факторы риска хронических неинфекционных заболеваний в
advertisement
государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская Государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации ЯРЦЕВ СЕРГЕЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ ФАКТОРЫ РИСКА ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В НЕОРГАНИЗОВАННОЙ ПОПУЛЯЦИИ МУЖЧИН ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА Аннотация диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.04 – внутренние болезни Научный руководитель: член-корр. РАМН, д.м.н., профессор Медведева Ирина Васильевна Тюмень - 2014 -1- ОГЛАВЛЕНИЕ Стр. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ…….…. 3 ВВЕДЕНИЕ................................................................................................. 4 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ............................................................ 1.1 Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность в Российской Федерации……………….……………..…..………. 10 1.2 Концепция факторов риска хронических неинфекционных заболеваний …………………………………………..…….……. 16 1.3 Индивидуальная и популяционная стратегия профилактики факторов риска …………………….……………………………... 25 1.4 Диспансеризация как модель управления высоким кардиометаболическим риском…………………………………… 31 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ................. 38 2.1 Протокол и нормативно-правовая база исследования.................... 2.2 Клиническая характеристика пациентов……………….….…..…. 2.3 Методы исследования ……………………………………………… 2.4 Методы статистического анализа …………………………………. 2.5 ……………………………….… ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ…..... 3.1 Результативность профилактической работы муниципального учреждения первичного звена здравоохранения ………………… 3.2 Динамика факторов риска хронических неинфекционных заболеваний по данным проспективного наблюдения………….... 3.3 Динамика пораженности болезнями системы кровообращения и значений суммарного сердечно-сосудистого риска фатальных осложнений на предстоящую декаду жизни по шкале SCORE…. ЗАКЛЮЧЕНИЕ........................................................................................... ВЫВОДЫ..................................................................................................... ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..................................................... СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.......................................................................... -2- 38 43 46 47 49 49 61 73 80 89 91 92 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И СЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ SCORE - АГ - АД - АО - БСК - ВОЗ - ГХ ДАД ДДРГ - - ДИ - ИБС - ИМТ ЛПВП - ЛПНП - Systemalic Coronary Risk Evaluation артериальная гипертензия артериальное давление абдоминальное ожирение болезни системы кровообращения Всемирная организация здравоохранения гиперхолистеринемия диастолическое артериальное давление дополнительная диспансеризация работающих граждан доверительный интервал ишемическая болезнь сердца индекс массы тела липопротеины высокой плотности липопротеины 3 МКБ - НФА - ОХС ОШ САД - САД - СД ССЗ - ССО - ССР - ТГ ФР ХНИЗ - низкой плотности международная классификация болезней низкая физическая активность общий холестерин отношение шансов систолическое артериальное давление систолическое артериальное давление сахарный диабет сердечно-сосудистые заболевания сердечно-сосудистые осложнения сердечно-сосудистый риск триглицериды фактор риска хронические неинфекционные заболевания ВВЕДЕНИЕ Актуальность В настоящее время ключевую роль в низкой продолжительности жизни населения России играет высокая смертность людей трудоспособного возраста, при этом болезнями системы кровообращения (БСК) определяется около трети (33,7% в мужской и 30,3% в женской популяции) общей смертности населения в возрасте 20-59 лет [85, 102]. Суммарный заболеваний (ССЗ) экономический в 2008-2009 ущерб гг. от превысил сердечно-сосудистых 1 трлн. руб., что соответствовало 3 % ВВП РФ за соответствующий период, из которых только одна пятая (21,3 %) прямые затраты системы здравоохранения, тогда как основная часть это косвенные затраты - потери в экономике, связанные с преждевременной смертностью молодых мужчин [40, 49, 102]. Существенное внимание развитию профилактического направления в медицине уделяется с 2006 года, когда в РФ началась реализация Приоритетного национального проекта «Здоровье», одним из направлений которого является дополнительная диспансеризация работающих граждан (ДДРГ), направленная на проведение профилактических мероприятий для укрепления здоровья, снижения заболеваемости, временной нетрудоспособности и инвалидности. Однако, отсутствие зависимости между факторами риска и качеством жизни, уровнем тревожности в сочетании с низкой информированностью о состоянии собственного здоровья обусловливают недостаточную приверженность граждан, прошедших ДДРГ, к выполнению врачебных рекомендаций по профилактике и лечению ССЗ, особенно в группах практически здоровых лиц, которые имеют ФР [4, 23]. В последнее пятилетие кардиологическая смертность трудоспособного населения России снизилась более чем на четверть, на 26,7% в мужской и на 28,6% в женской популяции [85]. На фоне этого контроль факторов риска (ФР) на популяционном уровне остается крайне неудовлетворительным. Одной из очевидных причин этого является недостаточная работа на уровне -4- первичного звена здравоохранения по раннему выявлению ФР, формированию групп с высоким уровнем риска сердечно-сосудистых осложнений, проведению активных и эффективных профилактических мероприятий [9, 10, 70]. Анализ научных публикаций в http://elibrary.ru/ с ключевыми словами «диспансеризация работающего населения» представляет 57 научных работ посвященных данному вопросу. При этом большинство из них демонстрируют либо результаты одномоментного поперечного исследования в определенном регионе РФ, либо динамику заболеваемости на протяжении нескольких лет, и снижение данных параметров, как и изменение распространенности заболеваний факторов риска рассматривается хроническим неинфекционных критерий эффективности как профилактических мероприятий. Нам не встретилось ни одной работы по изучению динамики ФР ХНИЗ на фоне работы кабинета и/или отделения профилактики в муниципальном учреждении первичного звена здравоохранения с проспективным и/или ретроспективным наблюдением отдельно взятых индивидуумов мужского пола трудоспособного возраста, возможно, основным фактором детерминирующих данное обстоятельство является отсутствие подробного анализа ФР, что определило цель и задачи настоящего исследования. Цель исследования: В процессе диспансеризации неорганизованной популяции мужчин трудоспособного возраста распространенность изучить факторов заболеваний, их динамику наблюдения; выделить в риска особенности хронических условиях приоритеты пятилетнего профилактической структуры и неинфекционных проспективного работы среди мужского населения трудоспособного возраста. Задачи исследования: 1. В рамках проводимой диспансеризации и динамического наблюдения в условиях учреждения первичного звена здравоохранения изучить -5- динамику заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения среди мужчин в возрасте 35-55 лет. 2. Среди мужчин трудоспособного возраста изучить распространенность и структуру факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, осведомленность населения об их наличии, интегральный риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений, а также охарактеризовать динамику оценивавшихся параметров в процессе пятилетнего наблюдения. 3. Охарактеризовать структуру профилактической работы учреждения первичного звена здравоохранения и дать оценку её эффективности на основании динамики накопленной заболеваемости артериальной гипертензией и ИБС, в процессе пятилетнего наблюдения. 4. Выделить приоритеты медицинской профилактической помощи по коррекции модифицируемых неинфекционных заболеваний факторов среди риска мужчин хронических трудоспособного возраста. Научная новизна исследования В ходе проведения диспансеризации работающих граждан выполнено проспективное пятилетнее наблюдение мужчин трудоспособного возраста с анализом распространенности и структуры факторов риска хронических неинфекционных заболеваний. Показано, что профилактическая деятельность учреждения первичного звена здравоохранения приводит к росту осведомленности мужчин об индивидуальных уровнях артериального давления и концентрации глюкозы крови в 1,5 раза, концентрации холестерина в 2,5 раза и снижению числа лиц с такими факторами риска как курение и низкая физическая активность соответственно на 5% и 6%. Научно обоснована эффективность профилактических мероприятий (диспансеризация, снижением образовательные первичной программы), заболеваемости -6- характеризующаяся артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца у мужчин в возрасте 35-40 лет в течение пятилетнего наблюдения. Получены программы с данные, свидетельствующие, использованием обучения, что образовательные реализуемые в рамках диспансеризации работающих граждан, не включают весь спектр факторов риска. При этом количество лиц, получающих профилактическую помощь в виде индивидуальных и групповых обучающих занятий, составляет от 11% до 50%, тогда как специализированная медицинская помощь оказывается лишь 3% больных ожирением и 2% активно курящих. Практическое значение работы На основании хронических структуры, данных неинфекционных в качестве о распространенности заболеваний приоритетного и факторов анализа направления риска динамики их медицинской профилактической помощи в популяции мужчин трудоспособного возраста необходимо рассматривать мероприятия по коррекции избыточной массы тела и распространенности нарушений нутриционного статуса Для практического здравоохранения разработаны рекомендации по необходимости внедрения в практику здравоохранения структурированных школ здоровья, включающих специализированные методы профилактической работы по коррекции избыточной массы тела и ожирению, отказу от курения. Основные положения выносимые на защиту 1. С началом реализации приоритетного национального проекта «Здоровья» доля обращений в учреждение первичного звена здравоохранения с профилактической целью увеличилась более чем в 6 раз и составляет одну треть от числа всех обращений. 2. Пятилетнее проспективное наблюдение неорганизованной популяции мужчин трудоспособного возраста с оценкой динамики структуры факторов эффективности риска свидетельствует образовательных -7- программ о низкой реализуемых в кабинетах и отделениях профилактики на распространенность модифицируемых факторов риска хронических неинфекционных заболеваний. 3. Приоритетным направлением первичной медицинской профилактической помощи в неорганизованной популяции мужчин трудоспособного возраста является внедрение структурированных школ здоровья включающих воздействие на весь спектр факторов риска, включая коррекцию избыточной массы тела нарушений нутриционного статуса. Публикации По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 статьи в изданиях, рекомендуемых перечнем ВАК, и 6 тезисов в материалах научнопрактических конференций общероссийского и регионального уровней. Апробация работы Основные положения диссертации доложены на VII Терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения социально значимых заболеваний» (Тюмень, 2013), VIII Национальном конгрессе терапевтов (Москва 2013), Средиземноморской конференции кардиологов (Катания, Италия, 2013), научно-практической конференции, посвященной 50-летию Тюменской государственной медицинской академии (Тюмень 2013). Апробация работы состоялась 18 марта 2013 г. на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса» ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава РФ. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, -8- практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 108 отечественных и 103 иностранных источников. Работа содержит 11 таблиц и 16 рисунков. -9- ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность в Российской Федерации В начале 21-го столетия лидирующей причиной смерти населения всех стран с высокими и средними уровнями доходов и отдельных стран с низкими уровнями доходов остаются хронические неинфекционные заболевания, в первую очередь, БСК далее в порядке убывания следуют злокачественные новообразования, сахарный диабет (СД) и болезни органов дыхания, второе место – инфекционные заболевания, материнская и перинатальная смертность, болезни, связанные с дефицитом питания, и третье – внешние причины: травмы, отравления, несчастные случаи [203, 204, 209]. В этом отношении Россия не является исключением, ведущими неинфекционными заболеваниями в Российской Федерации, с точки зрения смертности и заболеваемости, являются болезни сердечно-сосудистой системы [19, 26, 71]. По данным Всероссийского научного общества кардиологов, в России на долю ССЗ приходится 54% случаев смертности [69, 182], от данных заболеваний ежегодно умирает около 1 млн. 300 тыс. человек, при этом следует учитывать, что показатели государственной статистики значительно ниже показателей полученных в результате эпидемиологических исследований [12]. На фоне этого, по динамике смертности и стандартизованным показателям на100 тыс. населения РФ заметно отличается от многих экономически развитых стран, в частности стран Западной Европы уровень смертности в нашей стране 2-3,5 раза превышает аналогичные показатели государств Западной Европы. [21, 70, 71, 138].Так результаты эпидемиологических исследований ВОЗ свидетельствуют, что РФ по сердечно-сосудистой смертности опережает Польшу в 2 раза выше и в 5 раз выше по сравнению с Великобританией, Италией и другими развитыми странами [69]. Стандартизированная по возрасту общая смертность от всех - 10 - причин в Европейском регионе, ВОЗ составляет 813 смертей на 100 000 населения в год, при этом даже в относительно развитых странах данный показатель варьирует от 1452 случаев до случаев 497 на 100 000, что свидетельствует о тройном социальном неравенстве в регионе [198]. По данным ВОЗ, жители Российской Федерации мужского пола имеют самую низкую среднюю продолжительность жизни в европейском регионе организации [21]. Масштабы проблемы наглядно демонстрирует тот факт, что ожидаемая продолжительность жизни при рождении у мужчин в РФ на два года меньше, чем в Бразилии, а вероятность того, что 15 летний житель России мужского пола не доживет до 60 лет, вдвое выше, чем в Турции и в четыре раза выше, чем в Великобритании [138, 198]. При этом, вклад риска факторов в смертность в США, Канаде и Нидерландах значительно больше среди мужчин, чем среди женщин [135]. В настоящее время именно смертность продолжает оставаться одним из самых надежных показателей для мониторинга ситуации и тенденций воздействие заболеваний на население. Для конкретизации приоритетов национальной политики в области профилактики и оптимизации путей повышения здоровья и благосостояния в любом государстве, необходима объективная информация о заболеваемости, основных факторах определяющих ее уровень и экономические последствия реализуемых программ. Болезни системы кровообращения перестали быть предметом только медицинских исследований и становятся не только медицинской, но и социальной проблемой, что привело к включению их в перечень социально значимых заболеваний [34, 42, 67]. Суммарный экономический ущерб от ССЗ в 2008-2009 гг. превысил 1 трлн. руб., что соответствовало 3 % ВВП РФ за соответствующий период, из которых только одна пятая (21,3 %) прямые затраты системы здравоохранения, тогда как основная часть это косвенные затраты - потери в экономике, связанные с преждевременной смертностью молодых мужчин [49]. - 11 - Опыт зарубежных стран показывает, что постоянное увеличение продолжительности жизни, снижение смертности и рост численности населения тесно ассоциировано с ростом благосостояния населения, а также с проведением крупномасштабных первичных и вторичных профилактических мероприятий, ведущих к снижению распространенности факторов риска заболеваний и улучшению эффективности лечения [143, 145, 146, 200]. В одной из первых работ посвященной анализу динамики смертности от БСК в РФ, также было высказано мнение, что “трудно ожидать устойчивого снижения смертности от ССЗ в России, до тех пор, пока мы не достигнем стойкого улучшения экономической ситуации в стране вместе с повышением благосостояния населения” [182]. Анализ экономических показателей отвращающих сущность процессов в экономике РФ свидетельствует о значительном росте благосостояния людей и значительном увеличении расходов на здравоохранение. В связи с чем можно предположить, что данные процессы окажут влияние на образ жизни и качество медицинской помощи, следствием чего будет регистрироваться дальнейшее сокращение смертности от хронических НИЗ, в первую очередь, от БСК, и увеличение обшей продолжительности жизни, наблюдаемое после 2003 года [70]. Правительством Российской Федерации сформулирована стратегическая задача поставлена задача – к 2015 году снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 30% [6, 63]. В связи с этим принята Федеральная целевая программа, которая, по мнению ведущих экспертов этой области, профилактической является прорывом в постоянной широкомасштабной деятельности. Федеральной целевой программой установлены целевые индикаторы направленные на снижение смертности от БСК минимум на 15%, в том числе от мозгового инсульта на 14–16%, от инфаркта миокарда 10–12% [68, 69]. - 12 - Ключевую роль в низкой продолжительности жизни населения России играет высокая смертность людей именно трудоспособного возраста, при этом болезнями системы кровообращения определяется практически треть данного показателя, так среди лиц мужского пола в общей смертности населения в возрасте 20-59 лет доля БСК - 33,7%, а среди женщин аналогичные параметры составляют 30,3% [85]. Несмотря на отчетливые успехи в профилактике и лечении сердечнососудистых заболеваний в большинстве Европейских стран, в целом ситуацию взятой под контроль считать нельзя. Ежегодно в европейских странах от ССЗ умирает ~ 4,3 млн. человек [111]. В странах Средиземноморья на фоне существенного увеличения продолжительности жизни приведенный по возрасту уровень смертности от ишемической болезни сердца остается весьма низким, однако абсолютное число смертей по причине этой патологии за счет лиц пожилого и старческого возрастов увеличивается [190]. В основном проблема смертности от ССЗ касается стран Восточной Европы и главным образом России и Украины, где уровень смертности очень высокий, а темп его снижения пока нельзя считать достаточным. Большая часть успеха (в среднем ~ 55 %) в снижении смертности от ССЗ в целом ряде стран: Финляндии, Швеции, США, Новой Зеландии, Италии, а также Уэльсе и Шотландии, была обусловлена уменьшением числа факторов риска (ФР) за счет мер, принимаемых на популяционном уровне. Однако вклад лечебных мероприятий, реализуемых главным образом на индивидуальном уровне в отношении лиц с высоким сердечно-сосудистым риском (ССР), был весьма существенным, в среднем ~ 37 %, (8 % вклада были обусловлены неопределенными факторами) [127]. По данным Семеновой В.Г., кардиологическая смертность трудоспособного населения России, в последнее пятилетие, снизилась как в популяции мужчин, так и в женской популяции более чем на четверть [85]. По данным Департамента здравоохранения Тюменской области смертность - 13 - населения трудоспособного возраста по Тюменской области в 2006-2011 гг. снизилась на 9,8 %. При этом снижение данного показателя за 5 лет произошло за счет трех основных составляющих: внешних причин - 22,4 %, болезней органов дыхания - 29,6% и болезней системы кровообращения - 3,0 %. Полученные результаты отражают положительную динамику в данном направлении, однако по ССЗ сдвиги не столь существенны. В связи с этим роль первичного звена здравоохранения, где главным образом реализуется механизм выявления ФР и их коррекция, чрезвычайно важна, и, соответственно, эффективность работы этого звена требует регулярной оценки. На настоящий момент нет достаточной информации, каким образом в реальной клинической практике реализуются Европейские и Национальны рекомендации по профилактике ССЗ [144], центральным элементом которых является оценка риска по системе SCORE, имеющую наибольшую известность для оценки интегрального риска сердечно-сосудистых заболеваний [148] и базирующуюся на оценке традиционных факторов риска основных ССЗ. К группам лиц с высоким уровнем риска [144, 148] относятся лица без ИБС и ее эквивалентов, но имевших несколько ФР, при оценке суммарного риска которых по таблице SCORE 10-летний риск смерти от сердечнососудистых заболеваний составлял 5% и выше, а также больные с подтвержденной ИБС, с установленным атеросклерозом периферических, сонных артерий; больных СД 2 типа или СД 1 типа с микроальбуминурией и лица со значительной выраженностью какого-либо из основных факторов риска (САД >180 мм рт. ст. и/или ДАД >110 мм рт. ст., ОХС >7,0 ммоль/л). Существенное внимание развитию профилактического направления в медицине уделяется с 2006 года, когда в РФ началась реализация Приоритетного национального проекта «Здоровье», одним из направлений которого является дополнительная диспансеризация работающих граждан, направленная на проведение профилактических мероприятий для укрепления - 14 - здоровья, снижения заболеваемости, временной нетрудоспособности и инвалидности. Однако, отсутствие зависимости между ФР и качеством жизни, уровнем тревожности в сочетании с низкой информированностью о состоянии собственного здоровья обусловливают недостаточную приверженность граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию к выполнению врачебных рекомендаций по профилактике и лечению ССЗ, особенно в группах практически здоровых лиц, которые имеют ФР [4, 23]. Проведенное нами ранее исследование эффективности образовательных технологий у жителей Крайнего Севера с высоким кардиометаболическим риском показало краткосрочный положительный эффект обучения, тогда как уже через год наблюдения частота выявления модифицируемых ФР возвращается к исходным параметрам [75, 76]. В США > 10 лет тому назад было организовано исследование, которое показало, что основными причинами, препятствующими проведению врачами первичного звена полноценных профилактических мер, являются следующие: незнание факта существования рекомендаций, неумение ими пользоваться, несогласие с отдельными их положениями, отсутствие информации об эффективности предпринимаемых мер, а также ряд объективных обстоятельств, таких как дефицит времени, отсутствие экономической заинтересованности и т. д. [124]. Большая часть имеющейся в настоящее время информации о контроле ФР касается пациентов с доказанными ССЗ или пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, в т.