одном случае после трансплантации
печени), у 6 – ушивание или клипирование дополнительных желчных
протоков, у 4 – клипирование несостоятельности пузырного протока,
у 6 – удаление инородных тел брюшной полости (2 салфетки и 4
дренажные трубки), у 12 – остановка внутрибрюшного кровотечения,
у 3 – ушивание перфорации тонкой и толстой кишок (в 1 случае
после лапароскопической аппендэктомии и в 2 случаях после
эндоскопической полипэктомии), у 4 – устранение кишечной
непроходимости, у 8 – санация и дренирование абсцессов брюшной
полости, у 2 – неоцистоуретероанастомоз по поводу стриктуры
мочеточника после традиционной гистерэктомии. В 3 случаях
диагностическая
лапароскопия
завершилась
традиционной
операцией.
Мы полагаем, что лапароскопическая хирургия является не
только дополнительным методом диагностики послеоперационных
осложнений, но и эффективным, малоинвазивным способом их
лечения.
2377 заседание
Хирургического общества Пирогова
22 июня 2011 года, 1700
ДЕМОНСТРАЦИЯ
С.М. Лазарев, А.С. Иванов, Л.Л. Драч, Г.Г. Мурадов, С.Н. Пиргулов
ЧРЕСКОЖНОЕ ЧРЕСПЕЧЕНОЧНОЕ ФОРМИРОВАНИЕ
ГЕПАТИКОДУОДЕНАЛЬНОГО СОУСТЬЯ НА
НЕПЕРФОРИРОВАННОМ ДРЕНАЖЕ КАК ВАРИАНТ
ЛЕЧЕНИЯ СТРИКТУРЫ ГЕПАТИКОХОЛЕДОХА
(Санкт-Петербургская государственная медицинская академия
имени И.И. Мечникова, кафедра хирургических болезней с курсом
малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных технологий,
заведующий кафедрой – проф. С.М. Лазарев)
Больная М., 83 лет, поступила 04.01.2010 г. в тяжёлом состоянии
с диагнозом: стриктура гепатикохоледоха I типа, наружный желчный
18
свищ, холангит.
14.10.2009 г. была оперирована в одной из больниц города в
неотложном порядке по поводу острого холецистита из минидоступа. Объем операции – холецистэктомия, дренирование холедоха
по Холстеду. В послеоперационном периоде сформировался
наружный желчный свищ, в связи с чем была повторно оперирована
27.10.2009 г. Во время релапаротомии констатировано повреждение
гепатикохоледоха с диастазом 1 см. Выполнена гепатикопластика на
Т-образном дренаже. При контрольной фистулографии в декабре
2009 г. выявлена миграция бранши дренажа Кера из просвета
гепатикохоледоха, рекомендована госпитализация в СПбГМА им.
И.И. Мечникова для решения вопроса о возможности стентирования
холедоха.
При поступлении в клинику больная не могла самостоятельно
передвигаться в связи с выраженной слабостью. Потери желчи по
дренажу до 500 мл в сутки. Биохимических признаков холестаза на
момент поступления у больной не было (билирубин 8 мкмоль/л),
однако имелись выраженные белковые (уровень альбумина 20 г/л) и
электролитные нарушения. В клиническом анализе крови – анемия
(гемоглобин 90 г/л). С целью подготовки к последующим этапам
лечения и формирования хирургического доступа к гепатикохоледоху
было выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование
гепатикохоледоха. В ходе процедуры мягкий проводник проник через
стенку
гепатикохоледоха
(выше
места
стриктуры)
в
двенадцатиперстную кишку. Операцию
решено завершить
оставление чрескожного чреспеченочного наружно-внутреннего
дренажа. Дренаж Кера удален. С целью предотвращения рефлюкса
кишечного содержимого в холедох и холангита 25.01.2010 г.
произведена
смена
перфорированного
дренажа
на
неперфорированный. Наблюдалась амбулаторно. 16.02.2010 г. в связи
с
миграцией
дренажа
произведено
его
низведение
в
двенадцатиперстную кишку.
Через 9 месяцев (14.09.2010 г.) после установки дренажа и
констатации факта отсутствия признаков желчной гипертензии по
данным УЗИ брюшной полости, МРТ-холангиографии дренаж
удален. Больная обследована через 14 месяцев после операции –
активно жалоб не предъявляет, биохимических и клинических
признаков нарушения оттока желчи нет.
Цель демонстрации: показать, что чрескожное чреспеченочное
19
формирование
билиодигестивных
анастамозов
может
рассматриваться как альтернатива реконструктивным операциям на
желчных протоках у соматически отягощенных пациентов.
20
ДОКЛАД – ДЕМОНСТРАЦИЯ
С.А. Матасов
ПРОФИЛАКТИКА ТЕЧИ ТОЛСТОЙ КИШКИ:
ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВА
(Общественный научно-исследовательский центр „Contra Cancrum Coli”,
г. Рига, руководитель – С.А. Матасов)
При острой непроходимости толстой кишки послеоперационные
осложнения угрожают каждому второму больному, умирает - до
трети больных. Самое опасное хирургическое осложнение - течь
анастомоза - имеет место у 5-15 % больных. Инфицирование,
нагноение, заживление вторичным натяжением, разгерметизация –
вот стадии этого осложнения. Шанс может дать декомпрессия
толстой кишки.
К средствам декомпрессии толстой кишки относят стомы и
трубчатые дренажи. Однако колостома обеспечивает декомпрессию на
небольшом расстоянии от нее, а трубчатые дренажи опасны и
малоэффективны в связи с травматизацией стенки толстой кишки в
процессе пальпаторной интубации, быстрой закупоркой и
трудностями реканализации, угрозой пролежней толстой кишки под
воздействием упругих дренажей, вероятностью перегибов гибких
дренажей.
Альтернатива
колостоме
одномоментная
резекция,
сопровождаемая лаважом толстой кишки. Однако системы типа
"Retrowash" и "Coloclean" имеют ряд существенных недостатков.
Комплекс «Кишечный интубатор с дренажом и ирригатором», в
отличие от существующих систем, действует во время операции
перед наложением анастомоза и защищает его после операции.
Комплекс обеспечивает:
 настольную атравматичную интубацию толстой кишки за 1 мин.
 настольный лаваж-дезинфекцию толстой кишки со скоростью
до 8 л/мин.
 полное освобождение толстой кишки от дезинфицирующей
жидкости.
 послеоперационный лаваж-дезинфекцию толстой кишки.
 послеоперационное вакуумирование толстой кишки.
21
 послеоперационную проверку герметичности анастомоза.
В основу интубации положен эффект выворачивания пальцев
хирургической перчатки. Однако для интубации всей толстой кишки
одной силы недостаточно; интубатор действует по принципу «тянитолкай». Источником авангардной силы «тяни» является
тонкостенная трубка диаметром 19 мм, названная инвагинатор.
Выворачиваясь, она освобождает заключенный в ней дренаж.
Инвагинатор под давлением 20 см вод. ст. подает жидкость в слепую
кишку со скоростью 8 л/мин. Внутри дренажа находится ирригатор в
виде уплощенного тонкостенного рукавчика с многочисленными
проколами. Подключенный к давлению жидкости, ирригатор
раздувается, выдавливает из дренажа содержимое, моет его, подает
жидкость по всей длине толстой кишки со скоростью до 2 л/мин.
После операции в толстую кишку поступает содержимое тонкой
кишки. В этой связи необходим лаваж-дезинфекция. Его, а также
постоянное вакуумирование толстой кишки, обеспечивают ирригатор
с дренажом.
Эффективность и безопасность комплекса изучена и оценена в
клинике госпитальной хирургии 2-го Московского мединститута. На
«Кишечный интубатор с дренажом и ирригатором» получены
патенты Латвии, Европы, Китая, Украины, Австралии.
