Возможности современной мануальной медицины
advertisement
-1ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННОЙ МАНУАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ Кальченко А.В. Принципиально важным в изучении истории развития мануальной медицины является осмысление тех процессов, которые могли повлиять на формирование таких разных с первого взгляда и таких схожих при более пристальном рассмотрении современных школ, течений, направлений мануальной медицины, одной из объединяющих черт которых остается воздействие на человека с лечебной целью при помощи рук. Мануальная медицина имела довольно сложное историческое развитие, неразрывно связанное с теми процессами, которые происходили в обществе. Этапы ее расцвета и повсеместного распространения сменялись периодами, когда целители, владеющие ручным воздействием, приравнивались к колдунам и сжигались на кострах. Наибольшее количество сведений о медицинских манипуляциях сохранились в трактатах восточных врачей. Так, достоверно известно, что древние врачеватели с успехом применяли следующие методы мануального лечения: методы Дао Инь (дословно: «направленное натяжение»)это не что иное как древний аналог нынешних тракционных методик и функциональных техник (strain/counterstrain), Ань- надавливание (дозированная компрессия), Морастирание (послойное растирание), Цяо- вытягивание (приблизительный Изображение техники Гу Чжен (аналог современной манипуляции во время аналог дренажных техник) и др. тракции) («Трактат Желтого императора о внутреннем»- Хуан Ди Нэй Цзин). При этом суть этих методов древние врачи довольно подробно объясняли в трактатах. Более того, имеются данные о применении изощренных систем воздействия на организм через соединительнотканные мембраны (фасции), костный мозг, ликвор, дыхание и кровообращение. Например, техника «Промывания мозга» Си Суй Цзин (ее современным аналогом является краниосакральная терапия) устная передача которой являлась секретной, рассматривалась как способ достижения долголетия. Эта система, даже при предварительном знакомстве, демонстрирует факт знакомства древних китайских медиков и религиозных деятелей, применявших психо-физические методы саморегуляции с тем, что теперь называется краниосакральной механикой. Древне-восточная медицина конечно же оказала сильное влияние на развитие арабской медицины и алхимии, которые являются предшественниками -2средневековой европейской медицины. Однако, те социальные процессы, которые происходили в Европе в средние века (войны, эпидемии, инквизиция и т.д.) по мнению современных исследователей существенно «притормозили» и частично предали забвению достижения древних медиков. Применение мануальной медицины в период инфекционных эпидемий в связи с высокой контагиозностью, было просто неуместным, лекари искали пути предупреждения инфекционных заболеваний и развивали фармакологические (препараты ртути) и гигиенические методы (асептика, антисептика). С другой стороны, это период «травматических эпидемий»- войн, длившихся иногда помногу лет (достаточно вспомнить столетнюю войну), что привело, в результате, к стремительному развитию хирургии- это также не стимулировало развитие мануальной медицины в этот период. Все это послужило возникновению техногенной медицины, основной двигающей силой которой является динамика научно-технического прогресса (изобретение новых эффективных синтетических лекарственных препаратов, медицинского диагностического и лечебного оборудования и т.д.). Безусловно, это является большим и важным достижением человечества, но, вместе с тем, были потеряны ценнейшие данные, полученные многими поколениями древних исследователей по применению в медицине естественных факторов, дарованных нам природой, одним из которых является использование мануального воздействия. Таким образом, мануальная медицина в средние века по сути ушла в «подполье» на несколько веков, обособленно от официальной медицины существуя и передаваясь из поколения в поколение практически из уст в уста, из рук в руки. Причем явно прослеживается самобытность развития ее у разных народов. В народной среде сохранялись отдельные приемы мануального воздействия (в основном в среде «повивальных бабок») при черепно-мозговых травмах, кровотечениях, травмах позвоночника и конечностей. Народные лекари «правили пупок», «вправляли позвонки», «поднимали желудок» и т.д. Любопытно, в связи с этим отметить, что такого рода «специалисты» в России назывались «костоправами», а по-английски на заре остеопатии и хиропрактики их называли «bonesetters», что означает то же. В Китае исстари такого рода «народные» приемы называют Гу Чжэн- «вправление костей». Таким образом, идея «вправления» весьма устойчива и распространена у разных народов и, является, очевидно, отголоском древних форм врачевания. Мануальная медицина на Западе сохранялась в примитивном виде вплоть до середины 19 века. Научное развитие мануальной медицины в США связано с именем основателя остеопатической школы- А.