выводы - Дальневосточный государственный медицинский

На правах рукописи
Бабихин Андрей Владимирович
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ
ВОСПОЛНЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ ПРИ
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
14.01.17 – хирургия
14.01.15 – травматология и ортопедия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Хабаровск 2010
2
Работа выполнена на кафедре хирургии с курсом эндоскопической и
пластической хирургии ФПК и ППС (зав. кафедрой, д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ Е.В.Николаев) государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования “Дальневосточный государственный медицинский университет” Федерального агенства по
здравоохранению и социальному развитию (ректор – доктор медицинских
наук, профессор В.П.Молочный) и в Приморском краевом центре ортопедии и эндопротезирования Приморской краевой клинической больницы №
1 г. Владивостока (руководитель центра – кандидат медицинских наук
И.И.Кузьмин).
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор
Ташкинов Николай Владимирович
Научный консультант:
кандидат медицинских
наук
Кузьмин Игорь Иванович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
Корита Владимир Романович
кандидат медицинских
наук
Рыков Александр Геннадьевич
Ведущее учреждение: Амурская государственная медицинская академия
Защита состоится “___”___________ 2010 года в ___ часов на
заседании Диссертационного совета Д 208.026.01 при ГОУ ВПО “Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию (680000, Россия,
Хабаровск, ул. Муравьева–Амурского, 35).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ДВГМУ
Росздрава.
Автореферат разослан “___” __________ 2010 года.
Ученый секретарь
Диссертационного совета Д 208.026.01
профессор
Добрых Вячеслав Анатольевич
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
В последние годы наблюдается возрастание количества операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Эти операции характеризуются большой травматичностью и, как следствие, сопровождаются
значительной кровопотерей, варьирующей от 15 до 55% объема циркулирующей крови (Т.А.Жирова и соавт., 2000; С.А.Первухин и соавт., 2005).
Кроме того, вследствие трудностей гемостаза в зоне трубчатых костей и
костномозгового канала, кровопотеря по дренажам в послеоперационном
периоде нередко превышает интраоперационную потерю крови
(В.С.Гороховский и соавт., 2009; I.McCarthy, 2006). Таким образом, общая
кровопотеря может достигать 85% объема циркулирующей крови, что значительно ухудшает результаты оперативного лечения (E.Pola, 2004). Это
диктует необходимость широкого применения компонентов донорской крови, таких, как свежезамороженная плазма и эритроцитарная масса. В то же
время, переливание компонентов донорской крови в больших объемах приводит к значительному возрастанию частоты гемотрансфузионных осложнений и повышает опасность инфицирования гепатитами В и С, ВИЧ–
инфекцией, сифилисом и т.д. (Ю.Л.Шевченко, Е.Б.Жибурт, 2000;
Т.В.Голосова, И.К.Никитин, 2003).
Другой негативной стороной массивных трансфузий донорской крови
является введение в сосудистое русло большого количества микроагрегатов
и сгустков фибрина, что ведет к выраженному нарушению микроциркуляции (Б.А.Константинов и соавт., 2000; А.И.Воробьев и соавт., 2001). Эти и
другие факторы нередко приводят к развитию тяжелых осложнений, связанных с нарушением свертывающей системы крови, которые являются одной из основных причин послеоперационной летальности при эндопротезировании тазобедренного сустава, особенно у больных пожилого и старческого возраста (И.И.Кузьмин и соавт., 2006; Р.В.Киселев, 2007;
М.В.Гиркало, 2007; K.Yamamoto et al., 2004).
С целью уменьшения частоты гемотрансфузионных осложнений при
эндопротезировании тазобедренного сустава предпринимаются попытки
заменить переливание компонентов донорской крови аутогемотрансфузией
(А.В.Шаталин, 2005; Р.В.Киселев, 2007; J.Gonzales–Porras et al., 2009) или реинфузией дренажной крови, собранной в раннем послеоперационном периоде (К.А.Водопьянов, 2003; Р.М.Тихилов и соавт., 2007; В.С.Гороховский и
соавт., 2009; J.Zarin et al., 2003). В литературе встречаются немногочисленные исследования, посвященные анализу комплексного применения аутогемотрансфузии и интраоперационному и послеоперационному возврату
аутоэритроцитарного концентрата с использованием дорогостоящей систе-
4
мы Cell Saver (Р.М.Тихилов и соавт., 2005; В.М.Кустов, 2006; В.М.Кустов,
Ю.И.Куштан, 2008).
