Современные методы лечение больных с дефектами твердых
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КАБИНЕТ ПО ВЫСШЕМУ И СРЕДНЕМУ МЕДИЦИНСКОМУ ОБРАЗОВАНИЮ ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Современные методы лечение больных с дефектами твердых тканей зубов фарфоровыми коронками. ( УЧЕБНОЕ - МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ) Ташкент-2006 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КАБИНЕТ ПО ВЫСШЕМУ И СРЕДНЕМУ МЕДИЦИНСКОМУ ОБРАЗОВАНИЮ ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ УТВЕРЖДАЮ Начальник Главного управления Кадров и учебных заведений Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан профессор Ш.Э. АТАХАНОВ Современные методы лечения больных с дефектами твердых тканей зубов фарфоровыми коронками. (Учебно-методическое пособие) 1 КАФЕДРА ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ОРТОДОНТИИ Методические рекомендации составили: Доцент кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии М.Т. САФАРОВ Заведующий кафедрой Х.И. ИРСАЛИЕВ Доцент кафедры А.С. ГАЗИЕВ РЕЦЕНЗЕНТЫ: Заведующий Кафедрой Стоматология – 1 ТашИУВ, доцент Г.И. ХУДОЙБЕРДИЕВ. Профессор кафедры терапевтической стоматологии Ташкентской медицинской академии Х.П. КАМИЛОВ. УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ СОСТАВЛЕН ДЛЯ СТУДЕНТОВ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА И ВРАЧЕЙ СТОМАТОЛОГОВ – СЛУШАТЕЛЕЙ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ПОВЫШЕНИЯ КВЛИФИКАЦИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ Данное учебное пособие утверждено и рекомендовано для печати решениям Ученого Совета Ташкентской медицинской академии от 29 марта 2006 года. 2 ОГЛАВЛЕНИЕ I. Введение………………………………………………………………… 4-5 стр. II Краткие исторические сведения о применении фарфора в стоматологии ........................................................ 6 стр. III. Oco6eнности изготовления фарфоровых коронок при аномалиях развития и положения передних зубов. …………………….….………8-17 стр. IV Особенности изготовления фарфоровых коронок при вестибулярном расположение передних зубов................................................................16-21 стр. V. Изготовление фарфоровых коронок при поворотах передних зубов ….……………………………………….....21 -24стр. VI.Изготовление фарфоровых коронок при небном наклоне верхних передних зубов ………………………………………………………….24-28 стр VII. Противопоказания к фарфоровыми коронкам. Клиниколабораторные этапы изготовления ..................................................... … 28 31 стр VII. Особенности препарирования зубов под фарфоровые коронки...…………………….…………………………………………. 31-ЗЗ стр. IX. Снятие слепков ……………………………………………………. 33-40 стр. X.Применение фарфоровых коронок при аномалиях структуры твердых тканей зубов ……………………………………………………40-43стр XI.Лабораторные этапы изготовления фарфоровых коронок…………43-58стр 3 Введение В настоящее время предъявляются повышенные требования не только к функциональным, но и эстетическим качествам зубных протезов. Металлические коронки, как стальные, так и золотые, этим возросшим требованиям уже не удовлетворяют. Большие надежды возлагались специалистами на пластмассу, после того, как Kulzer (1935) предложил способ ее окрашивания. В 1940 году была разработана отечественная пластмасса (Б.Н. Бынин, З.В. Копп, И.И. Ревзин, М.Л. Манукян, В.А. Марский ). Казалось, что проблема решена, найден дешевый универсальный материал, отвечающий требованиям, с простой технологией изготовления, доступной любой зуботехнической лаборатории. Однако длительные клинические наблюдения показали, что пластмасса имеет ряд серьезных недостатков. Она обладает низкими физико-механическими качествами, сравнительно быстро истирается, изменяется в цвете, набухает во влажной среде полости рта. Прилегая к десне, нередко отрицательно действует на слизистую оболочку, вызывая в ней хронические воспалительные изменения. У некоторых больных как пластмассовые, так и металлический коронки и паянные мостовидный протезы, облицованные пластмассой, вызывают парестезии и аллергические реакции, причины которых до сих пор окончательно не выяснена. Фарфоровые коронки, а также цельнолитые коронки и мостовидные протезы, облицованные фарфором (металлокерамика) лишены этих недостатков. Они прекрасно имитируют цвет и блеск естественных зубов. Протезы из фарфора почти не истираются со временем, не вызывают каких-либо неприятных ощущений у больных, не меняют цвета, не оказывают вредного влияния на ткани десны и полости рта, биохимические и ферментативные процессы в слюне. Они отличаются высокими физикомеханическими свойствами: плотной 4 структурой, твердостью, незначительной теплопроводимостью и электроинертностью, химической стойкостью. Однако фарфор-материал хрупкий, вследствие чего коронки из него нередко ломаются, особенно при некоторых видах прикуса, парафункции жевательных мышц, патологической стираемости зубов. Мостовидные протезы из фарфора не выдерживают функциональной нагрузки даже при правильном соотношении зубных рядов и нормальной функции жевательных лечения, что ограничивает их применение при дефектах зубных рядов. Использование различных сплавов для изготовления каркаса, на который наносится фарфор, в значительной степени расширило показания к применению конструкций зубных протезов, называемых металлокерамикой. Разработаны многие другие вспомогательные материалы и инструменты, оборудование для изготовления таких протезов. Однако, для скорейшего внедрения в практику ортопедической стоматологии этого прогрессивного метода протезирования, кроме материалов и оборудования необходимы высококвалифицированные кадры специалистов. Большую роль в их подготовке играют учебные пособия, руководства и монографии, посвященные этому вопросу. В имеющихся публикациях клиника и технология изготовления коронок из фарфора представлены весьма кратко, а в некоторых из них описаны устарелые методы с неточностями в изложении отдельных клинических и технических этапов, что не позволяет практическим врачам достаточно полно познакомиться и освоить современные методы изготовления и применения этих протезов. В настоящей работе обобщен отечественный и зарубежный опыт применения фарфоровых коронок достижений клиники и технологии. 5 с использованием современных История применения фарфора в стоматологии Впервые фарфор в стоматологии применил парижский аптекарь Дощато (Duchateau) в 1774 году. Однако хирургическая академия в Париже отказала ему в признании этого открытия. Способ изготовления зубного протеза из фарфора перенял у него стоматолог (дантист) Дюбуа де Шемант (Dubois de Chemant) который в 1783 году получил право на изготовление таких протезов. Академия наук в Париже выдала ему патент на 15 лет. В 1802 году он изготовил и описал первую штифтовую коронку из фарфора. В дальнейшем усилия специалистов были направлены на создание фарфоровых зубов для съемных протезов. В 1822году W. Peale разработал трубчатые боковые зубы и передние зубы с платиновыми крампонами. Фабричное изготовление таких зубов было начато в 1825 году в Филадельфии. Вскоре производство фарфоровых зубов было налажено в Англии и Германии, где возникли крупные фабрики по производству таких зубов. Одновременно с разработкой и совершенствованием методики изготовления фарфоровых зубов в различных странах мира, предпринимались попытки создания фарфоровых вкладок. Наибольших успехов в этом направлении достиг Jenkns, который в конце прошлого столетия разработал фарфоровую эмаль (Porzelein emanel). Фарфоровые вкладки в то время нашли довольно широкое применение. Однако длительные клинические наблюдения показали, что такими вкладками можно пломбировать лишь полости на вестибулярной поверхности передних зубов. Значительные разрушения коронковой части этих зубов невозможно восстановить фарфоровыми вкладками. Поэтому возникла необходимость создания фарфоровой коронки, которую разработал С. H.Land в 1896 году. В основе этого способа изготовления фарфоровых коронок лежит обжиг керамической массы на платиновой фольге. В дальнейшем технология изготовления фарфоровой коронки совершенствовались рядом авторов. Совершенствовались также 6 методы препарирования зубов и получения оттисков. Больше значение в повышении эстетических качеств фарфоровых зубов и коронок имел разработанный К.Von Yatzka (1949) способ обжига фарфора под вакуумом. Этот способ значительно повышает качества фарфора. Поэтому он нашел широкое применение в стоматологической практике. В 1956 году была выпущена опытная партия легкоплавкого фарфора ФЛ- 1. Из этого материала стали изготавливать фарфоровые коронки и вкладки. Обжиг фарфора производился на золотой фольге. И хотя клинические наблюдения показали, что легкоплавкая фарфоровая масса не удовлетворяет многим требованиям, выпуск этого материала послужил толчком к внедрению фарфоровых коронок в практику ортопедической стоматологии. В те годы появились кандидатские диссертации (Ф.А. Гумецкий, 1971; А.С.Смирнов, 1972), посвященные совершенствованию клинических приемов и технологии изготовления этих видов несъемных зубных протезов. Что касается металлокерамики, то этот вид протезов впервые применил Parmely Brown в 1884 году. Он сконструировал мостовидный протез из платиново - иридиевого сплава и облицевал металлический каркас фарфором. В дальнейшем для изготовления таких протезов были продолжены различные сплавы: и другие. В 1976 году разработан способ изготовления металлокерамических зубных протезов с использованием хром кобальтового сплава (Х.А. Каламкаров и соавторы). Этот способ позволяет улучшить функциональные и, особенно, эстетические качества зубных протезов. Достигается также высокий экономический эффект - значительная экономия драгоценных металлов (золота). Именно поэтому он находит все более широкое применение в стоматологических учреждениях многих стран. В настоящее время с различной степенью успеха в зуботехнических лабораториях мира используются свыше 200 сплавов, которые можно разделить на 3 группы: сплавы на основе драгоценных металлов, 7 полудрагоценные сплавы и сплавы на основе неблагородных металлов. В течение всей истории стоматологии керамические восстановительные материалы формировались с помощью обжига фарфорового порошка как на платиновых материалах или литых металлических каркасах, так и внутри них. Разнообразие инновационных технологии для моделирования очень точных цельнокерамических протезов с улучшенными оптическими и механическими свойствами стало доступным в последние 10-15 лет. Повторное обращение к керамике для обычных зубных протезов открыло на новом этапе развития прекрасные возможности, особенно для тех, кто заинтересован в уменьшении использования металлов в ортодонтической стоматологии. Биосовместимость керамики и её замечательный внешний вид ставят ее на первое место. Керамика может использоваться для замены несъемных мостовидных протезов, хотя могут быть использованы любые технологии, позволяющие осуществлять более быстрое производство сложных форм, с очень точным соответствием. Эстетическое соответствие протезов естественным зубам остается основной задачей, так как оптические свойства зуба - это результат поликристаллической структуры зубной эмали и дентина. Керамика, которая также имеет поликристаллическую структуру, и которая также содержит включения рассеивающие свет, лучше всего подходят для того, чтобы в точности воспроизвести эти оптические эффекты. Особенности изготовления фарфоровых коронок при аномалиях развития и положения передних зубов Нарушения развития и положения зубов встречаются не только у детей, но и взрослых. Это обусловлено тем, что ортодонтическое лечение у детей 8 по какой -либо причине не проводилось или было доведено до конца. К аномалиям развития зубов относятся: 1. Аномалии количества зубов: а.) адентия; б) сверхкомплектные зубы. 2. Аномалии положения зубов: а) вестибулярные; б) оральное; в) мезиальное; г) дистальное; д) поворот зубов по оси (тортоаномалия); е) высокое или низкое положение (супраокклюзия, инфраокклюзия); ж) транспозиция зубов. 