Автореферат диссертации (253 кбайт)

На правах рукописи
УГЛОВА
Диляра Фирдависовна
ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ У БЕРЕМЕННЫХ
С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА НА ФОНЕ
СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОЙ ДИСПЛАЗИИ
14.01.01. – акушерство и гинекология
14.01.08 – педиатрия
Автореферат диссертации
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Волгоград – 2013
1
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
Тетелютина Фаина Константиновна;
доктор медицинских наук, профессор
Кильдиярова Рита Рафгатовна
Официальные оппоненты:
Кан Нина Ивановна, доктор медицинских
наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», кафедра последипломного образования и семейной
медицины, заведующая кафедрой
Неретина Алла Федоровна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская
академия имени Н.Н. Бурденко» Минздрава
России, кафедра педиатрии лечебного факультета, заведующая кафедрой
Ведущая организация:
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Московский государственный
медико-стоматологический
университет
имени А.И. Евдокимова» Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится «23» декабря 2013 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный
медицинский университет» Минздрава России по адресу: 400131, г.Волгоград,
пл. Павших борцов, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский
государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу:
400131, г.Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1.
Автореферат разослан «___» ________ 2013 года
Ученый секретарь
диссертационного совета
д.м.н., профессор
Селихова Марина Сергеевна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. В течение многих лет совместные усилия акушеров и педиатров направлены на поиски путей снижения заболеваемости и
смертности акушерской и экстрагенитальной патологии (М.М. Шехтман,
2007; Е.А. Пальчик и соавт., 2012). Болезни детей раннего и старшего возраста представляют собой пролонгированную патологию эмбриона и плода (Е.В.
Михалев, 2006; Н.П. Шабалов, 2012). Врожденные пороки сердца (ВПС) в
структуре сердечно-сосудистой патологии составляют от 0,5% до 19,0%; и в
20% вынашивание беременности у этих женщин противопоказано (И.О. Буштырева, 2005; М.М Шехтман, 2007). Однако результаты клинических исследований показали, что большинство женщин с ВПС в состоянии перенести беременность и роды без ущерба для здоровья (Ф.К. Тетелютина, 2001;
Н.А. Ильина, 2012).
Продолжающееся увеличение перинатальной заболеваемости, ведущее
к снижению жизнеспособности и адаптационных возможностей новорожденного, наличие высокой смертности у беременных с ВПС (В.Н. Серов, 2005;
М.М Шехтман, 2007; Л.Е. Климова и соавт., 2012), обуславливает необходимость изыскания методов доклинической диагностики и профилактики перинатальной патологии у беременных с ВПС. С позиции адаптации новорожденных детей могут быть решены основные задачи педиатрии и перинатологии: прогнозирование риска заболеваний, превентивная терапия, профилактика, оздоровление и лечение (А.В. Алимов, 2003; Н.П. Шабалов, 2012).
За последние годы представления о дисплазии соединительной ткани
(ДСТ) в России существенно расширились (С.Ф. Гнусаев, 2010; Т.И. Кадурина, 2009; П.Н. Шараев, Н.С. Стрелков, Р.Р. Кильдиярова, 2011, 2013; В.Г. Арсеньев, 2013). Недифференцированные ДСТ представляет собой разнородную группу заболеваний, которые фенотипически проявляются полиорганными нарушениями, прежде всего, со стороны сердечно-сосудистой системы
(И.А. Утц, 2006; Э.В. Земцовский, 2008, 2012, 2013). Учитывая влияние ДСТ
на клинические проявления и течение ассоциированной с ней патологии,
особого внимания заслуживает дальнейшее изучение особенностей течения
3
беременности, родов и послеродового периода, нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы у женщин с ВПС и несостоятельностью соединительнотканных структур, а также их влияние на состояние здоровья новорожденных детей. В литературе отсутствуют сведения о состоянии здоровья
детей, рожденных у матерей с ВПС на фоне ДСТ, которые подтверждены
изучением показателей обмена коллагена. Особенности адаптации этих детей
и данные об их развитии в доступных источниках мы не встретили.
Цель исследования – усовершенствование доклинической диагностики осложнений течения беременности у женщин с ВПС на фоне
соединительнотканной дисплазии на основе комплексной оценки клиникометаболических показателей и разработка мероприятий для профилактики
дезадаптации новорожденных.
Задачи исследования
1. Изучить особенности анамнеза, течения беременности, исхода родов,
течения послеродового периода у женщин с ВПС на фоне ДСТ.
2. Определить показатели обмена коллагена в сыворотке крови у беременных женщин с ВПС на фоне ДСТ и без нее.
3. Усовершенствовать профилактику плацентарной недостаточности и
дезадаптации новорожденных на основе выявленных особенностей биохимических показателей у беременных с ВПС на фоне ДСТ.
4. Провести анализ особенности течения перинатального периода, ранней неонатальной адаптации новорожденных, рожденных у матерей с ВПС и
ДСТ.
5. Оценить эффективность предлагаемого метода доклинической диагностики и профилактики ПН и дезадаптации новорожденных.
6. Разработать практические рекомендации доклинической диагностики и профилактике ПН и дезадаптации новорожденых.
Научная новизна. Впервые на основе активного наблюдения периода
гестации и внутриутробного развития плода оценено влияние ВПС на фоне
ДСТ на течение беременности, родов и послеродового периода, внутриутробного развития плода и периода новорожденности.
4
Впервые определены и систематизированы особенности изменений показателей соединительной ткани при изучении содержания биохимического
маркера коллагена – гидроксипролина в свободном (СГО), пептидносвязанном (ПСГО) и белоксвязанном (БСГОП) состояниях в сыворотке крови беременных с ВПС при наличии ДСТ и без нее. Научно обоснована необходимость исследования концентрации фракций гидроксипролина в сыворотке
крови беременных с ВПС на фоне ДСТ во время гестации с целью доклинической диагностики осложнений течения беременности, ранней адаптации
новорожденных детей.
