Срочная холецистэктомия при скрытой форме деструктивного

Федеральное агентство здравоохранения и социального развития
Волгоградский государственный медицинский униве рситет
А.В.Быков А.Ю.Орешкин
СРОЧНАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
ПРИ СКРЫТОЙ ФОРМЕ
ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦ ИСТИТА
Методические рекомендации
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фа рмацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для
системы послевузовского профессионального образ ованию врачей. УМО -430
21.06.05
Волгоград 200 6
2
УДК 616.366-002.1-089.87(07)
Рецензенты:
Зав.каф. хирургических болезней Астраханской Государственной Медицинской Академии
доктор мед. наук, профессор Зурнаджьянц В.И.
Зав.каф. хирургических болезней педиатрического факультета Волгоградского Государственного Медицинского Университета доктор мед. наук,
профессор Гольбрайх В.А.
Авторы:
зав. кафедрой, д.м.н., профессор А.В.Быков;
ассистент, к.м.н А.Ю.Орешкин.
Кафедра хирургических болезней и проктологии фак ультета усоверше нствования врачей ВолГМУ.
А.В.Быков, А.Ю.Орешкин
Срочная холецистэктомия при скрытой форме деструктивного х олецистита.
Методические рекомендации
Волгоград: Волгоградский государственный медицинский униве рситет, 2006. 70 с.
Методические рекомендации посвящены вопросам выбора р ациональной
хирургической такти ки при остром холецистите, в ч астности диагностике и
хирургическому лечению атипичных форм деструктивного холецистита.
Предназначено для врачей хирургов, специалистов ультразвуковой д иагностики, интернов -хирургов и клинических ординат оров.
3
ОГЛАВЛЕНИЕ
1. Введение ……………………………………………………………………….... 4
2. Формула метода ……………………………………………………………..…. 9
3. Материально-техническое обеспечение …………………………………..… 9
4. Диагностика скрытой формы деструктивного холецистита
и хирургическая тактика …………………………………………………..…10
4.1
Ультразвуковая диагностика СФДХ ………………………..……..……10
4.2
Типичные ситуации в диагностике СФДХ ………..…………..………..19
5. Результаты хирургического лечения
скрытой формы деструктивного холецистита ..……………………….…... 22
5.1
Практическая значимость проблемы СФДХ ………………………….. 22
5.2
Диагностика и хирургическое лечение СФДХ ………………………....27
5.2.1
Клинические особенности СФДХ ………………………..……….… 27
5.2.2
Срочная холецистэктомия при скрытой форме
деструктивного холецистита ….……………………………….… 35
5.3
Скрытая форма деструктивного холецистита как препятствие
для малоинвазивной холецистэктомии .…………………….…………. 53
5.4
Результаты практического внедрения
нового тактического алгоритма …………………………….………….. 59
6. Приложение ……………………………………………………………………. 64
7. Литература ……………………………………………………………………... 66
4
1. Введение.
Острый холецистит является одной из акт уальных проблем с овременной
медицины и серьезной социальной проблемой. Острый холецистит в насто ящее время занимает ведущее место в структ уре острых хирургических забол еваний органов брюшной полости. Так по данным сводной статис тики по г.
Санкт-Петербургу за 1999 г. число больных с острым холециститом практич ески равно числу больных с острым аппендицитом, а число операций стоит на
втором месте, хотя и вдвое меньше. Ряд же хирургов отмечает уверенное пе рвенство за острым холецист итом. По данным нашей клиники в 2003 год у чи сло холецистэктомий почти вдвое превыс ило число аппендэктомий. След ует
иметь в виду, что для нашей страны проблема острого холецистита является
особенно акт уальной, поскольк у в силу ряда причин, в большей степени социального характера, число операций по поводу острого холецистита прев ышает
число плановых холецистэ ктомий.
К настоящему времени решены многие вопросы патог енеза, диагностики
и лечения острого холецистита. За счет широкого внедрения современных в идов ультразвуковой диагностики и малоинвазивных видов оперативного леч ения (лапароскопическая и минилапаротомная холецистэктомии) достигн уто
заметное снижение числа послеоперационных о сложнений и летальности. Так
по данным A.Modani et al. (1999) с 1991 по 1995 г г летальность сниз илась от
2,4% до 1,8%. А.Е.Борисов и соавт. (2000) также отмечают снижение летал ьности с 5,5% до 3,3%. Одновременно многие авторы отмечают увеличение л етальности после открытых холецистэктомий, что объясняется широким вн едрением видеоэндоскопических операций и выполнением традиционных оп ера-
5
ций у наиболее тяжелой категории больных с зап ущенными, осложненными
формами острого холецистита.
В случаях своевременного обращения пациента, своевреме нной и точной
диагностики, своевременной и техничес ки без упречно выполненной холецистэктомии (как правило, МХЭ или ЛХЭ) при неосложненных формах острого холецистита осложнений и летал ьных исходов не отмечается.
Одним из акт уальных в настоящее время является вопрос о выборе р ациональной хирургической тактик и. На многочисленных хирургических фор умах были выработаны, казалось бы, четкие р екомендации, но спор о выборе
сроков операции продолжается и сегодня, лишь необходимость эк стренной
операции у больных с признаками распространенного перитонита не подверг ается сомнению. Рассматривая многочисленные п убликации, посвященные эт ому вопросу, можно видеть как сторонников сугубо консерв ативного лечения
[В.В.Виноградов,1989; Н.Н.Гурин и соавт.,1993 ], так и приверженцев выпо лнения операции в ближайшие сутки и даже час ы с момента пост упления, когда
количество срочно опер ированных больных достигает 80 – 90% [Ю.С.Винник и
соавт., 2000; С.Ю.Новиков и соавт., 1997; D'Ambrosio R. et all., 1995 ]. Связано это, прежде всего, с широким внедрением малоинвазивных холецистэ ктомий - лапароскопической (ЛХЭ) и минилапаротомной (МХЭ), поскольку
возможность успе шного выполнения подобных операций во многом зависит от
степени воспалительных изменений, как в самом желчном п узыре, так и в
окружающих тканях.
Являясь без условными сторонниками активной хирургической тактики в
отношении деструктивного холецистита, мы возражаем против экстренных и
срочных операций у больных с острым простым, не обт урационным, холец и-
6
ститом и в тех случаях, когда консервативная терапия достоверно ведет к к упированию прист упа.
Важной проблемой, влияющей на выбор сроков, мет одики операции, а в
итоге и исход являются атипичные формы деструктивного холецистита, в
частности стихающий прист уп острого холецистита.
В многочисленных публикациях последних лет, посвященных пр именению малоинвазивных операций при остром холецистите, одним из существе нных препятствий для их выполнения, а также наиболее частой причиной и нтраоперационных осложнений указывается так называемый «стихающий пр иступ » острого холецистита. Само же это явле ние практически не рассматрив ается по существу. При этом указывается на возможность серьезных технич еских трудностей, возникающих во время лапароскопической или минилапар отомной холецистэктомии, выполняемой как в ранние (3 -5 сутки), так и в более
поздние (7-14сутки и более) сроки после клинического стих ания прист упа.
Как показывает собственный опыт и данные многих хирургов, при в ыполнении холецистэктомии в отсроченном порядке после консервативного к упирования прист упа ОХ, в так называемом «х олодном» периоде , в 25 – 60%%
наблюдений неожиданно обнаруж ивается деструктивно измененный желчный
пузырь, нередко с плотным инфильтратом или п еривезикальным абсцессом.
Основанное на клинико -лабораторных данных впечатление об улучшении с остояния пациента и купировании ост рого прист упа благодаря проведению ко нсервативной терапии в этих случаях оказывается ложным, поскольк у воспал ение и деструкция в пузырной стенке сохраняются или продолжают нарастать.
Такой вариант течения болезни определен нами как скрытая форма дестру ктивного холецистита (СФДХ).
7
Следует отметить, что подобная хронизация гнойно -деструктивного
процесса может встречаться и у амбулаторных пациентов, перенесших, каз алось бы, небольшой прист уп, прошедший самостоятельно или на фоне самол ечения, и обратившихся в поликлинику для «планового» обследования. Обн аружение у них во время плановой, как правило м алоинвазивной операции,
СФДХ всегда оказывается для хирурга неприятной неож иданностью.
Запоздалое хирургическое вмешательство при СФДХ сопров ождается у
60% больных значительными техническими трудностями из -за распростран ения инфекционно-воспалительного процесса, высоким уро внем летальности и
развитием большого количества – до 25% - различных послеоперационных
осложнений. Скрытая форма деструктивного холецистита при ее позднем распознавании является существенным препятствием
для внедрения малоинва-
зивных операций – минилапаротомной и лапароскопической хол ецистэктомии.
По нашим данным при запоздалых операциях ур овень конверсии достигает
43%. Вероятность подобного разв ития сит уации вын уждает в настоящее время
многих хирургов, особенно тех, кто широко использ уют лапароскопическ ую и
минилапаротомн ую холецистэктомии, значител ьно активизировать свои действия и выполнять операции как можно раньше, в ближайшие часы с момента
госпитализации. Вместе с тем, проведенное нами анкетирование 140 х ирурговкурсантов ФУВ из разных регионов России показало, что в качестве критериев
стихания прист упа подавля ющее большинство врачей опирается на клинико лабораторные признаки. И при отсрочен ных операциях они часто сталкиваю тся с обт урационным деструктивным хол ециститом.
Доказано, что клинико -лабораторные критерии, указывающие на к уп ирование острого процесса в желчном пузыре, не коррелируют с действител ь-
8
ной патоморфологической картиной. В то же время ульрасонография (УЗИ)
оказывается методом, позволяющим в случае острого холецистита с высокой
точностью определить истинный характер патологического проце сса.
Именно во своевременном выявлении СФДХ с помощью УЗИ и выполн ении срочной операции у да нной категории больных мы видим резерв
взв е-
шенной активизации хирургической тактики и улучшения рез ультатов леч ения.
9
2. Формула метода.
Формула метода состоит в необходимости обязательного в ыполнения
контрольного УЗИ у больных с клини чески стихшим приступом острого хол ецистита. В случае обнаружения у них ультразвуковых признаков сохраня ющейся обт урации желчного п узыря (ЖП), несмотря на отсутствие жалоб и
клинико-лабораторных признаков острого процесса, выполняется срочная х олецистэктомия. Операция может быть выполнена как с использованием мал оинвазивных методик (лапароскопически, из минилапаротомного дост упа), так
и традиционным методом. При сомнениях в скрыто протекающей дес трукции
желчного п узыря диагноз может быть уточнен с помощью лапароскопии.
3. Материально техническое обеспечение.
Ультразвуковой сканер работающий в режиме реального времени с частотой линейного и конвексного датчиков 3,5 и 5 МГц. Полипозиционное (в
правом верхнем квадранте живота вдоль нижнего края реберной д уги и сагитально;
VIII и IX межреберьях по передней и средней аксилярным линиям)
ультразвуковое исследование проводится по стандартным методикам (нат ощак, обработка кожи над инспектируемым участком специальным эхо -желе, в
положениях больного на спине и ле вом бок у, при задержке дыхания в фазе
гл убокого
С.А.,1990).
вдоха)
без
предварительной
подготовки
пациента
(Бальтер
10
4. Диагностика СФДХ и хирургическая тактика.
(Описание метода).
Проблема СФДХ находится в неразрывной связи и является составля ющей частью диагностики и х ирургической тактики при остром холецистите.
При определении хирургической тактики мы прежде всего опираемся на
патогенетически обоснованн ую и проверенн ую практикой клиническ ую кла ссификацию Королева Б.А. и Пико вского Д.Л. (1990).
1. Острый простой холецистит – острый недеструктивный холец истит, при отсутствии к момент у госпитализации
клинически и сонографич е-
ски определяемых признаков обт урации. Показана консервативная терапия,
отсроченная или плановая операция после стихания воспалительных изменений, полного обследования и плановой коррекции соп утствующей пат ологии.
