ГЛАВА II - Российский научный центр медицинской реабилитации

На правах рукописи
РОГОЖНИКОВА НАТАЛЬЯ ВАСИЛЬЕВНА
КРАНИАЛЬНАЯ МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
ПРИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина,
лечебная физкультура, курортология и физиотерапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2015
Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении
дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
Чеченин Андрей Геннадьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии, мануальной терапии и рефлексотерапии ГБОУ
ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Официальные оппоненты:
Ведущая организация:
Защита состоится « » 2015 года в часов на заседании диссертационного совета
Д.208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский пер., 9.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский
научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России
по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский пер., д. 9.
Автореферат разослан «__» __________ 2015 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор биологических наук, профессор
2
В. К. Фролков
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы. Разработка комплексного подхода к проблеме
цереброваскулярных заболеваний является важным направлением восстановительной медицины, основанном на динамической оценке и коррекции функциональных
резервов
организма
немедикаментозными
методами
лечения
(А. С. Кадыков, 2010, А. Н. Разумов, 2013). Развитие современных методов диагностики и лечения заболеваний приводит к увеличению продолжительности
жизни населения, что в свою очередь обусловливает рост хронических заболеваний, свойственных пожилому возрасту, в том числе и дисциркуляторной энцефалопатии (О. С. Левин, 2012, И. В. Дамулин, 2013, В. И. Скворцова, 2013).
Среди большого количества диагностических методов, позволяющих выявить дисциркуляторную энцефалопатию (ДЭ) на ранних стадиях, все большую
популярность приобретает метод исследования уровня постоянных потенциалов (УПП) головного мозга, предложенный В. Ф. Фокиным и Н. В. Пономаревой (с 1999 по 2003 годы) и основывающийся на прижизненной оценке церебрального энергетического обмена, интегрально отображая мембранные потенциалы нейронов, глии и гематоэнцефалического барьера (В. Ф. Фокин,
Н. В. Пономарева, 2003).
Существующие методы лечения ДЭ преимущественно направлены на
улучшение перфузии и метаболических процессов головного мозга путем медикаментозных средств. В то же время, одной из основных причин нарушения
гемодинамики головного мозга являются участки гипертонуса артерий, образующиеся в результате микротравм, рефлекторного ангиоспазма, возникающих
на фоне функциональных биомеханических нарушений (ФБМН) в области черепа и шейного отдела позвоночника (Ю. Е. Москаленко, 2010, П. Р. Камчатнов, 2013). Под ФБМН подразумеваются обратимые изменения в нейромоторном аппарате организма, поддерживающие нарушение объема и/или паттерна
движения элементов двигательного сегмента и/или региона (А. Г. Чеченин,
3
2000), коррекция которых позволила бы существенно повысить эффективность
лечебно-реабилитационных мероприятий при ДЭ (И. Р. Шмидт, 2007,
Ю. Е. Москаленко, 2009, А. А. Скоромец, 2011), что и послужило поводом для
проведения настоящего исследования.
Цель исследования: с помощью клинического, нейропсихологического и
нейрофизиологического методов обследования оценить эффективность использования краниальной мануальной терапии в комплексном лечении пациентов с
дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии.
Задачи исследования:
1.
Изучить частоту встречаемости и описать характеристики функци-
ональных биомеханических нарушений в области черепа при различных клинических проявлениях дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии.
2.
Исследовать характеристики постоянных потенциалов головного
мозга и сопоставить их с функциональными биомеханическими нарушениями в
области черепа у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии.
3.
Выявить зависимость между уровнем постоянных потенциалов го-
ловного мозга и клиническими проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии I и II стадии.
4.
Оценить эффективность коррекции функциональных биомеханиче-
ских нарушений в области черепа методами краниальной мануальной терапии с
помощью клинических, нейропсихологических и нейрофизиологических методов обследования.
Научная новизна. Впервые у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии изучены характеристики функциональных биомеханических нарушений в области черепа и их патогенетическая роль в формировании
особенностей клинических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии.
Впервые описана взаимосвязь между клинической картиной, функциональными биомеханическими нарушениями в области черепа и уровнем посто-
4
янных потенциалов головного мозга при дисциркуляторной энцефалопатии I и
II стадии.
Разработана эффективная комбинация приемов краниальной мануальной
терапии, выполняемых в определенной последовательности, для коррекции
функциональных биомеханических нарушений в области черепа в комплексном
восстановительном лечении дисциркуляторной энцефалопатии I и II стадии.
Практическая значимость. Применение метода коррекции функциональных биомеханических нарушений в области черепа в комплексном лечении
дисциркуляторной энцефалопатии повышает его эффективность и обусловливает достижение высокого уровня реабилитации пациентов (Патент РФ №
2457818 от 10.08.12 «Способ лечения хронической ишемии головного мозга»).
