ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ
СТРЕСС – ЭХОКАРДИОГРАФИИ С ДИПИРИДАМОЛОМ И ПАРНОЙ
ВЕЛОЭРГОМЕТРИЕЙ В ВЫЯВЛЕНИИ СТЕНОЗИРУЮЩЕГО
ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
Н.Н. Михеев, Т.П. Макарова.
Главный клинический госпиталь МВД России. Москва.
Стр. 239-246
Целью
исследования
было
определение
чувствительности
и
специфичности
комбинированной стресс – эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ) с дипиридамолом в высокой
дозе и парной велоэргометрией в диагностике и распространенности стенозирующих
поражений коронарных артерий.
Материал и методы.
В исследование были включены 67 мужчин в возрасте от 41 до 71 года (в среднем 56,4
 1,8 года). У 36 больных имела место клиническая картина стенокардии. Длительность
заболевания не превышала 3 месяца.
Велоэргомерия была выполнена всем больным в утренние часы. Исследование
осуществлялось на ЭКГ- стресс системе «Cambridge», США. Использовалась методика
непрерывной ступенчатой нагрузки, начиная с 25 Вт. Прирост каждой ступени составлял 25
Вт с интервалом 3 минуты. Осуществлялся непрерывный визуальный мониторинг на экране
аппарата, по окончании ступени регистрировалась ЭКГ в 12 стандартных отведениях.
Артериальное давление измерялось ежеминутно. Проба доводилась до диагностических
критериев по AHA/ACC. ВЭМ - тест прекращался при отказе пациента от дальнейшего его
проведения, повышения систолического АД >240 мм рт.ст. и диастолического АД >130 мм
рт.ст., появлению нарушений ритма и проводимости, препятствующих его дальнейшему
проведению вне зависимости от его диагностической значимости. Период восстановления
составлял 10 минут, в течение которого ежеминутно регистрировались ЭКГ и АД.
Стресс-эхокардиография проводилась на аппарате Sequoia 512 (Acuson) векторным
мультичастотным датчиком в В режиме визуализации из парастернальной позиции на уровне
сосочковых мышц по длинной оси
(PLax) и по короткой оси (SaxPM), апикальной 4 –х камерной (4Ch)и 2-х камерной
(2Ch) позиции. В 3 случаях, при неудовлетворительной трансторакальной визуализации,
исследование проводилось из эпигастральной позиции с формированием аналогичных
изображений.
Производилось
формирование
клипов
вышеперечисленных
изображений
длительностью в 3 цикла сокращения сердца в режиме «on - line» на различных стадиях
стресс - теста с синхронизацией по зубцу R ЭКГ и их запись на твердый диск при помощи
программного обеспечения SonoWin
высокой
разрешающей
способности.
в среде Windows и реконструкцией на мониторе
В
дальнейшем
анализировалась
локальная
сократимость левого желудочка путем изучения клипов в режиме идентичных изображений
левого желудочка с полуавтоматической обработкой результатов. Изучение локальной
сократимости основывалось на условном разделении левого желудочка на 16 сегментов с
формированием модели в виде мишени или «бычьего глаза» -“Bull eye”(Shiller N.B. и соавт.,
1989). Каждый дисфункциональный сегмент относили к зоне кровоснабжения одного из трех
эпикардиальных сосудов следующим образом. Для передней межжелудочковой артерии
считали специфичными нарушение сократимости в предених, переднеперегородочных,
среднем заднеперегородочном и верхушечно –перегородочном сегментах, для огибающей
артерии – в перднебоковых и заднебоковых сегментах, для правой коронарной артерии – в
задних
и
базальном
заднеперегородочном
сегментах.
Нарушения
сократимости
в
верхушечных сегментах относили к той же зоне кровоснабжения, что и соседних более
базально
расположенных
сегментах.
Изолированное
поражение
верхушки
считали
специфичным для передней межжелудочковой артерии(2). Рассчитывали индекс нарушения
локальной сократимости (ИНЛС) в баллах по методике Shiller N.B. 1989 (13).
