алгоритм определения групп крови по системе аво

АЛГОРИТМ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУПП КРОВИ ПО СИСТЕМЕ АВО
«Инструкция по определению групп крови по системе АВО»
(Приказ МЗ Украины от 05.07.1999 г. № 164)
«Инструкции о применении набора диагностических
моноклональных реагентов анти-А, анти-В и анти-АВ
для определения групп крови человека по системе АВО »
от 16.02.2006 г.
Определение группы крови по системе АВО проводят моноклональными
реагентами (мышиные моноклональные Ig M) анти-А, анти-В и анти-АВ
обычными методами определения антигенов эритроцитов и агглютининов в
сыворотке (плазме) крови с помощью стандартных эритроцитов.
І. Определение группы крови с помощью моноклональных реагентов
(цоликлонив) анти-А и анти-В
Материалы:
• моноклональные реагенты (цоликлоны) анти-А (розового цвета), анти-В
(синего цвета) по 5мл во флаконах.
• маркированные пипетки («анти-А», «анти-В» и т.д.)
• белая фарфоровая пластинка
• кровь больного (взята из антикоагулянтом)
Условия проведения исследований:
• Определение группы крови проводится в помещении с достаточным
освещением при температуре от 15 ° С до 25 ° С.
• Необходимо работать в перчатках.
• Необходимо проверить срок годности реагентов.
• Не следует пользоваться моноклональными реагентами, если они имеют
нерастворимый осадок или помутнение.
• Для каждого реагента используют отдельную промаркированную пипетку.
• Моноклональные реагенты не следует хранить открытыми.
Техника определения группы крови с помощью цоликлонив антигенов
А и В:
1 Нанести на планшет или на белую фарфоровую пластинку под
соответствующими надписями «Анти - А» и «Анти - В» по одной капле (100 мкл)
цоликлона анти-А и анти-В.
2. Рядом с каплями антител нанести по одной капле (50 мкл) исследуемой
крови (соотношение кровь : реагент - 1:10)
- в случае определения группы крови, взятой с пальца или взятой без
консерванта, необходимо обеспечить достаточно большое количество
эритроцитов, то есть брать первые капли с пальца (без сильного выдавливания)
или свободные эритроциты из осадка крови, которая свернулась (без
чрезмерного количества сыворотки).
1
3. Реагенты и кровь тщательно смешать чистой, сухой, стеклянной палочкой
на пластине.
4. Наблюдать за ходом реакции при легком покачивании пластины или
планшета в течение 5 минут (через возможность более позднего появления
агглютинации с эритроцитами, содержащими слабые разновидности антигенов А
или В).
Оценка результатов:
Положительный результат - выражается в агглютинации (склеивании)
эритроцитов.
Агглютинацию можно наблюдать невооруженным глазом в виде мелких
красных агрегатов, которые быстро сливаются, образуют большие хлопья или
один большой аглютинат.
Отрицательной результат - капля остается равномерно окрашенной в
красный цвет, аглютинаты в ней не наблюдаются.
• Кровь относится к группе 0 (I), если отсутствует (-) агглютинация с
цоликлонамы анти-А и анти-В.
• Кровь принадлежит к группе А (II), если агглютинация (+)
наблюдается с цоликлоном анти-А.
• Кровь принадлежит к группе В (III), если агглютинация (+)
наблюдается с цоликлоном анти-В.
• Кровь принадлежит к группе АВ (IV), если агглютинация (+)
наблюдается с цоликлоном анти-А, анти-В и анти-АВ.
Табл. 1 Трактовка результатов реакции
Реакция эритроцитов, которые исследуются, с моноклональными реагентами
(цоликлонамы)
Анти - А Анти - В Контроль Анти - АВ
0 (I) - - А (II) В (III) АВ (IV)
Реакция эритроцитов, которые
исследуются, с моноклональными
Группа
исследуемой реагентами (цоликлонами)
крови
Анти - А
Анти – В Контроль
Анти - АВ
0(І)
А (II)
+
+
В (III)
+
+
АВ (IV)
+
+
+
2
ТЕХНИКА ВНУТРИВЕННЫХ ИНЪЕКЦИЙ
Оснащение: Стерильная игла и шприц одноразового использования
емкостью 10 или 20 мл в упаковке, стерильные резиновые перчатки
одноразового использования в упаковке, лекарственные препараты в ампулах и
флаконах, пилочка, 70% р-р этилового спирта, ватные шарики, жгуты,
полотняная салфетка (полотенце), лоток для использованных инструментов
и материалов, пинцеты в тройном растворе.
Этапы
Обоснование
І. Подготовка процедуры
1.Тщательно вымыть дважды руки с мылом, Обеспечивается
вытереть
полотенцем,
обработать
70% инфекционная безопасность.
раствором
2. Сверить надпись на ампуле, обратить
внимание на срок годности.
3.Освободить одноразовый шприц и иглу от
упаковки.
4.Раствор набрать из ампулы в шприц.
5.Удалить из шприца пузырьки воздуха.
Предотвращения образования
эмболии.
6.Покласть шприц
с набранными
леч. Обеспечивается
веществами на лоток.
инфекционная безопасность.
7.На этот лоток положить 3 ватные шарики, Обеспечивается
смоченные в 70% р-ре этилового спирта.
инфекционная безопасность.
8.Провесты
психологическую
подготовку Поощрение
пациента
к
пациента.
сотрудничеству.
9.Пры выполнении инъекций пациент должен Предотвращения обморока.
лежать в постели.
10.Рука пациента должна располагаться на
столе в удобном, максимально разогнутом в
локтевом сгибе положении.
ІІ. Выполнение процедуры.
1. Наметить место инъекции.
Это объясняется хорошей
Удобнее выполнять внутривенную инъекцию в фиксацией вены в подкожной
вены локтевого сгиба.
основе, что не дает ей
возможности смещаться и
спадаться во время инъекции.
