2. 2 воспалительные Заболевание глаз

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
2012г.
ЛЕКЦИЯ
По глазным болезням для студентов 5 курса
лечебного, медико – педагогического
и медико – профилактического факультетов
Тема:
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗ
Рассмотрено и утверждено на ЦПК ТМА по хирургии,
акушерству и гинекологии (протокол №11 от «1» июня 2012)
Ташкент 2012
I. Наименование лекции: Воспалительные заболевания глаз
II. Лекция предназначена для студентов 5 курса лечебного и медикопрофилактического факультета.
III. Цель лекции: Врачам любых специальностей необходимо знать
такую патологию органа зрения, как заболевания век и слезных органов. Она
очень часто является локальным проявлением многих общих заболеваний
организма: авитаминоза, диабета, глистной интоксикации, хронических и
острых инфекционных болезней, патологии щитовидной железы и т. д. Врачи
должны уметь поставить диагноз и лечить больных с данной патологией.
Необходимо так же уметь проводить профилактику возможных осложнений,
возникающих при этих заболеваниях.
Воспитательная цель лекции: лекция способствует формированию
личности
специалиста,
воспитанию
трудолюбия,
выдержанности,
ответственности и настойчивости в достижении цели, а также
государственному подходу в вопросах лечения и профилактики заболевания.
Задачи лекции:
1. Рассмотреть особенности строения век и классификацию их
заболеваний
2. Рассмотреть клинику и лечение заболеваний век
3. Рассмотреть особенности строения слезных органов, конъюнктивы.
4. Рассмотреть клинику и лечение слезных органов и конъюнктивы.
Краткое обоснование темы лекции: Как известно, что многие
заболевания вспомогательных органов глаза связаны с другими общими
заболеваниями организма. Течение этих заболеваний и способы их лечения
зависят от строения этих органов. Будущим врачам всех специальностей нужно
уметь вовремя диагностировать эти заболевания, знать их клинику и уметь
проводить больным соответствующее лечение. Так как эти заболевания иногда
могут служить поводом грозных осложнений, которые приводят к летальному
исходу.
IV. Вопросы подлежащие разбору с указанием времени
1.
2.
3.
4.
Особенности строения глазного яблока и классификация их заболеваний
Клиника и лечение воспалительных заболеваний глаз.
Особенности строения век, слезных органов и конъюнктивы.
Клиника и лечение заболеваний век, слезных органов и конъюнктивы
V. Лекция: Воспалительные заболевания глаз
5.1. Особенности строения век и классификация их заболеваний.
Веки верхнее и нижнее (palpebral superior et inferior) – орган защиты
конъюнктивы и роговицы глазного яблока от высыхания.
Различают свободные края век, которые соединяются снаружи под
острым углом и изнутри под тупым, образуя слезное озерцо, на дне которого
имеется слезное мясцо – рудиментарное образование кожи с сальными
железками и мышечными волокнами. Глазная щель имеет миндалевидную
форму. Длина ее варьирует от 28 до 34 мм, высота от 10 до 14 мм. В пределах
щели видна почти вся роговица, за исключением верхнего сегмента и часть
склеры в виде двух треугольников.
Веки по своему строению имеет две пластики, кожно-мышечную и
слизисто-хрящевую. Кожа век нежная, снабжена пушковыми волосками,
потовыми и сальными железками, под ней расположена рыхлая соединительная
ткань без жировых клеток. Под кожей расположена орбитальная и
пальпебральная часть круговой мышцы века – musculis orbicularis palpebral.