ДОКЛАД
О.Н. Зубань, А.Н. Муравьев, З.Р. Рашидов,
А.Ф. Семченко, Р.М. Чотчаев
КИШЕЧНАЯ ПЛАСТИКА МОЧЕТОЧНИКОВ
ПРИ ПРОТЯЖЕННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ
ТУБЕРКУЛЕЗНОГО И ДРУГОГО ГЕНЕЗА
(Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии,
директор – проф. П.К. Яблонский)
При протяженных стриктурах мочеточника методом выбора
является использование участка подвздошной кишки в качестве
аутотрансплантата. Первое сообщение о подобной операции
принадлежит Shoemaker E. (1909). Позже метаболические и
функциональные результаты илеоуретеропластики изучены в
22
эксперименте на собаках (Hinman F. et Oppenheimer R., 1958; Martinez
J. et al, 1965). Хотя история кишечной пластики мочеточника
насчитывает более 100 лет, применение ее во фтизиоурологии
ограничивается единичными сообщениями (Зубань О.Н. и соавт.,
2009; Kamat N., Khandelwal P., 2006).
В период с 2005 по 2009 гг. илеоуретеропластике подвергнуто
17 больных с протяженными поражениями мочеточников различного
генеза в возрасте от 35 до 69 лет. Протяженность аутотрансплантата
составила 20-25 см у 10 (58,8%) пациентов. В 6 (35,3%) случаях
выполнено одномоментное замещение мочеточника и увеличение
емкости мочевого пузыря кишечным сегментом длиной 35-45 см, в 1
(5,9%) – билатеральная илеоуретеро- и илеоцистопластика участком
кишки 70 см. Число мужчин и женщин оказалось примерно
одинаковым: 9 (52,9%) и 8 (47,1%) соответственно. У 2 (11,8%)
больных определены двусторонние протяженные изменения
мочеточников. В целом оперативное лечение выполнено на 19
почечно-мочеточниковых единицах (ПМЕ). В 13 (68,4%) ПМЕ
поражения мочеточников имели специфический характер, в
остальных 6 (31,6%) – неспецифический (болезнь Ормонда,
мочекаменная болезнь, нейромышечная дисплазия мочеточников,
ятрогенное повреждение). У 11 (64,7%) пациентов 11 (57,9%) ПМЕ
подверглись наружному дренированию до выполнения основной
операции. Остальные пациенты оперированы в один этап.
Ранние осложнения оперативного пособия, потребовавшие
повторных вмешательств, зарегистрированы в 5 (26,3%) случаях: в 3
(15,8%) развилась спаечная кишечная непроходимость, в 1 (5,3%)
наступил некроз трансплантата, в 1 (5,3%) – несостоятельность
кишечно-пузырного анастомоза. Отдаленные результаты лечения в
сроки от 0,5 до 3 лет изучены у 9 (52,9%) больных в 10 (52,6%) ПМЕ.
Неудовлетворительные исходы зарегистрированы в 2 (20,0%)
случаях. Нарушений в электролитном составе сыворотки крови не
зарегистрировано у 16 (94,1%) больных. У всех из них в качестве
аутотрансплантата использован участок кишки протяженностью не
более 40-45 см. У 1 (5,9%) пациентки с распространенным
уротуберкулезом после тотального замещения обоих мочеточников и
мочевого пузыря илеальным сегментом длиной 70 см имел место
выраженный
гиперхлоремический
ацидоз,
требовавший
ощелачивающей терапии. Таким образом, восстановить естественный
пассаж мочи посредством илеоуретеропластики удалось в 18 (95,7%)
23
наблюдениях, и лишь в 1 (5,3%) случае пришлось оставить
нефростомический дренаж пожизненно.
Таким образом, протяженные поражения мочеточников, при
невозможности их восстановления тканями мочевого тракта,
являются
показанием
для
выполнения
реконструктивновосстановительных операций с использованием участка тонкой
кишки. Выполнение данных операций позволяет избавить пациентов
от пожизненного наружного дренирования почек в 95,7% случаев,
тем самым существенно улучшая качество жизни. Метаболические
нарушения после замещения мочевыводящих путей сегментом
подвздошной кишки зависят от длины аутотрансплантата (площади
поверхности всасывания).
2378 заседание
Хирургического общества Пирогова
14 сентября 2011 года, 1700
ДЕМОНСТРАЦИЯ
Н.А. Пострелов, Н.А. Митрофанов, А.А. Шишкин
ОТДАЛЕННЫЙ РЕЗУЛЬТАТ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ
РЕКОНСТРУКЦИИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ПОСЛЕ
ИССЕЧЕНИЯ КИСТЫ ХОЛЕДОХА
(Санкт-Петербургская государственная медицинская академия
имени И.И. Мечникова, кафедра хирургических болезней
с курсом детской хирургии, заведующий кафедрой – проф. Э.Э. Топузов,
кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии,
заведующий кафедрой – проф. Н.А. Карлова)
Больной М., 56 лет, 21.01.1999 г. в связи с хроническим
калькулезным холециститом, кистой холедоха произведена операция
– лапаротомия, холецистэктомия с иссечением кисты. При этом
отсутствовало сужение терминального отдела общего желчного
протока. Длина оставшихся концов долевых протоков и адекватная
смещаемость
супрадуоденального
отрезка
холедоха
и
двенадцатиперстной кишки после ее мобилизации по Кохеру
позволяли осуществить восстановительную реконструкцию желчных
24
протоков без натяжения. Культи правого печеночного и общего
желчного соединены конец в конец, соответственно левого и общего
желчного – конец в бок. Анастомозы формировали узловым швом
проленом 4-0 с расположением узелков вне просвета протока.
Превентивно использованы сменные транспеченочные дренажи,
которые удалены через 7 месяцев. Выздоровление.
Обследована через 12 лет. 17.01.2011 г. произведена магнитнорезонансная томография, холангиография. Данных за расширение
вне- и внутрипеченочных желчных протоков нет. Имеются МРТпризнаки перипроцесса (?), рубцовой деформации (?) в зоне
анастомоза левого печеночного с общим желчным протоком на
протяжении 4 мм. Клинических признаков холестаза нет.
Цель демонстрации: показать двенадцатилетний отдаленный
результат реконструктивно-восстановительной операции на желчных
протоках в связи с иссечением кисты холедоха при благоприятном
сочетании интраабдоминальных условий для ее выполнения.
ДЕМОНСТРАЦИЯ
В.К. Балашов, Я.В. Колосовский, А.А. Кокая
ЛЕЧЕНИЕ СТРИКТУРЫ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА
С ПОМОЩЬЮ РЕНТГЕНОЭНДОБИЛИАРНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНОЙ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
С ХОРОШИМ ОТДАЛЕННЫМ РЕЗУЛЬТАТОМ
(Санкт-Петербургская государственная медицинская академия
имени И.И. Мечникова, кафедра хирургических болезней
с курсом детской хирургии, заведующий кафедрой – проф. Э.Э. Топузов)
Больная Х., 80 лет, поступила в клинику в феврале 2000 г. по
поводу механической желтухи. 18.10.1999 г. выполнена
холецистэктомия по поводу острого флегманозного холецистита. При
поступлении состояние тяжелое. Имеется клиника холангита,
механической желтухи (лихорадка до 39,5оС, ознобы, лейкоцитоз
17,5×109/л, СОЭ 70 мм/ч, билирубин 320 мкмоль/л). При УЗИ
выявлены расширенные внутрипеченочные протоки, расширение
холедоха до 12 мм. На Rg-грамме грудной клетки – без патологии.
Сопутствующие
заболевания:
ИБС,
атеросклеротический
25
кардиосклероз, гипертоническая болезнь III ст., ОНМК от 1992 г.
08.02.2000
г.
