Document 860019

Санкт-Петербургское Государственное Бюджетное
Учреждение Здравоохранения
Городской противотуберкулезный диспансер
АЛГОРИТМ ЭТИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В СИСТЕМЕ
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
2014г.
1
«АЛГОРИТМ ЭТИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
В СИСТЕМЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ
ПОМОЩИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА»
Под
редакцией
заведующего
кафедрой
фтизиопульмонологии и торакальной хирургии ГБОУ ВПО
«Северо-Западный государственный университет им. И.И.
Мечникова Министерства здравоохранения России»
А.В. Елькина, профессор, д.м.н.
Разработка
рациональной
схемы
обследования
пациентов, проходящих лечение от туберкулёза, позволяет не
только улучшить эффективность диагностики и лечения
больных но и сократить число анализов, не дающих никакой
дополнительной информации лечащему врачу, уменьшить
нерациональные экономические расходы в бюджетной сфере
городского здравоохранения.
Данные методические рекомендации предназначены для
руководителей
противотуберкулезных
учреждений
и
учреждений общей лечебной сети, а также фтизиатров,
инфекционистов.
Коллектив авторов:
В.Ф.Жемков, профессор, д.м.н.;
Н.Г. Матвеева;
Л.Р. Шпаковскаяк.м.н;
К.В. Шалыгин, к.м.н.
2
Оглавление
Методология
Методика валидизации исследований
6
7
7
Выявление микобактерий туберкулеза
7
7
Методы микроскопического исследования (из
осадка)
Молекулярно-генетические методы
8
8
1
10
Культуральные исследования
1
10
Видовая идентификация возбудителя
1
12
Определение лекарственной чувствительности
1
12
Алгоритмы диагностических тестов
1
15
Обследование больных впервые выявленных, с
рецидивами заболевания и пациентов
нуждающихся в определении активности
процесса в ПТД(Пациент предварительно не
обследовался в других учреждениях)
Обследование больных впервые выявленных, с
рецидивами заболевания и пациентов
нуждающихся в определении активности
процесса в ПТД. (Пациент предварительно
обследовался в других учреждениях и имеет на
руках результаты обследования (СПб НИИ ФП,
ЛОПТД, ПТД, ПТК, ПТО Санкт-Петербурга)
Обследование больных поступивших на лечении
в ПТД, стационар
Обследование больных находящихся на лечении
- контроль химиотерапии
Список используемой литературы
17
20
2
22
24
2
28
3
Список принятых сокращений
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
КДЛ – клиника - диагностическая
лаборатория
ЛУ – лекарственная устойчивость
МЛУ – множественная лекарственная
устойчивость
МБТ – микобактерии туберкулеза
НТМ – нетуберкулезные микобактерии
ПТД – противотуберкулезный диспансер
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ЦБЛ ГПТД – централизованная
бактериологическая лаборатория
СПБ ГБУЗ “Городской
противотуберкулезный диспансер”
LED – светодиодная люминесцентная
микроскопия
4
МЕТОДОЛОГИЯ
Для выявления МБТ используются как традиционные
микробиологические методы, основанные на фенотипических
особенностях возбудителя (ростовые характеристики), так и
молекулярно-генетические методы (по наличию в структуре
ДНК видоспецифических последовательностей).
Централизованная бактериологическая лаборатории
СПб ГБУЗ «Городского противотуберкулезного диспансера»
(ЦБЛ ГПТД) относится к III уровню лабораторий ( по Приказу
МЗ РФ от 21.03.2003№ 109).
В целях верификации диагноза и назначения адекватных
схем химиотерапии в ЦБЛ применяется следующая
диагностическая схема:
 Выявление возбудителя туберкулеза в двух
образцах диагностического материала,
собранного до начала лечения методами
микроскопии, ПЦР, посева на жидкие или
плотные питательные среды;
 Дифференциация (идентификация) культур,
выросших на питательных средах микобактерий
туберкулеза (МБТ) от нетуберкулезных
микобактерий (НТМ);
 Определение лекарственной чувствительности
возбудителя к противотуберкулезным препаратам
микробиологическим и/или молекулярногенетическими методами.
Методика валидизации исследований


Внешняя экспертная оценка (участие в
Федеральной
системе
оценки
качества
исследований);
Внутренняя экспертная оценка (на регулярной
основе).
