довлатовым зяка асафом оглы - Московский государственный

На правах рукописи
Довлатов Зяка Асаф оглы
Симультанные операции у женщин, страдающих стрессовым
недержанием мочи
14.01.23 – «Урология»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия
последипломного образования Росздрава»
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич Серегин
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Андрей Зиновьевич Винаров.
Доктор медицинских наук, профессор Андрей Владимирович Зайцев.
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский университет дружбы
народов» Минобрнауки РФ.
Защита состоится __ ________________2011 года в ____ часов на
заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский
государственный
медико-стоматологический
университета»
Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская,
20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского
государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва,
ул. Вучетича, д. 10 а).
Автореферат разослан __ ________________2011 год.
Ученый секретарь
диссертационного совета
д.м.н., профессор
М.М. Умаханова
2
1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Недержание мочи при напряжении у женщин - одна из наиболее
распространенных и трудных проблем в современной урологии и гинекологии
(Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В. 2001). Стрессовое недержание мочи
(недержание мочи при напряжении) - неконтролируемая потеря мочи при
физическом усилии (кашель, смех, натуживание, занятия спортом и т.п.), когда
давление в мочевом пузыре превышает давление закрытия уретры (Кан Д.В.,
1981). Из-за постоянного ношения прокладок, неприятного запаха нарушается
социальная адаптация женщины и значительно ухудшается качество жизни
(Пушкарь Д.Ю., 1997).
Основным фактором риска развития стрессового недержания мочи
является слабость мышц тазового дна и пролапс (выпадение) тазовых органов
(стенок влагалища, матки, мочевого пузыря и прямой кишки), возникающие
после травматичных родов или тяжелого физического труда (Буянова
С.Н.,1998). Стрессовое недержание мочи у женщин возникает вследствие
тяжелых,
затяжных
или
стремительных
родов,
гинекологических
вмешательствах (удаление матки, удаление опухолей, располагающихся в
связках), при которых происходит повреждение мышц тазового дна и
изменение анатомо-функциональных отношений органов малого таза, тяжелом
физическом труде, травмах промежности, возрастном ослаблении мышц,
дефектах соединительной ткани (Переверзев А.С.,2000).
Лечением
стрессового
недержания
мочи
занимаются
урологи
и
гинекологи. В большинстве случаев стрессового недержания мочи, особенно
при безуспешности консервативных мероприятий, эффективным способом
является хирургическое лечение (Лоран О.Б.,2001). Предложено достаточно
большое количество операций, включая эндоскопические (введение объемных
агентов в подслизистый слой уретры для лучшего смыкания ее стенок),
лапароскопические (например, лапароскопическая кольпосуспензия по Burch),
3
малоинвазивные методы подвешивания шейки мочевого пузыря и слинговые
операции с использованием свободной синтетической петли TVT (Tension free
Vaginal Tape)
и ее модификаций, имплантация искусственного мочевого
сфинктера (Краснопольский В.И.,2010). Хирургическое лечение стрессового
недержания мочи в подавляющем большинстве случаев, возвращает больных
женщин к нормальной повседневной жизни, физической и сексуальной
активности (Пушкарь Д.Ю., 2001).
Необходимо отметить, что многие пациентки, страдающие стрессовым
недержанием мочи, пролапсом тазовых органов, имеют сопутствующие
заболевания. Сочетание заболеваний органов брюшной полости и малого таза,
требующих хирургической коррекции,
недержанием
мочи.
Как
часто встречаются у
правило,
в
обычных
пациенток с
хирургических
и
гинекологических стационарах при сочетанных заболеваниях оперативные
вмешательства проводятся последовательно. Например, сначала пациентка
оперируется по поводу кисты яичника у гинеколога или у хирурга по поводу
желчнокаменной болезни, а затем рекомендуется выполнение оперативного
вмешательства по поводу недержания мочи. В такой ситуации лечение может
затягиваться до нескольких месяцев. При этом существенно возрастают прямые
затраты
на
проведение
лечения,
увеличивается
срок
временной
нетрудоспособности, требуется проведение повторного анестезиологического
пособия.
Перспективным
решением
этой
проблемы
является
проведение
симультанных операций по хирургическому лечению заболевании органов
брюшной полости и органов малого таза с применением малоинвазивных
технологий. В связи с этим мы считаем, что проблема определения показаний
и противопоказаний, оценки результатов проведения симультанных операций
является актуальной.
Исходя
из
этой
концепции,
были
предстоящего исследования.
4
разработаны
цель
и
задачи
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных со стрессовой формой
недержания мочи и сопутствующих заболеваний органов брюшной полости и
малого таза, требующих оперативного лечения.
