Паранеопластические синдромы

Системные проявления неревматических болезней:
паранеопластические синдромы
Паранеопластические синдромы
Представляют собой симптомокомплексы, обусловленные
эндокринными, метаболическими, сосудистыми проявлениями
опухоли, чаще злокачественной. Могут возникать параллельно
основному заболеванию, предшествовать его развитию за
многие месяцы - годы, а также свидетельствовать о рецидиве.
Условно выделяют моносимптомные (лихорадка, «барабанные палочки», нефротический синдром, феномен Рейно,
крапивница, узловатая эритема, дискоидная красная волчанка,
лейкемоидные реакции, эозинофилия, гемолитическая анемия,
тромбоцитопеническая пурпура, гиперурикемия, панникулит и
др.) и системные (дерматомиозит, геморрагический васкулит,
системная красная волчанка, полисерозиты, амилоидоз,
миопатии, эндокринопатии и др.) паранеопластические
синдромы (ПНПС).
Удобнее разделение их в зависимости от преимуществен ной
локализации поражения на гематологические, эндокриннометаболические,
дерматологические,
нервно-мышечные,
сердечно-сосудистые, суставные и соединительнотканные,
общие.
1) Гематологические ПНПС:
-гемолитическая анемия (является поздним и, обычно,
неблагоприятным
симптомом),
встречается
при
раке
предстательной, молочной, поджелудочной железы, яичников,
легкого, ЖКТ, семиноме, гемобластозах (в т.ч. лимфопролиферативных, ХЛЛ, лимфомах и ЛГМ, парапротеинемиях);
-железодефицитная анемия - чаще обусловлена кровопотерей
при опухолях ЖКТ и мочевыводящей системы;
-макроцитарная анемия встречается при опухолях желудка и
кишечника, тимоме;
-апластическая анемия- является поздним симптомом,
сопровождает тимому и метастазы опухолей любых локализаций
в костный мозг (в т.ч. предстательной, щитовидной, молочной
железы, легкого); парциальная красноклеточная - при тимоме,
реже лимфопрлиферативных заболеваниях;
106
Системные проявления неревматических болезней:
паранеопластические синдромы
-лейкемоидные реакции:
псевдобластного типа- при раке легкого;
промиелоцитарного типа- миелопролиферативные заболевания;
гиперлейкоцитоз встречается при раке желудка, легкого,
поджелудочной железы, головного мозга, лимфомах, ЛГМ,
меланоме;
эозинофилия- при ОЛЛ, ХМЛ, опухолях шейки матки, носоглотки,
кожи, щитовидной и поджелудочной железы, желудка, толстой
кишки, яичников, ЛГМ, лимфомах, лейкозах, злокачественном
гистиоцитозе;
-тромбоцитоз: миело- и лимфопролиферативные процессы
(эритремия, ХМЛ, миелофиброз, ЛГМ, лимфомы), рак различных
локализаций;
-тромбоцитопения: ЛГМ, лимфосаркома, лейкозы, миелома,
сосудистые опухоли;
-эритроцитоз: сопровождает опухоли почек, надпочечников,
легких, печени (в
феохромоцитому;
т.ч.
метастатические),
мозжечка,
гипофиза,
-ускорение СОЭ: более характерно для рака бронхов, костей,
яичников, желудка, толстой кишки, печени, почек, поджелудочной,
молочной железы; других локализаций при распаде опухолей;
-гаммапатии моно/поликлональные: парапротеинемии, из других
опухолей чаще лимфомы, ХЛЛ, рак желудка, кишечника, молочной
железы, желчевыводящих путей;
-гистиоцитозы – криоглобулинемии - парапротеинемии,
лимфопролиферативные заболевания;
- ДВС: встречается при всех видах опухолей, наиболее часто при раке
поджелудочной и предстательной железы, желудка, легкого, толстой
кишки и остром промиелоцитарном лейкозе.
2) Дерматологические ПНПС:
к облигатным относят:
асаntosis nigricans,
круговидную эритему Гаммеля,
акрокератоз Базекса,
приобретенный гипертрихоз пушковых волос;
к факультативным с высокой частотой паранеоплазииприобретенный ихтиоз,
круговидную эритему Дарье,
дерматит Дюринга,
дерматомиозит,
гиперкератозы и др.
107
Системные проявления неревматических болезней:
паранеопластические синдромы
Аcantosis nigricans (появление в возрасте после 40 лет почти всегда
сочетается с опухолями, чаще желудочно-кишечной локализации, в
30% случаев предшествует их выявлению, является плохим
прогностическим признаком)
- характеризуется огрубением, утолщением с образованием
складок, папилло- и кондиломатозными разрастаниями с
мацерацией и гиперкератозом кожи, изменением цвета от желтокоричневого до черного с преимущественной локализацией на
задней поверхности шеи, подмышечной, локтевой, паховобедренной, субмаммарной области, вокруг пупка, ануса, тыла
кистей-стоп;
- часто поражаются слизистые в виде сосочковых разрастаний
слизистой губ, ротовой полости, языка, конъюнктивы, половых
губ, прямой кишки; могут вовлекаться ногти (пигментация с
продольной исчерченностью);
- первичная локализация опухоли: ЖКТ (60%-желудок), реже
гениталии, молочная железа, а также легкие и меланома при
метастазах в брюшную полость.