Разработанный способ оценки эффективности мануальной терапии по
динамике уровня постоянных потенциалов головного мозга позволяет осуществлять контроль за результатами применения мануальной терапии (Патент
РФ № 2464929 от 27.10.12 «Способ оценки эффективности краниальной мануальной терапии»).
Комплексный подход к терапии дисциркуляторной энцефалопатии, в основе которого лежит стандартное медикаментозное лечение, и дополненный
коррекцией функциональных биомеханических нарушений в области черепа,
может быть использован в стационарных и амбулаторных условиях лечебнопрофилактических учреждений.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.
В сложном патогенезе дисциркуляторной энцефалопатии на фоне
необратимых морфологических субстратов существуют изменения функционального характера, проявляющиеся клинически, нейропсихологически, нейрофизиологически и взаимосвязанные с функциональными биомеханическими
нарушениями в области черепа.
2.
Коррекция функциональных биомеханических нарушений в обла-
сти черепа методами краниальной мануальной терапии способствуют нормали5
зации уровня постоянных потенциалов головного мозга, уменьшению клинических проявлений и когнитивных нарушений дисциркуляторной энцефалопатии.
Внедрение в практику. Результаты проведенной работы были внедрены
в клиническую практику неврологического отделения МБЛПУ ГКБ №1 и
МБЛПУ ГКБ №5 г. Новокузнецка, а также в учебный процесс кафедры неврологии, мануальной терапии и рефлексотерапии ГБОУ ДПО НГИУВ МЗ РФ.
Апробация диссертации. Основные результаты диссертации доложены
и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции молодых
ученых, посвященной 85-летию Новокузнецкого ГИУВа (2012 г.) и 70-летию
Кемеровской области (2013 г.), а также на региональной конференции Новокузнецкого общества неврологов (2014 г.). Диссертация апробирована на заседания Межинститутской научной проблемной комиссии «Реабилитация при заболеваниях и повреждениях нервной системы» при ГБОУ ДПО Новокузнецкий
ГИУВ МЗ РФ 30 декабря 2013 г.
Публикации. По материалам диссертации получено 2 патента РФ на
изобретение и опубликовано 11 научных трудов, в том числе 2 статьи в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 176 страницах, включает 33 таблицы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов, методов исследования и лечения, результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложения.
Список литературы включает 205 отечественных и 58 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и структура исследования
Было обследовано 204 человека с ДЭ I и II стадии в возрасте от 45 до 75
лет, получающих лечение по медико-экономическим стандартам в условиях
неврологического отделения, отобранных с помощью разработанных нами критериев включения в исследование, критериев невключения в исследование и
6
критериев исключения из исследования. Среди них было 64 (31,4%) мужчины и
140 (68,6%) женщин. Средний возраст составил 60,6±2,9 года.
Все исследования проводились на клинических базах ГБОУ ДПО НГИУВ
МЗ РФ в МБЛПУ ГКБ №1 и МБЛПУ ГКБ №5 г. Новокузнецка.
Группы пациентов. С помощью метода простой рандомизации с использованием генератора случайных чисел и метода конвертов пациенты были разделены на две группы по 102 человека: 1-я группа – основная, пациенты получали стандартное лечение в сочетании с краниальной мануальной терапией;
2-я группа – контрольная, пациенты получали лечение только по медикоэкономическим стандартам. В обеих группах проводилось краниальная мануальная диагностика, которая в основной группе завершалась краниальной мануальной терапией.
Пациенты обеих групп не знали, проводится им коррекция ФБМН в области черепа или нет. Ни лечащий врач, проводивший неврологическую диагностику, ни специалист, проводивший статистический анализ, не знали, к какой
группе принадлежит пациент. Тем самым был достигнут тройной слепой эффект исследования.
Группы достоверно не различались между собой по полу, возрасту и основным характеристикам заболевания (таблица 1). В обеих группах мужчин
было меньше (31,4%), чем женщин, подавляющая часть больных была в возрасте от 51 до 60 лет (38,2%) и имела ДЭ II стадии (51,9%).
Таблица 1
Распределение пациентов основной и контрольной групп
по полу, возрасту и стадии заболевания, %
Признак
Пол: мужской
женский
Возраст: 45-50 лет
51-60 лет
Основная
группа
n=102
33,3
66,7
12,7
40,2
7
Контрольная
группа
n=102
29,4
70,6
14,7
36,3
р
(по χ2)
0,38
0,36
0,76
0,43
61-70 лет
71-75 лет
Стадия заболевания: I ст.
II ст.
Клинические синдромы:
Весибуло-атактический
Когнитивные нарушения
Цефалгический
Астенический
Пирамидный
Амиостатический
Псевдобульбарный
25,5
21,6
47,1
52,9
28,4
20,6
49,1
50,9
0,58
0,96
0,79
0,74
74,5
85,3
59,8
63,7
25,5
11,7
5,9
72,5
87,2
61,7
60,8
23,5
9,8
6,8
0,79
0,56
0,57
0,79
0,80
0,83
0,94
Достоверных отличий по полу, возрасту и основным характеристикам заболевания (стадиям и синдромам) между пациентами основной и контрольной
групп выявлено не было (р>0,05).
