Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Ставропольский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации»
Кафедра поликлинической педиатрии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
поликлинической
д.м.н., профессор Н.А. Федько
«___»_________________20__ г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к практическому занятию для студентов
VI курса специальности «Лечебное дело»
по учебной дисциплине «Педиатрия»
«Энтеровирусные инфекции: этиология и эпидемиология
полиомиелита,
патогенез,
клиническая
характеристика
различных
клинических форм полиомиелита, диагностика, лечение полиомиелита в
различные периоды заболевания, иммунопрофилактика полиомиелита».
Занятие
№9
Обсуждена на заседании кафедры
« 27 »_августа___ 2013 г
протокол №__
Методическая разработка составлена
к.м.н., ассистентом Поповой Е.В.
«
»_________________20____
Ставрополь, 2013 г.
«Энтеровирусные инфекции: этиология и эпидемиология
полиомиелита,
патогенез,
клиническая
характеристика
различных
клинических форм полиомиелита, диагностика, лечение полиомиелита в
различные периоды заболевания, иммунопрофилактика полиомиелита»
Занятие
№9
Учебные вопросы занятия:
1. Классификация энтеровирусов, характеристика полиовирусов.
2. Эпидемиология полиомиелита, многолетняя динамика заболеваемости и
летальности при полиомиелите.
3. Программа ВОЗ по ликвидации полиомиелита.
4. Фазы патогенеза полиомиелита.
5. Патоморфологические изменения в ЦНС и других органах при полиомиелите.
6. Классификация полиомиелита.
7. Клиническая характеристика непаралитических форм полиомиелита.
8. Клинические симптомы препаралитической стадии спинальной формы
полиомиелита.
9. Клинические признаки паралитической стадии при спинальной форме
полиомиелита.
10. Клинические симптомы понтинной формы.
11. Клинические симптомы бульбарной формы полиомиелита.
12. Лабораторная диагностика острого полиомиелита, методика забора материала.
13. Диф.диагноз
полиомиелита
с
энтеровирусной
(неполио)
инфекцией,
полирадикулонейропатиями.
14. Принципы лечения паралитических форм полиомиелита.
15. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции, характеристика вакцин,
сроки и методы ее введения. Диспансеризация.
Место проведения занятия – Клинические базы кафедры: ДККБ, ул. Семашко, 3;
ГДП №3, ул. Тухачевского,27; ДГКБ им. Г.К. Филиппского, ул. Пономарева, 5.
Материально-лабораторное обеспечение: клиническая и лабораторная база.
Лечебно-диагностическая аппаратура, муляжи, фантомы и др.
- Инфекционное, лабораторно-диагностическое отделения.
- Методические рекомендации для студентов по теме.
- Выписки из истории болезни стационарных больных.
- Клинические и биохимические анализы.
- Описание ультразвукового обследования больных.
- Тестовый контроль по теме.
- Ситуационные задачи по теме.
- Тематические учебные комнаты.
- Видео- аудио аппаратура с видеотекой по разделам детских инфекционных
болезней.
- Проектор.
- Персональный компьютер (с мультимедийной системой).
- Слайды.
Учебные и воспитательные цели:
а) общая цель – изучить этиопатогенез, эпидемиологию, клинические формы
полиомиелита и др. энтеровирусных инфекций. Научить студентов ранней диагностике
полиомиелита, проведению дифференциального диагноза, адекватной терапии на
догоспитальном этапе и в условиях стационара, проведению противоэпидемических
мероприятий.
б) частные цели
В результате изучения учебных вопросов занятия ВЫ должны
ЗНАТЬ:
1. Классификацию энтеровирусов, определение энтеровирусной инфекции,
полиомиелита.
2. Программу ВОЗ по ликвидации полиомиелита.
3. Этиологию
полиомиелита,
свойства
возбудителя,
имеющие
эпидемиологическое значение.
4. Основные фазы патогенеза, патоморфологические изменения в ЦНС и других
органах.
5. Клиническую классификацию полиомиелита.
6. Клинические проявления непаралитических форм.
7. Клиническую симптоматику паралитических
форм, течение и исходы,
последствия болезни в различных возрастных группах детей.
8. Дифференциальный диагноз с энтеровирусной (неполио)инфекцией.
9. Методы лабораторной диагностики (вирусологическое, серологическое).
10. Принципы лечения в зависимости от периода заболевания, неотложную
терапию, показания к госпитализации.
11. Противоэпидемические
мероприятия
в
очаге,
специфическую
иммунопрофилактику, ее сроки.
У М Е Т Ь:
1. Соблюдать меры профилактики у постели больного полиомиелитом, этику
взаимоотношений с родителями и родственниками.
2. Выявить жалобы, собрать и проанализировать анамнез (заболевания, жизни,
эпидемиологический).
3. Осмотреть больного и выявить ведущие клинические синдромы (острого вялого
паралича, интоксикационный, катаральный, диарейный, вегето-висцеральных
нарушений).