2. Острый обтурационный холецистит – острый холецистит со сто йкой обт урацией п узырного протока, являющейся пусковым механизмом разв ивающейся деструкции пузырной стенки и гнойного пр оцесса в полости жел чного п узыря. Именно при обт урационном холецистите в основном и возникают
показания к срочной операции.
В случае, если уже к момент у госпитализации, как пр авило в поздние
сроки от начала заболевания, определяются признаки перитонита, яв ной гнойной интоксикации необх одимость экстренной операции в ближайшие часы ,
после непродолжительной, но адекватной предоперационной подготовки пок азания с экстренной операции без условны.
11
У остальных больных лечение начинается с консервативной терапии, р езультаты которой оцениваются в течение ближайших 24 -48 час. При отсутствии положительной дин амики выполняется срочная операция.
В случае успеха консервативной терапии речь идет о стихающем приступе острого холецистита.
«Стихающий приступ» острого холецистит а – такое течение заболев ания, когда проводимая консервативная терапия (как с применением антиби отиков, так и без) прив одит к клиническому к упированию прист упа – исчезают
болевой синдром, местная симптоматика, клинические и лабораторные пр изнаки воспаления. Однако «стихающий прист уп » ос трого холецистита может
протекать по двум вариа нтам.
1. Истинно стихающий приступ – клинические признаки к упирования
прист упа соответствуют действительному направлению патологического пр оцесса – нет или ликвидировалась обт урация желчного пузыря, стихают име вшиеся воспалительные изменения в стенке и полости желчного п узыря.
2. Мнимо или ложно стихающий приступ
- клинические признаки к у-
пирования прист упа не соответствуют действительному направлению патол огического процесса – не ликвидировалась обт урация желчного п узыря, сохр аняются или даже нарастают воспалительно -деструктивные изменения в сте нке, полости желчного п узыря, окружающих тканях. Именно подобный вариант
течения острого холецистита нами обозначен как скрыт ая форма деструктивного холецистита
Таким образом, под скрытой формой деструктивного х олецистита
подраз умевается вариант течения заболевания , при котором после к упиров ания консервативными мероприятиями клинических проявлений острого хол е-
12
цистита - болевого синдрома, местны х (болезненность, напряжение, пальп ируемый желчный п узырь) и общих признаков острого воспаления (температ ура,
лейкоцитарная реакция) в действительности остается стойкая обт ур ация, сохраняются и прогрессируют деструкция, гнойное воспаление желчного п узыря, что в полной мере соответствует определению «деструктивный холец истит », служащего показанием к срочной операции.
Хирургическая тактика, использ уемая в нашей клинике, в и нтегральном
виде представлена в виде схемы – алгоритма.
Алгоритм диагностики и хирургической тактики при СФДХ
1
Диагноз ОХ = клиника + УЗИ
Острый деструк ти вный ОХ,
2
перитонит, холангит
3
ООХ
Срочная операция
« - » динамика
ОПХ
Консервативная терапия
« + » динамика
Консервативная терапия
« - » динамика
« + » динамика
Контроль УЗИ
Отсроченная
« - » УЗ динамика
« + » УЗ динамика
(холецистэкто-
Срочная
операция
операция
Лапароскопия
(при сомнении)
мия)
после
соот-
вествующей
подготовки
* ООХ – острый обтурационный холецистит; ОПХ – острый
простойи холецистит.
обследования
13
** Экстренные операция – выполняемые сразу после поступления больн ого. Срочные – проводимые после достаточного обс ледования при неэффективности консервативной терапии. Отсроченные – выполняемые в сроки более 3-х суток после купирования приступа и полного обследования больн ого.
Клиническая диагностика острого холецистита базируется на симптом окомплексе, к которому сле дует отнести: характерный прист уп болей с типи чной иррадиацией; признаки желчной гипе ртензии и нарушения пассажа желчи
(пальпируемый желчный п узырь, рвота желчью, желт уха); признаки воспал ения (повышенная температ ура тела, лейкоцитоз, напряжение мышц перед ней
брюшной стенки). Диагноз острого холецистита уточняется с помощью ультразвукового и сследования (УЗИ).
1. Больным с острым холециститом при явных клинич еских признаках
обт урации и деструкции, гнойной интоксикации, холангита и перитонита п оказана экстренная операция в минимальные сроки с момента госпитализации
после проведения достаточной предоперационной подготовки. Диагноз может
быть уточнен с помощью УЗИ или лапароскопии по показан иям.
2. При отсутствии показаний к экстренной операции лечение начинае тся с проведения комплекса консервативной терапии. Д иагноз устанавливается
на основании клинических данных и р езультатах УЗИ.
Клиническая картина острого обт урационного холецистита характериз уется наличием типичного и выраженного болевого прист упа, увеличенного б олезненного желчного п узыря локальным мышечным напряжением, повышен ием температ уры тела, лейк оцитозом, тахикардией, рвотой желчью, сухим и
обложенным языком, симптомами Ортнера и Щеткина -Блюмберга (при нал и-
14
чии последнего, свидетельствующего о наличии перит онита с очевидн остью
показана экстренная операция). При ультрасонографии определяется увел иченный обт урированный желчный п узырь с признаками воспаления или деструкции стенки, признаками застоя в пузырной п олости.
При установленном диагнозе острого обт ураци онного холецистита э ффективность консервативной терапии оценивается в течение 24 – 48 час (оптимально в течение одного рабочего цикла, максимально 72 час). При отсутствии клинического эффекта показана срочная операция, проведения контрольного УЗИ не требуе тся.
В случае, если консервативная терапия привела к клиническому к упир ованию прист упа (стихание болевого синдрома, отсутствие напряжения, пал ьпируемого желчного п узыря, заметной локальной болезненности, исчезнов ению признаков воспаления) для подтверждения истинной направленности п атологического процесса, исключения возможного «ложного стихания» и развития СФДХ всем больным показано контрольное УЗИ . При отсутствии пол ожительной (а тем более при наличии отрицательной) динамики эхо -симптомов
острого холецисти та, несмотря на имеющееся, казалось бы, клиническое бл агопол учие показана срочная операция – холецистэктомия. Исключение могут
составлять больные с тяжелой соп утствующей патологией, которым операти вное вмешательство возможно только при наличии жизненных по казаний (п еритонит, холангит). Таким пациентам целесообразно продолжение консерв ативной терапии с обязательным назначением антибиотиков в комбинации. Ж елательно непрямое эндолимфотическое введение антибиотиков в кру гл ую
связк у печени по методике нашей клин ики.
15
3. Острый простой холецистит протекает с малым числом не очень выр аженных симптомов – умеренным, иногда выраженным, но локализованным б олевым синдромом, отсутствием признаков желчной гипертензии (пальпиру емого желчного п узыря), выраженных признаков воспа ления. При ультрасон ографии не определяется признаков обтурации, нет признаков деструкции сте нки желчного п узыря, перивезикальных осложнений; могут определяться ум еренно выраженные признаки воспаления стенки.
Больным с острым простым холециститом ни срочна я, ни, тем более,
экстренная операции не показаны. После к урса медикаме нтозной терапии,
полного клинического обслед ования, коррекции возможной соп утствующей
патологии показана отсроче нная или плановая операции.
Следует иметь в виду, что в ряде наблюдений п ервичный диагноз остр ого простого холецистита (в т.ч. на УЗИ) может оказаться ошибочным, что ди ктует необходимость контрольн ого УЗИ.
16
4.1 Ультразвуковая диагностика СФДХ.
Ультразвуковая диагностика острого холецистита дост аточно подробно
описана в множестве руководств и п ублик аций, однако, на наш взгляд треб ует
определенной системат изации. В клинике хирургии ФУВ ВМА разработана
синдромная классификация уль тразвуковых симптомов острого холецистита,
облегчающая их клиническ ую интерпр етацию.
В эхокартине острого холецистита целесообразно выделять три качественно различные группы симптомов: одна свидетельствует о нарушении оттока желчи из полости, другая отражает ст епень деструкции стенки, последняя
указывает на развитие эктр авезикальных осложнений.
Распознавание блокады ЖП основывается на виз уализации триады пр изнаков: увеличение продольного размера до 100 мм и более, наличие фиксир ованного конкремента в области шейки и отсутствие деформации п узырной п олости. Причем небольшие изгибы органа при повыше нном в нем давлении м ожет встречаться у 10% лиц и обусловлено, как правило, наличием рубцовых
сращений в гепатодуоденальной зоне.
Точная оценка тяжести воспалительных изменений в блокир ованном пузыре зависит от правильной трактовки критериев его деструкции, среди которых утолщение (до 4 -х мм и более), неровные
очертание или удвоение контура, «разрыхление» стенки следует
считать ведущими. О распространении воспаления за пределы пе рвичного очага говорит присутствие перивезикального гиперэхоге нного участка без четких границ или эхонегативного образования.
17
Классификация эхосимптомов деструктивного холец истита.
(Быков А.В., Лысманова Е.Г., Зенченко В.Г. 1995 г.)
Синдром
Симптомы
Блокада ЖП
1. Фиксированная
в
области
шейки
эхопло тная
структ ура с ак устической тен ью
2. Увеличенный продольный размер желчного п узыря
до 100 мм и более
3. Недеформированная п узырная полость
Деструкция п у-
А.Прямые
зырной стенки
1. Утолщенная (равномерно, неравномерно) стенка
до 4 мм и более
2. Однородная и «разрыхленная» структ ура стенки
3. Измененный местами или на всем прот яжении
внешний конт ур
Б. Косвенные
Повышенная интенсивность вн утрип узырной жидк ости, наличие эхоплотного осадка, наличие эхопло тных структ ур без акустической т ени
Экстравезикальные осложнения
1. Неправильной формы без четких границ ги перили гипоэхогенная зона вокруг п узыря
2. Парап узырное эхонегативное образование с ра сплывчатым неровным конт уром или плотной ка псулой.
3. Наличие свободной жидкости
При наблюдении после исчезновения болевого синдрома, местных и о бщих признаков воспаления за динамикой особенностей УЗ изображения чре звычайн ую важность приобр етает диагностика сохраняющейся обт урации ЖП
как реальной опасности необратимой деструкции п узырной стенки. Об отсу тствии деблокады ЖП свидетельствуют те же фиксация эхоплотной структ уры с
18
ак устической тенью (конкремента) и увеличенные размеры недеформирова нной полости. Хотя у почти у 2/3 пациентов он, оставаясь сильно растян утым,
лоцируется уже уменьшенным на 5 – 12 мм, что объясняется, вероятно, нара стающей ригидностью ст енок.
Сонографи ческое наблюдение за развитием воспаления в п узырной
стенке дает возможность распознавать клинически стертую форму дестру ктивного холецистита до возникновения экстравезикальных о сложнений.
Важно подчеркн уть, что как любой диагностический процесс пр авильная оценка данных сонографии требует внимательного комплексного по дхода с учетом всех эхоси мптомов. Так, в некоторых случаях о сохраняющейся
обт урации может свидетельствовать преимущественное увеличение попере чных размеров ЖП при относительно небольших, или уменьшающихся пр одольных, что может быть обусловлено в т.ч. особенностями анатомии. Тр евожным признаком явл яются выраженные, а тем более нарастающие признаки
деструкции стенки при небольших размерах п узыря. Н ередко, особенно при
развитии гангрены стенки ЖП она лоцируется на УЗИ достаточно тонкой, 2 –
3 мм, но имеют место яркие признаки сохраняющейся обтурации. Комплек сный системный подход к диагноз у с учетом, как имеющихся клинических
симптомов течения болезни, так и данных повторных УЗИ позволяет и збежать
ошибки.
19
4.2 Типичные ситуации в диагностике СФДХ.
Диагностика СФДХ, отталкиваясь от первоначальной клинической ка ртины, опирается на данные ультразвуковой диагностики. При этом возможно
несколько вариантов.