Орбитальная часть круговой мышцы берет начало от отростка верхней
челюсти, делает круг и прикрепляется там же. Пальпебральная часть ее
делится на две части, – верхнюю и нижнюю, между ними имеются связки,
наружная и внутренняя. Часть круговой мышцы подходит под слезный мешок и
называется мышцей Горнера, она участвует в опорожнении слезного мешка от
слезы. Следующая часть орбикулярной мышцы расположена у корней ресниц и
мейбомиевых
желез и служит для их опорожнения. Иннервация
осуществляется
nervus facialis
(малая гусиная лапка моторная и
чувствительная части) моторная часть нерва участвует при сокращении век,
которое сопровождается отклонением глазного яблока кверху – феномен
Белла. За мышцей идет хрящ – это плотная соединительная ткань. Имеется две
пластинки верхняя и нижняя. Они соединены с надкостницей орбиты – fascia
tarso orbitalis. В толще хряща расположены мейбомиевы железы, выводные
протоки которых открываются в межреберное пространство век. Железы
вырабатывают специального состава жироподобную смазку, которая
предохраняет края век от высыхания и мацерации слезой и способствует
плотному смыканию век во время сна. Она задерживает на краях век пыль,
газы, бактериальную флору.
Край века имеет два ребра переднее – тупое с ресницами и внутреннее –
острое, плотно примыкающее к глазному яблоку и как бульдозер счищающее с
поверхности роговицы и конъюнктивы инородные тела и пылевые частицы.
Задняя поверхность век покрыта конъюнктивой. Верхнее веко поднимается при
помощи musculis levator palpebral superioris, которая начинается от надкостницы
зрительного отверстия – foramen opticum, и идет вперед в виде сухожилия,
вплетаясь в кожу и круговую мышцу, другая в хрящ и третья – в конъюнктиву.
Такое положение сухожилия мышцы способствует одновременному поднятию
всех тканей верхнего века. По внутренней поверхности этой мышцы
расположена мышца Мюллера. Весь леватор иннервируется n.oculomotorius, а
мышца Мюллера – n.simpaticus нервом. На нижнем веке леватора нет, но там
расположена мышца Мюллера, она расположена в нижнем своде и
прикрепляется к хрящу и выстилает тарзоорбитальную фасцию и
иннервируется n.simpaticus.
Кровоснабжение век осуществляется за счет a.ophthalmicos, от нее
отходят две ветки, первая a.lacrimalis и вторая a.etmoidalis. Они соединяются и
образуют две дуги на верхнем веке и одну на нижнем и обеспечивают их
обильное кровоснабжение . Вены идут параллельно артериям, собирая кровь из
век и впадают в верхне-орбитальную вену, соединяющуюся с венами глазного
яблока и нижней полой орбитальной веной, несущей кровь от верхней
челюсти. В связи с тем, что в этих венах нет клапанов, инфекция из полости рта
может попасть в полость глазного яблока и в полость глазницы и вызывать его
гнойное воспаление. А так как она затем идет через верхнеглазничную щель в
полость черепа в синус кавернозус, то может возникнуть гнойный базальный
менингит или абсцесс мозга. Лимфа от верхнего века идет в околоушную
железу, от нижнего века в подчелюстную лимфатическую железу.
Чувствительная иннервация осуществляется I и II ветвью тройничного нерва.
Классификация.
Врожденные заболевания век.
1. Недоразвитие век – микрофлебон. Лечение оперативное.
2. Эпикантус – веко без складки. Лечение оперативное.
3. Птоз – опущение верхнего века (из-за недоразвития мускулис
леватор). Лечение оперативное.
4. Колабома век. Лечение оперативное – пластинка из кожи и хряща,
изъятых из верхней части ушной раковины.
Синдромы:
1.
Маркуса - Гунна ( глаз открыт и рот открыт, глаз закрыт и рот
закрыт).
2. Мартина – Ама ( глаз закрыт, рот открыт ; глаз закрыт, рот открыт).
Эти синдромы возникают из-за неправильного развития нервус
фациалис.
Приобретенные заболевания
1. Заворот век возникает от гиперфункции мышечного аппарата глаза.
Лечение оперативное.
2. Выворот век возникает от слабости мышечного аппарата глаза.
Лечение оперативное.
3. Лагофтальм – несмыкание глазной щели ( из-за плохой работы
круговой мышцы глаза). Лечение оперативное.
4. Блефароспазм – гиперфункция этой же мышцы или светобоязнь.
Лечение заболевания, вызывающего эти симптомы, кератита, иридоциклита.
5. Дермоидная киста. Лечение оперативное.
6. Энцефалоцелле – грыжа мозга.