В то же время, в доступной нам литературе найдены лишь единичные
исследования, посвященные анализу комплексного применения аутогемотрансфузии и реинфузии дренажной крови в раннем послеоперационном периоде c использованием простых в эксплуатации устройств (J.Tobias, 2004;
S.Cabibbo et al., 2009). В связи с этим представляет большой научный и практический интерес дальнейшее изучение различных аспектов компенсации
кровопотери при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава.
Целью исследования является оптимизация восполнения кровопотери при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава путем комплексного применения аутогемотрансфузии и реинфузии дренажной крови
с использованием простых в эксплуатации дренажных систем.
1.
2.
3.
4.
5.
Задачи исследования:
Разработать программу комплексного применения аутогемотрансфузии
и реинфузии дренажной крови с использованием простых в эксплуатации дренажных систем при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава, направленную на уменьшение использования компонентов донорской крови.
Уточнить показания к последовательному применению аутогемотрансфузии и реинфузии дренажной крови при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава.
Изучить осложнения аутогемотрансфузии и реинфузии дренажной
крови при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава и
наметить пути их профилактики.
Изучить эффективность комплексного применения аутогемотрансфузии и реинфузии дренажной крови с позиций коррекции постгеморрагической анемии и потребности в компонентах донорской крови при
тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава.
Провести сравнительную оценку частоты тромбозов глубоких вен
нижних конечностей при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава до и после внедрения в практику комплексного применения аутогемотрансфузии и реинфузии дренажной крови.
Научная новизна
Впервые разработана программа комплексного применения аутогемотрансфузии и реинфузии дренажной крови с использованием простых в
эксплуатации дренажных систем, которая позволила обеспечить своевременную коррекцию постгеморрагической анемии и статистически досто-
5
верно уменьшить использование компонентов донорской крови при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава.
Установлено, что применение разработанной программы комплексного проведения аутогемотрансфузии и реинфузии дренажной крови позволило уменьшить частоту образования тромбозов глубоких вен нижних конечностей при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава.
Практическая значимость
Внедрение программы комплексного применения аутогемотрансфузии и реинфузии дренажной крови позволило уменьшить потенциальную
опасность развития гемотрансфузионных осложнений в связи со значительным снижением частоты и объема использования компонентов донорской
крови.
Учет показаний и противопоказаний к применению аутогемотрансфузии и реинфузии дренажной крови при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава позволил избежать тяжелых осложнений после их
проведения.
Внедрение программы комплексного применения аутогемотрансфузии и реинфузии дренажной крови привело к уменьшению опасности венозных тромбоэмболических осложнений после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Всем больным с прогнозируемой большой (более 1000 мл) кровопотерей
при проведении тотального эндопротезирования тазобедренного сустава
показано комплексное применение аутогемотрансфузии и реинфузии
дренажной крови.
2. Комплексное применение аутогемотрансфузии и реинфузии дренажной
крови при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава позволяет своевременно корригировать постгеморрагическую анемию и
значительно уменьшить использование компонентов донорской крови.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на II съезде травматологов–
ортопедов Уральского федерального округа в Кургане (2008) и на Всероссийской конференции с международным участием в Москве (2009). По теме
диссертации опубликовано 4 печатных работы.
Внедрение в практику
Основные положения и разработки исследования внедрены в практику Приморского краевого центра ортопедии и эндопротезирования
6
г.Владивостока, а также используются в учебном процессе на кафедре хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС
ДВГМУ г.Хабаровска.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста и
включает введение, обзор литературы, главу клинических наблюдений и
методов исследования, главу собственных клинических исследований с обсуждением полученных результатов, заключение, выводы, практические
рекомендации и указатель литературы (144 источника отечественных и 104
источника иностранных авторов). Работа иллюстрирована 7 таблицами и 8
рисунками.
CОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Работа основана на анализе результатов проведения операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, выполненных в Приморском краевом центре ортопедии и эндопротезирования за период с января
2004 по декабрь 2009 года у 135 пациентов в возрасте от 16 до 85 лет.
На первом этапе исследования (январь 2004 – сентябрь 2006 года)
всем 412 оперированным в этот период времени больным с целью возмещения периоперационной кровопотери мы применяли переливание донорской эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы (СЗП). Из этих
больных были выбраны 46 пациентов с исходным Hb от 112 до 140 г/л, перенесших операцию тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с общей кровопотерей более 1000 мл, которые составили контрольную
группу.
На втором этапе исследования (октябрь 2006 – январь 2008 года) мы
применяли аутогемотрансфузию заблаговременно взятой крови в сочетании, при необходимости, с переливанием донорской эритроцитарной массы
и СЗП у 37 пациентов с исходным Hb от 112 до 140 г/л (I основная группа)
и полученной большой (более 1000 мл) кровопотерей из 347 больных, перенесших операцию тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
У остальных 310 пациентов этой группы применяли переливание донорской эритроцитарной массы и СЗП.
На третьем этапе исследования (февраль 2008– декабрь 2009 года) мы
применили комбинацию методов аутогемотрансфузии и реинфузии дренажной крови с использованием дренажной системы «Drentech Surgical»
7
(REDAX) в сочетании, при необходимости, с переливанием донорской
эритроцитарной массы и СЗП у 52 пациентов с исходным Hb от 112 до 140
г/л (II основная группа) и полученной большой (более 1000 мл) кровопотерей из 398 больных, перенесших операцию тотального эндопротезирования
тазобедренного сустава. У остальных 346 пациентов с целью возмещения
периоперационной кровопотери мы применяли переливание донорской
эритроцитарной массы и СЗП.
Больные всех 3 групп получали стандартную профилактику тромбоэмболических осложнений.
Распределение больных основной и контрольных групп по полу представлено в таблице № 1.
Таблица 1. Распределение больных с тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава по полу
Пол
Контрольная группа (n=46)
I основная группа (n=37)
II основная группа (n=52)
Всего (n=135)
Мужчины
17 (37,0%)
16 (43,2%)
24 (46,2%)
57 (42,2%)
Женщины
29 (53,0%)
21 (56,8%)
28 (53,8%)
78 (57,8%)
Распределение больных основной и контрольных групп по возрасту
представлено в таблице № 2.
Таблица 2. Распределение больных с тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава по возрасту
Возраст
Молодой
(до 40 лет)
Контрольная группа 9 (19,6%)
I основная группа
2 (5,4%)
II основная группа
3 (5,8%)
Всего (n=135)
14 (10,4%)
Средний
(41–60 лет)
21 (45,6%)
13 (35,1%)
21 (40,4%)
55 (40,7%)
Пожилой
(61–75 лет)
15 (32,6%)
20 (54,1%)
24 (46,2%)
59 (43,7%)
Старческий
(76–90 лет)
1 (2,2%)
2 (5,4%)
4 (7,6%)
7 (5,2%)
Распределение больных по заболеваниям, ставшими причиной проведения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, представлено в таблице № 3.
8
Таблица 3. Заболевания, по поводу которых проводилось тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава
Заболевания
Контрольная
группа
15 (32,6 %)
I основная
группа
11 (29,7 %)
II основная
группа
15 (28,8 %)
7 (15,2 %)
6 (16,2 %)
8 (15,4 %)
6 (13,0 %)
6 (16,2 %)
7 (13,5 %)
5 (10,9 %)
3 (8,1 %)
6 (11,5 %)
4 (8,7%)
4 (10,8%)
6 (11,5%)
3 (6,5%)
3 (8,1%)
4 (7,7%)
Ревматоидный артрит
2 (4,3%)
1 (2,7%)
3 (5,8%)
Другие заболевания
4 (8,7%)
3 (8,1%)
3 (5,8%)
46 (100%)
37 (100%)
52 (100%)
Дисплазия тазобедренного сустава
Посттравматический
коксартроз
Посттравматический
ложный сустав
Перелом шейки бедренной кости
Асептический некроз головки бедренной кости
Остеоартроз
Всего
Таким образом, как видно из представленных таблиц № 1, 2 и 3, I и II основные группы были сопоставимы с контрольной группой по полу, возрасту
и характеру патологии, по поводу которых проводилось тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Методики определения кровопотери.