1. Наиболее часто встречающийся, «типичный », в ариант. При пост упл ении у больного отмечается типичная картина острого обтурационного холец истита. По данным УЗИ отмечаются отчетливые признаки обт урации – ЖП увеличен более 10 см (11 -13см) с отчетливо определяющимися фиксированными
конкрементами, стенка п узыря утолщена до 5 -6мм, иногда с двойным конт уром. На контрольном УЗИ через сутки, на фоне полного клинического благ опол учия размеры пузыря остаются прежними или увеличились, камни фикс ированы в шейке; стенка п узыря также остается утолщенной, чаще всего с сохраняющимся или появившимся 2 -ным контуром. Диагноз обт урационного д еструктивного холецистита не вызывает сомн ений. Показана срочная операция.
2. При такой же эхо -симптоматике во время первичной сон ографии на
контрольном исследовании п узырь лоцируется на 0,5 – 1см меньше (к примеру
11 см против 12 см). В п одобной сит уации заключение о положительной УЗ динамике (уменьшение размеров ЖП) будет ошибочным. Причиной уменьш ения размеров ЖП может быть нарастающая ригидность стенок п узыря, может
иметь значение и ф актор субъективности, присущий УЗИ. Целесообразно з аключение: отсутствие положительной динамики со стороны УЗ признаков
острого холецистита. Показана срочная оп ерация.
3. Ряд специалистов считают, что наиболее информ ативным критерием,
указывающим на наличие обт урации ЖП, является п оперечный размер ЖП
20
(средняя норма 3см). Хотя в оценке данного параметра мы, как и большинство
хирургов, отдаем приоритет продольному размеру ЖП, в ряде наблюд ений
именно поперечный размер ЖП может (и должен) служить критерием оценк и
дренажной ф ункции ЖП. При относительно небольших продольных разм ерах
ЖП стойкое, а тем более прогрессирующее увеличение поп еречного размера
ЖП более 4см в сочетании с изменениями п узырной стенки з ачаст ую как раз и
свидетельствуют о сохраняющейся обтураци и и деструкции ЖП. В данной с итуации целесообразна активная хирургическая тактика. Диагностическая л апароскопия (при сомнении) дает возможность подтвердить диагноз с перех одом на холецистэктомию (в т.ч.,без условно, лапар оскопическ ую).
4. Наличие определяемой на УЗИ тонкой стенки ЖП не всегда свид етельствует об отсут ствии ее воспаления, наоб орот, в ряде случаев это может
быть свидетельством ее гангрены. Поэтому следует учитывать тяжесть пр ист упа и наличие синдрома стойкой обтурации. В случае, если у больного о тмечался выраженный прист уп, с клинически отчетливой воспалительной реа кцией организма, то выявление стойкого синдрома обт урации ЖП должно сл ужить показанием к активной хирург ической тактике.
Аналогичная УЗ картина может определяться и при водянке ЖП. Одн ако, как правило, для этих пациентов характерно хрон ическое рецидивирующее
течение заболевания, неяркая клиническая картина оч ередного прист упа.
Диагноз может быть уточнен лапароскопически.
5.
В ряде наблюдений на УЗИ желчный пузырь лоцируется небол ь-
ших размеров, нередко менее 9 см в продольном направлении, что может пр ивести к диагностической ошибке т.к. отсутств ует один из «классических»
симптомов обт урации. Поэтому в такой сит уации ведущими являются эхо -
21
симптомы деструкции пузырной стенки. Стойкое присутстви е этих признаков
или их прогрессирование должно служить без условным основанием для а ктивной хирургической тактики. Наиболее часто с подобным вариантом то рпидного клинического течения и сонографической симптоматикой приходится
встречаться у пациентов мужско го пола («мужской » х олецистит).
6.
В практической деятельности зачаст ую может возникн уть сит у а-
ция, когда невозможно выполнить срочное УЗИ при го спитализации больного
(отсутствие дежурной службы УЗИ в ночное время, выходные и праздничные
дни). Поэтому необходи мое исследование проводится через 2 –3 суток с момента госпитализации, когда консервативная терапия привела к клиническому
купированию приступа. При этом во время сонографии могут быть выявл ены
признаки обт урационного, нередко деструктивного холецистита. В такой ситуации, с учетом выраженности клинической картины в момент госпитализ ации, мы так же склоняемся к активной хирургической тактике. При сомнении
диагноз может быть подтвержден повторным УЗИ через сутки или срочной л апароскопией.
22
5. Результаты хирургического лечения скрытой формы дес труктивного
холецистита.
5.1 Практическая значимость проблемы СФДХ.
При разработке методов своевременной диагностики и хиру ргического
лечения ОХ, в том числе атипичных, срытых деструктивных его форм нас и нтересовало, как, на основании каких критериев решается вопрос выбора х ирургической тактики при остром х олецистите и насколько акт уальной можно
считать проблему скрытого течения деструктивного холецистита в практич еском здравоохр анении.
С этой целью было пров едено анкетирование
проходивших обучение на к афедре хирургии ФУВ
хирургов – к урсантов,
ВМА. (Приложение
1«Анкета »)
Всего опрошен 141 хирург из 29 регионов России - 71% со стажем раб оты более 10 лет, 53% - хирурги первой и высшей кат егории. Подавляющее
большинство из них работает в горо дских больницах (40%) и ЦРБ (45%).
Исходя из полученных данных выявлено, что практические врачи в о сновном имеют дело со срочными больн ыми, поскольк у основное количество
операций выполняется в срочном (30%) и отсроченном (35,5%) порядке.
Опрос показал, что большинство врачей (95%) имеют возможность пр оведения ультразвуковой диагностики, но только 26% из них доступно прим енение круглосуточного УЗИ. Рекомендации о необходимости проведения ко нтрольных исследований, как средс тва, позволяющего следить за динамикой
воспалительного процесса, подтвердили 87% процентов опрошенных, но чи с-
23
ло хирургов, в ыполняющих контрольное УЗИ регулярно несколько ниже –
64%. Общение с врачами – курсантами позволяет судить о достаточной осв едомленности о возможностях УЗИ, в том числе и контрольных осмотров в д иагностике морфологических форм холецистита, в определении признаков с охраняющейся обт урации желчного п узыря. Однако, несмотря на достаточно
высокое число врачей, использ ующих динамическ ую соно графию, большинство из них (67%) при определений показаний к выполнению срочной холецистэктомии ориентируются только на
клиническ ую картину заболевания.
Выясняется, что около половины хирургов, в случае клинического стихания
прист упа предпочитают выполнят ь операции в отсроченном порядке, несмотря
на присутствие признаков обт урационного деструктивного холецистита, выя вляемых при контрольном УЗИ. Только 18% опрошенных в данной клинической
сит уации стремятся к выполнению срочной опер ации. Необходимо упомян ут ь,
что около 13% анкетированных врачей можно смело отнести к принципиал ьным «консерваторам», поскол ьк у, несмотря на перенесенный прист уп и УЗ
картин у острого обтурационного деструктивного х олецистита, они предпочт ут
выписк у больного из стационара с рекомен дацией последующей плановой
операции, либо рекомендуют оперативное лечение в случае повторения пр ист упов.
Нам кажется важным, что многие хирурги, не использ ующие контрол ьную сонографию как средство коррекции лечебной такт ики (а это почти 40%
респондентов)
отмечают серьезные «админ истративные» ограничения в ее
выполнении со стороны медици нских страховых организаций и руководства
мед учреждений. В свете выявленных тенденций в определении хирургич еской тактики по отношению к острому холецистит у закономерными представ-
24
ляются рез ультаты ответов на вопрос о частоте выявления деструктивного х олецистита во время отсроченных операций. В более чем 55% вариантов отв етов субъективно подобная сит уация оценивается как « нередкая » или «достаточная частая » и только в 10 анкетах
(7%) на данный вопрос дан отриц а-
тельный ответ, причем в 8 из них речь идет о сельских и городских больницах,
в которых среднее число холецистэкт омий за год не превышает 50.
Субъективная оценка респондентами частоты выявления деструктивн ого холецистита во время отсроченных операций не зависела от их приверже нности консервативной или активной тактике и регулярности применения ко нтрольного УЗИ.
Таблица
1. Малоинвазивные операции и частота выявления дес труктивного
холецистита во время отсроченных опер аций.
Наличие
МХЭ-ЛХЭ
Всего
Часто,
Крайне редко,
нередко
Нет
да
59
40 ( 68% )
19 ( 32% )
нет
82
40 ( 48% )
42 ( 52%)
Однако, в анкетах хирургов, работающих в отделениях, где выполняю тся малоинвазивные операции (ЛХЭ и МХЭ), чаще от мечается обнаружение д еструктивных форм холецистита при отсроченных операциях (Табл.1). Возмо жно, что на подобную оценк у влияние оказывает эмоциональное восприятие
складывающейся интраоперационной сит уации в силу нередко возникающих
при этом технических тр удностей. В польз у такого мнения говорит тот факт,
что подобная оценка сит уации отмечена подавляющим числом (14 из 19) х и-
25
рургов, лично выполняющих МХ, и всеми (10 ре спондентов), чей личный опыт
превышает 50 операций.
Анализ анкетных данных позволяет придти к выводу, что в тех отдел ениях, где выполняются малоинвазивные оп ерации (МХЭ и ЛХЭ) хирурги в
большей степени полагаются на данные УЗИ в диагностике острого холец истита и склонны к выполнению более ранних операций при сохр аняющихся
сонографических признак ах обт урационного холецистита. Примечательно, что
подобная активность в диа гностике и тактике особенно присуща хирургам,
лично выполняющим лапароскоп ическ ую холецистэктомию.
В дополнение следует упомян уть и о том, что 58% опр ошенных хирургов
отмечают выявление деструктивного холецистита, причем в 9% « нередко », и у
плановых больных.
Выводы:
1. Проблема скрытой формы деструктивного холецистита, в ыявляемого
во время отсроченных (а порой и плановых) операций, является акт уальной для практического здравоохр анения.
2. Большинство практических хирургов при определении п оказаний к
срочной холецистэктомии более п олагаются на клинические признаки
заболевания и в меньшей ст епени доверяют данным УЗИ.
3. Несмотря на субъективн ую приверженность активной или активно выжидательной тактике, большинство хирургов склонны придерж иваться относительно ко нсервативной, выжидательной, тактики при
остром холецистите.
4. Нередкой причиной отказа от выполнения контрол ьного УЗИ сл ужит
недостаточное финансирование и несовершенство стандартов оказ а-
26
ния медицинской помощи в насто ящих условиях действия страховой
медицины.
Размышления по данному вопросу, собственный клинический опыт и р езультаты проведенных научных исследов аний позволили нам сделать вывод,
что подход к выбору сроков операции должен быть , прежде всего, взвеше нным. И в основе его должна лежать
активная диагностическая и лечебная
тактика, предполагающая необходимость срочной холецистэктомии при д еструкти вном холецистите, в том числе при скрытой форме его течения.
27
5.2 Диагностика и хирургическое лечение СФДХ.
В период с 1995 по 1999 гг. нами было проведено проспективное иссл едование рез ультатов радикального хирургического л ечения 773 больных с
острым холециститом (в разработк у не включались пациенты госпитализир ованные с клиникой перитонита, холангита и требовавшие экстренной опер ации). Были изучены особенности клинического течения, оценивались клинико лабораторные и ультразвуковые признаки заболевания, рез ультаты проведе нных операций, рез ультаты гистологических и бактер иологических исследов аний.
5.2.1 Клинические особенности СФДХ.