4. Проанализировать обнаруженные симптомы болезни, отразить их в истории
болезни, обосновать предварительный диагноз.
5. Назначить лабораторные обследования (общий анализ крови, ликвора, исследование
фекалий и ликвора на вирусы, серологическое исследование) и проанализировать их
результаты.
6. Провести дифференциальный диагноз.
7. Обосновать клинический диагноз с указанием клинической формы, периода
заболевания, тяжести и течения полиомиелита.
8. Назначить лечение с учетом формы, тяжести и периода болезни, возраста и
преморбидного фона.
9. Оценить течение болезни, результаты обследования, эффективность лечения,
написать эпикриз (выписной, этапный), дать рекомендации по реабилитации.
ВЛАДЕТЬ:
1. Правильным ведением медицинской документации.
2. Методами общеклинического обследования больного с энтеровирусной
инфекцией.
3. Интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов
диагностики.
4. Алгоритмом развернутого клинического диагноза.
ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:
1. Способностью анализировать
полученную медицинскую информацию,
опираясь на принципы доказательной медицины.
2. Способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос,
клиническое и лабораторно-инструментальное обследование больного с
энтеровирусной инфекцией.
3. Способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ
клинических синдромов, обосновывать патогенетически современные методы
диагностики и лечения и профилактики энтеровирусной инфекции.
4. Способностью и готовностью выявлять основные патологические симптомы
и синдромы заболеваний, использовать алгоритм постановки диагноза с
учетом МКБ-X.
5. Способностью и готовностью анализировать
результаты современных
лабораторных исследований и использовать их в постановке диагноза.
6. Способностью и готовностью выполнять основные лечебные мероприятия.
7. Способностью и готовностью назначать и использовать медикаментозные
средства.
8. Способностью и готовностью использовать нормативную документацию
(медицинские стандарты, приказы и рекомендации).
ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:
1. О механизме развития и проявления эпидемиологического процесса.
2. О методике проведения спинномозговой пункции и оценке результаты её
исследования.
3. О принципах заполнения экстренного извещения в СЭС.
Рекомендуемая литература студенту:
Обязательная:
1. «Детские болезни»: учебник + CD/ под редакцией А.А. Баранова – 2-е изд., испр. и
доп.- М., 2007. – 1008с.
2. «Педиатрия»: учебник + CD/ под редакцией Н.А. Геппе – М., 2009. – 352с.
3. Руководство по детским инфекционным болезням /под ред. Учайкина В.Ф. - М. 1999. – 783 с.
4. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.Н., Шамшева О.В. Инфекционные болезни и
вакцинопрофилактика у детей. М. «ГЭОТАР-Медиа», - 2007.- 687 с.
5. Лекционный материал
Дополнительная:
1. «Детские болезни»: учебник в 2 т. + CD/ под ред. И.Ю. Мельниковой. – М., 2009.–
540с.
2. Иммунопрофилактика-2001 (справочник) / В.К. Таточенко, Н.А. Озерецковский. –
М.: Остоженка инвест, 2001. – 168 с.
3. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний / под ред. А.А.Баранова, Н.Н.
Володина, Г.А.Самсыгиной, - М. – 2007. – в 2 книгах.
4. Тимченко В.Н. Воздушно-капельные инфекции в практике педиатра и семейного
врача. – СПб. – 2007. – 644 с.
5. Тимченко В.Н., Леванович В.В., Михайлов И.Б. Диагностика, дифференциальная
диагностиика и лечение детских инфекций. – С.-Пб. – 2005. – 384 с.
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ
ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:
1. При подготовке к данному занятию
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень важно,
т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Необходимо
восстановить приобретенные на предыдущих курсах знания из разделов микробиологии
(микробиологическая характеристика вируса полиомиелита и других энтеровирусов,
вирусологические, серологические методы исследования), патологической анатомии
(патоморфологические изменения в ЦНС и других органах при полиомиелите),
неврологии (методика неврологического обследования ребенка, семиотика поражения
мозговых оболочек, черепно-мозговых нервов, мотонейронов спинного мозга,
периферических нервов), клинической фармакологии (знание фармакокинетики
препаратов, дозы, показания).
При необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).
Заготовьте в рабочей тетради топографическое расположение черепно-мозговых
нервов, мотонейронов спинного мозга, периферических нервов.
2. По выполнению программы учебного занятия:
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей
работы. При необходимости обратитесь к преподавателю.
При отработке учебных вопросов занятия воспользуйтесь рекомендуемой
литературой, приложением.
Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.
3. При проведении заключительной части занятия
Решите тестовые задания и решите ситуационные задачи.
Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных
заданий.
Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас
лично. Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на
следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с
преподавателем.
Приложение 1
Аннотация к методической разработке
Полиомиелит - острое инфекционное заболевание, которое вызывается вирусом
полиомиелита, характеризуется разнообразием клинических проявлений и преобладанием
инаппарантных форм над манифестными.