ч. среди больных сахарным диабетом [189]. При этом такие исследования как REACH (The Reduction of Aterothrombosis for Continued Health) registry или EUROASPIRE (European Actionon Secondary Preventionthrough Interventionto Reduce Events) показали высокую распространенность ФР преимущественно связанных с образом жизни, и явную недостаточность их контроля как среди амбулаторных пациентов, так и среди больных, госпитализированных по поводу атеротромботических осложнений [116, 164, 165]. - 15 - Практически единственным международным исследованием, определяющим качество оценки и коррекции ФР ССЗ в первичном звене здравоохранения у пациентов с высоким риском (≥ 10 % риск смерти от ССЗ или ≥ 3 ФР), было исследование EPA Cardio (European Practice Assessment of Cardiovascul arrisk management) [203]. Международные усилия в области борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями и их ФР способствовали тому, что за последние годы в странах с высокими показателями валового-внутреннего продукта на душу населения снизилась смертность от БСК, тогда как значения смертности от сахарного диабета увеличились, полученные данные были получены из национальных статистических отчетных документов 26 стран. Также проводилась оценка потенциальной роли определенных тенденций в области демографической ситуации, индекса массы тела, систолического артериального давления, уровня общего холестерина и курения на снижение кадиометаболической смертности. Установлено, что с 1980 до 2009 года, стандартизированная по возрасту кардиометаболическая смертность сократилась во всех 26 странах, с ежегодным снижением от<1% в Мексике до 5% в Австралии. Через 26 стран вместе, риск тенденции фактор, возможно, приходится ~ 48% (мужчины) и ~ 40% (женщин) кардиометаболических снижение смертности. Вклад факторов риска в снижение смертности оказался значительно больше среди мужчин, чем среди женщин в США, Канаде и Нидерландах [135]. 1.2 Концепция факторов риска хронических неинфекционных заболеваний Одним из главных достижений в области профилактики БСК, за последнее время, можно считать научную концепцию ФР, большинство из которых поддается коррекции, что представляет наибольший интерес для предупреждения развития заболеваний [71, 168]. Актуальность проблемы профилактики БСК путем коррекции их ФР и осложнений обусловлена их - 16 - неблагоприятными медицинскими, экономическими и социальными последствиями [43, 45, 46, 101, 110]. В группу корригируемых, или модифицируемых ФР относится: поведенческие факторы – избыточное потребление алкоголя, низкий уровень образования, нерациональное питание, с низким потреблением овощей и фруктов, низкий уровень физической активности (НФА) и биологические ФР, главным из которых по праву является АГ. Кроме этого к корригируемым ФР относятся: гиперурикемия, нарушения липидного профиля, гиперинсулинемия, повышение концентрации маркеров отражающих тромбогенную активности тромбоцитарного и коагуляционного звена гемостаза. К немодифицируемым ФР относится возраст, пол и генетические особенности, оказать влияние на данную группу ФР не представляется возможным, и они используются, преимущественно, для. оценки и прогноза индивидуального, группового и популяционного риска развития БСК [28, 92]. Формирование и закрепление поведенческих ФР ССЗ во многом определяется окружающей социальной средой – в семье, школе, на рабочем месте и т.д. Традиционные поведенческие ФР, такие как курение, потребление алкоголя, питание, уровень стресса, НФА, ожирение часто непосредственно связаны с условиями трудовой деятельности [2, 3, 40, 205]. Если рассматривать перечисленные выше ФР с позиций их суммарного вклада в состояние заболеваемости ХНИЗ, то наибольшее негативное значение имеет такой ФР как АГ. По мнению большинства исследователей, далее следуют гиперхолестеринемия, курение, избыточная масса тела, недостаточное потребление фруктов и овощей, малоподвижный образ жизни и злоупотребление алкоголем [26, 54, 114, 127, 168, 208]. Современные реалии таковы, что, несмотря на огромные усилия в области профилактики учреждений здравоохранения различного уровня, контроль факторов риска на популяционном уровне остается крайне неудовлетворительным. Одной из главных причин детерминирующих - 17 - данный факт, является недостаточная работа на уровне первичного звена здравоохранения по раннему выявлению ФР, формированию групп с высоким уровнем риска сердечно-сосудистых осложнений, проведению активных и эффективных профилактических мероприятий [9, 10]. Результаты крупных эпидемиологических исследований последних лет доказали ассоциацию между уровнем АД и риском общей смертности. Кроме этого показано, что АД коррелирует со смертностью от БСК, инсульта, хронической патологии почек, сердечной недостаточности [128]. На фоне этого, можно считать доказанным факт того, что риск развития БСК резко возрастает, если АГ сочетается с другими ФР [62]. Некоторые крупные исследования показали, что АГ является причиной 27% всех сердечно–сосудистых событий у женщин и 37% – у мужчин [Mente, Mancia G], а также не менее 35% ишемических инсультов, 39% случаев хронической сердечной недостаточности у мужчин и 59% у женщин, а также 56% случаев хронического поражения почек [28, 183]. В большинстве стран мира имеются национальные программы по борьбе с АГ. Так, в США осуществление подобной программы (1972-1992 гг.) привело к снижению смертности от инфаркта миокарда на 56% и от ИБС – на 40%. По данным исследования проведенного в рамках реализации Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», на основе случайных выборок в семи Федеральных округах, стандартизованная по возрасту распространенность АГ в РФ составила 39,5%. В группе лиц женского пола аналогичные параметры составили 40,4%, тогда как в группе мужчин 37,2%. Информированность о своих цифрах АД и наличии АГ – составила 77,9%, при этом, в группе женщин 80,3 %, тогда как в группе мужчин 75% у мужчин. Прием антигипертензивных препаратов на постоянной или периодической основе отмечен у 59,4% населения, в тои числе у 63,1% женщин, против 53,1% среди мужчин. Однако эффективное лечение получали только 21,5% пациентов, в группе женщин и мужчин данные - 18 - цифры составили 22,5% и 20,5% соответственно. На первое место по числу назначений вышли ингибиторы АПФ – 70,7 % [97, 98, 101]. Помимо наличия ассоциации АГ с БСК установлено, что и повышенный уровень холестерина вносит немалый вклад в развитие БСК. По данным ВОЗ, снижение среднего уровня холестерина на 10% в популяции снижает риск развития ишемической болезни сердца на 30% [198, 209]. На фоне этого, сам повышенный уровень холестерина определяется высокой частотой регистрации у населения нарушений макронутриентного состава суточного рациона, в первую очередь избыточным потреблением животных жиров, особенно мясных, колбасных, жирных молочных продуктов и молока. Распространенность гиперхолестеринемии (ГХ) в России составляет около 30% в популяции мужчин, и примерно 26% женщин в возрасте 25-64 лет имеют холестерин выше 6,5 ммоль/л, анализ географических ареалов распространенности данного ФР свидетельствует о росте доли пациентов с ГХ в северных регионах РФ. Исследования липидного профиля и характера питания населения России свидетельствует, что у почти 60% населения уровень холестерина крови превышает 5,0 ммоль/л [30, 68]. По результатам исследования последних лет установлено, что в популяции жителей России уменьшается количество больных с уровнем АД≥180/110 мм.рт.ст. и концентрацией общего холестерина (ОХС) ≥7 ммоль/л, что скорее всего, свидетельствует об улучшении контроля гипертензии и гиперхолестеринемии. Данные положительные сдвиги можно рассматривать немаловажным фактором в профилактике БСК, так именно АГ занимает лидирующие позиции в «пирамиде» ФР [102]. На третьем месте по числу случаев смерти связанных с наличием данного фактора риска, находится курение [26, 67, 176]. По данным A. Menotti и соавторов (2005) [172], увеличение числа выкуриваемых сигарет на 10 штук ежедневно сопровождается ростом смерти от всех ССЗ на 16 %. Частота смертельных и не смертельных случаев инфаркта миокарда и мозгового инсульта у лиц, выкуривающих 40 сигарет в день, в 4 раза больше, - 19 - чем у мужчин, выкуривающих до 10 сигарет в день [139]. По данным исследования Российских липидных клиник, курение до 15 сигарет в день увеличивает риск смерти от ИБС мужчин в возрасте 40–59 лет в 1,9 раза, а более 20 сигарет в день – в 2,4 раза [31, 68]. В настоящее время наиболее убедительны доказательства связи курения и инсульта, и хотя характер этой взаимосвязи полностью не установлен, неблагоприятное влияние курения на риск возникновения субарахноидального кровоизлияния не зависит от возраста, пола или региона изучения [106 , 137, 140]. Наряду с вышеуказанными ФР в многочисленных исследованиях была выявлена четкая корреляция между значениями индекса массы тела и риском заболеваемости и смертностью больных [129, 166, 175]. На фоне этого, наличие АО увеличивает риск развития БСК независимо от ассоциации с курением больных [210], и даже наличие избытка массы тела уже ассоциируется с повышенным риском [161, 196]. Результаты исследований последних лет наглядно продемонстрировали, что избыточная масса у детей в период активного роста играет ключевую роль в генезе АО и эктопического отложения жира в зрелом возрасте [118, 191]. Имеются данные, что ожирение в раннем возрасте коррелирует с ФР развития хронических заболеваний у взрослых, включая СД, БСК и много другие ХНИЗ [188]. Есть мнение, что ожирение у детей закладывает основу висцерального ожирения Огромный суммарный вклад АО и избыточной массы тела в развитее ХНИЗ и БСК обусловлен значительной распространенностью ожирения, так уже 10 лет назад четверть населения мира имели избыток массы тела, а распространенность верифицированных случаев ожирения превышала 5% от населения [47, 109, широкомасштабные распространенности 153, 208]. До самого эпидемиологические АО и ассоциированных последнего исследования времени по с ним метаболических нарушений в Российской Федерации, практически не проводились. По данным Института питания РАМН, и некоторых других исследований - 20 - проведенных позднее, АО и избыточная масса тела имеются в среднем у 30% и 25% городского трудоспособного населения соответственно [94, 95]. По данным анализа работы центров здоровья с оценкой биоимпедансного скрининга установлено, что доля индивидов с избыточным весом или ожирением, диагностируемым по критериям ВОЗ, устойчиво растет с возрастом, достигая к 60–65 годам 80% у женщин и 75% у мужчин, что объясняет высокую распространенность у пожилых людей гипертонической болезни, сахарного диабета 2-го типа, метаболического синдрома, заболеваний опорно-двигательного аппарата и других нарушений здоровья [89]. Обусловленные ожирением метаболические нарушения способствуют созданию условий для активации атерогенеза, что в сою очередь приводит к росту числа людей с ССЗ [104, 206]. В данном процессе наибольшее социальное и медицинское значение отводится формированию сахарного диабета 2 типа и других нарушений углеводного обмена, атерогенной дислипидемии и АГ, которые связаны с АО и инсулинорезистентностью [44, 133, 134]. На фоне этого, в этиопатогенезе АО и избыточной массы тела активно изучается роль стресса и депрессивных расстройств, способных реализовывать свое воздействие через трансформацию поведенческих особенностей и усиления метаболических нарушений [126], увеличивая риск развития ССЗ [120]. Результаты двадцатилетнего наблюдения более чем 10000 человек позволили некоторым авторам рассматривать высокий уровень стресса как независимый ФР развития ожирения [121]. Еще одним, принципиальным именно для стран Восточной Европы и РФ в частности, ФР является избыточное потребление алкоголя. Многочисленные исследования свидетельствуют, что даже относительно низкие уровни потребления алкоголя повышают абсолютный риск развития ХНИЗ [115, 154, 207]. Значительная распространенность данного ФР в сочетании с курением оказывает отрицательное влияние на самооценку - 21 - состояния здоровья и удовлетворенность качеством жизни российских граждан [79]. Проведенные ранее исследования показывают наличие обратной взаимосвязи между потреблением овощей и фруктов с риском развития БСК и злокачественных новообразований. При этом, установлено наличие боле сильной корреляционной взаимосвязи между потреблением овощей и фруктов с риском развития БСК, чем с риском развития новообразований. Анализ населения Японии также показал существенную обратную ассоциацию между потреблением фруктов и БСК, однако существенной взаимосвязи между потреблением овощей и фруктов с риском развития злокачественных опухолей получено не было. Максимальные значения обратной взаимосвязи между количеством фруктов и риском БСК получена в группе некурящих женщин. [177]. В Тюменском регионе потребление овощей и фруктов (основных источников витаминов и клетчатки) носит сезонный характер и в исследованиях нутриционного статуса различных категорий граждан нередко выявляется дефицит отдельных макро- и микронутриентов [3, 75, 76]. По мнению ведущих исследователей, наиболее актуальной задачей современности в области профилактической медицины является снижение воздействия модифицируемых ФР на здоровье населения РФ [88]. Данный постулат в полной мере можно применить и к здравоохранению экономически развитых стран, так по данным ВОЗ, вклад трех основных ФР (АГ, ГХ и курения) в преждевременную смертность населения составляет 75%. По мнению Р.Г. Оганова, наибольшего результата в плане профилактики можно добиться путем воздействия на АГ и курение. Даже незначительное снижение (на 10%) распространенности таких ФР, как АГ и ГХ, в течение длительного времени способствует снижению преждевременной смерти от БСК не менее чем на 45% [69, 84]. На фоне значительной распространенности данных ФР в популяции способы их выявления, в том числе при проведении скрининга достаточно просты и - 22 - экономически необременительны для системы здравоохранения, на фоне имеющихся научно обоснованных и стандартизованных рекомендаций по протоколам их немедикаментозной и медикаментозной коррекции [39, 182]. На современном этапе развития науки в области профилактической медицины существуют две взаимодополняющие стратегии снижения потерь здоровья взрослого населения от БСК: профилактические - модификация ФР и лечебные мероприятия. При этом доли вклада в популяционное здоровье лечебных мер и мер, направленных на модификацию факторов риска примерно равны – 47 и 44% соответственно. Хотя в настоящее время профилактические мероприятия применяются намного шире, чем ранее, исследования Гафарова В.В. демонстрируют, что клиницисты по-прежнему тратят основную часть своего времени на диагностику и лечение, а не на предупреждение заболеваний [16, 97]. Кроме того, при существующей объективно социальноэкономической ситуации нет ни серьезной мотивации, ни механизмов стимуляции для большого количества людей к здоровому образу жизни, к борьбе с факторами риска ССЗ и к улучшению состояния своего здоровья [10]. Именно поэтому, в последнее десятилетие большое значение придается обучению больных с целью повышения их информированности и активного вовлечения в лечебно-диагностический процесс [68, 76]. Накопленный к настоящему моменту опыт комплексного решения вопросов охраны здоровья населения и профилактики ХНИЗ представляет огромный интерес и по многим позициям должен быть учтен и использован, с учетом современных задач стоящих перед системой здравоохранения РФ, [22, 84]. Одной из комплексных медицинской профилактических услуг для пациентов с ССЗ, представляющую собой технологию группового профилактического консультирования, является Школа здоровья. Данное медицинское профилактическое вмешательство направлено на повышение приверженности пациентов выполнению врачебных рекомендаций по коррекции ФР и лечению [99, 100]. Исследования Черникова Н.Е. - 23 - свидетельствуют, что за счет уменьшения жалоб, увеличения физической работоспособности, улучшения отношений с сослуживцами и в семье, уменьшения ограничений в повседневной жизни улучшение показателей качества жизни произошло у 93,9% пациентов, обучающихся в «Школе больных гипертонической болезнью». Данные факторы положительно повлияли на клиническое течение АГ: стабилизация состояния произошла в 97,4% случаев, целевые уровни АД достигнуты у 88,7% больных. Вместе с тем, как свидетельствует анализ, эффективность проводимых профилактических мероприятий все еще низка, затраты на проведение столь значительного объема мероприятий не приносят ожидаемых результатов, а одним из главных сдерживающих факторов является то, что в полном объеме не проводится вовлечение пациентов в профилактические и лечебные мероприятия [7, 57, 58, 87, 91]. Проблема организации и оказание психологической помощи пациентам амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения является чрезвычайно актуальной, учитывая ассоциацию БСК с наличием психосоматических расстройств и влиянием стрессогенных ситуаций [24, 25]. Расстройства депрессивного характера вовлеченные в формировании БСК включают в себя депрессивные, смешанные тревожно-депрессивные и, тревожные, в том числе тревожно-фобические, тревожно-ипохондрические расстройства, а также панические атаки [52, 36]. С учетом этого, основными задачами диагностики и коррекции поведенческо-эмоциональных расстройств в общемедицинской практике является ранняя диагностика пациентов с высоким уровнем стресса, расстройствами депрессивного спектра, диагностика пациентов злоупотребляющих алкоголем, с прогрессирующим алкоголизмом [53, 86]. Таким образом, в Европейском регионе ВОЗ, включая РФ в число общих ФР ХНИЗ входит семь основных факторов риска: повышенное артериальное давление, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела, недостаточное потребление фруктов и овощей, малоподвижный образ жизни. - 24 - употребление табака и злоупотребление алкоголем, Отсутствие зависимости между факторами повышенного сердечно-сосудистого риска и качеством жизни, уровнем тревожности в сочетании с низкой информированностью о состоянии собственного здоровья обусловливают недостаточную приверженность граждан, к выполнению врачебных рекомендаций по профилактике и лечению ССЗ [4, 23, 105]. В соответствии с провозглашенной и реализуемой социальной политикой РФ, профилактическая деятельность, реализуемая системой здравоохранения, проводится в основном лечебно-профилактическими учреждениями оказывающими амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь [13-15]. По проблемам профилактики немедицинского характера система здравоохранения также выступает координатором деятельности всех заинтересованных организаций. 1.3 Индивидуальная и популяционная стратегия профилактики факторов риска В эффективном контроле хронических неинфекционных заболеваний большое значение имеют взаимоотношения, складывающиеся в триаде «врач – больной – болезнь», такое распределение ответственности способствует формированию партнерства в долговременном контроле заболевания [39, 109]. Ключевым звеном для реализации концепции партнерства становится обучение больного через профилактическое индивидуальное или групповое консультирование с учетом особенностей обучения взрослых и формирования мотивации к изменению поведения в сторону оздоровления [32, 39, 81, 107]. Эти особенности принципиально отличают процесс профилактического консультирования от методов санитарного просвещения; методы профилактического консультирования являются важнейшими направлениями лечения заболевания и могут быть отнесены к поведенческой терапии [107]. - 25 - Поэтому от того, насколько специалист-консультант владеет основными навыками эффективного общения, зависит эффективность консультирования [4, 38-40]. Важно учитывать эти вопросы и в системе непрерывного медицинского образования, особенно на последипломном уровне, когда врач уже имеет собственный опыт практической работы, и у него складываются взгляды на межличностные взаимоотношения с пациентами [32, 103]. Информированность о здоровье определяет поведенческий профиль и готовность участвовать в профилактических программах. Важность исследования информированности о здоровье в популяции обусловлена тем, что негативная самооценка связана с большим риском ССЗ [171]. По мнению многих исследователей, занимающихся проблемами профилактики, мероприятия по первичной профилактике ССЗ необходимо начинать с повышения уровня знаний населения по этой проблеме [38, 125]. По данным В.