Большинство (60,2%) из 773 пациентов были госпитализированы в кл инику в первые сутки от начала прист упа, причем пр еимущественно в первые
12 часов. Доли больных, пост упивших на 2 –3 сутки и позднее 3-х суток, ок азались приблизительно одинаковы – 21,1% и 18,6% соответственно. Нужно
отметить, что пациенты с первым прист упом менее склонны к «домашнему
ожиданию » – около 60% из них обр ащаются за помощью в первые сутки, а
позже 3-х суток не более 14%, в то время как больные с повторными прист упами госпитализировались в поздние сроки в 22% наших наблюд ений.
28
100%
24,5%
18,1%
12,5%
22,4%
13,2%
75%
34,1%
40,7%
47,9%
47,7%
50%
25%
48,6%
44,4%
41,2%
39,6%
29,9%
38,2%
0%
до 12 час
12 - 24час 24 - 48 час 48 - 72 час бо лее 72
о тсро ченные сро чные СФГДХ
Рис 1. Рез ультативность консервативной терапии в завис имости от сроков
госпитализации.
Всем пациентам лечение было начато с консервативных мер оприятий. В
319 наблюдениях (41,3%) консервативная терапия была неэффективной, в св язи с чем эти больные оперированы в сро чном порядке.
У
454
пациентов
(58,7%) консервативные мероприятия привели к улучшению состояния и кл иническому стиханию прист упа, которое, однако, в 140 (30,8%) наблюдениях в
итоге оказалось ложным и на операции был выявлен блокированный жел чный
пузырь. Таким образом, об истинно стихающем прист упе можно гов орить у
314 пациентов составивших 3 -ю группу (40,6%).
Приведенные на рис.1 данные сви детельствуют о том, что с увеличением ср ока госпитализации от момента начала прист упа ОХ возможности консервати в-
29
ной терапии заметно снижаются. Так, если у больных, пост упивших в первые
часы заболевания, истинного к упирования острого процесса уд алось добиться
в 44,4% случаев, то у пациентов, пост упивших на 2 – 3е сутки, эффективность
терапии оказалась ниже 30%.
Не менее существенными в плане прогноза течения пр иступа выглядят
данные о влиянии пола и возраста пациента. Наглядно это представлено в в иде диаграмм. Согласно приведенным данным, ( рис 2) у мужчин прист уп остр ого холецистита чаще принимает «агрессивное» течение и добиться его исти нного к упирования удается лишь у 24 % пациентов (у женщин этот показ атель
составляет 43,8%). Относительная частота СФДХ по отношению ко всем бол ьным соответствующего пола у тех и у других практически один акова.
Существенным обстоятельством является то, что число СФДХ по отн ошению к больным с клинически к упированным пр ист упом у мужчин выше.
Как неблагоприятный фактор в развитии заболевания выст упает и во зраст
больного. Выявлена практически линейная обратная зависимость числа отср оченных операций с увеличением возраста – рис 3. Причем существенный
«вклад » СФДХ в этот процесс отмечается в средней возра стной группе.
Важное значение в определении не только прогноза т ечения прист упа,
но и в выработке хирургической тактики при остром холецистите имеет опр еделение
формы
заболевания
–
простой
или
обт урационный
холецистит
(Б.А.Королев, Д.Л.Пиковский ). Данная тактическая классификация поз воляет
выделить, так называемый, «хирургический » холецистит с признаками блок ады шеечно-дуктального сегмента, требующий, при отсут ствии признаков д еблокады, неотложного хирургического вмешательства.
30
100%
30 (24%)
80%
Отсроч
Срочн
СФДХ
284 (43,8%)
60%
78 (58,4%)
40%
246 (37,96%)
20%
22 (17,6%)
118 (18,2%)
Муж
Жен
0%
Рис. 2. Рез ультативность консервативной терапии в зави симости от пола бол ьного.
100%
80%
5
17
34
43
30
10
9
27
61
60%
64
98
57
12
40%
СФДХ
Сроч
Отсроч
28
49
20%
75
64
74
23
1
0%
30
40
50
60
70
80
90
Возраст
Рис. 3. Рез ультативность консервативной терапии в завис имости от возраста
больного.
31
В наших наблюдениях на основании клинических, УЗ и оп ерационных
данных обт урационная форма острого холецистита б ыла установлена у 517
больных (66,8%). В срочном порядке было оперировано 383 пациента (79,6%),
включая и срочно оперированных при СФДХ. В 89 случаях (17,2%) контрол ьное ультразвуковое исследование (71 однократное, 17 двукратное, 1 трехкра тное) позволило установить факт дезобтурации желчного пузыря. Ко нтрольные
исследования проводили с интервалом через сутки. В 9 случаях, при с омнении
в данных ультразвукового исследования, диагноз обт урационного холецистита
был исключен во время диа гностической лапароскопии. Все эти больные в
дальнейшем после соответствующей подготовки оперированы в отсроче нном
порядке. В 44 (8,6%) наблюдениях операции по поводу ООХ были выполн ены
с опозданием в отсроченном порядке, что мы относим к нашим ошибкам в д иагностике СФДХ и ошибкам в выборе х ирургической тактики.
Таким образом, консервативная терапия привела к дезобтурации и де йствительному к упированию прист упа ООХ у 17,2% больных с острым обт ур ационном холециститом.
У пациентов основной группы (СФДХ), пост упивших в первые сутки от
начала прист упа клиническа я картина, как правило, была более выраженной –
в большинстве случаев состояние оценивалось как средней тяжести и отмеч алась выраженная локальная боле зненность, в половине случаев отмечалось
напряжение мышц п ередней брюшной стенки. Напряженный желчный п узыр ь
определялся у трети больных, пост уп ивших в первые трое суток от начала
прист упа. С увеличением срока от начала прист упа у данной гру ппы больных
частота выраженных клинических проявлений острого хол ецистита заметно
32
снижается и уже к момент у госпитализации заболевания приобретало тенде нцию к скрытому, торпидному т ечению.
Средние показатели лейкоцитоза и температ уры при посту плении мало
зависели от срока госпитализации. Гораздо больший характер имели индив ид уальные колебания показателей лейкоцитоза. У больн ых, пост упивших в первые сутки, в 26 случаях из 65 отмечались нормальные показатели, у 29 отм ечалось умеренное повышение от 8 до 12 х 10 9 , в 10 случаях уровень лейкоц итов крови повышался от 12х10 9 до 20,6х10 9 . У больных, госпитализированных
на 2 – 3 сутки, чаще всего наблюдалось умеренное повышение этого показат еля от 8 до 12х10 9 . Естественно, что в процессе динам ического наблюдения за
больным рез ультаты контрольных лабор аторных исследований могут быть
подвержены определенным колебаниям. Однако существенные различия межд у цифрами лейкоцитов крови при поступлении и максимальными «динамич ескими » показателями были выявлены (в расчет были взяты максимальные п оказатели более 10х10 9 и разница более чем 2х10 9 )лишь у 11 человек – при интервале первичных показателей от 5,3 до 10,1 колебания максимальных отм ечены от 12,5 до 17х10 9 . «Динамическое» повышение температ уры от нормал ьных цифр до субфебрильных отмеч алось у 19 пациентов, и лишь у одного до
38,1°С.
Среди больных рассматриваемой группы повышение уровня сыворото чного билирубина выше 25 мкмоль/л отмечено в 25 наблюдениях. В большинстве сл учаев, 21 из 25, это было умеренное п овышение от 28 до 60 мкмоль/л.
В 12 случаях в пробах крови, взятых в день опер ации, отмечено
повышение уровня билирубина от 28 до 57 мкмоль/л за счет непрямой фракции, что расценивается нами именно как проявления неспецифического геп а-
33
тита. У 4 пациентов исходные максимальные показатели сывороточного бил ирубина превышали 100 мкмоль/л ( 103 –194) и к момент у операции имели те нденцию к снижению (24 ,3 – 71,5 мкмоль/л). Именно у 2 из них во время оп ерации выявлен холедохолитиаз на фоне обт урационного флегмонозный хол ецистита. Останавливаясь на данных фактах, хотелось бы подчеркн уть, что п одавляющее большинство биохимич еских проб выполнялось в день о перации и
по причинам организ ационного свойства не учитывалось при решении вопроса
о необходимости срочной опер ации.
Полученные данные показывают, что у больных с СФДХ, по сравнению
у группы больных со стихшим прист упом, отмечались отчетливые местные
клинические признаки обт урационного холецистита и более выраженная о бщая воспалительная реакция в виде лейкоцитоза. В то же время по сравнению
с группой больных, оперированных в срочном п орядке общая воспалительная
реакция - уровень лейкоцитоза, температ ура тела – были достоверно ниже.
Анализ полученных данных показывает, что группа больных с СФДХ, заним ает своеобразное промежуточное положения между больными с типичной в ыраженной клинической картиной острого холецистита и теми, у кого прист уп
достоверно к упи рован. С одной стороны имеет место отсутствие выраженных
местных проявлений заболевания и отсутствие выраженной общей воспал ительной реакции. С другой, рез ультаты ультразвукового исследования по о сновным критериям (размеры желчного пузыря, толщина сте нки) оказались достоверно сопоставимыми, с таковыми у больных «срочной » группы и, соо тветственно, отличны от показателей пац иентов с истинно стихшим прист упом.
Причем, эти закономерности оказались наиболее существенны для группы
больных с СФДХ, оперированных в срочном порядке.
34
Более ранними исследованиями других авторов уже было показано о тсутствие четкой взаимосвязи между клиническими данными и формой восп аления желчного п узыря, м ежду клинико-лабораторными данными и данными
ультразвукового исследования. Была п оказана и отчетливая корреляция да нных УЗИ с выявленными морфологическими изменениями в органе. Чувств ительность УЗИ при разных формах воспаления желчного пузыря с оставляет от
97,2 до 100%, специфичность 87,2 – 98,1%%, прогностическая ценность пол ожительного и отрицательного рез ультатов дин амического контроля – 93,8 и
100%.
Проведенное нами сравнение средних значений пр одольного размера
ЖП и толщины его стенки при первичном и ко нтрольном исследовании у всех
групп больных (в группах срочных и отср оченных больных взяты рез ультаты
исследований только тех больных, кому проводилось контрольное УЗИ) пок азало нарастание признаков у больных с сохраня ющей обтурацией (СФДХ и
срочные) и, напротив, снижение показателей при истинном к упировании пр ист упа ОХ.
Именно рез ультаты динамического УЗИ позволили выд елить из числа
пациентов с клинически сти хшим приступом больных с СФДХ и выполнить им
срочные операции, а у части больных уб едиться в истинности к упирования
прист упа.
35
5.2.2 Срочная холецистэктомия при скрыт ой форме деструктивного холецистита.
В из учаемую группу вошли 96 больных, оперированных в срочном п орядке при клинико-лабораторных признаках к упиров ания прист упа острого
холецистита. Основанием для срочной хол ецистэктомии послужили данные
ультразвукового исследования о сохраняющихся или нарастающих призн аках
обт урации желчного п узыря и деструк ции его сте нки.
В большинстве (90,6%) это были женщины молодого и среднего возра ста. В половине случаев, 51%, настоящий пр ист уп был первым в анамнезе, что
лишний раз подтверждает данные, прив еденные В.В Гольбрайхом (1986), о частоте деструктивного холецистита у больных с первым прист упом холец истита.
В первые сутки заболевания в стационар пост упило 65% п ациентов, 15
из их числа были госпитализ ированы в первые часы от начала прист упа. Лишь
небольшое количество больных, 10 человек, были госп итализированы позже
трех суток от начала заболевания.
Ввиду отсутствия у больных данной группы показаний к эк стренной
операции им была назначена консервативная терапия без антибиот иков, кот орая привела к значительному улучшению с остояния – к упировался болевой
синдром, исчезло напряжение передней брюшной стенки, перестал пальпир оваться желчный п узырь, снизились показатели лейкоцитов крови и температ уры тела. У всех больных состояние расценивалось как удовлетворительное, у
большинства жалобы отсутствовали. Небольшие боли, чувство тяжести в пр а-
36
вом подреберье сохранялись лишь у 15 из 96 больных, в половине наблюдений
сохранялась некоторая болезненность при пальпации в пр авом подреберье
Главным существенным и определяющим обстоятельством, объединя ющим данн ую группу больных, является тот факт, что не клиническая картина,
а данные УЗИ явились показанием к срочной опер ации.
