Автореферат25 - Департамент здравоохранения г. Москвы
advertisement
На правах рукописи Ефимочкина Кира Вячеславовна ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СОСУДИСТЫХ ОПУХОЛЕЙ ЛОР-ОРГАНОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ ФИБРИН-КОЛЛАГЕНОВОГО КОМПЛЕКСА «ТАХОКОМБ» 14.00.04 - болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва 2008 2 Работа выполнена в Российском университете дружбы народов г.Москва Научный руководитель: доктор медицинских наук, засл.деятель науки РФ, профессор Василий Федорович Антонив Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, Профессор Добротин Виктор Евгеньевич Доктор медицинских наук, профессор Кожанов Леонид Григорьевич Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский Государственный Медико-стоматологический Университет Росздрава» Защита состоится « » июня 2008 года в диссертационного совета Д.850.003.01 при практический центр 00 часов на заседании ГУЗ «Московский научно- оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы (125101, г.Москва, 2-й Боткинский проезд 5, корпус 14). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУЗ « Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы. Автореферат разослан « _16_»__мая______2008 года Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук Лучшева Ю.В. 2 3 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы Гемангиомы составляют от 1 до 7% от всех доброкачественных новообразований человека. От 60 до 80% этих опухолей локализует ся на лице (Юронок О.В.,1940, Долецкий С.Я.,1952, Горбушина П.М.,1978). 20-30% сосудистых опухолей развиваются у лиц трудоспособного возраста. Несмотря на то, что в большинстве случаев сосудистые опухоли по своей гистологической структуре являются доброкачественными, по клиническому течению они нередко близки к злокачественным, поскольку обладают деструирующим ростом, не всегда имеют чёткие границы, строма их изъязвляется, а изъязвление ведёт к профузным, часто повторяющимся, угрожающим жизни больного кровотечениям. На сегодняшний момент сосудистых опухолей: существует много способов лечения хирургический - простое удаление (Антонив В.Ф.,1981,2006, Водолазов Ю.А.,1985, Лутфуллаев У.Л.,1988), лазерная (Солдатский Ю.Л.,1995, Наседкин А.Н.,Зенгер В.Г.,2000, Куликов С.В.,2003) СВЧ- (Шафранов В.В.,2001, Разуваев С.Н.,2004) и криодеструкция (Антонив В.Ф.,Г.,2005, Марков А.А.,2006)); введение различных склерозирующих веществ в ткань опухоли (Антонив В.Ф., Казанова Н.И., 2008); фотодинамическая терапия (Антонив В.Ф.,1990, Иваненко Е.С.,2004), гормонотерапия (Гасанов Д.Г.,1980, Буторина А.В.,1998, Bennet M.L., 2001). Основной трудностью при лечении гемангиом манипуляции связаны с высоким риском является то, что эти развития интенсивных кровотечений. Хирургические вмешательства в пределах ЛОР-органов отличаются целым рядом особенностей, к которым относятся узость и глубина операционного поля, изобилие кровеносных сосудов. Несмотря на большое количество методов остановки кровотечения (перевязка или эмболизация 3 4 крупных питающих сосудов на протяжении, обшивание тканей вокруг опухоли или же сдавливание их марлевыми валиками, предворительная склерозирующая терапия или криовоздействие на первом этапе, лоскутом биологическая (Антонив электрокоагуляция в тампонада В.Ф.,1982, условиях свободным мышечным Лутфуллаев У.Л.,1989), искусственной гипотерпии (Варшавский Л.О., Мухин М.В.,1957), инфильтрационное введение сыворотки крови (Ковтунович Г.П.,1958)), до сих пор остаётся актуальной проблема борьбы с интра - и послеоперационными кровотечениями. Из-за выраженного кровотечения иногда приходится приостанавливать операцию, кровотечение мешает полностью удалить опухоль, что в дальнейшем приводит к рецидивам заболевания. Таким образом, перед хирургом стоит сложнейшая задача: полностью удалить сосудистую опухоль у больного с нарушениями биологического гемостаза. Если образование расположено в области наружного носа или на ушной раковине, то кроме адекватного функционального должен быть достигнут еще и хороший косметический эффект. Для решения этих задач разработан фибрин-коллагеновый комплекс «Тахокомб» (TachoComb®) производства компании «Никомед» Норвегия. «Тахокомб» с успехом применяется уже во многих специальностях: хирургия (абдоминальная, торакальная, сосудистая), гинекология, урология, стоматология, нейрохирургия и других, как с целью остановки кровотечения, так и для укрепления анастомоза и закрытия дефекта ткани (Грингберг А.А., 1996, Горский В.А., 2001, Бунатян А.Г., Завенян З.С., Багмет Н.Н., Шатверян Г.А., Скипенко О.Г., 2003). Однако до сих пор препарат «Тахокомб» не нашел применения для профилактики осложнений при хирургическом лечении больных сосудистыми опухолями и в частности ЛОР-органов. 