Доказано, что у детей, родившихся у женщин с ВПС, ассоциированными с ДСТ, ранний неонатальный период в сравнении с практически здоровыми детьми характеризовался дезадаптацией сердечно-сосудистой системы
(ССС) и ЦНС. У новорожденных чаще выявлялись стигмы дисэмбриогенеза,
но отсутствовали другие фенотипические признаки ДСТ. При подтвержденном дефекте межпредсердной перегородки (ДМПП) у новорожденных отмечена тенденция к снижению уровня СГО и соотношения коэффициента
СГО/ПСГО с аналогичными изменениями биохимических показателей у их
матерей во время гестации.
Практическая значимость. В результате проведенного исследования
выявлены основные критерии доклинической диагностики осложнений течения гестации у женщин с ВПС на фоне ДСТ на основании изменения содержания биохимических показателей коллагена — фракций гидроксипролина.
На основе выявления взаимосвязей между клинико-анамнестическими и биохимическими признаками, используя корреляционный анализ установлена
необходимость включения в комплекс обследования беременных с ВПС на
фоне ДСТ определения биополимеров соединительной ткани, для своевременной профилактики осложнений течения беременности, родов, послеродового периода, раннего неонатального периода их детей. Разработаны мероприятия по профилактике ПН и дезадаптации новорожденых
5
Положения, выносимые на защиту
1. Беременность у женщин с ВПС и ДСТ протекает на фоне высокой частоты
угрозы прерывания беременности (УПБ), позднего гестоза, хронической
внутриутробной гипоксии плода; роды осложняются слабостью родовой деятельности, родоразрешение происходит преимущественно оперативным путем по акушерским показаниям.
2. Изменения в метаболизме коллагена у матерей с ВПС на фоне ДСТ можно
использовать в качестве доклинических показателей прогнозировании развития осложненного течения беременности, нарушений в плацентарном комплексе и снижения адаптационных возможностей плода и новорожденного.
3. Ранний неонатальный период новорожденных от матерей с ВПС в сочетании с ДСТ характеризуется высокой частотой синдрома дезадаптации ССС,
неврологических отклонений и наличия дефект межпредсердной перегородки.
4. Корреляционный анализ выявил наиболее информативные и достоверные
критерии ранней доклинической диагностики осложнений течения гестации
и периода ранней неонатальной адаптации новорожденных от матерей с ВПС
и ДСТ: отягощенный социальный анамнез, осложнения беременности и родов, изменения ПСГО и СГО с 16 недель беременности.
Апробация работы. Основные положения диссертации и этапные результаты исследования представлены и обсуждались на расширенных заседаниях кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП и кафедры пропедевтики детских болезней с курсом поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО
«ИГМА» МЗ РФ, на врачебной конференции родильного дома №6 БУЗ УР
«РКДЦ» МЗ УР; научно-практической конференции педиатров России
«Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Москва, 2007); V межрегиональной межвузовской научно-практической конференции молодых ученых
и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2008);
региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы
педиатрии» (Уфа, 2008); научной конференции, посвященной 30-летию Республиканского клинико-диагностического центра «От диспансеризации к
6
высоким технологиям» (Ижевск, 2009); научно-практической конференции с
международным участием, посвященной 30-летнему юбилею родильного
дома ГУЗ «РКДЦ МЗ УР» «Высокие технологии в акушерстве и гинекологии» (Ижевск, 2010); VI Общероссийской научной конференции «Перспективы развития вузовской науки» (Сочи, 2010); межрегиональной научнопрактической конференции «IV Апрельские чтения памяти профессора М.В.
Пиккель» (Архангельск, 2013).
Внедрение в практику и личный вклад автора. На основании клинико-биохимических исследований определено значение биохимического
маркера коллагена – гидроксипролина в доклинической диагностике осложнений течения беременности, родов и послеродового периода, а также адаптации новорожденных у матерей ВПС на фоне ДСТ. Результаты исследования внедрены в работу лечебно-диагностических учреждений Удмуртской
республики. Издано информационное письмо «Ранняя постнатальная адаптация детей у матерей с врожденными пороками сердца на фоне соединительнотканной дисплазии» (Ижевск, 2013). Материалы исследования использованы в учебно-методическом процессе кафедры акушерства и гинекологии
ФПК и ПП и кафедры пропедевтики детских болезней с курсом поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «ИГМА» МЗ РФ. Весь период обследования и
лечения беременные и их новорожденные дети находились под наблюдением
автора работы, весь комплекс клинико-биохимических исследований проведен автором. Материал обработан и проанализирован лично автором.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в
том числе 2 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК
Министерства образования и науки РФ, 1 информационное письмо.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 134 машинописных страницах, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 133
отечественных и 85 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 5
формулами, 18 таблицами и 23 рисунками.
7
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач исследовано 148 беременных женщин, поступивших на обследование, лечение
и родоразрешение в родильный дом №6 БУЗ УР «Республиканский клиникодиагностического центра Минздрава Удмуртской республики» (главный врач
к.м.н.
С.Н.
Рящиков),
специализированный
по
сердечно-сосудистой
патологии. Группы формировались по принципу сплошного отбора за период
2007 - 2012 годы. Объем выборки обоснован по методике Л. Закса (1976).
Группа наблюдения рассчитана по формуле, предложенной Л. Сепетлиевым
(1984), по частоте явления. Исследования проведены при наличии информированного письменного согласия пациентов в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (Женева, 1993). 98 пациенток с ВПС и
ДСТ составили группу наблюдения. Эту группу подразделили на 2 подгруппы: I подгруппу составили женщины с ВПС при наличии фенотипических
признаков ДСТ (n=68); II подгруппу – женщины с ВПС при отсутствии ДСТ
(n=30). Группу сравнения составили 50 беременных женщин без ВПС с
неосложненным течением гестации (рис. 1).
