Анкета – мой ребенок

Анкета – мой ребенок
Данные сведения являются конфиденциальными, доступ к информации разрешен руководству лагеря, врачу и воспитателю/вожатому.
Просим Вас внимательно ознакомиться с данной анкетой и заполнить ее максимально подробно и достоверно!
Фамилия имя ребенка:________________________________________________________________________
Дата рождения:______________________________________________________________________________
Домашний адрес (фактический):________________________________________________________________
Домашний телефон: (
)____________________________________________________________________
Родители/опекуны:
Родство
Рабочий
ФИО
Место работы
Мобильный телефон
(подчеркнуть)
телефон
Мать/Мачеха
Отец/Отчим
 e-mail _________________________________________________________________________________
 Выезжал ли ребенок в лагеря ранее, какие, с какого возраста___________________________________
_____________________________________________________________________________________________
 Увлечения (клубы, кружки, секции) ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Психологические особенности
Легко ли идет на контакт_______________________________________________________________________
Как адаптируется в новых условиях______________________________________________________________
«Сильные» черты характера_____________________________________________________________________
«Слабые» черты характера______________________________________________________________________
Как реагирует на критику_______________________________________________________________________
Если плачет, что Вы обычно делаете?_____________________________________________________________
Самостоятельность, самообслуживание___________________________________________________________
Если проблем по какому-либо пункту ниже не было, поставьте прочерк или напишите «норма».
Хронические заболевания
Диатез_______________________________________________________________________________________
Аллергия_____________________________________________________________________________________
Кожные заболевания___________________________________________________________________________
Бронхиальная астма___________________________________________________________________________
Перенесенные операции________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Случаи острых аллергических реакций (анафилактический шок, «крапивница» и т.д. (когда? на что?)
_____________________________________________________________________________________________
Травмы
Черепно-мозговые_____________________________________________________________________________
Позвоночные_________________________________________________________________________________
Другие_______________________________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система
Давление____________________________________________________________________________________
Пульс_______________________________________________________________________________________
Склонность к обморокам_______________________________________________________________________
Другое______________________________________________________________________________________
Общее
Свертываемость крови_________________________________________________________________________
Склонность к частым ОРЗ______________________________________________________________________
Заживление ран_______________________________________________________________________________
Энурез ______________________________________________________________________________________
Другое_______________________________________________________________________________________
Практические рекомендации врачу и педагогу
Переносимость пищи__________________________________________________________________________
Переносимость лекарств_______________________________________________________________________
Укачивает ли ребенка?_________________________________________________________________________
Что обычно делаете при обострении хронических заболеваний_______________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Другое_______________________________________________________________________________________
Общие замечания
Умеет ли плавать?_____________________________________________________________________________
Замечали ли, что ребенок курит? Ваше отношение__________________________________________________
Обращаем Ваше внимание, на то, что в лагере «NEO CAMP» курение, употребление спиртных напитков и
психотропных средств категорически запрещено! Ребенок пренебрёгший данным правилом будет удален из
лагеря. Стоимость путевки в таком случае возвращена не будет. Пункт 2.1.9. Договора.
На что обратить особое внимание
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Разрешение (обведите, пожалуйста, необходимый вариант ответа):
 Разрешаете ли заниматься пэинтболом?
Да
Нет
 Разрешаете ли выезд в аквапарк?
Да
Нет
 Разрешаете ли катание на квадроциклах, лошадях?
Да
Нет
 На фото, видео, ТВ съемку для использования в информационных материалах о лагере: Да
Нет
 На информационную SMS и E-mail рассылку о новых программах и скидках:
Нет
Да
Откуда Вы получили первую информацию о программе?__________________________________________
Анкета заполнена мною лично. Подтверждаю достоверность и полноту предоставленной информации.
Дата заполнения_______________________
Подпись родителей_________________________