5
Выявление микобактерий туберкулеза
Для выявления МБТ в ЦБЛ ГПТД
используются
методы:
 Микроскопии (микроскопия по Цилю-Нельсену,
микроскопия
из
осадка,
люминесцентная
микроскопия);
 Культуральные (культивирование на плотные
питательные среды Левенштейна-Йенсена и
Финна-II, автоматическая детекция роста МБТ на
аппарате BactecMGIT 960, BactecMGIT 9050);
 Молекулярно-генетические (ПЦР в режиме
реального времени, ДНК-стриповые технологии
HainLifescience,
картриджные
технологии
GeneXpertMTB/RIF -определения МБТ и ЛУ к
рифампицину).
Методы микроскопического исследования (из осадка)
Микроскопия из нативного мазка мокроты по ЦилюНельсену может проводиться в лабораториях всех уровней.
Люминесцентная микроскопия требует значительной
технической компетенции и технического рекомендуется для
лабораторий выполняющих более 30 подобных исследований в
день.
Методы
бактериоскопии
не
позволяет
дифференцировать микобактерии туберкулеза (МБТ) от
нетуберкулезных микобактерий (НТМ), а также отличить
живые клетки от неживых.
Микроскопическое исследование методом Циля-Нильсена
6
из осадка (осуществляется в ЦБЛ ГПТД для
специализированных ЛПУ)
Микроскопия мазков мокроты окраской по ЦилюНильсену из осадка является простым и недорогим методом,
позволяет быстро обнаружить наиболее эпидемически опасных
больных туберкулезом и выделяющих большое количество
микобактерий. Это исследование особенно актуально на
первичных этапах обследования больных при динамическом
наблюдении за состоянием микобактериальной популяции в
процессе лечения.
В отличие от прямой бактериоскопии нативного мазка,
которая обладает низкой чувствительностью (положительный
результат при
наличии, по крайней мере, 5000
микобактериальных клеток в одном миллилитре мокроты)
микроскопия из осадка позволяет обнаружить микобактерии в
42-45% случаях положительных культуральных исследований.
Люминесцентная микроскопия / (Светодиодная LED
люминесцентная микроскопия)
Прямая бактериоскопия люминесцентным методом
(LED) повышает выявляемость микобактерий на 10% по
сравнению с прямой бактериоскопией препаратов, окрашенных
по Цилю-Нильсену.
Молекулярно-генетические методы
Результаты полимеразной цепной реакции (ПЦР)
позволяют быстро (от 2– 4 часов до 48 часов) установить
наличие МБТ в диагностическом материале и определить
лекарственную
чувствительность. Капиталовложения и
расходы на данные технологии значительно превышают
традиционные методы.
7
Культуральные исследования
Метод посева диагностического материала на
питательные среды является основным методом выявления
микобактерий туберкулеза. По специфичности культуральный
метод значительно превышает микроскопический метод, а
чувствительность значительно выше (для детекции МБТ
достаточно несколько десятков живых микробных тел).
Культивирование на плотных питательных средах
В ЦБЛ ГПТД культуральные исследования традиционно
осуществляются на двух плотных яичных средах –
Левенштейна-Йенсена и Финна II.
Культивирование на жидких средах
Считается, что культивирование на жидких средах
повышает выявляемость на 10% по сравнению с плотными
средами. В ЦБЛ ГПТД широко используются системы
автоматической детекции роста микобактерий BACTECGIT960
и BactecMGIT 9050, которые позволяют ускорить получение
результата. До 75% обнаружение МБТ регистрируется к 14 дню
исследования, отрицательные результаты выдаются на 45
сутки.
BactecMGIT 9050 позволяет определять МБТ в крови
пациента.
При отрицательных исследованиях мокроты методами
микроскопии и ПЦР необходимо повторное исследование с
использованием раздражающих ингаляций
Видовая идентификация возбудителя
В ЦБЛ ГПТД для видовой идентификации МБТ используются
методики:
8




Учета культуральных особенностей роста (скорость
роста, пигментация);
Биохимические тесты;
Молекулярные (иммунохроматографический тест, ПЦР
на ДНК МБТ, ПЦР на НТМ);
Посев на кровяной агар.
Определение лекарственной чувствительности.
Для определения лекарственной чувствительности в
ЦБЛ ГПТД используются фенотипические и генотипические
методы:
Фенотипические
Культивирование
МБТ
в
присутствии
противотуберкулезных препаратов.