Группа наблюдения (n=98)
I подгруппа
ВПС с ДСТ(n=68)
ДМПП 40(58,8%)
ДМЖП 28(41,2%)
Группа сравнения (n=50)
II подгруппа
ВПС без ДСТ (n=30)
ДМПП 17(56,7%)
ДМЖП 13(43,3%)
Рисунок 1. Группы исследования беременных женщин
Критерии включения: наличие ВПС (ДМПП, ДМЖП) без признаков
сердечной недостаточности; наличие более шести фенотипических признаков
ДСТ; репродуктивный возраст от 18 до 35 лет.
Критерии исключения: приобретенные и врожденные пороки, кроме
ДМПП и ДМЖП; наличие сердечной недостаточности и/или декомпенсации
порока сердца; наличие другой соматической патологии в стадии декомпенсации; репродуктивный возраст моложе 18 лет и старше 35 лет.
8
Среди ВПС рассматривались септальные пороки сердца без признаков недостаточности кровообращения. У 4 (4,1%) женщин ВПС был диагностирован впервые во время беременности. По основным клиническим критериям группы наблюдения и сравнения беременных женщин были однородны.
Средний возраст изучаемых женщин с ВПС составил 27,1±5,2 лет. В группе
сравнения средний возраст женщин существенно не отличался и составил
24,8±4,9 лет (р>0,05).
Эхокардиографическое исследование беременных женщин с ВПС до
гестации и в течение ее проводили 50 пациенткам, перенесшим хирургическую коррекцию ВПС, и с естественным течением порока на аппаратах
«Acusson-128» (Италия), «Simens-Acusson-SV-70» (Германия). Оценку состояния плода устанавливали по ультразвуковой диагностике в реальном масштабе времени с помощью аппарата «Siemens ACUSON Antares» (Германия).
Фетометрию, плацентографию проводили по общепринятым методикам. Для
определения срока гестации использовали номограммы, составленные В.Н.
Демидовым с соавт. (1990) и нормативы Р.Дж.М Снайдерс с соавт. (1997).
Для выявления соответствия степени зрелости плаценты гестационному сроку применяли шкалу оценки, рекомендуемую И.С. Сидоровой, И.О. Макаровым (2005). Количество околоплодных вод оценивали по индексу P. Phelan и
соавт. (1987). Диагноз маловодие устанавливали, когда индекс был ниже 5
перцентиля, многоводие, наоборот, более 95 перцентилей (Ф.К. Тетелютина,
2011). Визуальную оценку антенатальной кардиотокографии (КТГ) проводили по шкале, разработанной И.О. Макаровым (2006). КТГ исследовали с использованием аппарата «Sonicaid Team Fetal Monitor Oxford Instrument» (Великобритания) с частотой датчика 1,5 МГц.
Состояние 99 новорожденных оценивали по шкале Апгар при
рождении и через 5 минут после рождения; определяли антропометрические
данные,
массо-ростовой
коэффициент,
степень
их
соответствия
гестационному возрасту, течение периода адаптации. Учитывали также
функционирование ЦНС, соматический статус новорожденных в динамике,
процент физиологической убыли массы тела и ее восстановление. Группу
9
здоровья новорожденных определяли по критериям С.М. Громбаха (1950) в
модификации В.А. Доскина (2002) и Н.П. Шабалова (2005).
Учитывая особое значение метаболизма соединительной ткани у беременных с ВПС в сочетании с ДСТ в условиях развития плацентарной недостаточности (ПН), проведены специальные биохимические исследования для
изучения обмена коллагена по концентрации гидроксипролина в сыворотке
крови в лаборатории кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики повышения квалификации и постдипломной подготовки ГБОУ
ВПО «ИГМА» МЗ РФ (зав. кафедрой – проф., д.м.н. П.Н. Шараев). Эти исследования проводили по методам, разработанным П.Н. Шараевым и соавт.
(1990), у 50 беременных с ВПС: до 16 недель (n=20 – группа I и n=12 – группа II), в 28-30 недель (n=20 и n=12, соответственно) и в 35-40 недель беременности (n=30 и n=20); у 18 практически здоровых женщин вне беременности и 20 практически здоровых беременных. Метаболиты соединительной
ткани определены у 8 доношенных детей у матерей с ВПС и ДСТ и у 5 доношенных новорожденных группы сравнения. Статистическую обработку
проводили с применением программ Microsoft® Office ХР, программы
Microsoft® Excel на компьютере Pentium IV под управлением операционной
системы Windows ХР®, включающего корреляционный анализ. Оценку достоверности различий определяли с помощью параметрических и непараметрических критериев.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Беременные с ВПС (n=98) с наличием фенотипических признаков ДСТ
и без них в течение всего гестационного периода и их 99 новорожденных
детей наблюдались по системе ведения беременных, созданной на базе БУЗ
УР «РКДЦ МЗ УР», особенностью которой является преемственное,
специализированное, планомерное наблюдение женщин с ВПС, адекватное
программированное родовспоможение и послеродовая реабилитация.
Подавляющее большинство женщин в группе наблюдения (67,3%) и в
группе сравнения (70,6%) были работающими. Каждая третья женщина в
обеих группах была учащейся средних специальных и высших учебных
10
заведений,
домохозяйкой
или
состояла
на
бирже
труда
(р>0,05).