4 5 Цель работы. Повысить эффективность лечения больных с сосудистыми опухолями ЛОР-органов и профилактики интра - и послеоперационных осложнений, путем изучения и разработки показаний и методики применения препарата «Тахокомб». Задачи исследования. 1) Проанализировать состояние свертывающей системы у больных сосудистыми опухолями ЛОР-органов, оценить факторы риска, частоту развития и структуру интраоперационных и послеоперационных осложнений, в том числе кровотечений, у больных гемангиомами уха и верхних дыхательных путей. 2) Разработать показания и методику применения препарата «Тахокомб» в лечении сосудистых опухолей носа, глотки, уха. 3) Изучить ближайшие и отдалённые результаты лечения гемангиом ЛОРорганов. 4) Определить эффективность применения «Тахокомба» в ходе хирургического вмешательства, его преимущества перед другими методиками хирургического лечения и профилактики кровотечений у больных сосудистыми опухолями ЛОР-органов. Научная новизна. 1) Впервые определены потенциальные возможности и ограничения использования фибрин-коллагеновой пластины «Тахокомб» в сочетании с хирургическим лечением сосудистых опухолей ЛОР-органов. 2) Разработана оригинальная методика применения препарата «Тахокомб», позволяющая выполнять адекватную профилактику интра - и послеоперационных кровотечений; максимально полно удалить сосудистую опухоль из пораженного органа; уменьшить время хирургического вмешательства, объем гемотрансфузий и системной гемостатической терапии. 5 6 3) Доказана клиническая эффективность хирургического лечения сосудистых опухолей ЛОР-органов в сочетании с применением фибринколлагенового комплекса «Тахокомб» на основании сравнительного анализа 2 групп больных. Практическая значимость работы. Обоснована 1. подготовки больного необходимость с учетом тщательной предполагаемой предоперационной интраоперационной кровопотери и возможных осложнений в послеоперационном периоде. Доказана 2. эффективность использования сочетания хирургического лечения больных с сосудистыми опухолями ЛОР-органов с применением фибрин-коллагеновой пластины «Тахокомб» с целью адекватной профилактики интра - и послеоперационных кровотечений. Научные положения, выносимые на защиту. 1) При исследовании показателей гемостаза выявлены признаки вторичной анемии, а также изменения параметров гемостаза в сторону гипокоагуляции; наиболее применение оправдано у местной больных гемостатической с высоким риском терапии развития тромбэмболических осложнений. 2) Основным методом лечения сосудистых опухолей по-прежнему остается хирургический, главными критериями эффективности которого являются радикальность и клинический эффект. Основным осложнением во время и после операции является кровотечение. 3) Применение интраоперационную «Тахокомба» дает кровопотерю, возможность инфузионную, уменьшить системную гемостатическую и гемотрансфузионную терапии; сократить время хирургического вмешательства, время нахождения тампона в послеоперационной полости; избежать тампонады в ряде случаев; уменьшить периоде, кровотечения в послеоперационном время эпителизации раны/полости и время нахождения в стационаре. 6 7 Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику ЛОР-отделений ГКБ№4 г.Москвы, ГУ ГКГ МВД г.Москвы, КБ №86 ФМБА ФГУ НКЦ оториноларингологии Росздрава. Основные научные положения работы использованы в материалах методических рекомендаций и пособий для врачей, студентов, интернов, клинических ординаторов, аспирантов кафедр оториноларингологии Российского университета дружбы народов и факультета фундаментальной медицины МГУ. Апробация работы. Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на: VII Международном медицинском форуме, в рамках 17-ого Всероссийского съезда оториноларингологов (г.Нижний Новгород, 7-10 июня, 2006); на VI Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (г.Москва, 13-14 ноября 2007); на VIII Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (г.Москва, 14-17 ноября 2007г.); на Всероссийской научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (г.Санкт-Петербург, 23-24 апреля 2008); на заседании совместной научнопрактической конференции кафедры оториноларингологии Российского университета дружбы народов и сотрудников 9ЛОР-отделения Городской клинической больницы №4 г. Москвы, на научно-практической конференции ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 - в центральной печати. Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библио7 8 графического указателя источников отечественной и зарубежной научной литературы. Объём диссертации – 140 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована таблицами, рисунками, выписками из историй болезни. Список литературы включает 200 источников, из них 149 работ отечественных и 51 работа иностранных авторов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Работа выполнена на кафедре оториноларингологии РУДН на базе ЛОРотделения ГКБ№4. Изучение вопросов клиники, диагностики и лечения гемангиом ЛОР-органов проводили за период с 2000 по 2007 гг. Работа основана на анализе результатов лечения 76 больных, к 40 больным было применено хирургическое лечение в сочетании с применением фибринколлагенового комплекса «Тахокомб". Клиническое обследование и лечение 44 больных проводилось при нашем непосредственном участии. Клинические сведения и данные о лечении 32 больных получены путем изучения историй болезни, протоколов операций, и осмотров части этих больных, вызванных в клинику для динамического наблюдения. Из общего количества больных с сосудистыми опухолями ЛОР-органов соотношение лиц мужского и женского пола было 2,2:1. Средний возраст у лиц мужского пола составил — 45,88 лет, у женского — 49,35 лет. Локализация гемангиом была разнообразная. У 26 больных опухоль исходила из носовой перегородки, у 3 больных была выявлена в области наружного носа (крыло и кончик), у 14 больных опухоль исходила из латеральной стенки полости носа (носовые раковины, околоносовые пазухи). У 2 больных область поражения – наружное ухо, у 25- среднее ухо. В носоглотке гемангиомы диагносцированны у 2 больных. В глотке у 1 больного опухоль располагалась на небной миндалине, в гортани у 2 больных гемангиома была выявлена на голосовых складках и у одного в гортанном желудочке. 8 9 При изучении гистологического строения опухоли выявлено, что основная часть гемангиом имела гистологическое строение капиллярной гемангиомы - 39 (51%), на втором месте по частоте встречаемости стояла кавернозная гемангиома-17 (21,25%), в 10% наблюдений гемангиомы имели смешанное или комбинированное строение. Всем больным, находящимся под нашим наблюдением, проведено полное клиническое обследование, которое включало анамнез, осмотр, пальпацию, переднюю и заднюю риноскопию, орофарингоскопию, ларингоскопию, отоскопию, фиброскопию, микроскопию. Кроме того, проводили рентгенологическое исследование, а также компьютерную томографию и томографию, основанную на явлении ядерномагнитного резонанса. Методы лечения Основным методом лечения больных с сосудистыми опухолями ЛОРорганов является хирургический. Удаление этих образований всегда связано с опасностью возникновения угрожающего жизни больного кровотечения. Поэтому к каждой такой операции необходимо тщательно готовиться. Подготовку больного к операции мы начинали с лабораторных исследований (клинические, биохимические анализы крови, мочи). Общеизвестно, что наличие прогрессирующего сосудистого образования ЛОР-органов вызывает расстройства во всех звеньях гемостаза, с тенденцией к преобладанию процессов фибринолиза над процессами коагуляции. Из 76 человек у 27 обнаружены явления вялотекущей вторичной анемии, у 27 умеренный лейкоцитоз и у 50 - значительное увеличение показателя скорости оседания эритроцитов. При исследовании показателей системы гемостаза выявлено увеличение количества тромбоцитов в сочетании с удлинением временем кровотечения и нормальным временем свертывания крови у 23% больных (18 чел.), что свидетельствует о функциональной неполноценности тромбоцитов. Увеличение количества тромбоцитов в сочетании с удлинением временем кровотечения и удлинением времени 9 10 свертывания крови - у 16% (12 чел.) больных, это говорит о повышении показателя свободного гепарина; об этом же свидетельствует увеличение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), выявленное в 10,5% случаев (8 чел.). Исследование ретракции и естественного лизиса кровяного сгустка выявило сокращение объема сгустка в 2 раза за 15 мин (при норме гемангиомами 3-4 стадии (18 чел.), 1 час.) у 51% больных с что подтверждает повышение фибринолитической активности крови. Таким образом, у больных с обширными гемангиомами в дооперационном периоде наблюдалась гипокоагуляция, сочетавшаяся с преобладанием процесса фибринолиза и повышение свободного гепарина. Это можно расценить, как защитную реакцию организма, направленную на предотвращение внутрисосудистого свертывания в условиях замедления кровотока в гемангиоматозных полостях, поскольку постоянно в анатомически извращенном сосудистом русле новообразования возникают местные изменения, приводящие к образованию тромбов (в полостях гемангиомы имеются следы тромбоза и флеболиты). Степень этих процессов зависит от обширности сосудистых образований. Профилактическое предоперационное введение ингибиторов фибринолиза у больных с гемангиомами проводить опасно, поскольку подавление этой способствовать приспособительной массивному реакции до микросвертыванию операции под может влиянием тромбопластина ткани (уже при операциях). У больных старше 50 лет при большой кровопотере повышается риск развития ДВС-синдрома. компенсаторным