ЯМС, 7 курс, лихорадка, 40

Министерство здравоохранения Республики Узбекистан
Ташкентская медицинская академия
Кафедра внутренних болезней по подготовке врача общей практики
с клинической аллергологией лечебного факультета
«УТВЕРЖДАЮ»
Проректор по учебной
профессор Тешаев О.Р.
работе
ТМА,
«_____» ______________2012 год.
Дисциплина: ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
7 курс
СИНДРОМ «Лихорадка»
Темы 40-42
_________________________________________________________________
(учебно-методическая рекомендация для преподавателей и студентов медицинских
вузов)
Ташкент - 2012
1
Составители: Заведующий кафедрой по подготовке ВОП с аллергологией
ТМА, к.м.н., доцент. Нуриллаева Н.М
Доцент кафедры по подготовке ВОП с аллергологией ТМА
к.м.н. Ирназаров А.Х
Учебно-методическая рекомендация обсуждена и утверждена
на ЦМК ТМА, протокол №_____от _____ ________________ 2012 года
на Ученом совете лечебного факультета ТМА,
протокол №_____от _____ ________________ 2012 года
2
Практическое занятие №40.
Тема: «Лихорадка неясного генеза. Характер, типы лихорадок, план обследования при
лихорадке. Тактика ВОП.»
1. Место проведения и оснащение занятия:
Учебный тематический кабинет.
Кабинет ЭКГ
Кабинет ВОП.
Учебные пособия, фантомы, муляжи, раздаточный материал, сборник ситуационных задач
и тестов
5. Телевизор, видео аппаратура, мультимедиа
1.
2.
3.
4.
2. Продолжительность занятия
________ часов.
3. Цель преподавания:
Научить ВОП вопросам своевременной диагностики и дифференциальной диагностики при
лихорадочном синдроме, обусловленном различными заболеваниями.
Задачи обучения:
1. Научить ВОП -диагностике заболеваний, сопровождающихся лихорадочным синдромом;
особенностям клинического течения в зависимости от этиологии.
2. Обучить ВОП оказанию дифференцированного лечения заболеваний, сопровождающихся
лихорадочном синдромом (выбор препарата, дозы, пути введения, длительность, комбинации,
побочные явления).
3. Ознакомить ВОП с выбором варианта лечения больных с лихорадочным синдромом в
условиях СВП (ГВП) или специализированных стационаров.
ВОП должен знать:
1. Клинические проявления заболеваний, сопровождающихся лихорадочном синдромом;
особенности течения в зависимости от этиологии.
2. Дифференциальную диагностику при заболеваниях, сопровождаюшихся лихорадочном
синдромом.
3. Лечение различных видов заболеваний, сопровождающихся
лихорадочном синдромом.
ВОП должен уметь:
1. Анализировать данные жалоб и анамнеза для диагностики лихорадки
2. Диагностировать, дифференцировать по клинике и лабораторно-инструментальным
заболевания, сопровождающиеся лихорадкой.
3. Правильно выбрать медикаментозные средства при конкретных заболеваниях,
сопровождающихся лихорадкой.
4. Обоснование темы:
Большинство больных с заболеваниями, сопровождающимися лихорадочным синдромом
обращаются за медицинской помощью. В этой ситуации усилие врача общей практики (ВОП)
направляется на диагностику заболеваний, сопровождающихся лихорадочным синдромом
обусловленным различными заболеваниями. В случае диагностики лихорадки ВОП предстоит
решать вопрос об определении группы больных, подлежащих лечению в условиях СВП или
3
ГВП, или направлении в специализированные стационары. Эти и другие обстоятельства
являются основанием для включения данной тематики в программу подготовки ВОП.
5. ПЕРЕЧЕНЬ УЧЕБНЫХ ДИСЦИПЛИН И ИХ РАЗДЕЛОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ
ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ
Анатомия, Гистология с эмбриологией и цитологией, Биология, Нормальная физиология,
Биохимия, Патологическая анатомия, Патологическая физиология, Топографическая
анатомия и оперативная хирургия, Пропедевтика внутренних болезней, Туберкулез,
Онкология, Рентгенология и медицинская радиология, Физиотерапия, Эндокринология,
Факультетская терапия, Госпитальная терапия, Ортопедия
6. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ.
6.1. Теоретическая часть
На занятии необходимо рассмотреть, что гипертермия - это патологическое состояние, при
котором теплопродукция превышает теплоотдачу.
Основные причины лихорадки у амбулаторных больных:
- острые вирусные инфекции;
- острые бактериальные инфекции;
- обострение хронических бактериальных инфекций;
- реакции гиперчувствительности (медикаменты, вакцины, пищевые продукты и др.);
- метаболические нарушения (гиперурикемия);
- клинический дебют (рецидив) опухолевых заболеваний;
- клинический дебют (обострение) системных васкулитов.
Существует группа заболеваний, протекающих с высокой лихорадкой.
1.Бактериальные инфекции: пневмококковые (пневмония, эмпиема плевры, перикардит),
менингококковые (менингит), стрептококковые (рожа, отит, ангина, скарлатина, эндокардит),
стафилококковые (фурункулез, остеомиелит), сепсис, дифтерия, брюшной тиф, паратиф,
сальмонеллезный энтерит, дизентерия, милиарный туберкулез.
2.Вирусные инфекции: грипп, аденовирусная инфекция, корь, краснуха, эпидемический
паротит, инфекционный мононуклеоз, ветряная оспа, орнитоз, полиомиелит.
3.Риккетсиозы: сыпной тиф, Ку-лихорадка, волынская лихорадка.
4.Эпизоотии и паразитарные заболевания: бруцеллез, лептоспироз, трихинеллез.
5.Протозойные заболевания: малярия, токсоплазмоз.
6.Ревматические заболевания: ревматизм, системная красная волчанка, синдром Стилла,
приступ подагры, болезнь Рейтера.
7.Опухоли: лимфогранулематоз, гипернефрома, обострение миелоидного лейкоза.
8.Прочие заболевания: периодическая болезнь, лекарственная болезнь.
Заболевания, протекающие с субфебрильной температурой.
1.Инфекционно-токсическое повышение температуры - очаговая инфекция (отит, синусит,
гайморит, зубная гранулема, тонзиллит), бронхоэктатическая болезнь, болезни органов
пищеварения (хронический холецистит, холангит, аппендицит, энтерит), болезни органов
мочеполовой системы (хронический пиелонефрит, аднексит, простатит, фибромиома матки),
гнойные очаги (постинфекционные абсцессы, остеомиелит, паранефрит, парапроктит, абсцесс
печени и т.д.), бактериальный эндокардит, бруцеллез, инфекционный мононуклеоз, тифопаратифозные заболевания, сифилис, герпес.
2.Токсико-иммуннологическое повышение температуры - ревматизм, неревматическая
лихорадка, бронхиальная астма, хроническая крапивница, лекарственная болезнь, системная
склеродермия, узелковый прериартериит, неспецифический аортоартериит, дерматомиозит,
постинфарктный синдром, паразитозы (лямблиоз, амебиаз, аскаридоз).
4
3.Опухолевой субфебрилитет - гипернефрома, гепатомы, рак легкого, желудка,
поджелудочной железы, кишечника, гемобластозы.
4.Субфебрилитет
нейроэндокринного
генеза
нейроциркуляторная
дистония,
гипоталамический синдром, тиреотоксикоз, патологический климакс, гиперкортицизм,
предменструальный синдром.
5.Прочие состояния, протекающие с субфебрилитетом - саркоидоз, железодефицитная
анемия, тромбофлебит, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, резорбтивная
лихорадка при пневмонии, инфаркте миокарда, кровоизлияниях в ткани, конституциональный
субфебрилитет.
Типы лихорадок.
Некоторые болезни имеют очень характерные температурные кривые, поэтому тип
температурной кривой очень важен для диагностики.
Перемежающаяся лихорадка характеризуется суточными колебаниями температуры
более 10 С, причём минимальная суточная температура бывает ниже 370С. Перемежающаяся
лихорадка наблюдается при малярии. При четырёхдневной малярии (возбудитель Рlasmodium
malariае) температура повышается каждые 72 часа (каждый четвёртый день, считая день
предыдущего приступа), при трёхдневной малярии (возбудитель Plasmodium vivax) лихорадка
возникает через каждые 48 часов (каждый третий день, считая день предыдущего приступа).
Перемежающаяся лихорадка наблюдается также при цитомегаловирусной инфекции,
инфекционном мононуклеозе и гнойной инфекции, например при восходящем холангите.
Для ремитирующей лихорадки характерны суточные колебания температуры более 10С,
причём минимальная суточная температура бывает выше 370С. Этот тип лихорадки
наблюдается при гнойной инфекции, например при тазовом абсцессе, эмпиеме желчного
пузыря, раневой инфекции, а также при злокачественных новообразованиях.
При волнообразной лихорадке постоянная или ремиттирующая лихорадка в течение
нескольких суток чередуется с периодами нормальной температуры, при этом температура
снижается постепенно. Волнообразная лихорадка наблюдается при хроническом бруцеллёзе
и лимфогранулематозе.
При постоянной лихорадке температура повышена в течение суток, её колебания не
превышают 10 С. Этот тип лихорадки обычно наблюдается при вирусных инфекциях,
например при гриппе.
При возвратной лихорадке высокая температурачередуется с периодами нормальной
температуры, длящимися несколько дней. Лихорадка начинается внезапно и также внезапно
заканчивается. Этот тип лихорадки свойственен возвратному тифу.
Истощающая,
или
гектическая,
лихорадка
напоминает
послабляющую
(ремиттирующую), но суточные колебания температуры при ней составляют 4 - 50 С.
Подобный тип лихорадки может встречаться при туберкулёзе, сепсисе.
Извращенная лихорадка. Для нее характерна более высокая утренняя температура.
Этот тип лихорадки, встречается у больных туберкулезом, сепсисом, с опухолевыми
процессами и т.д.
Неправильная лихорадка характеризуется умеренным или высоким повышением
температуры тела с различными суточными колебаниями, без какой-либо закономерности.
Подобный тип лихорадки может встречатся при менингите, гриппе и других заболеваниях.
Лабораторные и инструментальные исследования.
Основные исследования: общий анализ крови ( определяютуровень гемоглобина,
цветовой показатель, количество лейкоцитов, СОЭ); исследование мочи (общий анализ и
посев);биохимическое исследование крови; посев крови; рентгенография грудной клетки и
придаточных пазух носа; микроскопия и посев кала;- исследование мокроты (если она
есть); специальные исследования
для диагностики брюшного тифа, инфекционного
мононуклеоза, лихорадки Ку, бруцеллёза, орнитоза, цитомегаловирусной инфекции,
5
токсоплазмоза и сифилиса; исследование крови на антитела к ВИЧ; выявление иммунных
нарушений (ревматизм, системная красная волчанка); туберкулиновые пробы;
рентгеноконтрастные исследования отделов желудочно-кишечного тракта;УЗИ - поиск
опухолей и абсцессов; исследования желчного пузыря;изотопные исследования;пункция
объёмного образования и аспирация материала для цитологического исследования;
лапароскопия ( при подозрении на тазовый абсцесс);биопсия, например увеличенного
лимфоузла, кожи, печени, костного мозга с гистологическим исследованием.
Физикальные исследования.
Сбор анамнеза и осмотр следует проводить неоднократно, потому что не все симптомы
появляются одновременно. Особое внимание следует уделять: осмотру кожи (сыпь); осмотру
и пальпации поверхностных височных артерий; осмотру и пальпации в проекции
придаточных пазух носа; осмотру полости рта зубов ( периодонтит); аускультации сердца
(сердечные шумы , шум трения перикарда);обследованию органов дыхания (симптомы
уплотнения лёгочной ткани, плеврит); осмотру и пальпации живота (увеличение и
болезненность при пальпации печени, селезёнки, почки);ректальному и вагинальному
обследованиям; пальпации лимфоузлов, особенно надключичных; исследованию вен нижних
конечностей (тромбоз).
Лихорадка неясного происхождения. О лихорадке неясного происхождения говорят в
случаях, когда: продолжительность лихорадки более 3 недель; температура выше 380 С;
причина лихорадки остаётся невыясненной после тщательного обследования в стационаре в
течение недели.
При лихорадке неясного происхождения в первую очередь следует
подозревать не какие-то экзотические болезни, а распостраненные, но часто протекающие
атипично, (туберкулёз, инфекционный эндокардит, болезни печени и желчных путей, рак
лёгкого, лимфогранулематоз, гипернефрома). Для диагностики важны сведения о
перенесённых заболеваниях, профессиональных вредностях ( в том числе работа с
животными), путешествиях. Наличие сыпи и характер лихорадки могут стать решающими в
диагностике. У взрослых лихорадкой неясного происхождения могут сопровождаться
следующие болезни.
Инфекции (в 40% случаев) :
1.бактериальные,
2. вирусная и хламидийная инфекция, риккетсиозы, инфекционный мононуклеоз;
цитомегаловирусная инфекция; ВИЧ-инфекция; лихорадка Ку; орнитоз;
3. протозойные инфекции( малярия, токсоплазмоз, амебиаз).
Злокачественные новообразования (30% случаев):
Иммунные болезни (20% случаев):
Симуляция (1 - 3% случаев).
Причина лихорадки остаётся неизвестной (5 - 9% случаев).
При решении вопроса о причине лихорадочного состояния врач общей практики
должен прежде всего убедиться в наличии у больного или инфекции, или системного
заболевания соединительной ткани, или новообразования. Всем лихорадящим больным с
неясным диагнозом для исключения тифо-паратифозных заболеваний и малярии исследуют
кровь на гемокультуру, ставят реакцию Видаля, РСК, на малярию (толстая капля), антитела к
ВИЧ; проводят рентгенографию органов грудной клетки и делают ЭКГ. Следует помнить о
возможности развития туберкулезного процесса в связи с распространенностью заболевания.
Больному проводятся рентгенография легких и томография, делают кожные пробы с
туберкулином, мазки из смывов мокроты из бронхов или желудочного содержимого, посевы
на микобактерии туберкулеза.
Инфицированные сосудистые протезы или аневризмы также могут вызвать лихорадку.
При диагностике паразитарных лихорадок важны данные эпидемиологического анамнеза,
6
учитывается клиническое течение заболевания, применяют специальные методы
исследования.
Для исключения диффузных болезней соединительной ткани исследуется кровь на
ревматоидный фактор, волчаночные клетки, антитела к ДНК, иммуноглобулины. При
необходимости проводится кожно-мышечная биопсия. Наличие клинических проявлений,
характерных для гемобластозов, служит показанием к стернальной пункции или
трепанобиопсии и изучение миелограммы. Увеличенные лимфоузлы - аргумент для
проведения их биопсии.
В целях исключения злокачественных опухолей применяются эндоскопические,
рентгенологические и
ультрасонографические методы исследования органов грудной и
брюшной полости.
Следует помнить, что любая совремнная диагностическая методика может давать
ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Поэтому нет диагностических
методов, которые могли бы заменить всестороннее клиническое обследование больного,
интуицию врача и рациональный подход к диагностике.
Как проводится метод «тур по галерее».
Цель: обучение студентов критически оценки информации и выявление полноты знаний по
данной проблеме.
В каждой малой группе предлагается одна проблема которую они решают в течение 10
минут в письменном виде и затем обмениваются заданиями. Выявление ошибки предыдущей
группы и сделанные дополнения к ответам обсуждаются всеми участниками с принятием
окончательного варианта ответов. Методика тур по галерее требует от студентов
максимальной концентрации внимания и хорошей теоретической подготовки по данному
разделу.
Пример: тема занятия «Лихорадка неясного генеза. Характер, типы лихорадок, план
обследования при лихорадке». Трем малым группам даётся по одному вопросу:
1. Типы лихорадок.
2. Лихорадка неясного генеза. Дифференциальная диагностика лихорадок.
3. Тактика ведения больного с лихорадочным синдромом в условиях семейной
поликлиники.
Таким образом за 30 минут преподаватель получает представление об уровне подготовки
студентов по различным разделам темы и их умение отстаивать своё мнение.
Ответы.
1.
Типы лихорадок.
Некоторые болезни имеют очень характерные температурные кривые, поэтому тип
температурной кривой очень важен для диагностики.
Перемежающаяся лихорадка характеризуется суточными колебаниями температуры
более 10 С, причём минимальная суточная температура бывает ниже 370С. Перемежающаяся
лихорадка наблюдается при малярии. При четырёхдневной малярии (возбудитель Рlasmodium
malariае) температура повышается каждые 72 часа (каждый четвёртый день, считая день
предыдущего приступа), при трёхдневной малярии (возбудитель Plasmodium vivax) лихорадка
возникает через каждые 48 часов (каждый третий день, считая день предыдущего приступа).
Перемежающаяся лихорадка наблюдается также при цитомегаловирусной инфекции,
инфекционном мононуклеозе и гнойной инфекции, например при восходящем холангите.
Для ремитирующей лихорадки характерны суточные колебания температуры более 10С,
причём минимальная суточная температура бывает выше 370С. Этот тип лихорадки
наблюдается при гнойной инфекции, например при тазовом абсцессе, эмпиеме желчного
пузыря, раневой инфекции, а также при злокачественных новообразованиях.