Исследуемые нами группы не отличались по количеству перво- и
повторнобеременных женщин, а так же по частоте беременностей,
завершившихся медицинскими абортами. Каждая третья пациентка была
первобеременной – 41,8±5,2 в группе наблюдения и 38,0±5,8 в группе
сравнения на 100 обследованных. Медицинские аборты среди обследованных
составили: 0,84±0,12 на одну женщину в группе наблюдения и 0,95±0,11 в
группе сравнения (р>0,05), самопроизвольный аборт был у 0,15±0,06 и у
0,17±0,06 соответственно(р>0,05). Наиболее часто обнаружены у женщин с
ВПС заболевания половой сферы – хронический сальпингоофорит, эрозия
шейки матки, вагинит, фибромиома – 69,1±7,0 и 53,3±6,4 на 100
обследованных, соответственно (р1 и р2<0,001) (рис. 2). Частота инфекций,
передающихся половым путем, в сравниваемых группах приблизительно
одинакова (р>0,05).
Рисунок 2. Гинекологические заболевания женщин (на 100 обследованных)
Фенотипические признаки ДСТ у исследуемой группы беременных
женщин с ВПС составили 69,4% в количестве более 6 малых внешних и
внутренних признаков после исключения дифференцированных синдромов
согласно Российских рекомендаций «Наследственные нарушения соединительной ткани», разработанные Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (2009), а также классификации Э.В. Земцовского
(2008) (табл. 1).
11
Помимо ВПС в группе наблюдения I из сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы преобладали артериальная гипотензия (16,1±3,2),
синусовая тахикардия (26,5±5,3). Наиболее частые фенотипические признаки
ДСТ у женщин отражены в рис. 3.
Таблица 1.
Частота встречаемости нарушений со стороны различных органов и систем у
беременных женщин с ВПС (на 100 обследованных)
Поражение системы
1
2
3
4
5
6
Сердечно-сосудистая система
Костно-мышечная система
Желудочно-кишечный тракт
Нейро-эндокринная система, органы
чувств
Органы дыхания
Мочевыделительная система
Группа наблюдения
(n=98)
Абс.
%
98
100
20
20,4
60
61,2
Группа наблюдения I
(n=68)
Абс.
%
68
100
22
32,4
57
83,8
33
33,7
28
41,2
17
48
17,3
49,0
13
42
19,1
61,8
Рисунок 3.Характеристика фенотипических признаков ДСТ у женщин с
ВПС(на 100 обследованных)
Анализ сопутствующей патологии выявил высокую частоту экстрагенитальных заболеваний у беременных с ВПС: заболевания органов пищеварения встречались в 61,8±2,1 и 33,3±4,2 на 100 обследованных в группах
наблюдения I и II соответственно; заболевания почек и мочевыводящих путей – 41,2±6,3 и 26,7±6,8 на 100 обследованных (р1<0,001, р2>0,05 соответственно). Имеющаяся патология ССС у обследуемых нами пациенток группы
наблюдения является отягощающим фактором по развитию ПН, оказала существенное влияние на течение гестации и родов, являясь причиной большинства присоединяющихся впоследствии осложнений беременности: угро12
зы прерывания беременности – 44,1±7,4 и 36,6±5,9 на 100 обследованных
женщин групп наблюдения I и II соответственно (в группе сравнения
18,0±2,3; р1 и р2<0,01), позднего гестоза – 22,1±6,0 и 20,0±4,1 на 100 обследованных женщин групп наблюдения I и II соответственно (в группе сравнения
12,0±4,8; р1 и р2<0,05).
При УЗИ плаценты отмечено ее соответствие сроку гестации у
92,0±3,8 в группе сравнения и только у 66,2±4,4 и 73,3±3,1 на 100 обследованных в группе наблюдения I и II соответственно (р1<0,05 и р2<0,05). Преждевременное созревание плаценты выявлялось в 1,3 раза чаще у женщин
группы наблюдения I по отношению к пациенткам группы наблюдения II
(хотя и статистически не достоверно, р>0,05). Несоответствие степени зрелости плаценты гестационному сроку является одним из признаков хронической ПН. Нормальная толщина плаценты в группах наблюдения I и II встречалась в 1,5 раза реже, чем в группе сравнения (различия статистически достоверны, р1 и р2<0,01). Тонкая плацента, особенно в сочетании с изменением
количества околоплодных вод может быть проявлением хронической ПН и
приводить к хронической гипоксии плода, которая встречалась в 1,3 раза чаще в группе женщин с ВПС на фоне ДСТ, чем в группе пациенток с ВПС без
ДСТ и в 6,6 раз чаще, чем в группе сравнения (р<0,01). Маловодие встречалось у каждой седьмой беременной с ВПС, что в 3,7 и 3,3 раза чаще по отношению к группе сравнения (р<0,05). При УЗИ плода у большинства женщин
группы наблюдения II – ВПС без ДСТ (86,7%) и группы сравнения (96,0%)
фетометрические показатели соответствовали гестационной норме, тогда как
в группе наблюдения I этот показатель составил всего 79,7%. Частота задержки в развития плода в группе наблюдения I была в 1,5 раза выше, чем в
группе наблюдения II и в 5,0 раз – чем в группе сравнения (р<0,05), что по
мнению О.Н. Аржановой (2004), И.О. Макарова (2006) и Т.К. Eskes (2001)
является основным клиническими проявлением хронической ПН.
Функциональное состояние плода по данным комплексной оценки КТГ
выявило снижение адаптационных возможностей плода. Средняя балльная
оценка KТГ достоверно ниже была у беременных группы наблюдения I
13
(7,0±0,8 балла) по отношению к группе сравнения (8,2±0,3 балла; р<0,05).