Методы исследования
Для достижения поставленных задач использовались следующие методы
исследования: клинический неврологический, нейропсихологическое обследование, мануальное тестирование, ультразвуковая допплерография, компьютерная и магнитнорезонансная томография головного мозга, метод регистрации
уровня постоянных потенциалов головного мозга и статистический.
Клиническое неврологическое исследование проводилось по общепринятой схеме в соответствии с рекомендациями национального руководства, отражающее этиологию, тип, характер нарушения мозгового кровообращения, клинические синдромы (Е. И. Гусев, В. И. Скворцова, 2013).
Нейропсихологический метод исследования включал следующие методики: мини-тест оценки когнитивных функций (MMSE), тест запоминания 10
слов, батарея лобной дисфункции, монреальская шкала когнитивной оценки
(MOCA), тест рисования часов, цифровые таблицы Шульте, шкала тревоги и
депрессии (HADS).
Метод мануального тестирования (мануальной диагностики) для выявления ФБМН в области черепа проводился в соответствии с общепринятыми в
8
мануальной медицине принципами. Основой мануального тестирования являлось выявление пальпаторных феноменов, связанных с изменением физических
свойств мягких тканей в области швов черепа (V. Frymann, 2002, J. Upledger,
2010, N. Sergeef, F. Willard, 2013, А. Б. Ситель, 2013).
Для подтверждения диагноза ДЭ пациентам обеих групп проводилась
ультразвуковая допплерография, компьютерная и магнитнорезонансная томография головного мозга.
Исследование уровня постоянных потенциалов проводилось четыре раза
(до и сразу после диагностики/коррекции ФБМН в области черепа, через неделю и через месяц) с помощью аппаратно-программного комплекса для индикации, регистрации и анализа медленной электрической активности мозга
“Нейроэнергокартограф” (НПО «Нейроэнергетика») по стандартной методике,
описанной В. Ф. Фокиным и Н. В. Пономаревой. Активные электроды располагались на голове по международной схеме 10-20 в двенадцати отведениях (Fpz,
Fd, Fs, Cd, Cz, Cs, Pd, Pz, Ps, Oz, Td, Ts), референтный электрод – на запястье
правой руки. Данные автоматически обрабатывались программой «Unek 4.02»
с построением карты распределения УПП (В. Ф. Фокин, Н. В. Пономарева,
2003).
Статистический метод. Соответствие распределения данных нормальному оценивалась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Использовались
как параметрические критерии (критерий Стьюдента, коэффициент корреляции
Пирсона, дисперсионный анализ), так и непараметрические критерии (хиквадрат, критерии Мак-Нимара, Манна-Уитни, Уилкоксона, коэффициент корреляции Спирмена). Обработка данных осуществлялась с использованием лицензионных программ SPSS Statistics19.0 и IBM Биостат 4.03.
Методы лечения
Пациентам основной и контрольной групп проводилось лечение в соответствии с федеральными медико-экономическими стандартами оказания медицинской помощи больным с хронической сосудистой недостаточностью го9
ловного мозга (2013). Лечение было комплексным и включало мероприятия,
направленные на коррекцию основного сосудистого заболевания, восстановление количественных и качественных показателей мозгового кровотока и нормализацию нарушенных функций головного мозга, воздействие на имеющиеся
факторы риска цереброваскулярных заболеваний.
В состав комплексного лечения входили как медикаментозные, так и физиотерапевтические методы лечения, включающие массаж, воздействие магнитными полями, электрофорез лекарственных средств, местная дарсонвализация, лечебная физкультура.
Из медикаментозных препаратов использовались: средства, влияющие на
центральную нервную систему (винпоцетин, пирацетам), противоаритмические
средства (метопролол), гипотензивные средства (амлодипин, индапамид,
эналаприл), витамины (витамин Е, пиридоксин, никотиновая кислота), минералы (сульфат магния), ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции (пентоксифиллин).
В основной группе помимо медикаментозного лечения пациентам проводилась коррекция ФБМН в области черепа методами краниальной мануальной
терапии. Коррекция ФБМН в области черепа осуществлялась с помощью запатентованного комплекса техник, включающего определенную последовательность классических краниальных техник: декомпрессия атланто-окципитального сочленения (С0-1), устранение ФБМН сфенобазилярного сочленения (СБС),
«расширение большого затылочного отверстия», «компрессия четвертого желудочка», «затылочный насос», альтернативная ротация височных костей, декомпрессия височной кости, декомпрессия височно-теменного шва, декомпрессия лобно-основных и венечного швов, декомпрессия затылочно-сосцевидного
шва, нормализация положения костей лицевого скелета, декомпрессия височнонижнечелюстного сустава, расслабление внутрикраниальных сосудов. В соответствии с этой последовательностью при обнаружении определенного ФБМН
в области черепа осуществлялась его коррекция, а при отсутствии – переходили
10
к следующей технике. Мануальная диагностика в среднем составляла 15-20 минут, а мануальная диагностика с мануальной терапией – 30-40 минут.