В. Гафарова, в условиях психологических трудностей, высоких уровней негативных психосоциальных факторов и социальной депривации население имеет более высокую распространенность поведенческих факторов риска: курения, нерационального питания и низкой физической активности [18]. Установлено, что в период социальноэкономического кризиса 1988-1994 гг. высокий процент женщин оценивали свое здоровье как «не совсем здоров» и «болен» и отмечали высокую вероятность заболеть серьезной болезнью в течение 5-10 лет (56%). Динамика отношения женщин к поведенческим факторам риска (1988-1994 гг.) свидетельствует о значительном увеличении курильщиков среди женского населения (19,5%); уменьшении доли пациенток с отсутствием такого ФР как НФА на фоне значительного распространенность стресса в семье и на рабочем месте, в сравнении в 1988 г [17]. На фоне этого, хорошая самооценка здоровья связана с лучшей выживаемостью и меньшими показателями заболеваемости [157], уже в начале 1980-х самооценка здоровья рассматривалась как сильный предиктор смертности, даже независимо от объективных параметров здоровья [157] . С - 26 - тех пор связи между самооценкой здоровья и объективными конечными последствиями для здоровья были подтверждены десятками популяционных исследований и в различных культурных средах [132, 155, 187]. Современные данные свидетельствуют, что высокая частота низкой самооценки здоровья среди женщин характерна для развивающихся стран [113, 147]. Самооценка здоровья является сильным и "доза-зависимым" предиктором смертности, ассоциация в значительной степени независима от ковариат и остается значимой на протяжении десятилетий. Проведенные в Великобритании исследования показали, что самооценка здоровья, является сильным предиктором фатальных инцидентов и не смертельных сердечнососудистых событий в этой здоровой, среднего возраста населения [201]. Некоторые из ассоциаций объясняется образом жизни, но самооценка здоровья остается сильным предиктором после поправки на социальнодемографические, клинические и поведенческие ФР и после десяти лет наблюдения. Из этого можно сделать вывод, что самооценка здоровья тесно интегрирована в состояние здоровья популяции независимо от классических ФР и непосредственно заболеваний относящихся к разряду отдельных нозологических единиц [117]. Полученные данные позволяют использовать эту меру состояния здоровья, поддающуюся достаточно простому измерению на уровне первичного звена здравоохранения, как один из важных индикаторов индивидуального и популяционного здоровья [201]. В определенной степени процесс профилактического консультирования облегчается при групповых методах, примером которых могут быть школы здоровья, например, для пациентов с АГ, модифицируемыми и немодицируемыми ФР и пр., которые в последние годы все активнее внедряются в реальную практику здравоохранения [39]. Изменить превентивной поведение целью, и поведенческие взрослому человеку - 27 - привычки, крайне особенно, сложно с [61]. Психологические факторы и личностные качества врача играют важную роль в эффективном профилактическом консультировании и могут, как повышать его результативность, так и создавать барьер для восприятия пациентом рекомендаций [32, 103]. Согласно рекомендациям Европейского Общества Кардиологов 2007 желательно, чтобы в таких случаях обучение проходили и родственники больного, что повышает не только приверженность пациента выполнению врачебных назначений, но и создает необходимую социальную поддержку [39, 107]. Обеспечить эффективную реализацию этих концептуальных основ профилактического консультирования на практике в полной мере позволяет обучение пациентов как школе здоровья, так форме группового профилактического консультирования [39, 107], основанного на принципах эффективного обучения. Однако и при индивидуальном профилактическом консультировании необходимо владеть основами эффективного профилактического консультирования, изложенными выше. История создания Школ для пациентов с различными хроническими заболеваниями насчитывает в России ~ 10 лет. Накоплен достаточно богатый опыт проведения обучения пациентов в Школах при различных заболеваниях: сахарном диабете, артериальной гипертонии, бронхиальной астме, коронарной болезни сердца и др. [37-40, 107]. В настоящие время единые типовые требования к построению алгоритмов профилактического консультирования в Российской Федерации отсутствуют. Вместе с тем, потребность в унификации технологии консультирования очевидна и диктуется концептуальным принципом необходимости комплексной консультирования – технологии профилактического «информирование-обучение мотивирование», «предоставление дифференцированной медицинской помощи и поддержки» [37]. Среди компетенции многих и проблем зоне профилактики ответственности - 28 - ХНИЗ, системы находящихся в здравоохранения, межличностные отношения врача и пациента вне зависимости от имеющихся проблем со здоровьем выступают как ключевые, т.к. могут явиться основным движущим началом реальных и успешных превентивных мер при условии базирования на концептуальных принципах эффективного профилактического консультирования. В то же время, если эти принципы не учитываются трудно ожидать партнерских согласованных действий врача и пациента в оздоровлении поведенческих привычек, лежащих в основе многих ФР ХНИЗ [37]. Скрининговые обследования позволяют выявлять лиц с «предгипертонией», а также лиц с первичной вегетативной дисфункцией, функциональной нестабильностью миокарда и с субклиническим атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Поэтому все пациенты, у которых был определен риск развития ССЗ, нуждаются в модификации образа жизни, дополнительном лабораторном и инструментальном обследовании с целью выявления поражения органовмишеней и решения вопроса о целесообразности назначения патогенетической терапии [1]. При исследовании представлений врачей о риске повышенного артериального давления и отношения врачей к профилактике артериальной гипертонии трех областей Российской Федерации с помощью одномоментного анонимного анкетирования установлено, что более чем у половины врачей выявлена система устаревших профессиональных взглядов на прогнозирование и профилактику осложнений АГ. Прогнозирование риска и профилактика АГ основаны у данного контингента врачей на традиционной модели заболевания: специалисты не воспринимают повышение АД в качестве ФР, прогнозируют вероятность развития осложнений АГ на основании субъективных жалоб больных, скептически относятся к предупреждению развития поражений органов-мишеней, ограничивают профилактические мероприятия предупреждением гипертонических кризов, что может служить барьером на пути профилактики - 29 - АГ и определяет необходимость активного обучение данной категории клиницистов для устранения у них неправильных установок и усиления приверженности к превентивным стратегиям [59]. По мнению А.Н. Бритова, планирование и реализация популяционных профилактических программ требует учитывать не только уровень заболеваемости и традиционные ФР, но и психосоциальные особенности соответствующих групп населения. Этот вывод вытекает из полученных результатов психологического анализа, при котором было обнаружено подавление, проекция, замещение; у респондентов оказался слабо сформирован навык разрешать конфликтную ситуацию с учетом личной модели поведения в конфликте, наблюдается нереализованный нравственный потенциал, замечена тенденция к эгоцентризму [11]. Результаты исследования EURIKA (многоцентровое, международное, перекрестное исследование с участием 12 стран) показывают [8, 189], что главным субъектом профилактических мер являются женщины раннего пенсионного возраста, страдающие АГ с низким и умеренным суммарным сердечно-сосудистым риском по SCORE и активно обращающиеся за медицинской помощью. В то же время, к сожалению, та часть населения страны, которая в наибольшей степени подвержена рискам сердечнососудистых осложнений, а именно мужчины > 40 лет трудоспособного возраста, имеющие другие особенности структуры ФР, крайне редко активно обращаются за медицинской помощью и поэтому фактически не попадают в эту систему мер профилактики ССЗ. Результаты данных исследований свидетельствуют о том, что существующая система медицинской профилактики ССЗ в России нуждается в совершенствовании [8], особенно это касается профилактической работы направленной на коррекцию ФР ХНИЗ в популяции мужчин молодого возраста. - 30 - 1.4. Диспансеризация как модель управления высоким кардиометаболическим риском Социальные и экономические реформы в стране после распада СССР привели к сокращению профилактических программ, что привело к значительному сокращению продолжительности жизни и росту заболеваемости, в том числе, БСК. В настоящее время профилактика заболеваний и укрепление здоровья населения рассматривается как важнейшее направление развития здравоохранения Российской Федерации. Активизация профилактической модернизации работы произошла при реализации здравоохранения после начала приоритетного национального проекта "Здоровье", одним из основных направлений которого является совершенствование первичной медико-санитарной помощи, и в частности – внедрение нового направления - дополнительной диспансеризации населения. Диспансерный медицинский осмотр - медицинский скрининг с целью раннего выявления и предупреждения развития заболеваний с использованием своевременных профилактических и реабилитационных мероприятий. Среди контингентов, подлежащих диспансеризации, особую роль всегда отводили работающему населению [29]. Профилактическая работа в системе здравоохранения проводится в основном муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями на уровне первичной медико-санитарной помощи. В настоящее время основной организационно-структурной формой по координации и проведению профилактических мероприятий являются центры и отделения (кабинеты) медицинской профилактики амбулаторно-поликлинического учреждения или специализированного диспансера, которые осуществляют свою деятельность в соответствии с «Положением об отделении (кабинете) профилактики», утвержденным Приказом МЗ РФ №455 от 23.09.2003 г. «О совершенствовании деятельности органов и учреждений здравоохранения по профилактике заболеваний в РФ» [90]. - 31 - Значимость профилактической работы в деле сохранения и укрепления здоровья населения, увеличения продолжительности жизни подчеркивается и в программном документе по модернизации здравоохранения. Решение этой глобальной проблемы во многом зависит от разработки и реализации мероприятий по формированию здорового образа жизни, коррекции факторов риска, раннему выявлению наиболее распространенных и социально значимых заболеваний. С 2006 г. дополнительная диспансеризация проводилась среди работающего населения в возрасте от 35 до 55 лет, занятого в бюджетной сфере, в дальнейшем возрастные ограничения были сняты. Порядок и объем проведения дополнительной диспансеризации определен нормативными документами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации [65, 66] и включает осмотры специалистов (терапевта, эндокринолога, хирурга, невролога, офтальмолога, невролога, уролога для мужского населения, акушера-гинеколога), а также лабораторные и функциональные исследования (клинические анализы крови и мочи, исследование в крови уровней сахара, холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов; электрокардиографию, флюорографию, маммографию - для женщин старше 40; онкомаркеры: специфический СА125 (женщинам после 45 лет) и PSA (мужчинам после 45 лет). В этой связи важно получить научно обоснованное доказательство того, что формирование у самого врача или медицинской сестры/фельдшера профилактически ориентированного отношения к сохранению собственного здоровья и оздоровлению своего образа жизни окажет влияние на его профессиональные навыки, в частности, на отношение к профилактике ССЗ, коррекции ФР и активность профилактического консультирования пациентов. Интерес представляет изучение распространенности ФР и степени их коррекции среди самих врачей. Такой задаче были посвящены несколько крупных исследований в Европе, Индии, Китае [170, 197] - 32 - В научных исследованиях последних лет получены убедительные доказательства клинической и социально-экономической эффективности обучающих программ для пациентов, в частности пациентов с АГ, проводимых как в амбулаторно-поликлинических условиях, так и в организованных коллективах, на рабочем месте [41, 49]. Обучение медицинских работников практическим навыкам профилактики и коррекции основных ФР сердечно-сосудистых заболеваний в отношение сохранения собственного здоровья позволило не только повысить их информированность и снизить уровни факторов риска, но и повысить у 95,5% частоту профилактического консультирования, что способствовало расширению профилактической помощи населению, в том числе и с участием среднего медицинского персонала [41, 51]. Выполненное исследование среди врачей терапевтического профиля в разных регионах РФ, показало, что, несмотря на относительно неплохие знания основных принципов, связанных с оценкой риска ССО, при решении вопроса о тактике лечения в результате оценки ССР клинических ситуациях, Возможно этим и врачи испытывали объясняется тот в конкретных значительные затруднения. факт, что эффективность медикаментозной коррекции ФР у обследуемых врачей была недостаточной, при этом включенные в исследование врачи зачастую недооценивали собственный сердечно-сосудистый риск [27, 60]. Выявленный недостаточный уровень информированности врачей первичного звена в области кардиоваскулярной профилактики и их навыков в сфере профилактического консультирования диктует необходимость проведения циклов тематического усовершенствования или образовательных семинаров в этой области [77, 78, 82]. В настоящее время предложены критерии и методические приемы оценки эффективности деятельности центров и отделений (кабинетов) медицинской профилактики, представлен принцип оплаты труда, ориентированного на результат, для персонала учреждений медицинской - 33 - профилактики. Уточнены основные направления развития и совершенствования профилактики, основанные на системе экономической мотивации данного направления работы [20, 90]. Использование программы по диагностике и коррекции уровня употребления алкоголя и проблем, связанных с употреблением алкоголя, в комплексной работе профилактического коллективом кабинета учреждения позволяет медицинской с профилактики организованным значительно лечебно- производственным усилить эффективность профилактических мероприятий, направленных на укрепление здоровья и сохранение профессиональной деятельности [56]. В исследованиях Н.П. Федоровой, при оценке эффективности программы лечения табачной зависимости в условиях кабинета профилактики табакокурения на базе Центра здоровья пациентам с низкой степенью зависимости предлагался немедикаментозный отказ от курения, основу лечения составили поведенческая терапия, индивидуальные беседы и групповые занятия в условиях школ здоровья. Лицами со средней и высокой степенью табачной зависимости была предложена антиникотиновая терапия совместно с индивидуальными беседами и групповыми занятиями в школах здоровья. Через 6 месяцев число успешных отказов от курения в первой группе составило 35,5%, во 2-й и 3-й группах – до 65,0%, примерно у половины из них наступил рецидив на фоне стрессовых ситуаций, в 2/3 случаев это были мужчины. Полученные данные свидетельствуют, что создание в условиях центров здоровья отдельных кабинетов профилактики табакокурения является эффективной мерой помощи курящим пациентам [93]. Большой опыт исследователей по обобщению опыта работы кабинетов профилактики АГ г. Санкт-Петербурга показал, что создание кабинета профилактики заболевания дало возможность наладить систему обучения пациентов с такими ФР, как АГ и курение, разработанные целенаправленные комплексные программы обучения в кабинете профилактики артериальной - 34 - гипертензии формируют активную жизненную позицию у пациента, улучшает мотивацию к выполнению профилактических мероприятий. Внедрение обучения больных с артериальной гипертензией в систему их медико-социального обеспечения позволяет уже в течение года достичь значительной эффективности, что определяет благоприятный прогноз течения заболевания. На фоне этого современные тенденции профилактической работы таковы, что экономический фактор перестает считаться главным препятствием для выполнения лечебных рекомендаций [33, 72]. Исследования Лаврова А.Н., касающиеся анализа медико- социальной и экономической эффективности комплекса профилактических мероприятий для пациентов с АГ также показали значительную эффективность данных мероприятий [55]. Полученные Петровым Д.В. результаты свидетельствуют в пользу широкого применения шкалы субъективного благополучия как скрининговой методики оценки риска заболеваемости (в широком, неспецифическом значении) и прежде всего угрозы психической дезадаптации. Использование шкалы субъективного благополучия в комплексном обследовании пациентов в кабинете медицинской профилактики позволяет не только значительно улучшить качество оценки индивидуального здоровья, но и существенно повысить возможности лечащего врача в планировании индивидуальных профилактических вмешательств [73, 74]. При проведении сравнительного анализа технологического содержания двух организационных форм индивидуальной профилактики - Центров здоровья и кабинетов оздоровительно-профилактического консультирования, показаны преимущества технологии нозологического риска по сравнению с технологией интегрального риска [83]. На основе проведенного О.П. Щепиным в 2011 году исследования роли диспансеризации населения в профилактике заболеваний на муниципальном уровне показано, что требует изменения правовая база диспансерной работы, формы учетно-отчетной документации. Необходимо вернуть в систему - 35 - диспансеризации смотровые кабинеты и опросные листы с целью персонифицированного учета распространенности ФР среди населения, утвердить перечень наиболее информативно значимых для диагностики лабораторных и инструментальных видов обследования, развивать экспрессдиагностику, индивидуальные и популяционные оздоровительные технологии, информационную систему в здравоохранении [108]. В сравнительном контролируемом многолетнем исследовании выполненном в Институте профилактической медицины показано, что Школа здоровья, проводимая на рабочем месте и ориентированная на конкретные факторы риска и готовность к их коррекции позволяет снизить средние уровни повышенного артериального давления, общего холестерина и выраженность психэмоциональных факторов риска [50, 51]. С 2013 г. в Российской Федерации осуществляется проведение всеобщей диспансеризации населения. При этом ключевой организующей структурой являются учреждения амбулаторно-поликлинической, а ответственность за процесс ложится на отделение или кабинет медицинской профилактики и на врача-терапевта участкового. Минздравом России уже утвержден ряд нормативных актов, регламентирующих организацию мероприятий по диспансеризации взрослого населения [9]. Анализ научных публикаций в http://elibrary.ru/ с ключевыми словами «диспансеризация работающего населения» представляет 57 научных работ посвященных данному вопросу. При этом большинство из них демонстрируют либо результаты одномоментного поперечного исследования в определенном регионе РФ, либо динамику заболеваемости на протяжении нескольких лет, и снижение данных параметров, как и изменение распространенности заболеваний факторов риска рассматривается как хроническим неинфекционных критерий эффективности профилактических мероприятий. Нам не встретилось ни одной работы по изучению динамики ФР ХНИЗ на фоне работы кабинета и/или отделения профилактики в муниципальном - 36 - учреждении первичного звена здравоохранения с проспективным и/или ретроспективным наблюдением отдельно взятых индивидуумов мужского пола трудоспособного возраста, возможно, основным фактором детерминирующих данное обстоятельство является отсутствие подробного анализа ФР, что определило цель и задачи настоящего исследования. - 37 - ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Протокол и нормативно-правовая база исследования На первом этапе научно-исследовательской работы проведено изучение распространенности и структуры факторов риска ХНИЗ с использованием результатов дополнительной диспансеризации мужчин 35-55 лет, проводимой в Тюменской области в качестве регионального сегмента национального проекта «Здоровье». Исследование было организовано на базе ММАУ «Городская поликлиника № 10» в г. Тюмени среди мужчин 35-55 лет, постоянно проживающие на территории медицинского обслуживания учреждением. Выбранная поликлиника по национальному составу, занятости населения и возрастному контингенту является типичной для Тюмени. Из 1862 мужчин трудоспособного возраста, подлежащих диспансеризации в 2007 г., в настоящее исследование методом случайной выборки было включено 1350 человек, повторные результаты получены при обследовании 865 пациентов, в сравнительном анализе использовались только эти данные. Средний возраст обследованных на момент включения в исследование составлял 46±5,8 лет. Порядок и объем проводимой диспансеризации регламентировался следующими нормативно-правовыми документами: приложение №1 к приказу № 188 Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 марта 2006 года «О порядке проведения дополнительной диспансеризации граждан работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научноисследовательских учреждениях». приложение №1 к приказу № 47 Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 января 2007 года «О проведении дополнительной диспансеризации граждан - 38 - работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, культуры, здравоохранения, физической культуры и социальной спорта и в защиты, научно- исследовательских учреждениях». приложение №1 к приказу N80Н Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20 февраля 2008 года «О проведении в 2008-2009 гг. дополнительной диспансеризации граждан работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях», приложение №1 к приказу Минздравсоцразвития РФ от 24 февраля 2009 N 67н (ред. от 04.02.2010) «О порядке проведения в 2009 году дополнительной диспансеризации работающих граждан». приложение №1 к приказу Минздравсоцразвития РФ от 4 февраля 2010 N 55н «О порядке проведения диспансеризации работающих граждан». приложение к приказу Минздравсоцразвития РФ от 03 марта 2011 N 163н «О внесении изменений в приказ Минздравсоцразвития РФ от 4 февраля 2010 N 55н «О порядке проведения диспансеризации работающих граждан». приложение к приказу Минздравсоцразвития РФ от 31 января 2012 N 70н «О внесении изменений в приказ Минздравсоцразвития РФ от 4 февраля 2010 N 55н «О порядке проведения диспансеризации работающих граждан». Используемая в исследовании информация было получена из нижеперечисленных отчетных форм: форма N 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного» - 39 - форма N 025/у-ПЗ «Паспорт здоровья» (в соответствии с пунктом 11 ча-сти 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» форма N 131/у-ДД-10 «Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина» форма N 025-12/у «Талон амбулаторного пациента». Всем пациентам проводили общеклиническое обследование, включавшее осмотр терапевта, запись ЭКГ, флюорографию органов грудной клетки, исследование общего анализа крови и мочи, биохимических показателей крови, осмотры хирурга, уролога, при необходимости кардиолога и эндокринолога. Проводилась оценка антропометрических параметров, пациенты заполняли анкеты направленные на диагностику возможных сердечно-сосудистых заболеваний, оценку образа жизни, имеющихся ФР, наследственной предрасположенности к ИБС. Оценивали следующие модифицируемые ФР: курение, АГ, избыточную массу тела и ожирение, гиперхолестеринемия (ГХ), СД. При уровне глюкозы в венозной крови натощак менее 6,1 ммоль/л дополнительных ис-следований не проводили. Определение концентрации холестерина (ОХС) плазмы крови проводилось ферментативным методом с использованием стандартных наборов. ГХ диагностировали при уровне ОХС >5 ммоль/л (190 мг/дл). Измерение АД, диагностику артериальной гипертензии (АГ) и ИБС осуществляли в соответствии с российскими рекомендациями («Диагностика и лечение артериальной гипертензии», 2008; «Диагностика и лечение стабильной стенокардии», 2008), ЭКГ регистрировали в покое в 12 стандартных отведениях. Диагностические критерии факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний: АГ - САД равно или выше 140 мм рт.