Выявлено, что при беременности, протекающей на фоне ВПС с ДСТ, достоверно реже встречается реактивный нестрессовый тест – 55,1±7,9 на 100 обследованных, по отношению к группе сравнения – 76,7±7,8 на 100 обследованных, так и с аналогичными показателями в группе наблюдения II –
66,7±5,5 на 100 обследованных беременных (р<0,05), что свидетельствует о
хронической внутриутробной гипоксии плода у беременных в сочетании
ВПС с соединительнотканной дисплазией. При анализе показателей биополимеров соединительной ткани установлены их изменения (табл. 2).
Таблица 2
Содержание гидроксипролина в сыворотке крови обследуемых
беременных с ВПС на разных сроках гестации (мг/л)
Гидроксипролин
Контингент
n
обследуемых женщин
СГО
ПСГО
БСГО
Женщины с ВПС до 16 недель:
группа I с ДСТ
20
1,93±0,12
1,62±0,07*
5,59±0,22
группа II без ДСТ
12
1,91±0,10
1,60±0,08*
5,60±0,25
Женщины с ВПС в 28-30 недель:
группа I с ДСТ
20
2,01±0,16
1,68±0,12*
5,49±0,22
группа II без ДСТ
12
2,0±0,16
1,61±0,11
5,42±0,20
Женщины с ВПС в 35-40 недель:
группа I с ДСТ
30
2,24±0,16*
2,60±0,11*
6,43±0,12
группа II без ДСТ
20
2,01±0,15
2,68±0,16*
6,30±0,12
Практически здоровые беременные
20
1,87±0,14
1,47±0,09
5,70±0,28
Практически здоровые женщины
18
1,82±0,08
0,99±0,09
5,90±0,28
Примечание: достоверность различий показателей между подгруппами беременных и практически здоровых женщин: * – р<0,001
Выявлено статистически значимое увеличение уровня ПСГО у обследуемых беременных в сроке до 16 недель гестации в сравнении со здоровыми
женщинами (р<0,001). Концентрация СГО у беременных с ВПС обеих групп
наблюдения не отличалась от концентрации здоровых беременных (р>0,05),
однако по сравнению со здоровыми женщинами концентрация СГО у всех
обследуемых беременных возрастала в динамике гестации (хотя и статистически не достоверно р>0,05). В сроке беременности 28-30 недель концентрация ПСГО достоверно возрастает у женщин группы наблюдения I, по отношению к группе наблюдения II и группе сравнения (р<0,001). В 35-40 недель
14
гестации у пациенток группы наблюдения II отмечается достоверное увеличение ПСГО по отношению к группе сравнения. В группе наблюдения I достоверно возрастает уровень СГО, и снижается ПСГО (р<0,001 и р<0,05 соответственно).
Поскольку уровень СГО в крови отражает распад коллагена, а количество ПСГО – интенсификацию фибриллогенеза в соединительной ткани,
можно считать, что у беременных с ВПС преобладают процессы фибриллогенеза. Это может быть объяснено компенсаторной реакцией (фаза устойчивой гиперфункции). В крови женщин группы наблюдения I в сроке гестации
35-40 недель такие изменения концентраций СГО и ПСГО свидетельствует
об усилении процессов распада коллагена у беременных с ВПС на фоне ДСТ.
Эти изменения объяснимы отсутствием или истощением адаптационных и
компенсаторных реакций плодово-плацентарного комплекса – фаза срыва
адаптационно-гомеостатических реакций. Все это позволяет судить о том,
что изменение показателей обмена коллагена плазмы крови (уровень СГО,
ПСГО и БСГО) указывают на наличие плацентарной недостаточности у беременных с ВПС на фоне ДСТ.
Установлено, что родоразрешение оперативным путем у беременных
группы наблюдения I в 3,9 раз чаще, чем у пациенток группы наблюдения II
и в 3,3 раза – группы сравнения (р<0,01). Большинство женщин с ВПС (обеих
групп наблюдения) были родоразрешены путем операции кесарева сечения
по акушерским показаниям. Вне зависимости от наличия или отсутствия ДСТ
среди пациенток с ВПС выявлена более высокая частота в послеродовом периоде субинволюции матки и гипогалактии (р<0,05). Низкий уровень послеродовых воспалительных заболеваний обусловлен назначением антибактериальных препаратов для профилактики септического эндокардита всем пациенткам с ВПС в послеродовом периоде.
Органометрический и макроскопический анализ последов у родильниц с ВПС на фоне ДСТ, так и без нее свидетельствует об изменениях значений массы, объема, площади, а также аномалиях строения плаценты (неправильная форма) и прикрепления пуповины (краевое, оболочечное), острых
15
нарушениях кровообращения плаценты (инфаркты, гематомы) и может являться одним из звеньев патогенеза хронической ПН у этих беременных. У
родильниц групп наблюдения выявлены нарушение роста и развития ворсинчатого дерева, выраженные инволютивно-дистрофические, циркуляторные и
инфекционные повреждения, которые свидетельствуют о хронической ПН.
В группе наблюдения родилось 99 детей (одна двойня). Из них I группа: Iа – 38 детей от матерей, не получавших профилактику ПН с 16 недель
беременности, Iб – 31 ребенок от матерей, получавших комплексное профилактическое лечение ПН с прменением препаратов магния (144 мг/сутки) в
сроке 16 и 28-30 недель беременности. Во II группе – 30 детей и в группе
сравнения – 50 детей. У новорожденных детей, рожденных у женщин с ВПС,
имелась отягощенная наследственность по патологии ССС, а также отягощенная наследственность по ДСТ, причем у детей группы наблюдения I
встречалась в 2 раза чаще (20,0% и 10,0%) без достоверной разницы.