Задачи исследования
1. Разработать алгоритм обследования больных для подготовки
к
симультанным операциям при стрессовом недержании мочи.
2. Определить противопоказания к проведению симультанных операций.
3. Оценить результаты операций, выполненных симультанно у больных
со стрессовым недержанием мочи.
4. Проанализировать возникшие осложнения и определить меры по их
профилактике.
Научная новизна
Данное исследование позволило впервые проанализировать результаты
симультанного метода оперативного лечения больных со стрессовой формой
недержания мочи и сопутствующих заболеваний органов брюшной полости и
малого таза, определить
противопоказания к проведению симультанных
операции. Разработать алгоритм обследования больных в процессе подготовки
к симультанным операциям при стрессовом недержании мочи.
Практическая значимость работы
Внедрено в клиническую практику симультанного метода лечения
больных со стрессовой формой недержания мочи с сопутствующими
заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, требующих
оперативного лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Проведение симультанной операции у больных с недержанием мочи и
сопутствующими заболеваниями матки, желчного пузыря или пролапсом
тазового дна, позволяет избавить пациенток от двух заболеваний
одномоментно, при этом сокращается продолжительность пребывания в
5
стационаре, уменьшаются расходы на лечение и сроки временной
нетрудоспособности.
2. Имплантация свободной синтетической петли в объеме симультанной
операции позволяет избавить пациентку от недержания мочи, при этом
не оказывая значимого влияния на параметры основного этапа
оперативного вмешательства.
Внедрение
Полученные автором результаты внедрены в клиническую практику
хирургических, гинекологических и урологических отделений ГКБ имени С.П.
Боткина. Положения и выводы диссертации используются при проведении
практических занятий, семинаров и чтении лекций клиническим ординаторам,
аспирантам и курсантам кафедры урологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».
Апробация
Результаты диссертационной работы доложены на заседании кафедры
урологии и хирургической андрологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» 24
сентября 2010 г.
Личный вклад
Автором лично было проведено обследование 102 больных со стрессовой
формой недержания мочи, включенных в исследование. В ходе сбора материала
для
диссертационной
работы
соискателем
были
освоены
методики
диагностики, и лечение стрессовой формой недержания мочи с использованием
малоинвазивных петлевых операций у исследуемых больных.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 работы, из них 3 работы в
журналах и изданиях, рекомендованных ВАК России.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста; состоит
из введения, обзора литературы, материалов и
6
методов, результатов
собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций,
списка литературы, включающего 65 отечественных и 71 зарубежных авторов.
2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика больных
В основу настоящей работы положен анализ собственных результатов
обследования и лечения 102 женщин, страдающих стрессовым и смешанными
формами недержания мочи и перенесших те или иные
виды оперативного
лечения. Все больные, вошедшие в исследование, находились на стационарном
лечении в урологических отделениях ГКБ им С.П.Боткина, являющейся базой
кафедры урологии и хирургической андрологии РМАПО и в Стационаре
“Мединцентр ГлавУпДК при МИД России” с 2006 по 2009 гг.
Критериями включения в исследование были: наличие стрессового
недержания мочи, отсутствие воспалительного процесса в области промежности
и органов малого таза, отсутствие тяжелых соматических заболеваний, пролапс
гениталий II-IV стадии, желчнокаменная болезнь, заболевания матки и
придатков, требующие хирургической коррекции.
В зависимости от выполненного оперативного лечения все больные были
подразделены на несколько групп. Первую группу составили больные со
стрессовым недержанием мочи в сочетании с пролапсом тазовых органов II –
III степени, которым произведена имплантация свободной синтетической петли
TVT-О (Tension free Vaginal Tape-Obturator), симультанно с имплантацией
проленовой сетки Prolift Тotal. Всего в этой группе было 48 больных.
Вторая группа состояла из пациенток со стрессовым недержанием мочи,
которым совместно с имплантацией свободной синтетической петли TVT-О в
связи
с
желчнокаменной
болезнью
выполнена
лапароскопическая
холецистэктомия по стандартной методике. Данная группа включала 10
больных.
7
Третья группа - 14 больных, которым наряду с имплантацией свободной
синтетической петли TVT-О выполнялась влагалищная
гистерэктомия,
лапароскопическая
яичника
аднексэктомия,
удаление
кисты
или
надвлагалищная ампутация матки.
Четвертая группа – группа контроля (30 больных) представлена
пациентками, которым производилась имплантация свободной синтетической
петли TVT-О (16 больных), имплантация свободной синтетической петли TVTSECUR (14 больных).
Диагноз недержания мочи и пролапса гениталий
устанавливался на
основании жалоб, данных анамнеза, результатах физикальных и лабораторноинструментальных исследований. Стадирование пролапса определялось по
системе POPQ (Pelvic Organ Prolapse Quantification).