Круговидная внезапно возникшая эритема Гаммеля - чаще
предшествует появлению опухоли за несколько месяцев;
характеризуется появлением диффузной эритемы в виде
причудливых фигур- "древесный узор" с расширением по
периферии и ежедневным изменением рисунка, сопровождается
интенсивным зудом, встречается при опухолях верхних
дыхательных путей, молочной и предстательной железы,
гениталий, желудка.
Центробежная кольцевидная эритема Дарье (в 30-50%
случаев
предшествует
развитию
опухоли,
вероятно
лекарственной) представляет собой эритематозную сыпь на
коже туловища, реже шеи и проксимальных отделов
конечностей с возвышающимся ободком, радиальным
периферическим ростом, элементы могут сливаться.
Узловатая
эритема
(чаще
у
женщин):
при
лимфопролиферативных заболеваниях, острых и хронических
лейкозах, запущенных опухолях гениталий, молочной железы,
ЖКТ.
Эритематозная пузырчатка может быть ПНПС рака легкого,
молочной и паращитовидных желез, метастазов в печень.
108
Системные проявления неревматических болезней:
паранеопластические синдромы
Буллезный пемфигоид различных солидных опухолей,
меланомы.
Дерматит Дюринга- опухолей любых локализаций, чаще
гениталий, легкого, ЖКТ.
Буллезный красный плоский лишай (крайне редко)опухоли надпочечников, гипофиза, ретроперитонеальной и
медиастинальной локализации.
Буллезный эпидермолиз - рак легкого.
Синдром Свита- болезненный пятнисто-папулезный дерматит в
сочетании с лихорадкой, нейтрофильным лейкоцитозомвстречается при раке яичников, пищевода, остром миелолейкозе;
Многоформная экссудативная эритема (редко как ПНПС, чаще
у мужчин)- опухоли языка, желудка, легкого, саркомы, острые и
хронические лейкозы, рак молочной железы и гениталий.
Истинная пузырчатка- может встречаться при гемобластозах,
опухолях молочной железы, легких, мочевого пузыря.
Опоясывающий лишай- при раке желудка, легких, молочной
железы, гемобластозах.
Вторичная кожная порфирия - при гепатоме.
Экзематозные дерматиты описаны при опухолях молочной,
щитовидной железы, прямой кишки, желудка, гениталий,
гемобластозах, лимфоме.
Болезнь Боуэна (резко ограниченные экземоподобные
шелушащиеся бляшки)- чаще у мужчин, при опухолях легкого,
ЖКТ, мочеполовой сферы, печени, щитовидной железы.
Генерализованная
эритродермияпри
раке
легких,
лимфосаркоме, лейкозах в т.ч. грибовидном.
Нормолипемический ксантоматоз встречается при миеломе,
лимфосаркоме, гистиоцитозах.
Дискоидная красная волчанка- редкий ПНПС (опухоли
молочной железы, желудка, яичников, семинома, тимома,
меланома, мезетелиома плевры, ЛГМ, острые лейкозы.
Акрокератоз Базекса- является облигатным ПНПС (чаще
мужчины, сопровождает рак носоглотки, гортани, легких,
пищевода)- характеризуется появлением псориазоподобных
пятнисто-чешуйчатых, зудящих очагов на кончиках пальцев рук
и ног, по краю ушных раковин, чаще расположенных
симметрично.
109
Системные проявления неревматических болезней:
паранеопластические синдромы
Приобретенный ихтиоз (редкий ПНПС, чаще развивается в
кахектической стадии, но может и предшествовать развитию опухоли;
распостранение диффузное, в отличие от врожденного ихтиоза
поражаются также сгибательные поверхности суставов, ладони,
подошвы) - встречается при ЛГМ, гемобластозах, опухолях
легкого и молочной железы, может развиваться при
беременности и туберкулезе.
Ладонно-подошвенный кератоз- описан при раке легкого,
пищевода, желудка, молочной железы и других локализаций.
Гиперпигментация кожи в виде linea fusca (дугообразная
пигментация кожи лба)- при раке головного мозга.
Генерализованный меланоз – меланома.
Генерализованный зуд- ЛГМ, рак легкого, желудка, толстой
кишки, молочной и предстательной железы.
Приобретенный гипертрихоз пушковых волос (может
развиваться очень быстро) - опухоли молочной железы,
мочевого и желчного пузыря, легких, толстой кишки.
Гангренозная пиодермия- встречается при ОМЛ, миеломе,
гаммапатиях, полицитемии.
Фолликулярный муциноз- характеризуется появлением на коже
лица, волосистой части головы, туловища и конечностей резко
очерченных красных плоских инфильтрированных бляшек округлой
формы с отсутствием волос - описан при ЛГМ, лимфомах,
гемобластозах.
Хронический атрофический акродерматит- характеризуется
появлением на тыльной поверхности кистей и стоп, коленных и
локтевых суставов красно-фиолетовых узелков с расширением по
периферии, последующей инфильтрацией и атрофией кожи -
встречается при солидных опухолях, дефиците цинка,
алкоголизме, болезни Лайм.
Нейродермит и псориаз- описаны как ПНПС при опухолях
толстой и прямой кишки, желчного пузыря, легких, гениталий,
простаты, молочной, щитовидной желез, саркоме мягких тканей.