3. Аномалии величины и формы зубов; 4. Аномалии прорезывания зубов: а) преждевременное прорезывание; б) ретенция. 5. Аномалии структуры твердых тканей зубов. Наиболее часто у взрослых наблюдается аномалии положения передних зубов. Они сопровождаются целым рядом морфологических и функциональных нарушений. Эстетические нарушения обычно больше всего беспокоят пациентов. Нередко они настолько угнетают больных, что являются причиной психической травмы. Сочетаясь с функциональными нарушениями (нарушения произношения отдельных звуков) они мешают выполнению профессиональных обязанностей (актеры, музыканты, лекторы). Как показали исследования ряда авторов Х.А. Андерсон, 1962; И.И. Ужемецкене, 1965; 3. Н. Лудилина, 1973; Н.П. Сысоев, 1975 и др., при аномалиях положения передних зубов затрудняется произношение звуков речи, особенно языково-зубных звуков (Д, Т, 3,Ц), что приводит к нечеткости речи. 9 Неправильное расположение передних зубов приводит также к нарушению функции жевания в связи с затруднением свободного скольжения зубных рядов Д.А. Калвелис, 1964; A.M. Кыдар, 1964; Е.Д. Лалетина, Э.Е.Слободник, 1971: А.И.Бетельман, 1972 и др. Аномалии положения передних зубов у взрослых являются одной из наиболее частых причин функциональной травматической перегрузки пародонта. Последняя обусловлена чрезмерной по величине и ненормальной по направлению окклюзионной нагрузкой, которая передается не по оси зубов, а под углом к ней (Г. Ю. Пакалнс, 1968, 1970; Х.А. Каламкаров и др.1972,1973,1976,1978,1981; А.А. Ахмедов и Р.Г.Гашимов, 1974,1976 и др). При этом нарушается кровоснабжение (трофика) десны, периодонта, смежных костномозговых пространств и пульпы перегруженных зубов. Периодонт сдавливается на ограниченном участке, (в зонах давления). В результате нарушения питания в тканях пародонта постепенно развиваются деструктивные изменения, которые с течением времени прогрессируют. Под влиянием чрезмерной и ненормальной по направлению жевательной нагрузки происходит рассасывание костной ткани зубных альвеол. Функциональная травматическая перегрузка пародонта может привести к повреждению нервных волокон периодонта и пульпы в их претерминальных отделах. В этих участках нервных волокон появляются четко - образные вздутия, варикозные расширения, гипераргентофилия, разволокнения. При более продолжительной перегрузке происходит даже зернистый распад осевых цилиндров. Этим можно объяснить бессимптомность течения данного патологического процесса. При сочетании аномального расположения передних зубов с дефектами зубного ряда, бруксизмом и снижающимся прикусом перегрузка тканей пародонта усугубляется. Кровоснабжение пульпы настолько ухудшается, что может наступить некроз пульпы с последующим поражением верхушечного пародонта. Кроме того, такая тяжелая и длительная перегрузка может привести к резорбции твердых тканей (цемента и 10 дентина) корней перегруженных зубов. (Н.А. Астаханов, 1938; Х.А.Каламкаров, 1956,1978,1981). При каждом виде аномалийного расположения передних зубов функциональная механизм травматическая развития перегрузка и парадонта характеризуется имеет свой определенным симптомокомлексом. Весьма характерным является ограниченность зоны поражения. Патологические изменения возникают с той стороны, которая перегружается в центральной, передней или боковых (правой и левой ) окклюзиях. В этих участках возникают воспалительные и застойные изменения десны, травматический полумесяц, ретракция десневого края, кровоточивость десны, углубление десневного кармана, резорбция перегруженной стенки лунок, которая выявляется при рентгенологическом исследовании. Длительная и тяжелая пародонта аномалийно расположенных травматическая перегрузка зубов может привести к их патологической подвижности и еще большему смещению или наклону в сторону действующей силы. Аномалийное расположение передних зубов способствует развитию кариозного процесса в связи с задержкой пищи между зубами и нарушением физиологического самоочищения во время жевания (Х.А.Каламкаров, 1971,1978,1973; Е.Б. Ростокина, 1979 и др.) Аномалии величины и формы зубов (макродентия, микродентия, шиловидные и уродливой формы зубы) кроме эстетических нарушений, способствуют развитию заболеваний краевого пародонта (Г.Пакалнс, 1970). К нарушениям структуры твердых тканей зубов относятся: гипоплазия и наследственная дисплазия, которая впервые была описана Стентором в 1892 году и Капдепоном в 1905году. Поэтому и названа именем этих двух авторов. Дисплазия Стентона- Капдепона представляет собой наследственное заболевание с невыясненной этиологией и антогенезом, при котором наблюдается происходят дистрофические изменения в пульпе и быстрое истирание твердых 11 тканей зубов. Аномалии структуры твердых тканей зубов также сопровождаются функциональными и эстетическими нарушениями. Лечение аномалий положения передних зубов у взрослых может быть проведено двумя методами: ортодонтическим или ортопедическим. С медицинской точки зрения более рациональным является ортодонтической метод лечения. Однако такое лечение у взрослых сопряжено с большими трудностями. В связи с завершением роста челюстей костная ткань менеподатлива,чему детей и труднее поддается перестройке, поэтому ортодонтическое лечение у взрослых более продолжительно. По этой же причине у взрослых труднее закрепить достигнутые результаты ортодонтического лечения, после которого нередко наступают рецидивы. Не все виды аномалий у взрослых поддаются лечению. Кроме того, ортодонтическое лечение у взрослых часто затрудняет выполнение профессиональных обязанностей, особенно у музыкантов, актеров и лекторов. Длительные сроки и сложность ортодонтического лечения у взрослых является причиной того, что они не доводят его до конца. Поэтому на практике аномалийно расположенный зуб либо удаляют, либо изготавливают нерациональную конструкцию несъемного протеза. Более рациональным является ортодонтическое лечение с последующем закреплением его результатов зубным протезированием. Что касается аномалий величины, формы и структуры твердых тканей зубов, то они подлежат ортопедическому лечению, так как ортодонтическим путем невозможно что- либо изменить. Лишь в тех случаях, когда такие зубы имеет еще протезированием и неправильное по показанию, в зубной проводится дуге, тогда перед соответствующая ортодонтическая подготовка. Следовательно, ортодонтическое лечение в настоящее время рассматривается как самостоятельной метод, позволяющий исправить аномалийно расположение зубов у взрослых, либо как вспомогательный 12 метод, создающий благоприятные условия для зубного протезирования (И. И Ужумецкене, 1965,1973; Х.А. Каламкаров и соавторы, 1979 и др.)При невозможности такого лечения по какой - либо причине, проводится зубное протезирование. При устранении аномалий формы, величины, структуры и положения зубов у взрослых ортопедическими методами, применяются различные конструкции зубных протезов: металлические и пластмассовые коронки, коронки с облицовкой, штифтовые зубы, штампованные колпачки с фасетками, съемные конструкции (А.О.Курбанов, 1968; Я М. Адигезаров, 1971; Л.Н. Каташинская и соавт,1977) Однако длительные клинические наблюдения показали, что приведенные выше конструкции зубных протезов имеют ряд существенных недостатков. Штампованные металлические коронки (стальные и золотые ) уже не отвечают возросшим эстетическим требованиям. Кроме того, они неплотно охватывают шейку зуба и нередко голубого подходят под десну, что может быт причиной циркулярного кариеса зубов и хронического пародонта. Пластмассовые коронки и коронки с облицовкой сравнительно быстро изменяются в цвете, истираются. Набухая во влажной среде полости рта пластмасса оказывают вредное воздействие на ткани десны. У некоторых больных пластмасса вызывает аллергические реакции, причины которых окончательно не выяснены. Колпачковая конструкция с фасеткой не удовлетворяет эстетическим и функциональным требованиям. При применении такой конструкции для лечения небного расположения верхних резцов и клыков часто блокируются сагиттальные и трансверзальные движения нижней челюсти. Это может быт причиной приводящей функциональной к травматической патологическим перегрузки изменениям в его пародонта, тканях и расшатыванию опорных зубов или их антагонистов. Для уменьшения такой перегрузки при данной конструкции протезов многие авторы 13 рекомендуют депульпирование и укорочение аномалийно расположенного зуба и его антигонистов. Такой подход к лечению нельзя признать рациональным. Ряд существенных недостатков имеют другие перечисленные выше методы протезирования. Поэтому в последние годы для ортопедического лечения аномалий формы, величины, структуры и положения передних зубов у взрослых применяются коронки из фарфора и металлокерамики (А.С. Смирнов, 1972; Х.А. Каламкаров, 1976; З.У. Кусаинов, 1976; И.Соатов, 1979,1981 и др.). Фарфор лишен недостатков, свойственных пластмассе. Протезы из фарфора наилучшим образом удовлетворят эстетическим требованиям, прекрасно имметируют цвет и блеск естественных зубов. Они не истераются с течением времени и не изменяются в цвете. Не набухают в слюне и не оказывают отрицательного влияния на слизистую оболочку десны и полости рта. Фарфор обладает достаточной твердостью, низкой электро- и теплопроводностью. Он является биологически индифенрентным материалом и поэтому не вызывает аллергических реакций. Однако фарфор является хрупким материалом и легко ломается при усилиях на изгиб. Поэтому при изготовлении фарфоровых коронок необходимо строго соблюдать ряд условий. Основными из них являются: 1. Фарфоровая коронка должна быть достаточной толщины - в 2-3 раза толще чем металлическая коронка. 2. Она должна иметь одинаковую толщину со всех сторон. 