КОМБИНИРОВАННАЯ ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ СТРЕСС

КОМБИНИРОВАННАЯ ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ СТРЕСС–ЭХОКАРДИОГРАФИЯ С
ДИПИРИДАМОЛОМ И ДОБУТАМИНОМ В ДИАГНОСТИКЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Михеев Н.Н., Соколова Е.А., Соболева. Л.Н.
Главный клинический госпиталь МВД России
Введение.
Быстрое развитие неинвазивной лучевой диагностики ишемической болезни сердца
(стресс-эхокардиография, нагрузочная сцинтиграфия миокарда, стресс позитронноэмиссионная
томография,
мультиспиральная
компьютерная
томография,
магниторезонансная томография) в конце ХХ начале XXI века привело к значительному
улучшению ранней диагностики ИБС как у нас в стране, так и за рубежом [1-4]. Тем не
менее, за последние 30 лет в России отмечается рост коэффициента смертности от ИБС в
группе мужчин от 35 до 45 лет - наиболее трудоспособной части населения [5].
Предложенные различные алгоритмы диагностики ИБС как у нас в стране (Алехин
М.Н. 2003.), так и в США (AHA/ACC 2003) включают проведение стресс –
эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ) перед выполнением селективной коронароангиографии
[1,6].
Среди
неинвазивных
методов
диагностики
ИБС
стресс-ЭхоКГ
занимает
лидирующее положение по соотношению цена/качество [7]. Однако у 5 – 7% пациентов
визуализация при трансторакальном исследовании затруднена, что не позволяет
достоверно судить о нарушении локальной сократимости миокарда, в связи, с чем им
показано проведение чреспищеводной стресс-ЭхоКГ [8,9]. В дополнение к выявлению
нарушения локальной сократимости
при проведении стресс теста, чреспищеводное
исследование позволяет оценить и просвет проксимальных отделов коронарных артерий с
целью визуализации стенозов [10]. Применение мультиплановых чреспищеводных
датчиков с высокой разрешающей способностью позволяет значительно улучшить
визуализацию, что объясняет высокие показатели диагностической ценности при
проведении [10]. Чувствительность и специфичность трансторакальной стресс-ЭхоКГ с
дипиридамолом и добутамином достигают соответственно 92,0% и 100% [11]. Изучение
диагностической
ценности
чреспищеводной
стресс-ЭхоКГ
с
дипиридамолом
и
добутамином и легло в основу данного исследования.
Материал и методы.
В исследование были включены 47 мужчин в возрасте от 43 до 62 лет (в среднем 47,91,8
года). У 38 больных имела место клиническая картина стенокардии. Длительность
заболевания не превышала 1месяца.
Стресс-эхокардиография проводилась на аппарате Sequoia 512 (Acuson) чреспищеводным
мультичастотным мультиплановым датчиком T-V5М в В режиме визуализации из
трансгастральной и среднепищеводной позиции с получением изображения аналогичным
уровню сосочковых мышц по длинной оси (PLax) и по короткой оси (SaxPM), апикальной
4-х камерной (4Ch)и 2-х камерной (2Ch) позиции в программе фармакологического
стресс-ЭхоКГ с полуавтоматической обработкой результатов. Изучение локальной
сократимости основывалось на условном разделении левого желудочка на 16 сегментов с
формированием модели в виде мишени или «бычьего глаза» - “Bull eye” [12]. Каждый
дисфункциональный сегмент относили к зоне кровоснабжения одного из трех
эпикардиальных сосудов. Рассчитывали индекс нарушения локальной сократимости
(ИНЛС) в баллах по методике Shiller N.B. 1989 [12].
В качестве стресс агента использовался дипиридамол, вводимый внутривенно в дозе 0,84
мг на 1 кг массы тела пациента по методике Dal Porto R [13]. Больному за 2 суток перед
проведением стресс-эхо отменялись  - адреноблокаторы, сердечные гликозиды,
антагонисты кальция и нитраты. За 12 часов до исследования отменялись продукты,
содержащие теофиллин и кофеин (чай, кофе, кола). Дипиридамол вводился внутривенно в
дозе 0,56 мг/кг массы пациента в течение двух минут с перерывом на 2 минуты. При
отсутствии
достоверных
критериев
ишемии
по
данным
ЭКГ
и
двумерной
эхокардиографии продолжена внутривенная инфузия дипиридамола в дозе 0,28 мг/кг в
течение двух минут. При отрицательном или сомнительном результате пробы пациенту
вводился внутривенно капельно через Infusomat со скоростью 102030 мкг/кг/мин.
Продолжительность каждой ступени стресс исследования составляла 3 минуты. По
окончании теста вне зависимости от его результата пациентам вводился эуфиллин 2,4% 10,0.
Осуществлялся непрерывный мониторинг на экране ЭКГ Mac 5000, GE, по окончании
каждой ступени регистрировалась ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Проба доводилась
до диагностических ЭхоКГ или ЭКГ критериев (горизонтальная депрессия сегмента ST 
1,5 мм в отведениях V4-6 или косовосходящая депрессия сегмента ST  2,5 мм в
отведениях V4-6), или введения максимальной дозы препаратов.