В качестве стресс агента использовался дипиридамол, вводимый внутривенно в дозе
0,84 мг на 1 кг массы тела пациента по методике Dal Porto R (5). Больному за 2 суток перед
проведением
стресс-эхо
отменялись
бета-адреноблокаторы,
сердечные
гликозиды,
антагонисты кальция и нитраты. За 12 часов до исследования отменялись продукты,
содержащие теофиллин и кофеин ( чай, кофе, кола). Дипиридамол вводился внутривенно в
дозе 0,56 мг/кг массы пациента в течение двух минут с перерывом на 2 минуты. При
отсутствии достоверных критериев ишемии по данным ЭКГ и двумерной эхокардиографии
продолжена внутривенная инфузия дипиридамола в дозе 0,28 мг/кг в течение двух минут.
Последующий ВЭМ тест в положении сидя с уровня, предшествующего предпоследней
нагрузки по данным предыдущей ВЭМ проводился при отрицательном или сомнительном
результате стресс-эхо с дипиридамолом в общей дозе 0,84 мг/кг тела пациента. Выполнение
двумерной эхокардиографии проводилось на первой минуте после прекращения нагрузки. На
протяжении исследования с дипиридамолом регистрировалось артериальное давление
каждые 2 минуты и ЭКГ перед проведением теста и после каждого его этапа. Двухмерное
ЭхоКГ исследование проводилось на протяжении всего теста с дипиридамолом. АД и ЭКГ
при проведении парной ВЭМ регистрировались ежеминутно.
Селективная
коронарография
и
левая
вентрикулография
проводились
на
ангиокардиографической установке “Integris V5000” фирмы “Philips” (Германия). Во всех
случаях коронаро - и вентрикулография выполнялись трансфеморальным доступом по
методике М. Judkins.
Результаты исследования и обсуждение.
Результаты
комбинированной
стресс
Эхо-КГ
с
дипиридамолом
и
парной
велоэргометрией приведены в таб.1.
Как видно из таблицы, пациенты без гемодинамически значимых поражений
коронарных артерий были моложе (в среднем на 10 лет), у них отсутствовали нарушения
локальной сократимости левого желудочка после введения высокой дозы дипиридамола и
нагрузки на велоэргометре. При этом ЧСС и «двойное произведение» на пике нагрузки были
достоверно выше, чем у больных с гемодинамически значимым поражением коронарных
артерий.
У двух пациентов стресс –ЭхоКГ с дипиридамолом была положительной и
сопровождалась типичным приступом стенокардии, в связи с чем нагрузка на велоэргометре
им не проводилась. При проведении коронароангиографии (КАГ) у одного из них было
выявлено многососудистое поражение с 75,0% стенозом огибающей, 75,0% стенозом ПНА, у
другого – 50,0% стеноз ПНА и 75,0% стеноз правой коронарной артерии.
Из 65 пациентов, у которых удалось выполнить комбинированную стресс-ЭхоКГ и
КАГ у 12 (18,5%) не было обнаружено существенных поражений коронарных артерий, у 53
(81,5%) выявлено стенозирование коронарных артерий более чем 50,0% диаметра. В этой
группе у 32 больных выявлено однососудистое поражение, у 21 больного – многососудистое
поражение.
Комбинированная
стресс-
ЭхоКГ
была
положительной
у
51
больного
со
стенозированием коронарных артерий ( чувствительность 96,0%). У всех пациентов без
существенного поражения коронарных артерий проба была отрицательной (специфичность
100%). Данные стресс - ЭхоКГ полностью соответствовали результатам КАГ у 63 пациентов
(точность метода составила 96,9%). Чувствительность комбинированной нагрузочной
электрокардиографической
пробы
составила
75,0%,
специфичность
–
36,0%,
диагностическая точность – 78,0%, что существенно ниже аналогичных показателей при
стресс-ЭхоКГ.
Рассчитана чувствительность стресс-ЭхоКГ у больных с разным числом пораженных
сосудов. Из 32 больных с однососудистым поражением коронарных артерий проба была
положительная у 30 больных
многососудистым
поражением
(чувствительность 93,7%), и у всех больных с
(чувствительность
100%).