2.На плечо выше локтевого сгиба наложить Обеспечивается
четкое
резиновый
жгут;
под
жгут
подложить контурирование
вен
и
полотняную салфетку. Жгут завязать так, создание
искусственного
чтобы свободные концы были направлены венозного спазма.
вверх и не мешали при выполнении инъекции,
а также чтобы его можно было легко развязать
левой рукой.
3
3.Предложить
пациенту
несколько
раз Обеспечивается
усиление
энергично сжать и разжать кулак. Растереть венозного застоя.
сгибательную поверхность предплечья рукой в
направлении от кисти к локтевому сгибу.
4.Кончиком указательного пальца правой руки
прощупать вены локтевого сгиба и выбрать
большую и малоподвижную вену.
5.Предложить пациенту сжать кулак.
Обеспечивается
четкое
контурирование вены.
6.Дважды
протереть
место
инъекции Обеспечивается
стерильными ватными шариками, смоченными инфекционная безопасность.
в 70% растворе этилового спирта.
7.Взять наполненный лекарством шприц
правой рукой так, чтобы 2 палец поддерживал
муфту иглы, 1, 3 и 4 пальцы - цилиндр шприца,
а 5 палец находился на поршне.
8.Первым пальцем левой руки оттянуть кожу Обеспечивается
точная
ниже намеченного места инъекции.
фиксация вены.
9.Иголку шприца установить под острым углом
к поверхности кожи по направлении кровотока.
Срез иглы должен быть вверх. Осторожно
проколоть кожу и стенку фиксированной вены.
10.Опуститы шприц и провести иглу еще на 510 мм по ходу вены. При правильном
положении иглы в вене в шприце появится
темная венозная кровь. У пациентов с низким
артериальным давлением кровь в шприце
будет после того, как поршень шприца слегка
потянуть на себя. Если с первого раза не
удалось попасть в вену, нужно потянуть иглу
немного на себя или ввести ее чуть глубже, но
чтобы она оставалась в подкожной основе.
11.Перед введением раствора левой рукой Обеспечивается правильное и
осторожно снять наложенный на плечо быстрое попадание лекарства
резиновый жгут, предложить пациенту разжать в кровь.
кулак.
12.Не меняя положения шприца первым При медленном введении
пальцем левой руки нажать на рукоятку препарат
не
вызывает
поршня, и медленно ввести препарат. При нежелательной
реакции
медленном введении препарат не вызывает организма.
нежелательной реакции организма.
ІІІ. Окончание процедуры
1.После окончания введения лекарственного Обеспечивается
вещества приложить к месту инъекции инфекционная безопасность;
стерильный ватный шарик, смоченный в 70% предотвращения
растворе этилового спирта.
возникновения обморока.
4
2.Предложить пациенту согнуть руку в
локтевом суставе и зажать ватный шарик со
спиртом на 3-5 мин. Запретить пациенту резко
вставать после инъекции.
3.Отработанные ватные шарики погрузить в 5%
растворе
хлорамина
в
емкости,
про
маркированные "Для использованных ватных
шариков» на 1 час.
4.Отработанный шприц погрузить в 5%
растворе
хлорамина,
в
емкости
промаркированной
"Для
замачивания
одноразовых шприцов и игл" на 1 час.
5.Вимиты дважды руки с мылом под проточной
водой, вытереть.
Обеспечивается
инфекционная безопасность;
предотвращение
возникновения обморока.
Обеспечивается
инфекционная безопасность.
Обеспечивается
инфекционная безопасность.
Обеспечивается
инфекционная безопасность.
Взятие крови с вены для иммунологических и биохимических
исследований
Оснащение: Стерильные игла и шприц одноразового использования
емкостью 10 или 20 мл в упаковке, стерильные резиновые перчатки
одноразового использования в упаковке, стерильная маска одноразового
использования в упаковке, пинцет, стерильный лоток, стерильные ватные
шарики, 70% р-р этилового спирта, пробирки чистые , сухие в штативе, жгут,
полотняная салфетка, чистый лоток, лоток для использованных инструментов и
материалов, ножницы.
Этапы
І. Подготовка процедуры
1.Принесты с лаборатории чистые, сухие
пробирки в штативе.
2.Провести
психологическую
подготовку
пациента.
3.Предупредить пациента, что анализ крови он
должен сдать натощак (запрещается пить,
курить, использовать медикаменты)
4.Предложить пациенту удобно сесть на стул,
руки положить на специальный столик
ладонью дороги в максимально разогнутом
положении.
5.Одеть полиэтиленовый фартук.
Обоснование
Обеспечивается
инфекционная безопасность.
Поощряется
пациент
к
сотрудничеству.
Поощрение
пациента
к
сотрудничеству.
Поощрение
пациента
сотрудничеству.
Обеспечивается
инфекционная безопасность.
6.Тщательно вымыть руки дважды с мылом Обеспечивается
под проточной водой, вытереть полотенцем, инфекционная безопасность.
обработать 70% раствором этилового спирта,
одеть резиновые перчатки.
5
к
7.Одеть стерильную маску.
Обеспечивается
инфекционная безопасность.
ІІ. Выполнение процедуры
1.Наметить место пункции в локтевом сгибе.
Обеспечивается
хорошая
фиксация вен в подкожной
основе,
не
дает
ей
возможности смещаться и
спадаться при инъекции
2.На плечо выше локтевого сгиба наложить Обеспечивается
четкое
резиновый
жгут,
под
жгут
подложить контурирование
венозных
полотняную салфетку. Обеспечивается четкое столбов.
контурирование венозных стволов.
3.Предложить
пациенту
несколько
раз Обеспечивается
усиление
энергично сжать и разжать кулак. Растереть венозного застоя.
сгибательную поверхность предплечья рукой в
направлении от кисти до локтевого сгиба.
4.Кончиком указательного пальца правой руки
пропальпировать вены локтевого сгиба и
выбрать большую и малоподвижную вену.