Акушерско-биологический анамнез у детей групп наблюдения характеризовался большей степенью отягощенности. Каждый 2-й ребенок у женщин с ВПС и только каждый 5-й – у относительно здоровой женщины имели
высокую отягощенность биологического анамнеза (р<0,001), то есть относились к группам высокого риска, причем в обеих группах имелось сочетание
неблагоприятных факторов, преимущественно во время беременности (угроза преждевременных родов, анемия, гестоз, вирусные инфекции, носительство
инфекций, передающихся половым путем, обострение хронических заболеваний и т.д.) и в раннем неонатальном периоде (кардио-респираторная дезадаптация, дисфункция ЦНС и др.). Дети группы сравнения чаще имели умеренно
отягощенный акушерско-биологический анамнез (относительно благополучный интра- и неонатальный периоды).
Все новорожденные находились примерно в одинаковых социальных
условиях и половина детей (49,3% и 50,0% соответственно) имели благоприятный социум. Но дети, рожденные у матерей с ВПС на фоне ДСТ, в 2 раза
чаще имели генеалогическую отягощенность по ДСТ.
16
Независимо от групп наблюдения или сравнения достоверно чаще
рождались доношенные новорожденные. По полу различий между группами
также не было (р>0,05). Средний срок гестации у доношенных детей в группах наблюдения Iа – 37,91±0,09, Iб – 37,94±0,11 и II – 38,42±0,13 недель были
меньше группы сравнения – 38,91±0,17 недель (р<0,05). Причинами более
раннего родоразрешения женщин группы наблюдения Iа явились различные
осложнения беременности, выявленные достоверно чаще у женщин с ВПС и
ДСТ, не получавших препараты магния с 16 недель беременности.
Средняя оценка по шкале Апгар у детей группы наблюдения Iа на 1-й
минуте составила 7,2±0,5, была незначительно ниже детей группы Iб –
7,7±0,2, II - 7,9±0,3 баллов и достоверно не отличалась от детей группы
сравнения – 7,8±0,4. На 5-й минуте эти показатели улучшились в обеих
группах, однако в группе Iа были незначительно ниже и составили, соответственно, 8,3±0,6, 8,7±0,3, 8,8±0,1 и 8,6±0,4 баллов (р>0,05).
В результате исследования выявлено, что новорожденные у матерей с
ВПС на фоне ДСТ имели достоверно меньший срок гестации (р<0,05), это
при том, что достоверно чаще были доношенными (р<0,001), но и достоверно чаще имели меньшую массу тела (р<0,05) (табл. 3).
Таблица 3
Характеристика антропометрических показателей новорожденных
Параметр
Масса тела, г
Длина тела, см
Группа наблю- Группа наблю- Группа наблюдения Iа (п=38) дения Iб (п=31) дения II (п=30)
3001,3±72,1*
3092,3±51,5**
3150,2±49,1***
49,8 ± 1,6
50,5 ± 2,1
51,1 ±1,2
Группа сравнения (п=50)
3432,0±58,5
52,7±0,2
Окружность головы,
33,7 ± 1,8
34,1 ± 1,3
34,2±0,9
34,3±1,8
см
Окружность груди,
32,9 ± 1,5
33,4 ± 1,3
33,5 ±1,2
33,6±1,7
см
Примечание: * - достоверность различий показателей между группой наблюдения Iа и
сравнения р<0,05; ** - между группой наблюдения Iб и сравнения – р<0,05; *** - между
группой наблюдения II группой сравнения– р<0,05.
Течение адаптации в раннем неонатальном периоде сопровождалось
отклонениями в неврологическом статусе, что согласуется с результатами
исследований Ю.И. Барашнева (2005) и Н.П. Шабалова (2013) (рис. 4).
17
50,0
42,1
40,0
35,5
32,2
30,0
20,0
39,5
50,0
25,8
15,8
7,9
1
2
Группа наблюдения II
8,0
4,0
0,0
0,0
23,3
6,7
6,7
Группа наблюдения Iа
Группа наблюдения Iб
9,7
6,9
10,0
33,3
29,8
6,0
2,0
3
4
Группа сравнения
5
Рисунок 4. Структура отклонений в неврологическом статусе детей
сравниваемых групп (на 100 обследованных)
Примечание: 1 – повышение мышечного тонуса; 2 – снижение мышечного тонуса, 3 – тремор подбородка и нижних конечностей; 4 – снижение транзиторных рефлексов; 5 – снижение сухожильных рефлексов.
Не смотря на хорошие антропометрические показатели при рождении,
новорожденные у матерей с ВПС на фоне ДСТ, особенно группы I а, имели
признаки общей незрелости, нарушение течения периода адаптации, отнесены к группе риска по перинатальному поражению ЦНС.
Проведен корреляционный анализ между 58 показателями у беременных с ВПС, включающие метаболиты соединительной ткани с использованием только достоверных средних и сильных связей (рис. 5).
Семейное положение
1
1 1
Возбудимость
Вредные привычки
0,8
1
Профессиональные
Физиологические рефлексы
0,6
вредности
0,7
0,6
0,4
Угроза прерывания
Характер вскармливания
0,8
0,2
беременности
0,8
0
Одышка 0,8
0,9
0,31
Соответствие сроку
0,6
гестации
Патология родов
0,5
0,89
Поздний гестоз
0,8
Хроническая
внутриутробная гипоксия
Хроническая ФПН
Дородовая госпитализация
Рисунок 5. Корреляционный анализ клинико-анамнестических беременных
с ВПС на фоне ДСТ (p<0,05).
18
Доказано, что изучение основных причин формирования ВПС на фоне
ДСТ не установило специфических факторов риска, но результаты корреляционного анализа, подтверждая причинную зависимость факторов онтогенеза, отклонений в биохимических показателях обмена коллагена у беременных женщин с ВПС позволили выделить наиболее информативные и значимые критерии ранней диагностики данной патологии (рис. 5).
Следует отметить, что увеличивается вероятность формирования ВПС
у новорожденных, рожденных у матерей с ВПС на фоне ДСТ, при выявлении
синдрома дезадаптации ССС, отклонений в неврологическом статусе в раннем неонатальном периоде.