Определение интраоперационной кровопотери проводилось следующим
образом. Для определения объема кровопотери использовали взвешивание
смоченных кровью салфеток. От полученного результата отнимали вес сухих
салфеток.
Определение послеоперационной кровопотери проводили по измерению
отделяемого по дренажам в течение первых суток после операции.
В таблице № 4 представлены показатели интраоперационной и послеоперационной кровопотери при эндопротезировании тазобедренного сустава
в I и II основных группах, а также в контрольной группе.
9
Таблица 4. Показатели кровопотери при эндопротезированием тазобедренного сустава
Группы
Контрольная группа (n=46)
I основная группа (n=37)
II основная группа (n=52)
Интраоперационная
кровопотеря (мл)
796±69
615±78
654±81
Кровопотеря после
операции (мл)
721±48
618±67
689±75
Методики восполнения кровопотери.
Восполнение кровопотери в контрольной группе. Восполнение кровопотери в интраоперационном и послеоперационном периоде у больных контрольной группы проводили в соответствии с существующей тактикой инфузионно–трансфузионной терапии при острой кровопотере, которая представлена в
инструкции по применению компонентов крови № 363 от 25.11.2002 года. Так,
кровопотеря до 20% ОЦК коррегировалась инфузионной терапией с использованием кристаллоидных и коллоидных растворов и не требовала переливания
компонентов крови. Переливание донорской эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы (СЗП) осуществлялось при острой кровопотере свыше
20% ОЦК или при снижении гемоглобина ниже 70 г/л и гематокритном числе менее 0,30 (А.П.Зильбер, 1999; P.Hebert et al., 1995). Кровопотеря более 30%
ОЦК являлась показанием к переливанию кристаллоидов и коллоидов в отношении 3:1, причем количество свежезамороженной плазмы к эритроцитарной массе
также переливалось в отношении 3:1. Таким образом, на 1 литр кровопотери переливалось 1–2 дозы (200–500 мл) эритроцитарной массы, 1–2 дозы (300–600 мл)
свежезамороженной плазмы и 1,0 –1,5 литра солевых и коллоидных растворов.
Восполнение кровопотери во I основной группе с применением аутогемотрансфузии. Методика аутогемотрансфузии осуществлялась следующим
образом. За 5–6 дней до операции проводили забор аутокрови в объеме около
10% (400 – 450 мл) ОЦК с возмещением ее растворами кристаллоидов в отношении 1:1. Полученную аутокровь разделяли на аутоэритроциты и аутоплазму путем центрифугирования на центрифуге со скоростью вращения ротора 2,5 тысячи оборотов в минуту в течение 15 минут. Полученную аутоплазму замораживали при температуре –15оС и сохраняли до операции.
Аутоэритромассу сохраняли при температуре +4оС и использовали во время
второго этапа в качестве кровезамещающего раствора. Второй этап осуществлялся через 3–4 суток после проведения первого этапа и включал в
себя забор аутокрови около 20% (800 мл) от ОЦК. Возмещение проводили
аутоэритроцитами, полученными на первом этапе и кристаллоидными растворами. Полученную аутокровь разделяли и сохраняли по вышеописанной
10
методике до операции. У больных пожилого и старческого возраста с выраженными изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы использовался один забор аутокрови. При недостаточном количестве заготовленной
аутокрови компенсацию кровопотери проводили компонентами донорской
крови.
Восполнение кровопотери во II основной группе с использованием
аутогемотрансфузии и реинфузии дренажной крови. Аутогемотрансфузия в
этой группе проводилась по вышеописанным правилам. Для проведения реинфузии дренажной крови использовали систему «Drentech Surgical»
(REDAX). Дренаж для сбора крови устанавливался в начале операции. Сбор
отделяемого содержимого по дренажу методом вакуумной аспирации осуществлялся во время операции и продолжался в течение первых 6 часов после операции. Кровь из раны, собранная во время операции, переливалась в
стандартный контейнер «Гемокон», центрифугировалась, надосадочная жидкость аспирировалась, к оставшемуся концентрату эритроцитов добавлялся
физиологический раствор в отношении 1:1. После чего производилась гемотрансфузия взвеси эритроцитов. Трансфузия дренажного отделяемого, полученного в первые 6 часов послеоперационного периода, с помощью дренажной системы «Drentech Surgical» (REDAX) производилась непосредственно
пациенту без какой–либо дополнительной обработки крови. При недостаточном количестве заготовленной и дренажной аутокрови компенсацию кровопотери проводили компонентами донорской крови.