выполнена
чрескожная
чреспеченочная
холангиостомия под контролем рентгентелевидения. Установлен
через правую долю печени дренаж в холедох. При холангиографии
была выявлена стриктура холедоха с полной обтурацией просвета в
супрадуоденальном отделе. Проводилось наружное отведение желчи
до купирования явлений холангита и желтухи. Через 1 месяц
выполнено
оригинальное
наружно-внутреннее
дренирование
желчных протоков с проведением дренажа из холедоха
непосредственно в просвет 12-перстной кишки, минуя БДС
(формирование искусственного холедоходуоденального свища) с
проведением дренажа pig tail. Путем тракции за дренаж был
сформирован холедоходуоденоанастомоз. На 2 месяца был оставлен
контрольный дренаж, который был удален после Rg-контроля. При
контрольном осмотре в июле 2001 г. состояние больной
удовлетворительное. При Rg-скопии желудка и двенадцатиперстной
кишки отмечается поступление контраста в нерасширенные желчные
протоки. Больная наблюдается по настоящее время. Чувствует себя
относительно удовлетворительно. Рецидива холангита и желтухи нет.
Обслуживает себя.
ДОКЛАД
Э.Э. Топузов, Р.Л. Аристов, С.Н. Садыгова, А.Г. Данилов
РАСПАДАЮЩИЙСЯ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
И ЕГО ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
(Санкт-Петербургская государственная медицинская академия
имени И.И. Мечникова, кафедра хирургических болезней
с курсом детской хирургии, заведующий кафедрой – проф. Э.Э. Топузов)
Цель исследования: выяснить роль хирургической операции как
этапа в лечении больных с распадающимися опухолями молочной
железы.
За период с 1.09.2004 по 31.12.2009 гг. в онкологическом
отделении кафедры хирургических болезней с курсом детской
хирургии СПбГМА им. И.И. Мечникова обследовано 64 пациента с
распадающимся раком молочной железы (РМЖ). Всем пациентам
26
выполнена рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов
брюшной полости, малого таза, а также 43 больным объем
исследования был дополнен компьютерной томографией органов
грудной клетки и брюшной полости с контрастным веществом. На
основании полученных данных у 51 (79,6%) больной не выявлено
признаков отдаленного метастазирования (T4N0-2M0).
40 (78,4%) больным выполнена мастэктомия по Пейти, 9 (17,6%)
больным - мастэктомия по Холстеду и лишь 2 (4%) пациенткам
выполнена
санитарная
ампутация молочной
железы
без
лимфоаденэктомии. Все пациенты в дальнейшем получали различные
виды лечения (полихимиотерапия, гормонотерапия, лучевая терапия)
в стандартных режимах и дозах.
Наблюдение больных включало в себя осмотр с ультразвуковым
исследованием органов брюшной полости один раз в ½ года,
выполнение рентгенографии органов грудной клетки, сканирование
костей скелета, маммографию оставшейся молочной железы, а так же
1 раз в год компьютерную томографию органов грудной клетки и
брюшной полости с контрастным веществом.
В течение первого года после операции, у 2 (3,9%) пациенток,
перенесших мастэктомию по Пейти и мастэктомию по Холстеду,
выявлен местный рецидив в области послеоперационного рубца. В
обоих случаях произведено иссечение. У 49 (96,1%) пациенток
признаков местного распространения выявлено не было. Трехлетняя
выживаемость изучалась на 24 больных, получавших лечение с
01.09.2004 по 31.12.2006 гг. 3 года и более прожило 15 (62,5%)
человек, что соизмеримо с данными литературы о выживаемости
больных местно-распространенным РМЖ.
Вывод. Распадающаяся опухоль не является безусловным
признаком рака молочной железы IV стадии. Обследование больных рентгенография органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости,
малого таза и компьютерная томография органов грудной и брюшной
полостей - должно быть обязательным у этих больных, что позволяет
выделить группу пациентов, не имеющих отдаленных метастазов.
Таким больным, целесообразно выполнять мастэктомию в различных
модификациях и проводить адъювантную терапию, рассчитывая на
благоприятные ближайшие и отдаленные результаты.
27
28
2379 заседание
Хирургического общества Пирогова
28 сентября 2011 года, 1700
ДОКЛАД
А.В. Кочетков, И.Д. Косачев, А.В. Хохлов
СТАРЕЙШАЯ КАФЕДРА ХИРУРГИИ РОССИИ
В НАЧАЛЕ XXI ВЕКА
(к 25-летию руководства кафедрой общей хирургии
Военно-медицинской академии профессором П.Н. Зубаревым)
Днем основания кафедры общей хирургии Военно-медицинской
академии считается 17 сентября 1800 года, когда профессором
И.Ф. Бушем была прочитана первая лекция по хирургии в академии.
По словам профессора В.А. Оппеля (1923): «В самом начале XIX
столетия вырос ствол русской хирургии. При основании Академии
было только одна кафедра хирургии, и эту кафедру занимал
профессор Буш. Уже при нем и благодаря ему, кафедра начала
разделяться, ствол начал давать свои сильные ветви».
За два столетия кафедрой руководили ученые, хирурги, имена
которых вписаны золотыми буквами в историю отечественной
хирургии:
И.Ф. Буш,
П.А. Дубовицкий,
Е.И. Богдановский,
Н.В. Склифосовский, М.С. Субботин, В.А. Оппель, С.С. Гигролав,
Н.Н. Еланский, В.И. Попов, М.И. Лыткин и др.
С сентября 1986 года кафедрой руководит профессор
П.Н. Зубарев, достойно сохранивший традиции своих учителей и
предшественников, и давший кафедре новое развитие на стыке XX и
XXI веков.
Сегодня кафедра является современным хирургическим,
научным и учебным центром России. Среди направлений научных
исследований значительное развитие получили: хирургическая
гастроэнтерология и онкология органов желудочно-кишечного
тракта; портальная гипертензия и хирургия гепато-билиарной
области, раны и раневая инфекция, огнестрельные ранения живота и
др. За 25 лет из кафедры вышли 13 докторских и 35 кандидатских
диссертаций, написаны десятки монографий, руководств и
29
учебников. Сегодняшний научно-педагогический потенциал кафедры
– 10 докторов и 20 кандидатов медицинских наук, преподающих на 7
факультетах академии.
Кафедра и клиника общей хирургии Военно-медицинской
академии сегодня – хирургический центр внедрения новых
технологий, где наряду с традиционными методами хирургического
лечения, используются современные эндовидеохирургические
вмешательства, методы гибкой эндоскопии, эндоваскулярной
хирургии и др.
ДЕМОНСТРАЦИЯ
П.Н. Зубарев, Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава,
М.В. Лазуткин, А.А. Молчанов, А.В. Кочаткова
КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО С ЦИРРОЗОМ
ПЕЧЕНИ И ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ КАРЦИНОМОЙ
(Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова,
кафедра общей хирургии, заведующий кафедрой – проф. П.Н. Зубарев;
кафедра госпитальной хирургии, начальник кафедры – проф. Б.Н. Котив)
Больной Ф., 81 г. наблюдается и получает лечение в клинике
общей хирургии ВМедА с 1998 г., когда был установлен диагноз:
цирроз печени (Child B), синдром портальной гипертензии,
спленомегалия, гиперспленизм, варикозное расширение вен
пищевода, пищеводные кровотечения в анамнезе. В 1999 г пациенту
выполнено наложение спленоренального «Н»-анастомоза с
аутовенозной вставкой в связи с риском рецидива пищеводного
кровотечения. В последующем с 1999 по 2004 гг. больному
проводились сеансы склеротерапии вен пищевода (2), лигирование
вен пищевода (1). В связи с прогрессированием гиперспленизма
произведено два сеанса эмболизации селезеночной артерии. В 2005 г.
при динамическом наблюдении выявлено образование правой доли
печени диаметром около 2,5 см. При двухкратной пункционной
биопсии данных за опухолевое поражение не получено. Однако в
динамике отмечен рост образования до 3,5 см и появление дочерних
отсевов в правой и левой долях диаметром около 1,0 см. При
повторной биопсии получен результат – гепатоцеллюлярная
30
карцинома. Учитывая наличие печеночной недостаточности и
локализацию очагов, пациенту проводились многократные курсы
масляной химиоэмболизации печеночной артерии с использованием
фарморубицина. С 2006 по 2010 гг. пациенту выполнено 17 сеансов
масляной химиоэмболизации с частичным ответом. В 2010 г. в связи
с прогрессированием заболевания пациент переведен на системную
химиотерапию сорафенибом. В октябре 2010 г. отмечено
прогрессирование заболевания. Пациенту с ноября 2010 г.
