ООО КБ «Национальный стандарт» АНКЕТА ЗАЕМЩИКА. полное наименование Заемщика (на русском языке) сокращенное наименование (рус.) полное наименование Заемщика (на английском языке) сокращенное наименование (англ.) Организационно-правовая форма (в случае перерегистрации указываются данные до перерегистрации и, ее причины): Код субъекта кредитной истории № регистр. свидетельства: дата регистрации: ИНН: ОКПО Местонахождение Заемщика, почтовые реквизиты телефон факс Фактический адрес Заемщика, почтовые реквизиты телефон факс 1.1. Общая информация о Заемщике: Собственники предприятия (учредители, крупнейшие акционеры), указываются более 5%: Юридические лица Наименование юридического лица Местонахождение Юридического лица Род деятельности юридического лица Размер уставного фонда юридического лица (тыс.руб.) Доля юридического лица в уставном фонде Заемщика (%) 1. 2. 3. Физические лица ФИО физического лица 1. Паспортные данные доля в уставном фонде Заемщика (в %) 2. 3. 1.2. Наличие дочерних и зависимых компаний Наименование дочерней компании Доля предприятия в ее капитале, % Наименование зависимой компании Доля предприятия в ее капитале, % 1.3. Является ли частью ____________________________________________________________ холдинга* * (если да, то описать структуру холдинга) 1.4. Банковские реквизиты Заемщика: Наименование банка Местонахождение банка реквизиты банка Основной банк Заемщика № расч. счета в основном банке Заемщика № текущего вал. счета в основном банке Cчета в других банках Заемщика № наименование банка местонахождение п/ банка п реквизиты банка номер счета дата открытия счета цель использования счета стр. 1 из 4 ООО КБ «Национальный стандарт» 1 2 3 1.3. Руководящий состав предприятия-Заемщика: Генеральный директор: ФИО дата вступления в должность образование с указание учебного заведения телефон рабочий/ мобильный телефон Предыдущее место работы должность период работы (с ; по) Заместитель генерального директора: ФИО дата вступления в должность образование с указание учебного заведения телефон рабочий/ мобильный телефон Предыдущее место работы должность период работы (с ; по) Главный бухгалтер: ФИО дата вступления в должность образование с указание учебного заведения Предыдущее место работы телефон рабочий/ мобильный телефон должность период работы (с ; по) Как часто происходит смена руководства и причины 1.4. Персонал предприятия-Заемщика: Количество трудящихся Возрастные границы персонала (от;до) Средний персонала возраст Квалификация персонала (количество сотрудников с высшим образованием и т.д.) 1.5. Описание основной деятельности Заемщика и качественный уровень управления на предприятии: Отраслевая принадлежность Продукция, производимая вид оказываемых услуг Заемщиком, Продолжительность сезона (если есть) 1. 2. 3. 4. Лицензии (наименование; цели использования) № Дата выдачи Результаты работы и достигнутые успехи Заемщика Продолжительность работы на российском рынке (лет; мес.) Продолжительность работы на других рынках кроме российского (лет; мес.) Доля Заемщика российском рынке (%) на Доля Заемщика на других рынках (с обязательным указанием стран) кроме российского в % Наименование отрасли экономики в которой работает Заемщик ________________________________ Состояние отрасли экономики в которой работает Заемщик ___________________________________ (развивающаяся, стабильная, неразвивающаяся) Доля рынка, занятого Заемщиком __________________________________________________________ Уровень конкуренции на рынке котором работает Заемщик ___________________________________ (низкий, средний, высокий) Конкурентоспособность выпускаемой продукции ____________________________________________ стр. 2 из 4 ООО КБ «Национальный стандарт» Зависимость Заемщика от поставщиков ______________________________________________________ (слабая, средняя, сильная) Зависимость Заемщика от потребителей ______________________________________________________ (слабая, средняя, сильная) Наличие судебных исков в отношении Заемщика _____________________________________________ (имеются, не имеются) 1.6. Отдельные финансовые показатели: Валюта баланса Заемщика (на последнюю отчетную дату) в тыс. руб. Выручка от реализации за последний отчётный год тыс. руб. Полученная прибыль (убыток- со знаком минус) за год в тыс. руб. Полученная прибыль (убыток- со знаком минус) на последнюю отчетную дату в тыс. руб. Общий оборот денежных средств Заемщика по всем счетам во всех банках за последние 3 месяца до даты составления анкеты: Наименование № счета Расчетный счет (в тыс.) Валютный счет (в тыс.) Другие счета(вкл.