Гиперкоагуляция механизмом при является кровотечении и естественным развитии острой кровопотери и риск тромбоэмболических осложнений увеличивается на фоне атеросклеротического постоянной активации поражения системы сосудов, создающего сосудистого и условия для микроциркуляторного гемостаза. Отказ от назначения пациентам старших возрастных групп 10 11 гемостатических устойчивой препаратов остановки системного кровотечения действия, местными при обеспечении гемостатическими средствами, является патогенетически обоснованным и позволяет уменьшить риск возникновения тромбоэмболических осложнений. Лабораторией компании применению местный поверхность и Никомед гемостатик, коллагеновую был предложен надежно готовый склеивающий пластину, даже при к раневую нарушениях биологического гемостаза. Был создан «Тахокомб» (TachoComb®) (ТК), состоящий из коллагеновой пластины, покрытой с одной стороны высококонцентрированными тромбином, фибриногеном и апротинином. ТК является абсорбирующим применения. Пластина гемостатическим средством для местного ТК склеивается с раневой поверхностью за счет полимеризации; во время этого процесса (около 3-5 минут) пластина должна быть прижата к раневой поверхности. В организме компоненты пластины ТК подвергаются ферментативному расщеплению в течение 3 - 6 недель. Действие ТК представляется следующим образом: коллагеновая пластина имитирует эффект повреждении сосуда: появления активацию субэндотелиального первичного коллагена гемостаза при (адгезию и дегрануляцию тромбоцитов) и активацию контактной фазы внутреннего пути вторичного гемостаза. При контакте ТК с кровоточащей поверхностью, биологическими жидкостями или стерильным физиологическим раствором хлорида натрия находящиеся на его поверхности высококонцентрированные фибриноген, тромбин и апротинин растворяются. Тромбин переводит фибриноген в фибринмономер, который полимеризуется в растворимый фибрин-полимер. Образуется липкий фибриновый сгусток, склеивающий раневую поверхность и эластичную коллагеновую пластинку. Концентрации тромбина и фибриногена в ТК подобраны так, чтобы образование фибринового клея могло идти и при наличии у больного дефицита факторов свертывания крови 11 12 и/или медикаментозной гипергепаринемии и/или тромбоцитопении и тромбоцитопатии. Апротинин - поливалентный ингибитор протеаз - распределяется в образованном фибриновом сгустке. Он подавляет местный фибринолиз, блокируя протеолитическое действие плазмина на фибрин и перевод плазминогена в плазмин аутогенными активаторами. Перед наложением пластины ТК необходимо очистить хирургические перчатки и инструменты от крови и жидкости для того, чтобы избежать их склеивания с пластиной. Сторону, покрытую факторами свертывания и помеченную желтым цветом, накладывали на раневую поверхность и прижимали в течение 3-5 минут. Размер и количество пластин ТК зависят от величины раневой поверхности. Края раны должны быть перекрыты пластиной на 1-2см. Если для закрытия раневой поверхности требуется более одной пластины, то при наложении на рану их края должны перекрывать друг друга. Нами были набраны 2 группы больных: контрольная группа (36чел.) больные, которым применялось хирургическое лечение и основная пациенты, у которых хирургическое лечение сочеталось с применением во время операции фибрин-коллагенового комплекса «Тахокомб» - 40 чел. Статистическая обработка данных. При сравнении независимых групп использовали вычисление Доверительного интервала для разности средних, параметрический метод проверки статистических гипотез – t- критерий Стьюдента для независимых выборок и непараметрические методы: для сравнения количественных признаков - критерии U Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, качественных признаков – метод χ² по Пирсону. Статистически достоверными считались различия с уровнем статистической значимости р<0,05. Для обработки данных и применения методов статистического анализа применяли программы Statistica 6,0 и Office 12 13 Excel. Исследуемые группы принадлежат к одной и той же генеральной совокупности и не выявлено статистически значимых различий по возрасту, полу, локализации образования, стадии опухоли и ее гистологическому строению. При капиллярных гемангиомах, расположенных на перегородке носа или в преддверии носа мы производили эндоназальные вмешательства. Такую операцию мы провели 14 больным основной группы и 12 больным контрольной группы. Кровотечение во время операции было от 10 до 50 ml. В основной группе после удаления опухоли на послеоперацонную рану накладывали пластину «Тахокомб» и прижимали ее к раневой поверхности в течение 5 мин марлевым тампоном, после удаления тампона кровотечение не возобновлялось, дополнительной передней тампонады оперируемой половины носа не требовалось. Это позволило