В соответствии с Глобальной программой ликвидации полиомиелита, Россия с 1996 г.
приступила к ее реализации на своей территории. Ликвидация означает отсутствие новых случаев
полиомиелита, вызванных диким вирусом, и прекращение циркуляции в природе диких вирусов
полиомиелита в течение, как минимум 3 лет. Уже достигнут значительный прогресс. Если в
середине 50-х годов в мире число случаев полиомиелита достигало несколько десятков тысяч, то
сегодня число регистрируемых заболеваний снижено почти на 98% и случаи полиомиелита
имеют место в единичных странах. В настоящее время полиомиелит регистрируется на
территории Африканского, Восточно-Средиземноморского и Южно-Азиатского регионов.
Американский, Западно-Тихоокеанский регион и Европа являются свободными от
полиомиелита зонами. Россия с 2002 г. сертифицирована как зона, свободная от полиомиелита.
В 1996-1997 гг. заболеваемость в России составила 0,004-0,005 на 100000 населения.
Неблагополучной являлась территория Северного Кавказа (Чечня), где в период военных
действий отмечались небольшие эпидемические вспышки, и заболеваемость достигала 1,2%.
Паралитический полиомиелит возникает вследствие поражения двигательных клеток в
передних рогах спинного мозга и ядрах двигательных черепных нервов ствола мозга.
У 90% инфицированных полиомиелит протекает в инаппарантной (бессимптомной)
форме, у 4-8% - в легкой абортивной форме, у 1% - как серозный менингит, у 0,5% развивается
паралитический полиомиелит.
ЭТИОЛОГИЯ
Вирус распространен по всему земному шару. Возбудитель относится к роду
энтеровирусов (РНК-содержащий). Различают 3 типа вирусов полиомиелита: Брунгильда (1
тип), Лансинг (2 тип) и Леон (3 тип). Вирусы полиомиелита устойчивы во внешней среде, до
2-4 мес. сохраняются в воде, молоке, фекальных массах.
Возбудителем полиомиелита являются дикие штаммы вирусов, циркулирующие в
природе. Однако в связи с введением живой ослабленной вакцины не исключается
возможность восстановления патогенных свойств у вакцинных штаммов вируса. В этой связи
имеется риск развития вакцинассоциированных случаев заболевания у реципиента вакцины или у
контактных лиц.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Источник инфекции - больной и вирусоноситель. Заражение происходит фекальнооральным или воздушно-капельным путем. Вирус выделяется из носоглотки в течение
инкубационного периода и около 5 дней после начала заболевания. С фекалиями вирус
выделяется в течение всего заболевания и в течение нескольких недель и даже месяцев после
полного выздоровления. Индекс контагиозности равен 0,2-1%. Преобладают стертые,
абортивные и инаппарантные формы. Соотношение их к паралитическим формам составляет
200:1.
Наиболее восприимчивы к полиомиелиту дети в возрасте до 7 лег, но особенно до 1
года. Для полиомиелита характерна летне-осенняя сезонность. Зимой подъемы заболеваемости
представляют крайнюю редкость.
Семейство Picornaviridae, роды, виды и число входящих в виды серотипов
Род и входящие в него виды
Род Enterovirus
Вирус полиомиелита
Энтеровирус человека А
Энтеровирус человека В
Энтеровирус человека С
Число
серотипов
3
16
52
10
Энтеровирус человека D
Обезьяний энтеровирус
Бычий энтеровирус
Свиной энтеровирус А
Свиной энтеровирус В
Род Hepatovirus
Вирус гепатита А человека (бывший энтеровирус 72)
Вирус гепатита А обезьян
Род Rhinovirus
Риновирус человека А
Риновирус человека В
Не классифицированные
Род Cardiovirus
Вирус энцефаломиокардита мышей
Вирус Тейлера мышей
Род Teschovirus
Вирус Тешенской болезни свиней
3
20
2
1
2
1
18
3
82
1
2 или 3
10
Род Aftovirus
Вирус ящура
Вирус ринита лошадей А
Род Parechovirus (бывшие вирусы ЕСНО 22 и
ЕСНО 23)
Род Erbovirus
Вирус ринита лошадей
7
1
3
1
Род Kobuvirus
Вирус крупного рогатого скота
Вирус Aichi
1
1
ПАТОГЕНЕЗ
Выделяют 4 фазы в развитии полиомиелита: 1 - энтеральную, 2 - лимфогенную, 3 вирусемию, 4 - невральную.
Вирус попадает в организм человека через слизистые полости рта. Он
прикрепляется к рецепторам эпителиальных клеток глотки и кишечника и размножается в них
(энтеральная фаза). Из этих очагов вирус распространяется в шейные и мсзентериальные
лимфоузлы (лимфогенная фаза). В дальнейшем вирус попадает в кровь и разносится к
экстраневральным тканям (печень, селезенка, легкие, сердечная мышца, костный мозг,
лимфатические узлы и особенно коричневый жир). Там вирус накапливается до
наивысшего уровня и повторно поступает в кровь - "большая" вирусемия. В этот период
появляются первые симптомы заболевания.