Показания и противопоказания к различным способам компенсации кровопотери. Показаниями к применению метода аутогемотрансфузии
являлся пожилой и старческий возраст, избыточная масса тела, сложная ортопедическая патология (дисплазия тазобедренного сустава, ложный сустав
шейки бедра, фиброзный анкилоз тазобедренного сустава), а также пациенты с редкими группами крови.
Противопоказаниями к применению метода аутогемотрансфузии являлась тяжелая патология со стороны коронарных артерий, выраженная
анемия (Hb < 110 г/л и Ht < 0,32 л/л), тяжелая патология печени и почек, а
также легочная энфизема и обструктивные заболевания легких.
Показанием к применению метода реинфузии дренажной крови являлась продолжающаяся кровопотеря по дренажам в объеме более 100 мл в
час и большая (более 1000 мл) интраоперационная и послеоперационная
кровопотеря.
Противопоказаниями к применению метода реинфузии дренажной
крови являлись злокачественные новообразования, инфицирование операционного поля, вынужденное интраоперационное применение антисептиков
(бетадин, лавасепт и т.д.), нарушение герметичности системы для реинфузии крови, ситуации, когда объем полученного экстравазата был менее 200
11
мл, гематокритное число ниже 0,15, содержание свободного гемоглобина
плазмы более 4 г/л, а также переливание крови, собранной позднее 6 часов
после операции.
Методы обследования. Всем больным выполнялось исследование
показателей “красной” крови (эритроциты, Hb и Ht) в динамике: при поступлении в стационар, после первого аутозабора, после второго аутозабора,
в течение 1–х суток после операции, на 3–5 сутки, на 8–10 сутки и на 13–15
сутки послеоперационного периода.
Компьютерное обеспечение работы. Математическую обработку результатов проводили методами вариационной и корреляционной статистики.
Определяли среднюю величину (М), ошибку средней величины (±m). Количественные показатели, полученные в ходе исследования, обработали с использованием параметрических и непараметрических критериев в программном статистическом комплексе Statistica for Windows V 6.0 (c) Statsoft
с использованием t–критерия Стьюдента для средних величин и критерия
Пирсона χ2. Различия между группами считались достоверными при р <
0,05.
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ
ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Сравнительная характеристика использования компонентов крови
при различных способах компенсации кровопотери при эндопротезировании тазобедренного сустава представлена в таблице № 5.
Таблица 5. Сравнительная характеристика использования компонентов крови при различных способах компенсации кровопотери при эндопротезировании тазобедренного сустава
Группы
больных
Донорская Донорская
эритромасса СЗП (мл)
(мл)
Контрольная
480±55
518±58
Аутоэрит
ромасса
(мл)
–
Ауто
СЗП
(мл)
–
Дренажный
экстравазат
(мл)
–
I основная
112±19*
178±22*
224±23
310±25
–
II основная
49±6**
61±7**
229±28
332±31
636±68
Примечание: * – различия статистически достоверны по сравнению с контрольной группой (p < 0,05); ** – различия статистически достоверны по
сравнению с I основной группой (p < 0,05)
Как видно из представленной таблицы № 5, среднее количество введенной донорской эритромассы во II основной группе составило 49±6 мл,
12
что статистически достоверно меньше (p < 0,05), чем в I основной группе,
где оно было равно 112±19 мл.
В свою очередь, среднее количество введенной донорской эритромассы в I основной группе было статистически достоверно меньше (p < 0,05),
чем в контрольной группе – 480±55 мл (Рисунок № 1).
600
Эритромасса, мл
500
400
300
200
100
0
Контрольная
I основная
II основная
Рисунок 1. Средний объем введенной донорской эритромассы при различных способах компенсации кровопотери.