3. При препарировании зубов под фарфоровую коронку необходимо создать циркулярный равномерный уступ. Эти условия могут быть выполнены лишь при нормальном прикусе и правильном расположении зубов в зубной дуге. При аномалиях развития и положения зубов часто приходится отступать от этих классических принципов препарирования зубов и изготовления фарфоровых коронок, для достижения высокого эстетического эффекта. В то же время 14 необходимо принять меры, предупреждающие поломку фарфоровых коронок. Поэтому изготовление таких коронок при каждом виде аномалий имеет свои особенности, которые изложены ниже. Препарирование центральных резцов с сохраненной пульпой отличается тем, что с медиальной поверхности этих зубов сошлифовывается твердых тканей значительно меньше, чем с дистальной. Ширина уступа с медиальной стороны не должна превышать 0,5 мм иногда целесообразно создать лишь символ уступа. С дистальной губной и небной и поверхностей уступ должен иметь ширину в 1 мм. При моделировании фарфоровых коронок допускается утолщение мезиальных стенок. Таким путем ликвидируется щель и достигается высокий эстетический эффект. Однако следует помнить, что чрезмерное утолщение мезиальной стенки коронки в пришеечной области может вызвать раздражение слизистой оболочки межзубного сосочка и хроническое воспаление маргинального пародонта. Во избежание подобного осложнения и профилактики маргинального хронического пародонта и гипертрофического гингивита следует больше моделировать режущие края коронок и лишь незначительно утолщать их в пришечной зоне. При моделировке не только предупреждается воспаление слизистой оболочки десны, но достигается более высокий эстетический эффект. Фарфоровые коронки имеют более естественную форму. Если центральные резцы значительно разрушены и имеется опасность повреждения пульпы во время их препарирования, то следует их депульпировать, изготовить литые, культевые штифтовые вкладки, а затем уже Моделировку изготовить последних и укрепить на них фарфоровых коронки. необходимо производить по принципам, изложенным выше. При наличии интактных центральных резцов, правильной формы, величины и цвета целесообразно их сблизить ортодонтическим путем. Ортодонтическое лечение диастемы у взрослых можно провести при 15 помощи съемных пластинок с рукообразными пружинами или двумя вестибулярными дугами. Сближение центральных резцов можно осуществить также при помощи коронок (колец) на центральные резцы с вертикальными штангами или горизонтальными трубками, в которые в водится дуга для корпусного перемещения центральных резцов. Перемещение этих зубов осуществляется при помощи резиновой тяги. Не допустимо применение резиновых колец без ортодонтических аппаратов, так как они проникают (соскальзывают) под десну, вызывают воспаление мягких тканей и резорбцию костной ткани лунок. Активирование ортодонтических аппаратов смену резиновой тяги следует проводить 1 раз в неделю. После сближения центральных резцов боковые резцы следует незначительно сместить в мезиальную сторону и покрыт фарфоровыми коронками. При таком лечении исключается возможность рецидива, так как фарфоровые коронки прочно удерживают перемещенные зубы в новом положении. Для этого при моделировании фарфоровых коронок на боковые резцы их мезиальные стенки следуют незначительно расширить и довести до плотного контакта с центральными резцами. При наличии трем между передними зубами следует изготовить фарфоровые коронки на все резцы. Препарирование зубов и моделирование фарфоровых коронок следует проводить по тем же принципам, что и при диастеме. При больших диастемах 4 мм и более изготовление фарфоровых коронок нецелесообразно, так как они будут иметь некрасивую форму и будут слишком широкими. В этих случаях показано ортодонтическое сближение центральных резцов, затем перемещение боковых резцов с последующем протезированием, при помощи несъемных конструкций протезов. ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ФАРФОРОВЫХ КОРОНОК ПРИ ВЕСТИБУЛЯРНОМ РАСПОЛОЖЕНИИ 16 ПЕРЕДНИХ ЗУБОВ Вестибулярное расположение и наклон всех верхних передних зубов часто сочетается с прогнатическим прикусом. Вестибулярное расположение отдельных резцов может быть и при нейтральном прикусе. Степень наклона этих зубов может быть различной. Лечение данной аномалии расположения зубов, при наличии места в зубной дуге у взрослых пациентов должно проводится ортодонтическими методами. Для этого применяются аппараты: пластинка с ретракционной дугой, аппарат Энгля, скользящей дугой. Активирование аппаратов нужно производить 1 раз в неделю. Однако не у всех взрослых пациентов удается успешно завершить ортодонтическое лечение по различным причинам: длительные сроки лечения, неудобства при пользовании ортодонтическими аппаратами, затруднения выполнения профессиональных обязанностей, особенно у актеров, лекторов. Необходимо также отменить, что после исправления вестибулярного положения верхних передних зубов у взрослых очень трудно удержать их в новом положении. Нередко после завершения ортодонтического лечения через различные сроки наступает рецидив аномалии. Поэтому у некоторых взрослых пациентов для исправления положения зубов можно применить фарфоровые коронки. Последние особенно целесообразно применять в тех случаях, когда данная аномалия сочетается с аномалиями формы, величины и структуры твердых тканей (эмали и дентина ) зубов, а также при значительном разрушении кариозным процессом. При наличии такой патологии в области нескольких резцов целесообразно изготовление фарфоровых коронок на все верхние резцы для создания эстетической гармонии зубного ряда. Изготовление и применение фарфоровых коронок при данной аномалии имеет следующие особенности. Прежде всего необходимо тщательно обследовать пациента и определить угол наклона зуба 17 относительно зубной дуги. Для этого в обязательном необходимо изготовить гипсовые порядке контрольные (диагностические) модели челюстей и рентгенограммы зубов. Как показали исследования И. Соатова (1981)при незначительно выраженном отклонении зуба относительно зубной дуги до 8- 10 пульпу зуба можно сохранить, исправив положение его препарированием. При более значительном наклоне такие зубы подлежат перемещению при помощи ортодонтических аппаратов или депульпированию и изготовлению литых культевых штифтовых вкладок, на которые затем можно укрепить покрывную конструкцию (фарфоровые, металлокерамические или пластмассовые). В процессе препарирования вестибулярно распложенных зубов с живой пульпой необходимо значительно больше сошлифовывать твердые ткани зубов именно с этой (вестибулярной) стороны и таким путем исправить их расположение в зубной дуге. Поэтому последовательность этапов препарирования здесь меняется и в первую очередь сошлифовывается передняя поверхность зуба и создается предварительный уступ в пришеечной области, затем зуб укорачивается на нужную величину, производится сепарация и одновременно создается уступ с мезиальной и дистальной сторон. В последнюю очередь, значительно меньше, чем с вестибулярной стороны, сошлифовываются твердые ткани с небной стороны, в основном заглаживаются углы и неровности на этой поверхности. Завершают препарирование созданиям окончательного уступа. Ширина его должна быть с губной стороны (1- 1,2 мм), а на оральной -0,5 - 0,6 мм. Иногда с этой стороны создается лишь символ уступа . С апроксимальных сторон уступ должен иметь ширину 0,8- 1мм. Если в процессе препарирования передней стенки зуба, имеющего даже такой незначительный наклон (8- 10 ) в сторону губы определяется близость пульпы (просвечивание пульпы через тонкий слой дентина или покраснение этого участка зуба ), то необходимо зуб депульпировать. 18 В тех случаях, когда зуб (зубы) значительно отклонен вестибулярно и угол наклона его относительно зубной дуги превышает 10° ' нужно провести ортодонтическое лечение, а при невозможности такого лечения зуб следует депульпировать и изготовить литую культевую штифтовую вкладку. При моделировании последней необходимо изменить угол наклона культи по отношению к продольной оси корня и штифтовой части вкладки. Это создаеть благоприятные условия для последующего изготовления фарфоровой коронок и достижения лучшего эстетического эффекта. Однако необходимо отменить, что такое изменение угла наклона целесообразно лишь в незначительных пределах. В противном случае возможны различные осложнения: отлом культи, раскол корня, поломка фарфоровой коронки, функциональная травматическая перегрузка пародонта опорных зубов. Методом математического моделирования системы « корень зубакультевая вкладка- фарфоровая коронка» было установлено, что изменение угла наклона культевой части вкладке относительно продольной оси зуба возможно лишь в переделах до 15 . При больших углах неизбежно снижение прочности всех этой конструкции за счет нерациональной передачи силовой нагрузки от культи на штифт (И.Соатов, 1981). При моделирования фарфоровых коронок необходимо восстановить эстетическую и функциональную гармонию зубного ряда. При этом возможно и допустимо утолщение небной стенки коронки. Наши клинические наблюдения показывают, что пациенты быстро привыкают и очень довольны такими коронками. Нарушения речи не отмечается. При изучения отдаленных результатов установлено, что после ортодонтического исправления вестибулярного положения верхних передних зубов и покрытия их фарфоровыми коронками, возможны рецидивы через различные сроки после окончания лечения. Возможность отклонения зубов в исходное вестибулярное положения в известной мере уменьшается при плотном контакте фарфоровых коронок с апраксимальной 19 поверхностью рядом стоящих зубов. Подобного осложнения не наблюдается при депульпировании зубов, изготовлении литых, культевых штифтовых вкладок. ИЗГОТОВЛЕНИЕ ФАРФОРОВЫХ КОРОНОК ПРИ НЕБНОМ РАСПОЛОЖЕНИИ (НАКЛОНЕ) ВЕРХНИХ ПЕРЕДНИХ ЗУБОВ Небное расположение верхних резцов и клыков сопровождается рядом морфологических, эстетических и функциональных нарушений. Последние выражаются в затруднении произношения отдельных звуков речи, а также в блокировании сагиттальных, трансверзальных и других артикуляционных движений нижней челюсти. Особое значение имеет наблюдающаяся нередко функциональная травматическая перегрузка пародонта зубов антагонистов. Она обусловлена чрезмерной и ненормальной по направлению окклюзионной нагрузкой, падающей на нижние резцы, которые не приспособлены к восприятию давления, направленного в сторону губы. Под влиянием такой нагрузки нарушается кровообращение (трофика) пародонта на стороне давления, (вестибулярная сторона).