Пахидермопериостоз
характеризуется
утолщением
и
сморщиванием кожи лба, лица, век и дистальных отделов конечностей,
повышением секреции сальных желез, в последующем формируется
двусторонний симметричный гиперостоз и остеофитоз фаланг и
формирование "барабанных палочек" - чаще встречается при
опухолях легких, средостения, ЖКТ, мезотелиомах, ЛГМ.
110
Системные проявления неревматических болезней:
паранеопластические синдромы
Панникулиты - возможны как ПНПС при раке поджелудочной
железы (в т.ч. рецидивирующий, нагнаивающийся), легкого,
желудка с метастазами в печень, миеломе.
Болезненный липоматоз (Деркума)- при раке легкого,
миеломе, метастазах в печень.
Витилиго и депигментации- встречаются при опухолях печени,
молочной железы, яичников, ЖКТ, часто ассоциируется с
меланомой.
Крапивница и гиперреакция на укусы насекомых- чаще при
лейкозах, лимфосаркоме, миеломе.
Пурпура,
звездчатые
гемангиомы,
телеангиэктазии,
пальмарная эритема- описаны как ПНПС при раке печени,
поджелудочной железы, желудка, гениталий, легкого, меланоме.
Собственно метастазы в кожу - обычно представляют собой
пальпируемые узелки от обычного до багрового цвета, могут
изъязвляться, пульсировать (почки, щитовидная железа); по их
локализации иногда можно судить о топике первичного очага
(кожа передней брюшной стенки - метастазы рака легкого,
желудка, почек, яичников; кожа груди, кожа спины - молочной железы
(возможны рожеподобные отеки), легких;
кожа конечностей меланома; кожа головы - легких, почек, молочной железы; кожа лица
- отофарингеальная область).
Метастазы в кожу бывают также при лейкозах (чаще ХМЛ),
обычно в участках, подверженных травматизации, могут
изъязвляться.
Гистиоцитозы- кожные проявления могут быть в виде
чешуйчатых папул или геморрагических пузырьков в области
туловища и головы, себорейных (экземоподобных) изменений в
области мочеполового треугольника, прогрессирующих ксантом.
Некоторые наследственные синдромы с вовлечением кожи
имеют высокую степень озлокачествления:
синдром множественных гамартом (Коудена)- риск рака
щитовидной и молочной железы;
синдром Гарднера (эпидермальные кисты, полипоз толстой кишки)рака толстой кишки;
множественный невриноматоз слизистых, нейрофиброматозфеохромоцитомы, глиомы, рака щитовидной железы;
ладонно-подошвенный кератоз- рака пищевода;
111
Системные проявления неревматических болезней:
паранеопластические синдромы
синдром Пейтца-Егерса (пигментные пятна слизистой рта, полипоз
толстой кишки)- рак желудка, 12-перстной, толстой кишки;
синдромы атаксии-телеангиэктазии, Чедиака-Хигаси (альбинизм),
Вискотта-Олдрича - сопровождаются 10-20% риском развития
лимфом и лейкозов.
3) Эндокринные ПНПС:
проявляются развернутой клиникой соответствующего синдрома
либо изолированным повышением уровня гормона при
лабораторном исследовании:
Синдром Иценко-Кушинга (повышение АКТГ)- частые причины - мелкоклеточный рак легкого, тимома, рак
островков
поджелудочной
железы,
щитовидной
и
предстательной железы, почек, карциноид, феохромоцитома,
реже плоскоклеточный рак и аденокарцинома легких, желудка,
рак молочной, предстательной, околоушной железы, толстой
кишки, желчного пузыря, яичка, яичников, матки, гортани,
надпочечников, миелома;
- частота встречаемости одинакова среди мужчин и женщин,
ожирение развивается редко, преобладает кахексия, чаще, чем
при первичном синдроме выявляются гиперпигментации кожи и
слизистых, мышечная слабость, гипокалиемия, алкалоз;
Синдром Пархона (повышение уровня антидиуретического гормона) - рак легкого, панкреато-дуоденальной зоны, предстательной
железы, карциноид, мезотелиомы, саркомы, тимома, лимфомы и
лейкозы;
Акромегалия (повышение гормона роста) - чаще карциноид, рак поджелудочной железы, мелкоклеточный
рак легкого, реже опухоли надпочечников, эндометрия,
феохромоцитома;
Гиперпаратиреоз (повышение уровня паратгормона)- чаще рак почек, плоскоклеточный легкого, гепатома, реже
опухоли ЖКТ, околоушной железы, мочевого пузыря,
лимфосаркома;
Гиперпролактинемия - встречается при раке легкого и почек;
112
Системные проявления неревматических болезней:
паранеопластические синдромы
Гирсутизм - обычно сопутствует АКТГ-продуцирующим
опухолям, изолированно может встречаться при раке легкого и
молочной железы;
Гинекомастия- чаще встречается при раке легкого, реже
желудка, яичек и других локализаций;
Повышение уровня хорионического гонадотропина - чаще
сопровождает рак легкого, желудка, яичек, яичников,
поджелудочной железы, печени, реже надпочечников, молочной
железы, желчного пузыря, меланому, карциноид;
Тиреоидит Хашимото может сопровождать рак щитовидной и
молочной железы, гемобластозы;