На протяжении исследования с дипиридамолом и добутамином регистрировалось
артериальное давление каждые 2 минуты и ЭКГ перед проведением теста и после каждого
его этапа. Двухмерное ЭхоКГ исследование проводилось на протяжении всего стресс
теста.
Селективная коронарография проводились на ангиографической установке “Integris
V5000” фирмы “Philips” (Германия). Во всех случаях коронарография и вентрикулография
выполнялись трансфеморальным доступом по методике М. Judkins с раздельной
катетеризацией левой и правой коронарных артерий в стандартных ангиографических
проекциях.
При выполнении исследования проводился постоянный мониторинг АД и ЭКГ в трех
стандартных
отведениях.
По
окончании
исследования
осуществлялся
гемостаз,
накладывалась давящая повязка и больной переводился в отделение.
Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета программ SPSS
13.0 for Windows. Различия считали достоверными при уровне значимости p<0,05. Данные
представлены в виде M±m. Точность, чувствительность и специфичность рассчитаны по
формулам: Se= PS/PS+NS, Sp=NH/NH+PH, Ac=PS+NH/PS+NH+PH+NS, где: Se –
чувствительность, Sp – специфичность, Ас – точность, PS – истинно положительные
результаты, PH – ложноположительные результаты, NH – истинно отрицательные
результаты, NS – ложноотрицательные результаты [14].
Результаты исследования и обсуждение.
Визуализацию проксимальных отделов 3 коронарных артерий удалось выполнить у 45
пациентов (95,7%), у 2 мужчин (4,3%) адекватное изображение правой коронарной
артерии не было получено. При изображении в серой шкале стеноз проксимальных
отделов
коронарных
допплеровского
артерий
картирования
выявлен
с
у
16
применением
пациентов.
Добавление
цветного
импульсного
допплера
позволило
диагностировать стеноз проксимальных отделов коронарных артерий у 29 больных.
Результаты чреспищеводной стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом и атропином приведены в
таблице 1.
Как видно из таблицы, пациенты без гемодинамически значимых поражений коронарных
артерий были моложе в среднем на 10 лет (р0,05), у них отсутствовали нарушения
локальной сократимости левого желудочка после введения высокой дозы дипиридамола и
атропина.
Из 47 пациентов, у которых удалось выполнить чреспищеводную стресс-ЭхоКГ в
протоколе дипиридамол/добутамин при КАГ у 7 (14,9%) не было обнаружено
существенных поражений коронарных артерий, у 40 (85,1%) выявлено стенозирование
коронарных артерий более чем 50,0% диаметра. В этой группе у 21 больного выявлено
однососудистое поражение, у 19 больных – многососудистое поражение.
Чреспищеводная стресс - ЭхоКГ была положительной у 39 больных со стенозированием
коронарных артерий (чувствительность 95,1%). У всех пациентов без существенного
поражения коронарных артерий проба была отрицательной (специфичность 100%).
Данные чреспищеводной стресс - ЭхоКГ полностью соответствовали результатам КАГ у
46 пациентов (точность метода составила 97,9%). Чувствительность нагрузочной
электрокардиографической пробы в протоколе дипиридамол/добутамин составила 40,3%,
специфичность – 55,5%, диагностическая точность – 42,4%, что существенно ниже
аналогичных показателей чреспищеводной стресс-ЭхоКГ.
Рассчитана чувствительность стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом и добутамином у больных с
разным числом пораженных сосудов. Из 21 больного с однососудистым поражением
коронарных артерий проба была положительная у 20 больных (чувствительность 90,9%),
и у всех больных с многососудистым поражением (чувствительность 100%).
Один ложноотрицательный результат чреспищеводной стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом и
добутамином регистрировался при 50,0% поражении правой коронарной артерии.
Полученные
данные
свидетельствуют,
что
чреспищеводная
стресс-ЭхоКГ
с
дипиридамолом в высокой дозе и добутамином обладает высокой чувствительностью и
специфичностью. Сходные результаты были получены в аналогичной группе больных
(чувствительность 92,0%, специфичность 100%) при выполнении трансторакальной
стресс-ЭхоКГ с идентичным протоколом [11].
Диагностическая
ценность
чреспищеводной
стресс-ЭхоКГ
в
протоколе
дипиридамол/добутамин в целом существенно превышает таковую нагрузочных ЭКГ проб
[8,9]. Это подтверждается проведенными исследованиями.
Сегментарная оценка преходящих нарушений локальной сократимости при проведении на
пике нагрузки чреспищеводной стресс-ЭхоКГ позволяет с высокой точностью определить
локализацию стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. Полученные данные
совпадают с данными ряда авторов
о наибольшем количестве ложноотрицательных
результатов в бассейне огибающей артерии и правой коронарной артерии [8,9]. Это,
вероятнее всего, обусловлено как вариантом анатомического строения коронарных
артерий у ряда больных с небольшой зоной васкуляризации огибающей и правой
коронарных артерий.