Аналогичная картина наблюдалась и при использовании СЗП. Как
видно из представленной таблицы № 5, количество перелитой СЗП во II основной группе составило 61±7 мл, что статистически достоверно меньше
(p< 0,05), чем в I основной группе, где оно было равно 178±22 мл.
В свою очередь, среднее количество введенной донорской СЗП в I основной группе было статистически достоверно меньше (p < 0,05), чем в
контрольной группе – 518±58 мл (Рисунок № 2).
При сравнении объемов введенной аутоэритромассы в I и II основных
группах достоверной разницы между показателями не отмечено (p > 0,05):
количество перелитой аутоэритромассы в I основной группе составило
224±23 мл, во II основной группе – 229±28 мл (Таблица № 5).
13
Свежезамороженная плазма, мл
600
500
400
300
200
100
0
Контрольная
I основная
II основная
Рисунок 2. Средний объем введенной донорской свежезамороженной плазмы при различных способах компенсации кровопотери.
При сравнении объемов введенной аутоСЗП в I и II основных группах
достоверной разницы между показателями не отмечено (p > 0,05): количество перелитой аутоСЗП в I основной группе составило 310±25 мл, во II основной группе – 332±31 мл. Среднее количество перелитого дренажного
экстравазата во II основной группе составило 636±68 мл со средним гематокритным числом 0,29±0,08 и содержанием свободного гемоглобина
1,8±0,5 г/л (Таблица № 5). При этом отмечено, что в контрольной группе
донорская эритромасса применялась у 100% пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава, в I основной – у 47% больных и во
II основной – у 19% (Рисунок № 3).
100
90
80
Больные, %
70
60
50
40
30
20
10
0
Контрольная
I основная
II основная
Рисунок 3. Процент больных, у которых применялась донорская
эритромасса при различных способах компенсации кровопотери.
14
Также отмечено изменение показателя применения донорской СЗП в
различных группах. В контрольной группе донорская СЗП применялась у
100% пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, в I основной – у 68% больных, а во II основной –у 33% (Рисунок
4).
100
90
80
Больные, %
70
60
50
40
30
20
10
0
Контрольная
I основная
II основная
Рисунок 4. Процент больных, у которых применялась донорская свежезамороженная плазма при различных способах компенсации кровопотери.
С целью определения эффективности компенсации кровопотери при
различных способах ее возмещения (применение только донорской эритромассы и СЗП, проведение аутогемотрансфузии в сочетании с применение
донорской эритромассы и СЗП и комплексное применение аутогемотрансфузии и реинфузии дренажной крови в сочетании с применение донорской
эритромассы и СЗП) нами была изучена динамика показателей “красной”
крови (эритроциты, Hb, Ht) в раннем послеоперационном периоде после эндопротезирования тазобедренного сустава.
Показатели эритроцитов, гемаглобина и гематокрита определялись
непосредственно перед операцией и в разные сроки раннего послеоперационного периода (через 1 сутки, через 3–5 суток, через 8–10 суток и через
13–15 суток после операции (Таблица № 6).
15
Таблица 6. Сравнительная характеристика показателей “красной” крови в
группах больных при различной тактике компенсации кровопотери
Показатели
Эрит.
на
1012/л
Нb
(г/л)
Ht
(л/л)
Группы
больных
Перед
операцией
контроль
4,4 ± 0,8
I основн.
4,2 ± 0,7
II основн. 4,1 ± 0,7
контроль
128 ± 13
I основн.
125 ± 11
II основн. 123 ± 11
контроль 0,39±0,04
I основн. 0,37±0,03
II основн. 0,36±0,03
Сроки обследования
1-е сутки 3–5 сутки 8–10 сутпосле
после
ки
операции операции после
операции
3,5 ± 0,4
3,2 ± 0,3
3,0 ± 0,3
3,4 ± 0,5
3,3 ± 0,4
3,1 ± 0,3
3,2 ± 0,6
3,0 ± 0,5
2,9 ± 0,4
102 ± 9
100 ± 10
99 ± 11
99 ± 12
96 ± 9
94 ± 8
94 ± 8
91 ± 7
89 ± 9
0,30±0,03 0,32±0,03 0,36±0,04
0,26±0,03 0,28±0,02 0,34±0,04
0,23±0,03 0,27±0,03 0,35±0,03
13–15
сутки после операции
3,3 ± 0,3
3,4 ± 0,4
3,2 ± 0,5
101 ± 12
96 ± 10
92 ± 9
0,38±0,04
0,36±0,04
0,36±0,03
При изучении динамики показателей “красной” крови в раннем послеоперационном периоде в контрольной и в I и II основной группах мы не
выявили их существенную разницу.