7
При волнообразной лихорадке постоянная или ремиттирующая лихорадка в течение
нескольких суток чередуется с периодами нормальной температуры, при этом температура
снижается постепенно. Волнообразная лихорадка наблюдается при хроническом бруцеллёзе
и лимфогранулематозе.
При постоянной лихорадке температура повышена в течение суток, её колебания не
превышают 10 С. Этот тип лихорадки обычно наблюдается при вирусных инфекциях,
например при гриппе.
При возвратной лихорадке высокая температурачередуется с периодами нормальной
температуры, длящимися несколько дней. Лихорадка начинается внезапно и также внезапно
заканчивается. Этот тип лихорадки свойственен возвратному тифу.
Истощающая,
или
гектическая,
лихорадка
напоминает
послабляющую
(ремиттирующую), но суточные колебания температуры при ней составляют 4 - 50 С.
Подобный тип лихорадки может встречаться при туберкулёзе, сепсисе.
Извращенная лихорадка. Для нее характерна более высокая утренняя температура.
Этот тип лихорадки, встречается у больных туберкулезом, сепсисом, с опухолевыми
процессами и т.д.
Неправильная лихорадка характеризуется умеренным или высоким повышением
температуры тела с различными суточными колебаниями, без какой-либо закономерности.
Подобный тип лихорадки может встречатся при менингите, гриппе и других заболеваниях.
2. Лихорадка неясного происхождения. О лихорадке неясного происхождения говорят в
случаях, когда: продолжительность лихорадки более 3 недель; температура выше 380 С;
причина лихорадки остаётся невыясненной после тщательного обследования в стационаре в
течение недели.
При лихорадке неясного происхождения в первую очередь следует
подозревать не какие-то экзотические болезни, а распостраненные, но часто протекающие
атипично, (туберкулёз, инфекционный эндокардит, болезни печени и желчных путей, рак
лёгкого, лимфогранулематоз, гипернефрома). Для диагностики важны сведения о
перенесённых заболеваниях, профессиональных вредностях ( в том числе работа с
животными), путешествиях. Наличие сыпи и характер лихорадки могут стать решающими в
диагностике.
3. При решении вопроса о причине лихорадочного состояния врач общей практики должен
прежде всего убедиться в наличии у больного или инфекции, или системного заболевания
соединительной ткани, или новообразования. Всем лихорадящим больным с неясным
диагнозом для исключения тифо-паратифозных заболеваний и малярии исследуют кровь на
гемокультуру, ставят реакцию Видаля, РСК, на малярию (толстая капля), антитела к ВИЧ;
проводят рентгенографию органов грудной клетки и делают ЭКГ. Следует помнить о
возможности развития туберкулезного процесса в связи с распространенностью заболевания.
Больному проводятся рентгенография легких и томография, делают кожные пробы с
туберкулином, мазки из смывов мокроты из бронхов или желудочного содержимого, посевы
на микобактерии туберкулеза.
6.2. Аналитическая часть
Ситуационные задачи.
1. Больной 68 лет, обратился к ВОП с жалобами на лихорадку, кашель с выделением мокроты,
постоянную боль в спине, усиливающююся по ночам, похудание, недомогание в течение
нескольких месяцев. В анамнезе хронический бронхит, является заядлым курильщиком. Не
обследовался за последные годы. Похудел на 10 кг. Объективно пониженного питания,
кожные покровы бледные с землянистым оттенком, одышка в покое. В легких на фоне
ослабленного везикулярного дыхания рассеянные сухие хрипы, ниже левой лопаточной
области дыхание не выслушивается. Сердце - тоны приглушены. Печень выступает из-под
края реберной дуги на 5см, плотная, чувствительна при пальпации.
8
ОАК: Hв-83г/л, эрит.-3,2*1012 , лейк.-9,7*10 9, п/я 7%, с/я 49%, эоз-4%, лимф-39%, мон-1%,
СОЭ-43 мм/ч.
Рентгенография грудной клетки - деформация бронхо-легочного рисунка, прикорневые
лимфатические узлы увеличены, лимфангиит, ателектаз нижней доли левого легкого, выше
которой интенсивное затемнение без четких контуров, повышенная прозрачность легочных
полей правого легкого.
1. Перечислите не менее четырех заболеваний при которых наблюдаются
вышеуказанные жалобы и симптомы;
2. Предварительный диагноз;
3. Информативные методы обследования;
4. Какой современный информативный метод исследование Вы назначите для уточнения
диагноза;
5. Тактика ВОП;
_____________________________________________________________________________
2. У 18 летней девушки после летнего отдыха на море, появились эритема на лице,
полиартрит, выпадение волос, сердцебиение, температура повысилась до 39 С. Обратилась к
ВОП.
1. Перечислите не менее четырех заболеваний при которых наблюдаются
вышеуказанные жалобы и симптомы;
2. Предварительный диагноз;
3. Информативные методы обследования;
4. К какой группе относится это заболевание и перечислите не менее трех заболеваний
относящийся к этой группе;
5. Тактика ВОП;
СКВ, ССД, ревматизм, ревматоидный артрит
20
СКВ, акт. фаза, острое течение (кардит, люпус-дерматит, полиартрит)
20
ОАК,ОАМ, острофазовые показатели, общий белок, белковые фракции, 20
иммунологические исследования крови, кровь на LE-клетки, антинуклеарный
фактор, антитела ДНК, иммуноглобулины, циркулирующие иммунные
комплексы, ЭКГ, ЭхоКГ
ДБСТ - СКВ, ССД, Дерматомиозит
20
Госпитализация в ревматологическое отделение
20
_____________________________________________________________________________
3. У мужчины 56 лет, после 2 часового пребывания на солнце спустя 2-3 дня появились
параорбитальный отек лилового цвета, эритема на лице, температура 39 С, боли в мышцах,
мышечная слабость. Обратился к ВОП.
1. При каких заболеваниях встречаются вышеуказанные симптомы;
2. Предварительный диагноз;
3. Информативные методы обследования;
4. Какой метод исследования считается самым достоверным для верификации этого
диагноза, а также какие мышечные ферменты будут высокими при этой патологии;
5. Тактика ВОП;
________________________________________________________________________
4. Больная 34 лет, имеет 1 ребенка, год назад сделала аборт. После этого у нее поднялась
температура тела с ознобом. Лечилась у гинеколога по поводу эндометрита. Через месяц
появились боли в мышцах, суставах, онемение, похоладание конечностей. В настоящее время
жалуется ВОП на боли в коленных и мелких суставах рук, онемение конечностей,
9
затруднение глотания твердой пищи, общую слабость, повышение температуры тела. Больная
боится, что у нее рак пищевода. При осмотре кожные покровы бледные, кисти рук холодные,
подмышечные лимфатические узлы увеличены, безболезненны. Зев чистый. В легких
дыхание везикулярное. Сердце – тоны приглушены. Пульс 80 ударов в 1 минуту, ритмичный.
АД 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.
1. Перечислите не менее четырех заболеваний при которых наблюдаются
вышеуказанные жалобы и симптомы;
2. Предварительный диагноз;
3. Укажите какие органы наиболее часто поражаются при этом заболевании и не менее
пяти симптомов характерных для этой патологии;
4. Информативные методы обследования и какой из них имеет решающее значение в
окончательном установлении диагноза;
5. Тактика ВОП;
_______________________________________________________________________
5. Больная 23 лет поступила с жалобами на боли и припухлость в голеностопных и
коленных суставах, резь в глазах, боли в области сердца колющего характера,
сердцебиение. Заболела 2 недели назад после переохлаждения. Появились слезотечение,
боль в глазах, затем опухли суставы. Температура была повышенной 2 дня. При
осмотре: явления блефароконъюнктивита, отечность в области суставов, систолический
шум на верхушке. ЧСС-100 уд/мин. На ЭКГ: отрицательный зубец Т в правых грудных
отведениях. СОЭ-30 мм/ч. АСЛО-250 Ед, С реакт.белок+, ДФА–0,27. Консультация
ЛОР: хронический тонзиллит. Со слов больной, такое состояние повторяется вторую
осень подряд.
1. Перечислите не менее трех вероятных заболевания, при которых встречаются выше
приведенные симптомы;
2. Ваш предварительный диагноз;
3. Укажите подробно, каким образом проводится первичная профилактика данного
заболевания;
4. Тактика ВОП и принципы лечения;
_____________________________________________________________________________
6. Больная 24 лет, жалобы на боли в суставах, периодическое повышение температуры,
кашель, тошноту, рвоту, ухудшение зрения, зуд тела, выпадение волос. Больна в течение
нескольких лет.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожа и слизистые бледные. На лице
эритематозные высыпания. На солнечном свету появляются волдыри. В легких- справа в
нижних отделах тупой звук:, аускультативно- ослабленное везикулярное дыхание, единичные
влажные хрипы. Соr- границы расширены влево на 1,5 см. Ps 90 уд. в мин. АД 110/60 мм. рт
ст. Язвенный стоматит. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень +4 см.
Ан. крови: Нв-60 г/л, эр –2,5 млн, лейк.-4 тыс. СОЭ-40 мм/ час. Мочевина крови - 10 ммоль/л;
креатинин - 0,8 ммоль/л. Ан мочи: уд. вес -1012, белок -2,65%, эр -10-12, цилиндры
гиалиновые, зернистые.
1. Перечислите не менее пяти вероятных заболевания, при которых встречаются выше
приведенные симптомы;
2. Ваш предварительный диагноз;
3. Чем характеризуется поражение суставов при данной патологии (укажите не менее
трех признаков);
4. Тактика ВОП и принципы лечения;
_________________________________________________________________________
10
7. Больной 22 лет жалуется на одышку при нагрузке, сердцебиение, боли в области сердца,
боли в суставах, повышение температуры тела до 37,5С. Объективно: состояние
удовлетворительное, цианоз губ, в лёгких- рассеянные сухие свистящие хрипы.
Аускультативно: некоторое усиление 1го тона, пресистолический шум на верхушке.
Рентгенологически: при контрастировании пищевод отклоняется по дуге малого радиуса.
ЭКГ: мерцательная аритмия.
1. Перечислите не менее трех вероятных заболевания, при которых встречаются выше
приведенные симптомы;
2. Ваш предварительный диагноз;
3. Перечислите не менее трех признаков характеризующих поражение суставов при
данной патологии;
4. Тактика ВОП и принципы лечения;
_____________________________________________________________________________
8. Больной 39 лет, беспокоит повышение температуры до 39 С, миалгия, ассиметричный
полиневрит стоп и кистей, АД 200/140, похудание за три месяца на 10 кг, сердце расширено
влево на 2 см, систолический шум на верхушке, размеры печени по Курлову 10-9-8 см,
селезёнка не пальпируется. Кровь: гемоглобин 125 г/л, лейкоциты 16,5*109 л, СОЭ 42 мм/час,
HbsAg положительный. Анализ мочи: удельный вес 1014, белок 0,099‰, клубочковая
фильтрация 85мл/мин. ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, очаговые изменения миокарда в
передней перегородочной области.
1. Перечислите не менее пяти вероятных заболевания, при которых встречаются выше
приведенные симптомы;
2. Ваш предварительный диагноз;
3. Перечислите не менее четырех клинических синдромов характерных для данной
патологии;
г) ремитирующая4. Тактика ВОП и принципы лечения;
Тесты.
1. При каком типе лихорадок характерно умеренное или высокое повышение температуры с
различными суточными колебаниями без закономерности:
а) волнообразная
б) гектическая
в) неправильная
г) ремитирующая
д) перемежающая
2. Для лихорадки неясного генеза характерно:
а) t тела выше 38° С
б) t тела 37° С с колебанием > 1°С
в) причина остается невыясненной в течение недели после тщательного обследования в
стационаре
г) длительный субфебрилитет
д) продолжительность > 3 недель
е) причина остается невыясненной в течение 3х дней после тщательного обследования в
стационаре
3. Мужчина 23 лет предъявляет жалобы на выраженные боли в коленных и голеностопных
суставах, повышение температуры тела до 37.5°С, болезненное мочеиспускание, гнойные
11
выделения из уретры. В настоящее время лечится в кожно-венерическом диспансере по
поводу хронической гонореи.
Наиболее вероятно, что у больного:
а) гонококковый полиартрит
б) синдром Рейтера
в) ревматическая атака
г) гонококковый уретрит
д) ревматоидный полиартрит
4. Что из перечисленных характерно для бруцеллезного артрита:
а) волнообразная лихорадка
б) лейкоцитоз
в) лимфопения
г) увеличение лимфатических узлов
д) деформация суставов
5. Характерные признаки гонорейного артрита:
а) высокая лихорадка
б) субфебрильная температура
в) артрит летучего характера
г) артралгия летучего характера
д) приумещественное поражение тазобедренных и голеностопных суставов
е) преимущественное поражение суставов кистей рук
6. Нижеследующие характерны для постдизентерийного артрита:
а) привлечение в воспалительный процесс подавляющего большинства суставов
б) деформация суставов
в) наличие в анамнезе дизентерии
г) артрит летучего характера
д) наблюдение выраженных сильных болей
е) деструкция костей
7. Нижеследующие характерны для псориатического артрита:
а) летучесть болевого синдрома
б) отсутствие изменений в коже
в) наличие псориаза у больного
г) лихорадка
д) преимущественное поражение дистальных отделов суставов кистей рук
е) сосискаобразный палец
8. Больной 38 лет, поступил в отделение с жалобами на боли в большом пальце стопы,
припухлость и покраснение сустава, повышенние температуры тела до 390С.
1. Какой диагноз данного заболевания:
а) деформирующий остеоартроз
б) болезнь Бехтерева
в) ревматоидный артрит
г) ревматизм
д) подагра
12
2. Какой препарат является преп. выбора для лечения данного приступа:
а) аллопуринол
б) кризанол
в) сульфасалозин
г) колхицин
д) антуран
3. Какие наиболее характерные лабораторные изменения:
а) лейкоцитоз, повышен СОЭ
б) нарастание титра стрептококковых антител
в) появление антигена HLA B 27
г) увеличение уровня мочевой кислоты в крови
д) появление С- реактивного белка
6.3. Практическая часть
Перечень навыков, которым ВОП должен владеть после завершения занятий по
данной тематике
1. Провести осмотр больных с нарушениями ритма.
2. Интерпретировать ЭКГ при нарушениях ритма.
Лихорадка
Лихорадка неясного генеза, лихорадка при инфекционных заболеваниях (бактериальные,
вирусные ),лихорадки при ревматических болезнях и злокачественных новообразованиях.
№
этапа
Показатели/интерпретация
Не выполнено
Обследование пациента
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Общий анализ кала
Анализ крови на стерильность с
антибиотикограммой
Серологические реакции
Острофазные пробы
УЗИ органов грудной клетки,
брюшной полости
Рентген органов грудной клетки,
брюшной полости
КТ, ЯМР
Биопсия
Консультация инфекциониста
Консультация фтизиатра
Консультация онколога
Дифференциальная диагностика
Постановка диагноза
Тактика ВОП
Профилактические мероприятия
ИТОГО
13
Выполнено
полностью
0
50
0
0
0
0
0
20
10
10
10
100
7. КОЛИЧЕСТВО И ВИДЫ КОНТРОЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ДЛЯ ОЦЕНКИ
ЗНАНИЙ СТУДЕНТА




Устно
Письменно
Решение ситуационных задач
Демонстрация освоенных практических навыков
8. Критерии оценки текущего контроля
Уровни
оценок
Рейтинг
баллы
96-100
Отлично
Характеристика работы студента
Ответ оригинален и высшего качества, превышающий требования
программы. Высокое качество выполнения практических работ,
оформления историй болезней и наличие конспекта лекций, книги
субординатора и рабочей тетради, выступления и активное участие
с докладами на утренних конференциях, использование в ответах на
занятиях данных по Интернету, активное участие на клинических и
тематических разборах, дежурствах и курациях больных в
стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике.
86-100%
91-95
86-90
81-85,9
Хорошо
Высокое качество ответа, превышающее требования программы,
грамотное выполнение работ и оформления их, наличие конспекта
лекций, книги субординатора и рабочей тетради, выступления с
докладами на утренних конференций, активное участие на
клинических и тематических разборах, дежурствах и курациях
больных в стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике.
Ответ правильный, выступления по дополнительной литературе,
правильное выполнение практических заданий, наличие конспекта
лекций, книги субординатора и рабочей тетради, правильное
ведение историй болезни, активное участие на утренних
конференциях, клинических и тематических разборах, дежурствах и
курациях больных в стационаре и обслуживаниях вызовов в
поликлинике.
Ответ хорошего качества, соответствующий программе, активное
выполнение практических работ, наличие конспекта лекций, книги
субординатора и рабочей тетради, своевременное и правильное
заполнение историй болезни и амбулаторных карт, качественные
курация больных и дежурства в стационаре и обслуживаниях
вызовов в поликлинике.
71-85,9%
76-80
Ответ выше среднего, в основном соответствующий требованиям
программы. Участие в выполнении практических работ, наличие
текста лекций, книги субординатора и рабочей тетради,
своевременное и правильное заполнение историй болезни и
амбулаторных карт, качественные курация больных и дежурства в
стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике.