возобновлена регионарная химиотерапия - курсы масляной
химиоэмболизации
печеночной
артерии
с
использованием
фарморубицина с частичным ответом.
Цель демонстрации: показать возможности комбинированного
лечения больных с циррозом печени и гепатоцеллюлярной
карциномой.
ДОКЛАД
П.Н. Зубарев, Г.И. Синенченко, А.В. Красильников,
В.Л. Белевич, С.С. Гайдук
ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКАЯ АНТЕГРАДНАЯ ИНФУЗИЯ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
(Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова,
кафедра общей хирургии, заведующий кафедрой – проф. П.Н. Зубарев)
Эндолимфатическая терапия является методом, входящим в
число средств воздействия на лимфатическую систему и организм
больного. Этот метод обоснован патофизиологически, апробирован и
освоен клинически, как новый путь
введения лекарственных
препаратов с целью профилактики и лечения тяжелых гнойносептических заболеваний и осложнений.
Широко используется метод инфузии через депульпированный
лимфоузел паховой области и усовершенствованный нами метод
антеградной эндолимфатической инфузии через депульпированный
лимфатический узел в области овальной ямки бедра.
В клинике общей хирургии накоплен более чем 20-летний опыт
эндолимфатического введения лекарственных препаратов у 432
31
больных при гнойно-воспалительных заболеваниях органов брюшной
полости, включая деструктивные формы панкреатита, аппендицита,
перитонита в различных фазах течения, а также болезни Крона и
других неспецифических воспалительных заболеваний толстой
кишки. Результаты исследований показали, что эндолимфатическое
введение лекарственных препаратов позволяет целенаправленно
воздействовать на патогенную микрофлору за счет создания высоких
терапевтических концентрации препарата в лимфе и пораженном
органе в течение нескольких суток. При этом достигается
терапевтический уровень и в крови, препятствуя диссеминации
возбудителей инфекции. Активность антибактериальных препаратов,
введенных эндолимфатически, во всех тканях в 4-5 раз выше, чем при
внутримышечном введении.
Эндолимфатическое введение антибактериальных препаратов
оказывает стимулирующее действие на состояние гуморального
иммунитета,
проявляющиеся
в
повышении
содержания
иммуноглобулинов, свободно циркулирующих антител в случаях
воспалительных поражений брюшной полости. Этот метод следует
рассматривать как воздействие, направленное на дезинтоксикацию
организма,
предотвращение
вторичного
иммунодефицита,
восстановление микроциркуляторных процессов при септических
состояниях.
Применяя прямую эндолимфатическую антибиотикотерапию в
комплексе лечебных мероприятий у больных с острыми
воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, удается
купировать воспалительный процесс в течение 3-5 суток.
Также доказана высокая эффективность эндолимфатического
пути введения антибактериальных средств с целью профилактики и
лечения послеоперационных гнойно-септических осложнений при
лечении больных раком пищевода и кардии.
32
2380 заседание
Хирургического общества Пирогова
12 октября 2011 года, 1700
ДЕМОНСТРАЦИЯ
М.П. Королев, Л.Е. Федотов, Р.Г. Аванесян
ПОЭТАПНОЕ МАЛОИНВАЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
С КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ
ПОСТНЕКРОТИЧЕСКОЙ НАГНОИВШЕЙСЯ КИСТОЙ
ХВОСТА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
И АБСЦЕССАМИ СЕЛЕЗЕНКИ
(Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская
академия, кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии,
заведующий кафедрой – проф. М.П. Королев,
Городская Мариинская больница, главный врач – проф. О.В. Емельянов)
Больной П., 56 лет, был госпитализирован в 5 хирургическое
отделение Городской Мариинской больницы 28.10.2010 г. в
экстренном порядке. Пациент поступил с клинической картиной
острого панкреатита. В 2007 году перенес оперативное
вмешательство в объеме цистеюноанастомоза по поводу
постнекротической кисты головки поджелудочной железы. В
результате выполненного контрольного УЗИ от 10.11.2010 г.
выявлена киста хвоста поджелудочной железы, гипертензия в
главном панкреатическом протоке, небольшое жидкостное скопление
в паренхиме селезенки. 11.11.2010 г. выполнена операция –
дренирование кисты под ультразвуковым контролем. При УЗИ от
16.11.2010 г. полость кисты облитерирована, абсцесс селезенки
уменьшился в размерах. Через неделю у больного поднялась
температура тела до 38°С, при контрольном УЗИ обнаружено
увеличение полости абсцесса селезенки. 24.11.2010 г. выполнено
дренирование полости абсцесса селезенки под ультразвуковым
контролем. Дренажи удалены 05.12.2010 г. С рецидивом абсцесса
селезенки больной 16.12.2010 г. был повторно госпитализирован.
Выполнено повторное дренирование абсцесса селезенки под
ультразвуковым контролем. Дренаж удален 10.01.2011 г. В
дальнейшем больной госпитализирован с рецидивом панкреатита
33
17.03.2011 г. При УЗИ обнаружены конкременты в расширенном
главном панкреатическом протоке, жидкостных образований в зоне
поджелудочной железы и селезенки не выявлено. Выполнено
патогенетически обоснованное оперативное лечение с целью
профилактики рецидивов панкреатита – чрескожная антеградная
литоэкстракция и наружно-внутреннее каркасное дренирование
главного панкреатического протока. Купирован приступ острого
панкреатита, больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Цель демонстрации: показать возможность малоинвазивной
коррекции не только органных и внеорганных осложнений
деструктивного панкреатита, но и протоковой гипертензии
поджелудочной железы, связанной с вирсунголитиазом у больного,
который ранее перенес оперативное вмешательство в объеме
цистеюноанастомоза.
ДЕМОНСТРАЦИЯ
В.Н. Полысалов, Д.Н. Авсюкевич, В.И. Сергеев,
С.П. Цурупа, О.А. Кротова
ОТДАЛЕННЫЙ РЕЗУЛЬТАТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНОЙ СТРОМАЛЬНОЙ ОПУХОЛИ
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
(Российский научный центр радиологии и хирургических технологий,
директор – акад. РАМН А.М. Гранов)
Пациентка, 1945 г.р., проживающая в Санкт-Петербурге,
впервые была осмотрена хирургом РНЦРХТ в ноябре 2005 г. в связи
с дискомфортом и умеренно выраженными болями в верхних отделах
живота. В правых отделах живота, в проекции правой почки,
пальпировалось плотное, бугристое, несколько болезненное
образование.
Впервые о наличии опухоли в верхних отделах брюшной
полости пациентке стало известно в 2002 г. после КТ. В этот же
период времени отмечалась стойкая анемия смешанного генеза.
Однако от предлагаемого хирургического лечения больная
отказалась.
При ФГДС от 14.10.2005 в залуковичном отделе по верхне34
задней стенке определялось изъязвление, занимающее ½ просвета
ДПК. Заключение: Опухоль залуковичного отдела ДПК; не
исключается ее прорастание из головки поджелудочной железы.
Спиральная КТ от 21.10.2005: В проекции восходящего отдела
толстой кишки (на границе средней и нижней трети) и панкреатодуоденальной зоны выявлялось больших размеров (10,7 х 6,2 х 6,9
см) новообразование с включениями извести, имеющее волнистые
контуры, умеренно накапливающее контрастное вещество,
инвазирующее
выходной
отдел
желудка,
ДПК,
головку
поджелудочной железы. УЗИ от 01.12.2005: Печень не изменена.