Следующим этапом является проникновение вируса в центральную нервную систему
(невральная фаза) через эпителий мелких сосудов или по периферическим нервам (вдоль
нервных стволов). Если в организме человека имеются высокие титры нейтрализующих
антител, вирус блокируется и не поступает в ЦНС. В ЦНС концентрация вируса нарастает в
течение 1 -2 суток, затем быстро падает. С этим связано, сравнительно небольшое количество
форм с поражением нервной системы.
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Типичным для острого полиомиелита является поражение и разрушение крупных
двигательных клеток (мотонейронов), расположенных в сером веществе передних рогов спинного
мозга и ядрах двигательных черепно-мозговых нервов ствола головного мозга. В процесс могут
вовлекаться двигательная область коры мозга, ядра гипоталамуса, ретикулярная формация.
Частичное повреждение мотонейронов приводит к развитию вялых парезов, полная гибель
- параличей мышц лица, туловища, конечностей. Характерна мозаичность поражения нервных
клеток - наряду с погибшими нервными клетками могут быть сохранные нейроны. Эта
мозаичность приводит к беспорядочному распределению парезов - типичный признак острого
полиомиелита. В пораженных клетках отмечается распад тигроида, затем ядро распадается на
глыбки. На месте погибших нервных клеток образуются нейрофагические узелки с
последующим разрастанием глиозной ткани. Воспалительный процесс в оболочках мозга
приводит к возникновению серозного менингита.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПОЛИОМИЕЛИТА
В настоящее
Цукер(1986).
время
используется рабочая
классификация,
Полиомиелит без поражения нервной системы
а) Инаппарантная форма (вирусоносительство)
- без клинических явлений
б) абортивная форма (малая болезнь)
катаральный,
желудочно-кишечный
синдром
общеинфекционных симптомах)
или
их
предложенная
сочетание
Полиомиелит с поражением нервной системы
I. Непаралитическая (менингеальнан) форма
- синдром серозного менингита
II. Паралитическая форма
1.
Спинальная
форма
(шейная, грудная, поясничная, ограниченная
распросграненная)- ограниченный паралич или множественные параличи
2. Бульбарная форма
- с нарушением глотания, дыхания, сердечно-сосудистой деятельности
3. Понтинная форма
изолированный паралич лицевого нерва
4. Бульбоспинальная
5. Бульбопонтоспинальная
М.Б.
(при
или
Если вирус блокируется на этапе размножения в кишечнике, наблюдается
инаппарантная форма. При проникновении в кровь регистрируется абортивная форма. При
проникновении в ЦНС - менингеальная (в случае поражения оболочек мозга) или
паралитическая (в случае поражения мотонейронов серого вещества ствола мозга и спинного
мозга).
Клиническая форма
1. Инаппарантная
(вирусоносительство)
2. Абортивная
3. Менингеальная
(серозный
менингит)
4. Паралитическая
Стадия развития вируса
Размножение вируса в кишечнике
Вирусемия
Проникновение в ЦНС с воспалением
оболочек мозга
Проникновение в ЦНС с поражением
мотонеиронов в сером веществе ствола
мозга и спинном мозге
Развитие паралитических форм зависит от уровня поражения серого вещества мозга.
При поражении мотонейронов различных отделов спинного мозга (шейного,
грудного, поясничного) регистрируется спинальнан форма, при поражении ядер,
расположенных в стволе мозга - бульбарная форма, при изолированном поражении ядра
лицевого нерва - понтинная. Могут быть смешанные формы (бульбоспинальная,
бульбопонтоспинальная).
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ОСТРОГО ПАРАЛИТИЧЕСКОГО ПОЛИОМИЕЛИТА
Клиническая форма
1. Спинальная
Уровень поражения ЦНС
Шейный, грудной, поясничный отделы спинного мозга
2. Бульбарная
Ядра двигательных нервов, расположенные в стволе
мозга 3 пара - глазодвигательный, 4 - блоковый, 6 отводящий, 7 - лицевой, 9 - языкоглоточный, 10 блуждающий, 11 - добавочный 12 - подъязычный
3. Понтинная
Изолированное поражение ядра лицевого нерва (7
пара) в области Варолиева моста
Поражение ядер черепно-мозговых нервов и
спинного мозга
4.
Смешанные
формы
(бульбоспинальная,
бульбопонтоспинальная)
КЛИНИКА
Периоды полиомиелита:
инкубационный,
продромальный, препаралитический.
паралитический, восстановительный, резидуальный.
В зависимости от клинической формы полиомиелита периоды могут быть
выражены или отсутствовать. Распространение вируса в организме человека может закончиться
на любом этапе, с чем связано развитие той или иной формы заболевания. Инкубационный
период составляет 3-35 дней, в среднем 7-12. В последние дни инкубации больные заразны.