Всего 96 пациентам основной группы было выполнено 178 ультразвук овых исследований. У большинства пацие нтов, 80 (83,3%), выполнено одно
контрольное исследования; у 2 контроль производился два жды. В течении
первых суток госпитализации срочное УЗИ выполнено 51 больному, через 1 -2
суток 18-ти, и двум пациентам по организаци онным причинам УЗИ выполнено
на 4-е сутки с момента госпитал изации. Интервал между исследованиями в
большинстве случаев (63 из 82) составлял 1 сутки, в 14 — 2-е суток, в 6 сл учаях 3-4 суток, и в одном случае контрольное УЗИ, в ыявившее отрицательн ую
динамик у, было выполнено через 7 суток. Нужно отметить, что более продо лжительные
сроки
между
контрольными
исследованиями
встречались
на
начальных этапах внедрения в клинике новых тактических установок и объясняются, видимо, отсутствием на тот момент должных стер еотипов у лечащих
врачей. В 14 случаях УЗИ было выполнено однократно, однако, учитывая вр емя пребывания в стационаре и срок заболевания более 2 -х суток (до 5 -ти),
данные УЗИ расценены как достаточное основание к срочной операции. П оэтому при анализе рез уль таты этих исследований расценивались как ко нтрольные.
В таблицах №№ 2 и 3 представлены обобщенные данные об осно вных
показателях ультразвукового исследования.
37
Как видно из приведенных статистических данных в основной группе
все оцениваемые показатели, име ют (хотя и статистически малодостоверн ую)
отрицательн ую, но не как не положительн ую д инамик у. Причем, в большей
степени это касается толщины стенки желчного п узыря и расслоения ее ко нтура.
Естественно, что параметры, характеризующие размер, при сохраня ющемся синдроме обтурации оставались наиболее стабил ьны.
Таким
образом,
при
клинико -лабораторных
признаках
купирования
острого процесса в желчном п узыре данные ультразвукового исследования
свидетельствовали об обратном.
Таблица 2. Сравнительные УЗ данные сро чных и контрольных исслед ований с ранними операциями при СФДХ (нечисловые п араметры).
УЗ данные
Вид
УЗИ
Утолщение
стенки
Разрыхление
стенки
Расслоение контура (2-ой)
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Первичное
71
86,6%
11
13,4%
54
65,9%
28
34,1%
21
27,8%
61
74,4%
Контрольное
83
87,4%
12
12,6%
65
68,4%
30
31,6%
47
49,5%
48
51,5%
38
Таблица 3. Сравнительные УЗ данные первичных и контрольных иссл едований с ранними операци ями при СФДХ.
Данные УЗИ
Итоговая
Длина ЖП
ПерКонвичн
троль
статистика
Среднее M ± m
Ширина ЖП
Толщина стенки
Первичн Кон-
Пер-
троль
вичн
Контроль
112,60 114,20
38,11
38,23
5,33
5,74
± 1,90
± 2,05
± 0,88
± 0,77
±0,23
± 0,22
Минимум
86,00
72,00
22,00
25,00
2,00
2,00
Максимум
164,00 207,00
75,00
61,00
12,00
11,00
Критерий
дента
Стью-
t < 2
t < 2
t < 2
= 0,529
= 0,53
= 1,29
Следует подчеркн уть, что средние статистические пок азатели не могут в
полной мере отразить разнообразия сочетания ультр азвуковых симптомов,
встречающихся на практике у отдельно вз ятого конкретного больного. Так у
10 пациентов основной группы при контрольном УЗИ продольный размер не
превышал 9см. Важно, что в данных наблюдениях у всех больных отмечались
признаки воспаления и деструкции стенки пузыря – утолщение стенки до 6 –
10 мм, рыхленность ее структ уры, расслоение стенки с появлением двойн ого
контура.
Правильной оценке данных ультразвукового исследов ания способствует
синдромный подход. Такая оценка к УЗ симптомов ОХ позволяет целенапра вленно подходить к определению показаний к срочной хол ецистэктомии при
СФДХ.
39
Наиболее типичной являлась сит уация, когда и при первичном, и, ос обенно, при контрольном ультразвуковом исследовании,
сохраняются или
нарастают все основные признаки обт урации п узыря и д еструкции его стенки.
В качестве примера приводим следующее наблюдение .
Больная Ш., 39 лет, ИБ№14208; поступила в клинику в срочном п орядке 6.10.97 через 4 часа от начала приступа. Подобный приступ впе рвые. При поступлении состояние средней тяжести.. Т – 36,5°С, пульс –
78 уд.в 1мин., АД – 120/80, лейкоцитоз –8,6х10 9 , сывороточный билирубин
– 9,8 мкмоль/л. Живот мягкий, резко болезненный в правом подреберье,
где нечетко пальпируется дно желчного пузыря.
Рис 4. Увеличенный ЖП с признаками обт ур ации, в шейке ущемленный конкремент.
На УЗИ
желчный пузырь 11,8 х 4,1см; с тенка утолщена до 6 -8 мм,
рыхлая; шейка обтурирована крупным конкреме нтом - (Рис 4).
После проведенной консервативной терапии в течении суток с остояние значительно улучшилось, приступ купирован. С остояние больной
удовлетворительное. Живот мягкий, безб олезненный, желчный пузырь не
40
пальпируется. Т – 36,5°С, Лейк.-7,5х10 9 .Выполнено контрольное УЗИ –
Рис 5.
Рис 5. Сохраняются признаки обтурационного холецистита. Размеры пузыря
увеличены до 11,9 х 4,3 см, стенка
утолщена до 10 мм с двойным контуром, конкремент ущемлен в шейке.
Учитывая отрицательную динамику
УЗИ
9.10.97
выполнена
срочная операция – во время лапаротомии срединным доступом выпота в брюшной полости нет, желчный пузырь увеличен в размере, напряжен, флегмонозно и зменен. При
пункции получена белая ж елчь (бак.посев - St.aursus). В просвете бол ьшой
крупный конкремент. Холецистэктомия от шейки с дренированием пузырного протока. Гистология – флегмонозный холецистит. Послеоперационный период без осложнений. В ыписана на 12 сутки.
Как указывалось, в 10 наб людениях, несмотря на небольшие размеры желчн ого п узыря, сохранялись или нарастали выраженные признаки деструкции п узырной стенки.
Данн ую сит уацию иллюстр ирует следующее наблюдение.
41
Больная К, 46лет, ИБ№ 5737, поступила в клинику х ирургии 5.06.99г.
через 2 суток от начала заболевания с жалобами на интенсивные боли
в правом подреберье. При поступлении состояние относительно удовлетворительное, кожные п окровы обычной окраски. Т – 36,5 °С, Пульс
– 88 уд. в мин., АД – 140/90 мм.рт.ст. Живот при пальпации мяг кий,
болезненный в правом по дреберье, желчный пузырь не пальпируется,
положительные симптомы Ортнера и Мерфи. Симптом Щеткина о трицательный. Лейкоциты крови 8,6 х 10 9 ; Щел фосфотаза – 51.00МЕ/л,
Биллирубин общий 38,6 мкмоль/л., непрямая фракция – 32,2мкмоль/л.
Диагноз: острый холец истит.
7.06.99 выполнено УЗИ желчный пузырь 10,0 х 2,2 см., сте нка плотная
утолщена до 4мм, в области шейки визуализ ируется крупноочаговый
конкремент; холедох 3 мм. После проведенной консервативной терапии
состояние больной з аметно улучшилось. Боли стихли, сохранялась
лишь незначительная болезненность в правом подреберье при глубокой
пальпации; Т – 36,5°С, Лейкоциты крови – 8,2х10 9 .
При контрольном УЗИ 8.06.99 продольный размер пузыря 8,9 см, поп еречный 2,9; стенка рыхлая, места ми 2-ой контур, толщина 5 -7мм; в
области шейки лоцируются конкременты. Динамика УЗИ расценена как
отрицательная – наросли признаки деструкции сте нки. Несмотря на
удовлетворительное состояние выполнена срочная операция – лапароскопическая хол ецистэктомия. Н а операции обнаружен напряженный,
флегмонозно измененный желчный пузырь с фиксир ованным в шейке
конкрементом, без перипузырного и нфильтрата. Операция выполнена
без осложнений с предварительной пункцией пузыря и аспирацией
42
гнойного содержимого. Технические трудности отмечались при выд елении пузыря из ложа. Послеоперационный период без осложнений, в ыписана на 5 сутки.
В отдельных случаях только на основании ультразвукового исследов ания бывает трудно выбрать рациональную тактик у. Подобная сит уация возн икала у нас в начале внедрения нового тактического алгоритма при неувере нности в правильности диагноза. В таком случае разрешение возникших вопр осов может быть осуществлено с помощью лапароскопии ( которая при невозможности радикальной операции из -за тяжести сопут ствующей патологии
может быть закончена лапароскопической холецистостомией, применение
которой в данной работе не рассматрив ается).
В качестве примера приводим следующее наблюдение.
Больная К, 48 лет, ИБ № 3651, поступила в кл инику 16.03.96 через
2 суток от начала приступа с ж алобами на боли в правом подреберье,
рвоту. Состояние расценено как относительно удовлетворительное. Т 36,5 С, пульс – 80 уд в мин., АД – 120/80. Живот мягкий, болезненный в
правом подреберье, желчный пузырь не пальпируется, с -мов раздражения брюшины нет. Лейкоцитоз – 12,6х109. На УЗИ от 17.03 картина
обтурационного холецистита. В результате проведенной консервати вной терапии состояние больной значительно улучшилось, приступ куп ирован Т – 36,5°С, лейкоциты крови – 6,9х10 9 , лейкоцитарный индекс интоксикации – 0,7, сывороточный билирубин – 15,4 мкмоль/л. На ко нтрольном УЗИ от 19.03 сохраняются признаки обтурации, увел ичилась
толщина стенки с 4-5мм до 8 мм, структура рыхлая – без положитель-
43
ной динамики. Для уточнения диагноза выполнена лап ароскопия, во вр емя которой обнаружен обтур ационный деструктивный холецистит.
Лапаротомия доступом Кохера, выявлен гангренозно измененный, обт урированный крупным конкрементом желчный пузырь и скудный серо зный выпот. Холецистэктомия с интубацией пузырного п ротока. Гистология
–
гангренозный
холецистит.
Послеоперационный
период
без
осложнений, выписана на 15 с утки.
Ультразвуковая диагностика была дополнена лапароскопией у пяти п ациентов основной группы.
В начале работе было определено, что сроки наблюдения п осле клинического стихания прист упа могут составлять до 5 суток, в течение которых во зможно добиться достаточно точной
УЗ вериф икации купирования прист уп а
ООХ. Подобное предложение основ ывалось на том факте, что УЗ симптомы
ООХ отстают от клинической картины. Однако при внедрении предложенной
тактики было решено значительно сократить эти сроки. Во -первых - в сроки 5
и более суток после клинического стихания прист упа следует гов орить уже не
о срочной, а об отсроченной операции. В таком случае операция, при выявления СФДХ, может оказаться поздней. Во -вторых, в настоящее время измен ились технологические подходы к ХЭ, а именно: внедрены в широк ую хирург ическ ую практик у м алоинвазивные методики – МХЭ и ЛХЭ. Инфильтративные
же изменения в области ГДС, шеечно -дуктального сегмента ЖП делают мал оинвазивные методики порой трудно выполнимыми и даже опа сными, в силу
сложности дифференцировки тканей и опасности т яжелых интраоперционных
осложнений (травма холедоха, кровот ечение из пузырной артерии, ложа ЖП,
травма 12п.к. и ободочной кишки).