С течением времени дистрофическая явления постепенно нарастают и приводят к деструктивным патологическим изменениям в тканях пародонта. Губная стенка лунок нижних перегруженных резцов начинает рассасываться, в результате чего эти зубы отклоняются в вестибулярную сторону, усугубляя тем самым травму маргинального пародонта. Появляются застойные и воспалительные изменения мягких тканей и ретракция десны. Корни зубов в пришеечной области обнажаются. патологическую Постепенно подвижность и еще эти зубы больше приобретают отклоняются в вестибулярную сторону. Для устранения эстетических и функциональных нарушений, а также профилактики функциональной травматической перегрузки пародонта и 20 обусловленных ею тяжелых патологических изменений показано лечение данной аномалии не только у детей, но и у взрослых. Лечение данной аномалии у взрослых завесить от возраста пациента, состояния зубов и окружающих их тканей, вида прикуса, величины и топографии дефектов зубных рядов. При наличии у пациента интактных зубов правильной формы, показано ортодонтическое лечение. Если же зубы частично разрушены кариозным процессом или имеется гипоплазия эмали, флюороз, травматетический отлом, то следуют провести частичное исправление положения зубов с последующим протезированием фарфоровыми коронками. Такое же лечение показано в тех случаях, когда больной по роду своей деятельности и профессии (актеры, певцы, лекторы) и какой - либо другой причине не может длительное время носить ортодонтический аппарат и вынужден отказаться от полного исправления положения зуба (зубов). Эта задача облегчается при наличии дефектов зубных рядов, когда в процессе протезирования в боковых отделах зубных дуг восстанавливается высота прикуса и создаются более благоприятные условия для изготовления фарфоровых коронок на передние зубы. Препарирование небно расположенных зубов отмечается от обычного тем, что с небной стороны сошлифовывается значительно больше твердых тканей, чем с вестибулярной. Различную ширину должен иметь и пришеечный уступ. С губной (вестибулярной) стороны следует создавать уступ шириной до 0,5 мм лишь символ уступа, который служить ориентиром для определения границы коронки в пришеечной области. С остальных поверхностей (небной, мезиальной, дистальной) уступ должен иметь ширину в 1-1,2 мм. Целесообразно препарирование зубов провести предварительно на гипсовой модели верхней челюсти и затем изготовить на ней временные пластмассовые коронки. Это помогает решить две задачи: 21 1) определить величину необходимой препаровки и особенности При моделировании фарфоровых коронки допускается утолщение до 1,5- 2 мм вестибулярной стенки для достижения наилучшего эстетического и функционального эффекта. Это, в известной мере, ослабляет ее в последующем может быть причиной поломки такой коронки. При недостаточности места в зубной дуге, в процессе моделирования фарфоровой коронки можно нивилировать дефицит места путем наслоения ее на соседние зубы или незначительного осевого поворота зуба (коронки). Если в процессе предварительного препарирования выявляется неизбежность повреждения пульпы зубов, то показано депульпирование зубов и изготовление цельнолитых, культевых штифтовых вкладок, которые затем можно покрыть фарфоровыми коронками. При изготовлении вкладок целесообразно изменить угол наклона культи по отношению к продольной оси корня зуба в вестибулярную сторону и тем самым создать более благоприятные условия для изготовления фарфоровой коронки и достижения высокого эстетического эффекта. Необходимо отменить, что изменение угла наклона культи к продольной оси корня не должно превышать 15 . В противном случае произойдет снижение прочности системы « корень зуба- культевая вкладка- фарфоровая коронка» в связи с нерациональной передачей окклюзионной нагрузки от культи вкладки на штифт (И. Соатов, 1981). При недостаточности места в вертикальном направлении между препарируемым зубом (литой штифтовой вкладкой) и его антагонистом и невозможности повышения (восстановления) высоты прикуса допускается частичное сошлифовывание режущих краев нижних резцов, осебенно в тех случаях, когда последние выдвинулись. В процессе припасовки фарфоровых коронок необходимо тщательно выверить окклюзию и устранить преждевременные контакты фарфоровой коронки с антагонистами в центральной, передней и 22 трансверзальных окклюзиях и артикуляционных движениях нижней челюсти. ИЗГОТОВЛЕНИЕ ФАРФОРОВЫХ КОРОНОК ПРИ ПОВОРОТАХ ПЕРЕДНИХ ЗУБОВ ПО ОСИ Повороты зубов по оси чаще всего наблюдаются в области верхних и нижних резцов, реже клыков, еще реже в области премоляров. Нередко они сопровождаются наклоном коронки зуба в какую- либо сторону. Очень часто повороты зубов наблюдается при сужении зубных рядов и скученности передних зубов, реже при наличии места в зубной дуге. Степень поворота может быть различной, чаще от 10° до 90°. Повороты зубов по оси сопровождаются эстетическими и функциональными нарушениями. Последние выражаются в нарушении функции жевания и речи. Кроме того при поворотах зубов часто наблюдается кариес и заболевания пародонта (гингивит, пародонтит, пародонтоз). Лечение данной аномалии у взрослых зависит от возраста пациента, состояния зубов и окружающих их тканей, степени поворота зуба. У молодых пациентов при наличии интактных зубов, правильной величины и формы показано ортодонтическое лечение. Однако следуют помнить, что после такого лечения поворота зубов у взрослых рецидивы наблюдаются чаще, чем при других аномалиях положения зубов. Это объясняется натяжением соединительнотканных волокон периодонта, которые значительно труднее поддаются перестройке, чем костная ткань альвеолярного отростка челюстей. Степень риска рецидива после ортодонтического поворота зубов возрастает с возрастом. Поэтому у пациентов старше 40 лет предпочтение следуют отдать методу зубного протезирования. Показания к протетическому лечению расширяются и у молодых людей при наличии кариеса, флюороза, гипоплазии эмали, аномалии формы и величины зубов. 23 Положение повернутых зубов в зубной дуге может быть исправлено при помощи фарфоровых коронок(Х.А.Каламкаров, и соавторы И. Соатов, 1981 и др.) По данным Х.А. Каламкарова и И.Соатова поворот центральных резцов до 30° а боковых резцов до 50° можно ликвидировать с помощью фарфоровых коронок без депульпирования зубов. Препарирование зубов и конструирование фарфоровых коронок лучше произвести предварительно на гипсовой модели. Для моделирования и достижения наивысшего эстетического эффекта следует изготовить временные пластмассовые коронки на гипсовой модели. Препарирование следуют начинать с сепарации. При недостаточности места следует предварительно расширить зубной ряд ортодотическим методом (биологическая сепарация; ретракция десны при помощи специальной ретракционной нити, насыщенной вазоконстрикторами). Величина (ширина) уступа завесить от степени поворота и может варьировать от 0,3 до 1 мм. Соответствующим сошлифовыванием твердых следует частично выровнять положение зуба в зубной дуге. Окончательное исправление формы зуба и его положения должно быть достигнуто при моделировании фарфоровой коронки. При этом допускается создание коронки, имеющей неодинаковую толщину стенок (вестибулярную оральную проксимальные). Однако при этом возрастает опасность поломки фарфоровых коронок и воспаление слизистой оболочки десны, хронический пародонтит, за счет прилегания к ней утолщенного края коронки. Поэтому в случаях, когда необходимо значительно утолщать какую либо стенку фарфоровой коронки (стенки) и соответственно истончать другие ее стенки, то лучше пойти на депульпирование данного зуба и изготовления литой штифтовой вкладки. При поворотах центральных резцов более 30 , а боковых более 50 при препарировании твердых тканей опасность повреждения пульпы возрастает. Поэтому в подобных случаях следует эти зубы предварительно 24 депульпировать и изготовить литые штифтовые вкладки при помощи которых значительно исправляется положение зуба (зубов). Таким путем можно получить более благоприятные условия для моделирования фарфоровых коронок и достижения высокого эстетического эффекта. Оттиски при данной аномалии положения зубов нецелесообразно получать термопластической массой помощи медного кольца, так как при этом возрастает опасность повреждения циркулярной связки зуба и ожога пульпы. Лучше снять двойные оттиски при помощи сиеласта- 3 или силиконовых масс. Таким путем достигается большая точность модели препарированного зуба и отображение Qro десневого кармана, что позволяет правильно смоделировать фарфоровую коронку. Моделирование фарфоровой коронки при этой аномалии - очень ответственный этап, так как от правильности выполнения его зависит качество самой коронки и закрепление достигнутых результатов лечения. Во всех случаях при моделировке следует стремиться получить высокий эстетических эффект. Это основное требование, так как сама фарфоровая коронка изготавливается для достижения такого эффекта. Однако, наряду с восстановлением эстетических норм, следуют предупреждении хронического воспаления позаботиться краевого пародонта о и рецидива аномалии. Поэтому принципы моделирования коронок на зубах, положение которых частично исправлено при помощи ортодонтических аппаратов значительно отличаются от таковых при норме. Если перед изготовлением фарфоровых коро нок проводились ортодонтическое лечение, то возможен рецидив аномалии. Поэтому в подобных случаях при моделировании фарфоровых коронок следует создать плотный контакт с соседними зубами. На апроксимальных (мезиальной и дистальной) поверхностях нужно создать достачно широкую площадку, предотвращающую возможность поворота зуба в исходное положение. Это в известной мере 25 снижает эстетические качества фарфоровой коронки. При изготовлении фарфоровых коронок на зубы с нормальным расположением в дуге такой опасности рецидива аномалии нет. Поэтому в процессе моделирования все внимание следует обратить на достижение максимального эстетического эффекта. Для предупреждения хронического пародонтита маргинальный край коронки не должен располагаться на слизистой оболочке десны. Что же касается толщины стенок коронки, то она может быть различной: истонченной на одной стороне и утолщеной на другой. Это в известной мере ослабляет фарфоровую коронку и может быть причиной ее поломки. Во избежание подобного осложнения при припасовке коронок следует самым тщательным образом выверить окклюзию, исключить преждевременные контакты фарфоровой коронки с антагонистами при передней, правой и левой трансверзальных окклюзиях, а также всех других артикуляционных движениях нижней челюсти. Таким путем можно уменьшить окклюзионную нагрузку на фарфоровые коронки и предупредить функциональную травматическую перегрузку пародонта и поломку самой коронки. ПРИМЕНЕНИЕ ФАРФОРОВЫХ КОРОНОК ПРИ АНОМАЛИЯХ СТРУКТУРЫ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ К аномалиям развития твердых тканей зубов относятся: гипоплазия эмали и синдром Стентона- Капдепона, который относится к несовершенному формированию эмали. При этом наблюдается повышенная стираемость твердых тканей, особенно в области премоляров и моляров, в результате чего резко уменьшается высота прикуса. План ортопедического лечения подобной патологии включает восстановление высоты прикуса на металлических мостовидных протезах или коронках на моляры и премоляры (по показанию). После этого изготавливаются фарфоровые, металлокерамические или металлоакриловые коронки на передние зубы. При значительном снижении высоты прикуса 26 (более 4 мм) в начале изготавливают пластмассовую каппу или съемный протез с окклюзионными накладками, которыми пациенты должны пользоваться в течение 3- 6 месяцев. После перестройки миотатических рефлексов можно приступить к протезированию. В отличие от всех других аномалий развития и положения зубов при данной патологии у взрослых, ортодонтическое лечение перед протезированием проводится редко и с большой осторожностью в связи с хрупкостью твердых тканей зубов, опасностью их поломки и ускоренного разрушения. Особенностью обследования больных является то, что во всех случаях следует наряду с другими методами исследования, определить электровозбудимость пульпы зуба, которая часто бывает нарушена. Если зубы разрушены и электровозбудимость значительно снижена, то такие зубы следует депульпировать и изготовить литые, штифтовые вкладки, которые затем покрыт фарфоровыми коронками. Во всех остальных случаях можно приступить к изготовлению таких коронок без депульпирования, но после восстановления высоты прикуса на протезах в области боковых зубов (премоляров и моляров). Препарирование зубов следует проводить с большой оторожносью, чтобы не повредить пульпу. Однако сошлифовывать следует до пределов неразмягченных твердых тканей. В противном случае возможны осложнения после наложения фарфоровых коронок. Если при этом выявляются признаки близости пульпы, то зубы следует депульпировать. Ширина уступа в зубах с сохраненной пульпой должна быть меньше, чем у зубов с нормальным слоем твердых тканей. В области верхних центральных резцов и клыков она не должна превышать 0,7 мм, а у боковых резцов - 0,5 мм. В области нижних клыков 0,4 мм, а у резцов - 0,2 0,3 мм, или символ уступа. Во всех случаях следует получать двуслойные оттиски массой «Стомафлекс», « Spidex» и.