Желчевыводящие протоки не расширены. Справа от головки
поджелудочной железы, на месте нисходящего отдела ДПК
определялось образование 11,0 см в наибольшем измерении, близко
прилежащее к передней поверхности правой почки, с сохранением
ткани между ними, смешанным содержимым (барий?), и толстыми
ровными стенками до 1,0 см, напоминающими стенки абсцесса.
С учетом сохранящейся неопределенности диагноза (опухоль с
распадом, прикрытая перфорация полого органа с формированием
абсцесса), больной было предложено хирургическое лечение. При
интраоперационной ревизии выявлена плотная бугристая опухоль,
состоящая из трех сливающихся опухолевых узлов общим размером
до 12 см, исходящая из медиальной стенки ДПК и связанная своим
широким основанием с головкой поджелудочной железы.
Опухолевый конгломерат располагался в правом подреберье, ротируя
вправо на 1800 подкову ДПК, и был спаян с желчным пузырем.
Выполнена
холецистэктомия и гастропанкреатодуоденальная
резекция.
Патоморфологическое исследование препаратов удаленной
опухоли с проведением иммуногистохимического фенотипирования
позволило прийти к заключению о ее принадлежности к
доброкачественной гастроинтестинальной стромальной опухоли
двенадцатиперстной кишки.
В марте 2011 г. (через 5,5 лет после операции) проведено
комплексное обследование пациентки. Самочувствие хорошее,
состояние удовлетворительное. Результаты МСКТ: Состояние после
ГПДР по поводу новообразования двенадцатиперстной кишки, без
признаков наличия патологических тканей в зоне выполненного
оперативного вмешательства, а так же в остальных отделах брюшной
полости и забрюшинного пространства.
35
Цель демонстрации: рассмотреть сложности дооперационной
диагностики и оценить отдаленный результат лечения редкой
опухоли двенадцатиперстной кишки.
36
ДОКЛАД
В.В. Стрижелецкий, И.И. Суворов, С.А. Макаров, К.Ч. Ли
МИНИЛАПАРОСКОПИЯ - НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
МИНИМИЗАЦИЙ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
(Городской центр современных хирургических технологий
Клинической больницы № 31, главный врач – А.Ю. Рывкин,
Санкт-Петербургский государственный университет, кафедра
госпитальной хирургии, заведующий кафедрой – проф. П.К. Яблонский)
Опыт эндовидеохирургии при выполнении многочисленных
оперативных вмешательств выявил значительные преимущества
перед «традиционными» операциями. Тем не менее, последние пять
лет проводится активные разработки и внедрение технологий,
направленных на минимизацию хирургического вмешательства
(NOTES технологии; хирургия единого доступа). Основными
требованиями при внедрении новых технологий, на наш взгляд,
должны являться максимальная безопасность хирургической техники,
надежность в сравнении с другими технологиями, а также лучшие
клинические и экономические результаты.
Логическим продолжением развития лапароскопических
технологий явилось создание в середине 90-х годов ультратонких
инструментов диаметром 2-3 мм. Мы одними из первых в нашей
стране в 1997 году начали использовать данные технологии на базе
Городского центра лапароскопической хирургии. К 2008 году был
накоплен опыт их использования у 350 больных: при выполнении
диагностической лапароскопии – 133; гинекологических операциях
(сальпингоовариолизис, трубная стерилизация, тубэктомия, резекция
яичников, энуклеация кист) – 137; урологических операциях
(варикоцеле) – 30; хирургических вмешательствах (холецистэктомия,
аппендэктомия, герниопластика) – 80.
В 2008 году зарубежные производители («Gimmi», «K.Storz»)
представили новую линейку данных инструментов диаметром 2,8 мм
с использованием высокотехнологических составов (композиты
титана и керамики), что позволило им по своим свойствам
приблизиться к 5 мм манипуляторам. Это дало новые возможности в
их применении за счет рабочего ствола, что позволило использовать
боковые усилия при ретракции, а также способствовало удержанию
37
тканей.
Необходимо отметить, что вмешательства, включающие этап
эвакуации из брюшной полости препарата; проведение в брюшную
полость синтетических материалов и инструментов большого
диаметра невозможно выполнить только с использованием
минилапароскопических технологий. Тогда мы используем один 10
мм троакар.
Опыт выполнения минилапароскопических операций с новым
поколением инструментария убеждает нас в их преимуществе на
сегодня перед технологиями NOTES и технологиями единого
доступа.
2381 заседание
Хирургического общества Пирогова
26 октября 2011 года, 1700
ДЕМОНСТРАЦИЯ
С.Я. Ивануса, Д.П. Шершень, М.В. Лазуткин,
С.А. Алентьев, Д.В. Кандыба
АРРОЗИВНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ СЕЛЕЗЕНОЧНОЙ
АРТЕРИИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
ПОСЛЕ ПРОДОЛЬНОЙ ПАНКРЕАТИКОЭНТЕРОСТОМИИ
У БОЛЬНОГО С ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ
(Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова,
кафедра общей хирургии, заведующий кафедрой – проф. П.Н. Зубарев;
кафедра нейрохирургии, начальник кафедры – доцент Д.В. Свистов)
Больной А., 39 лет, в 2007 году перенес очаговый
панкреонекроз, по поводу чего находился на стационарном лечении в
одной из больниц г. Санкт-Петербурга. После выписки из стационара
3-4 раза в год госпитализировался в различные лечебные учреждения
города по поводу рецидивирующего хронического панкреатита.
Впервые в клинику общей хирургии ВМА больной обратился в
апреле 2009 г. с жалобами на боли в эпигастральной и
мезогастральной областях опоясывающего характера, потерю веса на
38
10 кг за 12 месяцев.
При комплексном обследовании, включая МСКТ брюшной
полости и МР-холангиографию, у больного сформулирован диагноз:
Хронический
постнекротический
индуративный
панкреатит.
Вирсунголитиаз. Стриктура терминального отдела холедоха.
14.05.2009 г. больному выполнена эндоскопическая супрапапиллярная сфинктеротомия, после выполнения которой пациент
отметил уменьшение болевого синдрома. Впоследствии пациент
отмечал сохранение болей в эпигастральной области.
Учитывая наличие у больного хронического постнекротического
индуративного
панкреатита,
вирсунголитиаза,
стриктуры
терминального отдела общего желчного протока, отсутствия эффекта
от проводимого консервативного лечения, в октябре 2009 г. пациент
был госпитализирован в клинику общей хирургии для планового
оперативного лечения. 21.10.2009 г. больному выполнено
оперативное
вмешательство:
Лапаротомия.
Вирсунготомия.
Вирсунголитоэкстракция.
Наложение
продольного
панкреатикоеюноанастомоза с межкишечным соустьем по Брауну,
наложение гепатикоеюноанастомоза на отключенной петле по Ру.
Холецистэктомия. 04.11.2009 г., на 14-е сутки после операции, у
больного развилась клиническая картина желудочно-кишечного
кровотечения, с падением артериального давления до 80/40 мм рт.ст.,
уровня гемоглобина до 15 г/л. При фиброгастродуоденоскопии
выявлены разрывы слизистой оболочки пищеводно-желудочного
перехода и язва малой кривизны желудка, данных за
продолжающееся кровотечение не получено. Для исключения
конкурирующего источника кровотечения в верхних отделах
желудочно-кишечного тракта, больному 04.11.2009 г. выполнена
рентгеноцелиакография, при которой выявлено интенсивное
поступление контрастного препарата из средней трети ствола
селезеночной артерии в просвет тонкой кишки. С целью гемостаза
выполнена эмболизация ствола селезеночной артерии клеевой
композицией «Гистакрил». Состояние больного стабилизировалось.
12.11.2009 г. в связи с развившимся инфарктом селезенки больному
выполнена
спленэктомия,
вскрытие
и
дренирование
поддиафрагмального абсцесса слева, дренирование брюшной
полости. 13.12.2009 г. пациент выписан из стационара. Осмотрен в
апреле 2011 г., чувствует себя удовлетворительно.