Характеристика пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией
Среди жалоб у пациентов с ДЭ преобладали: повышенная утомляемость
(78,9%), головокружение несистемного характера (75,8%), снижение работоспособности (73,5%), нарушение сна (69,6%) и снижение памяти (66,2%); среди
объективной симптоматики – поражение мозжечка (73,5%). В клинической картине пациентов с ДЭ преобладали следующие синдромы: когнитивные нарушения (86,2%), вестибуло-атактический (73,5%), астенический (62,2%) и цефалгический (60,7%) синдромы.
С помощью нейропсихологического обследования были выявлены объективные признаки когнитивной дисфункции у пациентов с I и II стадиями ДЭ
(таблица 2).
Таблица 2
Результаты выполнения нейропсихологических тестов, баллы/секунды
Тест
ДЭ I
стадии
n=98
28,6±2,4
ДЭ II
Норма Чувстви- Специcтадии
тельфичn=106
ность
ность
25,8±1,8*
30
83,3
58,3
Шкала MMSE, баллы
Тест запоминания 10 слов:
первое воспроизведение
4,1±0,2
3,0±0,4
6
последнее воспроизведение
6,8±0,3
5,5±0,2*
9-10
отсроченное воспроизведение
4,4±0,2
3,1±0,1
6
Батарея лобных тестов, баллы 13,3±1,3 10,2±0,6* 16-18
92,9
83,2
Шкала MOCA, баллы
22,4±1,7 18,6±1,4* 26-30
86,9
74,8
Тест рисования часов, баллы
8,5±0,7
6,8±0,6*
10
Проба Шульте, секунды
64,3±5,5 80,9±7,4* 30-40
93,5
66,5
Шкала HADS, баллы
9,9±0,8
8,7±0,6
0-7
* - достоверность различий между стадиями ДЭ, р<0,05 (по критерию МаннаУитни)
Полученные результаты всех нейропсихологических тестов оказались от-
личными от нормы. По результатам проведенной оценки эффективности нейропсихологических тестов при ДЭ было обнаружено, что наиболее чувствительными и специфичными тестами являются батарея лобных тестов и шкала MOCA.
11
Когнитивные нарушения были выявлены у 86,2% пациентов, у пациентов с ДЭ
I стадии – легкие когнитивные нарушения в 71,4% , а у пациентов с ДЭ II стадии – умеренные когнитивные нарушения в 100%.
Функциональные биомеханические нарушения в области черепа пациентов основной и контрольной групп были обнаружены в сфенобазилярном
(СБС), атланто-окципитальном сочленениях и сочленениях швов (таблица 3).
Таблица 3
Частота встречаемости ФБМН в области черепа у пациентов основной
и контрольной групп в зависимости от стадии ДЭ, %
№
ФБМН в области черепа
ДЭ I стадии
ДЭ II стадии
n=98
n=106
Компрессия швов черепа
1. Венечный
61,2
73,6*
2. Лямбдовидный
58,1
70,7*
3. Затылочно-сосцевидный
57,1
60,3
4. Лобно-основной
51,0
68,8*
5. Височно-теменной
44,9
66,0*
6. Сагиттальный
46,9
48,1
7. Теменно-основной
31,6
49,0*
8. Лобно-скуловой
25,5
26,4
ФБМН атланто-окципитального сочленения
Компрессия С0-1
74,4
75,4
ФБМН сфенобазилярного сочленения
1. Компрессия
57,1
70,7*
2. Флексия
53,0
62,2*
3. Латеральное смещение
55,1
57,5
4. Каудальное смещение
56,1
50,0
5. Торсия
50,0
60,3*
6. Латерофлексия
40,8
59,4*
7. Экстензия
20,4
24,5
8. Краниальное смещение
15,3
17,9
Ротация височных костей
1. Внутренняя
Справа
41,8
41,5
Слева
20,4
20,7
2. Наружная
Справа
19,4
17,9
Слева
36,7
38,6
* - достоверность различий между стадиями ДЭ, р<0,05 (по критерию χ2)
12
Между ФБМН в области черепа и основными клиническими синдромами
ДЭ были выявлены взаимосвязи. Так при астеническом синдроме наиболее часто встречались такие ФБМН в области черепа как торсия (75,4%) и компрессия
(72,2%) СБС и компрессия венечного (72,2%), лямбдовидного (67,4%), лобноосновного (66,6%) швов; при цефалгическом синдроме – компрессия (69,1%) и
каудальное смещение (57,1%) СБС и компрессия венечного (69,9%), височнотеменного (69,1%), сагиттального (65,8%) швов; при вестибуло-атактическом –
компрессия (73,3%), торсия (72,0%), латеральное смещение (66,0%) СБС и компрессия венечного (73,3%), лямбдовидного (69,3%) и височно-теменного
(60,6%) швов; при когнитивных нарушениях – компрессия (68,1%) и флексия
(59,6%) СБС и компрессия венечного (77,8%), лобно-основного (66,5%) и затылочно-сосцевидного (58,5%) швов (р<0,05). Компрессия СБС и венечного шва
наиболее часто встречалась при всех основных клинических проявлениях ДЭ.