Тиреотоксикоз - опухоли яичек;
Гипотиреоз- любых локализаций, чаще опухоли желудка,
легких, молочной железы;
Гипогликемии- помимо инсулиномы встречаются при опухолях
печени, ЖКТ, легкого, гениталий, щитовидной железы,
феохромоцитоме, саркомах, лимфомах;
Сахарный диабет- может быть ПНПС любой первичной
локализации;
Глюкагонома (проявляется сахарным диабетом, различными
дерматитами,
некротической
мигрирующей
эритемой,
глосситом, стоматитом, анемизацией, тромбозами глубоких вен,
атрофией зрительного нерва), типичная локализация: хвост
поджелудочной железы;
Соматостатинома (проявляется сахарным диабетом, диареей,
стеатореей, похуданием, часто желчекаменной болезнью) мелкоклеточный рак легкого, поджелудочной и щитовидной
железы, надпочечников, желудка, карциноид, феохромоцитома;
Карциноидный синдром может проявляться пароксизмами
тахикардии, гипотонии или гипертонии, абдоминалгий,
бронхоспазма, спонтанных гипогликемий, диареи, гиперемии
лица и шеи; из постоянных симптомов встречаются
разнообразные дерматиты в т.ч. пеллагроидные с утолщением
кожи лица и параорбитальным отеком, телеангиэктазии,
113
Системные проявления неревматических болезней:
паранеопластические синдромы
артропатии, миастения, легочная гипертензия, фиброэластоз
правых отделов сердца с формированием трикуспидальной
недостаточности / стеноза, правожелудочковой недостаточности, синдромом нарушенного всасывания, лихорадкой,
лейкоцитозом; может сочетаться с язвенной болезнью,
амилоидозом, тиреоидитом, гиперпаратиреозом, акромегалией,
синдромами
Иценко-Кушинга,
Золингера-Эллисона,
множественных эндокринных неоплазий 1-3 типа, тератомами
яичников и яичек, медуллярным раком щитовидной железы;
первичной локализацией опухоли, помимо подвздошной кишки,
могут быть другие отделы кишечника, бронхи (не характерны
приливы, кожные сыпи, но могут быть проявления
левожелудочковой недостаточности), желудок, поджелудочная
железа, печень, желчный пузырь, сосуды брыжейки,
предстательная
железа,
яички,
мочеточники;
пути
метастазирования - печень, реже кости, легкие, поджелудочная
железа, яичники, надпочечники;
Феохромоцитома- из системных проявлений встречаются
субфебрилитет, похудание, артериальная гипертензия в т.ч.
злокачественная,
нервно-психические
и
вегетативные
расстройства, эндокринопатии (нарушения толерантности к
глюкозе, сахарный диабет, тиреотоксикоз, вирильный и синдром
Кушинга), изменения кожи (хроническая крапивница,
локализованные отеки, экзематозные сыпи, лихеноид, сетчатое
ливедо, синдром Рейно), абдоминалгии, запоры, холелитиаз,
лабораторные изменения- лейкоцитоз, лимфоцитоз, эритроцитоз, эозинофилия, ускорение СОЭ, гипергликемия; может
сочетаться с нейрофиброматозом; трудности вызывает
топическая диагностика вненадпочечниковой локализации (забрюшинно, в области бифуркации аорты, шеи и каротидной зоны, надчревного сплетения, мочевого пузыря, перикарда и др.).
4) Обменные и метаболические нарушения
при опухолях:
Гиперкальциемия развивается при гипернефроме, раке
простаты, легкого, шейки матки, кишечника, головы и шеи, а
114
Системные проявления неревматических болезней:
паранеопластические синдромы
также при метастазах в кости (чаще рака молочной железы,
легкого, миеломы, лимфосаркомы, гипернефромы;
Гиперурикемия - чаще при остром миелолейкозе,
ретикулосаркомах;
Гиперлипидемия- миелома, гистиоцитозы;
Лактатацидоз- лейкоз, лимфосаркома; -лихорадка- чаще
опухоли легких, печени, почек, поджелудочной железы,
желудка, толстой кишки, миксома, миелома, ЛГМ, лимфомы,
метастатические опухоли.
5) Неврологические ПНПС:
Миастения является характерной для тимомы, реже встречается
при раке легкого, молочной и предстательной железы, яичников,
прямой кишки, почек, желудка, кожи, лейкозах;
Полимиозит отмечен при опухолях молочной и предстательной
железы, яичников, легких, толстой кишки, лимфосаркоме;
Синдром Гийена-Барре - ЛГМ;
Лимбический энцефалит- рак легкого;
Дегенерация фоторецепторов- рак легкого, реже шейки матки;
Подострая мозжечковая дегенерация- рак легкого, яичников,
молочной железы, ЛГМ;
Бульбарный энцефалит- рак легкого;
Интоксикационная энцефалопатия- рак легкого, яичников,
панкреато-дуоденальной зоны, гемобластозы, ЛГМ, лимфомы,
миелома;
Менингиальный синдром- рак легкого, молочной железы,
меланома, лимфосаркома;
Некротическая миелопатия- рак легкого, молочной железы,
семинома, лимфома;
Подострая двигательная нейропатия- неходжскинские
лимфомы;
Подострая сенсорная нейропатия - рак легкого;
Сенсорно-двигательная нейропатия - рак легкого, желудка,
толстой кишки, молочной, щитовидной, предстательной,
поджелудочной
железы,
гениталий,
ХЛЛ,
лимфомы,
парапротеинемии.