Клиническое обследование больных проводилось по
алгоритму:
разработанному
в опроснике фиксировалась самооценка симптомов стрессовой
инконтиненции,
качества
жизни,
беспокойства
из-за
симптомов.
Регистрировались паспортные данные каждого больного, жалобы, анамнез
заболевания,
информация
о
сопутствующих
заболеваниях,
результатах
проведенного обследования. В карте отмечались сведения о дате, характере
проводимого лечения, способе хирургического вмешательства и особенностях
послеоперационного периода.
Опрос больных заключался в выяснении особенностей возникновения и
развития заболевания. Устанавливались возможные факторы этиопатогенеза,
время появления и продолжительность симптомов стрессовой инконтиненции и
пролапса гениталий.
Больными заполнялись дневники мочеиспусканий, что позволяло судить
о количестве выпитой жидкости, определить суточный диурез и частоту
мочеиспусканий, установить наличие эпизодов инконтиненции и факторов
недержания мочи. Для большей объективности исследования дневник
мочеиспусканий заполняли не менее 3 суток.
8
Физикальное обследование начиналось с общего осмотра. Выявлялись
клинические признаки сопутствующих заболеваний. Так, при обнаружении
грыжевых выпячиваний, наличии на коже стрий можно сделать вывод о
возможной системной дисплазии соединительной ткани, при которой на фоне
недостаточности мышечно-фиброзных структур урогенитальной диафрагмы
развивается как пролапс гениталий, так и стрессовое недержание мочи. Осмотр
передней брюшной стенки с пальпацией позволял установить наличие грыж,
объемных образований живота, болезненности и напряженности в надлобковой
области.
Обследование всех больных включало традиционное лабораторное
обследование. Выполнялись клинические анализы крови и мочи, реакция
Вассермана, определение HBs-Ag, HCV-At и антител к ВИЧ в плазме крови.
При оценке функционального состояния мочевой системы у больных
перед выполнением оперативного лечения пациенткам при выявлении
симптомов стрессового недержания мочи и пролапса гениталий, проводилось
подтверждение
дополнительными
методами
исследования
(Комплексное
уродинамическое исследование, ультразвуковое исследование, обзорная и
экскреторная урография, нисходящая цистография).
Таблица 1. Показатели уродинамики у пациенток до оперативного лечения.
Показатели
Группы
1 группа
2 группа
3 группа
4 группа
Анализ
Vcyst, Pdet., Pur.max., FUL.,
ml.
cm H2O cm H2O
mm.
146,18
20,61
146,71
21,34
145,08
22,07
147,65
21,45
5,57
1,91
5,25
1,87
5,38
1,94
5,27
2,05
полученных
29,89
6,57
30,44
6,81
30,19
7,04
29,97
7,69
результатов
21,75
6,20
20,58
5,64
22,35
6,68
23,72
6,91
Pur.max.,
сm H2O
5,82
2,02
5,24
2,19
6,21
1,94
5,53
2,18
свидетельствует
об
отсутствии
статистически значимых отличий в показателях уродинамики у больных всех
9
групп.
Регистрировалось
объема,
снижение
существенное
детрузорного
и
уменьшение
максимального
цистометрического
внутриуретрального
давления, сокращение функциональной длины уретры, увеличение колебаний
максимального внутриуретрального давления.
Таблица 2. Результаты ультразвукового исследования у пациенток до
оперативного лечения.
Нарушения
Остаточная Остаточная
Камни
уродинамики Нефросклероз
моча < 100 моча > 100
почек
в почках
ml
ml
1
9
2
7
11
5
группа
(18,75%)
(4,16%)
(14,58%) (22,92%)
(10,41%)
2
5
1
4
7
3
группа
(17,85%)
(3,57%)
(14,28%)
(25%)
(10,71%)
3
3
3
3
0 (0%)
1 (6,25%)
группа
(18,75%)
(18,75%)
(18,75%)
4
1
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
группа
(10%)
17
3
12
22
11
Всего
(16,66%)
(2,94%)
(11,76%) (21,56%)
(10,78%)
Наиболее часто отмечены проявления нарушений опорожнения мочевого
пузыря: хроническая задержка мочи выявлена у 32% пациенток, причем у 33%
из них нарушения имели выраженный характер. Клинически значимые
нарушения со стороны верхних мочевых путей отмечены у 16,7%.
Полученные
в
ходе
предоперационного
обследования
пациенток
сонографические данные подтверждены путем выполнения обзорной и
экскреторной урографии с нисходящей цистографией. 14 пациенткам с
пролапсом органов малого таза с III-IV ст. проведено МРТ (магнитнорезонансная
томография)
исследование
с
целью
уточнения
анатомо-
топографических отношений органов малого таза.