44
Учитывая данные соображения, в большинстве случаев мы не стрем ились к достаточно длительному динамическому УЗ наблюд ению, а исходили из
определения тенденции в течении патологич еского процесса. Поэтому в 14
наблюдениях, когда по орган изационным причинам УЗИ удавалось выпо лнить
лишь на 2 – 4 сутки от начала заболевания на фоне уже купированного пр ист упа, мы ограничились однократным исследованием. Сокращение сроков
наблюдения весьма целесообразно при выполнении малоинвазивных холецистэктомий.
О правомочности и такого подхода может свидетельс твовать след ующее
наблюдение.
Больная К., 40 лет, ИБ № 15382, поступила в клинику 27.10.98 через 12 час
от начала приступа. Состояние относительно удовлетвор ительное, Т –
36,8°С, пульс – 82 уд в мин, АД – 120/80 мм рт.ст, лейкоцитоз – 14,6х10 9 .
Рис 6. Желчный пузырь 10,8 х 4,7 см., стенка плотная – 4 мм., множество разнокалиберных конкрементов, в том числе и
в обл.шейки, эхоплотные массы.
Живот мягкий, болезненный в
правом подреберье где нео тчетливо
пальпируется
дно
желчного пузыря, с-мов раздражения брюшины нет. В результате пр оведенной терапии
приступ быстро купировался. Живот мягкий, безб олезненный, желчны й
пузырь не пальпируется; лейкоцитоз – 6,7х10 9 , ЛИИ – 0,9, билирубин –
15,4 мкмоль/л. На след ующий день - 29.10.98 выполнено УЗИ – Рис 6.
45
Учитывая, что на фоне купированного по клинико -лабораторным данным приступа на УЗИ имеются признаки острого обтурационного кал ькулезного холец истита решено выполнить срочную операцию.
30.10 срочная операция – лапароскопическая холецистэктомия. Дл ительность операции – 45 мин. Во время операции выявлен напряженный
воспаленный желчный пузырь при пункции которого получена белая
мутная желчь. Гистология – флегмонозный холецистит. Послеоперац ионный период гладкий. Выпи сана на 4 сутки.
Приведенные выше примеры, на наш взгляд, убедительно п оказывают
насколько эффективным может быть такой подход при определении показаний
к срочной холецистэктомии в сит уации клинически «к уп ированного» прист упа. Своевременная констатация с охраняющейся обт урации ЖП п озволила в
последнем случае успешно выполнить эндоскопич еск ую холецистэктомию.
Учитывая особенный характер течения и диагностики СФДХ сроки выполн ения операций несколько удлиняются (на 1 – 2 суток) по сравнению с «обы чными » срочн ыми операциями. Тем не менее, в первые пять суток с момента
пост упления оперировано 90 из 96 пацие нтов, и большинство операций, 66 –
68,8%, выполнено через 2 – 3 суток с момента госпитализации. Основное к оличество больных, 76 – 79,2% нам удалось оперироват ь в первые пять суток с
момента заболев ания.
Нужно отметить, что по мере внедрения предложенной модели хирург ической тактики сроки динамического наблюдения за больным, сроки выполн ения контрольных УЗИ сокращались. Удалось преодолеть врачебный консерв атизм, выработать более решительные подходы в общении с бол ьными, заранее
46
пред упреждая их о возможности срочной операции в зависимости от рез ульт атов УЗИ.
Все 96 больных основной группы были оперированы под эндотрахеал ьным наркозом. Чаще всего холецистэктомия выполнялась традиционным «о ткрытым» способом и в половине случаев з акончена с дренажем п узырного
протока по Пиковскому. В 27% б ыли выполнены малоинвазивные операции –
лапароскопическая и минилапаротомная холецистэктомии. В 2 наблюдениях, в
связи с выявленн ым во время операционной холангиографии холедохолити азом, выполнена холедохолит отомия с дренированием холедоха по Керу – Рис.
7.
Холецистэкто
мия
70,8%
Холецистэкто
мия +
холедохотоми
я
2,1%
68
2
17
9
ЛХЭ
17,7%
МХЭ
9,4%
Рис. 7. Виды срочных операций при СФДХ
47
гангренозный
холецистит
катаральный
холецистит
36,5%
флегмонозный
холецистит
53,1%
10,4%
Рис. 8. Морфологические формы холецистита при срочных опер ациях СФДХ.
В 89,6% наблюдений при патоморфологическом исследовании устано влены деструктивные формы острого холецистита – (Рис. 8).
гангренозный
холецистит
30
флегмонозный
холецистит
число больных
25
хронический
холецистит
20
10
25
26
15
11
24
5
6
4
0
<=3 суток
>3 суток
Сроки заболевания
Рис 9. Морфологическая форма заболевания в зависимости от сроков з аболевания.
48
След ует сказать, что относительная частота гнойно -дест уктивных форм ( 90,2 /
89,1 %%) и катарального холецистита ( 9,8/ 10,9 %%)практически не измен илась при сроках операции до и после трех суток с момента начала пр ист упа.
Но соотношение гангренозной и флегмонозной формы холецистита
измен и-
лось с 1/2,4 до 1/1 за счет увеличени я гангренозного холецистита – Рис.9
Виз уальная оценка характера деструктивных изменений в целом соо тветствовала гистологическому заключению (Таблица 4). Наибольшие и сущ ественные расхождения между виз уальной оце нкой и гистологией отмечались в
группе «катар ального» холецист ита.
Таблица 4. Виз уальная и гистологическая оценка формы воспаления жел чного
пузыря.
Гистология
Виз уальная оценка
Итог
гангренозный
гангренозный
флегмоноз- катаральный
ный
28
22
6
флегмонозный
56
14
39
3
катаральный
12
1
4
7
37
49
10
Итого: 96
Так в пяти из двенадцати наблюдений, когда изменения в желчном п узыре оценены как минимальные, при гистологическом исследовании устано влены деструктивные изменения в стенке. В 3 -х случаях при, казалось бы, в изуально явном гнойном процессе ( с положительными рез ультатами бакпос евов) гистологически установлена катаральная форма восп аления. О подобных
расхождениях в оценке упоминал и Fitzgibons R.J. et al.
49
Осложнения основного заболевания во время операции выя влены у 14
пациентов (14,6%): местн ый серозный перитонит у 8 больных (8,3%), в т.ч.
включая формирую щийся перип узырный абсцесс у 4 пациентов (4,2%). След ует отметить, что в 8 -ми из упомян утых 14-ти случаев сроки наблюдения в ст ационаре превышали 2 -е суток, а сроки операции от начала прист уп а – 3-е суток. У пациентов оперированных до 3 -х суток серьезные осложнения, искл ючая холедохолитиаз, выявлены у 2-х из 41 пациента (4,9%), а у оперированных
позже 3-х суток от начала прист упа в 10 из 55 случаев (18,2%). Еще в 26
наблюдениях (27,1%)наблюдал ось отграничение воспалительного процесса за
счет формирования рыхлого инфильтрата. Причем, и в данном случае
в 21
наблюдении интервал между началом прист упа и операцией прев ышал 3-е суток. У двух пациентов (2,1%) выявлен холедохол итиаз.
Приведенные данн ые свидетельствую т, что и при а ктивной тактике по
выявлению СФДХ на фоне клинически стихшего прист упа возможны серье зные воспалительные и нтраабдоминальные осложнения. Увеличение их частоты
при длительных, свыше 3 -х суток, сроках заболевания заставляет знач ительно
сокращать время наблюдения и интервал между контрольными ультразвук овыми исследованиями, о чем уп оминалось уже выше.
Технические трудности обусловленные характером воспаления отмеч ались у 7 больных (10%) во время открытых и во время 9 операций (29 %) начатых
как МХ.
Из 31 предпринятых малоинвазивных операций успешно з акончены 26, в
пяти случаях был предпринят переход к открытой операции, из них 3 в связи с
характером воспалительного процесса, в 1 наблюдении (ЛХЭ) из -за выраженного спаечного процесса после неоднократно перенесенных ранее прист упов,
50
и в 1-м (МХЭ) - из-за глубокого расположения элементов гепатодуоденальной
связки и шейки желчного п узыря. Уровень конверсии – 16,1%. Интраоперац ионных осложнений во время МХ не было. В одном случае, посл е конверсии
МХЭ, на этапе открытой холецистэктомии при выд елении желчного п узыря из
спаек была травмирована стенка об одочной кишки.
Важным показателями, характериз ующим качество хирургического л ечения, являются число послеоперационных осложнений, продолжи тельность
стационарного лечения и длительность посл еоперационного периода. Среди
пациентов основной группы посл еоперационные осложнения отмечались у 4
человек – 4,2 %. Данные о характере осложнений приведены в таблице 5.
Наибольшее число осложнений отмеч алось у больных, которым была
выполнена стандартная холецистэктомия. В одном наблюдении возникшее
осложнение потребовало р елапаротомии.
Таблица 5. Частота и характер послеоперационных осложнений у бол ьных после срочных холецистэктомий при СФДХ.
Операция
ХЭ
Характер осложнения
Всего
ЛХЭ
МХЭ
ХЭ
+холедох
отомия
Подпеченочный
аб-
-
1
-
1
Желчеистечение
-
1
-
-
1
Нагноение раны
-
-
2
-
2
Всего
-
1
3
-
4
сцесс
51
Уровень послеоперационных осложнений в группе бол ьных с СФДХ,
оперированных согласно предложенно му алгоритму оказался сопоставим с
числом осложнений при отср оченных операциях. Особенно показательно, что
количество осложнений по сравнению с группой «поздних » операций при
СФДХ снижен в 3 раза – Рис. 10.
100%
80%
60%
40%
21%
20%
0%
6,4%
4,2%
СФДХранние
Срочные Отсроченн.
13,6%
СФДХпоздние
Нет
92
252
294
38
Да
4
67
20
6
Рис 10. Количество послеоперационных осложнени й в разных группах бол ьных.
Длительность послеоперационного периода в основной группе также с опоставима с группой отсроченных операций ( t < 2; = 1.31) и существенно
меньше, чем в двух других группах ( t > 2). А общая длительность стациона рного лечения пацие нтов основной группы в итоге оказывается статически достоверно значительно меньше, чем во всех группах сра внения ( t > 2; F =
11,86; P = 0.000 ) – Рис.11.
52
СФДХ-ранние
30
Срочные
25,3
Отсроченн
25
СФДХ-поздние
20,4 21,1
20
15
18,2
15,5
14,1
11,3
10,4
10
5
0
Всего к/дней
П/операц. к/дни
Рис 11. Длительность лечения у разных групп больных.
Таким образом можно считать, что предложен ный тактический алгоритм
доказал свою обоснованность и эффективность, существенно улучшая рез ул ьтаты лечения у больных со скрытой фо рмой деструктивного холецистита.
53
5.3 Скрытая форма деструктивного холецистита как препятствие для м алоинвазивной холецистэктомии.
Как уже указывалось, одним из главных препятствий для в ыполнения
малоинвазивных
холецистэктомий
являются
выраженные
воспалительно -
инфильтративные изменения желчного пузыря, в гепатодуоденальной зоне в
целом. Установлено, что с увеличением срока операции от момента возникн овения прист упа эти изменения неуклонно возрастают. При выполнении сро чной операции эти изменения и следующие за ними технические трудности
оперирования ожидаемы,
и вероятность конверсии не тяготит хирурга.
Неожиданное, при, казалось бы, совершенно спокойной клинич еской картине
и отсутствии каких -либо внешних проявлений серьезного воспаления, обнар ужение обт урированного конкрементом желчного п узыря с признаками деструкции, гнойного воспаления и выраженными перип узырными инф ильтративными изменениями ставит перед оператором целый ряд не только технич еских, но и психологических проблем. То есть речь идет о ситуации, обозн ачаемой нами как СФДХ.