5.Предложить пациенту сжать кулак.
Обеспечивается
четкое
контурирование вены.
6.Дважды
протереть
место
инъекции Обеспечивается
стерильными ватными шариками, смоченными инфекционная безопасность.
в 70% растворе этилового спирта.
7.Взяты шприц правой рукой так, чтобы 2
палец поддерживал муфту иглы, 1, 3, и 4
пальцы - цилиндр шприца, а 5 палец
находился на поршне.
8.Першим пальцем левой руки оттянуть кожу Обеспечивается
точная
ниже намеченного места пункции.
фиксация вены.
9.Иголку шприца установить под острым углом Обеспечивается правильность
к поверхности кожи по направлении кровотока. ухода.
Срез иглы должен быть вверх. Осторожно
проколоть кожу и стенку фиксированной вены.
10.Опустить шприц и провести иглу еще на 510 мм по ходу вены. Если с первого раза не
удалось попасть в вену, нужно потянуть иглу
немного на себя или ввести ее чуть глубже, но
она оставалась в подкожной основе.
11.Под время взятия крови из вены жгут с руки
не снимать, кулак пациент не должен
розтискуваты. После заполнения шприца
необходимо
количеством
крови
(по
назначению врача) снять жгут, предложить
пациенту разжать кулак.
6
ІІІ. Окончание процедуры
1.После манипуляции приложить к месту
пункции
стерильную
ваттную
шарик
смоченную в 70% растворе этилового спирта и
вытащить иглу из вены.
2.Пациенту предложить согнуть руку в
локтевом суставе и зажать ватный шарик со
спиртом на 3-5 мин.
3.Отсоединить иглу от шприца и положить ее в
лоток.
4.В левую руку взять чистую, сухую пробирку,
наклоняя ее, а правой рукой осторожно
выпустить кровь из шприца по стенке
пробирки.
5.Пробирку с кровью поставить в штатив,
закрыть ватным тампоном.
6.Прикрепить
этикетку-направление
в
пробирку с внешней стороны.
7.Видпрацьовани ватные шарики погрузить в
5%
растворе
хлорамина
в
емкости,
промаркированы "Для использованных ватных
шариков» на 1 час.
8.Через 3-4 часа пробирки доставить в
лабораторию.
9.Вимиты дважды руки с мылом под проточной
водой, вытереть чистым полотенцем.
7
Обеспечивается
инфекционная безопасность.
Обеспечивается
инфекционная безопасность.
Предотвращение
распады
элементов крови.
быстрому
форменную
Обеспечивается
инфекционная безопасность.
Обеспечивается
инфекционная безопасность.
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.
Показания:
- глубокое нарушение сознания и необходимость почасового измерения
диуреза;
- острая задержка мочи.
Противопоказания.
Стриктура мочевого канала, обтурация камнем и опухолью, травма,
инструментальное повреждение задней стенки уретры, уретрорагия, острый
уретрит, простатит, эпидидимит, орхит.
Необходимые инструменты:
- мочевой катетер (мягкий или металлический);
- стерильные перчатки;
- стерильный глицерин или вазелиновое масло.
Техника.
Для катетеризации используют как мягкие, так и металлические катетеры.
Перед использованием катетер смазывают стерильным глицерином или
вазелиновым маслом. Катетеризацию мочевого пузыря необходимо выполнять в
стерильных резиновых перчатках.
Перед катетеризацией мочевого пузыря у женщин проводят туалет
наружных половых органов. Пинцетом фиксируется мягкий катетер на
расстоянии 4-5 см от пузырного конца и медленно без труда вводит в мочевой
канал. Наружный конец мягкого катетера зажимают между безымянным пальцем
и мизинцем правой руки. Утечка мочи через катетер означает, что он находится в
мочевом пузыре.
При катетеризации мочевого пузыря у мужчин больной лежит на спине ..
Исполняющий манипуляцию становится справа, левой рукой берет половой
член, правой сдвигает вниз крайнюю плоть, обрабатывает головку салфеткой
(шариком), смоченной раствором фурацилина. Половой член под головкой
необходимо обернуть марлевой салфеткой, чтобы удобнее было его удерживать.
Резиновый катетер вводят так же, как при катетеризации мочевого пузыря у
женщин.
При проведении катетера в мочевой канал половой член несколько
натягивается вверх (на катетер). Это способствует более глубокому
прохождению катетера по мочевому каналу. При ощущении препятствия на пути
следования катетера его нужно слегка вытянуть и попробовать провести
повторно. Длина мочевого канала у мужчин в среднем равна 20 см. Как только
катетер попадает в мочевой пузырь, из него начинает выделяться моча.
Если мягкий катетер ввести не удается, применяют мужской металлический
катетер. При этом тремя пальцами левой руки берут половой член в области
головки, слегка натягивают и поднимают его параллельно пупартовий связке.
Правой рукой вводят в уретру катетер, повернутый клювом вниз. Одновременно
осторожно натягивают на катетер половой член. Катетер, продвигаясь вниз и
проникая в предстательную часть уретры, обычно встречает незначительное
препятствие. После этого половой член вместе с катетером перекладывают на
срединную линию живота и постепенно опускают вниз в сторону мошонки. При
этом ощущается некоторое сопротивление внутреннего сфинктера мочевого
пузыря.
8
Как только катетер попадает в мочевой пузырь, из него начинает выделяться
моча.
Для извлечения катетера из мочевого пузыря половой член поднимают
вверх к срединной линии живота, слегка наклоняют в сторону пупка и после этого
начинают вытягивать катетер. Как только он выходит за лобковые сочленения,
половой член поворачивают налево и извлекают катетер.
9
МЕТОДИКА ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Адекватное артериальное давление (АД) является основным фактором
поддержания трофики и функционирования жизненно важных органов организма.