115
Системные проявления неревматических болезней:
паранеопластические синдромы
6) Сердечно-сосудистые ПНПС:
Мигрирующий тромбофлебит чаще встречается у пожилых,
может предшествовать появлению опухоли за год и болеехарактерен для рака поджелудочной железы, реже легких,
желудка, молочной железы, гениталий, прямой кишки, желчного
и мочевого пузыря, предстательной железы, миеломы,
меланомы, лимфомы;
Системные тромбоэмболии - при опухолях тех же
локализаций;
Абактериальный тромбэндокардит - описан при раке легкого,
желудка, поджелудочной железы, прямой кишки;
Синдром Рейно - встречается при опухолях почек,
надпочечников, молочной железы, толстой кишки, гениталий,
парапротеинемиях, ЛГМ, ХЛЛ;
Экссудативный перикардит- ЛГМ, лимфомы, рак легкого,
молочной железы, желудка, меланоме;
Геморрагический синдром- чаще при раке поджелудочной
железы, желудка, легких, гениталий;
Собственно опухоли сердца:
а) наиболее часто встречается миксома левого предсердия,
проявляется в возрасте 30-60 лет, чаще у женщин, может быть
семейной, сочетаться с туберозным склерозом, аденоматозом
сальных желез, пигментными дерматозами, гипофункцией
надпочечника, узловым зобом, кистозным поражением
селезенки, гематомами головного мозга;
- системные проявления: лихорадка, похудание до кахексии,
артралгии, "барабанные палочки", синдром Рейно до степени
некрозов кончиков пальцев, носа, системные тромбоэмболии,
множественные поражения костей таза, нижних конечностей,
черепа,
- лабораторные изменения- ускорение СОЭ, лейкоцитоз, анемия
или эритроцитоз, эозинофилия, гипергаммаглобулинемия;
- аускультативная картина, ЭКГ напоминают митральный
стеноз, но проявления динамичны, возникают в вертикальном
положении тела (одышка, обмороки-удушье, преходящие
нарушения зрения, эпи-синдром),
- рентгенологическая картина не соответствует клиническим
данным, тромбоэмболии возникают на фоне синусового ритма;
116
Системные проявления неревматических болезней:
паранеопластические синдромы
б) миксома правого предсердия - общие проявления аналогичны,
характеризуется быстропрогрессирующей правожелудочковой
недостаточностью, повторными тромбоэмболиями легочной
артерии, часто с развитием легочной гипертензии;
в) рабдомиомы- обычно у детей, могут быть множественными,
сочетаться с поражением кожи, опухолями почек, туберозным
склерозом коры головного мозга; сердце поражается по
рестриктивному типу, либо преобладают нарушения AVпроводимости (как и при фибромах, гемангиомах,
мезотелиомах);
г) злокачественные опухоли сердца - чаще саркомы, в возрасте
30-60 лет, прорастают из эндо- или перикарда, приводят к
обструкции камер или полой вены, гемоперикарду,
прогрессирующей
недостаточности
кровообращения,
аритмиям, внезапной смерти; могут метастазировать в плевру,
легкие, средостенье, надпочечники, печень;
д) вторичные опухоли сердца- в основном, поражаются правые
камеры (гемато- или лимфогенное метастазирование рака
почек, яичек, хондросаркомы, лейкозов, лимфом, молочной
железы, матки, печени, реже легких); обычно вовлекается
перикард, миокард (нарушения ритма и проводимости), реже
клапаны, типичны повторные ТЭЛА, застойная сердечная
недостаточность.
7) Аллергические и аутоиммунные ПНПС:
Паранеопластический артрит: возможен при раке легкого,
ЖКТ, гемобластозах и др.;
- у женщин часто ассоциируется с раком молочной железы, у
мужчин - толстой кишки (хронологическая связь с развитием
опухоли в пределах 10-12 мес.;
- начало чаще острое, в пожилом возрасте;
- асимметричный характер поражения суставов;
- несоответствие выраженности суставного синдрома тяжести
общего состояния;
- отсутствие ревматоидных узлов, семейной агрегации и
редкость обнаружения ревматоидного фактора, эрозивных
поражений
суставов
при
рентгенографии
позволяют
отдифференцировать ПНПС-артрит от истинного РА).