т. д. Моделирование фарфоровых коронок проводится обычным способом. 27 Целесообразно моделировать коронки одновременно на все верхние и нижние передние зубы. При этом следует помнить, что у большинство людей при правильном прикусе, верхние резцы выступают из- под губы на 1- 2 мм, в то время как нижние одноименные зубы располагаются на уровне края губы или еще ниже. Для удобства моделирования и правильного распределения интеральвеолярного пространства между верхними и нижними передними зубами, врач ортопед должен определить прикус. Нижней край воскового располагаться на 1-2 верхнего мм ниже прикусного верхней шаблона губы при должен состоянии физиологического покоя. Для зубного техника это служит хорошим ориентиром для расположения края верхних коронок. При одновременном изготовлении коронок на все передние зубы появляется возможность правильно распределить имеющееся место и в мезиодистальном направлении. Весьма полезно предварительно изготовить пластмассовые коронки, на которых можно окончательно отрегулировать все эстетические и другие конструктивные особенности будущих фарфоровых коронок. После полного привыкания к ним можно приступить к изготовлению фарфоровых коронок, скопировав форму, величину и цвет временных пластмассовых коронок. В процессе припасовки и укрепления фарфоровых коронок крайне важно произвести коррекцию прикуса и исключить преждевременные контакты фарфоровых коронок и перегрузку пародонта. Наши длительные клинические вышеописанных наблюдения принципов показывают, что клинических и при соблюдении технических приемов изготовления и укрепления фарфоровых коронок достигается высокий эстетический и функциональный эффект. Поломок коронок, а также травматической функциональной перегрузки пародонта и осложнений не наблюдается. противопоказаний, ибо в противном случае лечение не будет улучшения. 28 других Противопоказания к фарфоровым коронкам: 1. Зубы с низкими клиническими коронками. 2. Наличие тонких и хрупких зубов с интактной пульпой (то есть зубы с малым вестибуло-оральным и мезио-дистальным диаметром, в частности, нижние резцы). 3. Замещение дефектов зубов у детей. 4. Глубокий прикус или другие формы снижающегося прикуса (относительное противопоказание). 5. Наличие полостей и пломб в пришеечной области. 6. Отсутствие хотя бы двух пар зубов-антагонистов. 7. Ослабленный пародонт протезируемого зуба или его антагониста. 8. Бруксизм. 9. Эпилепсия. Ю.Пато логическая стираемость эмали и дентина (относительное противопоказание). В этих случаях необходимо предварительное ортопедическое лечение, направленное на нормализацию прикуса и функции зубочелюстной системы. 11. Наличие дефектов зубных рядов также является относительным противопоказанием. Необходимо предварительное устранение дефектов с восстановлением нормальной межальвеолярной высоты. Только после такого тщательного клинического анализа можно изготавливать фарфоровые коронки. Клинико-лабораторные этапы изготовления фарфоровых коронок. I. Клинический этап. Обследование, постановка диагноза, план лечения, препарирование, получение слепков, определение цвета фарфоровой коронки, покрытие фарфорового зуба защитной временной коронкой. П.Лабораторный этап: 1)получение модели культи препарированного 29 2) зуба и общей рабочей модели; 3) изготовление колпачка из платиновой фольги 0,025 мм или тоньше; 3)нанесение основного слоя фарфоровой массы (его называют базисным, грунтовым, керн) непосредственно на платиновый колпачок; 4)первый обжиг массы в вакууме; 5)нанесение дентинной и эмалевой масс, моделировка формы коронки; 6)второй обжиг в вакууме. III. Клинический этап. Припасовка коронки в клинике (коррекция абразивными инструментами, при необходимости добавление фарфоровой массы с последующим третьим обжигом, хотя это и нежелательно). Рис. 207. Формирование уступа сепарационным диском: а - сепарация контактной поверхности; б - подготовка пришеечной части зуба с образованием уступа. 1У.Лабораторный этап. Окончательный обжиг коронки и глазурование (без вакуума). Извлечение платиновой фольги из готовой фарфоровой коронки. УХлинический этап. Контрольное наложение на культю зуба, коррекция окклюзионных взаимоотношений, подбор необходимого по цвету цемента и фиксация. Возможно изготовление фарфоровой коронки на огнеупорной модели. 30 Особенности препарирования зубов под фарфоровые коронки Объем препарирования должен быть минимальным и щадящим, чтобы сохранить в безопасном состоянии пульпу и пародонт (если зуб не депульпирован). В то же время необходимо сошлифовать достаточный слой для соблюдения технологических параметров, обеспечивающих высокие прочностные и эстетические свойства фарфоровых коронок. Особенности препарирования диктуются тем, что по сравнению со штампованными металлическими коронками необходимо сошлифовывание твердых тканей зуба не менее чем на 1,0 мм. Препарирование должно быть программированным, то есть снятие заданного количества твердых тканей необходимо проводить в соответствии с зонами безопасности по Аболмасову Н.Г. (1967) и с рентгенологическим контролем. Ориентиром может служить методика подготовки под пластмассовые коронки. В то же время отличительной чертой этого клинического приема является формирование пришеечного уступа. Сошлифовывание твердых тканей должно осуществляться инструментами с алмазным (природным или синтетическим) покрытием. Сепарационным диском сошлифо-вывают контактные (апроксимальные) поверхности от режущего края до уровня верхушки межзубных сосочков с образованием предварительного уступа (ширина 0,8-1,0 мм) под прямым углом к продольной оси зуба. Сепарационный диск располагают чуть отступя от контактной поверхности - на 1-1,5 мм — и удерживают с небольшим наклоном к оси зуба в пределах 5-7°. Сняв ткани в области межзубного контакта и открыв межзубной промежуток, диску придают чуть меньший наклон (3-5°) и подвергают обработке всю контактную поверхность, пока в пришеечной области на уровне десны не будет создан прямой уступ шириной 0,3-0,5 мм (рис. 207). Точно так же подготавливают другую контактную поверхность. При подготовке контактных (апроксимальных) поверхностей на турбинной бормашине используют тонкие цилиндрические алмазные головки, диаметр 31 которых должен быть меньше ширины уступа (рис. 208). Режущую поверхность головки располагают сначала также отступя от рядом Рис. 208. Сепарация с помощью цилиндрической алмазной головки. стоящего зуба и удерживают ее под небольшим углом к оси зуба (3-5 градусов). Сняв ткани в области межзубного контакта, постепенно продвигаются к шейке зуба, где на уровне десны намечают уступ шириной 0,3-0,5 мм. Одновременно контактные поверхности сводят на конус в сторону режущего края с углом конвергенции стенок по отношению к продольной оси зуба не более 7-10 градусов. После этого кругом с алмазным покрытием укорачивают коронку на 1/4 ее высоты, создавая при этом наклон под утлом 20-45° с небной стороны для верхних зубов и с вестибулярной — для нижних (рис. 209) при ортогнатическом прикусе. Жевательную поверхность удобнее подготавливать специальными бочкообразными или колесовидными алмазными головками, сохраняя ей индивидуальную анатомическую форму. Вершины жевательных буфов должны быть закруглены. У зубов, утративших антагонисты, возрастные изменения жевательных поверхностей могут отсутствовать (задержка стирания бугров). При подготовке их под искусственную коронку следует придать жевательной поверхности вид, присущий другим функционирующим зубам с учетом возрастного стирания твердых тканей. Далее создают на вестибулярной 32 и небной поверхностях предварительный уступ шириной 0,8 мм и на 0,5 мм ниже (или выше в зависимости от челюсти) края десны при помощи обратноконусовидной головки с алмазным покрытием. Затем концы обоих апроксимальных уступов соединяются с небным и вестибулярным бороздкой, создаваемой линзообразным камнем на уровне края десны (рис. 210). Твердые ткани с вестибулярной и небной поверхностей коронки сошлифовываются цилиндрической или в форме усеченного конуса головкой до образования ступеньки (рис. 210, 211). Рис. 209. Препарирование под жакетную коронку начинается с укорочения режущего края примерно на 1,5-2,0 мм, причем наклон со шлифован ной поверхности у верхних зубов должен быть с небной стороны, у нижних — с губной. Небная поверхность со-шлифовывается кругом настолько, чтобы расстояние между зубными рядами было около 1-1,5 мм. Рис. 210. Концы обоих апроксимальных уступов соединяются с небной и губной бороздкой, создаваемой линзообразным камнем на уровне края десны (слева), а твердые ткани с губной и небной поверхностей сошлифовываются цилиндрической головкой до образования ступеньки (справа). Рис. 211. Обработка культи зуба с вестибулярной и небной поверхностей головкой в форме усеченного конуса. Для ограниченного и равномерного снятия тканей зуба с вестибулярной и небной поверхностей коронки можно применить головкой, следующую имеющей тактику. Цилиндрической запрограмированную глубину погружения (0,8-1,3 мм), на вестибулярной и небной поверхностях зуба создается бороздка на уровне десневого края. С вестибулярной стороны, 33 кроме того, наносятся бороздки от десневого к режущему краю (рис. 212). Затем с помощью различных головок, боров и кругов сошлифовывают твердые ткани на глубину надреза. Этот этап препарирования завершают выравниванием поверхности культи, закруглением углов и приступают к окончательному формированию уступа. Уступ — это площадка для фарфоровой коронки, которая несет на себе нагрузку, создавая определенную пришеечную толщину коронки, и препятствует тем самым ее раскалыванию. Уступ, как правило, должен быть равномерным по ширине. Неравномерная ширина уступа допускается в тех случаях, когда имеется сужение боковых поверхностей зуба и отсутствуют условия для создания его необходимой ширины. Существуют различные формы уступов. Основные из них, применяемые для изготовления фарфоровых коронок, — прямой, скошенный и с выемкой. Характер уступа зависит от величины, формы, наклона, функциональной принадлежности зуба и состояния его коронковой части. Чаще всего используется прямой круговой уступ, который обычно применяется на центральных резцах верхней челюсти, клыках обеих челюстей и реже — на боковых верхних резцах. По данным литературы, уступ рекомендуется располагать на уровне десны или минимально (на 0,2-0,3 мм) погружать в десневой желобок. Прежде чем формировать уступ, необходимо определить его форму. Для получения уступа равномерной ширины, расположенного под прямым углом к длинной оси зуба, пользуются алмазными головками цилиндрической формы или фиссурными борами. На здоровых, не депульпированных и не пораженных кариесом зубах, правильно расположенных в зубной дуге, уступ готовится вокруг коронки одинаковой ширины в пределах 1 мм. Вообще ширина уступа зависит от возраста больного, размера и формы зуба, толщины его стенок, степени обнажения зубов при разговоре и улыбке. У молодых пациентов на резцах с плоскими коронками и тонкими стенками ширина уступа должна находиться в 34 пределах 1 мм. У пациентов среднего и пожилого возраста, имеющих крупные коронки с толстыми стенками, уступ на губной поверхности может быть более широким (до 1,2-1,5 мм), на контактных поверхностях — сужен до 1 мм.