Цель демонстрации: продемонстрировать вариант оперативного
39
лечения хронического панкреатита, обсудить место эндоваскулярных
методов диагностики и лечения при аррозивном кровотечении в
послеоперационном периоде.
40
ДЕМОНСТРАЦИЯ
Д.Ю. Семенов, А.А. Ребров, М.С. Мосоян, Е.С. Дид-Зурабова,
О.В. Полиглотов, З.А. Гуня, А.Г. Тоноян,
Е.Н. Соловьева, О.В. Каменская
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КОНТАКТНОЙ ЛИТОТРИПСИИ
В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНОГО С ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ
(Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
имени акад. И.П. Павлова, кафедра общей хирургии,
заведующий кафедрой – проф. Д.Ю. Семенов)
Больной П., 62 лет, поступил в клинику общей хирургии с
клинической картиной механической желтухи (билирубин 312
мкмоль/л), острого холангита. В 1997 году был оперирован по поводу
ЖКБ, хронического калькулёзного холецистита, холедохолитиаза,
механической
желтухи.
Выполнена
холецистэктомия,
гепатикоеюностомия по Ру. Объём операции был обусловлен
вклиненным в терминальном отделе холедоха конкрементом, удалить
который
не
представлялось
возможным.
В
отдаленном
послеоперационном периоде явления рецидивирующего холангита,
механической желтухи, неоднократные госпитализации.
В клинике по данным УЗИ, МР-холангиографии – признаки
билиарной
гипертензии,
холедохолитиза,
состояние
после
гепатикоеюностомии, поставлены показания к декомрессии ЖВП.
Учитывая перипапиллярный дивертикул, выполнить ретроградную
санацию и декомпрессию желчных протоков не представлялось
возможным. 13.01.2011 г. произведено чрескожное антеградное
эндобилиарное наружно-внутреннее дренирование под УЗ- и Rgконтролем. После купирования явлений острого холангита и
механической желтухи пациенту выполнено бужирование свищевого
хода с последующей контактной пневмо-кинетической литотрипсией
под контролем видеохоледохоскопии. При контрольном осмотре
через месяц состояние удовлетворительное, признаков билиарной
гипертензии нет.
Цель демонстрации: показать возможность контактной
литотрипсии в сочетании с малоинвазивными методиками при
лечении больного с холедохолитиазом.
41
ДОКЛАД
А.Ф. Романчишен, Д.В. Махароблишвили,
О.Я. Пилькевич, А.В. Гостимский
НАШ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИИ НАДПОЧЕЧНИКОВОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
(Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская
академия, кафедра госпитальной хирургии с курсами травматологии и ВПХ,
заведующий кафедрой – проф. А.Ф. Романчишен,
Санкт-Петербургский центр хирургии органов эндокринной системы)
Артериальная гипертензия является одной из наиболее
актуальных проблем медицины. Почти у 25% населения развитых
стран регистрируется повышенное артериальное давление, что
служит одним из причинных факторов развития ишемической
болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний (Кушаковский
М.С., 1995; Чазов Е.И., 2000; Фрид М., 2000). Установлено, что в
структуре
заболеваний,
сопровождающихся
повышением
артериального давления, до 25-35% приходится на симптоматические
артериальные гипертензии, из них от 20% до 30% гипертонии
надпочечникового происхождения (Калинин А.П., 2000; Богатырев
О.П., 2001; Ветшев П.С., 2002). Данный вид патологии по сравнению
с гипертонической болезнью характеризуется тяжелым и
злокачественным течением артериальной гипертензии, быстрой
инвалидизацией и гибелью больных трудоспособного возраста
(Дорошенко Т.А., 2002; Довганюк В.С., 2004). Без хирургического
лечения пациенты становятся инвалидами или умирают от острой
коронарной или почечной недостаточности, нарушений мозгового
кровообращения.
Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни и
обследовано в динамике 120 больных с опухолями мозгового и
коркового слоев надпочечников, оперированных в Центре хирургии
органов эндокринной системы г. Санкт-Петербурга с 1995 по 2008 гг.
Цель доклада: показать высокую эффективность хирургического
лечения
симптоматической
артериальной
гипертензии
надпочечникового генеза.
42
2382 заседание
Хирургического общества Пирогова
9 ноября 2011 года, 1700
ДЕМОНСТРАЦИЯ
С.Я. Ивануса, Д.А. Гранов, Д.П. Шершень,
М.В. Лазуткин, Д.Ю. Бояринов
ГАСТРО-ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ
(Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова,
кафедра общей хирургии, заведующий кафедрой – проф. П.Н. Зубарев)
Больной Ж., 44 лет, в сентябре 2007 г. перенес острый тяжелый
панкреатит,
оментобурсит,
инфицированный
субтотальный
панкреонекроз, парапанкреатит. С 15.09.2007 по 21.11.2007 гг.
находился на стационарном лечении в хирургическом отделении
городской больницы, проводилось консервативное лечение, с
временным положительным эффектом. В связи с развившимися
инфекционными
осложнениями
22.09.2007
г.
выполнена
лапаротомия, санация брюшной полости, сальниковой сумки,
дренирование брюшной полости, забрюшинного пространства. В
послеоперационном периоде у больного отмечались задержка оттока
жидкости из сальниковой сумки, в связи с чем больному выполнено
лапароскопическое наружное дренирование. В дальнейшем пациент
неоднократно госпитализирован по поводу острого панкреатита.
Впервые в клинику общей хирургии ВМА больной поступил по
скорой помощи 26.03.2009 г. с жалобами на выраженные боли в
эпигастральной и мезогастральной областях, слабость, тошноту,
многократную рвоту, возникающая после приема пищи, приносящая
облегчение, снижение массы тела на 15 кг за последние 5 месяцев.
При
комплексном
клинико-инструментальном
обследовании
сформулирован диагноз: Острый тяжелый панкреатит, очаговый
панкреонекроз, оментобурсит, фаза гематогенной токсемии.
Хронический постнекротический (панкреонекроз от 2007 г.)
43
индуративный
панкреатит,
осложненный
формированием
множественных парапанкреатических кист, с компрессионным
синдромом, в виде декомпенсированного дуоденального стеноза.
Воспалительный процесс в поджелудочной железе купирован на фоне
проведения консервативной панкреатотропной терапии. В фазе
асептической секвестрации, 27.03.2009 г. выполнено пункционное
дренирование кисты поджелудочной железы, дренаж удален на 20
сутки.
При обследовании в октябре 2009 г. у больного отмечался
выраженный постоянный болевой синдром, резистентный к приему
спазмолитических и противовоспалительных препаратов. Учитывая
неэффективность консервативной терапии, выраженность болевого
синдрома, онкологическую настороженность, 28.10.2009 г.
выполнена гастро-панкреатодуоденальная резекция. В связи с
развитием кровотечения из паранефральной клетчатки операция
завершена
тампонадой
подпеченочного
пространства.
Послеоперационный период протекал без осложнений и отсутствием
признаков экзокринной и эндокринной недостаточности. Осмотрен в
апреле 2011 г., чувствует себя удовлетворительно.
Больной С., 44 лет, в июле 2008 г. перенес острый тяжелый
панкреатит,
оментобурсит,
инфицированный
субтотальный
панкреонекроз, парапанкреатит. С 28.07.2008 по 19.11.2008 гг.
находился на лечении в хирургическом отделении одного из
стационаров города. За время лечения выполнено два оперативных
вмешательства: 10.08.2008 г. – лапароскопия, дренирование брюшной
полости, сальниковой сумки; 21.08.2008 г. – лапаротомия,
некрсеквестрэктомия, санация и дренирование брюшной полости. В
дальнейшем в области послеоперационного рубца по срединной
линии
сформировался
наружный
панкреатический
свищ.
Консервативная терапия в течение 6 месяцев безуспешна.