ст., ДАД равно или выше 90 мм рт.ст. либо проведение гипотензивной терапии. - 40 - Дислипидемия - отклонение от нормы одного или более показателей липидного обмена (ОХ >5 ммоль/л; ЛПВП у женщин < 1,0 ммоль/л, у мужчин < 1,2 ммоль/л; ЛПНП > 3 ммоль/л; ТГ > 1,7 ммоль/л) или проведение гиполипидемической терапии. Повышенный уровень глюкозы в крови (натощак > 6,1 ммоль/л или гиполикемическая терапии) Курение табака - ежедневное выкуривание одной сигареты и более Избыточная масса тела - индекс массы тела 25 - 29,9 кг/м2, ожирение - индекс массы тела более 30 кг/м2. Нерациональное питание - избыточное потребление пищи, жиров, углеводов, потребление поваренной соли более 5 граммов в сутки (досаливание приготовленной пищи, частое употребление соленостей, консервов, колбасных изделий), недостаточное потребление фруктов и овощей (менее 400 граммов или менее 4 6 порций в сутки). Низкая физическая активность - ходьба в умеренном или быстром темпе менее 30 минут в день. Риск пагубного потребления алкоголя и риск потребления наркотических средств и психотропных веществ Суммарный гражданина сердечно-сосудистый выявленных риск при заболеваний, отсутствии связанных у с атеросклерозом. У мужчин в возрасте 40 лет и старше рассчитывали интегральный риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) на предстоящую декаду жизни. Для расчета риска фатальных ССО на предстоящую декаду жизни использовали электронную версию модели SCORE (Systemalic Coronary Risk Evaluation) на сайте Европейского кардиологического общества. К группам лиц с высоким уровнем риска [8] относили: больных с подтвержденной ИБС; больных с - 41 - установленным атеросклерозом периферических, сонных артерий; больных СД 2 типа или СД 1 типа с микроальбуминурией; лиц со значительной выраженностью какого-либо из основных факторов риска (САД >180 мм рт. ст. и/или ДАД >110 мм рт. ст., ОХС >7,0 ммоль/л); лиц без ИБС и ее эквивалентов, но имевших несколько ФР, при оценке суммарного риска которых по таблице SCORE 10-летний риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний составлял 5% и выше. Протокол исследования представлен в виде flow diagram на рисунке 1. Рисунок 1. Протокол исследования Научно-исследовательская работа одобрена этическим комитетом государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская - 42 - академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» и в полном соответствии с Хельсинкской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации, информированное согласие на использование материалов получено от каждого обследованного человека. 2.2 Клиническая характеристика пациентов Исследование проведено на базе медицинской организации - ММАУ «Городская поликлиника № 10» в г. Тюмени, в течение 2007 – 2013 года, среди мужчин 35-55 лет, постоянно проживающие на территории медицинского обслуживания учреждением. По данным Департамента здравоохранения Тюменской области, выбранная поликлиника по национальному составу, занятости населения и возрастному контингенту является типичной для города Тюмени. Таблица 1 Структура приписного населения по годам и доля лиц трудоспособного возраста Год Всего 2005 Женщины Мужчины всего > 55 лет мужчины > 60 лет 41806 24522 11429 17284 10600 2006 37800 21051 9994 16749 9700 2007 38690 22054 12527 16636 9976 2008 39208 22124 12447 17084 15476 2009 39918 22354 12519 17564 7561 2010 40231 21046 10576 17193 3936 2011 40412 23213 12324 17193 7890 2012 40452 23124 12432 17654 7734 Анализ структуры приписного населения в анализируемой медицинской организации представлен в таблице 1. Установлено, что на 2007 общая численность населения составляла 38690 человек, тогда, как в - 43 - 2012 данный показатель вырос, примерно, на 5% и составил 40452 человека. На фоне этого, гендерная структура практически не изменилась, так количество лиц мужского пола в 2007 году составляло 42,99%, в 2008 году – 43,57%, в 2009 году – 44%, в 2010 – 42,73%, в 2011 году – 42,54% и в 2012 году 43,6%. Анализ доли лиц трудоспособного возраста в исследуемом учреждении амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения показал (рисунок 2), что в 2005 году в трудоспособном возрасте находилось 74,64% приписного населения, в 2006 и 2007 годах аналогичные параметры составили 74,34% и 74,22%, соответственно. 83.30 85.00 83.00 81.06 80.00 74.64 74.34 80.50 74.22 75.00 70.00 65.00 63.80 60.00 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Рисунок 2. Доля лиц трудоспособного возраста в структуре населения, на примере муниципального учреждения первичного звена здравоохранения. В 2008 году отмечено значительное уменьшение данного параметра до 63,8%, что связано с изменение географических характеристик участков - 44 - обслуживаемых медицинский организацией. На фоне этого, в 2009, 2010, 2011 и 2012 гг. доли лиц трудоспособного возраста составляла более 80%. Так в 2009 году данный параметр составил – 81,6%, в 2010 году – 83,3%, в 2011 году – 83% и в 2012 году – 80,5%. Из 1862 мужчин трудоспособного возраста, подлежащих диспансеризации в 2007 г., в настоящее исследование методом случайной выборки было включено 1350 человек. Из представленной когорты 22,9% (309/1350) находились в возрастном интервале 35-39 лет (таблица 2). В возрасте 40-44 лет было 16,22% (219/1350) мужчин, 45-49 лет – 27,11% (366/1350) пациентов и в возрасте 50-55 лет 33,78% (456/1350). Таблица 2 Распределение обследованных мужчин по возрастным группам Диапазон момент возраста на Первичный осмотр С наличием повторных включения в (n=1350) данных (n=865) исследование n % n % 35-39 309 22,89 197 22,77 40-44 219 16,22 141 16,30 45-49 366 27,11 233 26,94 50-55 456 33,78 294 33,99 Примечание: различий между группами при использовании критерия Chi-square не получено. В 2012 году дополнительной диспансеризации подлежали работающие граждане, занятые на работах с вредными условиями труда, независимо от сроков прохождения углубленных медицинских осмотров и прошедшие дополнительную диспансеризацию в 2007. В случае, если они были взяты под диспансерное наблюдение в результате выявленного заболевания проводилась оценка амбулаторных медицинских карт. Таким образом, повторные результаты получены при обследовании 865 пациентов, в - 45 - сравнительном анализе использовались только эти данные. Анализ распределения данных пациентов по возрастным группам показал, что 22,77% (197/865) находились в возрасту 35-39 лет , в возрасте 40-44 лет – 16,3% (141/865), 45-49 лет – 26,94% (233/865) и в возрасте 50-55 лет 33,99% (294/865) мужчин. Средний возраст обследованных на момент включения в исследование составлял 46±5,8 лет. 2.3. Методы исследования 2.3.1 Методы исследования в рамках проведения ДДРГ 1. Осмотр специалистов: терапевт, эндокринолог, хирург, невролог, офтальмолог, уролог и акушер гинеколог. 2. Лабораторные методы: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, определение концентрации общего холестерина и глюкозы в плазме, определение концентрации ЛПНП и ТГ, онкомаркеров CA-125 для женщин старше 40 лет и PSA для мужчин старше 40 лет (с 2008 года). 3. Инструментальные методы: электрокардиография, флюорография и маммография*, или УЗИ молочных желез* в группе женщин старше 40 лет (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 03.03.2011 N 163н) + цитологическое исследование мазка из цервикального канала, за исключением случаев невозможности проведения исследования* * - у участников исследование не проводилось. 2.3.2 Клинические исследования в рамках анкетирования и расчетных методик 1. Низкое потребление овощей и фруктов (менее 400 г/сут). 2. Курение табака. - 46 - 3. Избыточное потребление алкоголя (более 28 г/сут мужчины и более 14 г/сут женщины). 4. Низкая физическая активность - вопросник Godin и Sheppard (Godin G., Sheppard R.J. 1985), являющегося сокращенной версией вопросника «7-day PAR» (Seven-day physical activity recall). 5. Определение уровня стресса. 6. Расчет риска фатальных ССО на предстоящую декаду жизни. Для расчета риска фатальных ССО на предстоящую декаду жизни использовали электронную версию модели SCORE (Systemalic Coronary Risk Evaluation) для стран с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (к ним относится Россия) на сайте Европейского кардиологического общества. Суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE менее 1% считается низким. Суммарный сердечно-сосудистый риск находящийся в диапазоне от до 5% считается средним или умеренно повышенным. Суммарный сердечно-сосудистый риск находящийся в диапазоне от % до 10% считается высоким. Суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE % считается очень высоким Для лиц молодого возраста (моложе 40 лет) определяется не абсолютный, а относительный суммарный сердечно-сосудистый риск с использованием соответствующей шкалы [144]. 2.4. Методы статистического анализа Анализ материалов исследования проводился с помощью программы Statistica 6.0. Тестирование параметров распределения проводилось с помощью критерия Колмогорова - Смирнова. Переменные представлены в виде средней и стандартного отклонения (M±s). Для определения статистической значимости различий независимых групп использовался t- 47 - критерий Стьюдента и критерий χ2. Сравнение трех и более независимых групп проводилось с использованием однофакторного дисперсионного анализа (апостериорные множественные сравнения) - one-way ANOVA: Post Hoc Multiple Comparisons. Сравнение зависимых групп определялось с использованием t-критерия Стьюдента для зависимых выборок и критерий Chi-square. Для исследования зависимостей между переменными использовались коэффициент корреляции Пирсона. - 48 - ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1 Результативность профилактической работы муниципального учреждения первичного звена здравоохранения Анализ общего количества обращений за медицинской помощью в динамике 12 летнего наблюдения, на примере муниципального учреждения первичного звена здравоохранения показал (рисунок 3), что данный параметр прогрессивно увеличивался с 2001 до 2008 года. 300000 249601 250000 227532 211281 231922 206433 185871 200000 189008 158900 150000 205399 185884 182845 154303 100000 39267 50000 8778 7921 11071 7780 0 2001 2002 2003 2004 69094 59061 59063 42306 10517 2005 Количество обращений 43042 49921 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 в том числе с профилактической целью Рисунок 3. Динамика абсолютного числа обращений за 12 лет на примере муниципального учреждения первичного звена здравоохранения. Общее количество обращений за данный период времени увеличилось с 154303, до 249601, что составило 161,76% от исходного уровня. На фоне этого уже с 2009 года регистрируется тенденция к снижению их абсолютного - 49 - числа, на 2012 год данные параметры составили 185884 обращения в год.При исследовании доли обращений в амбулаторно-поликлиническое учреждение здравоохранения с профилактической целью установлено (рисунок 4), что с 2001 по 2005 год значения данных параметров колебались в интервале от 4,25% до 5,96%, однако уже в 2006 параметры составили 17,26%, что статистически (p<0,05) значимо больше, чем в 2005 году. В дальнейшем, доля профилактических обращений уже не снижалась менее 20% и составила в 2012 году 31,77%. 35.00 31,77* 32,7* 30.00 28,61* 25.00 20* 18,56* 20.00 20,6* 17,26* % 15.00 10.00 5.69 4.98 5.96 4.25 5.56 5.00 0.00 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Рисунок 4. Динамика доли обращений с профилактической целью, за 12 лет на примере муниципального учреждения первичного звена здравоохранения. Примечание: * - p < 0,05 по сравнению с данными 2005 года, критерий Chi-square (df=1). Таким образом, с началом реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» доля обращений с профилактической целью возросла с - 50 - исходных 5 до 30%, что можно рассматривать как несомненный успех в области переориентации медицинской помощи в со сторону профилактической направленности. Таблица 3 Анализ профилактической работы на примере муниципального учреждения первичного звена здравоохранения Показатель 2007 2008 2009 2010 Число лиц, обученных основам 2011 3574 2619 4660 9286 12931 здорового образа жизни Число обученных медицинских 75 95 3292 1431 1562 2849 2916 1526* в том числе: для больных АГ 1741 576 635 1123 902 485* для больных ИБС 815 284 115 - - - 587 131 381 410 260 274* 601 - 286 305 210 218* для больных ожирением - - - 112 98 65 для больных глаукомой 548 440 - 319 209 341 - - 94 430 440 215 1999 4015 4960 823 70 Число пациентов обученных в "школах" здоровья для больных бронхиальной астмой для больных сахарным диабетом для больных заболеваниями органов ЖКТ Число лиц, участвующих в - мероприятиях 73 101 13101* 93 работников 71 2012 Примечание: * - p < 0,05 по сравнению с данными 2007 года, критерий Chi-square (df=1), расчет на общее количество обращений с профилактической целью. Анализ объемов профилактической работы на примере муниципального учреждения первичного звена здравоохранения (таблица 3) - 51 - показал значительный рост количества ежегодно обучаемых граждан основам здорового образа жизни, общее количество которых возросло более чем в 3 раза, с 3774 человек, до 13101 (p<0,05). Однако, данные цифры объясняются превалированием кратковременного терапевтического обучения, тогда как количество больных обученных в тематических школах здоровья несколько уменьшилось, особенно данная тенденция негативно отразилась на количестве пациентов посетивших школу для больных АГ и ИБС. Так общее количество пациентов обученных в "школах" здоровья в 2007 году составляло 3292 человека, тогда как в 2012 году более чем в 2 раза меньше – 1526 пациентов (p<0,05). При этом в «школе» для больных АГ в 2007 было обучено 1741 человек, тогда как в 2012 году только 485 пациентов (p<0,05). Полученные данные говорят о том, что практически не использовался индивидуальный подход в осуществлении обучения, который показывает наибольшую эффективность среди всех образовательных технологий [5, 76]. На следующем этапе исследования проводился анализ накопленной заболеваемости и смертности от БСК (рисунок 5). В результате проведенного исследования установлено, что значения смертности от болезней системы кровообращения на 1000 летальных исходов в 2007 году составляли 284,9 случаев, в 2008 году – 257,3, в 2009 году – 236,8, в 2010 – 264,8 в 2011 году – 268,6 и в 2012 году – 255,7 случаев. При анализе накопленной заболеваемости по БСК установлено, что данные параметры на 1000 населения в 2007 году составляли 244,4, в 2008 году – 244,5, в 2009 году – 245,8, в 2010 году – 254, в 2011 – 249 и в 2012 году – 247,8 случаев. - 52 - 290.00 284.92 280.00 270.00 268.66 264.86 260.00 257.28 255.68 254 250.00 249 244.3 244.5 245.8 247.8 240.00 236.84 230.00 220.00 2007 2008 Смертность от БСК 2009 2010 2011 2012 Накопленная заболеваемость БСК Рисунок 5. Динамика накопленной заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения на 1000 населения. Таким образом, в результате пятилетнего проспективного наблюдения было установлено некоторое снижение смертности от болезней системы кровообращения в расчете на 1000 населения, однако цифры накопленной заболеваемости практически не изменились, составляя примерно четверть от обследованных. При динамическом наблюдении первичной заболеваемости БСК регистрируемой при проведении ДДРГ установлено (рисунок 6), что суммарное количество БСК выявляемых на 1000 обследованных с 90,7 случаев в 2007 году увеличилось до 93,1 в 2012 году. На фоне этого первичная заболеваемость ИБС составила 33,3 и АГ 18,3 на 1000 в 2007 году и 31,4 против 25,4, соответственно, в 2012 году. Таким образом, можно - 53 - сделать вывод, что первичная заболеваемость данными нозологиями осталась на исходном уровне. 120.0 110.3 106.8 100.0 99.4 90.7 93.1 84.3 80.0 60.0 40.0 36.3 36.6 35.5 36.0 25.2 24.6 20.0 18.3 23.7 31.4 25.4 19.3 17.1 0.0 2007 2008 2009 2010 Всего болезни системы кровообращения 2011 в том числе АГ 2012 в том числе ИБС Рисунок 6. Динамика первичной заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения на 1000 населения. По данным дополнительной диспансеризации в 2012 году на долю БСК кодируемых в МКБ-10 кодом I00-I99 в накопленной заболеваемости приходилось 289 случаев, что составило 21,2% от всех выявленных нозологических единиц (289/1361). Доля болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани с кодом M00-M99 составила 21,2% (289/1361), далее в порядке убывания следовали: болезни глаза и его придаточного аппарата H00-H59 - 14% (191/1361), болезни органов пищеварения болезни нервной системы K00-K93 - 12,2% (167/1361) и G00-G99 - 9,63% (131/1361). - 54 - На долю болезни эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ, относящихся по МКБ-10 к заболеваниям с кодом E00-E90 приходилось 5,53% (78/1361) от всех выявленных заболеваний. Удельный вес болезней мочеполовой системы N00-N99 составил 5% (68/1361), болезней крови и кроветворных органов и отдельных нарушений, вовлекающих иммунный механизм D50-D89 - 3,9% (54/1361). Среди выявленных нозологических единиц, вклад болезней органов дыхания J00-J99 составил 3% (41/1361), болезней уха и сосцевидного отростка H60-H95 - 1,54% (21/1361) и болезней кожи и подкожной клетчатки L00-L99 - 0,51% (7/1361). Следует отметить, что инфекционные и паразитарные болезни (A00B99), новообразования (C00-C97), а также травмы, отравления и последствия воздействия внешних причин (S00-T98) не регистрировались (таблица 4). - 55 - Таблица 4 Накопленная и первичная заболеваемость, по результатам дополнительной диспансеризации в 2012 году Наименование заболевания (по классам и отдельным нозологиям) Всего Некоторые инфекционные и паразитарные болезни всего в том числе туберкулез Новообразования в том числе злокачественные Болезни крови и кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ - всего в том числе сахарный диабет Психические расстройства и расстройства поведения Болезни нервной системы Болезни глаза и его придаточного аппарата – всего в том числе: катаракта глаукома миопия Код по МКБ-10 A00-T98 Заболевания ранее известное хроническое и выявленное впервые во время выявленные во дополнительной время диспансеризации диспансеризации 1361 321 Из числа граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, взято под диспансерное наблюдение 321 A00-B99 - - - A15-A19 - - - C00-C97 - - - D50-D89 54 22 22 E00-E90 78 37 37 E10-E14 18 3 3 F00-F99 G00-G99 H00-H59 131 191 46 53 46 53 H25-H26 8 2 2 H40 H52,1 2 156 32 32 - 56 - Таблица 4 (Продолжение) Накопленная и первичная заболеваемость, по результатам дополнительной диспансеризации в 2012 году Наименование заболевания (по классам и отдельным нозологиям) Болезни уха и сосцевидного отростка - всего Болезни системы кровообращения - всего из них: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением ишемическая болезнь сердца ишемическая болезнь мозга Болезни органов дыхания Болезни органов пищеварения Болезни кожи и подкожной клетчатки Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани Болезни мочеполовой системы Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях Травмы, отравления и некоторые др. последствия воздействия внешних причин Прочие Код по МКБ-10 Заболевания выявленное ранее известное во время и впервые дополнительной выявленные диспансеризации взято под диспансерное наблюдение H60-H95 I00-I99 21 289 2 52 2 52 I10-I13 212 45 45 I20-I25 7 - - I67.8 J00-J99 K00-K93 L00-L99 4 41 167 7 16 14 3 16 14 3 M00-M99 289 32 32 N00-N99 68 19 19 R00-R99 25 25 25 S00-T98 - - - - - - - 57 - В структуре первичной заболеваемости БСК делили первое место с патологией глаза и его придаточного аппарата, составляя 16,2% (52/321) и 16,51% (53/321) соответственно (рисунок 7). Болезни мочеполовой системы, 19, 6% Болезни костномышечной системы и соединительной ткани, 32, 10% Отклонения выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, 25, 8% Болезни крови и кроветворных органов, 22, 7% Болезни нервной системы , 46, 14% Болезни органов пищеварения, 14, 4% Болезни системы кровообращения, 52, 16% Болезни эндокринной системы, 37, 12% Болезни уха и сосцевидного отростка, 2, 1% Болезни глаза и его придаточного аппарата, 53, 16% Рисунок 7. Структура впервые выявленной заболеваемости выявленная во время диспансеризации 2012 