Существуют инвазивные и неинвазивные методики измерения АД. Большее
преимущество за простоту и доступность в клинической практике получили
неинвазивные методы измерения АД. В зависимости от принципа, вложенного в
их основу, различают:
-пальпаторный;
-аускультативный;
-осциллометрический.
Аускультативный метод был предложен М.С. Коротковым в 1905 году.
Типичное устройство для определения давления по методу Короткова
(сфигмоманометр или тонометр) состоит с пневмоманжеты, груши для
накачивания воздуха с регулированным клапаном для сдувания и устройства для
измерения давления в манжете. В качестве такого устройства используют или
ртутные, или стрелочные, или электронные манометры. Выслушивание
проводится стетоскопом или мембранным фонендоскопом с расположением
чувствительной головки у нижнего края манжеты над плечевой артерией без
значительного надавливания на кожу. Аускультативная методика в наше время
признана ВОЗ как референтный метод неинвазивного определения АД, учитывая
даже то, что занижаются цифры систолического и завышаются цифры
диастолического, по сравнению с цифрами, полученными при инвазивном
исследовании. Важным преимуществом метода является более высокая
устойчивость к нарушениям ритма сердца и возможным движениям руки во
время измерения. Погрешности измерения давления этим методом составляют
7-14 мм рт. ст. Всем пациентам, страдающим артериальной гипертензией, очень
важно постоянно контролировать своё АД, своевременно обращаться за
медицинской помощью при его тенденции к повышению. Достоверные
результаты при измерении АД могут быть получены при использовании основных
правил по отношению не только к устройству для измерения АД, но и самого
пациента и его окружающей среды. Звуки, которые мы слышим при измерении
АД называют тонами Короткова. Они проходят 5 фаз:
1.
Начальный «стук» (давление в манжетке соответствует уровню
систолического давления).
2.
Интенсивность звука нарастает.
3.
Звук достигает максимальной силы.
4.
Звук утихает.
5.
Тоны исчезают(диастолическое давление).
Достаточно много погрешностей могут возникнуть при неправильном
размере манжеты. Узкая манжета, которая обвёрнута вокруг толстой руки, даст
завышенные результаты АД. ВОЗ рекомендует у взрослых использовать
манжету шириной 14 см. Теперь мы опишем, как правильно измерять АД.
1. Минимальное количество измерений АД – дважды с утра и дважды вечером
(если нет специальных указаний лечащего врача) на протяжении 3 рабочих
дней в неделю.
10
Цифры АД в первый день использования аппарата, как правило, выше, чем в
последующие дни, и не могут рассматриваться как диагностически ценные и
возможные. Каждый человек должен помнить, что на протяжении первых 2-3
дней они с аппаратом привыкают друг к другу.
3. Аппарат должен быть проверен метрологической службой.
4. АД нужно измерять в тихой спокойной обстановке при комнатной
температуре (приблизительно 21°С, т.к. низкая температура может привести
к повышению давления), нужно исключить внешние раздражители.
Измерения должны производиться после 5-ти минутного отдыха и через 1-2
часа после приёма пищи. При отсутствии сопутствующих заболеваний
достаточно стандартного измерения в положении сидя, людям пожилого
возраста рекомендуется дополнительно проводить измерение ещё стоя и
лёжа.
5. Для измерения АД в положении сидя нужен стул с прямой спинкой. Ноги
должны быть расслабленны и ни в коем случае не скрещены. Середина
манжеты должна быть на уровне 4 межреберья. Отклонения положения
манжеты может привести к изменению давления на 0.8 мм. рт. ст на каждый
см (завышению АД в положении манжеты ниже уровня сердца или
занижению при положении манжеты выше уровня сердца). Сопротивление
спины на спинку стула и сопротивление руки на стол исключают повышение
АД за счёт изометрического напряжения мышц.
6. На протяжении часа до измерения давления не стоит курить и пить кофе или
чай, и на теле не должно быть тесной одежды, рука на которой проводится
исследование, должна быть без одежды. Во время измерения давления не
рекомендуется разговаривать.
7. Сначала измеряют уровень АД пальпаторным методом. Для этого
необходимо определить пульс на a.radialis и потом быстро накачать воздух в
манжетку до 70 мм. рт. ст. Потом нужно накачивать по 10 мм. рт. ст. до
значения, при котором исчезает пульсация. Тот показатель, при котором
пульсация появляется опять при выпускании воздуха, отвечает
систолическому АД. Такой пальпаторный метод определения помогает
исключить ошибку, связанную
с «аускультативным провалом»
(исчезновение тонов Короткова сразу после их первого появления).
Повторно накачивают воздух на 20 – 30 см выше значений систолического
АД, которые были определены пальпаторно.
8. При первичном измерении давления стоит определить его на обеих руках и в
дальнейшем измерять АД на одной и той же руке, где давление было выше
(разница АД на обеих руках до 10-15 мм рт. ст считается нормальной).
9. Длина внутренней камеры манжеты должна перекрывать не менее 80%
длины окружности руки и не менее, чем 40% длины плеча. АД, как правило,
измеряют на правой руке, вследствие более развитой мускулатуры.
Использование узкой или короткой манжеты может привести к ложному
повышению АД.
10. Средина баллона манжеты должна находиться под пальпируемой плечевой
артерией, а нижний край манжеты должен быть на 2.5 см выше локтевой
ямки.
2.
11
11. Мембрану фонендоскопа разместить на точку пульсации плечевой артерии
(ориентировочно в область локтевой ямки).
12. Быстро накачать воздух в манжету при помощи груши (не забыть перед этим
закрыть клапан (вентиль) груши, чтобы воздух не выходил наружу).
Накачивать до уровня на 20-40 мм больше, чем систолическое давление
(которое мы ожидаем) или до прекращения пульсации на плечевой артерии.
13. Медленно выпускать воздух из манжеты (при помощи клапана). Первый удар
(звук, тон), который мы услышим, соответствует значению систолического
АД. Уровень прекращения тонов соответствует диастолическому давлению.