Ответ средний по качеству, возможны отдельные погрешности при
14
71-75,9
66-70,9
Удовлетво
рит
55-70,9%
61-65,9
55-60,9
Не
20 - 54,9
удовлетвор
ительно
20-10
Время
выполнении работ или небрежность в оформлении протоколов и
лекционных записях, книги субординатора и рабочей тетради, а
также в ведении учетных документаций в стационаре и
поликлинике.
Средний по уровню ответ, имеющий неточности, отдельные
погрешности в выполнении работ, приема больных и
обслуживаниях вызовов в поликлинике, дежурств, курации больных
в стационаре, наличие лекционной тетради, книги субординатора и
рабочей тетради, но недостаточном уровне ведение их, неточное
оформление учетных документаций в стационаре и в поликлинике.
Ответ имеет
серьезные ошибки, участие в выполнении
практических работ, не аккуратное ведение учетных документаций в
стационаре и в поликлинике, и лекционной тетради,
несвоевременное выполнение заданий, дежурства, курации больных
в стационаре и обслуживания вызовов в поликлинике низкого
качества.
Ответ среднего уровня с существенными недостатками. Пассивное
участие в выполнении работ, приема больных и обслуживаниях
вызовов в поликлинике, дежурствах, курации больных в стационаре,
наличие книги субординатора и рабочей тетради, отсутствие текстов
лекций.
Ответ ниже среднего уровня, имеющий существенные погрешности
и пробелы в усвоении программы (не аттестация). Не выполнение
работ по приему больных и, на дежурствах, курациях больных в
стационаре, в ведении учетных документаций в стационаре и в
поликлинике, недостатки в заполнении книги субординатора и
рабочей тетради, отсутствие текстов лекций.
Балл присутствия на практическом занятии. Не выполнение ни
одного требования, предъявляемых на занятие, отсутствие
необходимых документаций и несвоевременное их заполнение,
плохое дежурство, курация больных в стационаре и обслуживание
вызовов в поликлинике.
Мероприятия
9. Хронологическое содержание занятия
Содержание
Материалы
8.30–
9.00
Утренняя
конференция
9.0011.00
Прием амбулаторных
больных или курация
больных в дневном
стационаре.
Обсуждение
курируемых больных.
Отчет субордина-торов о
вызовах на дом. Проведение
клинического аудита.
Каждый студент курирует
больных определенной
палаты дневного стационара,
принимает больных под
контролем участкового
врача.
15
Амбулаторные
карты больных.
Больной,
фонендоскоп,
тонометр,
амбулаторная карта
с данными клиниколабораторных
Продол
-жит.
заняти
я
30 мин.
3 ч.
исследований.
11.0011.55
Теоретический разбор
темы
11.5512.40
12.4013.30
Перерыв
13.3014.15
Подготовка к
проблемному
обучению
Обслуживание
вызовов на дому.
1.
2.
3.
4.
5.
Проверка исходного уровня
подготовленности студентов
Опрос студентов по теме
занятия. Решение
ситуационных задач по
данной теме.
55 мин.
Таблицы,
соответствующие
теме занятия, папка с
ЭКГ, данные
лабораторноинструментальных
исследований,
ситуационные
задачи.
45 мин
Осмотр больных на дому,
сбор анамнеза, полный
осмотр больного, анализ
данных или лабораторноинструментального
исследования, обоснование
предварительного и
окончательного
клинического диагнозов.
Определяется дальнейшая
тактика.
Разбор пациентов,
клинических ситуаций
студентами совместно с
преподавателем по 20
этапам.
50мин.
Больной,
фонендоскоп,
тонометр,
амбулаторная карта
(с данными клиниколабораторных
исследований).
45 мин.
Волонтер,
фонендоскоп,
тонометр,
клинические
ситуации (с данными
клиниколабораторных
исследований).
10. Контрольные вопросы.
Этиопатегенетические причины, приводящие к появлению лихорадки
Типы лихорадок
Дифференциальная диагностика лихорадок
Назначение лекарственных средств при обнаружении лихорадки
Тактика ведения больного с лихорадочным синдромом в условиях семейной
поликлиники
11. ЛИТЕРАТУРА:
Основная
1. Воробьев. Справочник практического врача в 2-х томах, 1990 г.
2. Вудли М., А.Узлан. Терапевтический справочник Вашингтонского Университета.
Практикум, 1995 г.
3. Гроер К., Каваларро Д. “Сердечно-легочная реанимация”, М., Практика, 1996.
16
4. Денисов И.Н. Справочник путеводитель практикующего врача от "А" до "Я”. ГЭОТАР,
Москва, Медицина.,1999г.
5. Комаров Ф.И. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей в 3-х
томах, М, Медицина,1999 г.
6. Матвиенко Г.П. Клиническая диагностика. Справочное пособие для семейного врача.
Минск, Беларусь, 1999 г.
7. Мерта Дж. Справочник врача общей практики. М., Практикум, 1998г.
8. Мурашко В.В., Струбинский А.В. Электрокардиография. Медицина, 1987 г.
9. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. Ташкент «Медицина». 1989 г
10. Никитин Ю.П. “Все по уходу за больным в больнице и дома”, ГЭОТАР, Москва,
Медицина, 1998 г.
11. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Том 3, книга 1 и 2. Москва.
Медицинская литература. 2005 г.
12. Окороков А.Н. Диагностика болезней сердца и сосудов. Том 7, 8, 9 и 10. Москва.
Медицинская литература. 2005 г.
13. Ригельман “Как избежать врачебных ошибок?”. 1994 г. М. Практикум.
14. Сенфорд “Антимикробная терапия”. 1996 г. М. Практикум.
15. Симбирцев С.А. “Общая врачебная практика”. 1996 г. П том. С.-Петербург.
16. Фрида М. И Грайнса С. Руководство по кардиологии в таблицах и схемах. М. 1996 г.
Практикум.
17. Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И. “Диагностический справочник терапевта.
Беларусь. 1993 г.
18. Чучалин А.Г., “Терапия”, 1996 г.
19. Шлутко Б.И. Внутренняя медицина. Руководство для врачей. Санкт- Петербург, РЕНКОР,
1999 г.
Дополнительная
1.Машковский “Лекарственные средства”, 1996 г.
2. Тейлор Д. “Трудный диагноз”. М., 1995 г.
3. Хеглин Р. “Дифференциальная диагностика внутренних болезней”. Медицина 1997 г., 8том.
4. Дон Х. “Принятие решения в интенсивной терапии”., I-II том. М.“Медицина”, 1995 г.
5. Денисов И.Д. Энциклопедия клинического обследования больного, ГЭОТАР, Москва,
Медицина.,1998
6. Затурофф “Симптомы внутренних болезней”. М., 1997 г. Практикум.
7. Мартин А.И. Интенсивная терапия, Мир, М.,1997.
8. Мерк, Шарп, Доум “Руководство по медицине” - 2 тома, “Мир”, 1997 г.
9. Беркоц Р. “Руководство по медицине”., 1-П том, М. 1997
11.Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь: новое в диагностике и лечении. Москва. 1997 г.
12.Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств. Выпуск
1,М., 2002
13.Комаров Ф.И. Кукис В.Г, Сметнев А.С. Внутренние болезни, М., Медицина, 1990.
Практическое занятие № 41.
Тема: «Дифференциальная диагностика лихорадки при инфекционных заболеваниях
(бактериальные, вирусные). Тактика ВОП в зависимости от заболевания.»
1. Место проведения и оснащение занятия:
1. Учебный тематический кабинет.
17
2. Кабинет ЭКГ
3. Кабинет ВОП.
4. Учебные пособия, фантомы, муляжи, раздаточный материал, сборник ситуационных задач
и тестов
5. Телевизор, видео аппаратура, мультимедиа
2. Продолжительность занятия
________ часов.
3. Цель преподавания:
Научить ВОП вопросам своевременной диагностики и и дифференциальной диагностики
выбору оптимального варианта лечебной тактики при лихорадочном синдроме,
обусловленном различными заболеваниями.
Задачи обучения:
1. Научить ВОП -диагностике заболеваний, сопровождающихся лихорадочным синдромом;
особенностям клинического течения в зависимости от этиологии.
2. Обучить ВОП оказанию дифференцированного лечения заболеваний, сопровождающихся
лихорадочным синдромом (выбор препарата, дозы, пути введения, длительность,
комбинации, побочные явления).
3. Ознакомить ВОП с выбором варианта лечения больных с лихорадочным синдромом в
условиях СВП (ГВП) или специализированных стационаров.
ВОП должен знать:
1. Клинические проявления заболеваний, сопровождающихся лихорадочном синдромом;
особенностям течения в зависимости от этиологии.
2. Дифференциальную диагностику при заболеваниях, сопровождающихся лихорадочном
синдромом.
3. Лечение различных видов заболеваний, сопровождающихся лихорадочным синдромом
(выбор препарата, дозы, пути введения, длительность, комбинации, побочные явления).
ВОП должен уметь:
Диагностировать, дифференцировать по клинике, данным лабораторных и инструментальных
исследований заболевания, сопровождающиеся лихорадочном синдромом.
Правильно выбрать медикаментозные средства при заболеваниях, сопровождающихся
лихорадочном синдромом в зависимости от этиологии и стадии болезни.
4. Обоснование темы:
Большинство больных с заболеваниями, сопровождающимися лихорадочным синдромом
обращаются за медицинской помощью. В этой ситуации усилие врача общей практики (ВОП)
направляется на диагностику заболеваний, сопровождающихся лихорадочным синдромом
обусловленным различными заболеваниями. В случае диагностики лихорадки ВОП предстоит
решать вопрос об определении группы больных, подлежащих лечению в условиях СВП или
ГВП, или направлении в специализированные стационары. Эти и другие обстоятельства
являются основанием для включения данной тематики в программу подготовки ВОП.
5. ПЕРЕЧЕНЬ УЧЕБНЫХ ДИСЦИПЛИН И ИХ РАЗДЕЛОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ
ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ
Анатомия, Гистология с эмбриологией и цитологией, Биология, Нормальная физиология,
Биохимия, Патологическая анатомия, Патологическая физиология, Топографическая
18
анатомия и оперативная хирургия, Пропедевтика внутренних болезней, Туберкулез,
Онкология, Рентгенология и медицинская радиология, Физиотерапия, Эндокринология,
Факультетская терапия, Госпитальная терапия, Ортопедия
6. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ.
6.1. Теоретическая часть
Атипичная микобактериальная инфекция – комплекс гранулематозных поражений,
вызываемых микобактериями, отличающимися от классических патогенов – возбудителей
туберкулеза и лепры.
Большинство возбудителей широко распространено в окружающей среде; некоторые
обитают в воде и прибрежной зоне, вызывая заболевание у рыб, другие у птиц. Наиболее
часто заражение происходит при вдыхании микобактерий, употребление зараженных
продуктов и проникновение вазбудителя через микротравмы кожи и слизистых оболочек.
Клиническая картина.
- Туберкулезоподобные поражения. В патологический процесс вовлекаются легкие,
почки, кожные покровы и костно-суставная система. Часто осложняют течение
эмфизематозных процессов. У 40-50% больных с иммунодефицитными состояниями
вызывают генерализованные поражения.
- Лимфадениты. Клинически чаще проявляются поражениями шейных лимфатических
узлов (т.н. скрофулы); последние безболезненны, могут изъязвляться либо
дренироваться наружу; системные проявления слабые или чаще отсутствуют.
- Кожные поражения. Типичным считают инфицирование ран конечностей, полученных
при ударе о стенку бассейна или любой объект на дне и берегах водоема. Чаще
наблюдают образование изъязвляющийся гранулема, спонтанно ограничивающейся в
течении нескольких недель, в более редких случаях формируется хроническая
инфекция.
- Реже наблюдают хронические легочные поражения у лиц среднего возраста,
зарегистрированные к настоящему времени повсеместно. Возможно бурситы локтевого
сутсава при повторных травмах и кожные поражения, цервикальные лимфаадениты и
синдром запястного канала у лиц с иммунодефицитами (наиболее часто после терапии
гормональными препаратами).
Методы исследования. Выделения и идентификация возбудителя по скорости роста,
образованию пигментов (на свету или в темноте) и патогенности для лабораторных
животных.
Сифилис.
Сифилис – инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, передаваемое
преимущественно половым путем, с хроническим рецидивирующим течением и
характерной периодичностью клинических симптомов, способная поражать все органы и
системы.
Третичный период развивается примерно у 40% больных на 3-4 году заболевания и
продолжается неопределенно долго. Отличительной особенности третичного периода –
возникновение ложных воспалительных инфильтратов в виде бугорков и гумм, склонных к
распаду с последующими обширными деструктивными изменениями пораженных органах
и тканях; продуктивный характер воспаления с формированием инфекционной гранулемы;
небольшое количество высыпаний (количество бугорков исчисляется десятками, гумм единицами); повсеместность поражений, волнообразное течение.
При клинических проявлениях диагностируют третичный активный сифилис, при
отсутствии таковых – третичный латентный сифилис.
19
Рецидивы третичных поражений наблюдают нечасто, они отделены друг от друга
длительным скрытым периодом. Сроки существования третичных сифилидов исчисляют
месяцами или годами, для них характерно малая заразность из за небольшого числа
бледных трепанем в тканях. Классические серологические реакции у 30% больных
третичным сифилисом отрицательны. Наиболее часто поражаются кожа, слизистая
оболочка и костная система. Поражения кожи представлены бугорковым и гуммозным
сифилидами.
Бугорковый сифилид – небольшой плотный бугорок, расположенный в толще кожи,
полушаровидной формы размером с вишневую косточку, синюшно красного цвета. Спустя
несколько недель или месяцев бугорок размягчается и изъязвляется образованием округлой
довольно глубокой язвы, с ровными, отвесными плотными краями. Постепенно язва
эпителизируется и превращается в пигментированный по периферии атрофический рубец,
на котором некогда не возникает новых высыпаний.
Гуммозный сифилид (гумма) – узел плотной консистенции величиной с грецкий орех,
возвышающийся над уровнем кожи, безболезненный при пальпации, не спаянный с
окружающими тканями. Кожа над ним поначалу не изменена, затем становиться синюшно
красной. Впоследствии гуммозный узел размягчается в центре и вскрывается с выделением
клеевидного экссудата. Образовавшийся дефект быстро увеличивается в размерах и
превращается в язву. Она безболезненна, четко отграничена от окружающей кожи валиком
плотного не распавшегося гуммозного инфильтрата, края его отвесные, дно покрыто
некротическими массами. Гуммозная язва существует месяцы, а при вторичном
инфицировании – даже годы. По заживлении гуммы остается характерный звездчатый
рубец. В некоторых случаях содержимое гуммы замещается фиброзной тканью с
образованием плотных узлов. Гуммы слизистых оболочек отмечают часто. Чаще всего
поражается оболочка носовой полости, затем зева. Гуммозные поражения языка, твердого
и мягкого неба, носа, глотки, гортани приводят к тяжелым, часто неустранимым
нарушениям речи, глотания, дыхания, изменяют внешний вид больного (седловидный нос,
полное разрушение носа, перфорации твердого неба). Среди гуммозных поражении других
органов чаще наблюдают сифилиды надкостницы, костей и суставов; поражаются кости
голеней, предплечий, черепа, коленные, локтевые и голеностопные суставы.
Лечение - пенициллин.
Среди различных вариантов вирусной диареи наибольшее клиническое значение
имеют диарея ротавирусной этиологии (самая частая форма инфекционной диареи у детей),
диарея, вызванная вирусом Норфолк, а также адено- и астровирусами. В клинической картине
вирусной диареи обращает на себя внимание частое сочетание поносов и лихорадки с
диспепсическими расстройствами, а нередко (при ротавирусной диарее) – и с поражением
верхних дыхательных путей. Диагноз подтверждается при обнаружении вируса в кале с
помощью электронной микроскопии или при проведении специальных иммунологических
исследований (например, с моноклональными антителами). Течение диареи вирусного
происхождения обычно благоприятное. Продолжительность заболевания не превышает, как
правило, 3–5 дней. Лечение является симптоматическим и сводится к устранению водноэлектролитных нарушений.
Инфекции (в 40% случаев) :
1.бактериальные ,2.вирусная и хламидийная инфекция, риккетсиозы, инфекционный
мононуклеоз; цитомегаловирусная инфекция; ВИЧ-инфекция; лихорадка Ку; орнитоз; 3.
протозойные инфекции( малярия, токсоплазмоз, амебиаз).
Злокачественные новообразования (30% случаев).
Иммунные болезни (20% случаев).
Симуляция (1 - 3% случаев).
20
Причина лихорадки остаётся неизвестной (5 - 9% случаев).
При решении вопроса о причине лихорадочного состояния врач общей практики должен
прежде всего убедиться в наличии у больного или инфекции, или системного заболевания
соединительной ткани, или новообразования. Всем лихорадящим больным с неясным
диагнозом для исключения тифо-паратифозных заболеваний и малярии исследуют кровь на
гемокультуру, ставят реакцию Видаля, РСК, на малярию (толстая капля), антитела к ВИЧ;
проводят рентгенографию органов грудной клетки и делают ЭКГ. Следует помнить о
возможности развития туберкулезного процесса в связи с распространенностью заболевания.
Больному проводятся рентгенография легких и томография, делают кожные пробы с
туберкулином, мазки из смывов мокроты из бронхов или желудочного содержимого, посевы
на микобактерии туберкулеза.