7. Менингоцелле – грыжа оболочек мозга, все это из-за незаращения
швов черепа.
8. Семблефарон – сращение конъюнктивы век и конъюнктивы
глазного яблока. Лечение оперативное.
9. Анкилоблефарон – сращение век. Лечение оперативное.
Отеки.
1. Невоспалительные:
2.
А) Отек Квинке – аллергический
Б) от заболеваний почек
В) от заболеваний сердца
Воспалительные заболевания век:
А) Холязион – воспаление мейбомиевых желез.
Б) Ячмень – воспаление сальной железы или волосяной луковицы.
В) Абсцесс века.
Г) Экзема век.
Д) Рожа век: эритематозная, буллезная, флегмонозная.
Е) Контагиозный моллюск.
Ж) Блефариты.
5.2. Клиника и лечение заболеваний век.
Невоспалительные отеки век характеризуются бледностью кожи. Отеки
увеличиваются при нарастании основного процесса. Лечение основного
заболевания.
Воспалительные отеки.
Воспалительные отеки век тоже могут быть симптомами многих общих
заболеваний и характеризуются гиперемией кожи, местным повышением
температуры. Из заболеваний чаще всего встречаются блефариты: различают
первую стадию – простой блефарит, вторую стадию – чешуйчатый блефарит, и
третью – язвенный блефарит. При первой – простой стадии отмечается зуд
кожи вокруг околореснитчатого края, ее покраснение, небольшие отеки,
небольшое количество пенистого отделяемого. Если в этой стадии больного не
лечить, то она переходит во вторую – чешуйчатую. При которой зуд,
покраснение и отек краев век усиливаются и между ресницами появляются
беловато-серые чешуйки – это десквамированный эпителий, кожа век
утолщается и , если присоединяется вторичная инфекция, то под чешуйками
образуются язвочки с гнойным содержимым
и блефарит переходит в
следующую стадию – язвенную. Ресницы выпадают – мадерозис или
неправильно растут – трихиаз.
Этиология блефаритов – они возникают при себорее, экземе, анемиях,
авитаминозах, золотухе, при патологии желудочно-кишечного тракта,
сердечной патологии и при некоррегированной аномалии рефракции, особенно
гиперметропической.
Лечение делится на: первое по этиологическому фактору и местное. При
первых двух формах местно применяются мази из кортикостероидов, обработка
краев век спиртовым раствором бриллиантовой зелени и массаж их стеклянной
палочкой, при третьей стадии необходимо снять посев на флору и
чувствительность ее к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам (
альбуцид, софрадекс, гентамицин и т.д.) При наклонности к экземе нельзя
мочит веки водой, только маслом. При аномалии рефракции необходимо
постоянное ношение очков с полной коррекцией.
Ячмень – хорделюм, этиология – возникает у лиц с сахарным диабетом,
патологией дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта.
Клиника: появляется в виде болезненной точки на краях век. На второй
день образуется желтоватого цвета головка. Гиперемия и отек кожи век
усиливается, особенно при расположении ячменя в наружной половине век.
Иногда может подняться температура и быть озноб. На 3-4 день ячмень
вскрывается.
Лечение: внутрь антибиотики широкого спектра действия и
сульфаниламидные препараты. Местное лечение: закапывание сульфацила
натрия, гентамицина, левомицетина, обработка краев век спиртовым раствором
бриллиантовой зелени. Физиотерапия: сухое тепло, УВЧ, синий свет,
ультразвук и магнитотерапия на аппарате Полюс –1. На ячмень нельзя
накладывать компрессы и его выдавливать, так как инфекция может попасть с
венозной кровью в полость черепа и вызвать тромбоз пещеристой пазухи,
гнойный базальный менингит, абсцесс мозга.
Холязион – градина, пролиферативное воспаление мейбомиевых желез.
Величина его может колебаться от просяного зернышка до горошины. Кожа
над ним обычно бывает спокойная, если холязион находится со стороны
слизистой века, то просвечивает через конъюнктиву сероватым цветом. Вокруг
него конъюнктива гиперемирована. Иногда он самостоятельно вскрывается
или рассасывается.