Стилла (A.Т.Still), который в 1874 году основал в г. Кирксвилл свою медицинскую школу (А.Стилл служил хирургом во время Гражданской войны в США). Обучение в школе длилось 2 года, учащиеся были не профессиональными врачами, а любителямисамоучками. Остеопаты пропогандировали теорию функциональных взаимоотношений в организме и употребляли в отношении патологии термин «остеопатическое повреждение» или, как это делают теперь, «соматическая дисфункция» (osteopathic lesion; somatic dysfunction). -3Почти одновременно с остеопатией появляется школа хиропрактики, которую основал в 1895 г. комивояжер Д.Палмер (D.D.Palmer). Хиропрактики склонялись в своем учении к структурализму, близкому к народным методам лечения российских костоправов («вправление позвонков» и др.) Как остеопатия, так и хиропрактика длительное время находились в сложных взаимоотношениях с официальной медициной. Это связано было, прежде всего с тем, что и те и другие не обучали врачей официальной медицины, так как давали соответствующую клятву, и способствовали снижению гонораров и авторитета представителей официальной медицины и, поэтому какие-либо научные дискуссии были невозможны и, напротив, судебные и гражданские процессы были часты. Однако, в последующем, именно остеопатия в большей степени, нежели хиропрактика, послужила основой развития для официальной мануальной медицины. Здесь следует упомянуть такие имена как Menneil – профессор физиотерапии и его ученик Cyriax (его «Учебник ортопедической медицины» до сих пор является образцовым клиническим пособием). Начинал остеопатом и впоследствии приобщился к официальной медицине Stoddart. Справедливости ради надо признать, что на сегодняшний день произошел взаимообмен знаниями хиропрактической и остеопатической школ, во многом, благодаря разумному налаживанию контактов между этими направлениями и официальной медициной. В целом существующие различия между школами, как, например, теория применения длинных и коротких рычагов, практически стерлись. В Европе мануальная медицина, поначалу используя знания остеопатии и хиропрактики, а, затем, получив и свои наработки, завоевала свое место в официальной научной среде, базируясь на ревмотологии и ортопедии. В России же мануальная медицина, получившая бурное развитие, как известно, с 70-х годов 20 века, при подачи восточно-европейских специалистов, стала в основном использоваться неврологами и ортопедами. Примечательно, что именно Россия стала первой страной, где мануальная терапия введена в реестр врачебных и провизорских специальностей как самостоятельная специальность. В настоящее время в мире существует огромное количество направлений клинической деятельности, которые в своей основе предполагают применение ручного пособия. Достаточно вспомнить, что хирургия означает дословно «заниматься ручным трудом» (от греч.- cheirurgeo: cheir=рука + ergon= работа). В связи с этим и дабы отличать себя от хирургов, часть практикующих в США специалистов в области мануальной терапии называют себя с 19 века хиропракторами (от греч.- chiropraxis: cheir=рука + praktos=исполнять). Остеопаты, чьи исследования и технические приемы сильно повлияли на развитие мануальной медицины, и также практикующие главным образом на американском континенте, себя называют так потому, что исходно возводят «остеопатические повреждения» (osteopathic lesions) к нарушениям в костной системе, имея ввиду при этом не патологию кости, как это можно было бы подумать по самоназванию этого направления, а патологию, связанную с костной системой, так как остеопаты совершенно справедливо рассматривают кость не как инертный, а как высокореактивный орган. Висцеропаты обращают свое внимание прежде всего на внутренние органы- их взаиморасположение, смещаемость, подвижность и совокупную механику. В некоторых странах сообщества объединяющие врачей применяющих методы манипуляционной терапии называются мускулоскелетными обществами, что, очевидно, является -4неудачным названием так, как мануальная терапия эффективна не только при заболеваниях опорнодвигательной системы, но и других систем организма. Кинезиотерапия (лечение движением) также видимо неудачный термин, так как лечение позой и постуральный баланс в этом случае не отражены в названии и правильнее было бы видимо говорить о статиколокомоторной терапии (и соответствующих нарушениях) и, кроме того, специалисты кинезиотерапевты также применяют мануальные методы воздействия. Терминологическая неясность и в тоже