При влагалищном исследовании оценивался размер влагалища, характер
слизистой
и
наличие
выделений.
Определялась
рубцовая
деформация
влагалища и уретры. Оценивались размер переднего влагалищного свода,
10
положение уретры и шейки мочевого пузыря, наличие и форма уретроцеле,
цистоцеле и ректоцеле. Исследовалось состояние шейки и тела матки. Проба
Вальсальвы позволяла определить подвижность шейки мочевого пузыря и
матки.
Проведенный всем больным осмотр на гинекологическом кресле выявил
в 100% случаев положительный кашлевой симптом, у 48 пациенток выявлено
цисто-ректоцеле.
При проведении бактериологического исследования мочи инфекция
мочевых путей выявлена у 38 больных (37,2%). Результаты посевов мочи
представлены в таблице 3.
Таблица 3. Возбудители, выявляемые при бактериологическом исследовании.
Микроорганизм
Кишечная палочка
Протей
Синегнойная
палочка
Энтеробактер
Стафилококк
Смешанная
инфекция
%
41,4
12,6
11,5
8,1
8,1
18,3
Оценивая функциональное состояние мочевой системы у больных
перед оперативным лечением, можем сказать что, у всех отмечалось стрессовое
недержание мочи, у 48 больных сочетавшееся с пролапсом гениталий. У трети
больных отмечалось нарушение опорожнения мочевого пузыря в виде
хронической задержки мочи. Этому способствовало также инфицирование
мочевых путей, ведущими этиологическими агентами являлись кишечная
палочка, нозокомиальная флора и микстинфекция.
Методы лечения
Оперативное лечение больных с целью проведения коррекции стрессового
недержания
мочи
и
пролапса
гениталий
проводилось
совместно
с
хирургическими вмешательствами (лапароскопическая холецистэктомия) и
операциями на внутренних половых органах, выполняемых трансабдоминально
11
и
трансвагинально. В
связи
с этим предоперационная подготовка и
послеоперационное ведение больных корректировались с учетом имеющихся
сопутствующих заболеваний и предполагаемых оперативных вмешательств.
Предоперационная подготовка больных.
Операция у женщин проводилась с учетом менструального цикла.
Оптимальным
сроком,
учитывая
время
нормализации
показателей
свертывающей системы крови, является неделя по окончании менструации.
Перед операцией каждой пациентке производилась санация влагалища путем
применения местных антисептиков. Эффективность контролировалась взятием
мазков на флору. При выявлении сопутствующих терапевтических заболеваний,
проводился курс корригирующей терапии.
Принимая во внимание большой объем операции, использование
синтетических
имплантатов,
антибиотикопрофилактика.
всем
Использовались
больным
фторхинолоны,
проводилась
как
средства
имеющие достаточный антибактериальный спектр активности в отношении
наиболее распространенных возбудителей инфекции мочевых путей.
Операционное поле (наружные половые органы и промежность) 2-3кратно обрабатывалось раствором йодоната и 3-х кратно обрабатывалось
влагалище 1% раствором хлоргексидина или октенисепта, с последующей
однократной обработкой 70% спиртом.
Всем пациенткам выполнялась антистрессовая петлевая операция. В
большинстве случаев (72 женщин) была использована имплантация свободной
синтетической петли (TVT-О) симультанно с другой операцией. В группе
контроля 16 больным также произведена имплантация TVT-O, а у 14 больных TVT-SECUR. Основными преимуществами указанных методик являются
техническая простота использования обтураторного доступа в сравнении с
позадилонным, меньшая продолжительность операции, наименьшее количество
интраоперационных (в том числе специфических для классического TVT), а
также
послеоперационных
осложнений
12
(в том числе воспалительного
характера). TVT-SECUR не выходит на кожу за счет крепления в тканях при
помощи специального полотна из нитей Vicryl и PDS, которое имеется
на концах ленты и сначала фиксирует её механически с последующим
замещением соединительной тканью.
Выполнение операции имплантации свободной синтетической петли
TVT-О нашим больным осуществлялось по стандартной методике в несколько
этапов:
1. Подготовительный этап: производилась разметка кожи в зоне
выполнения предполагаемых разрезов, гидроотсепаровка мягких тканей под
слизистой влагалища и парауретрально с каждой стороны.
2. Выполнялся продольный разрез передней стенки влагалища на
расстоянии 1см от наружного отверстия уретры длиной до 1см с мобилизацией
парауретральных пространств острым путем с обеих сторон.