Если тоны очень слабые, следует поднять руку, несколько раз ее согнуть и
разогнуть и повторить измерение.
14. При выраженных нарушениях ритма у больного (фибрилляция предсердий)
следует повторить измерение.
15. Людям с нарушениями ритма желательно проводить несколько измерений за
определённое время (например, 4 измерения за 15 минут в состоянии
покоя).
16. С возрастом наблюдается утолщение и уплотнение стенки плечевой
артерии, вследствие чего при измерении происходит ложное увеличение
уровня АД. В этом случае необходимо параллельно пропальпировать
лучевую артерию и сориентироваться до появления пульса на ней. Если
разбег в систолическом давлении превышает 15 мм рт ст., то определить
достоверное АД можно только инвазивным методом.
Нормальным у взрослых считается уровень систолического давления до
139 мм рт. ст., а диастолического- 89 мм рт.ст.
12
МЕТОДИКА РЕГИСТРАЦИИ ЭКГ
Электрокардиограмма (ЭКГ) - это запись колебаний разницы потенциалов,
которые возникают на поверхности возбуждённой ткани или проводящей среды,
которая окружает сердце при распространении волны возбуждения по сердцу.
Для получения качественной записи ЭКГ нужно тщательно придерживаться
некоторых общих правил регистрации.
ЭКГ регистрируют в специальном помещении, которое не должно
находится
близко
от
источников
электрических помех:
мониторов,
физиотерапевтических и рентгенологических кабинетов, и т.д. Кушетка должна
быть на расстоянии, не менее 1,5 - 2м от проводов электросети. Обоснованным
также является экранирование кушетки, путем подкладывания под пациента
металлической сетки, которая должна быть заземлена.
Исследование проводится после 15-20 минутного отдыха и не ранее,
чем через 30 минут после приёма пищи. Пациент должен быть раздет до пояса,
голени должны быть свободны от одежды также. Запись ЭКГ обычно проводится
в положении лёжа на спине, что позволяет достичь максимального расслабления
мышц больного.
На внутреннюю поверхность голеней и предплечий на нижнюю их треть
при помощи резиновых лент накладывают 4 пластинчатых электрода, а на грудь
устанавливают 1 или несколько
(при многоканальной записи) грудных
электродов, используя резиновую присоску. Для улучшения качества ЭКГ и
уменьшения количества наводных токов, следует обеспечить хороший контакт
электродов с кожей. Для этого необходимо: обезжирить кожу спиртом в местах
наложения электродов; при сильном оволосении кожи намочить места
наложения электродов мыльным раствором, укрыть электроды слоем
специального токопроводящего геля, который позволяет максимально снизить
межэлектродное сопротивление. К каждому электроду на конечностях и на
грудной клетке присоединяют провод, который идёт от электрокардиографа и
имеет определенный цвет: правая рука-красный, левая рука - жёлтый, левая нога
- зелёный и правая нога - чёрный, грудной электрод – белый цвет. Если
электрокардиограф 6-ти канальный, позволяющий одновременно регистрировать
ЭКГ в 6-ти грудных отведениях, к V1 подключают провод красного цвета, к V2 –
жёлтого, к V3 – зелёного , к V4 – коричневого, к V5 – чёрного и к V6 – синего или
фиолетового.
13
Грудные отведения, которые были предложены Wilson в 1934 году имеют
следующую локализацию:
- V1 – активный электрод, который установлен в четвёртом межреберье
по правому краю грудины;
- V2 - активный электрод, который установлен в четвёртом межреберье
по левому краю грудины;
- V3 – активный электрод, который размещен между вторым и четвёртым
электродом, приблизительно на уровне четвёртого ребра по левой
парастернальной линии;
- V4 - активный электрод, который установлен в пятом межреберье по
левой грудинно-ключичной линии;
- V5 - активный электрод, который размещен на том же горизонтальном
уровне, что и V4 по левой подмышечной линии;
- V6- активный электрод, который размещен по левой срединноподмышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и электроды
отведений V4 и V5.
Перед тем, как начать запись ЭКГ, на всех каналах
электрокардиографа нужно установить одинаковое усиление электрического
сигнала. Для этого в каждом электрокардиографе есть возможность подачи на
гальванометр стандартного калибровочного напряжения, которое равно 1 mV.
Обычно усиление каждого сигнала из каналов подбирается таким образом,
чтобы напряжение 1 mV вызывало отклонение гальванометра и регистрационной
системы, равное 10 мм. Для этого в положении переключателя отведений «0»
регулируют усиления электрокардиографа, регистрируют калибровочный
милливольт. При необходимости можно заменить усиления: уменьшить при
очень большой амплитуде зубцов ЭКГ (1 mV=5мм) или увеличить при их малой
амплитуде (1mV=15 или 20мм).
Запись ЭКГ осуществляют при спокойном дыхании. Сначала записывают
ЭКГ в стандартных отведениях (I,II,III), потом в усиленных отведениях от
конечностей (aVR,aVL,aVF) и грудных отведениях (V1-V6). В каждом отведении
записывают не менее, чем 4 сердечных цикла PQRST. ЭКГ регистрируют, как
правило, при скорости движения бумаги 50мм*с-1. Меньшую скорость (25 мм*с-1)
используют при необходимости более долгосрочной записи ЭКГ, например, для
диагностики нарушений ритма. Сразу после окончания обследования на
бумажной ленте записывают фамилию, имя и отчество пациента, его возраст,
дату и час исследования.
14
CЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ.
Медицина критических состояний, начало которой положили исследования
В. А. Неговского и П. Сафара во второй половине
ХХ века, достигла
значительных успехов. Сьогодня проведение сердечно-легочной реанимации
(СЛР) позволяет возобновить кровообращение у 17,4 - 58% [4] и даже у 61,2%
[1,6] пациентов со внезапной остановкой кровообращения. При этом 18,5%
пациентов, которые перенесли СЛР, проживает 7 лет и более [6]. Прогноз СЛР
зависит от начала и правильности провдения комплекса реанимационных
мероприятий. [8]. Ежегодно в мире регистрируют более 200 тыс. реанимаций в
условиях стационара, в результате которых к жизни возвращаются около 70 тис.