ана оральной поверхности зуб может быть подготовлен без уступа, если нет условий для его формирования. Уступ неодинаковой ширины следует формировать также на аномально расположенных зубах — выступающих или имеющих скученное положение. Оставшиеся в пришеечной части зуба твердые ткани со-шлифовывают алмазной головкой в виде усеченного конуса. Торцовую часть головки прижимают к уступу и постепенно ошлифовывают ткани зуба так, чтобы уступ имел вид ровной площадки, находящейся чуть ниже десневого края. Диаметр торцовой части бора должен соответствовать ширине уступа, в противном случае неизбежна травма прилегающей к уступу десны. Боковая поверхность головки должна касаться зуба. Лишь при этом условии точно обозначается угол схождения уступа с боковыми стенками зуба. Одновременно боковая поверхность головки снимает с губной стороны следы ранее нанесенных маркировочных бороздок и предупреждает образование в пришеечной части зуба поднутренний. Во время работы необходимо сохранять первоначальное положение головки по отношению к зубу, что позволит снять равномерный слой твердых тканей. Культя зуба приобретает коническую форму с углом схождения боковых стенок 5-7 градусов для передних зубов и 7-12 градусов — для многокорневых. Формирование уступа заканчивается сошлифовыванием нависающих над десной острых краев пламевидной алмазной головкой. Следует отметить, что в зависимости от клинической картины последовательность препарирования зуба, то есть первоначальное сошлифовывание тканей с окклюзионной, вестибулярной или контактных сторон, может меняться. В частности, если препарируемый зуб не имеет соседних или отделен от них тремой (диастемой), то лучше начинать обработку с его укорачивания, вестибулярной и оральной поверхностей, а затем и 35 контактных. При целостном зубном ряде и плотных межзубных контактах логичнее пользоваться описанной методикой. Перед окончательным, если можно так сказать, тонким препарированием уступа производят раскрытие десневого желобка. Для этого хлопчатобумажную нитку смачивают сосудосуживающим средством (санорин, эфедрин) и вводят в десневой желобок на 10—15 минут, после чего нить извлекается и цилиндрическим торцевым или конусовидным бором дсформировывают уступ около края десны (рис. 213). Общую оценку качества подготовленной культи проводят по следующим критериям: 1.Подготовленный под фарфоровую коронку зуб дол жен сохранять присущую ему анатомическую форму, отражающую индивидуальные и возрастные особенности. 2.Культя подготовленного зуба должна иметь наклон боковых стенок для передних зубов в пределах 5-7 градусов, а для премоляров и моляров — 7-12 градусов и приближать ся по форме к конусу. При низких клинических коронках угол схождения боковых стенок может быть уменьшен, а при высоких, наоборот, увеличен. Это позволит обеспе чить надежную ретенцию коронки. З.По периметру шейки зуба формируется уступ, шири на которого варьирует 0,5-2 мм. Выбор методики подготовки пришеечной части зуба и положение уступа по отношению к десневому краю диктуются конкретными клиническими условиями. 4.Подготовленный зуб должен быть укорочен в среднем на 2 мм. 5.Культя подготовленного зуба должна быть уменьшена в объеме на толщину фарфоровой коронки, чем предупреждается возможность выхождения протеза за пределы зубной дуга. 36 ,',■"/■- Рис. 212. На вестибулярной и оральной поверхностях зуба на уровне десневого края создается бороздка. С вестибулярной стороны наносятся также бороздки от десневого к режущему краю. Рис. 213. Перед снятием слепка ретракционная нить или кольцо вводится в зубодесневой желобок (а), после получения основного оттиска нить извлекается (б). Рис. 214. Кольцо с отростками, опирающимися на соседние зубы. Получение оттисков. Для получения оттиска при изготовлении фарфоровых коронок используют различные методики. Одной из наиболее ранних и не имеющих большого значения в настоящее время являются получение слепка 37 термопластической массой при помощи кольца. Имеются наборы медных колец различных размеров. Края кольца должны быть гладкими и по возможности повторять контуры края десны, окружающей препарированный зуб, с учетом отделяют ее от оттиска и удаляют из цоколя модели восковой конус, обнажая верхушку цементного или амальгамового конуса (см. рис. 215). Зуб вместе с кольцом выталкивают из гипсовой модели, надавливая на открывшуюся верхушку ее конусовидной части. Необходимо отметить, что слепок при помощи медного кольца имеет ряд относительных недостатков: 1) опасность травмы круговой связки зуба; 2) возможность деформации кольца и отлома слепка в поддесневой части; 3) короткая фаза пластичности слепочного материала; 4) неточность при получении комбинированной разборной модели. Поэтому в настоящее время большинство специалистов отдают предпочтение двухслойному слепку, который чаще называют двойным. Последовательность его получения следующая: 1) ретракция десны; 2) снятие предварительного оттиска (первый слой); 3) получение окончательного, уточненного оттиска (второй слой). Методика получения двойного оттиска представлена на рисунках 213и216. Перед получением двухслойного оттиска необходимо провести ретракцию десны, то есть отодвигание ее тканей и расширение дешевого желобка для лучшего проснятия поддесневой части корня зуба. С этой целью за 15-20 минут до получения оттиска вводят с помощью гладилки в десневой желобок на 20-30 мин. хлопчатобумажную нить или ретракционное кольцо, обработанное специальной жидкостью (см. рис. 213). Это растворы, обладающие сосудосуживающим и дубящим действиями (санорин, галазолин, септодент, насыщенные растворы алюмокалиевых квасцов в 0,1%, 1% или 2% растворе адреналина). Некоторые фирмы выпускают наборы ретракционных колец, пропитанных веществами, сосудосуживающим и гемостати-ческим действиями. 38 обладающими Предварительный оттиск (первый слой) снимают с помощью стандартной ложки и термопластической массы (ак-родент, стене), основных слоев — Сиэласта-03 и Сиэлас-та-05 (названия их различны в зависимости от применяемой массы). Окончательный, уточненный слепок (второй слой) получают с помощью более жидких масс, находящихся в комплекте. После получения предварительного оттиска срезают межзубные перегородки в области отпрепарированного зуба. Слепочный материал наливают в его лунки сразу перед введением оттиска в рот. Одновременно с этим извлекают ретракционные кольца из десневого желобка (см. рис. 213). Слепочную ложку вместе с предварительным оттиском и наложенным на нее более жидким слепочным материалом точно устанавливают по зубному ряду и плотно прижимают. Более жидкотекучая эластичная масса второго слоя проникает в десневые желобки и заполняет место удаленных ретракционных колец или хлопчатобумажных нитей. При повышенной чувствительности препарированных зубов снятие оттиска и расширение десневого желобка следует проводить после аппликационного обезболивания. Методика двухслойного оттиска позволяет получить точный отпечаток как самих препарированных зубов, так и поддесневой части корня до дна десневого желобка. Однако нужно проявлять особую осторожность в процессе ретракции десны. Слишком глубокое продвижение ретракционных колец может привести к повреждению круговой связки зуба и окружающих ее мягких тканей десны. На этом в основном заканчивается первый клинический этап и лишь необходимо определить цвет коронки и позаботиться о защите препарированных зубов на период изготовления протеза. Защита препарированных зубов. У больных после препарирования появляется резкая чувствительность зуба и почти у всех реакция на температурные раздражители. Для предупреждения болевых ощущений и с целью профилактики возможных осложнений со стороны пульпы зубы, препарированные под фарфоровые 39 коронки, следует обрабатывать деминерализующими покрывать растворами, временными фторлаком, (провизорными) а затем коронками. обязательно Однако их достоинства заключаются не только в этом. Врачам-ортопедам хорошо известно, сколько хлопот доставляет наложение протеза на зубы, длительное время выключенные из контакта с антагонистами вследствие препарирования их окклюзионных поверхностей. Наложение временных коронок предупреждает смещение препарированных зубов в период изготовления протеза. Наконец, неоценимую помощь оказывают временные коронки пациентам с неустойчивой психикой, болезненно переносящим нарушение формы, величины и цвета передних зубов. Провизорные колпачки могут быть стандартными различных типоразмеров или их можно изготовить по следующей гипсовый или силиконо Рис. 216. Методика получения двойного оттиска. 