3. Проводилась проленовая петля при помощи игл через парауретральные
каналы и запирательные отверстия на внутреннюю поверхность бедра. Затем
петля в полиэтиленовом кожухе без натяжения устанавливалась в области
средней трети мочеиспускательного канала.
4. Затем иглы и полиэтиленовый кожух удалялись: иглы отрезаются от
петли, затем удаляется кожух. Вместе с этим проводится контролирование
правильного положения проленовой петли с помощью бранш ножниц или ручки
пинцета, установленного между задней стенкой уретры и петлей, так как
сильное
затягивание
петли
приводит
к
выраженным
нарушениям
мочеиспускания в послеоперационном периоде. Передняя стенка влагалища и
кожные раны ушиваются. В качестве шовного материала использовались
синтетические рассасывающиеся нити- викрил. Обладая высокой прочностью и
малой растяжимостью, эти материалы позволяют надежно фиксировать края
послеоперационной раны.
Оценивая результаты оперативного лечения больных недержанием мочи,
которым параллельно выполнялось пособие по поводу заболевания матки или
13
яичников, либо лапароскопическая холецистэктомия, нами рассматривалось его
влияние на характер и количество интра- и послеоперационных осложнений.
Учитывая небольшой объем операционной травмы, относительную простоту
технического исполнения операций TVT-SECUR и TVT-О, определяющим
моментом является продолжительность выполнения оперативного пособия.
Необходимо отметить, что при достаточных технических навыках хирурга
операция по имплантации свободной синтетической петли длится около 15-20
минут. Таким образом,
проведение симультанных операций по поводу
стрессового недержания мочи при операциях на органах брюшной полости и
малого таза не требует существенного удлинения времени
наркоза,
практически не влияет на характер течения послеоперационного периода. На
первый план в характере и количестве осложнений выходят возраст больных,
наличие у них хронических заболеваний систем и органов, качество
предоперационной подготовки.
Окончательным критерием положительного результата оперативного
лечения стрессового недержания мочи мы считали восстановление адекватного
акта мочеиспускания, отсутствие непроизвольного выделения мочи.
В раннем послеоперационном периоде все больные удерживали мочу. У
всех пациенток восстановилось произвольное мочеиспускание в сроки от двух
дней до двух недель. Большинство больных начали самостоятельно мочиться в
раннем послеоперационном периоде – 88 человек (86,3%). Интермиттирующая
катетеризация мочевого пузыря потребовалась 14 пациенткам (13,7%).
Произвольное мочеиспускание у них восстановилось в период от одной до двух
недель после операции.
Таблица 4. Сроки восстановления произвольного мочеиспускания у
больных после выполнения оперативного лечения.
14
Показатель
1 группа
Первые
До 1
2 суток
%
недели
(больные)
(больные)
45
93 ,7
2
4,2
До
2х недель
(больные)
1
2,1
%
%
2 группа
8
80
1
10
1
10
3 группа
7
50
4
28,5
3
21,4
4 группа
28
93,4
1
3,3
1
3,3
Лучшие результаты достигнуты у больных первой, второй и четвертой
групп. При выполнении симультанных операций сроки восстановления
самостоятельного мочеиспускания отодвигаются до двух недель. В большей
степени это касается пациенток третьей группы, которым производилась
гистерэктомия. Увеличение сроков начала адекватного самостоятельного
мочеиспускания
можно
объяснить
необходимостью
проведения
эндотрахеального наркоза, наличием операционной травмы, более поздними
сроками активизации больных.
Помимо сроков начала самостоятельного мочеиспускания важным
является вопрос его адекватности. Всем больным после проведенного
оперативного
лечения,
восстановления
мочеиспускания,
проводилось
ультразвуковое исследование мочевого пузыря и верхних мочевых путей,
определялся объем остаточной мочи.
Таблица 5. Результаты ультразвукового исследования у пациенток через 4
недели после оперативного лечения.
Нарушения
Показатели уродинамики
в почках
%
Остаточ
Остаточ
ная
ная
%
%
моча
моча
< 100 ml
> 100 ml
7
14,6
2
4,2
4
14,3
1
3,6
1 группа
2 группа
2
1
4,2
3,6
3 группа
1
6,3
2
12,5
2
12,5
4 группа
0
0
1
10,0
0
0
Всего
4
3,9
14
13,7
5
4,9
15
Анализ
ультразвуковых
данных
показывает
снижение
случаев
нарушения пассажа мочи из почек в послеоперационном периоде.
Количество
больных
с
нарушением
опорожнения
мочевого
пузыря
уменьшилось с 33% до 18%, причем случаи наличия большого количества
остаточной мочи (более 100 мл) сократились вдвое. Различия по результатам
ультразвукового исследования у пациенток различных групп отсутствовали.
