ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОАРТРОЗА СУСТАВОВ СРЕДНЕГО ОТДЕЛОВ СТОПЫ И ПОДТАРАННОГО СУСТАВА МЕТОДОМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА (M 19.0, M 19.1, M 19.8) (Федеральные клинические рекомендации) Аннотация Представлены хирургические операции артродезирования при лечении остеартроза суставов стопы с применением чрескостного остеосинтеза. Метод заключается в создании костного анкилоза при условиях стабильной фиксации и ранней функциональной нагрузки на оперированную конечность. Клинические рекомендации предназначены для травматологов-ортопедов, владеющих методом чрескостного остеосинтеза. Содержание Введение 4 Диагностические принципы клинических рекомендаций 5 Клинический и рентгенологический методы диагностики 5 Показания и рекомендации противопоказания к использованию клинической 6 Материально-техническое обеспечение 6 Описание клинической рекомендации 7 Артродез подтаранного сустава 7 Трехсуставной артродез 8 Артродез сустава Лисфранка 9 Послеоперационное введение больных 10 Осложнения и способы их устранения 11 Эффективность использования медицинской технологии 11 Приложение 13 Список литературы 12 ВВЕДЕНИЕ Вопросы лечения больных с остеоартрозом на сегодняшний день остаются одними из наиболее актуальных. Это обусловлено тем, что на долю этого заболевания приходится до 80% всей суставной патологии и более 50% всех ревматических болезней (Беневоленская Л.И., 1987;Williaumey,1982). На суставы заднего отдела стопы приходится основная часть нагрузки веса тела, в связи, с чем возникают существенные предпосылки для развития дегенеративных изменений в суставном хряще. Остеоартроз суставов переднего и среднего отделов стопы встречается чаще по сравнению с поражением голеностопного сустава. В частности поражение I плюснефалангового сустава является самой частой локализацией остеоартроза на стопе. Вместе с тем вопросы хирургического лечения данной группы пациентов заслуживают отдельного внимания. В настоящее время существуют ряд методик артродезирования суставов стопы с использованием биоинертных синтетических материалов, различных вариантов костной пластики, металлоконструкций (1,2,3,4,7,8). В то же время недостаточно освещенным остается вопрос о сроках послеоперационной иммобилизации и анкилозировании в области артродеза. Большинство современных хирургов после фиксации погружными конструкциями обходятся без внешней иммобилизации и разрешают нагрузку через 2-3 мес. после операции (6). Метод компрессионного чрескостного остеосинтеза является оптимальным при артродезировании суставов стопы, так как позволяет создавать компрессию достаточной силы с равномерным ее распределением по всей поверхности соприкосновения обработанных суставных концов, с возможностью ранней функциональной нагрузки на оперированную конечность, что значительно сокращает продолжительность реабилитации пациента. Уникальность данного метода заключается в возможности, при необходимости, постепенного устранения деформаций стопы (корригирующий артродез) и начала ранней разработки голеностопного сустава. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ: М 19.0. первичный артроз других суставов М 19.1. посттравматический артроз других суставов М 19.8. другой уточненный артроз Первичный артроз наиболее распространенное заболевание суставов, в основе которого лежит преждевременное старение и дегенерация суставного хряща, связанные с нарушением его метаболизма. Причина нарушения метаболизма хряща неясны. Предполагают значение длительной микротравматизации сустава (профессиональные артрозы), нарушение кровообращения, повышенной активности протеолитических ферментов, генетического, иммунологического и эндокринного факторов. Дегенерация хряща вызывает уплотнение (остеосклероз) и деформацию суставных поверхностей с участками некроза в них (кисты) и обильным разрастанием краевых остеофитов, к которым присоединяются фиброз синовиальной оболочки, склероз и сморщивание капсулы сустава. Все это ведет к стойкой деформации сустава. Вторичный остеоартроз является исходом различных заболеваний суставов (артритов, остеохондропатий, травм или врожденных нарушений статики (варусная, вальгусная деформации коленного сустава, плоскостопие и