время неуклонный интерес врачей различных специальностей к мануальным (от лат. manus- рука) методам диагностики и терапии в 60-е годы наметили создание отдельных обществ объединяющих данных специалистов в разных странах и привели в конечном итоге к созданию всемирной организации- Международной Федерации мануальной медицины- МФММ (FIMM). С самого начала в деятельности МФММ приняли участие ведущие специалисты от различных школ, направлений и медицинских специальностей всего мира- неврологи и ортопедытравматологи, физиотерапевты и реабилитологи, остеопаты и хиропракторы, акупунктуристы и кинезиотерапевты. Одной из основных задач деятельности этой организации является выработка основного терминологического аппарата мануальной медицины и, естественно, первое, что следовало здесь сделать это дать определение самой мануальной медицине. Глоссарий МФММ (п.1) определяет: «мануальная медицина- метод лечения (treatment modality)» и далее разъясняет: «мануальная медицина применяется в дополнение к общим диагностическим и терапевтическим приемам при обратимых функциональных расстройствах опорно-двигательной системы. В мануальной медицине как дисциплине применяются все уместные мануальные диагностические и терапевтические техники (techniques) на позвоночном столбе и суставах конечностей с целью нахождения и лечения отдельных нарушений». К моменту издания Глоссария (1996) технические приемы, не имеющие отношения к опорно-двигательному аппарату, не обсуждались членами МФММ в силу распространенности в Европе мускуло-скелетных обществ, поэтому висцеральные, кранио-сакральные и иные, не имеющие прямого отношения к опорно-двигательному аппарату технические приемы мануальной медицины, не входят в данное определение и, таким образом, данное определение требует доработки. ОСНОВНЫЕ КОНЦЕПЦИИ МАНУАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ Современные техники мануальной медицины, при всем своем многообразии, базируются на фундаментальных концепциях- MAN и ART, концепции барьеров и баланса, рилиза и др. Вместе с тем, каждая из техник имеет свою предысторию, зарождалась и развивалась в свое время вместе с развитием научных представлений о строении и функционировании организма. В целом вся мануальная медицина основана на «трех китах», которые отражены в мнемонической аббревиатуре MAN – от английского «человек» (и к тому же мануалист). -5- M A «механика» N «анатомия» «неврология» Механика, точнее биомеханика - это раздел биофизики занимающийся изучением механических процессов в биологических системах. Для мануального терапевта необходимы знания суставной биомеханики, механики мягких тканей, жидкостей и газов. Можно без преувеличения утверждать, что механика лежит в основе клинического мышления и ремесленных навыков мануалиста. Это прежде всего "язык" упругих взаимодействий, пространственно-временное чувство натяжения, тока и тонуса ткани- это и есть основа этого своеобразного "языка". Анатомия, и, прежде всего функциональная анатомия. Действительно, знание анатомии является необходимым условием для работы любого клинициста. В нашем случае этого совершенно недостаточно, так как мануальному терапевту необходимо не только иметь сведения об анатомическом строении той или иной части тела, но и пространственно представлять взаиморасположение органов и их структурнофункциональные связи, и, более того, наблюдать их изменения во времени (функция органов). Неврология. Мануальный терапевт должен быть осведомлен в плане топической диагностики, уметь контролировать нейромышечные рефлекторные механизмы, оценивать вегетативный статус, нейрососудистые феномены и другие нейрофизиологические феномены. MAN- концепция объединяет нейро/биомеханикой. все то, что можно было бы назвать Следующая концепция с которой следует ознакомиться- это так называемая «диагностическая триада» или ART- концепция. Это также мнемоническая аббревиатура (от английского ART- искусство). Эта концепция особенно важна в плане исследования организма и, следовательно, в конечном итоге, для диагностики. Именно поэтому в некоторых источниках её называют «диагностической триадой». Итак, наше умение и искусство диагностики состоит также из «трех китов»: A «Asymmetry» R «Range of motion» T «Tissue abnormality» «Асимметрия»- это опорный знак при осмотре. Действительно, при исследовании какой либо стороны тела следует сравнивать ее с противоположной стороной в гомологичной области. Опорнодвигательный аппарат в основе своей имеет тенденцию к симметрии, однако внутренние органы, напротив, асимметричны. Абсолютной симметрии в организме не существует и умение отличить «нормальную» асимметрию от «ненормальной» и есть этот «первый кит» искусства диагностики. -6 «Объем движений» (range of motions)- этот феномен является естественным продолжением предыдущего. Объем пассивных и активных движений также сравнивается слева и справа. Пассивный объем в норме всегда больше активного объема. «Тканевые нарушения» (Tissue abnormality)- «третий кит» в искусстве диагностики важно умение оценивать нормальное и измененное состояние ткани (наличие отека или атрофии, пульсации, крепитации, симптомов натяжения и раздражения и т.