При гинекологическом осмотре через месяц после операции пролапса
гениталий, цистоцеле, ректоцеле у всех больных не выявлено. Кашлевой
симптом отрицательный, все больные удерживали мочу.
Через месяц после оперативного лечения при уродинамическом
исследовании
регистрировалось
увеличение
цистометрического
объема,
повышение детрузорного и максимального внутриуретрального давления,
увеличение
функциональной
длины
уретры.
Исследуемые
показатели
соответствовали физиологическим значениям.
В дальнейшем мы проследили изменения уродинамики нижних мочевых
путей в ходе послеоперационного периода. Для оценки состояния уродинамики
нами произвольно выбраны сроки шесть месяцев и один год.
Таблица 6. Показатели уродинамики у разных групп пациенток в
зависимости от сроков послеоперационного периода.
Показатель
Сроки
Группа
1 группа
2 группа
6 мес.
3 группа
4 группа
12
мес.
1 группа
Pdet.,
Vcyst,
Pur.max.
cm
ml.
cm H2O
H2O
FUL.,
mm.
247,51
21,97
253,37
35,84
238,76
34,08
240,59
25,11
217,06
42,67
33,67
4,15
31,47
5,07
31,24
5,74
30,57
4,77
26,81
4,13
15,61
4,37
14,99
6,55
15,67
5,27
16,11
4,87
12,24
4,08
58,81
10,54
59,25
11,74
60,17
15,04
57,61
12,83
51,23
8,42
16
Pur.m
ax,
сm
H2O
5,97
1,62
4,81
1,33
4,92
1,97
5,18
1,92
5,41
1,78
2 группа
3 группа
4 группа
Проводя
214,25 11,91
57,38 3,98
213,60 12,41
49,53 3,84
209,72 11,87
47,29 4,12
анализ
50,47
15,35
49,97
11,72
48,18
10,75
динамики
26,02
5,07
25,33
4,72
25,87
4,68
5,94
2,01
5,78
1,87
5,31
1,74
уродинамических
показателей
в
послеоперационном периоде, мы выявили статистически достоверное (при
p<0,05) увеличение цистометричесого объема в течение первого месяца после
произведенной операции с последующей устойчивой тенденцией к его
снижению.
Статистически
достоверных
различий
между
пациентками
различных групп при этом выявлено не было.
Аналогичная динамика отмечена и в отношении детрузорного и
максимального внутриуретрального давления, а также функциональной длины
уретры. В течение первого месяца после операции отмечалось их статистически
достоверное (при p<0,05)
повышение в сравнении с дооперационными
показателями. К концу первого года функциональная длина уретра, также как
детрузорное и максимальное внутриуретральное давление существенно
снижались, хотя статистически достоверного снижения данных показателей не
выявлялось (p>0,05). Динамика у представителей всех четырех групп была
схожая, статистически достоверных различий получено не было.
В отношении колебаний максимального внутриуретрального давления в
сравнении с дооперационным уровнем статистически значимых изменений в
ходе проведения нашего исследования выявлено не было. Это касается как
динамики за год, так и различий между представителями исследуемых групп
больных.
Таблица 7. Результаты ультразвукового исследования у пациенток через 1 год
после оперативного лечения.
17
1 группа
2 группа
2
1
Остаточ
Остаточ
ная
ная
%
%
%
моча
моча
< 100 ml
> 100 ml
4,2
6
12,5
1
2,1
3,6
3
10,7
1
3,6
3 группа
1
6,3
2
12,5
2
12,5
4 группа
0
0
1
10,0
0
0
Всего
4
3,9
12
11,8
4
3,9
Нарушения
Показат
уродинамики
ели
в почках
Состояние верхних мочевых путей за год не претерпело каких-либо
изменений.
проведенной
Количество
операции
больных,
имеющих
уменьшалось
остаточную
практически
мочу,
после
при
этом
вдвое,
положительные тенденции сохранялись в течение года. Указанная тенденция
была верна как в отношении случаев небольшого количества остаточной мочи,
так и случаев, когда количество остаточной мочи превышало 100 мл.
Таблица 8. Результаты гинекологического осмотра пациенток через 1 год
после проведенного оперативного лечения.
Рецидив
Показатели пролапса
гениталий
1 группа
2 группа
3 группа
4 группа
Всего
1 (2,08%)
0
1 (6,2%)
0
2 (1,96%)
Цистоцеле
Ректоцеле
0
0
1 (6,2%)
0
1 (0,9%)
1 (2,1%)
0
0
0
1 (0,9%)
Положитель
ный
кашлевой
симптом
2 (4,16%)
0
1 (7.14%)
1 (3,3%)
4(3,9%)
Рецидивы пролапса гениталий с формированием цистоцеле и ректоцеле в
течение года после оперативного лечения выявлены у 5(4,9%) больных,
рецидив стрессового недержания мочи у 4(3.9%) пациенток. Существенного
различия по группам больных не установлено.