117
Системные проявления неревматических болезней:
паранеопластические синдромы
Гипертрофическая остеоартропатия- легкого, плевры, реже
ЖКТ;
Анкилозирующий спондилоартрит (обычно асимметричный)
может быть ПНПС у пожилых
Моноартрит- при прямом метастазировании в сустав;
Гнойный артрит- при раке толстой кишки, реже миеломе;
Пирофосфатная артропатия- при метастазах в кости;
Вторичная подагра-миело- и лимфопролиферативные опухоли;
Ладонный и подошвенный фасциит- рак любой локализации;
Синдром плечо-кисть- рак бронхов, яичников;
Эозинофильный фасциит- ЛГМ, миелодиспластический
синдром;
Ревматическая полимиалгия- при раке бронхов, легких,
лимфопролиферативных заболеваниях;
Дерматомиозит (дебют после 40 лет в 40-60% случаевпаранеоплазия)- может быть проявлением рака яичников,
легких, желудка, молочной, предстательной, щитовидной,
вилочковой, слюнных желез, шейки матки, почек, пищевода,
глотки, средостенья, толстой кишки, лейкозов, лимфом, ЛГМ,
миеломы, остеосаркомы, семиномы;
Системная красная волчанка- описана как ПНПС при раке
молочной железы, желудка, легкого, яичников, семиноме,
мезотелиоме, меланоме, тимоме, острых лейкозах, ЛГМ;
Системная склеродермия (а чаще очаговая полосовидная)встречается при раке легких, молочной и предстательной
железы, ЖКТ, яичников, гемобластозах;
Узелковый полиартериит- при раке легкого, прямой кишки,
почек, миеломе, волосатоклеточном лейкозе;
Синдром Хортона- описан при опухоли ободочной кишки;
Некротизирующие васкулиты- при аденокарциномах желудка
и толстой кишки, раке щитовидной железы, гортани,
лимфосаркоме;
Нефротический синдром (иногда мочевой синдром как
проявление мембранозного гломелуронефрита) встречается при
опухолях легкого, молочной железы, желудка, толстой кишки,
почек, матки, тимоме, ЛГМ, лимфоме, миеломе, меланоме, реже
щитовидной и предстательной железы, носоглотки и гортани,
яичников;
118
Системные проявления неревматических болезней:
паранеопластические синдромы
Паранеопластический амилоидоз описан при миеломе, ЛГМ,
семиноме, раке матки, печени, щитовидной железы;
Синдром бронхиальной астмы может быть ПНПС при раке
желудка, толстой кишки, молочной железы, остеосаркоме.
Многие
ревматические
заболевания
сопряжены
с
повышенным риском развития опухолей:
- при ревматоидном артрите (особенно у мужчин) повышена
частота заболеваемости ЛГМ, неходжкинскими лимфомами,
хроническим лимфолейкозом, миеломной болезнью;
- при синдроме Шегрена (особенно при наличии
лимфоденопатии, спленомегалии, сочетании с ревматоидным
артритом) лимфопролиферативные заболевания в 40 раз
превышают уровень в популяции;
- при СКВ гораздо выше риск развития лимфом и саркомы
мягких тканей;
- при системной склеродермии - альвеолярного рака легкого
(обычно на фоне существующего легочного фиброза).
С другой стороны, при лимфопролиферативных болезнях
довольно часто встречаются ревматические синдромы:
- острый лейкоз - полиартрит, у детей может быть типа
синдрома Стилла;
- лимфомы низкой злокачественности - полиартрит,
напоминающий РА, аутоиммунная и иммунокомплексная
патология, может сочетаться с синдромом Фелти;
- ангиоиммунобластная лимфоденопатия - полиартрит и др.
аутоиммунные нарушения;
- волосатоклеточный лейкоз (может сочетаться с РА, СКВ,
синдромом Шегрена, пернициозной анемией, синдромом
Гийена-Барре, тиреоидитом Хашимото) - полиартрит, васкулит,
антифосфолипидный синдром;
- Т-клеточые лейкозы - полиартрит, бурситы, периартикулярные
узлы;
- моноклональные гаммапатии- оссалгии, остеопороз, остеолиз,
гипервискозный синдром;
- хронический лимфолейкоз - аутоиммунная гемолитическая
анемия, часто выявляется антинуклеарный и ревматоидный
факторы.
119
Системные проявления неревматических болезней:
паранеопластические синдромы
Следует отметить, что при различных опухолях может
встречаться комбинация ПНПС, что может создавать видимость
системного заболевания соединительной ткани. Наиболее яркие
симптомокомплексы описаны при следующих злокачественных
опухолях:
Рак легкого: гиперкортицизм, гинекомастия, гиперпигментация
типа болезни Аддисона, галакторея, гиперкальциемия,
гипертиреоз, гипогликемия, карциноидный синдром, пахидермопериостоз, гипертрофическая остеоартропатия, ревматоидноподобный артрит, дискоидная и системная красная волчанка,
дерматомиозит, склеродермия, черный акантоз, пурпура,
псориаз и генерализованная эритродермия, миастения, ДВСсиндром, мигрирующий флебит, абактериальный тромбэндокардит с поражением митрального и аортального клапана,
лимбический энцефалит, некротизирующая миелопатия,
периферическая сенсорная нейропатия, гломерулонефрит,
нефротический синдром, полисерозит (плеврит, экссудативный
перикардит), лейкемоидные реакции (выраженный лейкоцитоз,
эозинофилия), тромбоцитоз или тромбоцитопения, анемия, в т.ч.