избежать недостатков, присущих тампонаде. В контрольной группе требовалась дополнительная тампонада полости носа марлевой турундой с левомеколем на сроки от 1 до 5 дней в зависимости от кровотечения. В послеоперационном периоде у 2 больных был рецидив кровотечения при удалении тампона. При заинтересованности подлежащей части хряща носовой перегородки в блок удаляемых тканей включали пластину хряща, сохраняя надхрящницу и слизистую оболочку противоположной стороны. Таких больных было 2 в контрольной группе и 3 в основной. У одного больного контрольной группы через 2 недели после операции развилась перфорация перегородки носа. Подобных осложнений в основной группе не было. Резекцию нижней и средней носовых раковин мы тоже выполняем эндоназально под местным инфильтрационным обезболиванием. «Тахокомб» накладывали на раневую поверхность, им мы как бы обворачивали край резецированной носовой раковины и плотно прижимали пластину к дну раны. 13 14 При распространённой опухоли наружного носа с деструкцией хрящевого и костного скелета, с проникновением опухоли в носовые ходы и околоносовые пазухи операции проводили под эндотрахеальным (интубационным) наркозом по Денкеру или по Муру в зависимости от распространения опухоли. Удаление опухоли во всех случаях сопровождалось выраженным кровотечением. После операции по Денкеру у больных контрольной группы тампон удаляли через 5-6 дней. Удаление тампона в 2 случаях сопровождалось рецидивом кровотечения. У больных основной группы (3 чел.) опухоль постепенно отслаивали от подлежащих тканей при постоянной аспирации крови, а на обнажившуюся раневую поверхность укладывали пластины «Тахокомба», дальнейшее отслоение новообразования начинали лишь после остановки кровотечения посредством «приклеивания» ТК, край последующей пластины покрывал предыдущую на 0,5-1см, таким образом, операционная полость была выложена пластинами «Тахокомба» в виде черепицы. Послеоперационную полость тампонировали в 2 случаях на срок 1-2 дня, кровотечения в послеоперационном периоде не было. Больным контрольной группы (3 чел) после операции по Муру в модификации В.С.Погосова тампонаду послеоперационной полости производили по Микуличу марлевым тампоном, пропитанным йодоформом и эпсилон-аминокапроновой кислотой. Двум больным на 5-й день после операции произвели попытку удаления тампона. У них возникло кровотечение, остановленное повторной тампонадой. Полностью тампон удаляли через 7-8 дней после операции. По ходу хирургического вмешательства при необходимости переливали кровь или кровезаменяющие жидкости. А в послеоперационном периоде назначали гемостатическую терапию, произвести коррекцию показателей гемодинамики и водно-электролитного баланса, кроме того, 14 15 проводили антибактериальную терапию на весь срок нахождения тампона с целью профилактики инфекционных осложнений. В основной группе (3 человека) после отслоения части опухоли от подлежащих тканей «Тахокомба» на раневую поверхность накладывали пластины аналогично Послеоперационная тому, полость как при тампонирована операциях марлевой по Денкеру. турундой с левомеколем, полностью тамон удален в сроки от 3 до 5 дней. Кровотечение в послеоперационном периоде не наблюдалось. Дополнительная гемостатическая, гемотрансфузионная, коррегирующая и антибактериальная терапия не требовались. У 2 больных сосудистая опухоль локализовалась в носоглотке. В контрольную группу вошeл 1 больной с фибрангиомой. В контрольную группу - один пациент с эруптивной ангиомой носоглотки. Больному с гемангиомой из основной группы произведена операция по Муру. Удаление опухоли сопровождалось интенсивным кровотечением, которое остановлено при постоянной аспирации крови наложением на подлежащие ткани пластин «Тахокомба» внахлест одна на другую, край последующей пластины перекрывал край предыдущей на 0,5-1см. Общая кровопотеря во время операции 300 мл. Системная гемостатическая терапия не проводилась, тампоны из послеоперационной полости удалены на 5-е стуки, кровотечения не было. У одной больной с гемангиомой глотки сосудистая опухоль поражала правую миндалину, которая удалена, в тонзиллярную нишу введен «Тахокомб», кровотечение незначительное (до 30мл), в послеоперационном периоде не возобновлялось. У 2 больных сосудистая опухоль располагалась в области ушной раковины, 1 из этих больных вошел в контрольную группу, ему образование удалено после гидравлической отслойки радиоволновым ножом, кровотечение до 20 мл, а одна - в основную. Больной из основной группы произведено удаление гемангиомы левой ушной раковины. Хирургическое 15 16 вмешательство, несмотря на прошивание тканей, сопровождалось выраженным кровотечением. Отслоив часть опухоли, мы сразу прикрывали кровоточащую раневую поверхность пластиной ТК. Дальнейшее отслоение новообразования начинали