пациентов (приблизительно 35% реанимированных) [2]. Согласно данням V.J.
Mayo, во внегоспитальных условиях удается реанимировать только 5% больных
[7]. В настоящее время разработкой и систематизацией стандартов по СЛР
занимаются Американская Асоциация Кардиологов (American Heart Association AHA) и Европейский сонет по реанимации (European Resuscitation Council - ERC).
Для обобщения результатов исследований по СЛР, которыек проводяться в
разных странах мира, был создан Международный объединенный комітет по
реанимации (International Liason Comittee on Resuscitation - ILCOR), который
регулярно проводит пересмотр международных консенсусних решений.
Последний пересмотр рекомендацій был осуществлен ERC в 2005 г.,
Комплекс мероприятий СЛР условно делят на 3 стадии (немедленную,
специализированную и послереанимационную).
Первая стадия (немедленная, стадия елементарной піддержки жизни) не
обходимо начать немедленно, непосредственно на месте происшествия, любым
человеком знакомым с элементами СЛР (см. рис. 1):
1) уложить потерпевшего на спину, на твердую поверхность;
2) диагностировать клиническую смерть на основании наличия не менее 2х
основних признаков ( не болем 10 с):
- отсутствие пульса на крупних артериях (сонной - на уровне верхнего края
щитовидного хряща „кадыка”, смещая подушечки указательного и среднего
пальцев до внутреннего края грудино - ключично - сосковидной мышцы;
бедренной - на границе средней и медиальной трети паховой связки)
- отсутствии самостоятельного дыхания (визуально, ощущение дыхания на
своїй щеке – тактика «смотри, слушай, чувствуй»);
- расширение зрачков (поднять веко).
3) перейти к I стадии СЛР:
Показания и противопоказания к проведению СЛР – см. Приложение 1.
15
Рис. 1. Алгоритм проведения СЛР на догоспитальном етапе
I стадия - стадия элементарной базовой поддержки
жизнедеятельности (немедленный период)
Цель: екстренная оксигенация, востановление проходимости дыхательных
путей.
1. Востановление проходимости дыхательных путей с помощью
тройного приема П. Сафара, котрый заключается в разгибании головы в
атлантозатылочном соединении, выдвигании нижней челюсти и открывании рта.
Для этого ладонь одной руки рас положите так, чтобы ее ребро находилось на
границе волосистой части головы. Другой рукой удерживайте подбородок
(альтернативный метод – подложить под шею). Содружественным движением
обеих рук разогните голову в шейнозатылочном соединении (рис.2).
Рис. 2. Тройной прием П.Сафара
2. Для проведения исскуственной вентиляции легких (ИВЛ) у
потерпевшего без обструкции дыхательных путей:
• Перекройте носовые отверствия потерпевшего с помощью большого и
указательного пальцев руки, которая лежит на лбу;
16
• Откройте потерпевшему рот, удерживая подбородок поднятым кверху.
• Сделайте обычный вдох, после чего проведите спокойный выдох в рот
потерпевшего, наблюдая за движением грудной клетки. Общая длительность
выдоха должна составлять около 1 с, объем отвечает дыхательному объему
реаниматолога (400-600 мл.).
• Удерживайте дыхательные пути открытыми, убедитесь в наличии
пасивного выдоха.
• Повторите манипуляцию еще раз, посля чего немедленно начните
проведение компрессий грудной клетки идыхания в соотношении 30:2.
3.
Для проведения ИВЛ у пострадавшего с нарушением
проходимости дыхательных путей:
• Указательным пальцем проведите ревизию ротовой полости, удалите
чужеродные тела, обломков зубов, рвотные массы и т.п.
• Обеспечте проходимость дыхательных путей и начните ИВЛ самым
оптимальным способом: кислородной маской, мешком Амбу, воздуховодом,
ларенгиальной маской, I-gel-маской. Самым надежным методом обеспечения
проходимости дыхательных путей является интубация трахеи – воздуховод
после открывании рта введите изгибом от языка, потом поверните на 180° и
введите внутрь до упора в мягкие ткани.
• Инспираторное время составляет 1 с., дыхательный объем должен
составлять 400-600 мл.
• При заинтубированной трахеи вентиляцію проводять с частотой 10-12 за 1
минуту, компрессию грудной клетки с частотой не менее 100 за 1 минуту.
4. Проведите прекардиальный удар (если реаніматолог непосредственно
наблюдает остановку кровообращения, а дефібрилятор в данный момент
недоступне [10]). Эффективный при фибриляции желудочков (ФЖ) в первые 10 с.
с момента наступления остановки кровообращения [11]). В такой ситуации
прекардиальный удар осуществите немедленно локтевой поверхностью крепко
сжатого кулака в нижню половину грудины с расстоянияі 20 см, придайте удару
характер резкого импульса.
5. Начните штучную поддержку кровообращения. Начните компрессии
грудной клетки (непрямой массаж сердца):
• Станьте сбоку от потерпевшего.
• Расположите основание ладони одной руки так, чтобы пальцы были
паралельны ребрам на границе нижней и средней трети грудины.
• Ладонь другой руки разместите перпендикулярно поверх первой.
• Займите вертикальное положение над грудной клеткой потерпевшего.
• Выпрямите руки в локтях и не сгибайте их во время компрессии.
• Компрессии делайте с частотой не менее 100 за 1 мин. и глубиной
4-5 см.
• Контролируйте возвращение грудной клетки к исходному положению, не
теряйте контакт с грудной клеткой.
• После 30 компрессий произведите 2 выдоха в потерпевшего.