Инфицированные сосудистые протезы или аневризмы также могут вызвать лихорадку.
При диагностике паразитарных лихорадок важны данные эпидемиологического анамнеза,,
учитывается клиническое течение заболевания, применяют специальные методы
исследования.
Для исключения диффузных болезней соединительной ткани исследуется кровь на
ревматоидный фактор, волчаночные клетки, антитела к ДНК, иммуноглобулины. При
необходимости проводится кожно-мышечная биопсия. Наличие клинических проявлений,
характерных для гемобластозов, служит показанием к стернальной пункции или
трепанобиопсии и изучение миелограммы. Увеличенные лимфоузлы - аргумент для
проведения их биопсии.
В целях исключения злокачественных опухолей применяются эндоскопические,
рентгенологические и
ультрасонографические методы исследования органов грудной и
брюшной полости.
На рис.2 приведены наиболее частые причины лихорадки неясного происхождения.
Следует помнить, что любая совремнная диагностическая методика может давать
ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Поэтому нет диагностических
методов, которые могли бы заменить всестороннее клиническое обследование больного,
интуицию врача и рациональный подход к диагностике.
Лихорадкой могут сопровождаться сердечно-сосудистые инфекции (аневризма сердца,
тромбофлебит), инфекции грудной клетки (пневмонии, абсцесс и гангрена лёгких,
бронхоэктазы с нагноением, эмпиема плевры).
Туберкулёз лёгких (диссеминированный, очаговый, инфильтративный) вначале имеет
проявления, схожие с пневмонией.
Диссеминированный туберкулёз лёгких может начинаться с высокой лихорадки,
интоксикации и одышки.
Очаговый туберкулёз встречается почти у всех первично выявленных больных
туберкулёзом. Он протекает при относительно удовлетворительном самочувствии больных , у
которых наблюдаются субфебрилитет, небольшой кашель, чаще сухой.
Инфильтративный туберкулёз выявляется примерно у 30% больных и характеризуется
возникновением перифокального воспаления вокруг старых
туберкулёзных
очагов.
Появляется лихорадка, может быть кровохарканье.
Диагностика: большое значение имеют результаты рентгенологических исследований в
динамике. Исследование мокроты на наличие микобактерий туберкулеза.
Лечение: противотуберкулёзные препараты- изониазид (тубазид), фтивазид, салюзид,
рифампицин, этионамид, стрептомицин, канамицин, виомицин, ПАСК, тибон. Лечение
вновь выявленного больного начинают с длительного назначения трех антибактериальных
препаратов (стрептомицина + изониазида + ПАСКа).
21
Как проводится метод «тур по галерее».
Цель: обучение студентов критически оценки информации и выявление полноты знаний по
данной проблеме.
В каждой малой группе предлагается одна проблема которую они решают в течение 10
минут в письменном виде и затем обмениваются заданиями. Выявление ошибки предыдущей
группы и сделанные дополнения к ответам обсуждаются всеми участниками с принятием
окончательного варианта ответов. Методика тур по галерее требует от студентов
максимальной концентрации внимания и хорошей теоретической подготовки по данному
разделу.
Пример: тема занятия «Дифференциальная диагностика лихорадки при инфекционных
заболеваниях (бактериальные, вирусные)». Трем малым группам даётся по одному
вопросу:
1. Особенности течения лихорадок при бактериальных инфекциях.
2. Особенности течения лихорадок при вирусных инфекциях.
Тактика ВОП при лихорадках бактериальной и вирусной этиологии.
Таким образом за 30 минут преподаватель получает представление об уровне подготовки
студентов по различным разделам темы и их умение отстаивать своё мнение.
6.2. Аналитическая часть
Ситуационные задачи:
1. Мужчина 43 лет, работающий на животноводческой ферме, жалуется на лихорадку, озноб,
проливные поты, сильные боли в спине. При осмотре шейные, подчелюстные, подмышечные,
паховые лимфатические узлы увеличены. Печень выступает из под края рёберной дуги на 5
см., селезёнка увеличена. При пальпации остистых отростков грудного и поясничного отдела
позвоночника отмечается болезненность. В подкожной клетчатке поясничной области
пальпируются болезненные узелки (фиброзиты). В области плечевых суставов имеются
явления периартрита. Со стороны крови лейкопения, лимфоцитоз. При рентгенография
позвоночника в поясничном отделе явления спондилоартрита.
1. Назовите не менее 3-х заболеваний протекающих с суставным синдромом в сочетании
с лимфааденопатией;
2 Ваш предварительный диагноз;
3. Какие дополнительные исследования надо провести (указать норму). Что из них
играет решающее значение в постановке диагноза;
4.Тактика ВОП;
_________________________________________________________________________
2. Больная 32 лет, имеет срок беременности 20 недель, жалуется на отеки, учащение
выделения мочи, одышку при ходьбе, познабливание, боли в поясничной области справа. В
анамнезе – периодически в течение нескольких лет отмечает боли в поясничной области с
повышением температуры и выделением мутной мочи. При осмотре: температура тела 37,5 оС,
небольшие отеки нижних конечностей, живота, поясничной области. Пульс 90 уд в мин. АД
150/100 мм рт.ст. Симптом поколачивания области почек положителен справа.
Общий анализ крови – Нв-85 г/л, эритр. -2,8х1012/л, лейкоциты -12х109, СОЭ -25 мм/ч. Общий
анализ мочи: количество – 100 мл., относит. плот.- 1006, белок -1,3 г/л, в осадке –лейкоциты 40-50/1, эритроциты измен.-5-10/1.
1. Перечислите не менее четырех заболеваний, при которых наблюдаются
вышеуказанные симптомы;
2. Предполагаемый диагноз;
3. Информативные методы исследования;
22
4. Перечислите лекарственные препараты, рекомендованные к назначению при АГ у
беременных с указанием дозы;
5. Тактика ВОП;
_____________________________________________________________________________
3. Больной 42 лет, в течение многих лет злоупотреблял спиртным, жалуется на озноб. Заболел
остро, повысилась температура до 39,6ºС., появился кашель, сначала со слизистой мокротой,
потом кровянистой. Объективно: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные.
ЧДД 28 в 1мин. Аускультативно: в нижних отделах справа дыхание бронхиальное, там же
мелкопузырчатые влажные хрипы. Сердце – тоны приглушены. АД 130/80 мм рт.ст. Пульс
100 ударов в 1 мин. Несмотря на большие дозы пенициллина в сутки состояние больного не
улучшилось. Одышка не уменьшилась. Сохраняются симптомы интоксикации. На
рентгеноскопии легких: в обоих легких множественные мелкие инфильтративные затемнения,
быстро меняющиеся в картине с образованием мелких абсцессов. В нижней доле правого
легкого обнаружены полости.
1. Перечислите не менеее четырех заболеваний при которых наблюдаются
вышеуказанные жалобы и симптомы;
2. Предварительный диагноз;
3. Информативные методы обследования;
4. Кто часто болеет этим заболеванием;
5. Тактика ВОП;
_________________________________________________________________________
4. Больной 24 лет осмотрен ВОП. Отмечает боль в спине, ограничение движения. Из анамнеза
в течении нескольких месяцев держится субфебрильная температура, несколько лет назад был
в контакте с больным туберкулезом. Объективно: пониженного питания. Кожные покровы
бледные. В паравертебральных областях 6 –7 грудных позвонков имеется мышечный спазм,
болезненость при пальпации выступающих остистых отростков позвонков.
Рентгенография грудного отдела позвоночника – костные изменения распологаются по краям
тел 6 –7 грудных позвонков с вовлечением в процесс межпозвоночных дисков с их
разрушением. Тело пораженного позвонка сплющено в передней части принимая
клиновидную форму.
1. Перечислите не менее трех заболеваний при которых наблюдаются вышеуказанные
жалобы и симптомы;
2. Предварительный диагноз;
3. Информативные методы обследования;
4. Перечислите не менее пяти кретериев, на основании которых устанавливается этот
диагноз;
5. Тактика ВОП;
_____________________________________________________________________________
5. Больная Д, 24 лет, студентка, обратилась к ВОП с жалобами на повышение температуры до
38С, пожелтение кожи, слабость, тошноту, кожный зуд. Считает себя больной в течение
недели, когда стали беспокоить тошнота, повышение температуры. Со вчерашнего дня
отметила пожелтение склер и кожи тела. При внимательном распросе выяснилось что до того
предшествовало явление артралгии в суставах. Больная удовлетворительного питания. Со
стороны сердца, легких изменений нет. Пульс склоннен к брадикардии. АД 110/70 мм рт.ст.
Живот вздут, при пальпации чувствительный в правом подреберье. Печень выступает из под
края реберной дуги на 3 см, мягкая при пальпации, края гладкие. Селезёнка не пальпируется.
23
1. Перечислите не менее четырех заболеваний при которых наблюдаются
вышеуказанные жалобы и симптомы;
2. Предварительный диагноз;
3. Информативные методы обследования;
4. Тактика ВОП;
_____________________________________________________________________________
6. Больной К., приехал из Индии. Через неделю после приезда ночью почувствовал дрожь,
озноб, повышение температуры до 40С, потоотделение. Температура держалась 8 часов, после
чего нормализовалась. Через 2 дня вновь повторился озноб, повысилась температура.
Обратился к ВОП. При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые слегка желтушны.
Печень, селезенка увеличены.
1. Перечислите не менее четырех заболеваний при которых наблюдаются
вышеуказанные жалобы и симптомы;
2. Предварительный диагноз;
3. Информативные методы обследования;
4. Тактика ВОП;
_____________________________________________________________________________
7. Больной 36 лет, жалуется на повышение температуры тела до 37,70С с ознобом, частое
мочеиспускание, боли в поясничной области, иногда боли в животе. Из анамнеза: болен в
течение 3 дней. В последние 4 года периодически отмечал вышеуказанные симптомы, лечился
народными средствами. При осмотре со стороны сердечно-сосудистой системы и легких
патологии не выявлено. Пульс 88 уд.в мин, А/Д 130/80. Живот мягкий, при пальпации
безболезненный. Симптом поколачивания области почек положительный слева.
Ан.крови: Нв-105 г/л, эритр. – 3,7х1012, лейк. – 10,8х109, СОЭ-23 мм/ч
Ан.мочи: удельный вес-1018, белок-0,066 ‰, лейкоциты 18-25/1, эритроциты -4-6/1,бактерии
+++.УЗИ почек – деформация и расширение чашечно-лоханочных сегментов слева.
1. Перечислите не менее пяти заболеваний, при которых наблюдаются вышеуказанные
симптомы;
2. Предполагаемый диагноз;
3. Информативные методы исследования;
4. Какая проба проводится для установления источника лейкоцитурии;
5. Тактика ВОП и принципы лечение;
_______________________________________________________________________
8. Больной 19 лет, после простуды отмечалось повышение температуры тела и боли в животе
диффузного характера, не связанные с приемом пищи, тошнота, рвота, диарея и боли в
суставах. В анамнезе- частые обострения хронического тонзилита. Последнее повышение
температуры тоже связывает с простудой. Общее состояние средней тяжести, кожа влажная,
отмечаются боли в суставах, припухлость коленных суставов. Папулезно- геморрагическая
сыпь на конечностях, не исчезающие при надавливании. Cor- тахикардия, систолический шум
на верхушке, отмечается увеличение левой границы сердца на 1,5 см., в легких везикулярное
дыхание. АД 170/110 мм.рт.ст. Язык обложен, живот вздут, при пальпации отмечаются боли в
различных участках, различной интенсивности. Симптом раздражения брюшины
положительный.
1. Перечислите не менее пяти вероятных заболевания, при которых встречаются выше
приведенные симптомы;
2. Ваш предварительный диагноз;
3. Перечислите три клинические формы данного заболевания с преимущественным
поражением того или иного органа;
24
4. Тактика ВОП и принципы лечения;
9. Д., 22 года учащийся из Мали обратился в семейную поликлинику с жалобами на
слабость, озноб, повышение температуры до 39,0 С, боли в животе и ученный до 5 раз,
кашицеобразный стул. Болен третий день. В первые два дня были ознобы, высокая
лихорадка, однократная рвота. С диагнозом «острая дизентерия» направлен в
инфекционную больницу.
В приемном отделении констатировано тяжелое состояние, температура 40 С, чувство
жара, слабость. Кожа влажная. Тоны сердца приглушены. Пульс 120 в минуту. Пульс
120 в минуту. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в верхних
отделах. Сигмовидная кишка безболезненная при пальпации. Стул кашецеобразный, с
небольшим количеством слизи. Печень увеличена, селезенка не пальпируется, но
перкуторно увеличена. Менингиальных явлений нет. Сообщил врачу, что вернулся из
Мали две недели назад, куда ездил на каникулы, впервые за три года обучения.
Дополнительная информация
1. Обший анализ кров Гемоглобин 88 г/л, Эритроциты 3,0*1 О* 12/JI
Лейкоциты 10* 10*9/л Тромбоциты 300* 10*9/л
Палочкоядерные 4%
Сегментоядерные 48% Моноциты 6% Лимфоциты 26% СОЭ 20 мм/ч
2. Общий анализ мочи Количество 60 мл.
1 ],вет- светло- желтый Прозрачность- прозрачная Относительная плотность 1015
Реакция -кислая Белок- 0,0 33
Желчные пигменты- отрицательный Эпителий 1-2 Лейкоциты 2-3
3.Биохимия крови:
Общий белок -68 г/л
Альбумины -35 %
Глобулины -35 %
Фибриноген -2 г/л
1
2
3
Прием пациента в
кабинете ВОП
Применил навыки невербального: естественная
и открытая поза, пациенту лучше предложить
стул, расположенный сбоку от стола — при
таком расположении возникают более
благоприятные условия для
контакта.вербального MJIO:Отчетливое
приветствие, обращение к человеку по имени,
предложение сесть, спросил : «Чем могу
помочь?» или «Какие проблемы?» ,терпеливое
слушание.
Тщательно собрал
1.
1 .Определил ведущие жалобы: боль в
жалобы с
животе, учащенный кашицеобразный стул с
применением
небольшим количеством слизи, лихорадка.
открытых и
2.
2. Определил второстепенные жалобы: озноб,
проверочных вопросов однократная рвота.
Тщательно собрал
Соблюдая последовательность, задал пять
историю настоящего
основных, вытекающих один из другого
заболевания(апатпе518
вопросов: -Когда началось заболевание?
morbi)
(Жалобы беспокоят в течении 3 дней.) -Как
25
4
Тщательно собрал
историю жизни
пациента (anamnesis
vitae)
5
Выявил и определил
факторы риска,
имеющиеся у
пациента( учитывая
жалобы ,анамнез и
полученные данные в
доврачебном
кабинете)
После тщательного
сбора жалоб, анамнеза
заболевания и жизни
определил проблему
пациента.
Провел объективный
осмотр
6
7
началось заболевание? (Заболел остро) -Как оно
протекало? (В первые два дня были ознобы,
высокая лихорадка, однократная рвота. С
диагнозом «острая дизентерия» направлен в
инфекционную больницу.). -Какие лабораторноинструментальные методы исследования были
проведены и их результаты? (Никаких
лабораторно- инструментальных методов
исследования ранее проведено не было)
-Какое лечение было назначено и его
эффективность? (По данному заболеванию
лечение не проводилось).
Соблюдая последовательность, задавал вопросы
для сбора сведений и жизни больного, имеющие
значение для выяснения характера настоящего
заболевания:
-Общебиографические сведения(место
рождения, семейное положение, профессият.д,);
-Жилищно-бытовые условия; Неблагоприятные условия и производственные
вредности; (учащийся из Мали). -Какие болезни
перенес больной; -Наследственный анамнез;
(Не отягощен ).
-Аллергологический анамнез; (Не отягощен). Эпиданамнез;
(вернулся из Мали две недели назад, куда ездил
на каникулы, впервые за три года обучения).
-неуправляемые : климатические условия;
-управляемые: переносчики инфекции
-основную- лихорадка;.
Грамотная демонстрация и последовательное
исследование состояния пациента с стндромом
лихорадка
Приступил к объективному осмотру:
-Оценил сознание больного(состояние тяжелое).
Провел осмотр рта и горла.( Язык обложен белым
налетом) .Измерил температуру тела(40 С).
-Внимательно провел осмотр кожных покровов и
видимых слизистых(Кожа влажная .ПЖК развита
умеренно). - Провел осмотр и пальпацию
26
8
9
Оформил
предварительный
диагноз с указанием
категории услуг
Составил план
обследования с
указанием категории
услуг
10
Самостоятельно
выполнил
практический навык
11
Анализ и
лимфатических узлов (лимфатические узлы не
увеличены).
Провел осмотр грудной клетки:симметричность,
участие
в
акте
дыхания(грудная
клетка
симметрична, участвует в акте дыхания).
-Провел пальпацию грудной клетки{болезненности
при пальпации не выявлено.)
-провел перкуссию легких(При проввведении
сравнительной перкуссии изменений не выявлено.)
-Провел аускультацию легких(Аускультативно
дыхание везикулярное во всех отделах грудной
клетки). -Провел пальпацию и перкуссию
сердца{\'\гл\\т\\л сердца не расширены.)
-Провел аускультацию сердца^Тоны сердца
приглушены). -Измерил АД(АД 110/80 мм. рт. ст.).