лишь после остановки кровотечения посредством «приклеивания» ТК. Пластины ТК накладывали по мере удаления опухоли. Если после отслоения гемангиомы вместе с кожей от подлежащих тканей и апликации раневой поверхности пластинами ТК в виде ступеней или черепицы, удавалось отделить опухоль от кожи, то кожный лоскут мы укладывали на место, прикрывая им рану и пластины ТК. Раневая поверхнось (хрящ) также закрыта пластинами «Тахокомба». Швы сняты на 7-9 день после вмешательства. Эпидермизация раневой поверхности длилась от 3до 6 недель. У 25 больных опухоль локализовалась в области среднего уха: основная группа -14 человек, контрольная группа -11 человек. Опухоли, которые локализовались в нижней части барабанной полости, не доходили до цепи слуховых косточек и барабанной перепонки (I стадия распространения) удаляли по методике проф. В. Ф.Антонива (1989). Такую операцию провели у 2 больных контрольной группы и у 3 больных основной группы. После удаления новообразования, которое сопровождалось кровотечением от умеренного до сильного, больным основной группы в барабанную полость (место локализации опухоли) вводили подходящую по размеру пластину «Тахокомба», и плотно прижимали ее тампоном на 3-5 мин, после удаления тампона кровотечение не возобновлялось, больным контрольной группы в барабанную полость тампонировали марлевым тампоном на нитке. Первым удаляли тампон из барабанной полости на 4 - 5 день после хирургического вмешательства (в контрольной группе), не трогая тампона в наружном слуховом проходе, поскольку этот тампон фиксирует барабанную перепонку. Его удаляли через 3 — 4 дня после удаления тампона из 16 17 барабанной полости (в обеих группах). В основной группе тампонада барабанной полости не требовалась. В 1 наблюдении у больного основной группы и у одного больного контрольной группы отслоить натянутую часть барабанной перепонки оказалось весьма трудно из-за локальной её фиксации с опухолью. Отделить барабанную перепонку от опухоли не представлялось возможным поскольку сохранился лишь наружный (эпидермальный) слой её. Попытка отделить опухоль от барабанной перепонки вызвала профузное кровотечение, которое затруднило дальнейший ход операции. Поэтому мы создавали искусственную краевую перфорацию, то есть резецировали часть барабанной перепонки спаянную с опухолью. Искусственно созданную перфорацию мы также закрывали пластиной «Тахокомба», вырезанной по размеру, которую фиксировали марлевой турундой на 5 мин. Барабанная перепонка оставалась целой. У больного контрольной группы в аналогичном случае образовалась перфорация барабанной перепонки, которую потом пришлось закрывать с помощью пластики. Вторая стадия заболевания была выявлена у 3 больных контрольной группы и у 5 больных основной. В основной группе (3 чел) на место удаленной опухоли накладывали пластину «Тахокомба» и плотно прижимали марлевым тампоном на 5 мин, после удаления тампона пластина оставалась на месте и кровотечение не возобновлялось. Послеоперационную полость тампонировали марлевой турундой, пропитанной антисептическими средствами (диоксидин, йодоформ, левомеколь). Тампон удаляли не раньше, чем на 7 день в контрольной группе и на 3-4 день в основной группе, кровотечение при удалении тампона в контрольной группе возникло у 2 человек, в основной группе – кровотечения не было. У больных с 3-ей стадией распространения опухоли удаление её сопровождалось интенсивным кровотечением. У больных основной группы (5 человек) после отслоения части опухоли, мы сразу прикрывали кровоточащую раневую поверхность пластиной ТК. Кровотечение после 17 18 манипуляции или значительно уменьшилось или остановилось. Послеоперационную полость и наружный слуховой проход тампонировали марлевой турундой, пропитанной эпсилонаминокапроновой кислоты в контрольной группе и с левомеколем в основной группе. Тампон старались продержать в послеоперационной полости как можно дольше (7-9 дней) - в контрольной группе и ограничивались 3-4 днями в основной группе. Кровотечение при удалении тампона зарегистрировано у 3 больных контрольной группы и ни у одного больного в основной группе. 