1. ПОЛИОМИЕЛИТ БЕЗ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ИНАППАРАНТНАЯ
форма протекает как вирусоносительство в пределах глоточного кольца и кишечника.
АБОРТИВНАЯ ИЛИ ВИСЦЕРАЛЬНАЯ форма (малая болезнь) характеризуется
общеинфекционным синдромом в сочетании с катаральным или желудочно-кишечным
синдромом. Признаков поражения нервной системы нет.
Кратковременный
общеинфекционный
синдром
сопровождается
повышением
температуры до 38, головной болью, общим недомоганием. Отмечаются катаральные явления.
У детей раннего возраста преобладают желудочно-кишечные расстройства, понос. У старших
детей - боли в области живота. Ранним признаком является вегетативно-сосудистый синдром в
виде потливости, особенно головы, красный дермографизм, повышение АД.
Абортивная форма имеет доброкачественное течение и заканчивается
выздоровлением в течение 3-7 дней. Иннапарантная и абдоминальная формы
диагностируются только по эпидемиологическим данным, но они наиболее опасны в
эпидемиологическом плане.
2. ПОЛИОМИЕЛИТ С ПОРАЖЕНИЕМ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
А. НЕПАРАЛИТИЧЕСКИЙ ПОЛИОМИЕЛИТ
Характеризуется развитием серозного менингита - МЕНИНГЕАЛЬНАЯ форма.
Заболевание начинается остро, может иметь одно или (в 1/3 случаях) двухволновое течение.
При одноволновом течении на 1-2-й день болезни появляются общемозговые
симптомы в виде сильной головной боли, повторной рвоты и менингеальных явлений на фоне
высокой температуры (до 38-39 С).
При двухволновом течении первая волна протекает без признаков поражения оболочек,
с общеинфекционными проявлениями, повторяя симптоматику абортивной формы. Вторая
лихорадочная волна - с развитием менингеальных симптомов через 1-5 дней нормальной
температуры. В отличие от серозных менингитов другой этиологии больные жалуются на боли
в конечностях, шее и спине.
В ликворе - умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (до сотен в 1 мкл), содержание белка
в норме или повышено до 0,6-0,9 г/л. Ликвор прозрачный, давление умеренно повышено. Через
2-3 недели выявляется белково-клеточная диссоциация.
Течение менингеальной формы благоприятное, санация ликвора и выздоровление
наступают на 3-4-й неделе заболевания.
Характерных изменений в крови нет. Может отмечаться небольшой лейкоцитоз.
Б. ПАРАЛИТИЧЕСКИЙ ПОЛИОМИЕЛИТ
В наиболее типичном варианте проявляется спинальной формой, реже бульбарной,
понтинной или смешанной.
Течение паралитических форм острого полиомиелита делится на 4 периода:
препаралитический, паралитический, восстановительный и резидуальный.
Препаралитический период длится от 1 до 6 дней. Появляются боли, чаще
спонтанные по типу невралгий и миалгий, симптом "скованности позвоночника", в отдельных
мышечных группах - подергивания. Препаралитический период может отсутствовать и тогда
заболевание начинается сразу с появления вялых парезов и параличей. Образное название
"утренний паралич".
Паралитический период длится от момента появления парезов и параличей и
заканчивается при первых признаках начинающегося восстановления нарушенных функций.
Особенностью острого полиомиелита является краткость периода нарастания параличей (2-3
дня), что связано с быстрым исчезновением вируса из нервной системы. На 2-3-й неделях
болезни, а иногда и раньше появляются первые движения, сначала в легко пораженных
мышцах.
Восстановительный период продолжается 6 мес. - 1 год. В течение этого времени
происходит постепенное, сначала довольно активное, а затем более медленное
восстановление нарушенных двигательных функций. Тяжело пораженные мышцы
восстанавливаются лишь частично или остаются полностью парализованными на протяжении
всей жизни.
Резидуальный период заболевания характеризуется остаточными явлениями после
перенесенного острого полиомиелита.
СПИНАЛЬНАЯ
форма
является
самой
распространенной
формой
паралитического полиомиелита. В довакцинальный период эта форма составляла 50%. На
фоне массовой вакцинации это число увеличилось до 95%. Заболевание начинается остро, с
повышения температуры, катаральных и диспептических расстройств. На 2-3 день болезни
появляются головные боли, рвота, боли в конечностях, шее, спине.
Через 1-6 дней развиваются параличи. Двигательные расстройства нарастают бурно, в
течение короткого времени в 1-2 дня. Зачастую утром дети не могут встать с постели (утренние
параличи).
При осмотре обнаруживаются менингеальные знаки и положительные симптомы
натяжения нервных стволов (симптомы Нерп, Лассега, Вассермана). Выявляется
положительный менингорадикулярный синдром.