д.). Экспериментальные данные указывают на то, что деформация в несколько микрон контролируема с помощью ладоней- они являются наиболее чутким и совершенно естественным прибором. Это главный рабочий инструмент мануалиста и именно поэтому данное направление в медицине и называется мануальной медициной. Любой элемент техники в мануальной медицине в конечном итоге можно отнести либо к категории директных либо недиректных техник. Директные техники, как указывает само название, являются прямыми, воздействие направлено непосредственно на сегмент, здесь универсальные адаптационные механизмы учитываются в меньшей степени. Недиректные техники являются непрямыми, воздействие направлено на достаточно широкую область, иногда даже максимально удаленную от дисфункции. ОСНОВНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ ТЕХНИКИ МАНУАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ АРТИКУЛЯЦИОННЫЕ ТЕХНИКИ (АТ) Манипуляции на суставах получили название артикуляционных техник и применяются на суставах позвоночника, таза, ребер, грудины и конечностей в тех случаях, когда обратимо нарушены движения в суставах и суставная игра. Всё многообразие артикуляционных техник в настоящее время делится на две группывысокоскоростные/малоамплитудные техники и низкоскоростные/высокоамплитудные техники. Высокоскоростные/малоамплитудные техники (highveloсity-lowamplitude) или их еще называют манипуляционными техниками, получили такое название потому, что манипуляция производится с относительно высокой скоростью (импульсно), но при очень небольшом объеме движений. Эти техники широко распространены среди хиропракторов и носят явный «костоправский» характер. За весьма высокий травматизм после такого рода манипуляций (в руках дилетантов) и акустические феномены типа «щелчка», среди мануалистовпрофессионалов, такого рода процедуры получили шуточное название «хряптерапия». Действительно, указанный акустический феномен, как это было уже неоднократно показано, никакого прямого отношения не имеет к терапевтическому эффекту «вправления» и вызывается крепитацией жидкости находящейся либо в суставах, либо в периартикулярных тканях. Более того, сама процедура, как это уже отмечалось, высокотравматична особенно в руках непрофессионала. К сожалению, следует отметить, что именно этот способ воздействия широко распространен в среде социально активных дилетантов и -7непрофессионалов. Именно данный тип манипуляций вызывает наиболее частые осложнения после воздействия. Низкоскоростные/высокоамплитудные техники (lowvelocity-highamplitude) еще называют мобилизационные техники. Суть этих процедур сводится к увеличению объема движения с очень низкой угловой скоростью. Эти методики широко используются в клинической практике особенно при контрактурах различного генеза. Данная методика обыкновенно не вызывает осложнений, легко осваивается, высоко эффективна и, поэтому, имеет широкое распространение. МИОЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ (МЭТ) Артикуляционные техники были основой мануальной терапии в прошлом веке и широко применялись вплоть до 60-х годов XX века. Однако, открытия в области химии, биологии, физиологии и медицины и, вместе с тем, появление новой экспериментальной базы позволили установить, что кость вовсе не инертный материал, вязко-эластические свойства кости периодически меняются; в 50-е годы был открыт прямой и обратный пьезоэффект в костях, из чего следовало, что кость ведет себя как монокристалл; а с появлением электронейромиографа появилась широкая возможность для исследований нейро-мышечнных рефлекторных механизмов; были открыты альфа- и гаммамотонейроны и многое другое. Из более чем столетнего опыта мануальной медицины следовало, что многие обратимые суставные нарушения, с которыми имели дело мануалисты, часто рецидивировали, несмотря на корректное выполнение манипуляций и длительный период ремиссии; кроме того, зачастую для рецидива была характерна не только та же локализация, но и тот же тип патобиомеханических нарушений. Стало понятно, что причина не столько в костносуставном аппарате, а в периартикулярных тканях и, прежде всего, в наиболее динамичной мышечной Отношение в суставе и тонус ткани. Действительно, старинная формула мышц после травмы «мягкое управляет твердым, слабое сильным» в этом случае становится очевидной- кости сами никуда не смещаются, их смещают мышцы и фиксируют связки (см. рис). На указанном рисунке видно, что суставная дисфункция обеспечивается, кроме всего прочего, также и миофиксационным эффектом с нарушением мышечного баланса (слева тонус выше и мышца укорочена, справа тонус относительно ниже и мышца удлинена). Таким образом, репозиция в суставе без учета состояния периартикулярных тканей (мышц), не может гарантировать стойкого эффекта, т.