40 методике. Снимают ровка промежуточной части протеза из воска непосредственно в полости рта, и с этого отдела зубного ряда, включая препарированные зубы, получают гипсовый или силиконовый слепок. Затем восковая промежуточная часть удаляется из слепка, а освободившееся пространство (отпечаток будущего протеза) ограничивается мольдином и отливается модель опорных зубов и промежуточной части из легкоплавкого сплава. Во время заполнения отпечатков зубов сплавом до наступления его кристаллизации вставляются металлические штифты или боры с целью удобства в работе. После этого берется пластинка из полипропилена величиной 3x4 см, разогревается до пластичного состояния и помещается между моделью из легкоплавкого сплава (штамп) и кюветой с невулканизированным каучуком (контрштамп). Производится штамповка протеза по типу наружной, излишки полипропилена обрезаются. Промежуточная часть мостовидного протеза заполняется самотвердеющей пластмассой и припасовывается таким образом, чтобы тело отстояло на 1-2 мм от слизистой альвеолярного отростка. Затем мостовидный протез укрепляется на опорные зубы при помощи искусственного дентина. Определение цвета искусственной коронки. После получения оттисков определяют цвет фарфоровой коронки. Это производится только при естественном освещении, исключая прямое попадание солнечных лучей, и симметричный зуб необходимо предварительно увлажнить. Рис. 217. Схема распределения цветов фарфоровой массы и особенности структуры и формы коронки: D — цвет зуба у шейки; S — цвет зуба у 41 режущего края. Рис. 218. Комбинированная разборная модель: а - съемная культя препарированного зуба из высокопрочного гипса с металлическим штифтом (хвостовиком); б — общий вид хвостовика. Рис. 219. Параллелометр со специальными приспособлениями-фиксаторами для установления штифтов над отпечатками подготовленных зубов в оттиске. Устройство обеспечивает возможность перемещения штифтов в любом направлении. Приступая к определению цвета, полезно нарисовать на бумаге цветовую схему коронки с обозначением границ распространения отдельных цветов, извилистой линией обозначают границу плавного перехода одного цвета в другой, а сплошной — резкий переход (рис. 217). Если в расцветке нет желаемого оттенка, его можно получить путем смешивания отдельных 42 порошков. В истории болезни и зубному технику в наряде необходимо нарисовать определенную цветовую схему коронки. Получение модели, нанесение фарфоровой массы и обжиг. Получив двойной оттиск, зубной техник вставляет в лунки препарированных зубов стандартные мечевидные штифты (их часто называют «хвостовики»). Установка штифта производится следующим образом. Штифт обычно соединен эластичным (пружинящим) переходником (можно использовать кембрик малого сечения) с проволокой диаметром 0,8-1,0 мм. Свободный конец проволоки втыкается в нерабочую поверхность слепка вблизи препарированного зуба, а хвостовик устанавливается над серединой лунки зуба чуть ниже краев шейки. Если изготавливается одновременно несколько фарфоровых коронок, то установка «хвостовиков» производится при помощи специального прибора-фиксатора (некоторые называют его параллело-метром). С помощью специального прибора-параллелометра над отпечатком подготовленного зуба устанавливается и фиксируется штифт (рис. 219). После этого замешивают высокопрочный гипс (супергипс) желательно в вакуумной установке типа «мультивак» для получения гомогенной массы. Оттиск помещают на вибрационный столик и заполняют гипсовой массой лунки всех зубов и чуть (на 3-5 мм) выше их уровня. Сразу после этого в гипсовую массу, проволочные пока она канцелярские пластична, скрепки вставляют (или горизонтально аналогичные им), предназначенные для лучшего механического соединения с последующим вторым слоем обычного гипса, заливка которого производится после удаления пружинящей части хвостовика. После кристаллизации гипсового основания модели [второго слоя) удаляют оттискную массу. В области проекции верхушек «хвостовиков» срезается часть гипса до их обнажения. Это делается для того, чтобы в последующем путем нажатия на видимую часть «хвостовика» (рис. 218) можно было при необходимости извлекать нужный зуб из общей 43 модели. Специальной небольшой пилой, закрепленной в лобзике, делают распилы модели по сторонам от культи препарированного зуба. Распилы надо делать только на глубину первого слоя так, чтобы не повредить культю зуба, особенно в области придесневого уступа. После этого препарированный зуб легким нажатием на кончик «хвостовика» легко отделяется от цоколя модели. Отделив гипсовую культю зуба из общей модели, ее окончательно оформляют различными металлическими фрезами, придавая округлую форму в соответствии с при-десневым уступом. Затем культя вновь вставляется на место приступают к изготовлению колпачка из платиновой фольги, который служит прочной матрицей для формирования и обжига фарфоровой коронки. Толщина платиновой фольги — 0,02-0,025 мм. Предварительно фольгу отжигают печи при температуре 1100°С или в пламени бензиновой горелки и кипятят в 10% растворе азотной кислоты 44 Сначала рекомендуется сделать выкройку из бумаги, алюминиевой или оловянной фольги. Как правило, ширина вырезанного куска равна удвоенной высоте коронки. Выкройку накладывают на платиновую фольгу, вырезая пластинку такого же размера и формы для изготовления колпачка. Вырезанную пластинку прикладывают к губной поверхности культи, прижимая ее пальцем к уступу, при этом она должна покрывать часть столбика на 4 мм. Положение модели должно быть таким, чтобы шов фольги располагался на контактной стороне зуба. Делают в фольге два надреза, одновременно вырезая ее кусочки в области углов режущего края культи. Образовавшийся средний отрезок пластинки немного обрезают, перегибают через режущий край и, прижимая к оральной поверхности зуба, стягивают оба конца (рис. 220). Фольгой нужно покрыть часть основания модели зуба. Колпачок должен перекрывать уступ не менее чем на 2-3 мм. Излишки фольги срезают так, чтобы один конец был длиннее другого. Затем захватывают оба конца фольги специальным плоским пинцетом, еще раз стягивают на культе и дважды заворачивают так, чтобы более длинный конец перекрывал короткий по типу кровельного шва (рис. 221, 222). Фольгу тщательно обжимают на зубе гладилкой и расправляют ее в направлении от режущего края к уступу, следя за тем, чтобы были отчетливо выражены его контуры. На колпачке не должно быть складок, так как они приводят к образованию углублений в коронке, которые ослабляют ее. Для лучшего прилегания колпачок вместе с моделью зуба заворачивают в 45 лоскут тонкой ткани и штампуют в аппарате Паркера. После штамповки разглаживают складки фольги, если они образуются, и штампуют повторно. Часть Рис. 223. Конденсация фарфоровой массы рифленой ручкой шпателя путем трения по «корневой» части столбика. 46 Рис. 224. Нанесение и обжиг базисного (опакового) слоя фарфоровой массы: а — нанесение базисного слоя с частичным закрытием уступа; б — колпачок, приподнявшийся над уступом после обжига опакового слоя; в - подтягивание колпачка к модели для устранения образовавшегося между ними зазора; г — дополнительное нанесение фарфоровой массы на открывшийся при обжиге уступ. колпачка, выступающую за расширение корневой части, подрезают и удаляют с модели препарированного зуба. Колпачок считается хорошо изготовленным, если он плотно, без складок повторяет контуры культи зуба и без усилий снимается. Для этого разогревают края палочки липкого слоя, приклеивают его к резцовому концу матрицы и резким движением снимают с модели. Над пламенем горелки освобождают матрицу (колпачок) от воска и подрезают (выравнивают) ее на 1-1,5 мм ниже уступа. Перед наложением на колпачок первого, внутреннего слоя фарфоровой массы его прокаливают в открытом пламени горелки и кипятят в 10% растворе азотной кислоты, что позволяет снять внутреннее напряжение в фольге. Затем культю зуба устанавливают на модель, а рядом стоящие гипсовые зубы покрывают жидким раствором целлулоида в ацетоне, чтобы не впитывали влагу, содержащуюся в фарфоровой массе. После такой подготовки модель готова к нанесению фарфоровой массы, что следует делать при соблюдении идеальной чистоты. Для изготовления фарфоровой коронки отбирают соответствующие порошки керамических масс и подготавливают набор необходимых инструментов: керамическую пластинку с углублениями для замешивания фарфоровых масс, фильтровальную бумагу (или марлевую салфетку), колонковые или беличьи кисточки разных размеров, шпатель с рифлеными насечками на ручке, электрический вибратор, флаконкапельницу с замешиваются дистиллированной на водой. дистиллированной Керамические воде до массы сметанообразной консистенции. Культю препарированного зуба извлекают из комбинированной модели и 47 пинцетом надевают на нее очищенный платиновый колпачок. Фарфоровую кашицу (грунтовую массу), то есть базисный или опаковый слой, наносят равномерно около 0,5 мм толщины на колпачок металлическим шпателем или колонковой кисточкой, тщательно конденсируют (уплотняют) каждую новую порцию, проводя по основанию модели рифленой частью шпателя (рис. 223). При этом избыток влаги, появляющийся на поверхности фарфоровой массы, удаляют фильтровальной бумагой. Мягкой кисточкой среднего размера разглаживают нанесенный слой грунтовой массы и удаляют ее, оставляя подготавливая часть уступа, примерно для дентинного место на одну слоя. Это треть, свободной, необходимо для обеспечения возможности подтягивания колпачка к уступу после обжига, когда из-за усадки фарфоровой массы колпачок несколько приподнимается над уступом. Появляющийся зазор между платиной и уступом модельной культи подготовленного зуба устраняется подтягиванием колпачка к модели. Повторно наносится фарфоровая масса на оставленную открытой часть уступа колпачка и вновь подвергается обжигу (рис. 224). После этого колпачок снимают с модели и помещают на керамическую подставку (трегер) для обжига фарфоровой массы в специальной вакуумной электропечи. Как правило, для каждой печи устанавливается своя компьютерная программа. К этому времени печь для обжига должна быть прогрета при температуре 1090°С в течение 5-10 мин (печь разогревается от комнатной температуры до 1090°С за 35 мин). Керамический конус с Рис. 225. Моделировка фарфоровой коронки: а - нанесение дентинной массы на опаковый слой; б — снятие части дентинного слоя; в — нанесение эмалевого слоя, восстанавливающего анатомическую форму; г — уменьшение объема коронки после обжига. 