Важным обстоятельством является достаточно частое обнаружение о бтурационного холецистита и у плановых больных, о чем упоминалось в начале
данной главы. Об этом говорят и результаты нашего анкетирования среди
практических хирургов.
В связи с указанными обстоятельствами нами были из учены материалы
не только малоинвазивных операций при ост ром холецистите, но и у плановых
больных.
54
Проведен анализ 333 холецистэктомий, начатых как малои нвазивные
(МХ), из них 244 больных с острым холециститом и 89 -ти, госпитализированных в плановом порядке, выбранных дополнительно в кач естве контроля.
Плановые
Отсроченные
Срочные
СФДХ-поздние
Всего ОХ
50,0%
43,8%
25,0%
8,9%
7,7%
10,3%
11,5%
0,0%
1
Рис.12. Частота конверсии в разных клинических гру ппах.
Наиболее существенным, следующим из приведенных данных, является
вывод о практически равной частоте конверсии у плановых больных и у бол ьных с истинно стихшим прист упом ОХ, оперированных в отсроченном поря дке.
Наиболее высокий уровень конверсии – 43,8% - отмечен нами был в
группе «поздних » отсроченных операций при СФДХ.
Относительное увеличение частоты перехода к открытой оп ерации у
больных со СФДХ, оперированных в ранние сроки по сра внению с «чисто»
срочными операциями – 16,1% против 10,1 не имеет статистической достове рности (крит ерий z – 0.281; Р=0.779).
55
Большинство литерат урных источников ограничивают пр едельный срок
возможности выполнения МХ 72 часами от начала заболевания.
Мы, в свою очередь, провели анализ частоты конверсии в з ависимости
от сроков заболевания. Причем, в расчет бр али только случаи обт урационного
холецистита, оставив за рамками случаи достоверного стихания прист упа. Р езультаты подсчетов приведены на диаграмме (Рис. 13).
Мы не выявили существенной разницы в частоте ко нверсии МХ в сроки
операции до 6-ти суток от начала заболевания ( z –0.593; P=0.553). Но отмет или значительный рост вын ужденных конве рсий в сроки более шести суток.
Важным фактором, влияющим на частот у конверсии, является обна р ужение перивезикального инфильтрата. Данные о частоте и характере обнар уживаемого инфильтрата приведены на следующей диаграмме
- Рис.14 .
100%
75%
50%
25%
0%
11,40%
5,3%
40%
50%
80%
1-3
сут.
3-6
сут.
7-9
сут.
10 - 12
> 12 сут
сут.
МХ
31
18
3
4
1
Конверсия
4
1
2
4
4
Рис 13 . Частота конверсии МХ в зависимости от срока заб олевания.
56
100%
80%
60%
40%
20%
0%
1-3с
3-6с
7-9с
10-12с
>12c
Б е з инфиль т ра т а 31
12
3
6
2
Р ыхлый
4
7
1
0
0
П лот ный
0
0
1
2
3
С утки отн ачала п ри ступ а.
Рис. 14. Частота выявления инфильтрата.
В первые шесть суток мы не встречали плотных инфильтр атов. Рыхлый
инфильтрат в совокупности с гангреной желчного п узыря послужил причиной
конверсии в 5 -ти случаях из 11-ти во время операций, проведенных в первые
шесть суток (причем среди оперированных в перв ые 3-е суток - 3 из 4-х.)
В сроки более шести суток перивезикальный инфильтрат вс егда сл ужил
причиной конверсии. В 2 -х упоминавшихся уже случаях даже своевременный
отказ от МХ не позволил избежать контакта с внепеченочными желчными пр отоками.
В 11-ти случаях (11,2%) во время плановых операций также неожиданно
была обнаружена обт урация желчного п узыря. В 7-ми наблюдениях это был
флегмонозный холецистит, сопровождавшийся в 1 случае плотным инфильтр а-
57
том; в 2-х хроническая эмпиема п узыря (гистологически хрони ческий холецистит); и в 3-х случаях хроническая водянка желчного п узыря. В 3 -х сл учаях
(27,3%) обнаруженные деструктивные изменения вын удили прибегн уть к ко нверсии.
Отдельно была из учены частота конверсии при сохраняющейся обт ур ации желчного п узыря и доля СФДХ среди причин конве рсии (диаграмма
на
Рис. 15).
При клинически скрытой сохраняющейся обт урации уровень конверсии
оказался в 2,7 раза выше, чем при срочных и в 4,4 раза выше, чем при отср оченных операциях.
Прочее
48,6%
Осложнения
5,4%
СФДХ
27,0%
Патологи
я
холедоха
18,9%
Рис. 15 . Доля СФДХ среди причин конверсии .
Среди причин конверсии СФДХ составила более четве рти – 27%.
58
Полученные данные вполне убедительно показывают значительное ув еличение числа вынужденных переходов к открытой х олецистэктомии при
СФДХ и значительную долю ее среди пр ичин конверсии.
В итоге можно сделать следующий вывод.
Вне сомнения, наилучшие рез ультаты достигаются при выполнение о тсроченных операций, но лишь в случае дост оверного к упирования прист упа,
условием которого я вляется дезобт урация желчного пузыря. Наибольшие
трудности и опасности возникают при запоздалых операциях, когда мнимое
клиническое благопол учие маскирует тяжелые деструктивные изменения в
желчном п узыре и окружающих тканей. Залогом же профилактики подобных
сит уаций является динамическое УЗИ у больных со стихшим прист упом ОХ.
Весьма целесообразно выполнение контрольного УЗИ и у больных, пост упа ющих в плановом порядке, если в пром ежутке между плановым ультразвуковым
исследованием и операцией они п еренесли хотя бы небольшой прист уп.
59
5.4 Результаты практического внед рения нового такт ического алгоритма.
Следует сказать, что внедрение предложенной тактики на практике
сталкивается с определенными трудностями как субъективного, так и объе ктивного характера. К первым сл едует отнести психологическ ую неготовность
хирурга, привыкшего по традиции определять показания, ориентируясь в о сновном на клинику заболевания, предложить срочн ую оп ерацию пациент у.
Пример такой «осторожности » был приведен в начале главы. Можно конст атировать, что достаточно длительный срок использования но вого тактического
алгоритма, а главное его рез ультаты, в основном позволил нам в знач ительной
степени преодолеть данное обстоятельство. К субъективным факторам отн осится и нежелание больного по двергаться предлагаемой срочной операции,
когда он чувствует се бя вполне удовлетворительно, болей у него нет, и воо бще он хочет выписаться домой. Данное обстоятельство является важной део нтологической проблемой, решение которой во многом зависит от ум ения врача
объяснить больному суть его заболевания и необходимость р ешительных действий.
Важным фактором является уровень оснащенности ультразвук овой
аппарат урой и уровень подготовки специалистов ультразв уковой диагностики.
Данные о характере выполненных операций предста влены на диаграмме – Рис.
16.
Срочные операции выпол нялись преимущественно открытым сп особом.
У больных оперированных в срочном порядке отмечался и наибольший пр оцент протоковой патологии, что потребовало дополнительного вмешател ьства
на них. Наибольшая доля малоинвазивных холецистэктомий (49,3%) выполн ена у больных во время о тсроченных операций.
60
МХ (лхэ+мхэ)
100%
2,1%
ХЭ (открытая)
12,3%
ХЭ + протоки
4,8%
9,1%
7,8%
80%
45,9%
60%
70,8%
70,4%
64,3%
79,6%
40%
20%
49,3%
27,1%
20,5%
8,1%
0%
СФГДХ - новая
тактика
Срочные
Отсроченные
СФГДХ поздние
27,9%
Всего
Рис 16.Виды операций в группах сравнения.
Всего умерло 8 больных (1,03%), наибольшая летальность о тмечена в
группе пациентов оперированных в срочном порядке – 2,19%, при отсроченных операциях летальность состав ила – 0,28%.В группе больных с СФДХ л етальности не было.
Как в группе « срочных », так в и в группах СФДХ преобладали дестру ктивные патоморфологические формы холецистита, около 90%. Причем в гру ппе ранних операций при СФДХ частота гангр енозного холецистита оказалась в
1,7 раза выше, чем при поздних операциях.
61
На первом этапе внедрения новой тактики эффекти вность выявления и
выполнения срочных операций при СФДХ была относительно невысока и к олебалась от 59% до 71%.
100%
90%
71%
75%
59%
66%
61%
СФДХ-поздние
50%
41%
25%
СФДХ-ранние
39%
29%
34%
10%
0%
95г
96г
97г
98г
99г
Рис 17. Изменения структ уры операций при СФДХ в рез ультате внедрения н овой тактики.
Целенаправленные исследования в этой области, анализ пол ученных
данных, активность по практическому внедрению предл оженного тактического
алгоритма позволили на заключительном этапе улучшить диагностик у и, соо тветственно, повысить долю срочных операций при СФДХ до 90%. –Рис 17.
62
С целью изучения рез ультатов внедрения новой тактики были дополн ительно из учены материалы операционных журналов за 1992 – 1994 гг.
60%
48,0%
45%
СФДХ %
36,0%
П/опер.осложнен
ия - %
30%
25,9%
15%
0%
СФДХ %
12,3%
17,7%
8,3%
4,8%
10,9%
92
93
94
95
96
97
98
99
36,0% 41,0% 48,0% 12,3% 9,7% 15,0% 13,0% 8,3%
П/опер.осложнен 17,7% 18,2% 25,9% 10,9% 8,4% 4,0% 5,0% 4,8%
ия - %
Рис. 18. Динамика частоты послеоперационных осложне ний в зависимости от эффективности диагностики СФДХ.
Анализ показал, что в рез ультате практического применения предложе нной тактики с 1995 г. достигн уто значительное сниж ение больных с поздними
операциями при СФДХ с 36 -48% до 5-8,3% по отношению к всем о тсроченным
операциям. Подобное снижение числа поздних операций положительно отр азилось и на рез ультатах лечения. Число послеоперационных осложнений сн изилось с 17-26%% до 2,4 -4,8%. Летальность при отсроченных операциях сн изилась с 1,87% до 0,28%.
63
В основном именно за счет активизации хирургической тактики в отн ошении СФДХ отмечено заметное снижение длительн ости пребывания больных
в стационаре. Общий койко -день снизился с 30,17±0,60 до 22,06±0,63 ( t>2),
причем, с учетом только открытых операций до 22,65±0,6 3 (рез ультат показ ателен в связи с тем, что до 1995 г МХ не выполнялись). Длительность посл еоперационного периода в среднем умен ьшилась с 17,7±0,51 до 11,35±0,50
(t>2) в основном за счет применения малоинвазивных операций.
Таким образом, можно придти к зак лючению, что практическое внедр ение нового тактического алгоритма позвол ило не только улучшить рез ультаты
лечения СФДХ, но и пол ожительно отразилось на общих рез ультатах лечения
больных с острым холец иститом.
64
ПРИЛОЖЕНИЕ
АНКЕТА №______
Уважаемый Коллега! Мы обращаемся с просьбой к Вам ответить на вопросы нашей
анонимной анкеты (хотя она и содержит некоторые "анкетные" данные). Нас интересуют вопросы, затрагивающие определенные проблемы хирургического лечения больных с желчекаменной болезнью и острым холециститом. Заранее Вам благодарны за уделенное нам внимание. Ваши ответы помогут нам в наших научных и методических разработках.
1. Анкетные данные:
1.1 Возраст : _____лет. ( М = 42,4 ± 10,1; min – 24, max – 80; p = 0,05)
1.2 Хирургический стаж :______лет (M = 17,7 ± 10,0; min – 1, max – 58; p = 0,05)
1.4
Должность:
______________________________________________
1.5 Категория : 1 –нет (46); 2-вторая (20); 3-первая (46); 4-высшая (28)
1.6 Ученая степень: 1 -нет; 2- к.м.н.; 3-д.м.н.