Снижение концентрации ПСГО и повышение СГО в сыворотке крови
беременных женщин с ВПС на фоне соединительнотканных диспластических
изменений прямо пропорционально формированию хронической плацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии плода, что в
последующем осложняет течение адаптации у новорожденного ребенка.
Комплексная терапия ПН с использованием препаратов магния у беременных
с ВПС на фоне ДСТ с 16 недель беременности позволяют улучшить адаптационные возможности новорожденных.
ВЫВОДЫ
1. Течение беременности у женщин с врожденным пороком сердца на
фоне соединительнотканной дисплазии осложняется угрозой прерывания беременности (44,1%), гестозом (22,1%), хронической внутриутробной гипоксией плода (25,0%), подтверждаемое ультразвуковым исследованием плаценты и кардиотокографией плода; а также формированием хронической
плацентарной недостаточности по результатам гистологии плаценты; что
приводит к слабости родовой деятельности и более частому оперативному
родоразрешению (23,5%).
2. У беременных с врожденным пороком сердца на фоне соединительнотканной дисплазии достоверные изменения показателей метаболизма коллагена (изменение концентрации пептидносвязанного гидроксипролина в 16
и 28-30 недель и свободного гидроксипролина и пептидносвязанного гидрок19
сипролина в 35-40 недель гестации) указывают на интенсификацию фибриллогенеза соединительной ткани с последующим усилением процессов распада коллагена, которые сопровождаются отсутствием или истощением адаптационных и компенсаторных реакций плодово-плацентарного комплекса –
фазой срыва адаптационно-гомеостатических реакций.
3. Наиболее информативным маркером доклинической диагностики
плацентарной недостаточности у беременных с врожденным пороком сердца
на фоне соединительнотканной дисплазии является увеличение пептидносвязанного гидроксипролина с 16 недель беременности, что указывает на необходимость профилактического лечения плацентарной недостаточности
с
данного срока гестации.
4. Своевременные профилактические мероприятия, проведенные на основе выявленых изменений фракций гидроксипролина с 16 недель беременности у женщин с врожденным пороком сердца и соединительнотканной
дисплазией позволили улучшить течение
беременности: снизить частоту
угрозы прерывания беременности на 18,3 %, гестозов на 6,0%, хронической
плацентарной недостаточности на 7,7%, хронической внутриутробной гипоксии плода на 12,1% и задержки развития плода на 11,0%.
5. Анализ раннего неонатального периода детей, рожденных беременными с врожденным пороком сердца и соединительнотканной дисплазией,
получавшими профилактическое лечение плацентарной недостаточности с 16
недель беременности, выявил снижение частоты синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы на 9,0% и неврологических отклонений на 45,1%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Женщины с врожденным пороком сердца и соединительнотканной
дисплазией следует относить к группе риска по развитию угрозы прерывания беременности, гестоза, хронической плацентарной недостаточности,
хронической внутриутробной гипоксии плода, задержки развития плода.
2. У беременных с врожденным пороком сердца и соединительнотканной дисплазией со срока беременности 16 недель начинается активация процессов фибриллогенеза, по результатам анализа пептидносвязанного гидрок20
сипролина, поэтому им рекомендуется проводить комплексную стандартную
терапию профилактики плацентарной недостаточности и осложнений беременности, включая препараты магния (магний 144 мг в сутки) с 16 недель в
течение одного месяца .
3. В сроке 28-30 недель у женщин с врожденным пороком сердца и соединительнотканной дисплазией начинаются процессы распада коллагена соединительной ткани, подтвержденные биохимическими показателями, в связи с этим им следует проводить повторный курс стандартной профилактической терапии плацентарной недостаточности и осложнений беременности,
включая препараты магния (магний 144 мг в сутки) в течении одного месяца
с последующим проведением мониторинга ультразвукового исследования с
допплерометрией и КТГ 1 раз в две недели до родоразрешения.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Соединительная ткань у детей в норме и при патологии / Стрелков Н.С.,
Кильдиярова Р.Р., Мингазова (Углова) Д.Ф., Лаптева Р.Ф. // Журнал «Кубанский научный медицинский вестник». – №6. – 2009. – С. 74-75.
2. Ранняя постнатальная адаптация детей, родившихся у матерей с врожденными пороками сердца, ассоциированными с соединительнотканной
дисплазии / Кильдиярова Р.Р., Углова Д.Ф. // Журнал «Экология человека». Архангельск, 2013. – №8. – С. 28-31.
3. Перинатальные исходы и ранняя постнатальная адаптация детей у матерей с
врожденными пороками сердца // Мингазова (Углова) Д.Ф., Кильдиярова Р.Р. //
Сборник материалов Научно-практической конференции педиатров России
«Фармакотерапия и диетология в педиатрии». – М., 2007. – С. 192.
4. Акушерские и перинатальные исходы у матерей с врожденными пороками
сердца / Мингазова (Углова) Д.Ф., Кильдиярова Р.Р. // Сборник материалов Региональная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы педиатрии». – Уфа, 2008. – С.87-88.
5. Состояние здоровья новорожденных у матерей с врожденными пороками
сердца / Мингазова (Углова) Д.Ф. // Здоровье и здоровый образ жизни: состояние перспективы (медико-психологические, социальные, правовые и экологические аспекты). – Смоленск, 2008. – С. 174-175.
6. Состояние здоровья детей у матерей с врождёнными пороками сердца / Мингазова (Углова) Д.Ф. // Материалы V межрегиональной межвузовской научной
21
конференции молодых учёных и студентов «Современные аспекты медицины и
биологии». – Ижевск, 2008. – С. 17-18.