Впервые в клинику общей хирургии ВМА больной обратился в
мае 2009 г., с жалобами на наличие болевого синдрома в брюшной
полости, снижение массы тела на 18 кг за 10 месяцев, наличие
функционирующего наружного панкреатического свища. При
комплексном
клинико-инструментальном
обследовании
сформулирован
диагноз:
Хронический
постнекротический
(панкреонекроз от 2008 г.) индуративный панкреатит, осложненный
стриктурой главного панкреатического протока, формированием
наружного панкреатического свища. Учитывая неэффективность
44
консервативной терапии 04.06.2009 г. выполнена операция –
супрапапиллярная сфинктеротомия большого дуоденального сосочка.
В послеоперационном периоде отмечено закрытие свищевого хода.
Однако при обследовании в октябре 2009 г. по данным МРХПГ
определяются
признаки
прогрессирования
протоковой
панкреатической гипертензии.
Учитывая нарастание признаков протоковой панкреатической
гипертензии,
10.11.2009
г.
больному
выполнена
папиллосфинктеротомия малого дуоденального сосочка. На фоне
проводимого лечения отмечалось временное купирование болевого
синдрома.
Однако с апреля 2010 г. у пациента отмечено возобновление
болевого
синдрома,
требующее
постоянного
приема
спазмолитических
и
нестероидных
противовоспалительных
препаратов.
Учитывая онкологическую настороженность, длительность и
рецидивирующий
характер
заболевания,
неэффективность
консервативного
лечения,
безуспешность
малоинвазивных
эндоскопических вмешательств 11.10.2010 г. больному выполнена
гастро-панкреатодуоденальная резекция. В послеоперационном
периоде в течение первых трех месяцев отмечались колебания
глюкозы в пределах 7-10 мкмоль/л с дальнейшим нормализацией
показателя. Осмотрен в апреле 2011 г., чувствует себя
удовлетворительно.
Цель демонстрации: обсудить показания и продемонстрировать
возможность выполнения панкреатодуоденальной резекции у
больных с хроническим постнекротическим индуративным
панкреатитом.
ДЕМОНСТРАЦИЯ
В.Н. Полысалов, С.В. Шаповал, С.А. Попов,
Э.И. Ярандайкина, О.А. Кротова
ВОЗМОЖНОСТЬ УДАЛЕНИЯ ГИГАНТСКОЙ
ЗАБРЮШИННОЙ ОПУХОЛИ
В ФОРМАТЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
(Российский научный центр радиологии и хирургических технологий,
45
директор – акад. РАМН А.М. Гранов)
Пациентка, 1937 г.р., при поступлении в клинику РНЦРХТ в
апреле 2010 г. жаловалась на увеличение живота, чувство
дискомфорта в эпигастрии после еды, снижение аппетита, нарушение
стула, повышение температуры тела к вечеру до 37,3С. Изменение
формы и размеров живота впервые отметила в сентябре 2009 г. В
связи с ранее выполненными хирургическими вмешательствами по
поводу альвеококкоза печени, проходила ежегодные обследования по
месту жительства (УЗИ, СКТ). При очередной спиральной КТ
брюшной полости в марте 2010 г. выявлена гигантская забрюшинная
опухоль.
12.05.2010 г. пациентке была выполнена полная срединная
лапаротомия, ревизия органов брюшной полости и забрюшинного
пространства. При этом всю брюшную полость выполняло гигантское
многоузловое мягкоэластичное образование, исходящее из правого
забрюшинного пространства, распространяющееся от правого купола
диафрагмы до малого таза и от правой боковой стенки живота до его
левой боковой стенки. Петли тонкой кишки и восходящий отдел
ободочной кишки смещены в краниальном направлении, влево и
кпереди. Брыжейка подвздошной кишки была распластана на
опухоли, сосуды брыжейки (подвздошно-толстокишечная артерия)
принимали участие в кровоснабжение опухоли. Выполнена резекция
брыжейки подвздошной кишки, с лигированием и пересечением
сосудов,
участвующих
в
кровоснабжении
образования.
Мобилизована правая половина толстой кишки до печеночного угла,
фиксированного спайками к печени после ранее выполненной ее
резекции (альвеококк). С использованием аппарата Ligashure,
нижний полюс опухоли выделен в малом тазу. Опухоль
мобилизована до купола диафрагмы с обнажением абдоминальной
аорты и верхней брыжеечной артерии. Выделены общие
подвздошные сосуды, аорта, нижняя полая вена и взяты на держалки.
В связи с плотным сращением опухоли с правой общей подвздошной
веной произведена краевая ее резекция с ушиванием щелевидного
дефекта стенки. Патоморфологическое исследование удаленной
опухоли – злокачественная липосаркома.
Послеоперационное течение гладкое. Через 2 месяца после
операции пациентка вернулась на прежнее место работы (художникреставратор). При контрольном обследовании в апреле 2011 г.
46
признаков рецидива опухоли не выявлено.
Заключение: Оперативные вмешательства (как правило
многочасовые) по поводу забрюшинных опухолей больших размеров,
в ряде случаев, сопряжены с необходимостью удаления не только
самой опухоли, но и рядом расположенных органов. При таких
операциях необходимы настойчивость, терпение и физическая
выносливость хирургов, так как требуются выполнение тщательной
ревизии брюшной полости, ориентировка в нестандартных
ситуациях,
виртуозное
владение
техникой
хирургических
вмешательств.
ДОКЛАД
Г.М. Манихас, М.Д. Ханевич, М.Х. Фридман,
С.М. Вашкуров, Р.В. Фадеев, М.С. Диникин,
П.В. Балахнин, А.Г. Чалаев, С.А. Юсифов
АНАЛИЗ СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ
У БОЛЬНЫХ РАКОМ ТОЛСТОЙ КИШКИ
(Городской клинический онкологический диспансер,
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
имени акад. И.П. Павлова, кафедра онкологии,
заведующий кафедрой – проф. Г.М. Манихас)
В настоящее время наиболее эффективным методом лечения
метастазов колоректального рака печени является хирургическое
лечение. Усовершенствование техники операции на печени,
положительный эффект системной химиотерапии значительно
увеличило число больных, у которых операция по поводу
метастатического поражения печени стала выполнима.
Под нашим наблюдением находилось 108 больных, которым
проводились операции по поводу метастатического поражения
печени. У 79 больных была выполнена атипичная резекция печени. В
эту группу вошли пациенты, которым операция выполнялась на
толстой кишке и печени одновременно. Во всех случаях имелись
единичные метастазы, локализующиеся в подкапсульной зоне. У 29
больных
операция
на
печени
выполнялась
после
химиотерапевтического лечения. При этом в 20 случаях была
47
выполнена правосторонняя гемигепатэктомия, в 9 – левосторонняя
гемигепатэктомия.
У
10
больных
с
множественными
метастатическими
очагами
перед
операцией
проводилась
регионарная химиоэмболизация сосудов печени. Перед резекцией
опухолевые узлы печени подвергались криовоздействию жидким
азотом с созданием температуры на аппликаторе –180°С.
Основными
показаниями
к
резекции
печени
при
метастатическом колоректальном раке следует считать: отсутствие
метастатических очагов в других органах, полученный эффект от
проводимой химиотерапии, возможность оставления не менее 40%
непораженной
печеночной
ткани
и
отсутствие
тяжелой
сопутствующей патологии со стороны жизненно важных органов и
систем организма. Наиболее оптимальным способом хирургического
вмешательства следует считать один из видов гемигепатэктомии,
позволяющей в достаточно степени радикально выполнить удаление
пораженной части органа.
Трехлетний анализ лечения больных показал, что использование
сочетания химиотерапии и хирургического воздействия на метастазы
в печени дает возможность увеличить медиану продолжительности
жизни больных с метастатическим колоректальным раком до 38
месяцев.