Высокая
чувствительность
и
специфичность
чреспищеводной
стресс-ЭхоКГ
в
диагностике стенозирующего атеросклероза коронарных артерий в условиях стандартных
протоколов с дипиридамолом и с добутамином выгодно отличают ее от трансторакальных
исследований [8,9,10]. Однако, при применении комбинации дипиридамола и добутамина
в качестве стресс агентов, не отмечено существенного отличия диагностической ценности
трансторакальной и чреспищеводной стресс-ЭхоКГ (p 0,05) [11].
Осложнений при проведении ускоренного протокола введения дипиридамола в высокой
дозе
и
добутамина
(развития
наджелудочковых
и
желудочковых
тахикардий,
фибрилляции предсердий и желудочков, развития инфаркта миокарда) ни у одного
больного отмечено не было.
Выводы
1. Чреспищеводная
стресс-ЭхоКГ
с
дипиридамолом
и
добутамином
позволяет
определить локализацию стенозирующего атеросклероза коронарных артерий с
чувствительностью 95,1% , и его распространенность с чувствительностью и
специфичностью 100% .
2. Чувствительность и специфичность комбинированной чреспищеводной стресс-ЭхоКГ
с дипиридамолом и добутамином существенно не отличается от аналогичных
показателей трансторакальной стресс-ЭхоКГ с идентичным протоколом исследования.
3. Чреспищеводная стресс-ЭхоКГ с ускоренным протоколом введения высокой дозы
дипиридамола
и
добутамина
является
безопасным
методом
диагностики
стенозирующего атеросклероза коронарных артерий.
Литература:
1. Синицин В.Е. Возможности лучевых методов в неинвазивной диагностике
заболеваний сердечно-сосудистой системы крайне велики.// Тер арх.– 2001.- №8 - С 8-13.
2. Sensky P.R., Samani N.J., Reek C. et al Magnetic resonance perfusion imaging in patients
with coronary artery disease: a qualitative approach // Int. J. Cardiovasc Imaging 2002; 18: 373378.
3. Becker C.R. Multislice CT in cardiac imaging. Coronary imaging // Eur-Radiol. 2003; 13
(Suppl.1): 17.
4. Lipton M.J., Bogaret J. et al. Imaging of ischemic heart disease. // Eur. Rad. 2002 May;
12(5):1061-1080.
5. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Сердечно-сосудистые заболевания в Российской
Федерации во второй половине ХХ столетия: тенденции, возможные причины и
перспективы. // Кардиология – 2000.- №6 – С 4-8.
6. Cheitlin M. D., Armstrong W. F., Aurigemma G. P., Beller G. A., Bierman F. Z., Davis J. L.
et al ACC/AHA/ASE 2003 Guideline update for the clinical application of echocardiography:
summary article, 2003. – Режим доступа: http:// circ.ahajournals.org/cgi/reprint/10819/1146.
7. Garber A.M., Solomon N.A. Cost-effectiveness of alternative test strategies for the
diagnosis of coronary artery disease // Ann Intern Med.–1999; 13: 719-728.
8. Panza J.A. Transesophageal echocardiography with stress for the evaluation of patients with
coronary artery disease. // Cardiol-Clin. 1999 Aug; 17(3): 501-20, viii-ix.
9. Madu T.C. Transesophageal dobutamine stress echocardiography in the evaluation of
myocardial ischemia in morbidly obese subjects. // Chest. 2000; 117: P.657-661.
10. Kamalesh M., Matorin R., Sawada S. Comparative prognostic significance of
transesophageal versus transthoracic stress echocardiography.// Echocardiography. 2002; 19: P
313-318.
11. Васильев А.Ю., Михеев Н.Н., Макарова Т.П. Неинвазивный метод диагностики
стенозирующего атеросклероза коронарных артерий сердца.// Общая реаниматология –
2005.- № 6 – С 65-69.
12. Schiller N.B., Shah P.M., Crawford M. et al Recommendations for quantitation of the left
ventricle by tow-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiography 1989; 2: 358-367.
13. Dal Porto R., Faletra F., Picano E., Pirelli S., Moreo A., Varga A. Safety, feasibility, and
diagnostic accuracy of accelerated high-dose dipyridamole stress echocardiography. Am J
Cardiol. 2001; 5: 520-4.
14. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований. М. «Медицина», 1988152с.
Таблица 1.
Результаты чреспищеводной стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом и добутамином.
Показатель
Обследованные
Б о л ь н ы е
Возраст
без значимых
с однососудистым
с многососудистым
стенозов (n = 8)
поражением (n = 20)
поражением (n = 19)
42,252,25
55,52,5
54,51,5
3(42,8%)
15(71,4%)
10(52,6%)
ИНЛС в покое
1,0
1,0
1,0
ИНЛС после нагрузки
1,0
1,160,03
1,370,13
Положительная проба
2
10
13
Боли в сердце в n (%)
по ЭКГ критериям (n)