2 больным контрольной группы операцию выполнили с перевязкой наружной сонной артерии на стороне больного уха. Результаты лечения (табл.1) анализировали по следующим параметрам: интраоперационная кровопотеря, объем инфузионой терапии, время хирургического вмешательства, проведению системной наличие/отсутствие показаний к гемостатической терапии, наличие/отсутствие показаний к проведения гемотрансфузий, наличие рецидивов кровотечения в послеоперационном периоде, сроки удаления тампонов из послеоперационной полости/раны, время эпителизации раны (в неделях) и время пребывания в стационаре. Оценивали также структура и характер осложнений и рецидивы. Учитывали при этом непосредственный и отдаленный (через 1 год, 3, 5, 8 лет) результат. При сравнительном анализе разных методов лечения: классического хирургического и хирургического в сочетании с применением фибринколлагеновой пластины «Тахокомб» выявлено, что применение ТК дает возможность уменьшить интраоперационную кровопотерю (на 22%), инфузионную, системную гемостатическую и гемотрансфузионную терапии, сократить время хирургического вмешательства (на 18%), время нахождения тампона в послеоперационной полости (на 30%), избежать тампонады в ряде случаев (на 40 %), уменьшить кровотечения в послеоперационном периоде 18 19 (на 90%), время эпителизации раны/полости (на 14%) и время нахождения в стационаре (на13%). Таблица 1. Сравнительная характеристика эффективности лечения и профилактики осложнений у исследуемых групп больных гемангиомами ( N=76). Параметр Основная группа (N=40) Разница Контрольная между группа группами в (N=36) процентах интраоперационная кровопотеря(мл) 160,38 206,63 22% время операции(мин) 46,625 56,625 18% инфузионная терапия(мл) 543,48 747,37 27% необходимость в тампонаде послеоперационной полости 20 33 39% гемостатическая терапия (колво больных) 4 16 75% 0 2 100% 1 12 92% срок удаления тампонов(дни) 4,2 6,0303 30% время эпителизации раны (недели) 1,8 2,1375 16% 11,225 12,9 13% переливание препаратов крови (СЗП-мл) кровотечения в послеоперационном периоде (кол-во больных) время пребывания в стационаре (дни) Основным осложнением во время и после операции является кровотечение (96% всех интраоперационных осложнений, и 60% всех осложнений послеоперационного периода). При анализе интраоперционных 19 20 и послеоперационных осложнений нами отмечена следующая тенденция: интраоперационных осложнений в виде кровотечения избежать невозможно в виду особенности строения опухоли, характера и поля хирургического вмешательства и состояния свертывающей системы крови у больных гемангиомой, но в основной группе осложнение было более успешно (с меньшей кровопотерей) и быстрее устранено, чем в контрольной группе. Послеоперационные осложнения также удалось предупредить с помощью применения ТК больным основной группы. Структура осложнений представлена в табл.2. Таблица 2 Структура осложнений (N=76) Интраоперационные Кол- Послеоперационные Кол- во во Кровотечение (от 10 ml до 750 76 Кровотечение 13 ml) Перфорация барабанной 2 перепонки Перфорация перегородки носа 1 Перфорация 1 барабанной перепонки Нарушение функции лицевого 1 Инфицирование нерва (парез мимической послеоперационной мускулатуры) полости/раны Нарушение функции лицевого 4 3 нерва (парез мимической мускулатуры) До года после проведенного лечения в основной группе наблюдаются всего 16 больных (20%), от года до 3 лет - 18 (22,5%), от 3-х лет до 4 лет – 4 человека (5%), 29 человек (36 %) контрольной группы наблюдаются свыше 4 лет. 20 21 Связь потеряна с 11 больными (13,75%), 2 человека умерли (2,5%). 2 человека умерли по другим причинам, не связанным с основным заболеванием в возрасте 65 и 80 лет. В этих наблюдениях причина смерти нам не известна. Нужно учесть, что 25 человек (13 в контрольной группе и 12 в основной) поступили к нам с рецидивом опухоли после хирургического вмешательства в других больницах. Причем у 4 пациентов рецидивы были неоднократно (от 2 до 5 раз). Без рецидива после лечения наблюдается 47 (59%) пациентов. Рецидивы возникли у 18 (22,5%) больных. Определенный интерес представляют сведения о сроках возникновения рецидивов (табл..3). Таблица 3. Сроки возникновения рецидивов у исследуемых групп больных (N=76). Время наблюден ия до 1 года 1-2 лет 2-3 лет 3-4 лет 4-5 лет 5-6 лет 6-7 лет 7-8 лет Основная группа (N=40). кол-во кол-во кол-во больны рецидив рецидивов х ов % 40 0 0% 28 1 4% 8 1 13% 4 0 0% 0 0 0 0 - Контрольная группа (N=36). кол-во кол-во кол-во больны рецидив рецидивов х ов % 36 3 8,3% 36 2 5,5% 36 5 14% 32 1 3% 32 2 6% 24 2 8% 15 1 7% 6 0 0% К сожалению, время наблюдения и количество больных в группах было разное: до 4 лет - в основной группе и до 8 лет в контрольной группе, поэтому объективно оценить влияние применения ТК на частоту развития рецидивов не представляется возможным. Однако можно отметить тенденцию к уменьшению количества рецидивов в первые 2 года в основной группе по сравнению с контрольной. Это связано с тем, что условия «сухого» операционного поля позволяют провести операцию более радикально. Наблюдения показали, что 21 22 результаты лечения зависят от исходной локализации опухоли, стадии распространения, вида лечебного воздействия и гистологической структуры образования. Для повышения эффективности лечения и профилактики осложнений в интра- и послеоперационном периоде была разработана методика сочетания хирургического лечения с применением фибринколлагенового комплекса «Тахокомб». Применение ТК показано больным сосудистыми опухолями носа, глотки, уха при отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению. ВЫВОДЫ: 1. Для больных сосудистыми опухолями ЛОР-органов характерны признаки вторичной анемии (46%), а также изменения параметров гемостаза в сторону гипокоагуляции: функциональная непоноценность тромбоцитов (23%), повышение уровня свободного гепарина (15%), активация систем фибринолиза (22%). 