Определяется положительный "симптом треножника" - при попытке посадить ребенка
на кровати с вытянутыми ногами, он плачет, сгибает ноги в коленях, опирается руками о кровать.
При высаживании ребенка на горшок отмечается болевая реакция - "симптом горшка".
Важным симптомом является подергивание или вздрагивание отдельных групп мышц в них в первую очередь появляются парезы и параличи. При спинальной форме возникают
параличи, связанные с поражением поясничного или шейного утолщения. Чаще страдают
ноги, чем руки, преимущественно проксимальные отделы. Возможно развитие тетрапареза с
поражением мышц туловища. Характерно асимметричное, мозаичное распределение парезов
("лоскутность"), что ведет к неравномерному сокращению пораженных и здоровых мышечных
групп и определяет раннее развитие органических контрактур. На ногах наиболее часто
страдают четырехглавая, приводящие, флексорные мышцы и экстензоры. На руках страдают
дельтовидная, трехглавая мышцы, супинаторы предплечья.
П а р а л и ч и н о с я т т и п и ч н ы й в я л ы й х а р а к т е р , с о п р ов о жд а ю т с я г и п о - и
арефлексией, гипотонией, атрофией и реакцией перерождения. Выраженность этих
признаков зависит от тяжести поражения. Характерна односторонность поражения.
При одностороннем поражении мышц живота возникает симптом "пузыря" одностороннее выпячивание, при двустороннем поражении - "лягушачий" живот. Парез
межреберных мышц проявляется парадоксальным дыханием. Легко возникают
гипостатические пневмонии. Болевой синдром сохраняется от 2 до 4 недель, вегетативные
симптомы остаются выраженными и в паралитический период.
В ликворе на ранних стадиях наблюдается клеточно-белковая диссоциация (до 30-60 *
10/л) с последующим нерезким переходом с 10-12-го дня болезни в белково-клеточную
диссоциацию. Отмечается нарастание содержания белка (до 0,4-0,7 г/л) при нормальном цитозе
на 3-й неделе заболевания, что служит характерным признаком полиомиелита. Нормализация
ликвора наступает на 4-й неделе.
Атрофии появляются на 7-10-й от начала паралича и заметны уже через 3 недели.
Одновременно возникают атрофические расстройства: ноги и руки становятся холодными на
ощупь, кожа приобретает синюшный оттенок, отмечается потливость, а в дальнейшем
замедляется рост пораженной конечности.
Наиболее интенсивное развитие параличей длится до 4 -6-го дня, после чего наступает
временная стабилизация с постепенным восстановлением функций пораженных органов.
Наиболее активно процесс восстановления идет в первые 6 месяцев. Начинается оно с тех
мышц, которые поражались в последнюю очередь. Длительность восстановительного
периода колеблется в среднем 1-2 года, после чего наблюдаются резидуальные последствия в
виде стойких периферических параличей, деформаций кистей, стоп, позвоночника.
Пораженные конечности отстают в росте. Типичными для полиомиелита являются возникающие
в периоде реконвалесценции псевдоконтрактуры, рекурвируемый большой палец на ноге,
развивающиеся деформации позвоночника. Не исключается длительная персистенция вируса
полиомиелита, который под влиянием экзо-и эндогенных факторов может активизироваться
и спустя много лет вызывать дальнейшее распространение процесса с образованием новых
очагов поражения или углублением старых, что расценивается как хроническое
прогредиентное течение полиомиелита, постполиомиелитная болезнь мотонейронов.
СТЕРТАЯ форма полиомиелита с легкими спинальными парезами ("хромоножки")
характеризуется доброкачественным течением и восстановлением двигательных функций.
Возникает чаще у привитых детей и при легких формах полиомиелита. Для этой трудно
диагностируемой формы наиболее характерно кратковременное повышение температуры,
вялость, адинамия, иногда нистагм, гипорефлексия, гипотония, избирательное снижение силы
при ходьбе с рекурвацией стопы.
ПОНТИННАЯ форма проявляется изолированным поражением ядра лицевого нерва (7 пара),
состоящего из крупных двигательных клеток и расположенного в области Варолиева моста
- понс. Имеет благоприятное течение. В паралитическом периоде развивается полная или
частичная утрата мимических движений на одной стороне -стороне поражения ядра лицевого
нерва. Это выражается невозможностью наморщить лоб, закрыть глаз, оскалить зубы. Болевых
ощущений, нарушений чувствительности и слезотечения при этом не отмечается.
Восстановительный период начинается на 2-3 неделе. Парез или паралич лицевого нерва может
сохраниться на всю жизнь.
БУЛЬБАРНАЯ форма является одной из самых тяжелых. Она протекает очень бурно, часто
без препаралитического периода. На фоне высокой лихорадки появляются головная боль, боль в
горле, иррадиирующая в шею; к концу 1-х - началу 2-х суток развиваются параличи.
Клиническая симптоматика обусловлена локализацией поражения в области ствола мозга.