др.), нарушающих правильное соотношение суставных поверхностей и ведущих к дегенерации хряща в месте наибольшей нагрузкой. Клинический и рентгенологический методы диагностики. При клиническом обследовании оцениваются жалобы пациента, опороспособность стопы, ее внешний вид; рентгенограмма стопы, выполненная в трех стандартных проекциях и при необходимости компьютерная томография. Различают III стадии заболевания: I стадия – боли возникают при нагрузке, быстрая утомляемость, рентгенологически незначительное сужение суставной щели. II стадия – постоянные боли при длительной нагрузке, ограничение движений в суставе, рентгенологически – выраженное сужение суставной щели, склероз суставных концов и наличие небольших костных разрастаний. III стадия – появление болей в покое, деформация сустава, выраженное ограничение движений, рентгенологически – резкое сужение щели сустава, выраженные костные разрастания, деформация сустава, склероз суставных концов. Клинические параметры в комплексе с результатами рентгенологического исследования дают объективную картину о стадии патологического процесса, и определяют показания к оперативному лечению. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ Оперативное лечение проводится при наличии деформации стопы, выраженного болевого синдрома и неэффективности консервативной терапии. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ Инфекции мягких тканей в области стопы. дефекты кожных покровов с наличием нейротрофических язв. общесоматические и психические расстройства в ст. декомпенсации. Степень потенциального риска применения клинических рекомендаций -класс 3- медицинские технологии с высокой степенью риска, включающий в себя медицинские технологии. МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ 1. Аппараты лучевой диагностики: 1.1. Аппарат рентгеновский медицинский диагностический «Clinomat Pixel-HF 650». Регистрационное удостоверение Минздрава России № 97/793 от 10.07.1997г. Изготовитель «Italray», Италия 2. Стол операционный 2.1.Столы операционные Axis Arcus с принадлежностями, № гос. рег. 2006/1159 от 27. 07. 06 г. Изготовитель «Schaerer Mayfield Progects», Швейцария. 3. Хирургические инструменты 3.1. Аппарат для обработки костей с универсальным набором инструментов АОК УНИ-1 «Медсин». Регистрационное удостоверение № 022а4905/0057-04 от 08.07.2004. Изготовитель ООО «МЕДСИН-МОНИКИ». 3.2. Инструменты для травматологии и ортопедии. Регистрационное удостоверение ФС № 2005/1290 от 08.09. 2005г. Производства ChM Sp z.o.o., Польша. 3.3. Иглы хирургические ИХ-КМИЗ, № гос. рег. 29/01050600/3305-02 до 20.07.2012. Изготовитель ОАО «Казанский медико-инструментальный завод». 3.4. Материал шовный хирургический Premilene, Vicril, Dafilon. Miralene № гос. рег. 2006/2097 от 20.12.2005г. Изготовитель. «Aesculap AG & Co/ KG». 3.5.Комплект для чрескостного остеосинтеза по Илизарову. Регистрационное удостоверение № ФСР 2007 / 00756 от 28. 09. 2007 г. Изготовель «Опытный завод РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова. г. ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ Способ заключается в том, что артродез сустава стопы выполняют в три этапа: остеосинтез голени и переднего отдела стопы, собственно артродез сустава, остеосинтез заднего отдела (пяточной и таранной костей), с последующей компрессией и стабильной фиксацией, и при необходимости, с возможностью коррекции деформации на этапе лечения. Артродез подтаранного сустава. Показания: посттравматическая деформация заднего отдела стопы, наличие болевого синдрома в проекции подтаранного сустава. Техника вмешательства (рис.1): Проводятся перекрещивающиеся спицы на голени (3 в средней трети,2 в нижней трети, одна из которых с напайкой снаружи через обе кости). После этого выполняется фиксация и натяжение спиц в кольцах и монтирование базовой опоры аппарата на голени. Затем проводятся перекрещивающиеся спицы (2-3) с разнонаправленными напайками через плюсневые кости и фиксируют их с натяжением болтами -спицефиксаторами в полукольцевой опоре. Далее накладывается жгут на нижнюю треть бедра и выполняется дугообразный разрез огибающий наружную лодыжку, тем самым осуществляя доступ к подтаранному суставу. С прилегающих друг к другу поверхностей таранной