Выявленные показатели УПП головного мозга сравнивались с нормативными, которые были разработаны В. Ф. Фокиным и Н. В. Пономаревой на основании обследования здоровых пациентов в соответствии с их полом и возрастом
(таблица 4).
Таблица 4
Значения УПП головного мозга пациентов основной
и контрольной групп в зависимости от стадии ДЭ, мВ
Отведения
Fpz
Fd
Fs
Cd
Cz
Cs
Pd
Pz
Ps
Oz
ДЭ
I стадии
n=98
15,8±0,67**
12,0±0,58**
11,6±0,72*
13,5±0,83**
15,2±0,65*
13,9±0,47**
13,8±0,98**
15,7±0,76**
12,6±0,41*
12,7±0,78*
ДЭ
II стадии
n=106
18,2±0,77***
14,8±0,86***
13,9±0,93**
17,0±0,48***
17,1±0,12**
15,4±0,26***
15,8±0,68***
17,5±0,77***
14,7±0,48**
14,8±0,56**
13
Норма
9,00±0,46
5,60±0,58
7,00±0,93
8,10±0,52
11,1±0,68
8,10±0,79
8,60±0,61
9,90±0,57
8,60±0,34
8,70±0,49
Td
13,4±0,52**
16,3±0,64***
7,80±0,82
Ts
13,2±0,44*
14,9±0,75*
10,5±0,26
Средний УПП
13,6±0,26**
15,9±0,29***
8,58±0,14
* – достоверность различий между полученными УПП и нормой, р<0,05 (по
критерию Манна-Уитни); ** – р<0,01; *** – р<=0,001.
Средний УПП головного мозга в обеих группах был выше нормативных
показателей на 72,0%, наибольшие отличия выявлены в отведениях: Fpz (на
8,02±0,45), Fd (на 7,85±0,38), Cs (на 7,20±0,64) и Td (на 7,06±0,48). Между возрастом пациентов и средним УПП головного мозга обнаружена сильная прямая
корреляционная связь (r=0,75, р=0,008), также обнаружена зависимость локализации УПП головного мозга от стадии ДЭ, прямые связи средней силы достоверно выявлены в отведениях: Сd, Pz, Td и Fs.
Между УПП головного мозга, клиническими синдромами и ФБМН в области черепа были обнаружены взаимосвязи.
Для когнитивных нарушений характерно повышение УПП головного
мозга в Fpz, Fd, Fs; для цефалгического синдрома – в Fpz, Oz и Рd; для вестибуло-атактического – в Pz, Рs, Td, Ts; для астенического – в Fpz, Cd и Cz; для пирамидного – в Cs, Pd и Ps (рис. 1).
Fpz
Fs
Cs
Ts
Ps
Fd
Cz
Cd
Pz
Pd
Td
Oz
Рис. 1. Взаимосвязь клинических и нейрофизиологических показателей
14
Для компрессии СБС характерно повышение УПП головного мозга в Fpz,
Сd, Ps, для флексии – в Fpz, Oz, для компрессии С0-1 – в Oz, Td, Ps, для компрессии венечного шва – в Fd, Fs, Cz, Cd, для лямбдовидного – в Pd, Pz, Oz
(рис 2).
Fpz
Fd
Fs
Ps
Cz
Cd
Pz
Pd
Td
Oz
Рис. 2. Взаимосвязь биомеханических и нейрофизиологических показателей
Оценка эффективности краниальной мануальной терапии
в комплексном лечении пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией
Частота встречаемости клинических синдромов ДЭ до и после коррекции
ФБМН в области черепа достоверно изменилась по сравнению с контрольной
группой, где коррекция не проводилась. Через неделю достоверные различия
между группами были выявлены по частоте встречаемости цефалгического (на
13,6%) и вестибуло-атактического (на 11,7%) синдромов, а через месяц – цефалгического (на 11,5%), вестибуло-атактического (на 9,7%) и астенического
(на 10,6%) синдромов.
В основной группе на фоне коррекции ФБМН в области черепа достоверные различия были выявлены по частоте встречаемости цефалгического, вести-
15
було-атактического и астенического синдромов; в контрольной группе – цефалгического и вестибуло-атактического синдромов (таблица 5).