ссуд;в тыс) Банка по дебету по кредиту по дебету по кредиту по дебету по кредиту Итого 1.7.Сведения об основном имуществе Заемщика: Недвижимость (собственность и аренда): Описание Местонахождение недвижимости Недвижимости Собственность № и дата № договора свидетельства аренды с на право Москомземом собственности № и дата договора аренды Аренда Наименование и местонахождени е арендодателя Срок аренды (мес) 1.8.Инвестиционная деятельность: Ценные бумаги: Наименован Вид ценных ие эмитента бумаг Количество (шт) Стоимость (тыс.руб.) Депозитарий Номинал Наименова ние Рыночная стоимость Реестродержатель Местонахож дение Вложения в уставный фонд (крупные пакеты акций) других организаций: Наименование Местонахождение Размер уставного Доля Заемщика в организации организации фонда организации уставном фонде (в руб.) организации (в %) Предоставленные другим организациям займы (в т.ч. оффшорам, дочерним и т.д.): Наименование организации Местонахождение Размер предоставленного займа (в организации рублях) и форма инвестиций Наименование Местонахождение Доля организации в уставном фонде Заемщика (в %) Дата, с которой Заемщик стал учредителем/ акционером Дата предоставления займа стр. 3 из 4 ООО КБ «Национальный стандарт» 1.9.Кредитная история Заемщика: Сведения о ранее полученных кредитах: Банк-кредитор и его Сумма кредита Форма местонахождение (тыс.руб кредитовани /тыс. $) я Дата выдачи Кредита Дата погашения кредита Кол-во пролонгац ий Причина просрочки (пролонгации) Заложенное имущество (обеспечение кредита) (в случае использования Заемщиком в своей деятельности аккредитивов, гарантий, поручительств и др. информация по ним предоставляется аналогично порядку, указанному выше, на дополнительном листе) 1.10.Основные контрагенты Заемщика (объемы и сроки действующих контрактов ): Действующие контракты: Наименование Местонахождение поставщиков, поставщиков, покупателей, покупателей, партнеров партнеров Сумма договоров контрактов, Цель контрактов, договоров и т.д. 1.11.Основные конкуренты: Полное наименование конкурента Заемщика Местонахождение конкурента Заемщика Доля рынка занимаемая конкурентом Заемщика 1.12.Обременения и претензии: Заложенное имущество: Наименование Местонахождение Залогодержателя Залогодержателя (кому отдано имущество в залог) Наименование заложенного имущества Оценочная стоимость № договора заложенного залога и имущества срок его действия Выданные поручительства (гарантии): Наименование Местонахождение Доля Доля Заемщика в организации организации (кому организации уставном фонде (кому предоставлено в уставном организации (в %) предоставлено поручительство фонде поручительств (гарантия)) Заемщика (в о (гарантия)) %) Размер предоставленного поручительства (гарантии) в руб. Местонахож-дение заложенного имущества Условия предоставленного поручительства (гарантии) Дата предоставления поручительства (гарантии) Аресты, иски (общая информации): Подтверждаем, что информация, приведенная в настоящей Анкете, является полной и достоверной. Обязуемся немедленно информировать Банк обо всех изменениях предоставленной информации. Уведомлены, что Банк оставляет за собой право односторонней проверки достоверности приведенных данных, а также получения дополнительной информации. Выражаем согласие на получение кредитных отчётов о кредитной истории в Бюро кредитных историй. Согласны с тем, что обнаружение сокрытых или ложных сведений является достаточным условием для прекращения рассмотрения возможности кредитования. Дата заполнения анкеты «____» ____________ 200__г. Руководитель _________________/_____________ _____/ Главный бухгалтер М.П. _________________/__________________/ стр. 4 из 4