года. Доли других впервые выявленных заболеваний распределились в порядке убывания следующим образом: болезни нервной системы 14,3% (46/321), болезни эндокринной системы 11,5% (37/321), болезни костномышечной системы и соединительной ткани 9,97% (32/321), болезни крови и кроветворных органов 6,85 (22/321), болезни мочеполовой системы 5,92% - 58 - (19/321), болезни органов дыхания 4,9% (16/321), болезни органов пищеварения 4,36% (14/321), болезни кожи и подкожной клетчатки 0,93% (3/321) и болезни уха и сосцевидного отростка - 0,62% (2/321). Таблица 5 Число заболеваний, впервые выявленных у граждан во время дополнительной диспансеризации Заболевания и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях Анемия Сахарный диабет Ожирение Нарушения обмена липопротеидов Болезни, характеризующиес я повышенным кровяным давлением Повышенное содержание глюкозы в крови Отклонения от нормы, выявленные при проведении функциональных исследований сердечнососудистой системы № строк и Число Число заболеваний, заболеваний, впервые впервые Код выявленных у выявленных во заболевани граждан во время я по МКБвремя дополнительной 10 дополнительной диспансеризаци диспансеризаци и в расчете на и 1000 9 10 11 D50-D64 E10-E14 E66 22 3 4 16,7 2,3 3,0 12 E78 26 19,7 13 I10-I15 45 34,1 15 R73 1 0,8 21 15,9 18 R94.3 - 59 - Указанные выше заболевания сердечно-сосудистой системы в основном были представлены артериальной гипертензией, первичная заболеваемость которой составила 34 случая в год на 1000 населения, отклонения от нормы, выявленные при проведении функциональных исследований сердечно-сосудистой системы регистрировались в 16 случаях на 1000 обследованного населения (таблица 5). При определении динамики распределения прошедших дополнительную диспансеризацию граждан по группам состояния здоровья установлено, что в 2011 и 2012 годах среди прошедших дополнительную диспансеризацию практически в 2 раза (p<0,05) выросла доля практически здоровых граждан (таблица 6). Таблица 6 Динамика распределения прошедших дополнительную диспансеризацию граждан по группам состояния здоровья 1 гр 2 гр 3 гр 4 гр 5 гр Год n % n % n % n % n % 2007 234 12,6 138 7,4 1485 79,8 5 0,3 0 0 2008 248 13,9 185 10,4 1346 75,5 4 0,2 0 0 2009 143 12,8 84 7,5 887 79,6 0 0 0 0 2010 210 13,7 108 7 1216 79,3 0 0 0 0 2011 266 23,1* 80 7 804 69,9* 0 0 0 0 2012 462 35* 88 7 769 58* 0 0 0 0 Примечание: * - p < 0,05 по сравнению с исходными данными, критерий Chi-square (df=1). - 60 - Суммарная обследовании и доля пациентов лечении в нуждаются в дополнительном амбулаторно-поликлинических условиях снизилась с 79 до 58% (p<0,05). На основании полученных данных можно сделать заключение, что в процессе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» доля обращений с профилактической целью в учреждение первичного звена здравоохранения увеличилась в 6 раз и составила 30%, на фоне чего снизилась смертность от болезней системы кровообращения при отсутствии динамики по показателям накопленной и первичной заболеваемости. Уменьшение количества обученных в школах для больных с АГ является крайне неоправданной тенденцией и подтверждает выявленное в некоторых исследованиях неадекватное отношение врачей к ведению больных АГ влияющее на приверженность к превентивным стратегиям, что служит барьером на пути профилактики АГ. 3.2 Динамика факторов риска хронических неинфекционных заболеваний по данным проспективного наблюдения Информированность о здоровье определяет поведенческий профиль и готовность участвовать в профилактических программах. Важность исследования информированности о здоровье в популяции обусловлена тем, что негативная самооценка связана с большим риском болезней системы кровообращения. По мнению многих исследователей, занимающихся проблемами профилактики, мероприятия по первичной профилактике БСК необходимо начинать с повышения уровня знаний населения по этой проблеме [125, 171]. Результаты анкетирования позволили установить значимое повышение осведомленности мужчин о состоянии здоровья по всем анализируемым позициям (рисунок 8). Так число пациентов знающих свои цифры АД и концентрацию глюкозы с 2007 года возросло в 1,5 раза (Chi-square = 161,56 (df=1), p- value < 0,0001 и Chi-square = 21,7 (df=1), p- value < 0,0001, - 61 - соответственно) и практически в 2,5 раза увеличилось количество пациентов знающих свой уровень холестерина крови, во время повторного обследования количество таких больных составило 36,8% (318) Chi-square = 111,69 (df=1), p- value < 0,0001. 80,69* 90 80 70 51.79 60 36,76* 50 % 40 24,86* 30 15.84 14.57 20 10 0 Знают уровень АД Знают содержание ОХС исходно Знают уровень глюкозы через 5 лет наблюдения Рисунок 8. Динамика осведомленности мужчин о состоянии своего здоровья. Примечание: * - p < 0,05 по сравнению с исходными данными, критерий Chisquare (df=1). Анализ динамики основных факторов риска ХНИЗ показал (таблица 7), что по данным пятилетнего проспективного наблюдения профилактическая деятельность муниципального учреждения первичного звена здравоохранения проводит к статистически значимому снижению количества больных с такими ФР как курение (Chi-square = 6,25; p=0,0124) с 53,41% (462/865) до 47,4% (410/865) и низкая физическая активность (Chi-square = 5, 31; p=0,0212) с 74,57% (645/856) до 69,6% (602/865). - 62 - При этом, практически не влияя на распространенность высокого уровня потребления алкоголя (Chi-square = 0,28; p=0,5947) и недостаток потребления овощей и фруктов (Chi-square = 2,45; p=0,1548). Доля обследованных мужчин с данными ФР составляла исходно 11,68% (101/865) и 88,44% (765/865) и через 5 лет наблюдения 10,87% (94/865) и 85,78% (742/865), соответственно. Таблица 7 Динамика структуры основных факторов риска ИБС в популяции обследованных мужчин в возрасте 35-55 лет (n=865) Фактор риска Исходные Повторное Chi- данные обследование square p- value n % n % (df=1) Курение 462 53,41 410 47,40 6,25 p=0,0124 Стресс 586 67,75 595 68,79 0,23 p=0,6303 645 74,57 602 69,60 5,31 p=0,0212 101 11,68 94 10,87 0,28 p=0,5947 765 88,44 742 85,78 2,45 p=0,1548 Низкая физическая активность Избыточное потребление алкоголя Низкое потребление овощей и фруктов (менее 400 г/сут) Примечание: p - уровень значимости критерия Chi-square (df=1). Статистически значимое уменьшение количества пациентов с НФА (p=0,0212) с 74,6% (645/865) до 69,6% (602/865) связано со значительной динамикой данного фактора риска преимущественно в группе молодых мужчин на фоне незначимой положительной динамики у остальных категорий (рисунок 9). - 63 - Так в группе, находившейся на момент включения в исследование в возрасте 35-39 лет, количество пациентов на 1000 человек с НФА снизилось с 670 до 538,1 (p<0,05). Тогда как в группе от 40 до 44 лет с 801,4 до 765,9 человек (p>0,05), в группе от 45 до 49 лет с 755,3 до 751,1 человека на 1000 (p>0,05) и в группе от 50 до 55 лет с 761,9 до 724,5 на 1000 человек (p>0,05). 850.00 801.42 765.96 800.00 755.36 761.90 751.07 724.49 750.00 670.05 700.00 650.00 600.00 538,07* 550.00 500.00 35-39 лет* 40-44 года* исходно 45-49 лет* 50-55 лет* через 5 лет наблюдения Рисунок 9. Частота случаев низкой физической активности на 1000 мужчин соответствующего возраста Примечание: * - p < 0,05 по сравнению с исходными данными, критерий Chisquare (df=1). Анализ антропометрических параметров отражающих наличие и степень выраженности ожирения показал, что значения ИМТ на момент включения в исследование составляли у пациентов в возрасте 35-39 лет 26,4±3,25 кг/м2, у мужчин в возрастном диапазоне 40-44 лет значения - 64 - данного параметра составили 27,4±2,98 кг/м2, в группе 45-49 лет - 29,5±3,1кгкг/м2 и у пациентов в возрасте 50-55 лет - 27,4±2,8 кг/м2. Уровень значимости - р≥0,05, при проведении однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA апостериорные множественные сравнения) свидетельствует об отсутствии статистически значимой взаимосвязи между возрастом обследованных мужчин и значениями ИМТ. Подтверждением данному предположению служат результаты корреляционного анализа между данными параметрами (рисунок 9), в результате чего коэффициент корреляции Пирсона составил 0,05 при уровень статистической значимости коэффициента Пирсона - р = 0,38. Рисунок 10. Взаимосвязь возраста мужчин с параметрами индекса массы тела Примечание: r – коэффициент корреляции Пирсона, p - уровень статистической значимости коэффициента Пирсона. - 65 - Таблица 8 Значения индекса массы тела и концентрации холестерина у мужчин в зависимости от возраста (M±s) Показатель Исходный уровень ИМТ кг/м2 В динамике через 5 лет уровень ИМТ кг/м2 Исходный уровень ОХС ммоль/л В динамике через 5 лет уровень ОХС ммоль/л One-Way 35-39 лет 40-44 года 45-49 лет 50-55 лет (n=197) (n=141) (n=233) (n=294) 26,4±3,25 27,4±2,98 29,5±3,1 27,4±2,8 p≥0,05 28,7±3,1 30,9±3,3* 29,8±2,7 28,5±3,0 p≥0,05 4,79±1,10 4,86±1,15 4,98±1,15 5,1±0,96 p<0,05 4,78±1,16 4,94±1,13 5,15±1,2 5,3±1,2* p<0,05 ANOVA: Примечание: p -уровень значимости однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA апостериорные множественные сравнения); * - p<0,05 по сравнению с исходными параметрами t-критерий Стьюдента для зависимых выборок. - 66 - Сравнительный анализ динамики ИМТ по данным проспективного наблюдения показал значимый рост данного параметра (таблица 8) у мужчин, находившихся, на момент включения в исследование, в возрасте 40-44 лет, до 30,9±3,3 кг/м2 (p<0,05). При оценке концентрации ОХС установлено, что средние значения данного параметра на момент включения в исследование составляли у пациентов в возрасте 35-39 лет - 4,79±1,1 ммоль/л, у мужчин в возрастном диапазоне 40-44 лет значения данного параметра составили 4,86±1,15 ммоль/л, в группе 45-49 лет - 4,98±1,15 ммоль/л и у пациентов в возрасте 5055 лет - 5,1±0,96 ммоль/л. Наличие статистически значимых различий между данными группами при проведении однофакторного дисперсионного анализа свидетельствует об ассоциации данных параметров (таблица 8). На фоне этого, через 5 лет наблюдения концентрация ОХС составила и у пациентов в возрасте 40-44 лет - 4,88±1,16 ммоль/л, у мужчин в возрастном диапазоне 45-49 лет значения данного параметра составили 4,94±1,13 ммоль/л, в группе 50-54 лет - 5,15±1,2 ммоль/л и у пациентов в возрасте 55-60 лет - 5,3±1,2 ммоль/л, что статистически значимо выше уровня исходных значений (p<0,05). Доля мужчин с избытком массы тела (ИМТ≥25 кг/м2) через 5 лет проспективного наблюдения составила 57,92% (501/865) при исходном уровне в 60,58% (524/865). На фоне этого отмечено статистически значимое увеличение суммарного количество больных с такими заболеваниями как ожирение (Chi-square = 4,02; p=0,0449) и АГ (Chi-square = 184,84; p=0,0001), доля которых составляла исходно 19,08% (165/865) и 35,49% (307/865) и через 5 лет наблюдения 23,01% (199/865) и 43,47% (376/865), соответственно (таблица 9). На фоне этого, значимо уменьшилось количество пациентов с крайне высоким уровнем АД на момент осмотра (≥180/110 мм.рт.ст.) и выраженной гиперхолестеринемией (ОХС≥7 ммоль/л), количество которых составило - 67 - 0,35% (Chi-square = 12,6; p- value = 0,0005) и 0,69% (Chi-square = 6,08; pvalue = 0,0136) соответственно при исходных значениях 2,2% (19/865) и 2,08% (18/865) , что дает нам основания отклонить нулевую гипотезу. Таблица 9 Динамика структуры основных факторов риска ИБС в популяции обследованных мужчин в возрасте 35-55 лет (n=865) Фактор риска 2 ИМТ≥25 кг/м в том числе 2 ИМТ≥30 кг/м АГ Исходные Повторное данные обследование Chi-square (df=1) p- value n % n % 524 60,58 501 57,92 1,27 p=0,2609 165 19,08 199 23,01 4,02 p=0,0449 307 35,49 376 43,47 184,84 p=0,0001 19 2,20 3 0,35 12,16 p=0,0005 308 35,61 298 34,45 0,25 p=0,6143 18 2,08 6 0,69 6,08 p=0,0136 в том числе АД≥180/110 мм.рт.ст. ОХС≥5 ммоль/л в том числе ОХС≥7 ммоль/л Примечание: p - уровень значимости критерия Chi-square (df=1). Тогда как общее количество мужчин с уровнем ОХС практически не изменилось, и составило 34,45% (298/865) при исходном уровне 35,61% (308/865), значения Chi-square составили 0,25, при p=0,6143. Вышеописанные особенность структуры ФР привели к тому, что количество больных с множественными ФР (4 и более) снизилось с 7,8% (67) - 68 - до 5,3% (46), что статистически значимо (Chi-square = 4,18; p- value = 0,041). Тогда как по количеству пациентов без ФР (Chi-square = 0,39; p- value = 0,53), с 1 ФР (Chi-square = 1,06; p- value = 0,3), 2 ФР (Chi-square = 2,46; pvalue = 0,117) и 3 ФР (Chi-square = 2,59; p- value = 0,107) различия не значимы с отчетливой тенденцией к снижению их количеству и отдельно взятого пациента (рисунок 11). исходно 38.7 8.2 7.8 15.5 28.8 нет ФР 1 ФР 2 ФР через 5 лет 41.2 7.4 5,3* 13.9 3 ФР 32.2 4 ФР Рис. 11. Частота случаев с множественными факторами риска хронических неинфекционных заболеваний среди мужчин 35-55 лет Примечание: * - p < 0,05 по сравнению с исходными данными, критерий Chi-square (df=1). - 69 - В настоящие время единые типовые требования к построению алгоритмов профилактического консультирования в Российской Федерации отсутствуют. Вместе с тем, по мнению А.М. Калининой, потребность в унификации технологии концептуальным консультирования принципом профилактического мотивирование», необходимости консультирования «предоставление – очевидна и комплексной диктуется технологии «информирование-обучение дифференцированной медицинской помощи и поддержки». индивидуальное и/или групповое обучение о вреде курения в рамках стандартной программы диспансеризации 227, 49% 235, 51% не обучались обучались прошли обучение в кабинете отказа от курения (или наркологическая помощь) 451, 98% 11, 2% не обучались обучались Рисунок 12. Количество мужчин прошедших обучение о вреде курения в различных формах за 5 лет. Ключевым звеном для реализации концепции партнерства становится обучение больного через профилактическое индивидуальное или групповое - 70 - консультирование с учетом особенностей обучения взрослых и формирования мотивации к изменению поведения в сторону оздоровления. Исследование муниципального эффективности учреждения первичного профилактической звена работы здравоохранения на основании доли обученных пациентов показало, индивидуальное и/или групповое обучение о вреде курения в рамках стандартной программы диспансеризации (рисунок 12) прошли около 50% курильщиков (227/462), тогда как специализированная помощь, включая кабинет отказа от курения оказана только 2% (11/462). Групповое консультирование (школа) для пациентов с АГ 112, 30% 265, 70% не обучались обучались Групповое консультирование (школа) для пациентов с ожирением 21, 11% 178, 89% не обучались обучались Рисунок 13. Количество мужчин прошедших обучение в школе для больных с АГ и для больных с ожирением за 5 лет. - 71 - На фоне чего только 30% пациентов с АГ посетили занятия в школе здоровья (112/377), тогда как количество обученных в школе больных ожирением составило 11% от общего числа лиц с ИМТ 30 и более кг/м2 (21/199), а специализированную помощь у диетолога получили 3% (6/199) из данной категории пациентов (рисунок 13). Таким образом, работа кабинета профилактики в муниципальном учреждении первичного звена здравоохранения проводит к снижению количества больных с такими ФР как курение (6%) и низкая физическая активность (5%) в популяции мужчин трудоспособного возраста, а также сопровождается значительным ростом осведомленности о состоянии собственного здоровья и улучшением контроля АГ и ГХ. На фоне этого увеличивается суммарное количество больных с такими заболеваниями как АГ и ожирение. Проведение диспансеризации профилактическую помощь в количество виде граждан индивидуальных получающих и групповых обучающих занятий (школ здоровья) по модифицируемым факторам риска составляет от 11% до 50%, тогда как специализированные профилактические программы применяются у 3% пациентов с ожирением и 2% курильщиков. С учетом данных полученных ранее данных о распространенности факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в популяции мужчин трудоспособного возраста и их сочетанием у большинства обследованных пациентов на фоне превалирования краткосрочного индивидуального обучения (профилактическая беседа) в учреждениях первичного звена здравоохранения рекомендуется более широкое внедрение структурированных школ здоровья с формированием преемственности обучения и акцентированием на включение в обучение именно пациентов мужского пола. Полученные данные требуют дальнейшего изучения с определением групп риска низкой эффективности профилактики и выделения приоритетов первичной медицинской профилактической помощи по коррекции факторов - 72 - риска БСК в неорганизованной популяции мужчин трудоспособного возраста, ари проведении дополнительной диспансеризации необходимо акцентировать внимание на повышение вовлеченности в профилактические мероприятия с использованием групповой и индивидуальной формы обучения лиц мужского пола трудоспособного возраста. Возможно, полученные данные свидетельствуют, что требуется дополнительное обучение медицинского персонала принимающего участие в диспансеризации для повышения эффективности профилактической работы путем проведения специализированных школ здоровья направленных на комплекс выявленных факторов риска в неорганизованной популяции мужчин трудоспособного возраста. 3.3 Динамика пораженности болезнями системы кровообращения и значений суммарного сердечно-сосудистого риска фатальных осложнений на предстоящую декаду жизни по шкале SCORE Сравнительный анализ результатов проспективного наблюдения с исходными данными показал, что частота зарегистрированных случаев АГ на 1000 мужчин, соответствующего возраста, значимо возросла во всех возрастных группах (рисунок 14). Так у пациентов на момент исследования находившихся в возрасте 35-39 лет количество случаев АГ увеличилось с 106,6 до 228,43 на 1000 обследованных (p<0,05). В группе мужчин 40-44 лет аналогичный параметр изменился с 312 до 390,07 на 1000 (p<0,05), в группе 45-49 лет с 373,3 до 536,48 (p<0,05) и у мужчин в возрасте 50-55 лет (на момент первого диспансерного осмотра в 2007 году) практически не изменилось, данные значения с 527,21 сократились до 513,61 случая на 1000. В свете полученных данных необходимо отметить, что у пациентов, находившихся на момент включения в исследование, в диапазоне 35-39 лет распространенность повышения АД была значимо меньше аналогичного параметра исходных значений группы 40-44 лет (p1-2<0,05 по сравнению с группой достигшей аналогичного - 73 - возраста, критерий Chi-square). Полученные результаты можно интерпретировать как свидетельство эффективности профилактических программ реализуемых амбулаторнополиклиническим учреждением первичного звена здравоохранения в области профилактики и снижения заболеваемости АГ. Однако положительные сдвиги наблюдаются только у пациентов молодого возраста. 536,48* 600 500 390.07 527.21 513.61 373.39 312.06 400 228,43* 300 106.6 200 100 0 35-39 лет* 40-44 года* исходно 45-49 лет* 50-55 лет* через 5 лет наблюдения Рисунок 14. Частота случаев АГ на 1000 мужчин соответствующего возраста Примечание: * - p < 0,05 по сравнению с исходными данными, p 1-2<0,05 по сравнению с группой достигшей аналогичного возраста, критерий Chi-square (df=1). Значительный интерес представляют результаты исследования накопленной заболеваемости ИБС (рисунок 15), установлено, что у пациентов на момент исследования находившихся в возрасте 35-39 лет количество зарегистрированных случаев ИБС увеличилось с 5,08 до 35,53 на 1000 обследованных (p<0,05). В группе мужчин 40-44 лет аналогичный - 74 - параметр изменился с 49,65 до 78,01 (p<0,05), в группе 45-49 лет с 90,13 до 145,92 (p<0,05) и у мужчин в возрасте 50-55 лет (на момент диспансерного осмотра в 2007 году) со 153,06 до 190,48 случаев на 1000 обследованных (p<0,05). Кроме этого, установлено, что в диапазоне 35-39 лет и 40-44 года распространенность ИБС была значимо меньше аналогичного параметра исходных значений группы 40-44 лет и 45-49 лет (p1-2<0,05 по сравнению с группой достигшей аналогичного возраста, критерий Chi-square). 