7. Структура заболеваемости инкурабельных больных / Кильдиярова Р.Р., Тетерин С.Б., Щепина Л.Ю., Черезова Т.С., Мингазова (Углова) Д.Ф., Лаптева Р.Ф. //
Формирование здоровья населения и пути оптимизации лечебнопрофилактической деятельности. – Ижевск, 2009. – С. 76-77.
8. Акушерские и перинатальные исходы у матерей с врожденными пороками
сердца / Мингазова (Углова) Д.Ф., Кузнецова Л.Г., Корепанова Е.П. Феофилактова Л.Ф. // Материалы конференции, посвященной 30-летию Республиканского
клинико-диагностического центра «От диспансеризации к высоким технологиям». – Ижевск, 2009. – С. 179-181
9. Оптимизация акушерской помощи беременным с врождёнными пороками
сердца и ее результаты / Ильина Н.А., Тетелютина Ф.К., Углова Д.Ф., Бушмелева Н.Н., Михайлова Л.М. // Журнал «Современные наукоемкие технологии».–
М., 2010.– №10. С. 49-52.
10. Эмболизация маточных артерий в профилактике и лечении массивных акушерских кровотечений / Тетелютина Ф.К., Журавлева В.В., Клестов К.Б., Уракова Н.А., Углова Д.Ф. // Конгресс «Новые технологии в диагностике и лечении
гинекологических заболеваний». – М., 2010. – С. 277-278.
11. Факторы развития врожденного порока у плода и новорождённого / Кузнецова А.В., Капустина Н.Р., Баженов Е.Л., Федорова И.В., Углова Д.Ф. // Материалы международной научно-практической конференции «Высокие технологии в акушерстве и гинекологии», посвященной юбилею родильного дома ГУЗ
«РКДЦ» МЗ УР. – Ижевск, 2010. – С. 91-96.
12. Особенности адаптации новорожденных в зависимости от вида обезболивания при оперативных родах у матери / Тетелютина Ф.К., Пашукова Е.А., Овечкин В.П., Чугунов А.В. Углова Д.Ф. // Материалы республиканской конференции, посвященной 20-летию кафедры детских болезней с курсом неонатологии
ФПК и ПП «Педиатрия Удмуртии: от науки – к практике». – Ижевск, 2011. –
С.159-161.
13. Акушерские и перинатальные исходы у женщин, родивших детей с клиникой внутриутробной инфекции / Пашукова Е.А., Тетелютина Ф.К., Чугунов
А.В., Углова Д.Ф. // Материалы республиканской конференции, посвященной
20-летию кафедры детских болезней с курсом неонатологии ФПК и ПП «Педиатрия Удмуртии: от науки – к практике» – Ижевск, 2011– С.120-123.
14. Опыт оказания акушерской помощи беременным с врожденными пороками
сердца / Ильина Н.А., Тетелютина Ф.К., Стародумов Д.Л., Углова Д.Ф. // Материалы V Регионального научного форума «Мать и дитя». – Геленджик. – 2011. –
С. 68-69.
15. Оказание акушерской помощи больным с врожденными пороками сердца в
условиях региона / Ильина Н.А., Тетелютина Ф.К., Углова Д.Ф., Бушмелева
Н.Н., Михайлова Л.М. // Материалы международной практической конференции
22
«Организационные аспекты модернизации здравоохранения и подготовки медицинских кадров в РФ». – Ижевск, 2011. – С.63-66.
16. Особенности обмена биополимеров соединительной ткани (гидроксипролина) у беременных с септальными пороками сердца / Копысова Е.Д., Углова
Д.Ф., Ильина Н.А., Шараев П.Н. // Международный научно-практический журнал. Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. // Материалы V
Российской научно-практической конфереции. – Ижевск. 2012. – С.40-42.
17. Адаптация новорожденных детей от матерей с врожденными пороками
сердца на фоне соединительнотканной дисплазии / Кильдиярова Р.Р., Углова
Д.Ф. // Сборник научных трудов межрегиональной научно-практической конфернции «IV Апрельские чтения памяти профессора М.В. Пиккель». – Архангельск, 2013. – С. 57-59.
18. Особенности течения перинатального периода у женщин с врожденными
пороками сердца / Кильдиярова Р.Р., Тетелютина Ф.К., Углова Д.Ф. // Сборник
научных трудов межрегиональной научно-практической конфернции «IV Апрельские чтения памяти профессора М.В. Пиккель». – Архангельск, 2013. –С.
59-62.
19. Ранняя постнатальная адаптация детей, родившихся у матерей с врожденными пороками сердца на фоне соединительнотканной дисплазии / Тетелютина
Ф.К., Кильдиярова Р.Р., Углова Д.Ф., Сушенцова Т.В. // Информационное письмо. – Ижевск. 2013. – 9с.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БСГО – белоксвязанный гидроксипролин
ВПС – врожденные пороки сердца
ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки
ДМПП – дефект межпредсердной перегородки
ДСТ – дисплазия соединительной ткани
КТГ – кардиотокография
ПН – плацентарная недостаточность
ПСГО – пептидносвязанный гидроксипролин
СГО – свободный гидроксипролин
ССС – сердечно-сосудистой системы
УПБ – угроза прерывания беременности
ЦНС – центральная нервная система
23
УГЛОВА
Диляра Фирдависовна
ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ У МАТЕРЕЙ
С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА НА ФОНЕ
СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОЙ ДИСПЛАЗИИ
14.01.01. – акушерство и гинекология
14.01.08 – педиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать 19.11.2013г. Формат 60ч84 1/16
Бумага офсетная. Гарнитура Times/ печать трафаретная.
Объем 1,0 ус.печ.л. Тираж 100 экз. Заказ 237
________________________________________________________
Типография ФГБОУ ВПО «Удмуртский государственный университет»
24
426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4
25