Новейшие
технологии
сопровождаются
новыми
осложнениями.
Использование перфораторов для проведения и фиксации протезов, увеличило
18
риск ранения крупных сосудов и нервов (обтураторных, пудендальных вен и
артерий, венозных сплетений и ретциева пространства). Предупреждает
развитие подобных осложнений четкое соблюдение анатомических ориентиров.
Следует отметить специфические осложнения для синтетических материалов. К
ним, прежде всего, относятся формирование эрозии стенок влагалища и
реакции отторжения инородного тела после имплантации проленовых сеток.
Известно,
что
полипропилен
обладает
высокой
биологической
совместимостью, что значительно снижает частоту отторжения имплантата.
Одной из причин формирования эрозии влагалища является создание
чрезмерного натяжения тканей, что наблюдалось после широкого иссечения
слизистой влагалища.
В нашей работе мы не удаляли избыток стенки влагалища, что позволяло
снизить частоту, как рецидивов пролапса тазовых органов, так и формирование
эрозии влагалища. Анализ частоты и характер осложнений представлен в
таблицах 9 и 10.
Таблица 9. Частота и характер интраоперационных осложнений.
Осложнения
1
группа
2
группа
3
группа
4 группа
Повреждения
мочевого
пузыря
1
(2,08%)
-
1
(7,14%)
-
Повреждения
прямой кишки
2
(4,16%)
-
-
-
Кровотечение
1
1
1 (10%)
(2,08%)
(7,14%)
19
-
Таблица 10. Частота и характер послеоперационных осложнений.
Осложнения
Обструктивное
мочеиспускание
Эрозия
влагалища и
мочевого пузыря
1
группа
2
(6,25%)
2
Группа
1
(10%)
2
(4,16%)
-
3
4
группа группа
3
1
(14,28%) (3,33%)
-
-
Проводя анализ эффективности оперативного лечения по группам
больных были получены следующие результаты (таблица 11).
Таблица 11 Результаты оперативного лечения по группам больных.
Группы
Всего
Рецидив
Без
больных
больных СНМ (%)
рецидива(%)
TVT-О +
симультанные
72
3 (4,16)
69 (95,84)
операции
TVT-О
(контрольная
30
1 (3,3)
29 (96,7)
группа)
При оценке результатов проведенного нами оперативного вмешательства
наибольшее значение имеет субъективный анализ состояния больной, так как
зачастую
отдельно
взятые
данные
дополнительных
исследований
без
тщательной беседы с самой пациенткой могут лишь привести к неправильной
интерпретации послеоперационных результатов.
Положительный
результат
от
примененных
нами
оперативных
вмешательств у больных, достигнут в 88 (86,3%) случаях, что проявилось
стойким
удержанием
мочи
и
отсутствием
каких-либо
нарушений
мочеиспускания. Во всех случаях неудовлетворительных, по нашему мнению,
результатах мы применили стандартные вопросники, которые систематизируют
субъективную оценку результатов лечения. В случае, когда пациентки
сомневались в успешности проведенных операций и не могли четко
20
охарактеризовать свое состояние мы применяли PAD тест. Положительный
эффект, определенный таким образом составил 91,2% (93 человека).
Проводя
сравнительный
анализ
результатов
операций
TVT-О
и
симультанных пособий (выполнением имплантации TVT-О с имплантацией
проленовой сетки Prolift либо лапароскопической холецистэктомии либо
операции на матке и придатках) у пациентов отсутствуют различия в
эффективности проведенной хирургической коррекции стрессового недержания
мочи, наличии и характере осложнений, а также динамике состояния больных в
послеоперационном периоде. Таким образом, проводимые совместно с
имплантацией TVT-О симультанные вмешательства не оказывают заметного
влияния на результаты лечения.
21
Алгоритм проведения обследования и лечения больных стрессовым
недержанием мочи при выполнении симультанных операций
Больные с заболеваниями органов брюшной полости и малого таза,
требующих хирургической коррекции + недержание мочи
Основные методы: Сбор анамнеза, тесты-опросники, дневники
мочеиспускания; Осмотр больной; Лабораторные анализы; Влагалищное
и ректальное исследование с функциональными пробами; УЗИ органов
брюшной полости и малого таза; Урофлоуметрия.
Вспомогательные методы: Экскреторная урография; Цистоскопия;
Комплексное уродинамическое исследование; Бактериологический анализ
мочи; Магнитно-резонансная томография органов малого таза.