и пяточной костей удаляется суставной хрящ с учетом исходной деформации и выполняется остеотомия переднего отдела пяточной кости для создания необходимой компрессии в зоне артродеза. Одномоментно осуществляется полная коррекция деформации пятки и фиксация переднего полукольца к опоре на голени посредством резьбовых стержней и кронштейнов. Затем накладываются швы на рану. Далее проводится спица с напайкой через таранную кость (упор с обратной от деформации стороны) и 3 спицы (с разнонаправленными напайками) через пяточную кость. Фиксируются и натягиваются спицы проведенные через пятку в полукольце, а таранную спицу спицефиксаторами на кронштейнах от нижнего кольца на голени. Осуществляется окончательный монтаж аппарата с созданием компрессии в зоне артродеза. Трёхсуставной артродез стопы. Показания: деформация стопы у пациентов (незначительная или средней степени тяжести), наличие болевого синдрома. Вторичный остеоартроз суставов заднего отдела левой стопы с выраженным болевым синдромом. Техника вмешательства (рис.2): Проводятся перекрещивающиеся спицы на голени (3 в средней трети,2 в нижней трети, одна из которых с напайкой с наружи через обе кости). После этого выполняется фиксация и натяжение спиц в кольцевых опорах и монтаж базовой подсистемы аппарата на голени. Затем проводятся перекрещивающиеся спицы (23) с разнонаправленными напайками через плюсневые кости и фиксируются их с натяжением болтами -спицефиксаторами в полукольцевой опоре. Выполняется дугообразный разрез огибающий наружную лодыжку, тем самым осуществляя доступ к подтаранному и Шопарову суставам. С прилегающих друг к другу поверхностей таранной, пяточной, ладьевидной и клиновидной костей удаляется суставной хрящ с учетом исходной деформации. Осуществляется одномоментно полная коррекция деформации стопы и фиксация переднего полукольца к опоре на голени посредством резьбовых стержней и кронштейнов. Затем накладываются швы на рану. Далее проводится спица с напайкой через таранную кость (упор с обратной от деформации стороны) и 3 спицы (с разнонаправленными напайками) через пяточную кость. Фиксируются и натягиваются спицы проведенные через пятку в полукольце, а таранную спицу спицефиксаторами на кронштейнах от нижнего кольца на голени. Осуществляется окончательный монтаж аппарата с компрессией в зонах артродеза. Артродез сустава Лисфранка Показания: деформация стопы у пациентов в среднем отделе стопы, наличие болевого синдрома. Техника вмешательства (рис.3): Проводятся перекрещивающиеся спицы в среднем отделе стопы (3 через кубовидную, клиновидную и ладьевидную кости, две из которых с разнонаправленными напайками) с последующей их фиксацией и натяжением в полукольце. Три перекрещивающиеся спицы проводятся через плюсневые кости с их фиксацией и натяжением в полукольце. Выполняется дугообразный разрез по тыльной поверхности стопы в проекции латеральной клиновидной кости и плюснеклиновидного сустава, тем самым осуществляя доступ к суставу Лисфранка. С прилегающих друг к другу поверхностей плюсневых, кубовидной и клиновидных костей удаляем суставной хрящ с учетом исходной деформации. Осуществляется одномоментно полная коррекция деформации стопы и соединение полуколец посредством резьбовых стержней и кронштейнов. Осуществляется компрессия в зоне артродеза. Послеоперационное ведение. Первую перевязку делают на следующий день после операции и в дальнейшем производят их по мере необходимости, затем 1 раз в 14 дней. Со второго – третьего дня после операции, больных следует активизировать, что проводится по следующей схеме: в течение первой недели - ходьба с дополнительными средствами опоры и частичной нагрузкой на оперированную конечность, затем в течение последующих двух недель - также с дополнительными средствами опоры, но с полной нагрузкой на конечности, впоследствии, в зависимости от общего состояния и возраста пациента, рекомендуется ходьба без средств опоры. В случае сохранения остаточных деформаций стопы выполняли коррекцию с 10-14 дня после операции. В дальнейшем пациент после выписки из стационара через 10-14 дней, может наблюдаться амбулаторно в поликлинике по месту жительства, а также самостоятельно, при необходимости, может производить дополнительную компрессию костей стопы по 1 мм через каждые 10 дней, обеспечивая жесткость и стабильную фиксацию. Контрольную рентгенографию выполняют через 4 недели. Демонтаж аппарата проводится после формирования анкилоза, определяемого на рентгенограмме и после выполнения клинической пробы. Средние сроки фиксации у пациентов с трехсуставными артродезом – 53±4 дня, с артродезом подтаранного сустава 46±3,1 дня; с артродезом сустава Лисфранка составили 41± 3,2 дня. После снятия аппарата рекомендуется постепенно возрастающая нагрузка на оперированную конечность, которая через 2-3 недели может быть доведена до полной. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ Среди осложнений, в 4,5% случаев встретившихся у пациентов типичным является воспаление мягких тканей вокруг спиц, при его возникновении место воспаления обкалывают раствором антибиотиков, в ряде случаев, если процесс не купируется в течение 3-4 дней, следует удалить (перепровести) спицу. В случае 2 пациентов (1,2%), c посттравматическим артрозом подтаранного сустава отмечалось несращение в зоне артродеза, они были повторно прооперированы. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕКОМЕНДАЦИИ. Оценку результатов лечения проводили с использованием клинической системы оценки AOFAS, дополненную данными рентгенологического исследования и оценкой косметического состояния конечности. В клинике РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова с 1999г. по 2011 г. пролечено 154 пациента (195 стоп) с остеоартрозами суставов стопы в возрасте от 18 до 63 лет. Ближайшие результаты лечения прослежены в сроки от 2 до 9 месяцев у 154 пациентов (195 стоп). Из них у 72 пациентов (46,7%) они оценены как отличные, у 53 (34,4%) - как хорошие и удовлетворительные - у 23 пациентов (15,0%). Неудовлетворительный результат (лизис в зоне артродеза, несостоятельность артродеза) отмечен у 2 пациентов (1,3 %). Данные пациенты были повторно прооперированы. Отдаленные результаты изучены у 93 пациентов (60 % обследуемых) в сроки от 1 до 9 лет. У 51 пациента (54,8%) они признаны отличными, у 29 (31,1%) - хорошими, а у 12 пациентов (12,9%) удовлетворительными. Использование методик управляемого чрескостного остеосинтеза при лечении данной категории пациентов позволяет устранить болевой синдром, создать костный анкилоз сустава при условиях стабильной фиксации и ранней функциональной нагрузки на оперированную конечность, что дает возможность амбулаторного ведения пациентов. ПРИЛОЖЕНИЯ: Рис.1 компановка аппарата при подтаранном артродезе Рис.2 Компановка аппарата при трехсуставном артродезе стоопы Рис. 3 Rомпановка аппарата при артродезе сустава Лисфранка Клинические примеры Пример1. Пациент с остеоартрозом подтаранного и Шопарова суставов левой стопы. Выполнен трехсуставной артродез стопы. Остеосинтез голени и стопы Пример 2. Пациентка с остеоартрозом сустава Лисфранка правой стопы. Выполнен артродез сустава Лисфранка стопы. Остеосинтез стопы СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1 Каплунов, О.А. Способ лечения посттравматических изменений таранной кости / О.А. Каплунов, А.Г. Каплунов // Травматология и ортопедия России.- 2004-№3. – С.35-37 2 Мовшович, И. А. Оперативная ортопедия / И. А. Мовшович. - М.: Медицина, 1983. 415 с. 3 Ерецкая, М.Ф.Костная гомопластика при лечении переломов пяточной кости/ М.Ф. Ерецкая//Труды ЛНИИТО.-Л.1967 Вып.9.С50-58 4 Стецула, В.И. Чрескостный остеосинтез в травматологии/В.И. Стецула, А.А. Девятов.Киев «Здоровʺя, 1987.-201 с. 5 Тихилов, Р. М. Вариант выполнения артродеза подтаранного сустава / Р. М. Тихилов, Н. А. Корышков, А. М. Привалов, Ю. А. Безгодков // Травматология и ортопедия России : научно-практический журнал. - 2009. - N2(52). - С. 127-129 : 6 Тихилов, Р. М. Современные аспекты лечения последствий переломов костей заднего отдела стопы / Р. М. Тихилов, Н. Ф. Фомин, Н. А. Корышков и др // Травматология и ортопедия России : научно-практический журнал. - 2009. - N2(52). - С. 144-149. 7 Campbell’s operative orthopaedics: in 3 volumes/ Edited by S.Terry Canale. –St. Louis.: Mosby, Inc, 1998.- Vol. Two. – P. 1621-1706. 8 Young,C. Screw and tension band fixation for triple arthrodesis: A technique report/C. Young, P.J.Briggs//Foot Ankle Surg.-2007.-Vol.13,N1-p15-18