Электрокардиографические
критерии ишемии миокарда выявлены у 25 больных с однососудистым поражением
(чувствительность 78,0%) и у 18 больных с многососудистым поражением (чувствительность
85,7%).
Стресс- ЭхоКГ позволила определить не только наличие гемодинамически значимого
стеноза коронарных артерий, но его локализацию. Чувствительность в определении
локализации стенозированных коронарных артерий для передней межжелудочковой артерии
составила 98,0%, для правой коронарной артерии 94,1%, для огибающей артерии 74,3%.
Анализирована также возможность определения по данным стресс-ЭхоКГ наличия у
больного многососудистого поражения коронарных артерии на основе указанных выше
критериев в зависимости от характера сегментарных нарушений на пике нагрузки
комбинированной пробы. Так комбинированная стресс-ЭхоКГ позволила распознать
многососудистое
поражение
коронарного
русла
у
всех
больных
этой
группы
(чувствительность 100%). В группе больных с однососудистым поражением признаки
многососудистого поражения отсутствовали (чувствительность 100%). Таким образом,
благодаря стресс-эхокардиографии правильно расценить распространенность коронарного
атеросклероза удалось у всех больных ИБС (точность 100%)
Полученные данные свидетельствуют, что комбинированная стресс
ЭхоКГ с
дипиридамолом в высокой дозе и парной велоэргометрией с выполнением субмаксимального
теста обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Сходные результаты были
получены и другими авторами в аналогичной группе больных (чувствительность 97%,
специфичность 100%) при выполнении комбинированная стресс ЭхоКГ с дипиридамолом в
высокой дозе и стандартного велоэргометрического теста с 25 вт (9,10).
Диагностическая ценность стресс ЭхоКГ в целом существенно превышает таковую
нагрузочных ЭКГ проб (1,2,3,4,6,8). Это подтверждается проведенными исследованиями.
Однако в группе больных с многососудистым поражением коронарных артерий точность
нагрузочных ЭКГ и стресс ЭхоКГ сопоставимы.
У больных со стенозирующим поражением
позволяет
получить
более
полную
информацию
коронарного русла стресс ЭхоКГ
по
сравнению
с
нагрузочными
электрокардиографическими пробами. Сегментарная оценка преходящих нарушений
локальной сократимости при проведении на пике нагрузки комбинированной стресс ЭхоКГ
позволяет с высокой точностью определить локализацию стенозирующего атеросклероза
коронарных артерий. Полученные данные совпадают с данными ряда авторов о наибольшем
количестве ложноотрицательных результатов в бассейне огибающей артерии (1,4,7,10,11).
Это, вероятнее всего, обусловлено как вариантом анатомического строения коронарных
артерий у ряда больных с небольшой зоной васкуляризации огибающей артерии, так и
худшим разрешением двухмерной эхокардиографии в оценке эндокарда боковой стенки
левого желудочка.
Высокая чувствительность 96,0% и специфичность 100% комбинированной стресс
ЭхоКГ как в диагностике стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, так и в оценке
распространенности процесса ( соответственно 100%)
выгодно отличают ее от
изолированных стресс ЭхоКГ с физической нагрузкой и дипиридамолом Ryan 1993, Dagianti
1995 (4,12).
Осложнений при проведении ускоренного протокола введения дипиридамола в
высокой дозе и парного субмаксимального велоэргометрического теста (развития
наджелудочковых и желудочковых тахикардий, фибрилляции предсердий и желудочков,
развития инфаркта миокарда) ни у одного больного отмечено не было.
Выводы
1. Комбинированная
стресс-
эхокардиография
является
более
чувствительным
и
специфичным методом диагностики стенозирующего атеросклероза коронарных артерий,
чем нагрузочные электрокардиографические пробы у больных с однососудистым
поражением коронарного русла.
2. Комбинированная стресс- эхокардиография с дипиридамолом и парной велоэргометрией
позволяет определить локализацию стенозирующего атеросклероза коронарных артерий
с чувствительностью 96% , и его распространенность с чувствительностью и
специфичностью 100% .