Таблица 5
Частота встречаемости неврологических синдромов на фоне лечения, %
Синдром
До диагностики/
Через неделю
Через месяц
коррекции ФБМН
КонКонКонОсновная
Основная
Основная
трольная
трольная
трольная
группа
группа
группа
группа
группа
группа
n=102
n=102
n=102
n=102
n=102
n=102
Цефалгический
59,8
61,7
21,5
35,1
27,6*
39,1*
Вестибуло74,5
72,5
40,2
51,9
43,2*
52,9*
атактический
Пирамидный
24,5
23,5
21,6
20,5
15,7
18,6
Когнитивные
85,3
87,2
78,4
82,3
64,7
70,6
нарушения
Астенический
63,7
60,8
56,8
55,8
39,4*
50,0
Амиостатиче11,7
9,8
11,7
9,8
11,7
9,8
ский
Псевдобуль5,9
6,8
5,9
6,8
5,9
6,8
барный
* – достоверность различий между полученной и исходной частотой
встречаемости неврологических синдромов основной и контрольной групп,
р<0,05 (критерий Кокрена)
На фоне проведенного лечения частота встречаемости жалоб в основной
группе уменьшилась на 25,4% (в контрольной – на 15,9%), объективных симптомов – на 27,0% (в контрольной – на 16,6%) и клинических синдромов – на
23,5% (в контрольной – на 15,0%), степень выраженности жалоб в основной
группе уменьшилась 0,76±0,2 балла (в контрольной – на 0,4±0,1 балла), а объективных симптомов увеличилась на 0,5±0,1 балла (в контрольной группе – на
0,32±0,1 балла).
Результаты нейропсихологического тестирования на фоне лечения в основной группе достоверно стали более близки к норме, чем в контрольной
группе, преимущественно через месяц после первого осмотра. Через неделю
после коррекции/диагностики ФБМН в области черепа достоверные различия
16
между группами были выявлены по результатам пробы Шульте (на 2,1±0,9 секунд); через месяц – батареи лобных тестов (на 0,7±0,3 балла), шкалы MOCA
(на 0,8±0,4 балла) и пробы Шульте (на 3,2±1,4 секунд) (таблица 6).
Таблица 6
Результаты нейропсихологического обследования на фоне лечения, баллы
Тест
До диагностики/
коррекции ФБМН
ОсновКонная
трольная
группа группа
n=102
n=102
Через неделю
Основная
группа
n=102
Контрольная
группа
n=102
Через месяц
Основная
группа
n=102
Контрольная
группа
n=102
Шкала MMSE,
27,0±2,4 27,2±2,5 27,3±2,7 27,4±2,5 28,1±2,6 27,9±2,4
баллы
Тест запоминания
10 слов, кол-во
первое воспр.
3,6±0,4 3,5±0,7
3,9±0,5 4,0±0,5
4,8±0,3 4,6±0,2
последнее воспр.
6,1±0,8 6,2±0,9 6,6±0,9 6,4±0,7
7,2±0,8* 6,9±0,7
отсроченное воспр. 3,8±0,7 3,7±0,5
4,1±0,2 3,9±0,5
4,8±0,6 4,2±0,5
Батарея лобных
тестов, баллы
11,8±1,2 11,7±1,3 12,2±1,7 11,9±1,4 13,0±1,6* 12,3±1,3
Шкала MOCA,
20,6±0,9 20,4±0,8 21,1±1,3 20,7±0,9 22,0±1,2* 21,2±0,8*
баллы
Тест рисования
7,5±0,7 7,7±0,8
7,6±0,8 7,7±0,9
7,8±0,7
7,9±0,5
часов, баллы
Проба Шульте,
70,7±6,4 69,5±6,8 66,3±5,3 68,4±5,7 61,1±5,4* 64,3±6,1*
секунды
Шкала HADS,
9,4±0,8 9,2±0,7
9,0±0,6 9,1±0,5
8,3±0,6* 8,6±0,7
баллы
* – достоверность различий между полученными и исходными результатами
нейропсихологического обследования основной и контрольной групп, р<0,05
(критерий Фридмана)
По результатам нейропсихологического обследования в основной группе
достоверные различия были выявлены по следующим тестам: проба Шульте,
шкала MOCA, батарея лобных тестов, тест запоминания 10 слов, последнее
воспроизведение, шкала HADS; в контрольной группе – по результатам пробы
Шульте и шкалы MOCA. Частота встречаемости когнитивных нарушений в основной группе уменьшилась на 10,7%, а в контрольной – на 8,2%.
17
Частота встречаемости ФБМН СБС, С0-1, компрессии краниальных швов
и височной кости в основной группе через неделю и через месяц после их коррекции была ниже по сравнению с контрольной группой. Частота встречаемости ФБМН СБС и С0-1 в основной группе в среднем уменьшилась на 85,6%, в
контрольной увеличилась на 3,1%, компрессии краниальных швов в основной
группе уменьшилась на 83,3%, в контрольной увеличилась на 2,5%, ротации
височной кости в основной – на 84,5%, в контрольной – на 5,0%. В основной
группе частота встречаемости ФБМН в области черепа на фоне их коррекции в
среднем уменьшилась на 84,2%, а в контрольной группе увеличилась на 4,0%.