Критерии включения: наличие стрессового недержания мочи в сочетании
с патологией, требующей хирургической коррекции
Больные с
пролапсом
гениталий IIIVстепени
Больные с патологией
органов брюшной
полости, требующей
оперативного лечения
Prolift total+ TVT-О
Хирургические
операции +TVT-О
Отсутствие
клинической
симптоматики
Уменьшение
клинической
симптоматики
Больные с
патологией органов
малого таза,
требующей
оперативного
лечения
Гинекологические
операции +TVT-О
Отсутствие эффекта
от операции
100
80
60
40
20
0
Наблюдение в
Восток
послеоперационном периоде.
Запад
По показаниям использование
немедикаментозных Север
и
медикаментозных методов
лечения.
1 кв
2 кв
3 кв
4 кв
Анализ причин
неэффективности.
Использование
немедикаментозных,
медикаментозных и
хирургических методов лечения.
Динамическое
22 наблюдение
ВЫВОДЫ.
1. Разработан алгоритм обследования больных, страдающих недержанием
мочи в сочетании с заболеваниями органов брюшной полости и малого
таза при проведении симультанных операции.
2. Показанием к выполнению симультанной петлевой операции является:
сочетании заболеваний органов брюшной полости и малого таза,
требующих хирургического лечения и недержание мочи. Абсолютных
противопоказаний
к
симультанному
свободной синтетической петли
выполнению
имплантации
в ходе нашего исследования не
выявлено.
3. Положительный эффект лечения в виде стойкого удержания мочи в
течение годичного наблюдения не зависело от объема оперативного
вмешательства. При проведении симультанных операций положительный
эффект достигнут в 69(95,84%) случаях, а в контрольной группе – у
29(96,7%) больных.
4. При сравнении симультанно выполненных операций с изолированно
произведенными операциями по имплантации свободной синтетической
петли не выявлено статистически достоверных отличий в количестве
возникших
осложнений.
Процент
интра-
и
послеоперационных
осложнений при проведении симультанных операций не отличается от
таковых в контрольной группе и составляет соответственно при
симультанных
операциях:
послеоперационные
-
интраоперационные
3(4.16%).
В
0
-
%
контрольной
и
группе
интраоперационные - 0% , послеоперационные- 1(3,3%).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Симультанное оперативное лечение больных со стрессовой формой
недержания мочи и сопутствующими заболеваниями органов брюшной
полости
и
малого
таза
должно
23
осуществляться
в
специальных
многопрофильных лечебных учреждениях обладающих опытом работы
больными данной категории.
2. При проведении плановых неосложненных оперативных вмешательств по
поводу
желчнокаменной болезни, патологии матки и придатков,
пролапса гениталий у больных страдающих так же, стрессовым
недержанием мочи, показано симультанное оперативное лечение.
3. Для достижения наилучших результатов
отборе
больных
лечения, необходимо при
для лечения стрессового недержания мочи при
симультанных
операциях
обследования,
который
использовать
разработанный
алгоритм
позволит определить показания и выбрать
методику имплантации свободной синтетической петли.
4. Для предотвращения развития интра- и послеоперационных осложнений
необходимо строго соблюдать методики проведения имплантации
проленовых сеток и петель.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Лоран О.Б., Серегин А.В., Довлатов З.А., Матвеевская Т.А. Лечение
больных недержанием мочи в сочетании с пролапсом гениталий с
использованием современных методик. //Эффективная фармакотерапия
в урологии. №4.-2008.-C. 38-41.
2. Довлатов З.А. Симультанные операции у женщин, страдающих
стрессовым недержанием мочи. // Сборник научных трудов «IX
Московоская ассамблея Здоровье Столицы» . 2010.-С. 56.
3. Довлатов З.А. Симультанные операции у женщин, страдающих
стрессовым недержанием мочи. // Сборник научных трудов «Материалы
конференции молодых ученых, посвященной 80-летию РМАПО». 2010.С.139-141.
4. Лоран О.Б., Серегин А.В., Матвеевская Т.А., Довлатов З.А. Лечение
больных недержанием мочи в сочетании с пролапсом гениталий с
использованием современных методик. // Врач.- №8.-2008.-C.62-65.
24
5. Серегин А.В., Довлатов З.А. Симультанные операции у женщин,
страдающих стрессовым недержанием мочи. // Проблемы женского
здоровья. №3(том 5).-2010.-C.73-78.
6. Серегин А.В., Синякова Л.А., Довлатов З.А. Недержание мочи:
возможности консервативной терапии. // Проблемы женского
здоровья. №1 (том 5).- 2010.-C. 74-76.
25