17
II стадия - стадия последующей поддержки жизни
(специализированный период)
Цель: возобновление самостоятельного кровообращения.
Включает медикаментозну поддержку, диагностику вида нарушения ритма
сердца и дефибриляцию на фоне методов I стадии. Проводит
специализированная бригада.
1. Медикаментозна поддержка.
ESR (2005) рекомендует 2 пути
введения лекарственных препаратов:
внутривенный (в/в) - к центральным (подключичной или яремной) или
периферическим венам. В этом случае препарат разведите в 10-20 мл
физраствора;
эндотрахеальный - с помощью катетера к эндотрахеальной трубке. В
этом случае дозу препаратов увеличить в 2 раза и развести в 5 - 10 мл воды для
инъекций.
Адреналин. Как только налажен внутривенный доступ, введите 1
миллиграмм адреналина. Независимо от других действий, адреналин
продолжайте вводить в дозе 1 миллиграмм каждые 3-5 минут. СЛР продолжайте
с проверкой сердечного ритма каждые 2 минуты и введением 1 миллиграмма
адреналина каждые 3-5 минут реанимации до возобновления эффективного
сердечного ритма или конвертации фибрилляции желудочков/желудочковой
тахикардии (ФШ / ШТ) к шоконеудаляющему ритму.
Атропин. Является препаратом выбора при документируемой асистолии в
дозе 3 миллиграмма, вводят одноразово, болюсно. При ассистолии и
брадикардии, резистентной к введению атропина, введите эуфилина 2,4% 250500 миллиграмм (5 миллиграмм / кг) в/в..
18
Больной не
реагирует?
Открыть дыхательные
пути, проверить
признаки жизни
Вызов
реанимационной
бригады
СЛР 30:2 до готовности
дефибрилятора
Оценить
ритм
Шокоудаляемый
(ФЖ /ЖТ)
1 электрошок
360J
монофазные
Немедленно
СЛР 30:2
2 мин
Во время СЛР
-Удалить
возможную
причину
- Проверить
контакт
электродов
- Обеспечить в /в
доступ
Проходимость
ДП, оксигенацию
- Адреналин
каждые 3-5 мин.
- Определить
целесообразность
введения
кордарона,
атропина,
магнезии
Шоконеудаляе
мый (ЕАБП /
асистолия)
Немедленно
продолжить
СЛР 30:2
2 мин.
Потенциально оборотные состояния
1. Гипоксия
1. Напряженный пневмоторакс
2. Гиповолемия
2. Тампонада сердца
3. Гипо-, гиперкалиемия, ацидоз 3. Токсическое
поражение
19
4. Гипотермия
4. Тромбоэмболия
2. Дефибриляция. Убедитесь в том, что у пациента имеет место ФЖ/ЖТ,
разместите электрод в классической грудинно-верхушечной позиции. Грудинный
электрод установите справа от грудини под ключицей, верхушечный электрод по средне-ключичной линии приблизительно на уровне ЭКГ електрода V6 (рис 3).
После проведения первого начального разряда продолжайте СЛР с проверкой
сердечного ритма каждые 2 минуты.
Рис. 3. Классическое размещение электродов дефибрилятора
Допустимы другие схеме размещения электродов [12]:
• Оба електрода на латеральной поверхности грудной клетки - один
справа, второй слева (биаксилярне положение);
• Один электрод в стандартном верхушечном положении, второй - на
дорзальной поверхности грудной клетки справа или слева;
• Один электрод впереди, на левой прекардиальной поверхности, второй сзади, под левой лопаткой.
Сила давления на электроды должна составлять для взрослых
приблизительно 8 кг [13]. Для улучшения проводимости тока нанесите на
контактную поверхность электродов проводник - специальный гель, воду,
физраствор и т.п.
Методика проведения дефибриляции:
• Врач, который проводити дефибриляцию, громко подает команду
?розряд?, во время которой он и все члени бригады не касаются больного и
кровати. После осуществления разряда без определения изменений ритма
сердца продолжайте СЛР еще на протяжении 2 минут.
• Быстро проверить характер сердечного ритма и при наличии
персистирующей ФЖ/ЖТ проведите второй разряд дефибрилятора. Энергия
первого и последующих разрядов для монополярних дефибриляторов
составляет 360 Дж, для биполярных - 150-200Дж с последующим повышением к
360Дж.
• Немедленно продолжить СЛР еще 2 минуты, после чего проверьте
сердечной ритм. При сохранении ФЖ/ ЖТ введите адреналин и непосредственно
после этого проведите третий разряд дефибрилятора. Продолжить СЛР еще 2
20
минуты.
• Проверьте сердечный ритм. При сохранении ФЖ/ЖТ немедленно в/в
введите 300 миллиграмм амиодарона и проведите четвертый разряд,
продолжить СЛР [14]. Следующую дозу амиодарона (150 миллиграмм) введите
при рефрактерний ФЖ/ЖТ . За следующие 24 часа доза амиодарона может
составить до 900-1200 миллиграмм. Лидокаин из расчета 1 мг/кг можете
использоватьт как альтернативу амиодарону при отсутствии последнего, но
лидокаин после амиодарона вводить нельзя.
• Независимо от других действий, адреналин в дозе 1 миллиграмм вводить
каждые 3-5 минут.
Реанимационные мероприятия проводить в таком режиме до
возобновления эффективного сердечного ритма, или конвертации ФЖ/ЖТ в
шоконеудаляемый ритм (см. также дополнение 2).
При подозрении на наличие гипомагниемии введите магнию сульфат
(4 мл 50% раствора), при снижении рН крови меньше 7,1 или гиперкалиемии
введите натрия гидрокарбонат (50мл 8,4% раствора).
III стадия - стадия длительной поддержки жизнедеятельности
(писляреанимационный период)
Цель: возобновление функций мозга, послереанимационная интенсивная
терапия.
В послеоперационном периоде осуществляют:
- Поддержку нормотензии.