к. длительный мышечный дисбаланс приводит к изменению статиколокомоторного стереотипа, мышца, будучи весьма пластичным -8материалом, довольно быстро «запоминает» новую информацию о своем положении в пространстве, тонусе и длине (феномен «мышечной памяти»). В мануальной терапии первым высказал идеи о возможности применения указанного феномена и разработал методологию Ф.Митчел. Уже в 70-е годы были созданы первые комплексы основанные на принципе контроля мышечной энергии (сокращения и удлинения) и управления нейромышечными рефлекторными механизмами (альфа-, гамма- и корковый контроль). Что же такое миоэнергетическая техника? Обратимся к дефиниции, которую предложил Ф.Гринман- «миоэнергетическая техника- это диагностический и терапевтический метод для лечения соматических дисфункций. Метод основан на суставной биомеханике и нейро-мышечных рефлекторных механизмах». Цель МЭТ в основном сводится к следующему: мобилизации гипомобильных суставов, растяжению укороченных и гипертоничных мышц, усилению слабых мышц, улучшение местной циркуляции. В отличии от артикуляционных техник, миоэнергетические техники предполагают использование не только суставной биомеханики, но и нейрофизиологические механизмы, что, естественно, сопряжено с более высокой эффективностью в силу патогенетической обоснованности. Здесь же следует отметить, что указанные процедуры относятся к так называемым «мягким» техникам (soft techniques) или «мягкотканным» техникам. Принципиально важно, что применение МЭТ сопряжено с высокой эффективностью и практически не приводит к каким-либо осложнениям. Именно поэтому арсенал современной мануальной медицины представляет собой совокупность именно «мягких» техник. МИОФАСЦИАЛЬНЫЙ РИЛИЗ (МФР) Рилизинговые техники появились в 70-е годы. Это следующий, после появления артикуляционных и миоэнергетических техник этап в мануальной медицине. Постепенно фокус внимания мануалистов от кости и сустава (артикуляционные техники) перемещался к периартикулярным тканям мобилизирующим суставы (миоэнергетические техники) и далее к тканям обслуживающим мышцы, сосуды и нервы- это, прежде всего, касается фасций. Присутствуя на всех уровнях человеческого тела, фасция представляет собой фундаментальный элемент человеческой физиологии, в особенности благодаря своей защитной роли. В основе техник МФР лежит представление об единстве и цельности фасциальной системы. Фасция проходит из региона в регион и целиком охватывает анатомические элементы организма. И хотя различные порции фасции имеют свои анатомические названия, тем не менее, она непрерывна. Таким образом, фасция как единое целое может рассматриваться как единый мембранно-ячеистый орган. Фасция тесно связана с мышцей и, таким образом, сопровождает акты мышечного сокращения и удлинения. Такого рода способность к упругой деформации обеспечивается вязко-эластическими свойствами фасции. Фасции издавна привлекали внимание специалистов различных клинических дисциплин. Техники миофасциального рилиза часто используются совместно с другими техническими приемами и, как правило, являются вступительной и финальной частью процедуры или могут применяться самостоятельно. Освоение методики МФР предполагает знание биомеханики не только суставов, но и мягких тканей, умения контролировать приложенную к тканям нагрузку и их реакции в пространстве и времени. -9Целью МФР является рилиз (высвобождение тканевого и поведенческого напряжения), что проявляется не только феноменами тканевого расслабления и улучшения местной циркуляции, но и генерализованными явлениями эндорфинного опьянения, вследствие непосредственного участия ноци/антиноцицептивной системы (поведенческий и сомато-эмоциональный рилиз). С точки зрения механики эффект МФР проявляется в виде восстановления утраченного объема движений и немедленного устранении боли. КРАНИОСАКРАЛЬНАЯ ТЕХНИКА (КСТ) Одна из важнейших составляющих мануальной медицины — краниальная остеопатия — особое направление, базирующееся на концепции о краниосакральной системе и кранио-сакральном ритме. Основоположником краниальной концепции был Уильям Гарнер Сатерленд (William Garner Sutherland). На основании нормальной анатомии и нормальной физиологии он сформулировал краниальную концепцию, потратив многие годы на изучение швов черепа, функции мембран, спинномозговой жидкости, головного мозга. У.