Фенотипические методы определения лекарственной
чувствительности
проводятся
с
чистой
культурой
микобактерий на плотных или жидких питательных средах,
содержащих препараты.
Генотипические
Выявляют специфические мутаций в генах, связанные с
резистентностью к определённым препаратам. Генотипические
методы проводятся с помощью молекулярно-генетических
тест-систем на определение лекарственной устойчивости: ПЦР
в режиме реального времени, ДНК-стриповая технология Hain,
картриджная технология /набор Xpert МБТ/ RIF.
Основным
достоинством
всех
молекулярногенетических методов тестирования ЛУ микобактерии
туберкулеза является быстрота получения результатов и
оперативное выявление больных туберкулезом с МЛУ.
9
Конечной целью молекулярных анализов является быстрая
первичная
идентификация
множественной
ЛУ
микобактерий туберкулеза.
Однако применение молекулярно-генетических методов
не устраняет необходимости проведения традиционных
культуральных тестов. Часто в диагностическом материале
оказывается недостаточное для детекции ЛУ прямым
молекулярно-генетическим методом количество микобактерий
туберкулеза. В этом случае возможно непрямое определение
ЛУ с использованием культур, полученных на плотных или
жидких питательных средах.
Определять ЛУ к изониазиду и рифампицину позволяют
такие молекулярно-генетические технологии как проведение
ПЦР в режиме реального времени, ДНК- стриповая технология
Hain , а также тест, выполняемый на анализаторе GeneXpert
Использование
системы
GeneXpert
позволяет
непосредственно из нативной мокроты в очень короткие сроки
одновременно проводить выявление ДНК микобактерий
туберкулеза и определяет ЛУ микобактерий туберкулеза к
рифампицину, являющемуся маркером МЛУ.
К препаратам второго ряда ЛУ может определятся на
плотной питательной среде Левенштейн-Йенсена и с помощью
системы BACTEC МGIT960
BACTEC МGIT 960 и технологии ДНК-Hain позволяют
определить ЛУ к фторхинолонам,
аминогликозидам и
цикличеким пептидам.
Однако необходимо помнить, что критические
концентрации препаратов на плотных и жидких средах разные,
что может приводить к разным результатам ЛУ.
А определение ЛУ на BACTEC МGIT 960 к канамицину,
циклосерину, ПАСК сомнительно, поскольку критические
10
концентрации данных препаратов на жидких средах
официально не утверждены.
Автоматизированная система BACTEC МGIT 960
позволяет определить чувствительность к пиразинамиду, что
невозможно при использовании любой другой технологии.
АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕСТОВ.
Основной задачей микробиологических исследований
является постановка диагноза, назначение адекватной терапии
и контроль за эффективностью лечения (абациллирование
больных в процессе химиотерапии).
В зависимости от клинического статуса пациента
условно
можно
выделить
несколько
алгоритмов
микробиологических тестов:

Обследование больных впервые выявленных, с
рецидивами заболевания и пациентов нуждающихся в
определении активности процесса в ПТД (Пациент
предварительно не обследовался в других учреждениях);

Обследование больных впервые выявленных, с
рецидивами заболевания и пациентов нуждающихся в
определении активности процесса в ПТД (Пациент
предварительно обследовался в других учреждениях и
имеет на руках результаты обследования (СПб НИИ
ФП, ЛОПТД, ПТД, ПТК, ПТО Санкт-Петербурга);

Обследование больных поступивших на лечение в ПТД;

Обследование больных находящихся на лечении контроль химиотерапии.
11
Алгоритм обследования больных впервые выявленных, с
рецидивами заболевания и пациентов нуждающихся в
определении активности процесса в ПТД
Клинический статус пациента пациент предварительно не обследовался в других
учреждениях
Первый день
Материал забирается на:
1. микроскопию по Циль –Нильсену (1 проба на приеме)
выполняется КДЛ учреждения;
2.
посев на жидкие среды и ПЦР (2 пробы на приеме)
выполняется ЦБЛ ГПТД.
Второй день
Материал забирается на:
1. микроскопию по Циль–Нильсену-2 образца (1 образец
дома, 1образец
в диспансере)– выполняется КДЛ
учреждения;
2. посев на твердые среды -2 образца (1 образец дома,
1образец в диспансере) – выполняется ЦБЛ ГПТД
Материал на микроскопию и ПЦР, посев собирается в
разные стерильные контейнеры. На второй день обследования
12
пациент должен самостоятельно дома (утром) собрать мокроту
в 2 контейнера (1 на микроскопию и 1 на посев).