Средний УПП головного мозга в основной группе сразу после коррекции
ФБМН в области черепа уменьшился в среднем на 0,84±0,26 мВ (в контрольной
группе сразу после диагностики – на 0,42±0,26 мВ), через неделю – на 2,96±0,64
мВ (в контрольной – на 1,49±0,34 мВ), а через месяц – на 2,24±0,58 мВ (в контрольной – на 0,67±0,11 мВ). Сразу после коррекции ФБМН в области черепа
разница между группами составила 0,27±0,22 мВ (р=0,64), через неделю –
1,32±0,48 мВ (р=0,018), а через месяц –1,41±0,52 мВ (р=0,009) (рисунок 3).
Рис. 3. Средние значения УПП головного мозга на фоне лечения
18
На фоне лечения в основной группе достоверные различия по среднему
УПП были выявлены во всех отведениях, кроме Pd, наиболее выраженные в
Fpz, Fd и Cz, наименее выраженные в Fs и Cd. В контрольной группе достоверные различия получены в большинстве отведений кроме Fs, Cd и Pd, наиболее
выраженные в Fpz, Pz и Oz.
Наиболее подверженными изменениям областями на фоне стандартного
лечения и коррекции ФБМН в области черепа либо ее отсутствия были центральные области – Fpz, Fd, Cz, Pz и Oz. Коррекция ФБМН в области черепа в
комплексе со стандартным лечением оказала наилучший эффект на следующие
области: Сs, Pz, Тd и Ts, а отсутствие коррекции ФБМН в области черепа с использованием только стандартного лечения – на Fd, Сz и Сs.
На фоне стандартного комплексного лечения ДЭ коррекция ФБМН в области черепа позволяет достичь более быстрого и выраженного результата,
проявляющегося в уменьшении выраженности неврологической симптоматики,
когнитивных нарушений и нормализации УПП головного мозга.
ВЫВОДЫ
1.
У пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадий
наиболее часто при астеническом синдроме встречаются такие функциональные биомеханические нарушения в области черепа, как торсия и компрессия
сфенобазилярного сочленения, компрессия венечного и лямбдовидного швов;
при цефалгическом синдроме – каудальное смещение и компрессия сфенобазилярного сочленения, компрессия венечного и височно-теменного швов; при вестибуло-атактическом – торсия и компрессия сфенобазилярного сочленения,
венечного и лобно-основного швов; при когнитивных нарушениях – флексия и
компрессия сфенобазилярного сочленения, компрессия венечного и лобноосновного швов. При дисциркуляторной энцефалопатии II стадии функциональные биомеханические нарушения в области черепа встречались на 27,6%
чаще, чем при I стадии (р=0,006).
19
2.
Средний уровень постоянных потенциалов головного мозга паци-
ентов с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадий превышает среднюю
возрастную норму на 72,0% (р=0,001). Между уровнем постоянных потенциалов головного мозга и возрастом пациентов установлена прямая корреляционная связь (r=0,75, р=0,008). Выявлена зависимость между уровнем постоянных
потенциалов головного мозга в различных отведениях и функциональными
биомеханических нарушениями в области сфенобазилярного сочленения (при
каудальном смещении чаще встречается повышение уровня постоянных потенциалов головного мозга в Oz, Td, Ts, при компрессии – в Fpz, Сd, Ps, при флексии – в Fpz, Oz, при латеральном смещении – в Сd, Pd, Td, Ts, при торсии – в
Fs, Pd, Cz) и сочленений черепа (при компрессии С0-1 – в Oz, Td и Ps, при компрессии венечного шва – в Fs, Fd, Cz, Cd, лямбдовидного – в Pd, Pz, Oz, лобноосновного – в Cs, Pz, Pd, височно-теменного – в Pz, Ps, Ts, затылочнососцевидного – в Oz, Td, Ts).
3.
Для пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадий
при астеническом синдроме наиболее характерно повышение уровня постоянных потенциалов головного мозга в отведениях Fpz, Cd и Cz, при цефалгическом синдроме – в Fpz, Oz и Рd; при вестибуло-атактическом – в Pz, Рs, Td, Ts;
при когнитивных нарушениях – в Fpz, Fd, Fs и Рs, при амиостатическом – в Сz и
Pz, при пирамидном – в Cs, Pd и Ps, при псевдобульбарном – Cd, Cs и Ps.
4.