3. Чувствительность и специфичность комбинированной стресс -эхокардиографии с
дипиридамолом и парной велоэргометрией существенно превосходит
аналогичные
показатели при проведении стресс ЭхокГ с физической нагрузкой и дипиридамолом в
отдельности.
4. Комбинированная стресс- эхокардиография с ускоренным протоколом введения высокой
дозы дипиридамолом и парного субмаксимального велоэргометрического теста является
безопасным методом диагностики стенозирующего атеросклероза коронарных артерий.
Список литературы:
1. Алехин М.Н., Божьев А.М., Морозова Ю.А. и др. Стресс- эхокрдиография с
тредмилом в диагностике стенозирующего атеросклероза коронарных артерий.
Кардиология 2000;2:8-13.
2. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. Лекция V.
Кардиология 1996;4:95-98.
3. Аронов Д.М. Функциональные пробы в кардиологии. Часть I. Кардиология 1995;3:7482.
4. Dagianti A., Penco M., Agati L. et al. Stress echocardiography: comparison of exercise,
dipyridamole and dobutamine in detecting and predicting the extent of coronary artery
disease. J Am Col Cardiol. 1995; 26: 18-25.
5. Dal Porto R., Faletra F., Picano E., Pirelli S., Moreo A., Varga A. Safety, feasibility, and
diagnostic accuracy of accelerated high-dose dipyridamole stress echocardiography. Am J
Cardiol. 2001; 5: 520-4.
6. Hecht H.S., De Bord L., Shaw R., et al. Usefulness of supine bicycle stress
echocardiography; a new technique for evaluating coronary artery disease.
J Am Col
Cardiol. 1993; 4: 293-6.
7. Marwick T.H. Current status of non-invasive techniques for the diagnosis of myocardial
ischemia. Acta Clin Belg. 1992; 47: 1-5.
8. Mondillo,-S; Agricola,-E; Ammaturo,-T; Guerrini,-F; Barbati,-R; Focardi,-M; Picchi,-A;
Ballo,-P; Nami,-R Prognostic value of dipyridamole stress echocardiography in
hypertensive patients with left ventricular hypertrophy, chest pain and resting
electrocardiographic repolarization abnormalities. Can J Cardiol. 2001; 5: 571-7
9. Picano E., Lattanzi F., Masini M. et al. Usefulness of the dipyridamole- exercise
echocardiography test for the diagnosis of coronary artery disease. Am J Cardiol
1988;62:67-70.
10. Picano-E; Ostojic-M; Sicari-R; Baroni-M; Cortigiani-L; Pingitore-A Dipyridamole stress
echocardiography: state of the art 1996. EPIC (Echo Persantin International Cooperative)
Study Group. Eur Heart J. 1997; 18 Suppl D: 16-23.
11. Roger V.L., Pellikka P.A., Oh J.K. et al. Identification of multi-vessel coronary artery
disease by exercise echocardiography. J. Am Coll Cardiol 1994; 24: 109-14.
12. Ryan T., Segar D.S., Sawada S.G., et al. Detection of coronary artery disease with upright
bicycle exercise echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 1993; 6: 186-197.
13. Schiller N.B., Shah P.M., Crawford M. et al. Recommendations for quantitation of the left
ventricle by tow-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiography 1989; 2: 358367.
Таблица 1.Результаты стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом и парной ВЭМ.
Показатель
Обследованные
Б о л ь н ы е
без значимых
с однососудистым
с многососудистым
стенозов (n = 12)
поражением (n = 32)
поражением (n = 21)
42,252,25
55,52,5
54,51,5
3(25,0%)
24(75,0%)
19(90,5%)
1,0
1,0
1,0
после нагрузки
1,0
1,16+0,03
1,37+0,13
Продолжительность
12
10,51,5
8,751,25
822
753
711
19010
2005
19510
3005
2438
1955
4
25
18
Возраст
Боли в сердце в %
ИНЛС в покое
пробы (мин)
Отношение ЧСС
достигнутой к ЧСС
максимальной в %
Пиковое
систолическое АД
ДП на пике
нагрузки )мм рт.ст.
*уд/мин/100
Положительная
проба по ЭКГ
критериям %