В учреждении под контролем медицинского персонала у
пациента забираются образцы в 2 контейнера (1 на
микроскопию и 1 на посев). (Следует отметить, что в
соответствии с Приказом МЗ ФР от 21.03.2003г. №109,
Приложение №9 забор мокроты на посев на твердые среды и
микроскопию производится
из одного контейнера, но
учитывая, что материал в ЦБЛ ГПТД доставляется не сразу
значительно повышается риск контаминации).
Кровь
для
исследования
молекулярногенетическими методами забирается:
- у пациентов с ВИЧ-инфекцией при отсутствии
выделения
кислотоупорных
микобактерий
методом
микроскопии
у
пациентов
с
выраженной
клинической
симптоматикой
туберкулеза,
при
отсутствии
бактериовыделения методом микроскопии – по решению
врачебной комиссии.
Образцы для посева на жидкие среды собирают в
специальные пробирки на 50 мл. Пробирки выдают в ЦБЛ
ГПТД
Образцы крови (5 мл.) для посева на жидкие среды
забирают в специальные флаконы, которые выдают под заказ
по звонку в лабораторию.
Телефоны:
251-60-93;
251-41-91;
727-87-12.
13
Направления заполняются на бланке посевов с
обязательным указанием исследуемого материала и метода
исследования (жидкие среды, ПЦР,GeneXpertMTB/RIF).
Материал,
для
исследования
по
технологии
GeneXpertMTB/RIF доставляется курьером в КДЛ
ГПТД по адресу: СПб, ул. Звездная 12.
Рекомендуется при обследовании больных хроническим
бронхо-легочными заболеваниями с целью диагностики, наряду
с цитологическими исследованием мокроты, следует выполнять
трехкратное исследование мокроты методом Циль-Нильсена. В
случае подозрения диагноза «Туберкулез», необходимо
проводить
полноценное
обследование
пациента
в
противотуберкулезных учреждениях.
Для нетранспортабельных больных целесообразно
заменить обследование методом посева на трехкратное
микроскопическое исследование мокроты в КДО общелечебной
сети.
Микроскопическое исследование и культуральные
исследования такого диагностического материала, как моча,
назначаются в случае подозрения на туберкулез мочеполовых
органов (жалобы пациента на заболевания моче-выделительной
системы, изменения в анализах мочи, других исследований
указывающих на патологию моче-выделительной системы).
Решение о
таком обследовании должен принимать
фтизиоуролог.
Алгоритм обследование больных впервые выявленных, с
рецидивами заболевания и пациентов нуждающихся в
определении активности процесса в ПТД.
14
Клинический статус пациента - пациент предварительно
обследовался в других учреждениях и имеет на руках
результаты обследования (СПб НИИ ФП, ЛОПТД, ПТД,
ПТК, ПТО Санкт-Петербурга);
Первый день
Материал забирается на:
1. микроскопию по Циль –Нильсену (1 проба на приеме) –
выполняется КДЛ учреждения;
2.посев на твердые среды (1 проба на приеме) –
выполняется ЦБЛ ГПТД
Второй день
Материал забирается на:
1. микроскопию по Циль –Нильсену (1 проба на приеме) –
выполняется КДЛ учреждения;
2.посев на твердые среды (1 проба на приеме) –
выполняется бактериологической ЦБЛ ГПТД
Материал на микроскопию и на посев собирается в разные
стерильные контейнеры.
При обследовании пациента в обязательном порядке
учитываются результаты обследования в следующих
учреждениях: СПб НИИ ФП, ЛЛПТД. Учитываются результаты
анализов сроком менее месяца.
При направлении в стационар необходимо в обязательном
порядке указать даты забора материала, в том числе в выше
перечисленных учреждениях.
15
Если пациент, на этапе исследования, переводится из
одного противотуберкулезного диспансера СанктПетербурга в другой, то обследование пациента
микробиологическими методами не повторяются!
Алгоритм обследования больных поступивших на лечении
в противотуберкулезные стационары и больницы города.