190,48* 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 p1-2<0,05 145,92* 153.06 p1-2<0,05 90.13 78,01* 49.65 35,53* 5.08 35-39 лет* 40-44 года* исходно 45-49 лет* 50-55 лет* через 5 лет наблюдения Рисунок 15. Частота случаев ИБС на 1000 мужчин соответствующего возраста Примечание: * - p < 0,05 по сравнению с исходными данными, p 1-2<0,05 по сравнению с группой достигшей аналогичного возраста, критерий Chi-square (df=1). Представленные данные свидетельствуют, что за период наблюдения общее количество таких больных статистически значимо увеличивается во всех возрастных группах, однако у пациентов прошедших диспансеризацию до 45 лет данный параметр значимо ниже исходных значений в - 75 - соответствующих возрастных группах на момент начала дополнительной диспансеризации работающего населения. Таблица 10 Четырехпольная таблица для определения отношения шансов заболеваемости ИБС в популяции мужчин в возрасте 35-55 лет (n=865) Показатель Без ИБС на момент диспансеризации Новых случаев ИБС за 5 лет Всего В группе В группе высокого (n=865) низкого риска риска 791 752 39 34 22 12 Всего за 5 лет проспективного наблюдения верифицировано 34 новых случая ИБС, подтвержденной документально. В том числе 22 заболевания отмечено у пациентов имевших исходно низкий риск развития фатальных ССО, при общей численности данной группы 774 человек и 12 заболеваний у пациентов высокого риска, при общей численности данной группы в 51 человек (таблица 9). Рисунок 16. Отношение шансов возникновения новых случаев ИБС за 5 лет в зависимости от риска по шкале SCORE Примечание: ДИ – доверительный интервал - 76 - Исследование цифр первичной заболеваемости ИБС показало, что отношение шансов возникновения заболевания в группе с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском в течение пяти лет наблюдения в 14 раз выше, чем у пациентов с низкими значениями данного параметра, значения 95% доверительного интервала (6,6-32,9) свидетельствуют о статистической значимости полученных значений (рисунок 15). Оценка интегрального риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений рассчитанного с помощью электронной системы HeartScore, среди мужчин с факторами риска ИБС представлена в таблице 11. Как следует из полученных результатов, количество мужчин, относящихся к группе высокого риска за 5 лет наблюдения статистически значимо (Chisquare = 5,86; p- value = 0,0155) возросло. Таблица 11 Опенка интегрального риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений среди мужчин с факторами риска ИБС в различных возрастных группах (n=478) Возрастная группа на Высокий риск Chi- момент включения в исходно динамика square исследование n n (df=1) % % p- value 40-44 (n=97) 5 5,15 7 7,22 0,36 p=0,5511 45-49 (n=138) 11 7,97 12 8,70 0,05 p=0,8276 50-55 (n=220) 23 10,45 43 17,70 7,01 p=0,0081 Всего 39 8,16 12,97 5,86 p=0,0155 62 Примечание: p - уровень значимости критерия Chi-square (df=1). Вышеописанные изменения обусловлены главным образом, ростом количества больных в возрастной группе на момент включения 50-55 лет. Соответствующие параметры увеличились с 9,47% до17,7%, что в составляет, практически 2-х кратный рост (Chi-square = 7,01; p- value = - 77 - 0,0081). При этом в группах пациентов в возрасте 40-44 года и 45-49 лет также наблюдается увеличение количества больных с высоким интегральным риском сердечно-сосудистых осложнений, однако данные изменения были статистически не значимы, значения Chi-square составили 0,36 при p- value = 0,5511 и 0,05 при p- value = 0,8276, соответственно. Таблица 12 Опенка интегрального риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений с поправкой на возраст, среди мужчин с факторами риска ИБС в различных возрастных группах (n=478) Возрастная группа на Высокий риск Chi- момент включения в исходно динамика square исследование n % n % (df=1) p- value 40-44 (n=97) 5 5,15 4 4,12 0,21 p=0,5867 45-49 (n=138) 11 7,97 7 5,07 0,86 p=0,9541 50-55 (n=220) 23 10,45 15 6,82 4,87 p=0,02367 Всего 39 8,16 26 5,7 3,54 p=0,0404 При этом, при проведении повторного расчета интегрально риска с учетом курения, пола, уровня АД и ОХС, используя исходный возраст пациентов (на момент включения в исследование), установлено (таблица 12), что количество мужчин, относящихся к группе высокого риска с 8,16% (39) снизилось до 5,7% (26), что статистически значимо (Chi-square = 3,54; pvalue = 0,0404). Данная тенденция обусловлена, главным образом, уменьшением пациентов с высоким риском в группе мужчин 50-55 лет, с 10,4% до 6,7% (Chi-square = 4,87; p=0,02367). Полученные данные свидетельствуют, что общее количество больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10-лет с увеличением возраста наблюдаемых пациентов неуклонно возрастает, что характеризует возрастание потребности данных пациентов в коррекции - 78 - факторов риска и профилактических мероприятий, направленных на предотвращение прогрессирования болезни. Оценка именно 10-летнего риска имеет ключевое значение для профилактики, это связано с тем, что врачи занимаются лечением конкретных пациентов, у которых ССЗ обычно отражает сложное взаимодействие нескольких ФР. Таким образом, работа кабинета профилактики в муниципальном учреждении первичного звена здравоохранения проводит к снижению количества больных с такими ФР как курение (6%) и низкая физическая активность (5%) в популяции мужчин трудоспособного возраста, а также сопровождается значительным ростом осведомленности о состоянии собственного здоровья и улучшением контроля АГ и ГХ. На фоне этого увеличивается суммарное количество больных с такими заболеваниями как АГ и ожирение, что сопровождается ростом количества пациентов с высоким интегральным риском ССО в 1,8 раза в течение 5 лет. Полученные данные требуют дальнейшего изучения с определением групп риска низкой эффективности профилактики и выделения приоритетов первичной медицинской профилактической помощи по коррекции факторов риска БСК в неорганизованной популяции мужчин трудоспособного возраста. Для выделения приоритетных направлений первичной медицинской профилактической помощи по коррекции факторов риска неинфекционных заболеваний в неорганизованной популяции мужчин трудоспособного возраста является работа по коррекции избыточной массы тела и распространенности нарушений нутриционного статуса. - 79 - ЗАКЛЮЧЕНИЕ Актуальность изучения эффективности профилактических программ реализуемых амбулаторно-профилактическими учреждениями первичного звена здравоохранения определяется неблагоприятным состоянием уровня сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Современные реалии таковы, что по данным ВОЗ, жители Российской Федерации мужского пола имеют самую низкую среднюю продолжительность жизни в европейском регионе организации [9, 10, 21]. Масштабы проблемы наглядно демонстрирует тот факт, что ожидаемая продолжительность жизни при рождении у мужчин в РФ на два года меньше, чем в Бразилии, а вероятность того, что 15 летний житель России мужского пола не доживет до 60 лет, вдвое выше, чем в Турции и в четыре раза выше, чем в Великобритании [138, 198]. При этом вклад риска факторов в смертность в США, Канаде и Нидерландах значительно больше среди мужчин, чем среди женщин [135]. Существенное внимание развитию профилактического направления уделяется с началом реализация Приоритетного национального проекта «Здоровье», одним из направлений которого является дополнительная диспансеризация работающих граждан. Большинство результатов исследования эффективности диспансеризации, представленные в научной литературе-демонстрируют либо результаты одномоментного поперечного исследования в определенном регионе РФ, либо динамику заболеваемости на протяжении нескольких лет, и снижение данных параметров, как и изменение распространенности факторов риска хроническим неинфекционных заболеваний рассматривается как критерий эффективности профилактических мероприятий. Практически не встречаются работы по изучению динамики факторов риска на фоне работы кабинета и/или отделения профилактики в муниципальном учреждении первичного звена здравоохранения с проспективным и/или ретроспективным наблюдением - 80 - отдельно взятых индивидуумов мужского пола трудоспособного возраста, что характеризует значительную ценность данного исследования. С целью изучения особенностей структуры и распространенности факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в процессе диспансеризации неорганизованной популяции мужчин трудоспособного возраста, их динамику в условиях пятилетнего проспективного наблюдения, а также выделения приоритетов профилактической работы среди мужского населения трудоспособного возраста было проведено исследование на базе ММАУ «Городская поликлиника № 10» в г. Тюмени среди мужчин 35-55 лет, постоянно проживающие на территории медицинского обслуживания учреждением. Из 1862 мужчин трудоспособного возраста, подлежащих диспансеризации в 2007 г., в настоящее исследование методом случайной выборки было включено 1350 чело-век, повторные результаты получены при обследовании 865 пациентов, в сравнительном анализе использовались только эти данные. Средний возраст обследованных на момент включения в исследование составлял 46±5,8 лет. Всем пациентам оценивали следующие модифицируемые ФР: курение, артериальная гипертония, избыточную массу тела и ожирение, гиперхолестеринемия, СД, низкая физическая активность, недостаток потребления овощей и фруктов. При уровне глюкозы в венозной крови натощак менее 6,1 ммоль/л дополнительных исследований не проводили. Определение концентрации холестерина плазмы крови проводилось ферментативным методом с использованием стандартных наборов. ГХ диагностировали при уровне ОХС >5 ммоль/л. Анализ материалов исследования проводился с помощью программы Statistica 6.0. Переменные представлены в виде средней и стандартного отклонения (M±s). Сравнительный анализ независимых групп и зависимых групп - соответствующий вариант t-критерия Стьюдента и критерий χ2. - 81 - Проведенное комплексное исследование показало, что в динамике 12 летнего наблюдения, на фоне прогрессирующего роста числа обращений с 2001 до 2008 года, уже с 2009 года регистрируется тенденция к снижению их абсолютного числа на фоне значительного повышения числа обращений с профилактической целью. Доля последних, с началом реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», возросла с исходных 5 до 30%, что можно рассматривать как несомненный успех в области переориентации медицинской помощи в сторону профилактической направленности. Анализ объемов профилактической работы на примере муниципального учреждения первичного звена здравоохранения показал значительный рост количества ежегодно обучаемых граждан основам здорового образа жизни. На наш взгляд данные цифры объясняются превалированием кратковременного больных терапевтического обученных в обучения, тематических тогда как школах здоровья количество несколько уменьшилось, особенно данная тенденция негативно отразилась на количестве пациентов посетивших школу для больных АГ и ИБС. Практически не использовался индивидуальный подход в осуществлении обучения, который показывает наибольшую эффективность среди всех образовательных технологий. На следующем этапе исследования проводился анализ смертности от БСК, в результате чего было установлено снижение данного показателя с 284,9 до 255,7 случаев на 1000 человек, однако цифры накопленной заболеваемости БСК практически не изменились, составляя примерно четверть от обследованных (244-247/1000), аналогичная тенденция отмечена и по первичной заболеваемости БСК включая новые случаи ИБС и АГ, таким образом, первичная заболеваемость данными нозологиями осталась на исходном уровне. - 82 - По данным дополнительной диспансеризации в 2012 году на долю БСК в накопленной заболеваемости приходилось 289 случаев, что составило 21,2% от всех выявленных нозологических единиц, доля болезней костномышечной системы и соединительной ткани также составила 21,2%, далее в порядке убывания следовали: болезни глаза и его придаточного аппарата 14%, болезни органов пищеварения 12,2%, болезни нервной системы 9,63%, болезни эндокринной системы, 5,53%, болезни мочеполовой системы 5%, болезни крови и кроветворных органов 3,9%, болезни органов дыхания, 3%, болезни уха и сосцевидного отростка, 1,54%, болезни кожи и подкожной клетчатки 0,51%. В структуре первичной заболеваемости БСК делили первое место с патологией глаза и его придаточного аппарата, составляя 16-17% от всех впервые выявленных заболеваний. Указанные заболевания в основном были представлены артериальной гипертензией, первичная заболеваемость которой составила 34 случая в год на 1000 населения, отклонения от нормы, выявленные при проведении функциональных исследований сердечнососудистой системы регистрировались в 16 случаях на 1000 обследованного населения. При определении динамики распределения прошедших дополнительную диспансеризацию граждан по группам состояния здоровья установлено, что в 11 и 12 годах практически в 2 раза выросла доля практически здоровых граждан среди прошедших дополнительную диспансеризацию, суммарная доля пациентов нуждаются в дополнительном обследовании и лечении в амбулаторно-поликлинических условиях снизилась с 79 до 58%. Результаты анкетирования позволили установить значимое повышение осведомленности мужчин о состоянии здоровья по всем анализируемым позициям. Так число пациентов знающих свои цифры АД и концентрацию глюкозы с 2007 года возросло в 1,5 раза и практически в 2,5 раза увеличилось количество пациентов знающих свой уровень холестерина - 83 - крови, во время повторного обследования количество таких больных составило 36,8% (318). Анализ динамики основных факторов риска ХНИЗ показал, что по данным пятилетнего деятельность здравоохранения проспективного муниципального проводит к наблюдения учреждения статистически профилактическая первичного значимому звена снижению количества больных с такими ФР как курение) и низкая физическая активность, практически не влияя на распространенность высокого уровня потребления алкоголя и недостаток потребления овощей и фруктов. Уменьшение количества пациентов с НФА связано со значительной динамикой данного фактора риска преимущественно в группе молодых мужчин на фоне незначимой положительной динамики у остальных категорий. Так в группе находившейся на момент включения в исследование в возрасте 35-39 лет количество пациентов с НФА снизилось с 670 до 538,1 на 1000 человек, тогда как в группе от 40 до 44 лет с 801,4 до 765,9 человек, в группе от 45 до 49 лет с 755,3 до 751,1 человека на 1000 и в группе от 50 до 55 лет с 761,9 до 724,5 на 1000 человек. На фоне этого отмечено статистически значимое увеличение суммарного количество больных с такими заболеваниями как АГ (p=0,0001) и ожирение (p=0,0449) , при статистически значимом уменьшении числа обследованных с неконтролируемой гипертензией (p=0,0005) и уровнем холестерина более 7 ммоль/л (p=0,0136). Вышеописанные особенность структуры ФР привели к тому, что количество больных с множественными ФР (4 и более) снизилось с 7,8% до 5,3%, что статистически значимо. Тогда как по количеству пациентов без ФР, с 1 ФР, 2 ФР и 3 ФР различия не значимы с отчетливой тенденцией к снижению их количеству у отдельно взятого пациента. Исследование муниципального эффективности учреждения первичного профилактической звена работы здравоохранения на основании доли обученных пациентов показало, индивидуальное и/или - 84 - групповое обучение о вреде курения в рамках стандартной программы диспансеризации прошли около 50% курильщиков, тогда как специализированная помощь, включая кабинет отказа от курения оказана только 2% курильщиков. На фоне чего только 30% пациентов с АГ посетили занятия в школе здоровья, тогда как количество обученных в школе больных ожирением составило 11% от общего числа лиц с ИМТ 30 и более кг/м2, а специализированную помощь у диетолога получили 3% из данной категории пациентов. Значительный накопленной интерес представляют заболеваемости ИБС. результаты исследования Представленные данные свидетельствуют, что за период наблюдения общее количество таких больных статистически значимо увеличивается во всех возрастных группах, однако у пациентов прошедших диспансеризацию до 45 лет данный параметр значимо ниже исходных значений в соответствующих возрастных группах на момент начала дополнительной диспансеризации работающего населения. Частота случаев АГ на 1000 мужчин соответствующего возраста значимо возросла во всех представленных группах, однако у пациентов, находившихся на момент включения в исследование в диапазоне 35-39 лет распространенность повышения АД была значимо меньше аналогичного параметра исходных значений группы 40-44 лет. Исследование цифр первичной заболеваемости ИБС показало, что отношение шансов возникновения заболевания в группе с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском в течение пяти лет наблюдения в 14 раз выше, чем у пациентов с низкими значениями данного параметра, значения 95% доверительного интервала (6,6-32,9) свидетельствуют о статистической значимости полученных значений. Оценка интегрального риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений рассчитанного с помощью электронной системы HeartScore, - 85 - среди мужчин с факторами риска ИБС показала, что количество мужчин, относящихся к группе высокого риска за 5 лет наблюдения статистически значимо возросло. Вышеописанные изменения обусловлены главным образом, ростом количества больных в возрастной группе на момент включения 50-55 лет. Соответствующие параметры увеличились с 9,47% до17,7%, что в составляет, практически 2-х кратный рост. При этом в группах пациентов в возрасте 40-44 года и 45-49 лет также наблюдается увеличение количества больных с высоким интегральным риском сердечнососудистых осложнений, однако данные изменения были статистически не значимы. При этом, при проведении повторного расчета интегрально риска с уче-том курения, пола, уровня АД и ОХС, используя исходный возраст пациентов (на момент включения в исследование), установлено, что количество мужчин, относящихся к группе высокого риска с 8,16% (39) снизилось до 5,7% (26), что статистически значимо (Chi-square = 3,54; pvalue = 0,0404). Данная тенденция обусловлена, главным образом, уменьшением пациентов с высоким риском в группе мужчин 50-55 лет, с 10,4% до 6,7% (Chi-square = 4,87; p=0,02367). Полученные результата свидетельствуют, что в процессе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» доля обращений с профилактической целью в учреждение первичного звена здравоохранения увеличилась в 6 раз и составила 30%, на фоне чего снизилась смертность от болезней системы кровообращения при отсутствии динамики по показателям накопленной и первичной заболеваемости. Кроме этого регистрируется значимое повышение осведомленности мужчин о состоянии здоровья по всем анализируемым позициям. Так число пациентов знающих свои цифры АД и концентрацию глюкозы с 2007 года возросло в 1,5 раза и практически в 2,5 раза увеличилось количество пациентов знающих свой уровень холестерина крови, во время повторного обследования количество таких больных составило 36,8%. - 86 - Данный факт также способен положительно воздействовать на состояние здоровья мужчин, так как информированность о здоровье определяет поведенческий профиль и готовность участвовать в профилактических программах, а негативная самооценка связана с большим риском БСК. По мнению многих исследователей, занимающихся проблемами профилактики, мероприятия по первичной профилактике БСК необходимо начинать с повышения уровня знаний населения по этой проблеме [125, 171]. На фоне этого, уменьшение количества обученных в школах для больных с АГ является крайне неоправданной тенденцией и подтверждает выявленное в некоторых исследованиях неадекватное отношение врачей к ведению больных АГ влияющее на приверженность к превентивным стратегиям, что служит служить барьером на пути профилактики АГ. С учетом данных полученных ранее данных о распространенности факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в популяции мужчин трудоспособного возраста и их сочетанием у большинства обследованных пациентов на фоне превалирования краткосрочного индивидуального обучения (профилактическая беседа) в учреждениях первичного звена здравоохранения необходимо более широкое внедрение структурированных школ здоровья с формированием преемственности обучения и акцентированием на включение в обучение именно пациентов мужского пола. Всего за 5 лет проспективного наблюдения верифицировано 34 новых случая ИБС, подтвержденной документально. В том числе 22 заболевания отмечено у пациентов имевших исходно низкий риск развития фатальных ССО, при общей численности данной группы 774 человек и 12 заболеваний у пациентов высокого риска, при общей численности данной группы в 51 человек. Исследование цифр первичной заболеваемости ИБС показало, что от-ношение шансов возникновения заболевания в группе с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском в течение пяти лет наблюдения в - 87 - 14 раз выше, чем у пациентов с низкими значениями данного параметра, значения 95% до-верительного интервала свидетельствуют о статистической значимости полученных значений. Полученные данные свидетельствуют, что общее количество больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10-лет с увеличением возраста наблюдаемых пациентов неуклонно возрастает, что характеризует возрастание потребности данных пациентов в коррекции факторов риска и профилактических мероприятий, направленных на предотвращение прогрессирования болезни. Оценка именно 10-летнего риска имеет ключевое значение для профилактики, это связано с тем, что врачи занимаются лечением конкретных пациентов, у которых ССЗ обычно отражает сложное взаимодействие нескольких ФР. Полученные данные требуют дальнейшего изучения с определением групп риска низкой эффективности профилактики и выделения приоритетов первичной медицинской профилактической помощи по коррекции факторов риска БСК в неорганизованной популяции мужчин трудоспособного возраста. А в качестве приоритетного направления первичной медицинской профилактической помощи по коррекции факторов риска неинфекционных заболеваний в неорганизованной популяции мужчин трудоспособного возраста, можно рассматривать работу по коррекции избыточной массы тела и распространенности нарушений нутриционного статуса. - 88 - ВЫВОДЫ 1. В процессе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» доля обращений с профилактической целью в учреждение первичного звена здравоохранения увеличилась в 6 раз и составила 30%, на фоне чего снизилась смертность от болезней системы кровообращения при отсутствии динамики по показателям накопленной и первичной заболеваемости. 2. Профилактическая деятельность учреждения первичного звена здравоохранения проводит к статистически значимому повышению осведомленности о состоянии своего здоровья и снижению количества больных с такими факторами риска как курение и низкая физическая активность, практически не влияя на распространенность высокого уровня потребления алкоголя и недостатка потребления овощей и фруктов. 3. Проведение диспансеризации сопровождается значимым снижением распространенности артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца у мужчин в возрасте 35-40 лет в течение 5-и лет наблюдения, при этом количество граждан получающих профилактическую помощь в виде индивидуальных и групповых обучающих занятий (школ здоровья) по модифицируемым факторам риска составляет от 11% до 50%, тогда как специализированные профилактические программы применяются у 3% пациентов с ожирением и 2% курильщиков. 4. Профилактические мероприятия, реализуемые в рамках дополнительной диспансеризации работающих граждан не включают весь спектр факторов риска, однако даже на этом фоне количество пациентов с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском, рассчитанным по шкале SCORE с учетом поправки на возраст, в группе мужчин 50-55 лет снижается с 10% до 7%. - 89 - 5. Приоритетным направлением профилактической помощи неинфекционных заболеваний первичной по коррекции в медицинской факторов неорганизованной риска популяции мужчин трудоспособного возраста является работа по коррекции избыточной массы тела и нутриционного статуса. - 90 - распространенности нарушений ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При проведении акцентировать дополнительной внимание на диспансеризации повышение необходимо вовлеченности в профилактические мероприятия с использованием групповой и индивидуальной формы обучения лиц мужского пола трудоспособного возраста. 