Коррекция функциональных биомеханических нарушений в обла-
сти черепа с помощью методов краниальной мануальной терапии на фоне стандартного лечения способствует нормализации результатов нейропсихологических тестов на 20,1%, р=0,004 по сравнению с контрольной группой без краниальной мануальной терапии (12,6%, р=0,012) и нормализации уровня постоянных потенциалов головного мозга на 13,2%, р=0,008 по сравнению с контрольной группой (5,8%, р=0,022), а также снижению частоты встречаемости клинических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии на 25,3%, р=0,001 по
20
сравнению с контрольной группой (15,8%, р=0,006,) и когнитивных нарушений
на 8,2%, р=0,014 по сравнению с контрольной группой (10,7%, р=0,009).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Для повышения эффективности лечения пациентов с дисциркуляторной
энцефалопатией предлагается использовать:
1)
комплекс мануальной терапии, основанный на последовательном при-
менении классических краниальных техник, направленный на эффективную и
безопасную коррекцию функциональных биомеханических нарушений в области черепа;
2)
показатели оценки эффективности лечения пациентов с дисциркуля-
торной энцефалопатией (клинические и нейропсихологические);
3)
показатели оценки эффективности лечения пациентов с дисциркуля-
торной энцефалопатией с помощью регистрации постоянных потенциалов головного мозга.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Рогожникова, Н. В. Динамика постоянных потенциалов головного
мозга под влиянием краниальной мануальной терапии у пациентов с цефалгией
/ Н. В. Рогожникова, А. Г. Чеченин // Традиционные и альтернативные подходы
к проблеме боли в неврологии XXI века: материалы I Казахстанской научнопрактической конференции. Алматы, 2010. – С. 49-50.
2. Чеченин, А. Г. Влияние краниальной мануальной терапии на уровень
постоянных потенциалов головного мозга у пациентов с хронической недостаточностью мозгового кровообращения / А. Г. Чеченин, Н. В. Рогожникова //
Бюллетень № 12: материалы XX Конференции Российской Ассоциации мануальной медицины. Москва, 2010. – С. 43-44.
3. Рогожникова, Н. В. Уровень постоянных потенциалов головного мозга
под влиянием краниальной мануальной терапии при дисциркуляторной энцефа21
лопатии / Н. В. Рогожникова, А. Г. Чеченин // Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение: материалы российской научнопрактическую конференции. Иркутск, 2011. – С. 247
4. Рогожникова, Н. В. Влияние краниальной мануальной терапии на уровень постоянных потенциалов головного мозга у пациентов с цефалгическим
синдромом при дисциркуляторной энцефалопатии / Н. В. Рогожникова // Традиционные и альтернативные подходы к проблеме боли в неврологии XXI века:
материалы II Казахстанской научно-практической конференции, посвященной
20-летию Независимости Республики Казахстан. Алматы, 2011. – С.109-110.
5. Способ лечения хронической ишемии головного мозга / Н. В. Рогожникова, А. Г. Чеченин, И. П. Чеченина // Патент РФ № 2457818 от 10.08.12.
6. Способ оценки эффективности краниальной мануальной терапии /
Н. В. Рогожникова, А. Г. Чеченин // Патент РФ № 2464929 от 27.10.12.
7. Рогожникова, Н. В. Эффективность метода мануальной терапии в комплексном лечении пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией / Н. В. Рогожникова, А. Г. Чеченин // II Межрегиональной юбилейной научно-практической
конференции молодых ученых, посвященной 85-летию Новокузнецкого ГИУВа:
сборник материалов. Новокузнецк, 2012. – С. 74-76.
8. Рогожникова, Н. В. Уровень постоянных потенциалов головного мозга
при дисциркуляторной энцефалопатии / Н. В. Рогожникова // X Всероссийский
съезд неврологов с международным участием: материалы съезда. Нижний Новгород, 2012. – С. 138 – 139.
9. Рогожникова, Н. В. Способ повышения эффективности лечения больных с дисциркуляторной энцефалопатией / Н. В. Рогожникова, А. Г. Чеченин //
Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы XVI Всероссийской научно-практической конференции. Ленинск-Кузнецкий, 2012. – С. 322-323.
10. Рогожникова, Н. В. Краниальная мануальная терапия в комплексном
лечении дисциркулятороной энцефалопатии / Н. В. Рогожникова, А. Г. Чеченин //
Мать и дитя в Кузбассе. Кемерово, 2012. – №2 (спецвыпуск). – С. 56-61.
22
11. Рогожникова, Н. В. Особенности постоянных потенциалов при хронической ишемии головного мозга / Н. В. Рогожникова, А. Г. Чеченин // Сборник
материалов III Межрегиональной юбилейной научно-практической конференции
молодых ученых, посвященной 85-летию ученых, посвященной 70-летию Кемеровской области / Новокузнецк – 2013. С. 88-90.
12. Рогожникова, Н. В. Влияние коррекции функциональных биомеханических нарушений в области швов черепа методами краниальной мануальной терапии на клинические проявления дисциркуляторной энцефалопатии и уровень постоянных потенциалов головного мозга / Н. В. Рогожникова, А. Г. Чеченин //
Мануальная терапия. Обнинск, 2013. – № 51. – С. 68-74.
13.
Рогожникова, Н. В. Коррекция когнитивных нарушений при дисцир-
куляторной энцефалопатии методами краниальной мануальной терапии /
Н. В. Рогожникова, А. Г. Чеченин // Мануальная терапия. Обнинск, 2014. –
№ 54. – С. 32-39.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ДЭ – дисциркуляторная энцефалопатия
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
СБС – сфенобазилярное сочленение
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
УПП – уровень постоянных потенциалов
ФБМН – функциональные биомеханические нарушения
С0-1 – атланто-окципитальное сочленение
23