Поражения ядер языкоглоточного, блуждающего, подъязычного нервов приводит к расстройству
глотания, фонации, речи, патологической секреции слизи, скапливающейся в дыхательных путях.
Отсутствует глоточный рефлекс, отмечается асимметрия или неподвижность небных дужек,
языка, мягкого неба. При попытке что-либо проглотить больной поперхивается. При парезе
мягкого неба голос приобретает носовой оттенок, жидкость выливается через нос.
Наиболее тяжелая клиническая картина наблюдается при поражении дыхательного и
сердечно-сосудистого центров. Появляется аритмичное дыхание, цианоз, коллапс. Бульбарная
форма, обусловленная поражением каудального отдела ствола мозга, т.е. 9, 10, 11 и 12 черепных
нервов часто заканчивается быстрым летальным исходом.
Если это не наступает, то к концу 2-й, началу 3-й недели состояние больных начинает
улучшаться. Бульбарные явления в последующем могут полностью исчезнуть,
ПОНТОБУЛЬБАРНЫЕ формы наблюдаются при сочетанном поражении ядер
продолговатого мозга и моста.
Из-за пареза диафрагмы создаются условия для развития пневмонии.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
СТЕПЕНИ
ТЯЖЕСТИ
ОСТРОГО
ПАРАЛИТИЧЕСКОГО
ПОЛИОМИЕЛИТА
Определение степени тяжести при паралитическом полиомиелите проводится в
зависимости от глубины и распространенности двигательных нарушений и оценивается по 5балъной системе функционального состояния мышц. Оценка 5 ставится при нормальной
функции, 4 - когда возможны активные движения в полном объеме, но со снижением силы
сопротивления. 3 - при возможности активных движений в вертикальной плоскости, 2 - движения
возможны только в горизонтальной плоскости, 1 - движение возможно в горизонтальной
плоскости при устранении трения (конечность подвешена), 0 - когда активные движения
отсутствуют.
ВАКЦИНАССОЦИИРОВАННЫЕ
СЛУЧАИ
ОСТРОГО
ПАРАЛИТИЧЕСКОГО
ПОЛИОМИЕЛИТА
Частота вакцинассоциированного полиомиелита у привитых, как правило, составляет 1:1,5
млн. человек, у контактных - 1:3,3 млн. доз трехвалентной полиомиелитной пероральной
вакцины. Наибольшая степень риска отмечается после 1-й вакцинации. Заболевания у
реципиентов вакцины чаще всего связаны с III типом полиовируса, а у контактных лиц - со II.
Комитетом ВОЗ в 1964 г. определены критерии, которые позволяют случай заболевания
расценить как вакцинассоциированный.
1. Начало заболевания не раньше 4-6 дня и не позже
30-го после приема вакцины. Для
контактных с вакцинированными максимальный срок удлиняется до 60-го дня.
2. Развитие вялых парезов или параличей без нарушения чувствительности со стойкими
(после 2-х месяцев) остаточными явлениями.
3. Отсутствие длительного (больше 3-4 дней) прогрессирования парезов.
4. Выделение вируса полиомиелита, родственного вакцинным штаммам, и не менее, чем
4-кратное нарастание к нему специфических антител в крови.
ДИАГНОСТИКА
Для вирусологической диагностики полиомиелита используют выделение вируса из фекалий и
носоглоточных смывов методом иммунофлюоресцепции или с помощью ПЦР. Отбор 1-й
пробы фекалий проводится сразу при постановке диагноза, 2-й - с интервалом 24-48 часов.
Обе пробы в стерильных флаконах доставляются в лабораторию в условиях холодовой цепи
(при температуре +4°С).
Для подтверждения вакцинассоциированного полиомиелита обязательным является
выделение вакцинного штамма вируса.
Из серологических методов диагностики используются реакция нейтрализации или метод
иммуноферментного анализа. Необходимы парные сыворотки крови (первая взятая в течение 1й недели болезни, вторая - с интервалом 12-14 дней). Диагностическую ценность имеет
нарастание титра антител в 4 раза и выше в динамике заболевания.
Исследование ликвора. ЭМГ-исследование является достаточно информативным методом
диагностики. В парализованной мышце ЭМГ отражает полное биоэлектрическое молчание,
электроактивность менее пораженных мышц характеризуется четкими редкими
колебаниями потенциала ("ритм частокола").
ЛЕЧЕНИЕ
Терапия зависит от периода и формы болезни.
При менингеальной форме основу лечения составляют строгий постельный режим
на 3 недели, полный физический покой. Ведущее место в лечении занимает дегидратациониая
терапия (диакарб или фуросемид). Большое облегчение больным приносит люмбальная
пункция. С первых дней показано назначение аскорбиновой кислоты в суточной дозе 0,1 на
кг массы тела детям до года и до 1,0 г. в сутки более старшим детям. Используются ноотропы.
При развитии паралитических форм большое значение имеет физический и
психический покой для уменьшения и предупреждения развивающихся параличей.