На рисунках 5, 6 и 7 представлены диаграммы динамики показателей
эритроцитов, Hb и Ht крови в разных группах больных.
5
Эритроциты х 10^12/л
4,5
4
контрольная
I основная
II основная
3,5
3
2,5
2
Перед
операцией
1-е сутки
после
операции
3–5 сутки
после
операции
8–10 сутки
после
операции
13–15 сутки
после
операции
Рисунок 5. Изменение показателей эритроцитов крови при различных способах компенсации кровопотери.
16
140
130
120
Нb, г/л
110
контрольная
I основная
II основная
100
90
80
70
60
Перед
операцией
1-е сутки
после
операции
3–5 сутки
после
операции
8–10 сутки
после
операции
13–15 сутки
после
операции
Рисунок 6. Изменение показателей гемаглобина крови при различных
способах компенсации кровопотери.
0,4
0,38
0,36
Ht, л/л
0,34
0,32
контрольная
I основная
II основная
0,3
0,28
0,26
0,24
0,22
0,2
Перед
операцией
1-е сутки
после
операции
3–5 сутки
после
операции
8–10 сутки 13–15 сутки
после
после
операции
операции
Рисунок 7. Изменение показателей гематокрита крови при различных
способах компенсации кровопотери.
Как видно из представленных диаграмм, восстановление показателей
“красной” крови происходило приблизительно одинаково во всех группах
пациентов.
При проведении методики аутогемотрансфузии во время второго
аутозабора мы наблюдали осложнения у двух больных (2 из 89 случаев
аутогемотрансфузии или 2,2%). Это были пациенты пожилого и старческо-
17
го возраста с тяжелой патологией сердечно–сосудистой системы в стадии
компенсации. Эти осложнения представляли собой следующие ситуации:
кратковременное снижение систолического артериального давления до
90/60 мм. рт. столба (1 случай) и нарушение сердечного ритма (1 случай),
купированные после проведения консервативной терапии. Осложнений от
применения реинфузии дренажной крови мы не наблюдали.
Мы изучили влияние применения различных способов компенсации
кровопотери при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава на
частоту развития тромбозов глубоких вен нижних конечностей (Таблица №
7).
Таблица 7. Частота развития тромбозов глубоких вен нижних конечностей у
больных с различными подходами к компенсации кровопотери
Группы больных
Контрольная группа (n=46)
I основная группа (n=37)
II основная группа (n=52)
Тромбозы глубоких вен нижних конечностей
n
%
2
4,3
1
2,7
1
1,9
На рисунке 8 показана частота тромбозов глубоких вен нижних конечностей в группах больных.
5
% осложнений
4
3
2
1
0
контрольная
I основная
II основная
Рисунок 8. Частота тромбозов глубоких вен нижних конечностей при
различных способах компенсации кровопотери
18
Как следует из таблицы № 7, во II основной группе наблюдалось статистически недостоверное (р > 0,05) снижение частоты развития тромбозов
глубоких вен по сравнению с контрольной группой.
ВЫВОДЫ
1. Комплексное проведение аутогемотрансфузии и реинфузии дренажной крови с использованием простых в эксплуатации систем позволяет снизить частоту применения донорской эритромассы и донорской свежезамороженной плазмы со 100% в контрольной группе до 19% и 33% случаев соответственно. Комплексное проведение аутогемотрансфузии и реинфузии
дренажной крови также позволяет статистически достоверно снизить средний объем введенной донорской эритромассы и свежезамороженной плазмы.