Лечение оперативное. Если разрез делают со стороны кожи век, то он
делается параллельно краям век, на кожу накладывают швы. Если со стороны
слизистой, то перпендикулярно краям век, на слизистую швы не накладывают.
Холязион удаляют с капсулой.
Рожа – заболевание вызывается стрептококковой инфекцией, часто с
соседних участков кожи. Жалобы на покраснение и отек век, повышение
температуры и боли.
Клиника: кожа век гиперемирована с географическими контурами,
хемоз конъюнктивы, сильные боли, при лечении – заболевание заканчивается
через 10 – 14 дней. Рожа может осложниться флегмоной век, орбиты,
тромбозом орбитальных вен, невритом зрительного нерва с исходом в атрофию,
тромбозом кавернозного синуса, базальным менингитом, абсцессом мозга.
Рожа иногда дает рецидивы, ведущие к слоновости век.
Лечение: общее – массивные дозы антибиотиков и сульфаниламидных
препаратов, местно – дезинфицирующие капли в растворах и взвесях, при
флегмонозной форме – хирургическое лечение, вскрытие флегмоны с
наложением турунды с гипертоническим раствором.
Абсцессы век – чаще вызываются кокковой инфекцией, могут возникать
после ячменя, фурункула, при травмах век, и метастатически при флегмоне
орбиты и воспалениях пазух.
Клиника – отек и гиперемия кожи век, болезненность при пальпации,
обширный инфильтрат, в центре с флюктуацией, осложнения те же, что и при
роже.
Лечение: общее – антибиотики , физиотерапия, вскрытие абсцесса с
наложением гипертонической повязки.
Экзема – заболевание кожи век, характеризующееся частыми
рецидивами и разнообразием клинических форм. Наиболее часто встречается
мокнущая экзема – у детей, у взрослых чешуйчатая экзема.
Клиника: жалобы на отек и гиперемию кожи и шелушение эпидермиса.
Чаще, заболевание аллергического характера. Причины: диабет, ожирение,
расстройства пищеварения, климакс, дисфункция эндокринных желез.
Местные факторы: конъюнктивиты, выворот и заворот век, раздражение от
лейкопластыря, облучение ультрафиолетовыми лучами или рентгеном,
ядохимикаты, лекарственные вещества, из растений – реакция на примулу.
Лечение: устранение причины, антигистаминные препараты и
кортикостероиды, рациональное питание, хорошо принимать препараты железа
и рыбий жир. Местно: закапывание дезинфицирующих растворов
пермангаганата калия 1:6000
5.3. Особенности строения слезных органов.
Состоят из слезной железы, имеющей две доли. Верхняя доля большая –
орбитальная, нижняя небольшая – пальпебральная. Первая в норме не
пальпируется, вторая при сильном вывороте века видна в верхне-наружной
части свода конъюнктивальной полости. Строение железы сложно-трубчатое,
состоит из долек. В орбитальной части они более крупные и тесно прижаты
друг к другу, а в пальпебральной – более мелкие, железа покрыта капсулой. К
каждой дольке подходят сосуды и нервы секреторные и чувствительные
(лицевой, носоглоточный, тройничный, симпатический). От долек идут
выводные протоки в виде трубочек, которые открываются в верхне-наружном
сегменте конъюнктивальной полости, от 3 до 9 протоков. В конъюнктиве
имеется дополнительные слезные железки Краузе, которые находятся в
переходной складке.
Слезовыводящие пути – вдоль нижнего века образуется слезный ручеек,
который впадает в слезное озерцо, куда окунаются слезные точки – верхняя и
нижняя. В них имеется отрицательное давление, которое возникает при
сокращении м. Горнера при вдохе. Затем идут слезные канальцы верхний и
нижний, затем слезный мешок, который расположен в слезной ямке, он
открывается в слезно-носовой канал, который в свою очередь открывается под
нижнюю носовую раковину. В слезе имеется вещество с бактерицидными
свойствами – лезоцим. Механизм слезоотделения рефлекторный.
5.4. Клиника и лечение слезных органов.