Измерил частоту пульса(\\упъс 120 в минуту).
-Провел пальпацию живота с целью обнаружения
болезненных точек ,а также признаков
гепатомегалии и спленомегалии.(При пальпации
живот мягкий, болезненный в верхних отделах.
Сигмовидная кишка безболезненная при пальпации.
Печень увеличена, селезенка не пальпируется, но
перкуторно увеличена.)
Провел неврологическое обследование(.
Менингиальных явлений нет).
-Провел осмотр костно-мышечной и суставной
систелш.(Болезненности и деформации костномышечной системы не наблюдается).
-Провел тест на наличие симптома покалачивания
в поясничной области.(симптом покалачивания
отрицательный). -Провел осмотр и пальпацию
щитовидной железы(при пальпации щитовидная
железа не увеличена.)
Тропическая малярия.
Определил и обосновал лабораторноинструментальные обследования, проведение
которых возможно в условиях СП и СВП.
(категория 3.1) -Общий анализ крови, мочи(
категория 3.1).
- Биохимический анализ( категория 3.1 +3.2).
Студент комментирует цель и каждый
выполняемый шаг соответствующего
практического навыкаИзмерил АД; OAK; ОАМ;
(студент должен продемонстрировать один или два
исследования, являющиеся наиболее
информативными для постановки окончательного
диагноза.)
После комплексного обследования студент
27
интерпретация
лабораторноинструментальных
исследований
12
Дифференциальный
диагноз
13
Поставил
окончательный
диагноз с указанием
категории услуг
Определил в каком
виде профилактики
нуждается пациент
14
15
16
17
18
19
демонстрирует знания по интерпретации
полученных лабораторно- инструментальных
данных
-Из общего анализа крови: Анемия(гемоглобин-88
г/л, эритроциты-3,0* 10* 12/л), увеличение С03(20
мм/ч)
Дифференциальная диагностика бруцеллеза,
висцерального лейшманиоза, лептоспироза,
сепсиса(грамотное обсуждение полученных данных
с целью исключения сходных с данной патологией
других инфекционных заболеваний).
Тропическая малярия
Пациент нуждается во вторичной «б» и третичной
«а» профилактике. Информировать пациента и
обсудить с ним практические шаги
соответствующего вида профилактики.
-Информировать пациента о его заболевании;
Немедикаментозное
-Подробно остановился на коррекции выявленных
лечение
управляемых факторов риска(переносчики
инфекции.) и обратил внимание пациента на
наличие неуправляемых факторов
риска(климатические условия); -Обучил пациента
соответствующим практическим навыкам для
качественного контроля заболевания. Назначил:
- Соблюдение режима труда и отдыха. -Правильное
рациональное питание. -Психотерапия; Аутотренинг( устранение отрицательных
психоэмоциональных и психосоциальных
стрессовых ситуаций) -Продолжение
химиопрофилактической терапии в индивидуально
подобранном режиме!
Информировать пациента о медикаментозных
Медикаментозное
методах лечения малярии в отделении
лечение
инфекционной больницы. Консервативное лечение
делагилом(хингамином) по схеме 1,0- 0,5-0,5 в
течении трёх дней. Проведение химиопрофилактики
( Хлорохин- в первую неделю 2 раза, затем 1 раз в
один и тот же день недели - по 500 мг; Фансидар
применяют при хлорохинустойчивой тропической
малярии по 1 таблетке 1 раз в 7 дней или по 2
таблетки 1 раз в 10 или 14 дней.)
Определить дату и время повторного визита пациента
Провел обратную
в СВП или СП( повторный визит через 10 дней ,после
связь
выписки для контроля эффективности назначенного
лечения) с проведением обратной связи
Определил группу «Д»
Студент определил группу диспансерного
наблюдения
наблюдения после выздоровления. (Д-П, Д-Ш)
Теоретические знания
Первичная профилактика- проведение ряда
и практические шаги
мероприятий для предупреждения заболевания
28
всех видов
профилактики
20
Теоретические знания
и практические шаги
об этапах
диспансеризации
а)
пропаганда здорового образа жизни
среди населения;
б)
активное раннее выявление факторов
риска,
предопределяющих возможность развития
заболевания и их коррекция.
(борьба с комарами -— переносчиками
возбудителя малярии : необходимо
пользоваться репеллентами, которые наносят на
открытые части тела, предохранять жилища от
комаров с помощью защитных сеток на окнах и
дверях, применять защитные пологи над
постелями.) Вторичная профилактика
а)
активное выявление заболеваний на
ранних стадиях развития ( профосмотры,
скрининг)
б)
немедикаментозная коррекция и
своевременное адекватное медикаментозное
лечение вновь выявленного заболевания
препаратами доказанной эффективности
(раннее выявление и радикальное лечение
больных и паразитоносителей. Для раннего
выявления больных и паразитоносителей
обязательно исследование крови у всех
лихорадящих больных, прибывших из
неблагоприятных по малярии
местностей,химиопрофилактика). Третичная
профилактика а) предупреждение острых и
хронических осложнений, своевременный
осмотр пациентов, мониторинг необходимых
лабораторно-инструментальных исследований,
продолжение коррекции имеющихся факторов
риска и базисного лечения препаратами
доказанной эффективности, динамическое
наблюдение;
в) продолжение лечения и качественная
реабилитация уже имеющегося осложнения,
(химиопрофилактика).
Этапы диспансеризации после установления
окончательного диагноза:
18.
обосновать и установить
нозологическую форму заболевания с
определением группы диспансерного
наблюдения (Д-И,Д-Ш);
19.
определил частоту
наблюдений(медицинских осмотров) ВОП в
течении запланированного года(наблюдение
проводиться в течение двух лет с
ежеквартальными обследованиями.);
20.
обосновать осмотры врачей других
29
специальностей, если в этом есть
необходимости необходима консультация
врача- инфекциониста);
21.
определить, обосновать наименование
и частоту лабораторных и других
диагностических исследований в течении
запланированного года (.План обследования:
один раз в три месяца ОАК,ОАМ);
22.
ВОП должен составить план лечебнооздоровительных мероприятий на
соответствующий год наблюдения
(Основными лечебно- оздоровительными
мероприятиями при диспансеризации больных
является
- обучение навыкам здорового образа жизни;
- Устранение факторов риска;
- Полноценное питание;
- Психотерапия;
- Продолжение химиопрофилактики в
индивидуально подобранном режиме);
Тесты.
1. Характерным признаком крупозной пневмонии в стадии «прилива» является:
а) бронхиальное дыхание
б) жесткое дыхание
в) крепитация
г) звучные влажные хрипы
д) крупнопузырчатые влажные хрипы
2. Рентгенологически для крупозной пневмонии характерны:
а) четкие границы затенения
б) нечеткие границы затенения
в) неоднородное затенение
г) однородное затенение
д) облачное затенение
3. Микоплазменная пневмония чаще наблюдается:
а) летом
б) осенью
в) зимой
г) весной
д) равномерно в течении года
4. Во внеэпидемический по гриппу период возбудителем пневмонии чаще является:
а) пневмококк
б) стафилококк
в) стрептококк
г) палочка Фридлендера
д) микоплазма Итона
30
5. Затяжной считается пневмония, если клинико-рентгенологическая симптоматика
сохраняется:
а) более 3 недель
б) более 4 недель
в) более 2 недель
г) более 1 недели
д) более 15 дней
6.. На всех трех возбудителей пневмонии - пневмококк, микоплазму и легионеллу действует:
а) гентамицнн
б) левомицитин
в) метациклин
г) ампиокс
д) эритромицин
7. Больной Ш. 42 года. Жалобы: кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, повышение
температуры до 38,50С-390С. Объективно: одышка, цианоз губ. Набухание шейных вен во
время выдоха, спадение при вдохе. Положение ортопное. Аускультация: дыхание жесткое, с
удлиненным выдохом, свистящие сухие хрипы. ОАК: увеличение СОЭ, лейкоцитоз. В общем
анализе мокроты: эозиноофилы, спирали Куршмана
1. Поставьте предварительный диагноз:
а) абсцесс легких
б) обструктивный бронхит
в) крупозная пневмония
г) бронхиальная астма
д) легочное сердце
2. Выберите наиболее информативный и эффективный метод исследования:
а) бронхоскопия
б) ЭКГ
в) спирография
г) рентгенография
д) КТ
3. Укажите возможные осложнения этой болезни:
а) ХЛС
б) легочное кровотечение
в) спонтанный пневмоторакс
г) ХСН
д) отек легких
е) кардиогенный шок
8. Больной К. 25 лет обратился к ВОП с жалобами на температуру до 39ºС, озноб, боли в
грудной клетки справа, сухой кашель. Состояние тяжелое, лицо гиперемировано, дыхание
поверхностное, учащенное. Перкуторно: притупление в нижних отделах правого легкого.
Аускультативно: дыхание ослаблено, выслушивается крепитация.
1. Для какой патологии более характерно данное состояние:
а) абсцесс легкого
31
б) очаговая пневмония
в) туберкулез легкого
г) опухоль легкого
д) правосторонняя крупозная пневмония
2. Какие из нижеприведенных рентгенологических изменений наиболее характерны для
круппозной пневмонии:
а) интенсивная гомогенная долевая или сегментарная тень
б) увеличение лимфатических узлов легких
в) однородная плотная тень
г) капсулированный очаг
д) уплотнение париетальной плевры, выпот
3. Какой характер мокроты при данной патологии:
а) цвета «кофейной гущи»
б) тягучая, вязкая
в) гнойная, кровянистая
г) вязкая, слизистая ржавого цвета
д) цвета «алой крови»
6.3. Практическая часть
Перечень навыков, которым ВОП должен владеть после завершения занятий по
данной тематике
1. Провести осмотр больных с нарушениями ритма.
2. Интерпретировать ЭКГ при нарушениях ритма.
7. КОЛИЧЕСТВО И ВИДЫ КОНТРОЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ДЛЯ ОЦЕНКИ
ЗНАНИЙ СТУДЕНТА




Устно
Письменно
Решение ситуационных задач
Демонстрация освоенных практических навыков
8. Критерии оценки текущего контроля
Уровни
оценок
Рейтинг
баллы
96-100
Отлично
Характеристика работы студента
Ответ оригинален и высшего качества, превышающий требования
программы. Высокое качество выполнения практических работ,
оформления историй болезней и наличие конспекта лекций, книги
субординатора и рабочей тетради, выступления и активное участие
с докладами на утренних конференциях, использование в ответах на
занятиях данных по Интернету, активное участие на клинических и
тематических разборах, дежурствах и курациях больных в
стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике.
86-100%
91-95
Высокое качество ответа, превышающее требования программы,
грамотное выполнение работ и оформления их, наличие конспекта
лекций, книги субординатора и рабочей тетради, выступления с
32
докладами на утренних конференций, активное участие на
клинических и тематических разборах, дежурствах и курациях
больных в стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике.
86-90
81-85,9
Хорошо
Ответ правильный, выступления по дополнительной литературе,
правильное выполнение практических заданий, наличие конспекта
лекций, книги субординатора и рабочей тетради, правильное
ведение историй болезни, активное участие на утренних
конференциях, клинических и тематических разборах, дежурствах и
курациях больных в стационаре и обслуживаниях вызовов в
поликлинике.
Ответ хорошего качества, соответствующий программе, активное
выполнение практических работ, наличие конспекта лекций, книги
субординатора и рабочей тетради, своевременное и правильное
заполнение историй болезни и амбулаторных карт, качественные
курация больных и дежурства в стационаре и обслуживаниях
вызовов в поликлинике.
71-85,9%
76-80
71-75,9
66-70,9
Удовлетво
рит
55-70,9%
61-65,9
55-60,9
Не
20 - 54,9
Ответ выше среднего, в основном соответствующий требованиям
программы. Участие в выполнении практических работ, наличие
текста лекций, книги субординатора и рабочей тетради,
своевременное и правильное заполнение историй болезни и
амбулаторных карт, качественные курация больных и дежурства в
стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике.
Ответ средний по качеству, возможны отдельные погрешности при
выполнении работ или небрежность в оформлении протоколов и
лекционных записях, книги субординатора и рабочей тетради, а
также в ведении учетных документаций в стационаре и
поликлинике.
Средний по уровню ответ, имеющий неточности, отдельные
погрешности в выполнении работ, приема больных и
обслуживаниях вызовов в поликлинике, дежурств, курации больных
в стационаре, наличие лекционной тетради, книги субординатора и
рабочей тетради, но недостаточном уровне ведение их, неточное
оформление учетных документаций в стационаре и в поликлинике.
Ответ имеет
серьезные ошибки, участие в выполнении
практических работ, не аккуратное ведение учетных документаций в
стационаре и в поликлинике, и лекционной тетради,
несвоевременное выполнение заданий, дежурства, курации больных
в стационаре и обслуживания вызовов в поликлинике низкого
качества.
Ответ среднего уровня с существенными недостатками. Пассивное
участие в выполнении работ, приема больных и обслуживаниях
вызовов в поликлинике, дежурствах, курации больных в стационаре,
наличие книги субординатора и рабочей тетради, отсутствие текстов
лекций.
Ответ ниже среднего уровня, имеющий существенные погрешности
33
удовлетвор
ительно
и пробелы в усвоении программы (не аттестация). Не выполнение
работ по приему больных и, на дежурствах, курациях больных в
стационаре, в ведении учетных документаций в стационаре и в
поликлинике, недостатки в заполнении книги субординатора и
рабочей тетради, отсутствие текстов лекций.
20-10
Время
Балл присутствия на практическом занятии. Не выполнение ни
одного требования, предъявляемых на занятие, отсутствие
необходимых документаций и несвоевременное их заполнение,
плохое дежурство, курация больных в стационаре и обслуживание
вызовов в поликлинике.
9. Хронологическое содержание занятия
Мероприятия
Содержание
Материалы
8.30– 9.00
Утренняя конференция
9.00-11.00
Прием амбулаторных
больных или курация
больных в дневном
стационаре. Обсуждение
курируемых больных.
11.00-11.55
Теоретический разбор темы
11.55-12.40
12.40-13.30
Перерыв
Обслуживание вызовов на
дому.
Отчет субординаторов о вызовах на
дом. Проведение
клинического
аудита.
Каждый студент
курирует больных
определенной
палаты дневного
стационара,
принимает больных
под контролем
участкового врача.
Проверка
исходного уровня
подготовленности
студентов Опрос
студентов по теме
занятия. Решение
ситуационных
задач по данной
теме.
Осмотр больных на
дому, сбор
анамнеза, полный
осмотр больного,
анализ данных или
лабораторноинструментального
исследования,
обоснование
34
Амбулаторные
карты больных.
Продолжит.
занятия
30 мин.
3 ч.
Больной,
фонендоскоп,
тонометр,
амбулаторная
карта с данными
клиниколабораторных
исследований.
55 мин.
Таблицы,
соответствующие
теме занятия,
папка с ЭКГ,
данные
лабораторноинструментальн
ых исследований,
ситуационные
задачи.
45 мин
50мин.
Больной,
фонендоскоп,
тонометр,
амбулаторная
карта (с данными
клиниколабораторных
исследований).
13.30-14.15
1.
2.
3.
4.
Подготовка к проблемному
обучению
предварительного и
окончательного
клинического
диагнозов.
Определяется
дальнейшая
тактика.
Разбор пациентов,
клинических
ситуаций
студентами
совместно с
преподавателем по
20 этапам.
Волонтер,
фонендоскоп,
тонометр,
клинические
ситуации (с
данными
клиниколабораторных
исследований).
45 мин.
10. Контрольные вопросы.
Особенности течения лихорадок при бактериальных инфекциях
Особенности течения лихорадок при вирусных инфекциях
Дифференциальная диагностика при них
Лечение и тактика ВОП при лихорадках бактериальной и вирусной этиологии
11. ЛИТЕРАТУРА:
Основная
1. Воробьев. Справочник практического врача в 2-х томах, 1990 г.
2. Вудли М., А.Узлан. Терапевтический справочник Вашингтонского Университета.
Практикум, 1995 г.
3. Денисов И.Н. Справочник путеводитель практикующего врача от "А" до "Я”. ГЭОТАР,
Москва, Медицина.,1999г.
4. Комаров Ф.И. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей в
3-х томах, М, Медицина,1999 г.
5. Матвиенко Г.П. Клиническая диагностика. Справочное пособие для семейного врача.
Минск, Беларусь, 1999 г.
6. Мерта Дж. Справочник врача общей практики. М., Практикум, 1998г.
7. Никитин Ю.П. “Все по уходу за больным в больнице и дома”, ГЭОТАР, Москва,
Медицина, 1998 г.
8. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Том 3, книга 1 и 2. Москва.
Медицинская литература. 2005 г.
9. Симбирцев С.А. “Общая врачебная практика”. 1996 г. П том. С.-Петербург.
10. Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И. “Диагностический справочник терапевта.
Беларусь. 1993 г.
11. Чучалин А.Г., “Терапия”, 1996 г.
12. Шлутко Б.И. Внутренняя медицина. Руководство для врачей. Санкт- Петербург,
РЕНКОР, 1999 г.
Дополнительная
1. Машковский “Лекарственные средства”, 1996 г.
2. Тейлор Д. “Трудный диагноз”. М., 1995 г.