2. С учетом выявленных данных о распространенности факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в популяции мужчин трудоспособного обследованных здравоохранения возраста и их пациентов в учреждениях рекомендуется сочетанием более у большинства первичного широкое звена внедрение структурированных школ здоровья включающих методологическое воздействие на комплекс факторов риска. 3. Для проведения специализированных школ здоровья направленных на комплекс выявленных факторов риска в неорганизованной популяции мужчин трудоспособного обучение медицинского возраста персонала требуется дополнительное принимающего участие в диспансеризации для повышения эффективности профилактической работы. - 91 - СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Авдеева М. В. Комплексная оценка факторов кардиоваскулярного риска с использованием ресурсов центра здоровья. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2012. – №.11(3). – С.47-52. 2. Акимова Е. В., Гакова Е. И., Каюмов Р. Х., Загородных Е.Ю., Смазнова О. В., Каюмова М. М., Гафаров В. В., Кузнецов В.А. Избыточная масса тела в городской сибирской популяции – двенадцатилетние тренды. Кардиоваскулярная // терапия и профилактика. – 2012. – №.11(3). – С.58-61. 3. Акимова Е.В., Гакова Е.И., Каюмов Р.Х. Некоторые компоненты метаболического синдрома у молодых мужчин открытой популяции Тюмени. // Сибирский медицинский журнал. – 2011. №2(26). – С.140-143. 4. Алексеева С.В. Кореннова О.Ю. Дополнительная диспансеризация работающего населения как способ выявления факторов риска и ранних стадий сердечно-сосудистых заболеваний. // Российские медицинские вести. – 2009. - №3. – С.56-61. 5. Алескерова Н.Г., Петров И.М., Петрова Ю.А. Анализ структуры антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией проживающих в условиях Крайнего Севера. // Медицинская наука и образование Урала. – 2012. - №4(72). – С.109-112. 6. Арутюнов Г.П. Терапия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 672c. 7. Блужас Й., Тамошюнас А., Домаркене С. Динамика основных факторов риска ишемической болезни сердца среди населения Каунаса за 20 лет (по данным программы МОНИКА). // Кардиология. – 2004. - №10. – С.25-31. 8. Бойцов С.А. Структура факторов сердечно-сосудистого риска и качество мер их профилактики в первичном звене здравоохранения - 92 - в России и в Европейских странах (по результатам исследования EURIKA). // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2012. №11(1). – С.11-16. 9. Бойцов С.А., Ипатов П.В., Калинина А.М. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний в системе первичной медико-санитарной помощи: совершенствование диспансеризации населения. // Заместитель главного врача. - 2013. - № 5. - С.18-25. 10. Бойцов С.А., Оганов Р.Г. Опыт профилактики сердечно- сосудистых заболеваний в стране. // Терапевтический архив. - 2012. - Т.84. - № 9. - С.4-10. 11. Бритов А.Н., Необходимо Елисеева ли Н.А., учитывать Деев А.Д., Мирошник психосоциальные Е.В. особенности населения при планировании и реализации популяционных профилактических программ? // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. – Т.11. - №1. – С.17-22. 12. Великанова Л.П. Клинико-эпидемиологический мониторинг состояния нервно-психического здоровья детей и подростков. // Педиатрия. - 2004. - № 1. - С.67-70. 13. Вялков А.И. Нормативное регулирование, организационные и финансовые аспекты деятельности бюджетных учреждений. // Бухучет в здравоохранении. - 2010. - № 1. - С.4-10. 14. Вялков А.И., Глухова Е.А. Проектирование системы менеджмента качества научной медицинской деятельности: единая технология улучшения процессов. // Здравоохранение Российской Федерации. 2012. - №3. - С.3-6. 15. Вялков А.И., Хальфин Р.А. Расчет финансовых затрат на оказание медицинской помощи. // Бухучет в здравоохранении. - 2010. - №10. - С.4-11. 16. Гафаров В.В., Громова Е.А., Гагулин И.В., Гафарова А.В. Изучение факторов риска возникновения инфаркта миокарда по программе - 93 - ВОЗ «MONICA-psychosocial”. // Клиническая медицина. – 2006. №6. – С.24-6. 17. Гафаров В.В., Панов Д.О., Громова Е.А., Гагулин И.В., Гафарова А.В. Динамика информированности и отношения к здоровью в открытой популяции среди женщин 25-64 лет в условиях крупного промышленного центра (г. Новосибирск). // Мир науки, культуры, образования. - 2013. - № 1. - С.248-250. 18. Гафаров, В.В., Панов Д.О., Громова Е.А., Гагулин И.В. Связь личностной тревожности с другими психосоциальными факторами в женской популяции 25-64 лет (эпидемиологическое исследование на основе программы воз «MONICA-психосоциальная»). // СМЖ. – 2011. – №26(4). – С.23-26. 19. Госкомстат России (официальный сайт) http://www.gks.ru/doc_2010/year10.rar. 20. Гуров А.Н., Катунцева Н.А., Смбатян С.М., Покровская Л.Н., Янина О.В. Дальнейшее совершенствование профилактической деятельности лечебно-профилактических учреждений. // Альманах клинической медицины. - 2011. - № 24. - С.75-80. 21. Демографический ежегодник России. Официальное издание 2010. Федеральная служба государственной статистики (Росстат). ISBN 978-5-89476-295-1. - М., 2010. – 525с. 22. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. – приложение 3. 23. Добрых С.В., Алексеева С.В. Кореннова О.Ю., Хайсаров Т.Ф. Система мониторинга популяционного здоровья и клиникоэкономической системы эффективности деятельности здравоохранения. // Кардиоваскулярная профилактика. – 2009. - №6. – С.67-70. - 94 - территориальной терапия и 24. Довженко Т.В., Васюк Ю.А., Семиглазова М.В., Краснов В.Н., Лебедев А.В., Тарасова К.В. Клиническая картина и лечение расстройств депрессивного спектра у больных сердечно- сосудистыми заболеваниями. // Терапевтический архив. - 2009. Т.81. - №12. - С.30-34. 25. Довженко Т.В., Семиглазова М.В., Краснов В.Н., Васюк Ю.А. Тревожно-депрессивные расстройства при сердечно-сосудистых заболеваниях. // Доктор.Ру. - 2010. - №4. - С.39-47. 26. Доклад о состоянии здоровья в Европе 2010. Действия общественного здравоохранения по улучшению здоровья. // ВОЗ. 2010. 27. Дроздова Л.Ю., Марцевич С.Ю., Воронина В.П. Одновременная оценка распространенности и эффективности коррекции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди врачей и их знания современных клинических рекомендаций. Результаты проекта «Здоровье и образование врача». // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2011. – Т.7(2). – С.137-144. 28. Евдокимова А.А., Мамедов М.Н., Шальнова С.А., Деев А.Д., Токарева З.Н., Еганян Р.А., Оганов Р.Г. Оценка распространенности факторов риска и определение суммарного сердечно-сосудистого риска в случайной городской выборке мужчин и женщин. // Профилактическая медицина. – 2010. - №2. – С.25-28. 29. Егорова А.Г., Трифонова Ю.Н., Капитоненко Н.А. Состояние здоровья работающего населения республики Саха (Якутия) по результатам дополнительной диспансеризации. // Дальневосточный медицинский журнал. – 2011. - №1. – С. 95-98. 30. Ермакович, И.И., Чернышов В.А. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний на популяционном уровне. // Здоровье Украины. - 2004 - №108. – С.30-34. - 95 - 31. Заридзе Д.Г., Карпов Р.С., Кисилеваа С.М. и др. Курение – основная причина высокой смертности россиян // Вестник РАМН. – 2002. – № 2. – С. 40-45. 32. Змеев С.И. Технология обучения взрослых. М.: Изд. Центр «Академия» 2002; 128 с. 33. Зорина Т.В., Лавров А.Н. Оценка эффективности работы кабинета профилактики артериальной пациентов амбулаторно-поликлинических в гипертензии при реабилитации учреждениях. // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2012. - №1. - С. 67-68. 34. Зубаирова Л.Д., Зубаиров Д.М. Курение как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний // Казанский медицинский журнал. – 2006. – № 5. – С. 369-374. 35. Ивлева А.Я., Бурков С.Г. Избыточный вес и ожирение - проблема медицинская, а не косметическая. // Ожирение и метаболизм. 2010. - №3. - С.15-19. 36. Исаева Е.Р., адаптации к Фещенко стрессу М.И. у Психологические больных механизмы психосоматическими и невротическими связанными со стрессом расстройствами. // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Психология. - 2010. - № 27(203). - С.91-97. 37. Калинина А. М. Концептуальная основа профилактического консультирования пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями и факторами риска их развития. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2012. – Т.11(4). – С.4-9. 38. Калинина А.М., Концевая А.В., Омельяненко М.Г. Оценка потребностей в профилактической медицинской помощи в первичном звене здравоохранения г. Иваново // Проф. забол. и укреп. Здоровья. – 2007. – № 4. – С.32-35. - 96 - 39. Калинина А.М., Поздняков Ю.М., Ощепкова Е.В. и др. Школа здоровья: артериальная гипертония. Руководство для врачей. М.:«Геотар-Медиа» 2008; 188 с. 40. Калинина А.М.. Школа здоровья для больных как фактор повышения эффективности контроля артериальной гипертонии. // Трудный пациент. – 2006. - №8. – С.23-26. 41. Карамнова Н.С., Калинина А.М., Григорян Ц.А., Олейникова Н.В., Выгодин В.А. суммарный Распространенность кардиоваскулярный факторов, риск формирующих среди медицинских работников первичного звена здравоохранения. // Кардиоваск тер и проф. – 2009. – Т.8(6). – С.54-8. 42. Кардиология. Национальное руководство / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 1232 с. 43. Карпов Р.С., Трубачева И.А., Перминова О.А. Популяционные аспекты сердечно-сосудистых заболеваний у взрослого населения г. Томска. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2004. №4. – С.15-24. 44. Ковригина М.Н., Мамедов М.Н., Тогузова З.А. Связь прогнозируемого риска развития сахарного диабета с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. // Профилактическая медицина. - 2013. - Т.16. - № 5. - С.30-36. 45. Константинов В.В., Деев А.Д., Капустина А.В. и др. Распространенность избыточной массы тела и ее связь со смертностью от сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди мужского населения в городах различных регионов. // Кардиология. – 2002. - №10. – С.45-54. 46. Константинов В.В., Шальнова С.А., Деев А.Д., Тимофеева Т.Н., Капустина А.В., Баланова Ю.А., Иванов В.М., Лельчук И.Н, Муромцева Г.А.Методические аспекты мониторирования эпидемиологической ситуации по артериальной гипертонии среди - 97 - населения Российской Федерации в ходе выполнения целевой Федеральной программы "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации на 2002-2008 гг. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2007. - №2. – 56-59. 47. Константинова С.В., Глазунов И.С., Камардина Т.В. и др. Распространенность избыточной массы тела среди населения Москвы. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2002. - №4. – С.32-6. 48. Концевая А.В., Калинина А.М., Григорян Ц.А. Поведенческие факторы риска и их коррекция в организованных коллективах. Аналитический обзор. // Профилакт мед. – 2009. - №4. – С.8-15. 49. Концевая А.В., Калинина А.М., Колтунов И.Е., Оганов Р.Г. Социально-экономический синдрома в ущерб Российской от острого Федерации. // коронарного Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2011. – Т.7(2). – С.158-166. 50. Концевая А.В., Калинина А.М., Романенко Т.С., Омельяненко М.Г., Попугаев А.И. Белоносова С.В., Поздняков Ю.М., Худяков М.Б.Оценка потребности в профилактике факторов риска сердечнососудистых заболеваний в организованных коллективах работников умственного труда. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2008. - №7. – С.15-21. 51. Концевая А.В., Калинина А.М., Поздняков Ю.М., Белоносова С.В., Худяков М.Б. Клиническая и экономическая целесообразность оценки сердечно-сосудистого риска на рабочем месте. // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. – 2009. - №3. – С.36-41. 52. Кочетков А.Я. Депрессия и гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковая система. // Автореферат диссер. канд. наук. Москва. -2006.- 20с. - 98 - 53. Краснов В.Н., Довженко Т.В., Бобров А.Е., Старостина Е.Г. Психиатрия в первичном звене здравоохранения: новое решение старой проблемы. // Социальная и клиническая психиатрия. - 2013. - Т.23. - №4. - С.5-13. 54. Кукес В.Г., Семенов А.В., Сычев Д.А., Проблемы взаимодействия лекарственных средств в кардиологической практике: антигипертензивные и гиполипидемические препараты. // РМЖ. – 2006. - №20. – С.1423–1428. 55. Лавров А.Н., Зорина Т.В. Оценка эффективности деятельности кабинета профилактики сердечно-сосудистых поликлиники восстановительного арзамасского железнодорожного лечения узла. заболеваний для работников // Экономика здравоохранения. - 2009. - № 5-6. - С.49-52. 56. Малеев М.В., Петров Д.В. Эффективность работы кабинета медицинской профилактики по коррекции уровня употребления алкоголя и проблем, связанных с употреблением алкоголя, в производственном коллективе. // Экология человека. - 2005. - № 3. С.44-47. 57. Мамедов М.Н. Метаболический синдром - больше, чем сочетание факторов риска: принципы диагностики и лечения (пособие для врачей). Медицина: 2006; 40с. 58. Мамедов М.Н. Нарушение толерантности к глюкозе: кто и как должен лечить? // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. - Т.4. - № 6. - C.89-96. 59. Манойлов А.Е. Оценка риска повышенного артериального давления и отношение врачей к профилактике гипертонии. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2012. - №11(6). – С.63-67. 60. Марцевич С.Ю., Дроздова Л.Ю., Лукина Ю.В., Синягина Н.В., Хелия Т.Г. Как оценивают практические врачи возможности - 99 - современной медикаментозной терапии больных хронической ишемической болезнью сердца. Результаты опросов в Москве и Воронеже. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2010. – Т.6(2). – С.145-148 61. Маслоу А.Г. Мотивация и личность. Пер. с англ. Татлыбаевой А.М. СПб.: Изд-во «Евразия» 1999. - 478 с 62. Мычка В.Б., Чазова И.Е. Лечение артериальной гипертонии у больных с метаболическим синдромом. // Болезни сердца и сосудов. – 2004. – Т.3. – С.11-14. 63. Наглядная кардиология / Ф. Аронсон, Дж. Вард, Г. Винер и др. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 120 с. 64. Немцов А. В. Алкогольная ситуация в России М., 1995. - 36 с. 65. О порядке и объеме проведения дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, физической культуры и спорта и в научно- исследовательских учреждениях: приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.03.2006 г. №188 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.minzdrav-rme.ru/docs.shtml (12 декабря 2013). 66. О порядке работающих проведения граждан: дополнительной приказ диспансеризации Минздравсоцразвития РФ от 04.02.2010 г. №55н (в ред.приказаМинздравсоцразвития РФ от 03.03.2011 г. №163н) – Режим доступа: http://www.minzdravrme.ru/docs.shtml (12 декабря 2013). 67. О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2008 году: Государственный доклад. М., 2009. – 38с. 68. Оганов Р.Г., Деев А.Д., Жуковський Г.С. и др. Влияние курения на смертность от хронических неинфекционных заболеваний по результатам проспективного исследования // Профил. забол. укреп. здор. – 1998. – № 3. – С. 13-15. - 100 - 69. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Демографическая ситуация и сердечно-сосудистые заболевания в России: пути решения проблем. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2007. – № 8. – С. 7-14. 70. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Демографические тенденции в Российской Федерации: вклад болезней системы кровообращения. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2012. – Т.11(1). – С.5-10. 71. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Развитие профилактической кардиологии в России. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2006. – Т.5. – С.59. 72. Паскарь Н.А., Парижская Е.Н. Оценка и управление суммарным риском сердечно-сосудистых заболеваний (опыт работы кабинетов профилактики артериальной гипертензии поликлиник санкт- петербурга). // Артериальная гипертензия. - 2009. - Т.15. - №6. С.707-709. 73. Петров Д. В. Диагностика, лечение и профилактика расстройств, вызванных употреблением алкоголя / Д. В. Петров. — Ярославль: Канцлер, 2003. - 135 с. 74. Петров Д.В., Урываев В.А. Использование шкалы субъективного благополучия в работе кабинета медицинской профилактики. // Экология человека. - 2011. - №2. - С.39-42. 75. Петров И.М, Медведева И.В., Гамзатова З.А., Васильева И.В. Эффективность образовательных технологий у жителей Крайнего Севера с высоким кардиометаболическим риском. // CardioСоматика. – 2011. - №4. – С.72-76. 76. Петров И.М., Шоломов И.Ф., Медведева И.В. Трехлетняя эффективность обучения больных с высоким сердечно-сосудистым риском в условиях организованной популяции промышленного - 101 - города Крайнего Севера. // Ожирение и метаболизм.- 2013 - №3. С.37-43. 77. Погосова Г.В., Колтунов И.Е., Рославцева А.Н. Улучшение приверженности к лечению артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца – ключевое условие снижения сердечно-сосудистой смертности. // Кардиология. - 2007. - №3. – С.79-84. 78. Погосова Ю.С., Белова А.Н., Рославцева А.Н. Приверженность к лечению артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца – ключевой элемент снижения сердечно-сосудистой смертности. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2007. - Т.1(6). – С.99-103. 79. Работкин О.С., Савельева Л.Г. Влияние факторов риска на здоровье допризывной молодежи. // Воен.-мед. журн. – 2008. – Т.329. - №3. – С.97-98. 80. Результаты первого этапа мониторинга эпидемиологической ситуации по артериальной гипертонии в Российской Федерации (2003-2004 гг.), проведенного в рамках Федеральной целевой программы: Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации: информ. стат. сб. – М. : Медицина для Вас, 2005. - 144 с. 81. Роджерс К.Р. Консультирование и психотерапия. Новейшие подходы в области практической работы: монография. Пер. с англ. Кондрашовой О., Кучкаревой Р. Ред. Гришпун И., Бобко С., Ряшина В. М.: Изд-во ЭКМО-Пресс 2000. - 464 с. 82. Рославцева А.Н. Сравнительная оценка эффективности вторичной профилактики артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца в работе врачей первичного звена практического здравоохранения в двух регионах российской федерации. // - 102 - Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва: 2011. – 28с. 83. Ростовцев В.Н. Индивидуальная профилактика: две организационные формы и их технологическое содержание. // Медицинские новости. - 2012. - № 4. - С.39-41. 84. Руководство по медицинской профилактике под редакцией Р.Г. Оганова, Р.А.Хальфина. Медицина: 2007. - 78с. 85. Семенова В.Г., Евдокушкина Г.Н. Первые результаты программы по снижению сердечно-сосудистой смертности: пилотные регионы на фоне России. // Социальные аспекты здоровья населения. – 2011. – Т.17(1). – С.3-6. 86. Семке В.Я., Краснов В.Н., Корнетов А.Н. Депрессивные расстройства вне психиатрической сети: медико-психологический аспект. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 4. - С.70-75. 87. Сквирская Г.П., Ильченко И.Н., Сырцова Л.Е. Укрепление здоровья и профилактика заболеваний как основа государственной социальной политики в сфере здравоохранения. // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. – 2007. - №12. – С.46-52. 88. Сквирская Г.П., Ильченко И.Н., Сырцова Л.Е., Абросимова Ю.Е. Структурно-организационная деятельности модель амбулаторно-поликлинических профилактической учреждений и специалистов. Москва: 2009 - 34с. 89. Соболева Н.П., Руднев С.Г., Николаев Д.В., Ерюкова Т.А. О первых результатах биоимпедансного скрининга населения России в центрах здоровья. // Кубанский научный вестникю – 2013. - №7. – С.165-170. - 103 - 90. Стародубов В.И., Соболева Н.П. Основные направления в развитии медицинской профилактики. // Профилакт. забол. и укрепл. здоровья. - 2007. - №2. - С.3-5. 91. Сырцова Л.Е., Сквирская Г.П., Ильченко И.Н., Абросимова Ю.Е. Образовательные технологии профилактики заболеваний и укрепления здоровья на уровне ПСМП. Медицина: 2007. – 81с. 92. Токарева З.Н., Мамедов М.Н., Деев А.Д., Евдокимова А.А., Оганов Р.Г. Распространенность и особенности проявлений метаболического синдрома во взрослой городской популяции. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2010. - №1. – С.10 – 14. 93. Федорова Н.П., Елисеева Л.Н. Эффективность работы кабинета профилактики табакокурения в условиях центра здоровья г. Краснодар. // Пермский медицинский журнал. - 2013. - Т.30. - № 2. - С.125-129. 94. Фишман М.Б., Седов В.М. Место операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка в бариатрической хирургии // Пятый Российский симпозиум «хирургическое лечение ожирения и метаболического синдрома». – Анналы хирургии (приложение). - 2009. - С.68-69. 95. Фишман М.Б., Седов В.М., Неймарк А.Е. Распространенность ожирения среди населения Северо-Запада России. // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - Т.13. - №1. - С.95-96. 96. Фридман Л., Флеминг Н., Робертс Д., Хайман С. Наркология. М.; СПб., 1998 - 412 с. 97. Чазова И.Е., Мартынюк ТВ., Колос И.П. Первые результаты Российской программы СТРАТЕГИЯ у пациентов с артериальной гипертензией: оценка эффективности Нолипрела при недостаточном контроле артериального давления. // Cons med. – 2007. – Т.9(5). – С.5-10. - 104 - 98. Чазова И.Е., Ратова Л.Г., исследователи "Клип-Аккорд". КЛИПАККОРД: 4 года и 7796 пациентов - возможности полнодозовой комбинированной терапии артериальной гипертонии. // Системные гипертензии. – 2008. – Т.1. – С.4-9. 99. Черников Н.Е. Эффективность работы «Школы больных гипертонической болезнью» для пациентов молодого возраста в военной поликлинике. // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. – Государственный университет усовершенствования врачей МО РФ. - 2009. – Т.X. - С.32-34. 