2383 заседание
Хирургического общества Пирогова
23 ноября 2011 года, 1700
ДЕМОНСТРАЦИЯ
М.П. Королев, Л.Е. Федотов, Р.Г. Аванесян
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ СТРИКТУРЫ АНАСТОМОЗА
ОБЩЕГО ПЕЧЕНОЧНОГО ПРОТОКА С ПРИМЕНЕНИЕМ
КОМБИНИРОВАННЫХ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
(Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская
академия, кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии,
заведующий кафедрой – проф. М.П. Королев,
Городская Мариинская больница, главный врач – проф. О.В. Емельянов)
48
Больная Ш., 77 лет, была госпитализирована в 5 хирургическое
отделение Городской Мариинской больницы 10.11.2010 г. в плановом
порядке. При поступлении имела место клиническая картина
холангита и механической желтухи.
В апреле 2010 г. перенесла оперативное вмешательство по
поводу хронического калькулезного холецистита. Выполнена
лапароскопическая холецистэктомия в одном из стационаров города.
В ближайшем послеоперационном периоде в связи с полным
пересечением
общего
печеночного
протока
выполнена
релапаротомия,
сформирован
гепатикогепатикоанастомоз
на
каркасном дренаже. Через 3 месяца дренаж удален. С сентября 2010 г.
появились первые признаки холангита, периодические подъемы
температуры тела до 39-40°С. В октябре 2010 г. присоединилась
желтушность кожных покровов.
В ноябре 2010 г. больная госпитализирована в 5 хирургическое
отделение.
Поэтапно
больной
выполнено:
чрескожная
чреспеченочная холангиостомия правого и левого долевых протоков.
Попытка антеградно провести каркасный наружно-внутренний
дренаж в просвет общего желчного протока оказалась
неэффективной. Провести проводник для установки каркасного
наружно-внутреннего дренажа удалось благодаря эндоскопически
ретроградно проведенному манипулятору (диатермической петли), с
помощью
которого
низведен
проводник
в
просвет
двенадцатиперстной кишки. В дальнейшем по проводнику
установлен каркасный наружно-внутренний дренаж, купированы
явления холангита и механической желтухи. Больная в
удовлетворительном состоянии выписана.
По настоятельной просьбе больной, 25.01.2011 г. выполнена
смена каркасного дренажа на эндопротез.
Цель демонстрации: показать возможности современной
малоинвазивной хирургии при лечении стриктуры желчных
протоков, осложненной холангитом и механической желтухой,
благодаря которым удалось избежать травматичной повторной
операции у пожилой пациентки, страдающей сопутствующей
патологией.
49
ДЕМОНСТРАЦИЯ
Б.В. Рисман
РОЛЬ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ
ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ
ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
(Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова,
кафедра общей хирургии, заведующий кафедрой – проф. П.Н. Зубарев)
Больная Ш., 38 лет, поступила в клинику общей хирургии
Военно-медицинской академии с жалобами на боли, припухлость,
покраснение стопы, повышение температуры тела до 38°С. В
анамнезе страдает сахарным диабетом 2 типа в течение 4-х лет.
Ампутация 5-го пальца левой стопы в одном из стационаров СанктПетербурга. При обследовании в клинике установлен диагноз:
Сахарный диабет II типа. Синдром диабетической стопы,
нейроишемическая форма. Флегмона подошвенной поверхности
левой стопы.
Выполнено ультразвуковое ангиосканирование артерий нижних
конечностей: признаки диффузного атеросклероза сосудов нижних
конечностей с преимущественным поражением артерий голени. По
даны МР ангиографии - субкомпенсированный стеноз артерий
голени. Выполнена МРТ стопы: хронический остеомиелит 4
плюсневой кости. Посев отделяемого: синегнойная палочка,
чувствительная к клиндамицину, имипенему.
Пациентке под общей анестезией выполнена хирургическая
обработка с ультразвукой кавитацией раны с последующей 3-х
кратной обработкой. На 13-е сутки выполнена операция – закрытие
дефекта кожи подошвенной поверхности левой стопы свободным
перфорированным
аутодермотрансплантантом.
Рана
зажила
первичным натяжением.
В
настоящее
время
пациентка
чувствует
себя
удовлетворительно, работает.
Цель
демонстрации:
показать
эффективность
метода
ультразвуковой кавитации в лечении пациентов с гнойнонекротическими осложнениями диабетической стопы.
50
ДОКЛАД
В.П. Горелов, С.И. Горелов, А.В. Артюшкин, И.Е. Мухина
БРАХИТЕРАПИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
(Клиническая больница № 122 имени Л.Г. Соколова,
главный врач – проф. Я.А. Накатис,
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская
академия, кафедра урологии, заведующий кафедрой – проф. И.Б. Осипов)
В докладе представлены результаты лечения 500 больных
локализованным
раком
предстательной
железы
методом
внутритканевой лучевой терапии. Данная методика в последние годы
активно конкурирует с радикальной простатэктомией, т.к. при
сопоставимой
онкологической
эффективности,
обладает
сравнительно меньшим количеством осложнений. Особенностью
операций, выполняемых в клинике, является использование
компьютерной томографии для контроля имплантации источников
излучения, что повышает эффективность процедуры по сравнению с
традиционной УЗ-имплантацией. В докладе освещена история
вопроса, рассмотрены особенности диагностики рака предстательной
железы, отдельное место уделено комбинированию брахитерапии и
различных хирургических методов лечения рака простаты: ТУР
железы у пациентов с выраженной инфравезикальной обструкцией,
лапароскопическая внутритазовая лимфодиссекция у больных с
высоким риском регионарного метастазирования.
51
ПРАВЛЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ОБЩЕСТВА ПИРОГОВА
Королёв Михаил Павлович, председатель
(раб. тел. 275-75-07, моб. тел. +7 - 960 - 2570921)
Кочетков Александр Владимирович, заместитель председателя
(раб. тел. 542-61-03, моб. тел. +7 - 921 - 7599155)
Кащенко Виктор Анатольевич, член правления
(раб. тел. 558-98-54, моб. тел. 928-95-25)
Левченко Евгений Владимирович, член правления
(моб. тел. +7 - 911 - 7500005)
Манихас Георгий Моисеевич, член правления
(раб. тел. 756-99-00, моб. тел. +7 - 921 - 9649364)
Рутенбург Григорий Михайлович, член правления
(раб. тел. 555-35-15, 555-08-56, моб. тел. +7 - 921 - 9650498)
Чеминава Реваз Валерьянович, член правления
(раб. тел. 499-68-51, моб. тел. +7 - 960 - 2665215)
Филонов Алексей Леонидович, ответственный секретарь
(раб. тел. 275-73-66, моб. тел. +7 - 921 - 3246416)
Плотников Юрий Владимирович, референт
(раб. тел. 542-94-20, дом. тел. 683-45-54)
Мосина Наталия Валентиновна, казначей
(раб. тел. 275-73-66, моб. тел. +7 - 921 - 3831386)
Баскакова Зинаида Ивановна, архивариус
(раб. тел. 735-88-53, дом. тел. 730-28-65)
52
ПРАВИЛА ПОДАЧИ ЗАЯВОК
НА ДОКЛАДЫ И ДЕМОНСТРАЦИИ
Тексты докладов и демонстраций – в объеме не более 1 страницы,
завизированные руководителем, должны быть представлены в двух
экземплярах, выполнены шрифтом Times New Roman, размер 14 пт,
одинарный интервал, а также обязательно (!) предоставление версии
на электронном носителе.
Почтовые корреспонденции предоставлять по адресу:
191104, Санкт-Петербург, Литейный пр., дом 56, корпус 9,
СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», Королёву Михаилу
Павловичу.
ОБРАЗЕЦ ОФОРМЛЕНИЯ ТЕКСТОВ ДОКЛАДОВ
(ДЕМОНСТРАЦИЙ)
ДОКЛАД (ДЕМОНСТРАЦИЯ)
М.П. Королёв, Л.Е. Федотов, Р.Г. Аванесян
ЛИТОЭКСТРАКЦИЯ ИЗ ПРОТОКОВ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ ПОД КОМБИНИРОВАНННЫМ КОНТРОЛЕМ
(Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская
академия, кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии,
заведующий кафедрой – проф. М.П. Королёв)
(ТЕКСТ)
53