гемолитическая, реже эритроцитоз; симптомы сдавления
(дисфагия, дисфония, диспноэ, стридор; птоз, миоз, энофтальм
(синдром Горнера), с-м верхней полой вены, релаксация диафрагмы;
Рак желудка: анемия (макроцитарная, реже гемолитическая),
гиперпигментация, черный акантоз, герпес, ревматоидноподобный артрит, дерматомиозит, СКВ, склеродермия,
мигрирующий флебит, абактериальный тромбэндокардит,
полисерозит, нефротический синдром, прогрессирующее
похудание и др.;
Рак поджелудочной железы: сахарный диабет, стеаторея,
спленомегалия,
ДВС-синдром,
мигрирующие
флебиты,
абактериальный эндокардит, геморрагический синдром, асцит,
дерматомиозит, псевдоподагра, панникулит, рецидивирующая
лихорадка, диффузный кожный зуд, полисерозит, эозинофилия;
Рак печени: гиперкортицизм, гипогликемия, гиперкальциемия,
кахексия,
меланодермия,
ксантоматоз,
геморрагический
синдром, мигрирующие флебиты, фибринозный эндокардит,
остео- и миомаляция, асцит, плеврит, длительная лихорадка
(часто фебрилитет), кахексия, мозжечковая дегенерация,
ускорение СОЭ, эритроцитоз, эозинофилия, тромбоцитопения;
120
Системные проявления неревматических болезней:
паранеопластические синдромы
Рак почек: лихорадка, язвенно-некротический васкулит,
рецидивирующая крапивница, артралгии, синдромы Рейно и
Шегрена, гипертрихоз, гинекомастия, галакторея, вирильный
синдром,
гиперкортицизм,
миопатия,
полинейропатия,
нефротический
синдром,
амилоидоз,
неметастатическая
гепатомегалия (синдром Штауффера, лейкемоидные реакции,
эритроцитоз, реже анемия, полиглобулия, артериальная
гипертония, синдром нижней полой вены, варикоцеле;
Рак молочной железы: дискоидная красная волчанка,
дерматомиозит, узловатая эритема, изредка синдром Мейгса
(асцит, плеврит) и др.;
Рак яичников: лихорадка, мигрирующие тромбофлебиты, чаще
поверхностных вен, анемия, геморрагический синдром, асцит,
дерматомиозит/полимиозит, синдромы СКВ, плечо-кисть,
карпального канала, фибромиалгии, адгезивный капсулит;
ЛГМ: типичны циклическая лихорадка с ознобами, ночные
поты, кожный зуд, сыпи (крапивница, узловатая и
многоформная
эритема,
эксфолиативный
дерматит),
ревматоидноподобный артрит, дерматомиозит, гиперурикемияподагра, менингит, лейкэнцефалит, подострая мозжечковая
дегенерация, миелопатия, полинейропатия в т.ч. черепномозговых нервов, остеолиз, гиперкальциемия, полиглобулия,
анемия, чаще гемолитическая, лейкемоидные реакции
(лейкоцитоз, эозинофилия) иногда тромбоцитоз); кахексия,
синдромы сдавления (верхней полой вены, дыхательных путей,
пищевода, мочевыводящих путей, ЖКТ) и инфильтрации тканей
(легких, плевры, перикарда, ЖКТ), часто с перфорацией и
кровотечением;
Лимфомы: поражение кожи - экзематозные дерматозы,
лейкоцитокластический васкулит, полисерозиты, аутоиммунная
гемолитическая анемия;
Миелома: типичны поражение почек - протеинурия,
нефротический синдром, ХПН, параамилоидоз, анемия, лейкотромбоцитопения, гиперпротеинемия, оссалгии, остеопороз с
патологическими переломами и деформациями грудной клетки,
часто гипервискозный синдром (ОНМК, энцефалопатия,
феномен Рейно, трофические нарушения, гангрены, геморрагии
и тромбозы, полинейропатия); возможна криолобулинемия,
холодовая крапивница; иногда вовлечение щитовидной железы,
121
Системные проявления неревматических болезней:
паранеопластические синдромы
надпочечников, яичников, легких; при макроглобулинемии
Вальденстрема проявления гипервискоза выражены более резко;
типичны
гепатолиенальный
синдром,
лимфаденопатия,
поражение кишечника с синдромом нарушенного всасывания;
часты инфекционные осложнения; (стафилококк, пневмококк,
грам(-) флора).