Первый день
Материал забирается на:
1. микроскопию по Циль – Нильсену (1 проба при
поступлении) – выполняется КДЛ учреждения;
2.молекулярно-генетическая
диагностика
GeneXpertMTB/RIF(дает
возможность
одновременного
выявления возбудителя и определения чувствительности
микобактерии туберкулеза к рифампицину) – выполняется КДЛ
ГПТД по адресу: СПб, ул. Звездная 12.
Второй день
Материал забирается на:
1. посев на жидкие среды – выполняется ЦБЛ ГПТД;
2. ПЦР-исследование – выполняется ЦБЛ ГПТД.
Материал на микроскопию, как на твердые, так и на жидкие
среды и ПЦР собирается в разные стерильные контейнеры. На
второй день обследования пациент под контролем
медицинского персонала, должен собрать мокроту в 2
контейнера (1 на микроскопию и 1 на посев – на твердые). В
16
учреждении под контролем медицинского персонала у
пациента забираются образцы в 2 контейнера (1 на
микроскопию и 1 на посев – на твердые и жидкие среды).
При обследовании пациента в обязательном порядке
учитываются результаты обследования в следующих
учреждениях: СПб НИИ ФП, ЛОПТД, ПТД Санкт-Петербурга.
Учитываются результаты анализов сроком менее месяца.
При направлении в стационар необходимо в
обязательном порядке указать даты забора материала,
в том числе в выше перечисленных учреждениях.
Алгоритм обследования больных находящихся на лечении контроль химиотерапии
В интенсивной фазе лечения исследования производят
не реже 1 раза в месяц.
В фазе продолжения – в конце 2-го месяца (20 неделя от
начала лечения) и по завершении лечения.
Первый день
Материал забирается на:
1. микроскопию по Циль – Нильсену (1 проба на
приеме/при поступлении) –выполняется КДЛ учреждения;
17
2. посев на жидкие среды (1 проба на приеме/при
поступлении) – выполняется ЦБЛ ГПТД
Второй день
Материал забирается на:
1. микроскопию по Циль – Нильсену (1 проба на
приеме/при поступлении) –выполняется КДЛ учреждения;
2. посев на плотные среды (1 проба на приеме/при
поступлении) – выполняется ЦБЛ ГПТД
Материал как на твердые, так и на жидкие среды собирается
в разные стерильные контейнеры. На второй день обследования
пациент должен самостоятельно дома (утром) собрать мокроту
в 2 контейнера (1 на микроскопию и 1 на посев – на твердые и
жидкие среды).
В учреждении под контролем медицинского персонала у
пациента забираются образцы в 2 контейнера (1 на
микроскопию и 1 на посев – на твердые и жидкие среды).
Материал на посев – на твердые и жидкие среды забирается в
один контейнер!
Молекулярно генетические исследования проводятся
при отсутствии бактериовыделения методом микроскопии.
Кровь для исследования молекулярно- генетическими
методами BactecMGIT 9050 забирается:
- у пациентов с ВИЧ инфекцией при отсутствии выделения
КУМ методом микроскопии
- у пациентов с выраженной клинической симптоматикой
туберкулеза, при отсутствии бактериовыделения методом
микроскопии – по решению врачебной комиссии.
18
Разработка
рациональной
схемы
обследования
пациентов, проходящих лечение от туберкулёза, позволяет не
только улучшить эффективность диагностики и лечения
больных но и сократить число анализов не дающих никакой
дополнительной информации лечащему врачу, уменьшить
нерациональные экономические расходы в бюджетной сфере
городского здравоохранения.
По всем вопросам работы ЦБЛ ГПТД можно обращаться
к заведующей - Матвеевой Наталье Георгиевне: тел. 8-921-58084-59.
Список используемой литературы.
1.Приказ Минздравсоцразвития России от 21.03.2003г.
№109
«О
совершенствовании
противотуберкулёзных
мероприятий в Российской Федерации».
19
2.Приказ
Минздравсоцразвития
России
от
02.10.2006г.№690 «Об утверждении учетной документации по
выявлению туберкулезом методом микроскопии».
3.Приказ Минздрава России от 15.11.2012г.№932н «Об
утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным
туберкулезом».
4.Методические рекомендации Учреждения Российской
Академии Медицинских наук «Центрального научноисследовательского
института
туберкулеза
РАМН»,
утв.04.07.2011г.,
Протокол
№10
«Алгоритм
Микробиологических
исследований
для
диагностики
туберкулезной инфекции».
20
Образец направления
Для заметок
21
22