2. Показаниями к применению метода аутогемотрансфузии являются
пожилой и старческий возраст, избыточная масса тела, сложная для операции ортопедическая патология (дисплазия тазобедренного сустава, ложный
сустав шейки бедра, фиброзный анкилоз тазобедренного сустава), а также
редкие группы крови. Показаниями к применению метода реинфузии дренажной крови являются продолжающаяся кровопотеря в послеоперационном периоде по дренажам в объеме более 100 мл в час и большая (более
1000 мл) суммарная интраоперационная и послеоперационная кровопотеря.
3. Проведение аутогемотрансфузии может сопровождаться редкими
осложнениями со стороны сердечно–сосудистой системы у больных пожилого и старческого возраста. Соблюдение противопоказаний к аутогемотрансфузии и реинфузии дренажной крови позволяет избежать тяжелых
осложнений при их применении.
4. Комплексное применение аутогемотрансфузии и реинфузии дренажной крови с использованием простых в эксплуатации систем позволяет
своевременно корригировать постгеморрагическую анемию и статистически достоверно снизить потребность в донорской эритромассы с 480±55 мл
в контрольной группе до 45±5 мл и потребность в донорской СЗП с 518±58
мл в контрольной группе до 58±6 мл.
5. Комплексное применение аутогемотрансфузии и реинфузии дренажной крови позволяет статистически недостоверно снизить частоту тромбозов глубоких вен нижних конечностей при тотальном эндопротезировании
тазобедренного сустава с 4,3% в контрольной группе до 1,9%.
19
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Комплексное применение аутогемотрансфузии и реинфузии дренажной
крови при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава должно
применяться у больных с прогнозируемым риском большой (более 1000
мл) кровопотери.
2. Второй забор аутокрови не должен выполняться при снижении гемоглобина ниже 110 г/л и гематокрита ниже 0,30 л/л, а также у всех больных
старческого возраста.
3. Аутогемотрансфузия не должна применяться при тяжелой патологии коронарных артерий, выраженной анемии (Hb < 110 г/л и Ht < 0,32 л/л),
тяжелой патологии печени и почек, а также при легочной энфиземе и обструктивных заболеваниях легких. Реинфузия дренажной крови не
должна применяться при злокачественных новообразованиях, инфицировании операционного поля, вынужденном интраоперационном применении антисептиков и негерметичности системы для реинфузии крови.
Также является нежелательным применение переливание крови, собранной позднее 6 часов после операции.
4. Перед реинфузией дренажной крови необходимо исследовать показатели
гематокрита и свободного гемаглобина плазмы. При небольшом (менее
200 мл) количестве собранной дренажной крови, низком гематокритном
числе (< 0,15) или высоком содержании свободного гемаглобина плазмы
(> 4 г/л) от реинфузии следует воздержаться.
5. Для стимуляции системы кроветворения всем больным до операции и в
раннем послеоперационном периоде показано назначение препаратов железа.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Кузьмин И.И. Геморрагические осложнения при эндопротезировании
тазобедренного сустава [Текст] / И.И.Кузьмин, М.А.Кислицын,
А.В.Бабихин // (Материалы II съезда травматологов-ортопедов
Уральского федерального округа (Курган, 24–25 сентября 2008). – C.
185–186.
2. Кузьмин И.И. Анализ тромбоэмболических осложнений после эндопротезирования крупных суставов [Текст] / И.И.Кузьмин,
М.А.Кислицын, А.В.Бабихин, К.А.Шрейберг // Всероссийская конференция с международным участием “Эндопротезирование крупных
суставов”: Тезисы конференции (Москва, 21–22 апреля 2009 года). –
С. 69–70.
20
3. Ташкинов Н.В. Аутогемотрансфузия и реинфузия дренажной крови
при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава [Текст] /
Н.В.Ташкинов, И.И.Кузьмин, А.В.Бабихин, К.А.Шрейберг, // Дальневосточный медицинский журнал. – 2009. – № 1. – С. 37–40.
4. Ташкинов Н.В.Факторы риска и профилактика тромбоэмболических
осложнений при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава [Текст] / Н.В.Ташкинов, И.И.Кузьмин, К.А.Шрейберг,
А.В.Бабихин // Дальневосточный медицинский журнал. – 2009. – №
2. – С. 33–36.
ОЦК
–
объем циркулирующей крови
Hb
–
гемаглобин
Ht
–
гематокрит
СЗП
–
свежезамороженная плазма