Видимость системности поражения могут создавать
органные проявления основной опухоли в сочетании с ее
метастазами. Пути метастазирования:
- рак щитовидной железы - в легкие (двусторонний
карциноматоз с поражением бронхолегочных лимфоузлов), реже
плеврит; в шейные, надключичные, медиастинальные лимфоузлы; кости (таз, бедро, череп, лопатку, плечо), редко - в почки,
надпочечники, головной мозг, кожу, поджелудочную железу,
кишечник, желудок;
- рак околоушной железы - в шейные (односторонние),
надключичные, медиастинальные лимфоузлы, кости, легкие,
печень, селезенку;
- рак молочной железы- в подмышечные, окологрудинные,
бронхолегочные,
медиастинальные,
бифуркационные,
надключичные лимфоузлы, кости (чаще остеолитические) таза,
черепа, позвоночник, бедра, реже плечо, лопатку, ключицу;
легкие (чаще множественные, односторонний плеврит), печень,
глазницу, кожу, почки, головной мозг;
- рак легкого - в надключичные, медиастинальные,
бронхолегочные лимфоузлы, печень, почки, противоположное
легкое, кости, кожу;
- опухоли средостения - в подмышечные лимфоузлы, легкие,
печень, кости;
- рак пищевода - в легкие, плевру, печень, почки, кости;
- рак желудка - в печень, поджелудочную железу, легкие,
брюшину, кишечник, яичники, надпочечники, селезенку, плевру,
почки, кости; бронхолегочные, медиастинальные, левые
надключичные, подмышечные, паховые лимфоузлы;
- рак толстой кишки (часто сочетается с опухолями молочной
железы, желудка, матки) - в печень, брюшину, легкие, кости,
яичники, почки, надпочечники, головной мозг, кожу;
122
Системные проявления неревматических болезней:
паранеопластические синдромы
- рак поджелудочной железы - в бронхолегочные лимфоузлы,
левостороннюю плевру, печень, легкие, надпочечники,
брюшину, кишечник, почки, кожу, кости;
- рак печени - в кости (плечо, нижнюю челюсть, череп,
ключицу, поясничные позвонки, таз, бедра);
- рак почек - в легкие (чаще двухсторонние, множественные),
плевру; шейные, надключичные лимфоузлы, кости (в грудные и
поясничные позвонки, множественные; плечо, ключицу, бедра,
лопатку, таз, череп, кисти, стопы), печень, надпочечники,
противоположную почку, головной мозг, реже в миокард,
брюшину, поджелудочную и щитовидную железу, кожу,
кишечник, матку, язык, глазницу;
- рак предстательной железы - в кости (остеобластические)тела позвонков, ключицу, бедра, таз, череп, ребра; почки,
головной мозг, бронхолегочные и левый надключичный
лимфоузлы;
- рак матки и яичников - в паховые, шейные лимфоузлы,
позвоночник, таз, головной мозг, легкие, печень;
- меланома: верхние конечности -в подмышечные и шейные
лимфоузлы; нижних конечностей- в паховые лимфоузлы; кожи
туловища- в шейные, подключичные, бронхолегочные
лимфоузлы, легкие, печень, кости, плевру;
- ЛГМ - в легкие (милиарные), плевру, перикард, реже печень,
желудок, кожу, кости.
Органы-мишени для метастазов:
Головной мозг- из легких, молочной и предстательной железы,
матки, почек, реже из надпочечников, желудка, щитовидной
железы, яичников, меланомы;
Щитовидная железа- из легких, молочной и поджелудочной
железы, почек, мочевого пузыря, прямой кишки, желудка,
матки;
Сердце/перикард- из легкого, молочной железы, меланомы,
реже мочевого пузыря, яичников, щитовидной и поджелудочной
железы, пищевода, желудка, почек;
Желудок- из молочной железы, меланомы, грибовидного
микоза;
Кишечник- из ЖКТ (контактно), шейки матки, яичников,
легкого, меланомы, редко- молочной железы;
123
Системные проявления неревматических болезней:
паранеопластические синдромы
Поджелудочная железа- из легкого, молочной железы,
меланомы, ЖКТ;
Печень- из толстой, прямой, тонкой и 12-перстной кишки,
желудка, поджелудочной, щитовидной, молочной железы,
гениталий, почек, меланомы;
Почки- из легкого, молочной, щитовидной, поджелудочной
железы, печени, реже яичников, прямой кишки, матки;
Яичники- из желчного пузыря, толстой кишки, легкого,
желудка, матки, поджелудочной и молочной железы, почек;
Легкие- из щитовидной, поджелудочной, молочной железы,
меланомы, яичка, почек, кишечника, противоположного легкого;
Кожа- из желудка, прямой кишки, печени, легкого, мочевого
пузыря, поджелудочной, молочной, вилочковой железы;
Кости:
а) черепа - из печени, почек, щитовидной, молочной,
предстательной железы, толстой кишки, легкого, миеломы;
б) пазух носа - из почки;
в) нижней челюсти - из печени, щитовидной и молочной
железы, почек, реже желудка, легкого, предстательной
железы, прямой кишки;
г) в глазницу - из молочной и щитовидной железы, почек,
меланомы;
д) в лопатку - из щитовидной, предстательной, молочной
железы, почек;
е) в ключицу - из щитовидной, молочной железы, почек;
ж) в ребра и грудину - из щитовидной, молочной,
предстательной железы, почек, яичников;
з) в позвонки - из молочной, щитовидной, предстательной
железы, лекого, почек;
и) таза - молочной, щитовидной, предстательной железы,
толстой кишки, легких, печени, почек, ЛГМ, миеломы;
к) конечностей - из щитовидной, молочной железы, легкого,
прямой кишки, почек
Кроме перечисленных, в кости метастазируют опухоли матки,
желчного и мочевого пузыря, яичка, надпочечников, носоглотки,
ХМЛ; патологические переломы наиболее характерны для
метастазов рака щитовидной и молочной железы, легкого,
печени, толстой кишки.
124
Системные проявления неревматических болезней:
паранеопластические синдромы
Лимфоузлы:
а) шейные- из гортани, слюнных и щитовидных желез,
носоглотки, губы, десны, легкого, ЖКТ;
б) надключичные слева- из желудка, толстой кишки; справа- из
легкого и предстательной железы;
в) подключичные - из легкого и предстательной железы;
г) подмышечные- из молочной железы, желудка, почек;
д) паховые- из аногенитальной области, меланомы нижней
половины туловища;
е) бедренный треугольник - из толстой кишки, меланомы, кожи
нижних конечностей;
ж)медиальный треугольник- из аноректальной области,
мочевого пузыря, яичников, толстой кишки.
125