48 матрицей помещают во входном отверстии печи. Для увеличения температуры воздуха во входной части печи открывают муфель, выводя из него наполовину обжигной столик. Через 5 мин. конус с коронкой помещают I на выведенный полностью обжигной столик и разогревают на нем коронку еще в течение 2 мин. Далее герметически закрывают входное отверстие печи крышкой и включают вакуумный насос. Через 15-20 сек. закрывают вентиль входного отверстия и прекращают приток воздуха в печь. Когда давление в печи достигнет 83,7 кПа (620 мм рт. ст.), а температура в печи - до 1020°С, обжигной столик вводят в муфель и повышают температуру в печи до 1090°С. Далее открывают воздушный вентиль и выводят обжигной столик из муфеля. Печь вентилируют в течение 30 сек., конус с матрицей переносят из печи на асбестовую или керамическую подставку. Фарфоровую массу охлаждают при комнатной температуре, лучше под стеклянным колпаком во избежание резкого изменения температуры. Охлажденную коронку помещают на модель препарированного зуба и шпателем или гладилкой тщательно приближают (подтягивают) матрицу к уступу модели. Если при осмотре обожженной коронки выявляются трещины или щели из-за небрежной заделки швов на платиновом колпачке, недостаточной конденсации или ускоренной сушки в области прилегания фарфора к уступу, то их расширяют, заполняют жидкой фарфоровой кашицей и проводят повторный обжиг в том же режиме. Если трещины незначительные, то дополнительный обжиг не проводят, а их заполняют фарфоровой массой перед вторым обжигом. Затем продолжают моделирование коронки в определенной степени произвольно и несколько большего объема, чем окончательная форма, учитывая усадку фарфоровой массы в пределах 30-35%. Дентин, эмаль и стекломассу замешивают одновременно в разных чашечках перед началом моделирования эффект-массы и массу для подкрашивания шейки зуба - по мере необходимости — на небольших плоских стеклышках. Фарфоровую кашицу готовят густой консистенции (масса не должна стекать со стекла, поставленного на ребро). Если в ходе работы фарфоровая 49 кашица высохнет, то в нее добавляют пипеткой капельку воды и слегка перемешивают. Моделирование коронки начинают с язычной поверхности. Вначале создают форму коронки из дентин-массы (рис. 225). Комбинированную модель при этом удерживают левой рукой, закрывая II пальцем вестибулярную поверхность зубного ряда. Фарфоровую кашицу наносят шпателем. Первые порции кашицы укладывают на контактные поверхности зуба. Уплотняют фарфоровую массу «рифлением» комбинированной модели. Избыток жидкости снимают фильтровальной бумагой, слегка придавливая ее к фарфоровой массе. Затем кашицу наносят на язычную поверхность зуба с некоторым избытком. Для моделирования вестибулярной поверхности коронки смоделированную часть закрывают фильтровальной бумагой, сложенной в 4-6 слоев, и удерживают II пальцем левой руки. Колонковой кисточкой №1 увлажняют поверхность фарфоровой массы в межзубных промежутках и по режущему краю. Дентин-массу наносят с вестибулярной поверхности до полной величины коронки. Острым шпателем придают коронке необходимый контур, освобождают межзубные придесневые участки от фарфоровой массы, разделяют коронки тонкой пилкой и извлекают модель зуба с коронкой из комбинированной модели. В пришеечной части фарфоровую массу доводят только до уступа. Устанавливают зуб в комбинированную модель и острым шпателем срезают дентиновую массу наискось от середины режущего края к вестибулярной поверхности коронки. Удаленную часть коронки восстанавливают эмаль-массой. Перед нанесением 50 эмаль-массы слегка увлажняют дентин-массу, делают срез с язычной поверхности, смоделированной из дентин-массы коронки и восстанавливают ее стекломассой. Границы расположения прозрачной массы отмечают в клинике на схеме цветов зуба. Эмалевый слой должен плавно преходить в дентинный на границе резцовой трети зуба. С учетом уменьшения объема материала при обжиге на 30-33% при моделировке коронку увеличивают на 1-1,5 мм по режущему краю. Модель зуба вместе с коронкой извлекают из комбинированной модели и увеличивают коронку с контактных поверхностей на 0,6-0,7 мм с каждой стороны. Для этого полоску фильтровальной бумаги 2x10 см, сложенную в 4-6 слоев, укладывают между I и II пальцами левой кисти. Смоделированную коронку, помещенную на модели препарированного зуба, укладывают на фильтровальную бумагу контактной поверхностью вверх. Контактную поверхность смоделированной коронки слегка увлажняют. Колонковой кисточкой №12 укладывают эмаль-массу и дентин-массу в тех же соотношениях, как это было выполнено при моделировании коронки. Каждую порцию нанесенной Рис. 226. Соотношение края фарфоровой коронки и пришеечного уступа на зубе: а — край коронки заподлицо с уступом; б — край коронки перекрывает уступ; в — кашицы уплотняют рифлением модели Рис. 227. Перед цементированием фарфоровой коронки платиновая фольга полностью удаляется, начиная с края коронки и постепенно, миллиметр за миллиметром. 51 зуба. Выступающую воду удаляют фильтровальной бумагой. Фарфоровую массу на контактной поверхности заглаживают шпателем и мягкой кисточкой №10. Подобным образом моделируют другую контактную поверхность. При желании на коронке создают «меловидные пятна». Для этого в дентинном или эмалевом слое смоделированной коронки по форме будущего пятна делают углубление. На дне углубления помещают эффектмассу и закрывают сверху тонким слоем дентин или эмаль-массы. Для подкрашивания шейки коронки снимают дентин-массу в пришеечной области коронки, на этом месте укладывают необходимое количество специального фарфорового порошка и закрывают снаружи новой порцией дентин-массы. Полностью отмоделированную коронку тщательно заглаживают кисточкой и доводят массу строго до уступа. Коронку снимают с модели, помещают на керамический конус-подставку и производят второй обжиг в вакууме в последовательности, аналогичной спеканию базисного слоя. После обжига проводят охлаждение коронки также на асбесте под стеклянным колпаком. Коронку припасовывают на комбинированной модели к соседним зубам и антагонистам, используя инструмент с алмазным покрытием. Обрезают манжету платинового колпачка до уровня уступа, после чего коронка передается в клинику, где врач проводит припасовку коронки с учетом ее анатомической формы, межзубных и окклюзионных взаимоотношений. С зуба предварительно снимают пластмассовую коронку и удаляют остатки фиксирующего материала — дентина (водного), дентин-пасты или репина. Особенно тщательно необходимо очистить пришеечную часть и уступ. Фиксирующий материал, оставшийся на зубе, будет препятствовать точному установлению на нем искусственной коронки. Припасовка фарфоровой коронки перед глазурованием является ответственным моментом протезирования, так как после глазурования не рекомендуется проводить какие-либо вмешательства на фарфоровой коронке, чтобы не нарушать целостность покрытия. Прежде всего, необходимо 52 внимательно осмотреть фарфоровую коронку и убедиться в ее целости (отсутствие дефектов, трещин, пятен, наплывов и др.). Затем коронку накладывают на зуб и тщательно проверяют, чтобы ее края плотно прилегали к уступу по всему периметру. В противном случае необходима дополнительная коррекция или переделка коронки. Край коронки должен быть в одной плоскости с твердыми тканями зуба (рис. 226 а), то есть полностью восстанавливать его анатомическую форму. Коронка ни в коем случае не должна перекрывать уступ и не иметь никаких козырьков (рис. 226 б), иначе возможны травма краевого пародонта и увеличение вероятности откола. Ширина пришеечного уступа не должна быть больше толщины коронки (рис. 220 в). Проверяют соответствие цвета фарфоровой коронки цвету соседних зубов и антагонистов. С особой тщательностью выверяют окклюзионную поверхность фарфоровой коронки во всех фазах артикуляции. При этом проводят коррекцию формы и размера коронки, при необходимости сошлифовывая ее. При припасовке коронок нельзя допускать никаких усилий. Если в процессе наложения протеза встречаются препятствия, то участки, мешающие его продвижению, выявляют с помощью эластических корригирующих масс, применяемых для двойного слепка. Введя массу внутрь коронки, ее помещают на культю: там, где имеется препятствие, слоя массы не будет. Участки фарфора, препятствующие свободному продвижению коронки на культе зуба, снимают борами. Затем повторно проверяют отношение края фарфоровой коронки к десне и точность прилегания к уступу. Если край коронки на каком-либо участке не доходит до уступа, а на модели зуба точно совпадает с ним, то ошибка была допущена при получении слепка или модели. В таких случаях необходимо изготовить новую фарфоровую коронку. При полном соответствии края коронки клиническим требованиям приступают к оценке ее анатомической формы. Для коррекции цвета и формы коронки может быть проведено 53 дополнительное нанесение дентинной или эмалевой массы с последующим их обжигом по предыдущим режимам, но сокращенным временем сушки и прогрева коронки. После припасовки глазурованием коронку шлифуют передают в мелкозернистыми лабораторию головками с и перед алмазным покрытием, тщательно моют зубной щеткой в проточной воде и спирте. Коронку помещают на керамический конус, обжигают в атмосферной среде постепенно просушивают, при противном случае необходима дополнительная коррекция или переделка коронки. Край коронки должен быть в одной плоскости с твердыми тканями зуба (рис. 226 а), то есть полностью восстанавливать его анатомическую форму. Коронка ни в коем случае не должна перекрывать уступ и не иметь никаких козырьков (рис. 226 б), иначе возможны травма краевого пародонта и увеличение вероятности откола. Ширина пришеечного уступа не должна быть больше толщины коронки (рис. 220 в). Проверяют соответствие цвета фарфоровой коронки цвету соседних зубов и антагонистов. С особой тщательностью выверяют окклюзионную поверхность фарфоровой коронки во всех фазах артикуляции. При этом проводят коррекцию формы и размера коронки, при необходимости сошлифовывая ее. При припасовке коронок нельзя допускать никаких усилий. Если в процессе наложения протеза встречаются препятствия, то участки, мешающие его продвижению, выявляют с помощью эластических корригирующих масс, применяемых для двойного слепка. Введя массу внутрь коронки, ее помещают на культю: там, где имеется препятствие, слоя массы не будет. Участки фарфора, препятствующие свободному продвижению коронки на культе зуба, снимают борами. Затем повторно проверяют отношение края фарфоровой коронки к десне и точность прилегания к уступу. Если край коронки на каком-либо участке не доходит до уступа, а на модели зуба точно совпадает с ним, то ошибка была 54 допущена при получении слепка или модели. В таких случаях необходимо изготовить новую фарфоровую коронку. При полном соответствии края коронки клиническим требованиям приступают к оценке ее анатомической формы. Для коррекции цвета и формы коронки может быть проведено дополнительное нанесение дентинной или эмалевой массы с последующим их обжигом по предыдущим режимам, но сокращенным временем сушки и прогрева коронки. После припасовки глазурованием коронку шлифуют передают в мелкозернистыми лабораторию головками с и перед алмазным покрытием, тщательно моют зубной щеткой в проточной воде и спирте. Коронку помещают на керамический конус, обжигают в атмосферной среде постепенно просушивают, при температурном режиме для данного фарфора и выдерживают 2-5 мин. для получения глянца. Расплавленные флюсы на поверхности коронки образуют стекловидный слой, выполняющий роль глазури. Коронку охлаждают, опускают на 10 мин. в воду и с помощью пинцета вращательными движениями по окружности от уступа к центру извлекают из коронки фольгу постепенно, миллиметр за миллиметром (рис. 227). При фиксации фарфоровых коронок следует выполнять следующие основные требования. Подбирают цемент в соответствии с цветом фарфоровой коронки. После тщательного высушивания зуба и коронки размешивают цемент до жидкой консистенции, смазывают тонким слоем внутренние стенки протеза и устанавливают коронку на зуб без усилий. В последние годы специалисты пытаются совершенствовать технологию изготовления фарфоровых коронок (изготовление коронок на огнеупорных моделях и др.), исключив лабораторный этап изготовления платинового колпачка. Заслуживает внимания методика изготовления фарфоровых коронок прессованием, предложенная фирмой «Ivoclar» (Германия). Технология фирмы «Ivoclar IPS Empress» состоит из следующих 55 компонентов: прессовочная печь ЕР-500 фирмы «IPS Empress», упрочненный лейцитом керамический материал, новый тип окрашенных дентинных масс и красок, светоотверждающий культевой расцветкой. 56 материал со специальной