2. Основным методом лечения сосудистых опухолей по- прежнему остается хирургический. Основным осложнением во время и после операции является кровотечение (96% всех интраоперационных осложнений, и 60% всех осложнений послеоперационного периода). 3. С применением «Тахокомба» по разработанной нами методике удалось уменьшить интраоперационную кровопотерю (на 22%), сократить время хирургического вмешательства (на 18%), время нахождения тампона в послеоперационной полости (на 30%), избежать тампонады в ряде случаев (на 40 %), уменьшить кровотечения в послеоперационном периоде (на 90%), время эпителизации раны/полости (на 14%) , время нахождения в стационаре (на13%) и сокращение количества рецидивов заболевания. 4. Применение «Тахокомба» позволило избежать переливания препаратов крови и кровезаменителей, а также системной гемостатической терапии, что особенно важно у больных с нарушениями свертывающей системы крови и высоким риском тромбэмболических осложнений. 22 23 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. Наиболее радикальным и эффективным методом лечения сосудистых опухолей ЛОР - органов является хирургический. Опухоль подлежит удалению сразу же после ее выявления. 2. Во избежание большой кровопотери необходимо прогнозировать возможность кровотечения. В тех случаях, когда ожидается интенсивное кровотечение, следует решить вопрос об эмболизации или перевязке приводящих сосудов. До операции рекомендуется оценить состояние гемостаза: функции тромбоцитов (должны быть исследованы длительность кровотечения и содержание тромбоцитов в крови), протромбиновое время и АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) должны быть измерены для оценки коагуляции, а сверток фибрина должен быть исследован на предмет аномального фибринолиза. 3. «Тахокомб» накладывается на раневую поверхность сразу по удалении опухоли или ступенчато: по мере отслаивания опухоли рана выкладывается пластинами препарата. Если требуется несколько пластин, то накладывать их нужно друг на друга в виде черепицы, так, чтобы край последующей пластины перекрывал предыдущую на 1см. «Тахокомб» должен быть плотно прижат к раневой поверхности сухим марлевым тампоном на 3-5 мин. 4. Использование «Тахокомба» показано при хирургическом лечении гемангиом перегородки носа, особенно с поражением хряща (с целью профилактики кровотечения, развития перфорации перегородки носа и более быстрой эпителизации); носовых раковин, полости носа и околоносовых пазух, носоглотки, глотки, среднего уха (с гемостатической целью); наружного носа и наружного уха (с целью гемостаза и профилактики кровотечений в послеоперационном периоде, для более быстрой эпителизации раны). Применение «Тахокомба» в ходе хирургического удаления опухоли дает возможность провести операцию одним этапом, что в некоторых случаях было невозможно при классических хирургических методиках. 23 24 СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Клиника, диагностика и лечение гемангиом глотки.// XVII Съезд оторинолар. России / сб. матер. – Н. Новгород, 2006. – С. / В соавт. с И.С. Пушкарь, Л.И. Шония, с. 395 2. Криогенное лечение доброкачественных новообразований глотки.//XVII Съезд оторинолар. России / сб. матер. – Н. Новгород, 2006. – С./ В соавт. с В.М. Аксенов, В.И. Попадюк, И.С. Пушкарь, Н.И. Казанова, с. 362 3. Применение фибрин-коллагенового комплекса при хирургическом лечении больных с сосудистыми опухолями уха и наружного носа (предварительное сообщение).// Вестник оториноларингологии, 2007, №3,-С.30-32./ В соавт. с В.Ф.Антонив 4. Кровотечения из сосудистых опухолей и методы их остановки.//Вестник оториноларингологии, 2007, №5 (приложение), - С.272-273 5. Использование фибрин-коллагенового комплекса тахокомб в профилактике осложнений при хирургическом лечении рака гортани.// Материалы VIII Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации», Москва, 2007.-С.261/ В соавт. с М.И. Богатыревой. 6. Кровотечения из сосудистых опухолей и методы их остановки.// Материалы VIII Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации», Москва, 2007.-С.260/ В соавт. с А.И.Чернолев, Е.В.Русановой 7. Эффективность применения сочетанных методов лечения сосудистых опухолей наружного и среднего уха.// Российская оториноларингология, С-Пб, 2008, № 2 (приложение) - С. 357/ В соавт. с В.Ф. Антонив, В.И. Попадюк, А.И. Чернолев, Т.В.Антонив. 24