35
3. Хеглин Р. “Дифференциальная диагностика внутренних болезней”. Медицина 1997 г., 8том.
4. Денисов И.Д. Энциклопедия клинического обследования больного, ГЭОТАР, Москва,
Медицина.,1998
5. Затурофф “Симптомы внутренних болезней”. М., 1997 г. Практикум.
6. 8. Мерк, Шарп, Доум “Руководство по медицине” - 2 тома, “Мир”, 1997 г.
Беркоц Р. “Руководство по медицине”., 1-П том, М. 1997
Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств. Выпуск
1,М., 2002
Комаров Ф.И. Кукис В.Г, Сметнев А.С. Внутренние болезни, М., Медицина, 1990.
Практическое занятие № 42.
Тема: «Дифференциальная диагностика лихорадки при ревматических болезнях
злокачественных новообразованиях. Тактика ВОП.»
и
1. Место проведения и оснащение занятия:
Учебный тематический кабинет.
Кабинет ЭКГ
Кабинет ВОП.
Учебные пособия, фантомы, муляжи, раздаточный материал, сборник ситуационных задач
и тестов
5. Телевизор, видео аппаратура, мультимедиа
1.
2.
3.
4.
2. Продолжительность занятия
________ часов.
3. Цель преподавания:
Научить ВОП вопросам своевременной диагностики и и дифференциальной диагностики,
выбору оптимального варианта лечебной тактики при лихорадке, обусловленной различными
заболеваниями.
Задачи обучения:
1. Научить ВОП -диагностике заболеваний, сопровождающихся лихорадкой (при
новообразованиях, при диффузных болезнях соединительной ткани и системных
васкулитах); особенностям клинического течения в зависимости от этиологии.
2. Обучить
ВОП
оказанию
дифференцированного
лечения
заболеваний,
сопровождающихся лихорадкой (выбор препарата, дозы, пути введения, длительность,
комбинации, побочные явления).
3. Ознакомить ВОП с выбором варианта лечения больных с лихорадкой в условиях СВП
(ГВП) или специализированных стационаров.
ВОП должен знать:
1. Клинические проявления заболеваний, сопровождающихся лихорадкой; особенности
течения в зависимости от этиологии.
2. Дифференциальную диагностику при заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой.
3. Терапию различных видов заболеваний, сопровождающихся лихорадкой (выбор
препарата, дозы, пути введения, длительность, комбинации, побочные явления).
36
ВОП должен уметь:
1.Диагностировать, дифференцировать по клинике ,данным лабораторных и
инструментальных иследований заболевания, сопровождающиеся лихорадкой.
2. Правильно выбрать медикаментозные средства при заболеваниях, сопровождающихся
лихорадкой в зависимости от этиологии и стадии болезни.
4. Обоснование темы:
Большинство больных с заболеваниями, сопровождаюшимися лихорадкой (при
новообразованиях, при диффузных болезнях соединительной ткани и системных васкулитах)
обращаются за медицинской помощью. В этой ситуации усилие врача общей практики (ВОП)
направляется на диагностику заболеваний, сопровождающихся лихорадкой, обусловленным
различными заболеваниями. В случае диагностики лихорадки ВОП предстоит решать вопрос
об определении группы больных, подлежащих лечению в условиях СВП или ГВП, или
направлении в специализированные стационары. Эти и другие обстоятельства являются
основанием для включения данной тематики в программу подготовки ВОП.
5. ПЕРЕЧЕНЬ УЧЕБНЫХ ДИСЦИПЛИН И ИХ РАЗДЕЛОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ
ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ
Анатомия, Гистология с эмбриологией и цитологией, Биология, Нормальная физиология,
Биохимия, Патологическая анатомия, Патологическая физиология, Топографическая
анатомия и оперативная хирургия, Пропедевтика внутренних болезней, Туберкулез,
Онкология, Рентгенология и медицинская радиология, Физиотерапия, Эндокринология,
Факультетская терапия, Госпитальная терапия, Ортопедия
6. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ.
6.1. Теоретическая часть
Лихорадка
при
новообразованиях.
Многие
опухоли
(особенно
лимфома,
лимфогранулематоз, нефрокарцинома, опухоли толстой кишки, лёгких, печени,
поджелудочной железы и др.) сопровождаются лихорадкой различного типа. Она может
опережать симптомы опухоли, доминировать или на какое-то время быть единственным
признаком. Однако чаще лихорадка сочетается с другими паранеопластическими масками (с
ревматическими, гематологическими, гепатологическими, клиническими проявлениями
которые уменьшаются или исчезают на фоне кортикостероидной и нестероидной
противовоспалительной терапии). Во многих случаях причиной лихорадки является
присоединившаяся инфекция, например пневмония при раке лёгкого. Лихорадка может
возникнуть и под влиянием самой опухоли, так как считают, что она выделяет пирогенные
вещества, которые, воздействуют на центры терморегуляции и вызывают лихорадку.
Лихорадка при злокачественных опухолях бывает субфебрильной, интермиттирующей,
волнообразной или неправильного типа может сопровождаться ознобами. У части больных
максимальное повышение температуры отмечается в утренние часы. Характерна
резистентность лихорадки к антибиотикам и наоборот, на фоне кортикостероидных гормонов
или НПВС лихорадка, как и другие паранеопластические маски, может уменьшаться или даже
временно исчезать. У больных с опухоями наблюдаются умеренная анемия, увеличение СОЭ
и содержания альфа2-глобулинов. При гепатоме и гипернефроме возможен эритроцитоз. Рак
поджелудочной железы нередко сопровождается рецидивирующими тромбофлебитами.
О возможности у больного опухолевой природы лихорадки необходимо думать в случаях
наличия неопределенных клинических проявлений, особенно у лиц пожилого возраста,
когда на фоне лечения наблюдается немотивированное ухудшение общего состояния,
нарастает общая слабость, происходит потеря массы тела, прогрессируют изменения
лабораторных показателей. Такие пациенты подлежат тщательному и всестороннему
37
обследованию для выяснения причины лихорадочного синдрома и исключения
вероятности опухолевого процесса. В целях исключения злокачественных опухолей
применяются эндоскопические, рентгенологические и ультрасонографические методы
исследования органов грудной и брюшной полости. Следует помнить, что любая
совремнная диагностическая методика может давать ложноположительные и
ложноотрицательные результаты. Поэтому нет диагностических методов, которые могли
бы заменить всестороннее клиническое обследование больного, интуицию врача и
рациональный подход к диагностике.
Иммунокомплексные болезни системная красная волчанка, ревматоидный артрит,
ревматизм васкулиты нередко сопровождаются лихорадкой.
При ревматических заболеваниях, кроме температурной реакции, обычно наблюдается
поражение внутренних органов. Отмечается системность процесса. Наиболее часто
патологические изменения обнаруживаются в суставах, сердце, легких, почках. При
ревматизме, в отличие от бактериального эндокардита, никогда не бывает ознобов,
отсутствует также токсическая зернистость нейтрофилов.
Лихорадка - частое проявление системной красной волчанки. Максимальное повышение
температуры тела происходит в дневные часы. У взрослых постоянная или
интермиттирующая лихорадка (иногда до 400 С), сопровождающаяся тяжелым общим
состоянием больного и потерей массы тела, характерна для синдрома Стилла. К тому же в
дебюте заболевания умеренные суставные изменения могут отступать на второй план.
Постоянными спутниками этого синдрома бывают преходящая эритематозная
макулопапулезная сыпь, лейкоцитоз и восокая СОЭ. При подозрении на синдром Стилла у
взрослых следует обращать внимание на возможность развития плеврита и/или пневмонита,
перикардита и/или миокардита, охриплости голоса, гепатолиенального синдрома,
лимфаденопатии, анемии, которые также являются малыми диагностическими критериями
заболевания.
Приступы двух- и трехнедельной лихорадки могут сопровождать синдром Фелти и
болезнь Рейтера. Температура тела у больных с аутоиммунными лихорадками быстро
снижается после приема нестероидных противовоспалительных средств. Особенно
эффективны кортикостероидные гормоны. Лихорадку купируют обычно небольшие дозы
глюкокортикостероидов, хотя висцеральные проявления болезни могут сохраняться. Если же
на фоне приема 20 мг преднизолона в сутки температура тела не снижается, следует
усомниться в иммунном происхождении лихорадки.
Васкулиты- группа аллергических заболеваний с преимущественным поражением
сосудов.
Височный артериит - (гигантоклеточный артериит) - системное заболевание,
характеризующиеся
гранулематозным
воспалением
средней
оболочки
сосудов,,
преимущественно бассейна сонных артерий (височных, черепных и др.) Болеют лица
пожилого возраста. Заболевание начинается остро, с высокой лихорадки.
Узелковый периатериит - системный нектротизирующий васкулит, по типу сегментарного
поражения с аневризматичаским выпячиванием артерий мышечного типа и более мелкого
калибра. Болеют в основном мужчины в возрасте 30 - 40 лет. Заболевание начинается остро
или постепенно с повышения температуры тела, быстро нарастающей потери массы тела,
кожных высыпаний, признаков поражения сердца, почек, желудочно - кишечного тракта или
периферической нервной системы.
Облитерирующий тромбангиит - системное воспалительное сосудистое заболевание с
преимущественным поражением артерий мышечного типа, а также вен. Болеют в основном
мужчины в возрасте 30-45 лет. Заболевание начинается с появления тромбофлебита, чувства
тяжести
в икроножных мышцах, перемежающейся хромоты, болей в конечностях,
38
наблюдается замедление, а позже исчезновение пульсации на артериях нижних конечностей.
Иногда заболевание приобретает характер системного процесса с вовлечением в него
коронарных,
церебральных
и
брызжеичных
артерий, характеризуется субфебрилитетом, возрастанием воспалительной активности.
Диагностика - артериография.
Артериит Такаясу (аортоартериит) - системное заболевание, характеризующееся
воспалением аорты и отходящих от неё ветвей с развитием частичной или полной их
облитерации. Главный симптом -отсутствие пульса на одной или обеих руках, реже на
сонных, подключичных, височных артериях. Общие признаки болезни -субфебрилитет и
астенизация. Диагностика - артериография.
Гранулёматоз Вегенера - гигантоклеточный гранулематозно-нектротичес кий васкулит
с преимущественным поражением дыхательных путей, лёгких и почек. Чаще болеют
мужчины. Биопсия слизистой оболочки назофарингеальной области позволяет выявить
гранулематозный характер патологии.
Как проводится метод «тур по галерее».
Цель: обучение студентов критически оценки информации и выявление полноты
знаний по данной проблеме.
В каждой малой группе предлагается одна проблема которую они решают в течение 10
минут в письменном виде и затем обмениваются заданиями. Выявление ошибки предыдущей
группы и сделанные дополнения к ответам обсуждаются всеми участниками с принятием
окончательного варианта ответов. Методика тур по галерее требует от студентов
максимальной концентрации внимания и хорошей теоретической подготовки по данному
разделу. Пример: тема занятия «Дифференциальная диагностика лихорадки при
ревматических болезнях и злокачественных новообразованиях». Трем малым группам
даётся по одному вопросу:
1. Особенности течения лихорадки при ревматических заболеваниях
2. Особенности течения лихорадок при злокачественных заболеваниях
3. Тактика ВОП при лихорадках данного генеза
Таким образом, за 30 минут преподаватель получает представление об уровне подготовки
студентов по различным разделам темы и их умение отстаивать своё мнение.
6.2. Аналитическая часть
Ситуационные задачи:
1. Молодой человек 18 лет, во время диспансерного осмотра выявлено что, в анамнезе частые
ангины, повышение температуры тела, боли в суставах. Состоял на учёте у ревматологов,
получал лечение. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, суставы не
изменены. Над лёгкими везикулярное дыхание. Пульс 86 ударов в минуту (celler et altus), АД
140/60 мм рт.ст. верхушечный толчок куполообразный, в 6 межреберье кнаружи от
среднеключичной линии. Границы сердца: правая – у правого края грудины, левая по axilaris
anterior, верхняя в 3 межреберье. На аорте II тон ослаблен, диастолический шум с эпицентром
в точке Эрба- Боткина. Систолический шум на верхушке. Печень и селезёнка не
пальпируются. Анализ крови: Нв 116 гр/л, Л 9,8х109, СОЭ 18 мм/час. ДФА – 0,220;
серомукоид 180, С - реактивный белок, тимоловая проба отрицательная, фибриноген 550 мг
%.
1. Перечислите не менее трех вероятных заболевания, при которых встречаются выше
приведенные симптомы;
2. Ваш предварительный диагноз;
3. Чем может проявляться поражение нервной системы и глаз при данной патологии (не
меньше трех признаков;
39
4. Тактика ВОП и принципы лечения;
_____________________________________________________________________________
2. У 35 летнего мужчины развилась слабость проксимальных мышц и субфебрильная
температура 4 месяца назад с редким повышением уровня мышечных энзимов. При биопсии
был установлен диагноз: дерматомиозит и назначен преднизолон 60 мг/день. Через 6 недель
уровень энзимов восстановился до нормы, появилась сила в мышцах, однако через 2 месяца
развилось ухудшение, несмотря на приём преднизолона, объективно: у пациента
лунообразное лицо, стрии на боковых поверхностях живота, слабость нижних конечностей.
1. Перечислите не менее пяти вероятных заболевания, при которых встречаются выше
приведенные симптомы;
2. Ваш предварительный диагноз;
3. В чем причина возникновения данной патологии и какие еще осложнения могут
возникнуть вследствие этого;
4. Тактика ВОП и принципы лечения;
________________________________________________________________________
3. Молодой человек 28 лет, жалуется на головные боли, периодически сердцебиения,
субфебрильная температура, утомляемость, боли в ногах при ходьбе. Работает грузчиком.
Вышеперечисленные жалобы стали беспокоить в последние 3 года. У больного отмечается
хорошо развитая мускулатура верхней половины туловища, мышцы ног атрофичны. Границы
сердца смещены влево на 2 см от левой срединно-ключичной линии, правая и левая в норме.
Усиленный сердечный толчок. Тоны сердца средней звучности, выслушивается грубый
систолический шум с эпицентром в т Боткина, систолический шум над сонными артериями.
АД на руках 180/110 м рт.ст. Пульс 82 уд/мин. ритмичный, напряжен.
Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Печень у края реберной дуги,
отеков на ногах нет. Пульсация артерий стоп. Ослаблена с обеих сторон.
1. Перечислите не менее трех вероятных заболеваний, при которых встречаются выше
приведенные симптомы;
2. Ваш предварительный диагноз;
3. Какие осложнения могут развиться у данного больного (не меньше трех);
4. Тактика ВОП и принципы лечения;
_____________________________________________________________________________
4. Больной, 45 лет, после употребления жирной мясной пищи и алкоголя ночью отметил
сильные боли в 1 плюснефаланговом суставе левой ноги. Сустав припухший, кожа над ним
гиперемирована, температура поднялась до 40, озноб. Боли в суставе усиливаются при
малейшем движении, даже при соприкосновении больного сустава с одеялом. Общий анализ
крови: L-15.10 СОЭ-36.
1. Перечислите не менее пяти вероятных заболевания, при которых встречаются выше
приведенные симптомы;
2. Ваш предварительный диагноз;
3. При каких заболеваниях или состояниях возможно развитие вторичной подагры (не
менее четырех);
4. Тактика ВОП и принципы лечения;
_____________________________________________________________________________
5. Больной 68 лет, обратился к ВОП с жалобами на лихорадку, кашель с выделением мокроты,
постоянную боль в спине, усиливающююся по ночам, похудание, недомогание в течение
нескольких месяцев. В анамнезе хронический бронхит, является заядлым курильщиком. Не
обследовался за последные годы. Похудел на 10 кг. Объективно пониженного питания,
кожные покровы бледные с землянистым оттенком, одышка в покое. В легких на фоне
ослабленного везикулярного дыхания рассеянные сухие хрипы, ниже левой лопаточной
40
области дыхание не выслушивается. Сердце - тоны приглушены. Печень выступает из-под
края реберной дуги на 5см, плотная, чувствительна при пальпации.
ОАК: Hв-83г/л, эрит.-3,2*1012 , лейк.-9,7*10 9, п/я 7%, с/я 49%, эоз-4%, лимф-39%, мон-1% ,
СОЭ-43 мм/ч.
Рентгенография грудной клетки - деформация бронхо-легочного рисунка, прикорневые
лимфатические узлы увеличены, лимфангиит, ателектаз нижней доли левого легкого, выше
которой интенсивное затемнение без четких контуров, повышенная прозрачность легочных
полей правого легкого.
1. Перечислите не менее четырех заболеваний при которых наблюдаются
вышеуказанные жалобы и симптомы;
2. Предварительный диагноз;
3. Информативные методы обследования;
4. Какой современный информативный метод исследование Вы назначите для уточнения
диагноза;
5. Тактика ВОП;
________________________________________________________________________
6. Больной Г. 30 лет, поступил в клинику с жалобами на повышение температуры тела до 39С,
озноб, сердцебиение, потерю аппетита, слабость. Из анамнеза: со слов в детстве был
поставлен диагноз порок сердца. Настоящее заболевание началось месяц назад с повышения
температуры. Обращался в поликлинику, принимал лечение: антибиотики, анальгин, но
состояние не улучшилось. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные с
желтушным оттенком, мелкие геморрагические высыпания на груди, ладонях, подошвах.