Категорически исключены физическое напряжение и внутримышечные инъекции. Следует
предпочитать введение лекарств через рот.
Необходима правильная укладка больного на деревянном щите в удобном для него
положении: на боку или на спине с мягкими прокладками, подложенными под шею, поясницы,
колени и с упором на стопы. Пораженным конечностям придается физиологическое
положение с помощью гипсовых лангет и повязок.
Этиотроиная терапия:
Специфического медикаментозного лечения, т.е. препаратов, блокирующих вирус,
не существует. Можно использовать иммуноглобулины, интерфероны и индукторы интерферонов
в препаралитический период, т.к. в паралитический период вирус уже элиминирует из нервной
ткани.
- иммуноглобулины (иммуновенин, пентаглобин, интраглобин и др.)
- препараты интерферона (виферон, а-2-интерферон, роферон, лейкинферон)
- индукторы интерферонов (иеовир, циклоферон)
Для уменьшения болевого синдрома назначают болеутоляющие
(ненаркотические анальгетики - анальгин, баралгин, промедол, кеторол).
средства
Физиотерапевтические методы: Рекомендуются парафиновые или озокеритовые аппликации
на пораженные конечности, укутывания по Кении, которые основаны на применении влажного
тепла, улучшающего кровообращение и устраняющего мышечные боли и спазмы. Мышечные
спазмы купируют назначением диазепамов.
Физиотерапия: УВЧ на пораженные сегменты позвоночника, электрофорез
новокаина и/или димексида.
Особое значение имеет лечение тяжелых форм. Наличие дыхательных расстройств
требует применения искусственной вентиляции легких. При наличии отека мозга, коллапса,
резко выраженного болевого синдрома применяется кортикостероидная терапия.
Патогенетическая терапия предусматривает:
- дегидратацию (лазикс, диакаб)
- кортико стероиды,
- вазоактивные нейрометаболиты (трентал, актовегин, инстенон)
- витамины В1, В6, В12, С, Е.
- инфузионная терапия (5-10% глюкоза с электролитами, альбумин)
- ингибиторы протеолитических ферментов (гордокс, контрикал, амбен)
- антибиотикотерапию.
В ранний восстановительный период расширяются лечебные мероприятия.
Одно из основных мест в лечение полиомиелита занимают профилактика
контрактур (лечение правильным положением), массаж и лечебная физкультура.
Физиотерапевтические процедуры включают применение токов высокой частоты:
электростимуляцию импульсными токами; электрофорез трентала, папаверина, прозерина;
ультразвук с гидрокортизоном.
Назначают витамины группы В: Bl, B6, особенно В12.
Медикаментозная терапия. Одно из главных мест в схеме лечения в этот период
занимает группа медиаторов, антихолинэстеразных препаратов, способствующих передаче
нервных импульсов - прозерин, галантамин, стефаглабрин. Курс лечения составляет 3-4
недели, в дальнейшем эти курсы повторяются.
Показаны курсы сосудистых препаратов - трентал, кавинтон, фосфаден. Каждый
из них длительностью - 2-3 недели. Используют метаболические средства, антиоксиданты:
актовегин, инстенон, иоотропы (пантогам, ноотропил, фенибут), витамин Е, эиаден.
В последние годы в лечение острого полиомиелита, уже в раннем
восстановительном периоде, используются анаболические стероиды (нерабол.
ретаболил, метандостенолон). В течение первого года болезни проводится 2-3 курса (20-25
дней) с интервалами не менее 40 дней. Стимулирующее влияние на метаболические процессы
оказывают аденозинтрифосфорная кислота и аденил.
В позднем восстановительном периоде (по истечении первых 6-ти месяцев болезни)
показаны повторные курсы санаторно-курортного лечения и ортопедические мероприятия.
При выраженных стойких парезах и в периоде остаточных явлений производят
ортопедические мероприятия, протезирование и по показаниям - оперативное
вмешательство (ликвидация контрактур, пересадка мышц).
Лечение продолжают около 2 лет.
ПРОФИЛАКТИКА
Важным профилактическим мероприятием является ранняя изоляция больных
полиомиелитом на 40 дней от начала заболевания. Больные с легкими спинальными формами
изолируются на 21 день. За контактными устанавливается наблюдение в течение 20 дней, в
детских учреждениях на такой же срок накладывается карантин.
Для предупреждения полиомиелита проводится обязательная вакцинация с 3 мес. жизни
оральной нолиомиелитной вакциной (живая вакцина Сейбина). Плановые прививки против
полиомиелита получают дети с 3 мес. до 16 лет. Вакцинация с 3 мес. трехкратно с интервалом в 30
дней. Ревакцинация проводится в 18 мес, 24 мес. и 6 лет - однократно. Первично
вакцинированным считается ребенок, получивший вакцину 3 раза.
В России зарегистрированы вакцины Пастер Мерье Коннот (Франция) и Имовакс Полио.