100. Черников Н.Е., Каюмов Ф.Х. Экономическая эффективность и клинические результативность работы «Школы больных гипертонической болезнью» для пациентов молодого возраста в гарнизонной военной поликлинике. // Воен.-мед.журн. – 2009. – №3. –С.62-63. 101. Шальнова С.А., Баланова Ю.А., Константинов В.В. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации. // Российский кардиологический журнал. – 2006. – № 4. – С. 45–50. 102. Шальнова С.А., Конради А.О., Карпов Ю.А., с соавт. Анализ смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 12 регионах Российской федерации участвующих в исследовании «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России». // Российский кардиологический журнал. – 2012. - №5. – С.6-11. 103. Шестак Н.В. Технология обучения в системе непрерывного профессионального образования в здравоохранении. М.: Изд-во Современного гуманитарного университета; 2007. - 367с. 104. Штегман О.А., Поликарпов Л.С., Вырва П.В. Распространенность основных факторов риска - 105 - развития сердечно-сосудистых заболеваний среди взрослого городского населения, посещающего поликлинику. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013. - Т.6. - №3. - С.47-50. 105. Шупина М.И., Логинова Е.Н., С.В. Алексеева, О.Ю. Кореннова, А.Н. Повстяная Вторичная профилактика артериальной гипертонии у лиц молодого возраста в первичном звене здравоохранения : метод. рекомендации. Москва: 2009. – 91с. 106. Шутов А.А., Байдина Т.В. Атеротромботический ишемический инсульт и курение. // Профил. забол. укреп. здор. – 2006. – № 2. – С. 26-29. 107. Щекотов В.В., Зиньковская Т.М., Голубев А.Д. и др. Обучение больных гипертонической болезнью, сахарным диабетом и бронхиальной астмой: теория, методика, результаты. Пермь: Издво ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ»; 2003. - 229с. 108. Щепин О.П., диспансеризации условиях Растегаев В.В. населения в муниципального Пути повышения профилактике здравоохранения. роли заболеваний // в Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2011. - № 4. - С.20-22. 109. Adherence to long-term therapy, evidence of action. WHO Report. 2003, http://www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_report/en 110. AHA Statistical Update. Heart Disease and Stroke Statistics-2011 Update. A Report From the American Heart Association. // Circulation. 2011. – V.123. – P.18-209. 111. Allender S, Scarborough P, Peto V, et al. European Cardiovascular Disease Statistics http://www.ehnheart.org/content/SectionIntro.asp? level0=1457&docid=4345 - 106 - 2008. 112. Ambrose JA, Barua RS. The pathophysiology of cigarette smoking and cardiovascular disease: an update. // J Am Coll Cardiol. - 2004. – V.43:. – P.1731-7. 113. Asfar, T., Ahmad B., Rastam S. et al. Self-rated health and its determinants among adults in Syria: a model from the Middle East. // BMC Public Health. – 2007. – № 7. 114. Assessment of National Capacity for Noncommucable Disease Prevention and Control. 2001. 115. Baan RK, Straif Y, Grosse B, et al. Carcinogenicity of alcoholic beverages. // Lancet Oncol. – 2007. – V.8(4). – P.292–293. 116. Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM, et al. REACH Registry Investigators: International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. // JAMA. – 2006. – V.295. – P.180-9. 117. Bopp M, Braun J, Gutzwiller F, Faeh D; Health risk or resource? Gradual and independent association between self-rated health and mortality persists over 30 years. // PLoS One. – 2012. – V.7(2). – P.30795. 118. Bouchard C. Childhood obesity: are genetic differences involved? // Am. J. Clin. Nutr. – 2009. – V.89. – P.1494-1501. 119. Brent M. Egan, Yumin Zhao,R. Neal Axon. US Trends in Prevalence, Awareness, Treatment, and Control of Hypertension, 1988-2008. // JAMA. – 2010. – V.303(20). – P.2043-2050. 120. Brunner E. Chandola J. American Prospective Effect of Job Strain on General and Central Obesity in the Whitehall II Study. // Journal of Epidemiology. – 2007. – V.165(7). – P.828-837. 121. Brunner E.J., Kivimaki M., Siegrist J. et al. Is the effect of work stress on cardiovascular mortality confounded by socioeconomic factors in the Valmet study? // J Epidemiol Community Health. – 2004. – V.58. – P.1019-20. - 107 - 122. Burns DM. Epidemiology of smoking-induced cardiovascular disease. // Prog Cardiovasc Dis. – 2003. – V.46. – P.11-29. 123. Burt V.L., Cutler J.A., Higgins M, et al. Trends in the prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the US adult population. // Hypertension. – 1995. – V.26(1). – P.60–69. 124. Cabana MD, Rand CS, Powe NR, et al. Why don’t physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. // JAMA. – 1999. – V.282. – P.1458-65. 125. Cesarino, CB., Cipullo JP., Martin JF. Prevalence and sociodemographic factors in a hypertensive population in Sгo Josй do Rio Preto, Sгo Paulo, Brazil // Arq Bras Cardiol. – 2008. – № 91(1). 126. Chandola T., Brunner E., Marmot M. Chronic stress at work and the metabolic syndrome: prospective study. // BMJ. – 2006. – V.332. – P.521–5. 127. Chiara AD, Vanuzzo D. Does surveillance impact on cardiovascular prevention? // Eur Heart J. – 2009. – V.30. – P.1027-9. 128. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. // JAMA. – 2003. – № 289. – P. 2560 –2572. 129. Crowther NJ. Early determinants of chronic disease in developing countries. // Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. – 2012. – V.26(5). – P.655-65. 130. Dahlöf B., Sever P.S., Poulter N.R., Wedel H., Beevers D.G., Caulfield M., Collins R., Kjeldsen S.E., Kristinsson A., McInnes G.T., Mehlsen J., Nieminen M., O’Brien E., Ostergren J.; ASCOT Investigators Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a - 108 - multicentre randomised controlled trial. // Lancet. – 2009. V.366(9489). – P.895–906. 131. Degenhardt L, Chiu WT, Sampson N, Kessler RC, Anthony JC, Angermeyer M, et al. Toward a global view of alcohol, tobacco, cannabis, and cocaine use: findings from the WHO World Mental Health Surveys. // PLoS Med. – 2008. – V.5. - .141 132. De Salvo K.B., Bloser N., Reynolds K., He J., Muntner P. Mortality prediction with a single general self-rated health question. A metaanalysis. // J Gen Intern Med. – 2006. – V.21. – P.267–275. 133. Despres J.P., Lemieux I. Abdominal obesity and metabolic syndrome. // Nature. – 2006. – V.444. – P.881–887. 134. Despres JP. Cardiovascular disease under the influence of excess visceral fat. Crit Pathw. // Cardiol. – 2007. - V.6. – P.51–59. 135. Di Cesare M, Bennett JE, Best N, Stevens GA, Danaei G, Ezzati M. The contributions of risk factor trends to cardiometabolic mortality decline in 26 industrialized countries. // Int J Epidemiol. – 2013. – V.7. – P.4548. 136. Edelman S.V., Henry R.R. Diagnosis and Management of Type 2 Diabetes. Greenwich: Professional Communications. // Inc. - 2007. 137. Emberson J.R., Whincup P.H., Morris R.W. et al. Lifestyle and cardiovascular disease in middle-aged British men: the effect of adjusting for within-person variation // Eur. Heart J. – 2005. – V.26. – P.1774-1782. 138. European Mortality Database. Mortality indicators by 67 causes of death, age, sex. HFA-MDB. Updated July 2011. 139. Ezzati M., Lopez A.D. Regional disease specific patterns of smokingattributable mortality in 2000 // Tob. Control. – 2004. – V.13. - P.388395. - 109 - 140. Feigin V.L., Rinkel G.J.E., Lawes C.M.M. Risk factors for Subarachnoid Hemorrage. An Updated Systematic Review of Epidemiological Studies // Stroke. – 2005. – V.36. – P. 2773-2782. 141. Fitó M., Guxens M., Corella D., et al. Effect of a traditional Mediterranean diet on lipoprotein oxidation. // Arch Internal Med. 2007. - V.167. - P.1195-1203. 142. Flegal K., Carroll M., Ogden C., Curtin L. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999–2008. // JAMA. – 2010. – V.303. – P.235–241. 143. Ford ES, Ajani UA, Croft JB, et al. Expanding the Decrease in the U.S. Deaths from Coronary Dissease, 1980-2000. // The New Engl J Med. 2007. – V.256(23). – P.2388-98. 144. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts): European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: full text. // Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. – 2007. – V.14(2). – P.1-113. 145. Franco M., Ordunez P. B. Caballero MD PhD, and R. S. Cooper Obesity reduction and its possible consequences: What can we learn from Cuba's Special Period? // Can. Med. Assoc. J. – 2008. – V.178(8). – P.1032 – 1034. 146. Franco M., Orduñez P. Impact of Energy Intake, Physical Activity, and Population-wide Weight Loss on Cardiovascular Disease and Diabetes Mortality in Cuba, 1980–2005. // American Journal of Epidemiology. – 2007. – V.166(12). – P.1374-1380. 147. Gilmore, A., McKee M., Rose R: Determinants of and inequalities in self-perceived health in Ukraine // Soc Sci Med. – 2002. – № 55(12). 148. Graham I., Atar D., Borch-Johnsen K et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: full text. Fourth - 110 - Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). // Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. – 2007. – V.14(2):1-113. 149. Hajjar I, Kotchen T.A. Trends in prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in the United States. 1988-2000. // JAMA. – 2003. – V.290(2). – P.199–206. 150. Haroun M.K., Jaar B.G., Hoffman S.C. et al. Risk factors for chronic kidney disease: a prospective study of 23,534 men and women in Washington County, Maryland. // J. Am. Soc. Nephrol. – 2003. – № 14. – P.2934 –2941. 151. Hasadi D, Lerman A, Rihal ES et al. Smoking status and outcome after primary coronary angioplasty for acute myocardial infarction. // Am Heart J. – 1999. – V.137. – P.612–20. 152. Hasdai D., Garratt K.N., Grill D.E., Lerman A., Holmes D.R. Jr. Effect of smoking status on the long-term outcome after successful percutaneous coronary revascularization. // N Engl J Med. – 1997. – V.336. – P.755-61. 153. Hedley A.A., Ogden C.L., Johnson C.L. et al. Prevalence of overweight and obesity among US children, adolescents and adults 1999–2002. // JAMA. – 2004. – V.291. – P.2847–50. 154. Herttua K., Mäkelä P., Martikainen P. Changes in alcohol-related mortality and its socioeconomic differences after a large reduction in alcohol prices: a natural experiment based on register data. // Am J Epidemiol. – 2008. – V.168(10). – P.1110–1118. 155. Idler EL, Benyamini Y. Self-rated health and mortality: a review of twenty-seven community studies. // J Health Soc Behav. – 1997. – V.38. – P.21–37. 156. Jones-Smith J., Gordon-Larsen P., Siddiqi A., Popkin B. Is the burden of overweight shifting to the poor across the globe? Time trends among - 111 - women in 39 low- and middle-income countries (1991–2008). // Int J Obes. – 2012. - V.36(8). – P.1114–1120. 157. Jylhä M. Self-rated health and subjective survival probabilities as predictors of mortality. In: Rogers RGCE, editor. International handbook on adult mortality International Handbooks of Population 2. Berlin: Springer Science+Business Media: 329–344 pp. 158. Kammersgaard LP. Survival after stroke: risk factors and determinants in the Copenhagen Stroke Study. // Dan Med Bull. – 2010. – V.57. – P.4189. 159. Kannel W.B. Prevalence and implications of uncontrolled systolic hyper–tension. // Drugs Aging. – 2003. – № 20. – P. 277–286. 160. Kearney P.M., Whelton M., Reynolds K., Muntner P. et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. // Lancet. – 2005. – № 365. – P. 217–223. 161. Khandelwal S, Reddy KS. Eliciting a policy response for the rising epidemic of overweight-obesity in India. // Obes Rev. – 2013. – V.14(2). – P.114-25. 162. Kim H.E., Song Y.M., Kim B.K., Park Y.S., Kim M.H. Factors associated with persistent smoking after the diagnosis of cardiovascular disease. // Korean J Fam Med. – 2013. – V.34(3). – P.160-8. 163. Kim H.M., Choi C.J., Seung K.B., Chung W.S., Kahng H.B. Smoking behavior following diagnosis of the coronary artery disease and factors influencing smoking cessation. // J Korean Acad Fam Med. – 2005. – V.26. – P.629-35. 164. Kotseva K., Wood D., De Backer G. EUROASPIRE Study Group: Cardiovascular prevention guidelines in daily practice: a comparison of EUROASPIRE I, II, and III surveys in eight European countries. // Lancet. – 2009. – V.373. – P.929-40. 165. Kotseva K., Wood D., De Backer G,. et al. EUROASPIRE Study Group: EUROASPIRE III: a survey on the lifestyle, risk factors and use - 112 - of cardioprotective drug therapies in coronary patients from 22 European countries. // Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. – 2009. – V.16. – P.121-37. 166. Lakerveld J., Brug J., Bot S., Teixeira P.J. Sustainable prevention of obesity through integrated strategies: The SPOTLIGHT project's conceptual framework and design. // BMC Public Health. – 2012. – V.17(12). – P.793. 167. Larsson B., Svardsudd K., Welin L. Abdominal adipose tissue distribution, obesity and risk of cardiovascular disease and death: a 13 year follow up participants in the study of men born in 1913. // Br Med J. – 1984. – V.288. – P.1401-4. 168. Li Y., Wang L., Jiang Y., Zhang M., Wang L. Risk factors for noncommunicable chronic diseases in women in China: surveillance efforts. // Bull World Health Organ. – 2013. – V.91(9). – P.650-60. 169. Mancia G., Parati G., Bilo G., Gao P. Ambulatory blood pressure values in the Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET). // Hypertension. – 2012. V.60(6). – P.1400-6. 170. Mathavan A., Chockalingam A., Chockalingam S., Bilchik B., Saini V. Madurai Area Physicians Cardiovascular Health Evaluation Survey (MAPCHES)--an alarming status. // Can J Cardiol. – 2009. – V.25(5). – P.303-8. 171. Mcgorrian C.M., Abdalla S., Daly L. Adverse cardiovascular risk profile in a disadvantaged minority community consistent with the thrifty phenotype hypothesis. Findings from the All-Ireland Traveller Health Study // Euro Heart Jour. – 2010. – № 31 (Abstr Suppl). 172. Menotti A., Lanty M., Maiani G., Daan K. Forty-year mortality from cardiovascular diseases and their risk factors in men of the Italian rural areas of the Seven Countries Study. // Acta Cardiology. – 2005. – V.60. – P.521-531. - 113 - 173. Mente A., O'Donnell M.J., Yusuf S. Mortality benefits from U.S. population-wide reduction in sodium consumption: projections from 3 modeling approaches. // Hypertension. – 2013. - V.61(6). - P.59. 174. Mitrou P.N., Kipnis V., Thiebaut A.C., et al. Mediterranean dietary pattern and prediction of all-cause mortality in a US population: results from the NIH-AARP Diet and Health Study. // Arch Intern Med. - 2007. - V.167. - P.2461-2468. 175. Mohammadifard N., Nazem M., Sarrafzadegan N., Nouri F., Sajjadi F., Maghroun M., Alikhasi H. Body mass index, waist-circumference and cardiovascular disease risk factors in Iranian adults: Isfahan healthy heart program. // J Health Popul Nutr. – 2013. – V.31(3). – P.388-97. 176. Myint P.K., Welch A.A., Bingham S.A., Luben R.N., Wareham N.J., Day N.E. Smoking predicts long-term mortality in stroke: The European Prospective Investigation into Cancer (EPIC)-Norfolk prospective population study. // Prev Med. – 2006. – V.42. – P.128-31. 177. Nakamura Y., Nagata C., Oba S., Takatsuka N., Shimizu H. Fruit and Vegetable Intake and Mortality from Cardiovascular Disease Are Inversely Associated in Japanese Women but Not in Men. // J. Nutr. – 2008. - 138(6). – P.1129 - 1134. 178. Nakládalová M, Sovová E, Ivanová K, Kaletová M, Lukl J, Fialová J. Risk factors for cardiovascular diseases in physicians. // Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. – 2005. – V.149(2). – P.293-5. 179. Nguyen T., Lau D.C. The obesity epidemic and its impact on hypertension. // Can J Cardiol. – 2012. – V.28(3). – P.326-33. 180. O’Keefe J., Cordain L. Cardiovascular disease resulting from a diet and lifestyle at odds with our Paleolithic genome: how to become a 21stcentury hunter-gatherer. // Mayo Clin Proc. - 2004. - V.79. - P.101-108. - 114 - 181. O’Keefe James H., Gheewala Neil M. Dietary Strategies for Improving Post-Prandial Glucose, Lipids, Inflammation, and Cardiovascular Health. // J Am Coll Cardio. - 2008. - V.51. - P.249-255. 182. Oganov R.G., Maslennikova G.Ya. Cardiovascular disease mortality in the Russian Federation during the second half of the 20th century. // CVD Prevention. – 1999. – V.2(1). – P.37-43. 183. Ohira T., Shahar E., Chambless L.E., Rosamond W.D. et al. Risk factors for ischemic stroke subtypes: the Atherosclerosis Risk in Communities Study. // Stroke. – 2006. – №37. – P.2493–2498. 184. O'Keefe J.H., Bell D.S., Wyne K.L. Diabetes Essentials. // 4th ed. Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers. 2009:- 191p. 185. Ostchega Y, Yoon S.S., Hughes J, Louis T. Hypertension awareness, treatment, and control—continued disparities in adults 2005-2006. // United States. - 2010. 186. Patricio V. Marquez. Dying Too Young. Addressing Premature Mortality and Ill Health Due to Non-Communicable Diseases and Injuries in the Russian Federation (Summary) 2005. 187. Pietilainen O., Laaksonen M., Rahkonen O., Lahelma E. Self-rated health as a predictor of disability retirement - the contribution of illhealth and working conditions.// PLoS One. – 2011. – V.6. – P.25004. 188. Redesell S., Atkinson P., Nathan D. et al. Preventing of childhood obesity during infancy in UK primary care: a mixedmethods study of HCP’s knowledge, beliefs and practice. // BMC Family Practice. – 2011. – V.12. – P.54–79. 189. Rodriguez-Artalejo F, Guallar E, Borghi C. Rationale and methods of the European Study on Cardiovascular Risk Prevention and Management in Daily Practice (EURIKA). // BMC Public Health. – 2010. – V.10. – P.382. 190. Rodríguez-Artalejo F., Guallar-Castill P., Villar Alvarez F., Banegas J.R. Critical review and proposals for improvement of the health - 115 - information systems on cardiovascular diseases in Spain. // Med Clin. – 2008. – V.131. – P.302-11. 191. Rokholm B., Baker J., Sorensen T. The levelling off of the obesity epidemic since the year 1999 - a review of evidence and perspectives. // Obes Rev. – 2010. – V.11. – P.835–84. 192. Schulze M.B., Manson J.E., Ludwig D.S., et al. Sugar-sweetened beverages, weight gain, and incidence of Type 2 diabetes in young and middle-aged women. // JAMA. – 2004. – V.292. – P.927–34. 193. Serena L., Chin M.C., Deurenberg-Yap M., et. al. Revier on Epidemic of Obesity. // Anns Acad Med. – 2009. – V.38(1). – P.57-65. 194. Sienkiewicz-Jarosz H., Zatorski P., Baranowska A., Ryglewicz D., Bienkowski P. Predictors of smoking abstinence after firstever ischemic stroke: a 3-month follow-up. // Stroke. – 2009. – V.40. – P.2592-3. 195. Sjostrom L., Rissanen A., Andersen T. Randomized, placebo-controlled trial of orlistat for weight loss and prevention of weight regain in obese patients. // Lancet. – 1998. – V.352. – P.167-172. 196. Snowdon W., Malakellis M., Millar L., Swinburn B. Ability of body mass index and waist circumference to identify risk factors for noncommunicable disease in the Pacific Islands. // Obes Res Clin Pract. – 2014. – V.8(1). – P.36-45. 197. Sovova E., Nakladalová M., Kaletova M., Sovova M., Radova L., Kribska M. Which health professionals are most at risk for cardiovascular disease? Or do not be a manager. // Int J Occup Med Environ Health. – 2014. – V.27(1). – P.71-77. 198. The European health report 2012: charting the way to well-being Full report (http://www.euro.who.int/en/what-we-do/data-and-evidence/european-health-report-2012) 199. Twardella D., Loew M., Rothenbacher D., Stegmaier C., Ziegler H., Brenner H. The diagnosis of a smoking-related disease is a prominent - 116 - trigger for smoking cessation in a retrospective cohort study. // J Clin Epidemiol. - 2006. – V.59. – P.82-9. 200. Unal B., Critchley J.A., Capewell S. Explaining the decline in coronary heart disease mortality in England and Wales, 1981-2000. // Circulation. – 2004. – V.109. – P.1101-7. 201. van der Linde R.M., Mavaddat N., Luben R., Brayne C., Simmons R.K., Khaw K.T., Kinmonth A.L. Self-Rated Health and Cardiovascular Disease Incidence: Results from a Longitudinal Population-Based Cohort in Norfolk, UK. // PLoS One. – 2013. – V.8(6). – P.65290. 202. Vogiatzis I., Tsikrika E., Sachpekidis V., Pittas S., Kotsani A. Factors affecting smoking resumption after acute coronary syndromes. // Hellenic J Cardiol. – 2010. – V.51. – P.294-300. 203. Wensing M., Ludt S., Campbell S. On behalf of the EPA Cardio Project Group: European Practice Assessment of Cardiovascular risk management (EPA Cardio): protocol of an international observational study in primary care. // Implement Sci. – 2009. – V.4(1). – P.3. 204. WHO. Cause-specific mortality: regional estimates for 2008. http://www.who. int/healthinfo/global_burden_disease/estimates_regional/en/indexs.htm 205. Wilson K., Gibson N., Willan A., Cook D. Effect of smoking cessation on mortality after myocardial infarction: metaanalysis of cohort studies. // Arch Intern Med. – 2000. – V.160. – P.939-944. 206. Wilson P.W.F., D'Agostino R.B., Parise H. Metabolic syndrome as a precursor of cardiovascular disease and Type 2 diabetes mellitus. // Circulation. – 2005. – V.112. – P.3066–3072. 207. World Health Organization. Global Health Risks: Mortality and Burden of Disease Attributable to Selected Major Risks. Geneva: World Health Organization. 2009. 208. World Health Organization. Food and Agriculture Organization. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a joint - 117 - WHO/FAO expert consultation. // WHO Technical Report Series no. 916 – 2003. – 248p. 209. www.who.int/entity/gho/ncd/mortality_morbidity/en/21k 210. Yan L.L., Daviglus M.L., Liu K., et al. Midlife body mass index and hospitalization and mortality in older age. // JAMA. – 2006. – V.295. – P.190-8. 211. Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S., Dans T. et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case–control study. // Lancet. – 2004. – № 364. – P. 937–952. - 118 -