Концевые фаланги пальцев утолщены. Симптом Лукина. Над легкими везикулярное дыхание.
Пульс – 100 уд. в минуту. АД 110/50 мм.рт.ст. Границы сердца увеличены влево. Ослабление
II тона на аорте и диастолический шум. Пальпируются увеличенные, болезненные печень и
селезенка.
ОАК: HB-47 г/л, эрит.- 2, 8*1012 , лейк.- 1,6*10 9, п/я 3%, с/я 70%, лимф-13%, мон-14% , СОЭ52 мм/ч. Фибриноген – 700 мг%, сиаловая проба 320 ед. формоловая положит.
Диспротеинемия с увеличением глобулинов до 9,4%. При бактериологическом исследовании
крови выделен зеленящий стрептококк, чувствительный к пенициллину. ОАМ: белок следы.
Рентгенография грудной клетки – легочные поля чистые, сердце увеличено влево.
ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, замедление внутрижелудочковой проводимости.
1. Перечислите не менеее четырех заболеваний при которых наблюдаются
вышеуказанные жалобы и симптомы;
2. Предварительный диагноз;
3. Информативные методы обследования;
4. Какое обследование имеет решающее значение в диагностике данной патологии;
5. Тактика ВОП;
_________________________________________________________________________
7. Мальчик, 15лет, часто болеет ангинами. После очередной перенесенной ангины появились
высыпания на коже, повысилась температура тела, боли в суставах и эпигастральной области,
слабость. Объективно: На коже разгибательных поверхностей локтевых суставов
геморрагические высыпания мелкоточечные. В области голеностопного сустава справа
имеется припухлость, движения болезненны. В легких-везикулярное дыхание. Соr-тоны
средней звучности, ритм правильный. Живот мягкий, болезненность в эпигастральной
области, в области пупка. Печень не увеличена.
41
1. Назовите не менее 3-х заболеваний протекающих с вышеуказанными жалобами и
клиникой;
2. Ваш диагноз;
3. Назовите классическую триаду характерную для данного заболевания;
4. Тактика ВОП;
_________________________________________________________________________
8. Мужчина, 23 года, страдает аллергическим ринитом в течение нескольких лет. При
очередном обострении внезапно появились высыпания на коже, повысилась температура тела,
боли в суставах с припуханием, боли в животе.
Объективно: на коже разгибательной поверхности локтевых суставов мелкоточечные
эритематозные высыпания, сопровождающиеся зудом. В области лучезапястного сустава
справа, голеностопного сустава слева имеется припухлость. Живот мягкий, болезненность в
эпигастральной и околопупочной областях. Анализ крови: Нв 110г/л; лейк. – 11,0 х 109/л;
эозинофилия, СОЭ – 30 мм/час.
1. Назовите не менее 3-х заболеваний, протекающих с указанными жалобами;
2. Ваш предварительный диагноз;
3. Укажите три, провоцирующих фактора заболевания;
4. Тактика ВОП;
_________________________________________________________________________
9. 25 летний юноша заболел остро с повышением температуры тела до 39 С, сильных болей в
мышцах, мышечной слабости в проксимальных отделах верхних конечностей, артралгии,
невозможность самостоятельно сесть, встать. При осмотре папулезные, петехиальные
высыпания местами с изъязвлениями, телеангиоэктазии, очаги пигментации и депигментации.
Яркая эритема на лице, шее, над суставами, на наружной поверхности предплечья и плеча с
синюшным оттенком и зудом. Отмечается сухость кожи, продольная исчерченность и
ломкость ногтей, выпадение волос. Поражённые мышцы плотны, болезненны при пальпации.
Больной почти полностью обездвижен, однако движение в кистях и стопах сохранены.
Наблюдается в течение недели дисфагия, попёрхивание, охриплость голоса. Моча:
миоглобинурия, креатининурия. Кровь: КФК – 4,3 мккат/л, АСТ – 1,2 мм/л, Алт – 2,3 мм/л,
Фибриноген – 7г/л, С-реактивный белок ++++, L2-глобулины – 15%, L-глобулины – 22 %.
1. Какие заболевания протекают с выраженным кожным синдромом (назовите не менее
3-х);
2. Ваш предварительный диагноз;
3. Чем проявляется поражение сердца при данной патологии;
4. Как ВОП должен предупредить обострения этого заболевания (укажите не менее 4
профилактических мер);
__________________________________________________________________________
10. В СВП на прием к врачу общей практики обратился пациент Н. 39 лет жалобами на боли в
правой половине грудной клетки усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель с выделением
обильной мокроты с запахом, выраженная лихорадка до 40 С с ознобами и потом. Заболел
остро 3 дня тому назад, перенес вирусный гепатит. Злоупотребляет алкоголем и курением. Не
работает в течение года.
Объективно: общее состояние пациента в момент осмотра тяжелое. В легких справа под
лопаткой притупление, ослабленное дыхание и бронхофония. Тоны сердца приглушены,
систолический шум на верхушке и у основания мечевидного отростка усиливающийся при
вдохе. Пульс 110 в минуту. АД 110/80 мм. рт. ст. На правом предплечье и левом плече- следы
инъекций и лимфангита.
42
Дополнительная информация к ситуационной задаче №1
Показатели, полученные в доврачебном кабинете:
1. Масса тела 53 кг.
2. Рост 170 см.
3. Температура тела 39,8 С
4. АД 115/80 мм.рт. ст.
5. Пульс 120 уд.в минуту
Данные проведенных общеклинических обследований:
1. Общий анализ крови Гемоглобин 136 г/л
Эритроциты 3.4* 10*9/л
Лейкоциты 20*10*9/л
Нейтрофилы 85%
Лимфоциты 10%
Моноциты 5% СОЭ 22
мм/ч
2. Общий анализ мочи Количество 120 мл.
Цвет- желтый Прозрачностьпрозрачная Относительная плотность
1020 Реакция -кислая Белок- 0,033 г/л
Желчные пигменты- отрицательный
Эпителий 3-2-2 в поле зрения
Лейкоциты 6-7-7 в поле зрения
Данные проведенных биохимический обследований
Виды исследования
1. Глюкоза
2. Общий белок
3. Мочевина
4. Креатенин
5. Билирубин общий
6. АЛТ
7. Общий холестерин
Результат
4.1
60
2,5
0,08
19,3
0,15
180 мг/дл
Норма в системе СИ
3,3-6,2 ммоль/л
65-85 г/л
2,5-8,3 г/л
0,088-0,119 ммоль/л
8,55-20,5 ммоль/л
0-42 п/л
200 мг/дл
Данные проведенных инструментальных обследований.
1. ЭКГ: Синусовый ритм., ЧСС 112 уд.в минуту
2. Рентгенография грудной клетки: справа внизу выпот, выше два округлых
затемнения с уровнем жидкости.
1
Прием пациента в
кабинете ВОП
2
Тщательно собрал
жалобы с применением
открытых и
проверочных вопросов
Применил навыки невербального: естественная и
открытая поза, пациенту лучше предложить стул,
расположенный сбоку от стола — при таком
расположении возникают более благоприятные условия
для контакта.вербального MJIO:Отчетливое
приветствие, обращение к человеку по имени,
предложение сесть, спросил : «Чем могу помочь?» или
«Какие проблемы?» ,терпеливое слушание.
3.
Определил ведущие жалобы: боль в правой
половине грудной клетке, лихорадка до 40 С,кашель,
мокрота с запахом,;
4. Определил второстепенные жалобы: озноб и
43
3
Тщательно собрал
историю настоящего
заболевания(апатпе518
morbi)
4
Тщательно собрал
историю жизни пациента
(anamnesis vitae)
5
6
7
пот.
Соблюдая последовательность, задал пять основных,
вытекающих один из другого вопросов: -Когда
началось заболевание? (Жалобы беспокоят в течении 3
дней.) -Как началось заболевание? (Заболел остро) -Как
оно протекало? (Заболевание протекало с выраженной
лихорадкой до 40 С с ознобами и потом.Появились
боли в правой половине грудной клетки
усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель с
выделением обильной мокроты с запахом). -Какие
лабораторно- инструмвитальные методы
исследования были проведены и их результаты?
(Никаких лабораторно-инсгрументальных методов
исследования ранее проведено не было)
-Какое лечение было назначено и его эффективность?
(По данному заболеванию лечение не проводилось).
Соблюдая последовательность, задавал вопросы для
сбора сведений и жизни больного, имеющие значение
для выяснения характера настоящего заболевания: Общебиографические сведения ( место рождения,
семейное положение, профессия ит.д.); -Жилищнобытовые условия; -Неблагоприятные условия и
производственные вредности; (Злоупотребляет
алкоголем, курением, нигде не работает) -Какие
болезни перенес больной; (Перенес гепатит 6 месяцев
назад) -Наследственный анамнез; (Не отягощен )
-Аллергологический анамнез; (Не отягощен) Эпиданамнез;
-неуправляемые:пол, возраст; -управляемые: вредные
привычки
Выявил и определил
факторы риска,
имеющиеся у пациента(
учитывая жалобы
,анамнез и полученные
данные в доврачебном
кабинете)
После тщательного сбора -основную- лихорадка; -сопутствующую- курение,
жалоб, анамнеза
алкоголь. Неправильный образ жизни.
заболевания и жизни
определил проблему
пациента.
Провел объективный
Оценил сознание больного^состояние тяжелое). Провел
осмотр
осмотр рта и горла. Измерил температуру тела(40 С).
-Внимательно провел осмотр кожных покровов и
видимых
слизистых( кожные покровы и видимые слизистые
оболочки
бледные, на правом предплечье и левом плече следы
инъекций и
лимфангита.
ПЖК развита умеренно).
- Провел осмотр и пальпацию лимфатических узлов
(лимфатические узлы не увеличены).
44
8
9
10
Оформил
предварительный диагноз
с указанием категории
услуг
Составил план
обследования с указанием
категории услуг
-Провел осмотр грудной клетки:симметричность,
участие в акте дыхания( асимметричные дыхательные
движения грудной клетки).
-Провел пальпацию грудной клетки{боль в правой
половине грудной клетки.)
-провел перкуссию легких( притупление перкуторного
звука справа под лопаткой..)
-Провел аускультацию лег/сш;( Ау скул ьтати в но: в
легких справа под лопаткой притупление, ослабленное
дыхание и бронхофония )•
-Провел пальпацию и перкуссию сердца(Тф&п\и\ъ\
сердца не расширены.)
-Провел аускулътацшо сердца( тоны сердца
приглушены, систолический шум на верхушке и у
основания мечевидного отростка усиливающийся при
вдохе). -Измерил АД(АД 110/80 мм. рт. ст.). Измерил
частоту пулъса(\\у5\ъс 110 в минуту).
-Провел пальпацию живота с целью обнаружения
болезненных точек ,а также признаков гепатомегалии и
спленомегалии. (При пальпации живот мягкий,
безболезненный.)
-Провел осмотр костно-мышечной и суставной
системы.(Болезненности и деформации костномышечной системы не наблюдается).
-Провел тест на наличие симптома покалачивания в
поясничной области.(симптом покалачивания
отрицательный). -Провел осмотр и пальпацию
щитовидной железы(при пальпации щитовидная железа
не увеличена.)
Признаки нагноительного синдрома, абсцедирование
правого легкого. Конкурирующий: Септический
эндокардит.
Определил и обосновал лабораторно- инструментальные
обследования, проведение которых возможно в условиях
СП и СВП. (категория 3.1) -Общий анализ крови, мочи(
категория 3.1).
2.
Биохимический анализ( категория 3.1 +3.2).
3.
ЭКГ ( категория 3.1). Определил и обосновал
лабораторно- инструментальные обследования,
проведение которых возможно за пределами СП и СВП.
(категория 3.2)
4.
Эхо КГ ( категория 3.2). -рентгенологическое
исследование легких (категория 3.2)).
Самостоятельно выполнил Студент комментирует цель и каэ/сдый выполняемый
практический навык
шаг соответствующего практического навыка Измерил
АД; OAK; ОАМ; ЭКГ( студент должен
продемонстрировать один или два исследования,
являющиеся наиболее информативными для постановки
окончательного диагноза.)
45
11
12
13
14
15
16
После комплексного обследования студент
демонстрирует знания по интерпретации полученных
лабораторно- инструментальных данных
-Из общего анализа крови: лейкоцитоз(лейкоциты-20*
10*9/л), лимфопения(лимфоциты- 10%),увеличение
СОЭ(22 мм/ч). -Из общего анализа мочи:
Незначительнаялейкоцитурия(6-7 в поле зрения)
-Рентгенография грудной клетки: справа внизу выпот,
выше два округлых затемнения с уровнем жидкости.
-ЭКГ: Синусовый ритм., ЧСС 112 уд. в
минуту,(тахикардия).
Дифференциальный
Дифференциальная диагностика абсцесса легкого,
диагноз
бронхоэктатическая болезнь, гангрена легкого, эмпиема
плевры, туберкулез, бронхогенный рак, силикоз,
(грамотное обсуждение полученных данных с целью
исключения сходных с данной патологией других
легочных заболеваний).
Поставил окончательный
Окончательный диагноз: Основной: Абсцедирование
диагноз с указанием
правого легкого нижней доли. Конкурирующий:
категории услуг
Септический эндокардит трехстворчатого клапана.
Определил в каком виде
Пациент нуждается во вторичной «б» и третичной «а»
профилактики нуждается
профилактике. Информировать пациента и обсудить с
пациент
ним практические шаги соответствующего вида
профилактики.
Немедикаментозное
-Информировать пациента о его заболевании;
-Подробно остановился на коррекции выявленных
лечение
управляемых факторов риска{Отказ от вредных
привычек.) и обратил внимание пациента на наличие
неуправляемых факторов риска(пол, возраст); -Обучил
пациента соответствующим практическим навыкам
для качественного контроля заболевания. Назначил:
2.
Соблюдение режима труда и отдыха. -Правильное
рациональное питание. -Санаторно -курортное лечение.
Аутотренинг(устранение отрицательных
психоэмоциональных и психосоциальных стрессовых
ситуаций)
Физиотерапия и ЛФК в отделении восстановительного
лечения.
Медикаментозное лечение Информировать пациента о медикаментозных
методах лечения абсцесса в специализированных
отделениях гнойной хирургии. В начале консервативное
лечение антибиотиками: оксациллин в/м по 0,5 г. 4
р/сут., ванкомицин в/в по 1 г 2 р/сут (или
имипенем в/в по 0,5 г 3- 4 р/сут или левофлоксацин в/в
0,5 г 1 р/сут или меропенем в/в по 0,5 г 3- 4 р/сут) или
цефалоспорины (цефотаксим в/в по 1—2 г 2— 3 р/сут,
цефепим в/в по 1— 2 г
2 р/сут) в/в, внутриплеврально,
симптоматические лекарственные препараты.
Хирургическое лечение в случае
неэффективности консервативного лечения.
Анализ и интерпретация
лабораторноинструментальных
исследований
46
17
Провел обратную связь
18
Определил группу «Д»
наблюдения
19
Теоретические знания и
практические шаги всех
видов профилактики
20
Теоретические знания и
практические шаги об
этапах диспансеризации
повторный визит через 10 дней ,для контроля
эффективности назначенного лечения (с проведением
обратной связи).
Д3 – больные с хроническими заболеваниями,
нуждающиеся в лечении
Первичная профилактикапроведение ряда мероприятий для предупреждения
заболевания
а) пропаганда здорового образа жизни среди населения;
б) активное раннее выявление факторов риска,
предопределяющих возможность развития заболевания
и их коррекция.
(проведение широких мероприятий по борьбе с
гриппом, острыми респираторными заболеваниями,
улучшением условий труда и жизни, соблюдением
правил личной гигиены. )
Вторичная профилактика
а) активное выявление заболеваний на ранних стадиях
развигпия(профосмотры, скрининг)
б)
немедикаментозная коррекция и своевременное
адекватное медикаментозное лечение вновь
выявленного заболевания препаратами доказанной
эффективности (борьба с алкоголизмом, ранней
госпитализацией больных пневмонией и энергичным
лечением антибиотиками,диспансеризация) Третичная
профилактика а) предупреждение острых и
хронических осложнений, своевременный осмотр
пациентов, мониторинг необходимых лабораторноинструментальных исследований, продолжение
коррекции имеющихся факторов риска и базисного
лечения препаратами доказанной эффективности,
динамическое наблюдение;
в) продолжение лечения и качественная реабилитация
уже имеющегося осложнения.(своевременное лечение
острых абсцессов легких в условиях
специализированных стационаров, реабилитационные
мероприятия.).
Этапы
диспансеризации
после
установления
окончательного диагноза:
1.
обосновать и установить
нозологическую форму заболевания с определением
группы диспансерного наблюдения (ДП);
2.
определил
частоту
наблюдений(медицинских осмотров) ВОП в течении
запланированного гое)а(частота осмотров данного
больного составляет 1 р/год.);
3.
обосновать осмотры врачей других
специальностей, если в этом есть
необходимость(нео6хотма консультация
пульмонолога по месту жительства);
4.