1.7 Регион ( область; край; республика):______N = 29______________________
1.8 Лечебное учреждение: 1- клиническая больница; 2-городская больница
3- областная или краевая б-ца; 4- ЦРБ; 5 - участковая больница
(1 – 9; 2 – 60; 3 – 5; 4 – 64; 5 – 3 )
1.9 Мощность отделения: _________(кол-во коек).
( М = 56,8 ± 18; min = 10; max = 150; n = 136)
2. Техническое оснащение.
2.1 Наличие УЗИ: 1 – да ( 134 ); 2 – нет ( 7 ).
2.2 Наличие срочной дежурной службы УЗИ: 1 – да ( 37 ); 2 – нет ( 104 ).
2.3 Среднее (ориентировочное) кол-во холецистэктомий в год: ____________
1- до 50; 2- до 100; 3 - 100-200; 4 - 200-300; 5 - 300-500; 6 - более 500.
( 1 – 50; 2 – 37; 3 – 14; 4 – 29; 5 – 10 )
2.4 Применение малоинвазивных операций:
1 - холецистэктомия из минидоступа (МХЭ)
( n=31)
2-лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) (n=39) Σ = 59
2.5 Давность применения: МХЭ _______ лет
; ЛХЭ _______ лет
2.6 Среднее (ориентировочное) кол-во операций в год: МХЭ_________
ЛХЭ_________
2.7 Общее количество выполненных операций (ориентировочно): МХЭ _________
ЛХЭ _________
2.8 Личный опыт операций: МХЭ ________ ; ЛХЭ _________. (N = 19)
2.9
Аппарат ура для ЛХЭ : Вольф; Шторц; Дюффнер; "Эндомед иум"/Казань/другое_________________________________________________
3. Хирургическая тактика.
3.1. В лечении острого калькулезного холецистита (ОХ) вы придерживаетесь:
1 - активной тактики (47); 2 - активно-выжидательной (90); 3- консервативной (3).
3.2. При формулировании диагноза выделяете обтурационный холецистит:
1 – да (116 ); 2 – нет (25 ).
3.3. Основное количество холецистэктомий, выполняемых в вашем отделении составляют: 1- плановые (больные с хроническим холециститом, госпитализированные в
плановом порядке); 2 - отсроченные (с острым холециститом, оперированные после
купирования острого приступа); 3 - срочные и экстренные. (1 – 26; 2 – 50; 3 – 42)
3.4 В диагностике острого холецистита используете контрольное УЗИ:
1 –регулярно (90); 2 – эпизодически (35); 3 - очень редко (10); 4 – нет (6).
65
3.5 При определении показаний к срочной холецистэктомии приоритет отдаете:
1 - клиническим данным (95 ); 2 - УЗ данным (18 ); (1 и 2 – 27) .
3.6 Приходится ли Вам встречаться с гнойно-деструктивными формами холецистита у
больных, оперированных в отсроченном порядке, когда приступ по клиническим
признакам был купирован:
1- нет; 2
- крайне редко; 3 - нередко; 4 - достаточно часто; 5 - часто.
( 1 – 10; 2 – 48; 3 – 59; 4 – 20; 5 – 1)
3.7 То же у плановых больных:
1- нет; 2 - крайне редко; 3 - нередко; 4 - достаточно часто; 5 - часто.
( 1 – 54; 2 – 69; 3 – 13)
3.8 К Вам поступила больная/ой с клиникой острого холецистита, с пальпируемым
напряженным желчным пузырем. При УЗ исследовании определяется увеличенный
желчный пузырь 12 х 4 см с утолщенной до 4 мм рыхлой стенкой и конкрементами
в области шейки. После проведенной в течение суток консервативной терапии приступ клинически купировался - стихли боли, температура и лейкоцитоз нормальные, живот мягкий, болезненности не определяется, желчный пузырь не пальпируется. Вы выберете следующую тактику:
1 - консервативная терапия, оперативное лечение в случае повторения приступов.
(11)
2 - консервативное лечение с последующей выпиской из стационара и с рекомендациями оперативного лечения в плановом порядке. ( 10 )
3 - консервативное лечение,
обследование в стационаре и операция в отсроченном порядке чрез 7-10 дней после
стихания приступа ( 64 )
.
4 - предложите срочную операцию (
19 ).
5 - выполните контрольное УЗ исследование ( 17 )
3.9 У того же пациента/пациентки через 2 суток выполнено повторное УЗИ, на котором имеются прежние ультразвуковые данные, при том, что жалоб он/она не
предъявляет, живот "спокойный" и лабораторные данные не показывают признаков воспаления. Вы поступите следующим образом:
1проведете курс консервативного лечения и предложите операцию при повторении
подобных приступов; ( 8 )
2 - продолжите
консервативное лечение, и после выписки из стационара предложите пройти соответствующее обследование амбулаторно с последующей явкой для плановой операции (10 )
3 - продолжите консервативную терапию, всестороннее обследование и предоперационную подготовку к отсроченной операции
( 50 )
4 - выполните срочную операцию ( 25 )
5 - продолжите лечение, ускорите обследование с тем, чтобы прооперировать больного в ближайшие 2 -4 дня (
41 ).
66
7. Литература.
1. Лысманова Е.Г. Диагностика и хирур гическое лечение скрытой фо рмы
гнойно-деструктивного
холецистита.
А втореф.
дисс.
Канд.мед.наук. Волгоград. 1998. 24 с.
2. Орешкин А.Ю. Срочная холецистэктомия при скрытой форме деструктивного холецистита. Дисс. .. канд.мед н аук. Волгград 2000.
158 с.
3. Быков А.В, Лысманова Е.Г., Зинченко В.И. «Синдромная ультразв уковая диагностика деструктивного холецистита». Сборник тезисов
докладов научной конференции «Экспериментал ьные и клинические
аспекты патологии органов пищеварения». Волгоград. 1996. С.11 -12.
4. Быков А.В., Орешкин А.Ю., Зинченко В.И., Назарук А.С. «Ультр азвуковое исследование перед малоинвазивной холец истэктомией ».
Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопрокт ологии. – 1997.№2.-с.65-66.
5. Быков А.В., Орешкин А.Ю. «Скрытая форма деструктивного х олецистита как препятствие для выполнения малоинвазивной холецистэ ктомии ». Тезисы докладов Международной конф еренции хирурговгепатологов России и стран СНГ. Анналы хирургической гепатол огии.-1999-Т.4-№2.
6. Быков А.В., Орешкин А.Ю., Захаров С.Ф. «Скрытая фор ма деструктивного холецистита как фактор риска холец истэктомии». Анналы
хирургической гепатологии. Т.7, №1, 2002, С.92 -93.
67
7. Быков А.В., Орешкин А.Ю., Захаров С.Ф. «Активная х ирургическая
тактика у пожилых больных с острым холециститом» Анналы хиру ргической гепатологии. Т.7, №1, 2002, С.92 -93.
8. Быков А.В., Орешкин А.Ю. Решение об операции при остром хол ецистите по данным анкетирования хирургов. // Вестн. Волгогра дской медицинской академии.2001. -Т.57.,Вып.7.-С.141-144.
9. Быков А.В., Орешкин А.Ю., Захаров С.Ф. Ма лоинвазивная холецистэктомия при скрытой форме деструктивного холецистита.
//
Матер.Всерос.науч. -практ.конф.хирургов «Новые техн ологии в лечении желчнокаменной болезни, диагностика и показания к хирургическому лечению ане вризм брюшной аорты». Кисловодск. 2003.С.18.
10.Баулин Н.А., Абашев В.А., Баулин А.А., Беренштейн М.М. Хирург ическая тактика при остром холец истите // Хирургия. -1991.- № 2. - С.
12-16.
11.Беб уришвили А.Г., Гольбрайх В.А. и др. Тактика при стихающем
прист упе острого холецистита // Методы д иагностики, функц. морфологические и соц. -эконом. аспекты при доброкачественных
заболеваниях желчных путей: Матер.Всесоюз.конф.хирургов. - Тула,
1991.- С. 132-133.
12.Беб уришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Земцов Р.В. Малоинвазивные оп ерации при деструктивном холецистите / / Эндоскопическая хирургия.-1998.- №4.- С.14-17.
13.Веронский Г.И., Штофин С.Г. Хирургическая тактика при остром
холецистите // Хирургия. -1989. -№ 1. - С. 20-24.
68
14.Виноградов В.В., Зима П.И. Острый холецистит и его лечение // Х ирургия.-1977.-№ 9.- С.38-44.
15.Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные сит уации при опер ациях на печени и желчных п утях. - М.: Медицина, 1987. - 336с.
16.Гурин Н.Н., Митичкин А,Е., Дмитриченко В.В. Возможности ко нсервативного лечения больных острым холециститом // Вестник х ирургии им. Грек ова. - 1993.- № 7-12.-С. 22-26.
17.Дедерер Ю.М., Устинов Г.Г. Проблема лечения острого холецистита
// Хирургия. - 1983.- № 11.- С. 110-114.
18.Итоги диск уссии по проблеме "острый холецистит" //Хирургия. 1987.-№ 2.- С.89-92.
19.Королев Б.А., Пиковский Д.Л.. Экстренн ая хирургия желчных путей.
- М., 1990.- 240 с.
20.Кубышкин В.А., Стрекаловский В.П., Вуколов А.В. Лапароскопич еская холецистэктомия: старые проблемы в н овом свете. // Хирургия.
- 1997.- № 1.- С.65-68.
21.Кузин М.И., Шкроб О.С., Стручкова Т.Я. и др. Ультразвуков ая диагностика хирургических заболеваний желчевыводящих путей // Х ирургия.- 1980.- № 1.- C.3-7.
22.Кулиев Ш.Б., Исаев Г.Б. Диск уссионные вопросы хиру ргической
тактики при остром холецистите // Х ирургия.- 1990. № 10. - С. 2933.
23.Лукомский Г.И., Жигалкин Г.В., Бляхер А.А. Алексеева М.Е. Обо снование срока первично -отсроченной операции при остром холец истите // Хирургия -1980.- № 6.- С.15-18.
69
24.Малюга В.Ю. Хирургическая тактика при лечении дес труктивных
форм кальк улезного холецистита: Дис. …канд.мед.наук. -Москва,
2000.- 158 с.
25.Петров Б.А., Гальперин Э.И., Иванова Н.Н. Еще раз о проблеме
острого холецистита // Материалы докл. Всерос конф. хирургов. Калининград, 1968. - С.8-9.
26.Попов А.Ф.,.Брискин Б.С, Малаханов С.Н. и др. Острый холецистит
как проблема лапароскопическ ой хирургии // Хирургия. - 1995.- №
5.-С. 13-15.
27.Постолов П.М., Житникова К.С., Зюбина Е.Н. и др. Ошибки ультр азвуковой диагностики заболеваний органов брюшной полости // Х ирургия. - 1991.- № 10.- С.130-135.
28.Прудков М.И. Минилапаротомия и "открытые" лапар оскопические
операции в лечении больных желч екаменной болезнью //Хирургия. 1997.- № 1.- С.32-35.
29.Решение Всероссийской научно -практической конференции "Эк стренная хирургия желчекаменной б олезни". Ессент уки. 1994 г. //
Хирургия.- № 11.- 1994.- С.55-56.
30.Решения VIII съезд хирургов России. Краснодар,1995. // Хирургия. 1996.-№ 3.- С.79-80.
31.Родионов В.В., Нице А.Л. О стертой клинической си мптоматике при
остром деструктивном холецистите // Вестн. хирургии. -1996.- № 3.С.4-6.
70
32.Чернов В.Н., С уздальцев И.В. Диагности ка и лечение острого хол ецистита у больных пожилого и старческого возраста. -Ростов-наДон у: Изд-во РГМУ, 2002. - 280с.
33.Шорох Г.П., Завада Н.В. Острый холецистит (эндохирургические аспекты) // Минск.- Технопринт.- 1997.- 154с.