- Поддержку парциального давления кислорода и углекислого газа (PaO2 и
PaCo2).
- Поддержку нормотермии. Пациентам без сознания после успешного СЛР
рекомендуемая гипотермия тела (32-340С) на протяжении 12-24 ч.
- Поддержку нормогликемии (4,4-6,1 ммоль/л). При уровне глюкозы более
9,1 моль / л следует назначать инсулин.
Дополнение 1. Противопоказання к проведению СЛР.
СЛР показана всем больным, которые находятся в состоянии клинической
смерти и не имеют протипоказаний. СЛР не проводят при [2,3]:
1) признаках биологической смерти;
2) смерти мозга;
3) терминальных стадиях неизлечимых болезней;
4) неоперабельних злокачественных образованиях с метастазированием;
5) если точно известно, что с момента остановки кровообращения прошло
21
более 25 минут в условиях нормотермии.
Дополнение 2. Критерии прекращения реанимации [2,3]
СЛР может быть остановлена при:
- возобновлении самостоятельного кровообращения и появлении пульса
на больших артериях и/или возобновлении самостоятельного дыхания;
- неэффективности реанимационных мероприятий на протяжении 30
минут;
- смерти сердца - развитии стойкой, по меньшей мере на протяжении 30
минут, электрической асистолии (прямой линии на ЭКГ), невзирая на СЛР и
медикаментозную поддержку;
- признаках биологической смерти.
Дополнение 3. Диагностика смерти мозга.
Согласно Приказа № 226 от 25.09.2000 «Про утверждение нормативноправовых документов по вопросам трансплантации» МОЗ Украины, смерть
мозга определяют, как полное и необратимое прекращение всех его функций,
которые регистрируют при работающем сердце и ИВЛ. Смерть мозга
приравнивают к смерти человека.
Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательная
для установки диагноза смерти мозга (приказ МОЗ Украины №226):
- Полное и стойкое отсутствие сознания (запятая).
- Атония всех мышц.
- Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения.
- Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет.
- Глазные яблоки неподвижны.
- Отсутствие корнеальных рефлексов.
- Отсутствие окулоцефалических рефлексов.
- Отсутствие окуловестибулярных рефлексов.
- Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов.
- Отсутствие самостоятельного дыхания.
Тесты, которые подтверждают комплекс клинических критериев
при постановке диагноза смерти мозга следующие:
Определение отсутствия мозгового кровотока (по данным
транскранеальной доплер-сонографии трижды с интервалом не менее, чем 30
минут).
- Определение отсутствия усвоения кислорода мозговой
тканью (отсутствие артериовенозной разницы парциального давления
кислорода).
Необходимо отметить, что использование в качестве подтверждающих
тестов электроэнцефалографии и панангиографии не предусмотрено Приказом
№ 226 от 25.09.2000г. «Про утверждение нормативно-правовых документов по
вопросам трансплантации» Министерства Здравоохранения Украины.
Диагноз смерти мозга устанавливает консилиум врачей. После
установления смерти мозга реанимационные мероприятия, включительно ИВЛ,
могут быть прекращены.
22
Список литературы:
1. Глумчер Ф.С., Москаленко В.Ф. Неотложная медицинская помощь. Киев.:
«Медицина», 2008. - с.52-53.
2. Дубров С.А., Глумчер Ф.С. Серцево-легенева реанімація// Внутрішня
медицина, 2008. – с. 46-51.
3. Усенко Л.В, Царев А.В. Сердечно-легочная и церебральная реанимация.
Практическое руководство, Днепропетровск, 2008. – с. 35-36.
4. Rosenberg M., Wang C. et al. Results of cardiopulmonary resuscitation: failure to
predict survival in town community hospital // Arch. Intern. Med. – 1993. – Vol.
153(11). – р.1370 – 1375.
5. Abella B.S., Sandbo N. et al. Chest compression rates during cardiopulmonary
resuscitation are suboptimal // Circulation. – 2005. – Vol. 111(2). – P 428 – 434.
6. Zoch T.W., Desbiens N.A. et al. Short- and long-term survival after cardiopulmonary
resuscitation // Arch. Int. Med. – 2000. – Vol. 160(7). – P. 1969 – 1973.
7. Mayo V.J. The quest to improve cardiac arrest survival: overcoming the
hemodynamic effect ov ventilation // Crit Care Med. – 2005. – Vol. 33. – P. 898 –
899.
8. Anthony J. Handley, Rudolph Koster, Koen Monsieurs, Gavin D. Perkins, Sian
Davies, Leo Bossaert. European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2005 Section 2. Adult basic life support and use of automated
external defibrillators. - P. 4 – 10.
9. Safar P. Reanimatology – the science of resuscitation // Critical Care Medicine/ 1982. – V. 10, №2. – P.134-136.
10. Caldwell G., Millar G., Quinn E. Simple mechanical methods for cardioversion:
defence of the precordial thump and cough version // Qr. Med. J. - 1985. – V. 291
– Р. 627-630.
11.Kohl P., King A.M., Boulin C. Antiarrhythmic effects of acute mechanical
stiumulation. In: Kohl P., Sachs F., Franz M.R., editors. Cardiac mechano-electric
feedback and arrhythmias: form pipette to patient. Philadelphia: Elsevier
Saunders, 2005. - p. 304-314.
12.Charles D. Deakin, Jerry P. Nolan. European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2005 Section 3. Electrical therapies: Automated external
defibrillators, defibrillation, cardioversion and pacing. - P. 27.
13.Deakin C., Sado D., Petley G., Clewlow F. Determining the optimal paddle force for
external defibrillation/Am. J. Cardiol. – 2002. - V. 90. – P. 812-813.
14.Jerry P. Nolan, Charles D. Deakin, Jasmeet Soar, Bernd W. Bottiger, Gary Smith.
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation, 2005. Section 4.
Adult advanced life support. - P.44 – 52.
23