определить,
обосновать
наименование и частоту лабораторных и других
47
диагностических исследований в течении
запланированного года (Необходим рентгенологический
контроль через 3 месяца после выздоровления .План
обследования: OAK, рентгенография грудной клетки,
ЭКГ);
ВОП должен составить план лечебнооздоровительных мероприятий на соответствующий
год наблюдения (Основными лечебнооздоровительными мероприятиями при
диспансеризации больных перенесших нагноительные
процессы в легких являются
3.
обучение навыкам здорового образа жизни;
4.
Устранение факторов риска;
5.
Полноценное питание;
6.
Психотерапия; Физиотерапия и ЛФК в отделении
восстановительного лечения;
7.
Трудовые рекомендации;
8.
Продолжение медикаментозной
антибактериальной, симптоматической терапии в
индивидуально подобранном режиме!
Санаторно- курортное лечение.); 6-установить и знать
критерии эффективности диспансерного наблюдения за
пациентом по соответствующей нозологической форме
заболевания с последующим переводом в группу
диспансерного наблюдения (ДП).
Тесты.
1. 18 летний больной обратился к ВОП с жалобами на субфебрильное повышение
температуры тела, боль в суставах, утомляемость, одышку при физической нагрузке. Болен
хроническим тонзиллитом в течении долгого времени. Спустя 2 недели после последнего
обострения появились вышеуказанные жалобы. При объективном осмотре: границы сердца не
изменены, тоны приглушены, при прослушивание сердца в левом боку нежный
систолический шум. Пульс 92 ударов в минуту. Со стороны внутренних органов других
изменений не выявлено. ОАК: Л- 9,5 х109, СОЭ – 29 мм/с, СРБ +++, АСЛ-О 1:600, на ЭКГ PQ
-0,28 сек.
1. Ваш предполагаемый диагноз:
а) ревматоидный артрит
б) системная склеродермия
в) системная красная волчанка
г) ревматизм
д) дерматомиозит
2. Причина развития этого заболевания:
а) хламидия
б) B - гемолитический стрептококк группы А
в) нарушение пуринового обмена
г) дегенерация хрящей суставов
д) перенесенное вирусное заболевание
3. С каким заболеванием не проводится дифференциальный диагноз:
а) инфекцион эндокардит
48
б) системаная красная волчанка
в) ревматоидный артрит
г) инфекцион миокардит
д) гипотиреоз
2. На лице женщины отдыхавшей летом на юге появились эритема на лице, полиартрит,
начали выпадать волосы, беспокоить сердцебиение и повышение температуры тела до 390С.
1.Ваш предпологаемый диагноз:
а) дерматомиозит
б) системная склеродермия
в) системная красная волчанка
г) узелковый периартериит
д) ревматизм
2. Какое лабораторное исследование имеет значение для диагностики этого заболевания:
а) определение LE – клетки в крови
б) повышение мочевой кислоты в крови
в) определение HLAB -27
г) определение антистрептококкового антитела
д) положительная реакция Вассермана
3. Выберете базисный препарат для лечения этого заболевания:
а) этамид
б) колхицин
в) сульфасалазин
г) преднизалон
д) курантил
3. В стационар поступила молодая женщина с жалобами на сухой кашель, одышку, боли в
мелких суставах. В последние месяцы нарастает похудание, выпадение волос, на лице
появились красные высыпания, длительная лихорадка.
1. Ваш предварительный диагноз:
а) СКВ
б) дерматомиозит
в) системная склеродермия
г) узелковый периартериит
д) аллергический дерматит
2. Какие дополнительные исследования необходимо произвести для подтверждения диагноза:
а) уровень КФК
б) антенуклеарный фактор
в) флюрография
г) бак. посев мокроты
д) определение LE клетки
4. 16 летний больной обратился с жалобами к ВОП на повышение температуры , боли в
суставах, красный высыпания на лице. При осмотре распространенные отеки, в общем
анализе мочи высокая протеинурия.
1. Ваш предварительный диагноз:
а) системная красная волчанка
б) системная склеродермия
в) дерматомиозит
г) узелковый периартериит
49
д) болезнь Такаясу
2. Какое изменение выявляется при биопсии почки у этого больного:
а) гемотоксильные тельцы
б) отложение амилоидов в капиллярах
в) капиллярные мембраны в виде «проволочного крючка»
г) отложение иммуноглобулиновых комплексов на базальной мембране
клубочков
д) склероз клубочков
5. Мужчина 25 лет. Стал отмечать боли в поясничном отделе позвоночника, плечевых
суставах, а также боли в грудной клетке при дыхании. Объективно: скованность и напряжение
мышц спины, тугоподвижность в поясничном отделе позвоночника.
1. Установите диагноз:
а) болезнь Бехтерева
б) ревматоидный артрит
в) деформирующий остеоартроз
г) реактивный артрит
д) ревматический полиартрит
2. Укажите форму данного заболевания:
а) центральная
б) периферическая
в) ризомелическая
г) скандинавская
д) висцеральная
6. У мужчины 25 лет внезапно температура тела повысилась до 39°С, беспокоила сильная
слабость и боль мышц плеча, таза и бедра. Потерял способность к движение в результате
артралгии. На лице и шее выраженная эритема. Биохимический анализ крови: КФК – 4,3
мккат/л, АСТ – 1,2 мм/л, АЛТ – 2,3 мм/л, фибриноген – 7 г/л, СРО+++, α2 глобулин 15%, βглобулин – 22%.
1. Ваш диагноз:
а) дерматомиозит
б) системная склеродермия
в) системная красная волчанка
г) ревматоидный артрит
д) ревматизм
2. Какой метод обследования необходимо провести для точного уточнения диагноза:
а) посев крови
б) миография
в) рентгенография суставов
г) биопсия кожи и мышц
д) посев мочи
7. У больного 58 лет отмечаются лихорадка, повышение а/д, боли и ограничение движений в
мелких суставах кистей рук, при пальпации обнаружены подкожные узелки размером 0,5 см.
СОЭ 35 мм/ч. В ОАМ: уд. вес 1012 белок 4,8 г/л, измененные эрит. 6-8, цилиндры
восковидные 2-3.
1. Укажите предварительный диагноз:
а) СКВ
б) ревмотоидный артрит
50
в) остеоартроз
г) геморрагический васкулит
д) узелковый периартериит
2. Укажите основной дополнительный метод исследования подтверждающий диагноз:
а) биохимический анализ крови
б) рентгенография суставов
в) биопсия кожно-мышечного лоскута
г) коагулограмма
д) экскреторная урография
3. Наиболее эффективный препарат для лечения этой болезни:
а) азотиоприн
б) преднизолон
в) крезанол
г) структум
д) аллапуринол
8. Больной 37 лет. Объективно: плотные, твердые отеки кистей рук, кальциноз
периартикулярной ткани. Мраморный вид и холодная кожа рук, имеются телеангиоэктазии,
язвенные изменения у кончиков пальцев, маскообразное лицо.
1. Ваш предварительный диагноз:
а) СКВ
б) системная склеродермия
в) ревматоидный артрит
г) ДОА
д) Узелковый периартериит
2. Выберите наиболее информативный метод исследования для подтверждения этой болезни:
а) ОАК
б) рентген
в) биопсия кожи
г) биохимический анализ крови
д) пункция суставов
3. Какие препараты необходимо назначить для лечения данного больного:
а) бутамид
б) преднизолон
в) препараты золота
г) структум
д) плаквенил
9. Больная 40 лет, жалуется на похолодание пальцев кистей рук, чувство стягивания лица,
нарушение глотания, припухлость суставов повышение температуры до 38 С.
1. Какие патологические сдвиги при осмотре больного можно обнаружить:
а) увеличение и деформация крупных суставов, местное повышение температу
ры, покраснение кожи над ними
б) телеангиоэктазии, параорбитальный отек, атрофия мышц
в) амимичность лица, индурация кожи, рот в виде «кисетного шва», истон
чение концевых фаланг
г) изменение формы суставов кистей рук по типу «сосискообразных»
д) эритематозное высыпание на спинке
51
2. На основании вышесказанного выставлен предварительный диагноз: системная
склеродермия. Какие из нижеперечисленных считаются наиболее информативными для
подтверждения данного диагноза:
а) в крови: увеличение лейкоцитов, СОЭ, анемия
б) обнаружение LE –клеток в крови
в) обнаружение HLA B27 антигена, повышение СОЭ
г) диспротеинемия, повышение серомукоидов
д) при биопсии кожи: фиброзная деформация тканей
е) выявление ревматоидного фактора
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику данного
заболевания:
а) системная красная волчанка
б) реактивный артрит
в) дерматомиозит
г) узелковый периартериит
д) болезнь Шенлейна-Геноха
е) бруцеллёз
6.3. Практическая часть
Перечень навыков, которым ВОП должен владеть после завершения занятий по
данной тематике
6. Провести осмотр больных с нарушениями ритма.
7. Интерпретировать ЭКГ при нарушениях ритма.
7. КОЛИЧЕСТВО И ВИДЫ КОНТРОЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ДЛЯ ОЦЕНКИ
ЗНАНИЙ СТУДЕНТА




Устно
Письменно
Решение ситуационных задач
Демонстрация освоенных практических навыков
Уровни
оценок
Отлично
8. Критерии оценки текущего контроля
Рейтинг
Характеристика работы студента
баллы
96-100
Ответ оригинален и высшего качества, превышающий требования
программы. Высокое качество выполнения практических работ,
оформления историй болезней и наличие конспекта лекций, книги
субординатора и рабочей тетради, выступления и активное
участие с докладами на утренних конференциях, использование в
ответах на занятиях данных по Интернету, активное участие на
клинических и тематических разборах, дежурствах и курациях
больных в стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике.
86-100%
91-95
Высокое качество ответа, превышающее требования программы,
грамотное выполнение работ и оформления их, наличие конспекта
лекций, книги субординатора и рабочей тетради, выступления с
докладами на утренних конференций, активное участие на
клинических и тематических разборах, дежурствах и курациях
52
больных в стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике.
86-90
81-85,9
Хорошо
Ответ правильный, выступления по дополнительной литературе,
правильное выполнение практических заданий,
наличие
конспекта лекций, книги субординатора и рабочей тетради,
правильное ведение историй болезни, активное участие на
утренних конференциях, клинических и тематических разборах,
дежурствах и курациях больных в стационаре и обслуживаниях
вызовов в поликлинике.
Ответ хорошего качества, соответствующий программе, активное
выполнение практических работ, наличие конспекта лекций,
книги субординатора и рабочей тетради,
своевременное и
правильное заполнение историй болезни и амбулаторных карт,
качественные курация больных и дежурства в стационаре и
обслуживаниях вызовов в поликлинике.
71-85,9%
76-80
71-75,9
66-70,9
Удовлетвори
т
Ответ выше среднего, в основном соответствующий требованиям
программы. Участие в выполнении практических работ, наличие
текста лекций, книги субординатора и рабочей тетради,
своевременное и правильное заполнение историй болезни и
амбулаторных карт, качественные курация больных и дежурства
в стационаре и обслуживаниях вызовов в поликлинике.
Ответ средний по качеству, возможны отдельные погрешности
при выполнении работ или небрежность в оформлении
протоколов и лекционных записях, книги субординатора и
рабочей тетради, а также в ведении учетных документаций в
стационаре и поликлинике.
Средний по уровню ответ, имеющий неточности, отдельные
погрешности в выполнении работ, приема больных и
обслуживаниях вызовов в поликлинике, дежурств, курации
больных в стационаре, наличие лекционной тетради, книги
субординатора и рабочей тетради, но недостаточном уровне
ведение их, неточное оформление учетных документаций в
стационаре и в поликлинике.
55-70,9%
Не
удовлетвори
61-65,9
Ответ имеет
серьезные ошибки, участие в выполнении
практических работ, не аккуратное ведение учетных
документаций в стационаре и в поликлинике, и лекционной
тетради, несвоевременное выполнение заданий, дежурства,
курации больных в стационаре и обслуживания вызовов в
поликлинике низкого качества.
55-60,9
Ответ среднего уровня с существенными недостатками.
Пассивное участие в выполнении работ, приема больных и
обслуживаниях вызовов в поликлинике, дежурствах, курации
больных в стационаре, наличие книги субординатора и рабочей
тетради, отсутствие текстов лекций.
Ответ ниже среднего уровня, имеющий существенные
погрешности и пробелы в усвоении программы (не аттестация).
20 - 54,9
53
тельно
Не выполнение работ по приему больных и, на дежурствах,
курациях больных в стационаре, в ведении учетных документаций
в стационаре и в поликлинике, недостатки в заполнении книги
субординатора и рабочей тетради, отсутствие текстов лекций.
20-10
Время
Балл присутствия на практическом занятии. Не выполнение ни
одного требования, предъявляемых на занятие, отсутствие
необходимых документаций и несвоевременное их заполнение,
плохое дежурство, курация больных в стационаре и
обслуживание вызовов в поликлинике.
9. Хронологическое содержание занятия
Мероприятия
Содержание
Материалы
8.30– 9.00
Утренняя
конференция
9.00-11.00
Прием
амбулаторных
больных или
курация больных
в дневном
стационаре.
Обсуждение
курируемых
больных.
Теоретический
разбор темы
11.00-11.55
11.55-12.40
12.40-13.30
Перерыв
Обслуживание
вызовов на дому.
Продол-жит.
занятия
30 мин.
Отчет субординаторов о вызовах на
дом. Проведение
клинического аудита.
Каждый студент
курирует больных
определенной палаты
дневного стационара,
принимает больных
под контролем
участкового врача.
Амбулаторные
карты больных.
Больной,
фонендоскоп,
тонометр,
амбулаторная
карта с данными
клиниколабораторных
исследований.
3 ч.
Проверка исходного
уровня
подготовленности
студентов Опрос
студентов по теме
занятия. Решение
ситуационных задач
по данной теме.
Таблицы,
соответствующие
теме занятия,
папка с ЭКГ,
данные
лабораторноинструментальны
х исследований,
ситуационные
задачи.
55 мин.
Осмотр больных на
дому, сбор анамнеза,
полный осмотр
больного, анализ
данных или
лабораторноинструментального
исследования,
обоснование
предварительного и
окончательного
54
Больной,
фонендоскоп,
тонометр,
амбулаторная
карта (с данными
клиниколабораторных
исследований).
45 мин
50мин.
13.30-14.15
1.
2.
3.
4.
5.
Подготовка к
проблемному
обучению
клинического
диагнозов.
Определяется
дальнейшая тактика.
Разбор пациентов,
клинических ситуаций
студентами совместно
с преподавателем по
20 этапам.
Волонтер,
фонендоскоп,
тонометр,
клинические
ситуации (с
данными
клиниколабораторных
исследований).
45 мин.
10. Контрольные вопросы.
Особенности течения лихорадки при ревматических заболеваниях
Дифференциальная диагностика лихорадок при ревматических заболеваниях
Особенности течения лихорадок при злокачественных заболеваниях
Дифференциальная диагностика лихорадок при злокачественных заболеваниях
Тактика ВОП при лихорадках данного генеза
11. ЛИТЕРАТУРА:
Основная
1. Воробьев. Справочник практического врача в 2-х томах, 1990 г.
2. Вудли М., А.Узлан. Терапевтический справочник Вашингтонского Университета.
Практикум, 1995 г.
4. Денисов И.Н. Справочник путеводитель практикующего врача от "А" до "Я”. ГЭОТАР,
Москва, Медицина.,1999г.
3. Комаров Ф.И. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей в 3-х
томах, М, Медицина,1999 г.
4. Матвиенко Г.П. Клиническая диагностика. Справочное пособие для семейного врача.
Минск, Беларусь, 1999 г.
5. Мерта Дж. Справочник врача общей практики. М., Практикум, 1998г.
6. Никитин Ю.П. “Все по уходу за больным в больнице и дома”, ГЭОТАР, Москва,
Медицина, 1998 г.
7. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Том 3, книга 1 и 2. Москва.
Медицинская литература. 2005 г.
8. Окороков А.Н. Диагностика болезней сердца и сосудов. Том 7, 8, 9 и 10. Москва.
Медицинская литература. 2005 г.
9. Симбирцев С.А. “Общая врачебная практика”. 1996 г. П том. С.-Петербург.
10. Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И. “Диагностический справочник терапевта.
Беларусь. 1993 г.
11. Чучалин А.Г., “Терапия”, 1996 г.
12. Шлутко Б.И. Внутренняя медицина. Руководство для врачей. Санкт- Петербург, РЕНКОР,
1999 г.
Дополнительная
1. Машковский “Лекарственные средства”, 1996 г.
2. Тейлор Д. “Трудный диагноз”. М., 1995 г.
3. Хеглин Р. “Дифференциальная диагностика внутренних болезней”. Медицина 1997 г., 8том.
55
4. Денисов И.Д. Энциклопедия клинического обследования больного, ГЭОТАР, Москва,
Медицина.,1998
5. Затурофф “Симптомы внутренних болезней”. М., 1997 г. Практикум.
6. Мерк, Шарп, Доум “Руководство по медицине” - 2 тома, “Мир”, 1997 г.
1. Беркоц Р. “Руководство по медицине”., 1-П том, М. 1997
2. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств. Выпуск
1,М., 2002
3. Комаров Ф.И. Кукис В.Г, Сметнев А.С. Внутренние болезни, М., Медицина, 1990.
56