Г. Сатерленд назвал открытый им феномен первичным дыхательным механизмом. Сейчас его называют краниосакральным механизмом (КСМ). КСМ имеет пять компонентов: микроподвижность головного и спинного мозга, флюктуация ликвора, движение мозговых мембран, подвижность костей черепа, непроизвольные движения крестца между подвздошными костями. Многие моменты краниосакральной терапии до сих пор подвергаются критике в кругах официальной медицины. Однако, зачастую эта критика основывается на неточной и неполной информации о тех научных работах, которые ведутся в области изучения краниосакральной системы. Действительно, представление о функционировании краниальной системы шагнуло далеко вперед от первых работ Сатерленда, проведенных в начале 20 века. Так, в 1991 г. микромобильность черепа была подтверждена с помощью точных записывающих зондов. Выдающийся отечественный нейрофизиолог Ю.Е.Москаленко (1996), используя биоимпедансный метод и транскраниальную допплерографию (ТКД), смог объективно описать ряд важных параметров и выдвинуть ряд положений об эффективности применения мануальных техник. Подробнее с этими исследованиями следует ознакомится в соответствующих монографиях. Методы краниальной остеопатии осуществляются путем направленного воздействия на анатомические структуры краниосакральной системы с использованием специальных мануальных приемов и методик, выбор которых определяется характером нарушений. Эти методики направлены, в первую очередь, на восстановление подвижности краниосакральной системы, что способствует улучшению оттока венозной крови, ликвидации венозного застоя и оказывает нормализующее воздействие на циркуляцию ЦСЖ. В результате снижается внутричерепное давление и улучшаются функции головного мозга. - 10 Оценка краниосакрального механизма осуществляется по общепризнанным остеопатическим методикам и включает осмотр и пальпацию анатомических структур краниосакральной системы, в частности черепа, шейного отдела позвоночника и крестца. В КСТ имеет важное значение методика исследования кранио-сакрального ритма. Исследование краниосакрального ритма сводится к пальпации и анализу следующих компонентов: амплитуды, частоты, симметричности, формы, направления флюктуации, проводимости. ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ТЕХНИКА Сегодня в мануальной медицине сформировалось висцеральное направление, основы которого заложены в конце XIX века шведским врачом Т. Brandt. Согласно этой концепции каждый орган имеет свою, свойственную ему микроподвижность и амплитуду движения в полости. Французский врач F. Glenard подсчитал амплитуду движения органов в норме и ось движения по отношению к точкам прикрепления. Например, при каждом вдохе печень проделывает некоторый путь, который за день составляет 700 метров. Теперь представьте себе, что печень «остановилась» или изменила свой «маршрут». По правилу, так называемой, цепной реакции это постепенно скажется на соседних с ней органах. Изучение биомеханики внутренних органов показало ее прямую зависимость от свободного и скоординированного движения диафрагмы в различных участках. Учитывая, что диафрагмальный «поршень» перемещается около 10-20 тысяч раз в сутки, то при определенных патологических состояниях, когда имеет место фиксация органа, непрерывные диафрагмальные движения могут спровоцировать нарушение трофики его тканей. Частичная или полная потеря органом двигательной способности может обусловить его физиологические изменения, которые выразятся функциональными нарушениями, а в последующем, по-видимому, и органическими изменениями тканей. Ограничение диафрагмальной подвижности способно также привести к венозному застою в органах брюшной полости, нарушению моторноэвакуаторной функции ЖКТ, а также к изменению синтопии и скелетотопии некоторых органов (желудка, двенадцатиперстной кишки, поперечной ободочной кишки и др.) с нарушением их нейротрофического и сосудистого обеспечения. С механической точки зрения все внутренние органы взаимосвязаны и взаимозависимы. Что, например, может произойти со связками? Они по той или - 11 иной причине могут растянуться, тогда орган провиснет, опустится вниз, и будет тянуть за собой и ближайших своих соседей. Если какая-либо связка сократится, станет короче, она тоже будет мешать внутренним органам сохранять свое нормальное положение. Все это подлежит мануальной коррекции. Внутренние органы взаимосвязаны со скелетом, а значит, зависят от него. При этом все механические изменения в скелете отражаются на внутренних органах. Мануальные методики влияют на работу внутренних органов, придавая скелету и им самим физиологически нормальное положение, что может обеспечить их нормальную функцию. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ (ПСТ) Современная мануальная медицина охватывает все сферы врачебной деятельности и, естественно не ограничивается только телом. Следует заметить, что история развития психо-соматических техник связана с историей телесноориентированной психологии. Таким образом, исторически, движение «от души к телу» было более активным, а представителей соматической медицины «душевные проблемы» интересовали меньше. Следует также заметить, что основатели этих техник исходно принадлежали к школе неврологов– Р.Вебер, В.Райх и др. Р.Вебер. (Weber R.,1898) отмечал, что на протяжении сотен лет спина считается «главным после головы местом различных ненормальных ощущений». Родоначальником психо-соматической теории генеза болей в спине является Ф.Александер (Alexander F.,1911). Основная идея в этой теории сводится к понятию «первичного контроля», который, по его мнению сводится к связи «голова-шея-спина». Утрата «первичного контроля» (в основе имеющая психоэмоциональное происхождение) приводит к «ложному сенсорному восприятию» тела и его положения, а это приводит к формированию патологических двигательных стереотипов, что и является причиной болевого синдрома. Психо-эмоциональный фактор генеза боли в спине нашел выражение в современных теории сомато-эмоционального рилиза (somatoemotional release), которую сформулировал Дж.Апледжер (Upledger J.,1995). Последователи этой теории считают, что боль в спине является следствием не только соматической травмы, здесь, прежде всего, имеется ввиду родовая травма, которая рассматривается как травматический модуль, но и эмоциональной травмы. При всем многообразии различных направлений психо-соматических техник, все они в целом имеют сходство с соматическими техниками направленными на эффект рилизинга (миофасциальный рилиз, краниосакральные, висцеральные, дренажные техники и т.д.), т.к. главной целью их является выявление первично психо-соматических или сомато-психических травматических локусов и разрешение их мануальными и психокорректирующими методами. - 12 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Как становится ясно из данной статьи, возможности современной мануальной медицины трудно поместить в рамки какой либо конкретной медицинской специальности, как, например, неврология, ортопедия, реабилитология и др. За этим проглядывается концепция данной науки, как нового, холестического направления в медицине, когда отдельные системы организма не рассматриваются как обособленные друг от друга элементы, но оцениваются как цельная, единая структура. По всей видимости такая концепция не является новой, а проходит очередной эволюционный этап на более качественном уровне, используя все достижения современной медицины. Кроме того, данная статья показывает, что использование определенных методов мануальной медицины невозможно без соблюдения принципа преемственности. Отдельные методы не противопоставляются друг другу, а работают вмести, там, где их использование является уместным. Основополагающей для артикуляционных техник (АТ) является концепция биомеханики суставов. Миоэнергетическая техника (МЭТ) основана на учете биомеханики суставов и нейромышечных рефлекторных механизмов. Применение миофасциального рилиза (МФР) невозможно без учета биомеханики суставов, нейромыщечных рефлекторных механизмов и вязкоэластических свойств тканей. В свою очередь, краниосакральные техники (КСТ) применяются с учетом биомеханики суставов, нейро-мышечных рефлекторных механизмов, вязко-эластических свойств тканей и врожденной подвижности тканей (флюктуация ликвора, текучесть тканей, ритмическая активность тканей и т.д.). Применение висцеральных техник (ВТ) невозможно без четкого представления о биомеханике суставов, нейро-мышечных рефлекторных механизмах, вязко-эластических свойств тканей, врожденной подвижности тканей и висцеральной механике. Таким образом, существует определенная историческая преемственность появления различных техник мануальной медицины, которую следует учитывать и при их изучении- например, миоэнергетические техники невозможно освоить без знания суставных техник, а, в свою очередь краниосакральные и миофасциальные техники следует изучать после усвоения миоэнергетической техники, а психо-соматические техники следует изучать после освоения кранио-сакральной и миофасциальной техники. Таким образом, мануальная медицина действительно является полноценной и цельной медицинской дисциплиной, так как охватывает все сферы жизнедеятельности организма и, поэтому может применяться врачами различных специальностей как в виде основной, так и дополнительной процедуры диагностики и лечения.