Патология слезной железы – дакриоцистит – течет остро и хронически.
Возникает после перенесенных ангины, свинки, гонореи, ревматизма, гриппа,
туберкулеза.Клиника: боли, повышение температуры, местная гиперемия и
отек, хемоз конъюнктивы, глаз может быть смещен книзу и кнутри. Течение
доброкачественное – 1-2 недели и при лечении – выздоровление. Иногда
заболевание может осложниться абсцессом. Лечение: сухое тепло, парафин,
грелка, УВЧ, сульфаниламидные препараты. Если образовался абсцесс, его
необходимо вскрыть. При хроническом дакриоцистите, чаще туберкулезной
этиологии, назначают специфическое лечение.Синдром Съегрена –
гипофункция всех выделительных желез слюнных и желудочно-кишечного
тракта. Высыхает глазное яблоко. Заболевание заканчивается смертью
больного.
Нарушение слезовыводящих путей:
Патология слезных точек: их отсутствие, дислокация. Лечение
оперативное.
Патология слезных канальцев : их стриктура и заращение. Лечение
оперативное и зондирование.
Дакриоцистит –острое воспаление – флегмона слезного мешка с
воспалением окружающих его тканей. Возникает при хроническом
дакриоцистите, при гнойном воспалении слизистой носа или решетчатых,
лобных и гайморовых пазух.
Клиника напоминает рожистое воспаление, отек кожи и ее гиперемия в
области слезного мешка, боли и повышение температуры.
Лечение – вскрытие флегмоны с введением турунды с гипертоническим
раствором. Общее лечение – антибиотики и сульфаниламидные препараты.
После лечения воспаление исчезает, но остается непроходимость слезноносового канала. Требуется оперативное лечение – дакриоцисториностомия.
Флегмона может прорваться через кожу наружу или в полость носа, после чего
остается фистула.
Дакриоцистит новорожденных.
При рождении у ребенка может не рассосаться перепончатая пленка или
пробка из слизи в месте выхода слезно-носового канала, иногда, имеет место
аномалии развития костной пластинки у места выхода слезно-носового канала.
Тогда у ребенка отмечается слезотечение и застой слезы в области слезного
мешка, припухлость при присоединении вторичной инфекции может развиться
гнойное воспаление слезного мешка или флегмона.
Лечение: массаж области слезного мешка в сторону носа. Зондирование
слезно-носового канала, а затем его промывание фурациллином. При флегмоне
– вскрытие флегмоны.
Хронический дакриоцистит – возникает при закупорке выхода слезноносового канала
при воспалительных заболеваниях носа, пазух (чаще
этмоидальных).
Клиника: жалобы на постоянное слезотечение, усиливающееся при
ветре и на холоде. Конъюнктива глазного яблока воспалена, может быть
воспаление краев век. При надавливании на область слезно-носового мешка из
слезных точек выходит серозное или гнойное отделяемое. При промывании
жидкость в полос носа не поступает.
Лечение хирургическое образование соустья между слизистой слезного
мешка и слизистой носа. Операции: Дюпюи дю Тана, Тоти.
Эктазия мешка – увеличение слезного мешка, как при опухоли.
Отсутствие прохождения слезных канальцев и слезно- носового канала.
Лечение хирургическое. Наружная дакриоцисториностомия с
проведением трубочек из области слезных точек или ниток в слезный мешок и
в полость носа.
Слезно-носовая проба: закапывается колларгол в конъюнктивальную
полость, а в нос вставляется тампон, который в норме должен окраситься
колларголом через 1-3 мин, если окрашение не наступило в течение 5 мин, то
слезоносные пути непроходимы.
Проба Ширмера: в конъюнктивальную полость вставляется лакмусовая
бумажка, которая должна в норме через 5 мин промокнуть на 1,5 см и больше.
Клиника и классификация кератитов.
Роговица относится к важнейшим оптическим структурам глаза.
Поскольку роговица расположена в области открытой глазной щели, она
больше всего подвергается воздействию света, тепла, микроорганизмов,
инородных тел, поэтому в ней могут возникать разнообразные
морфофункциональные
нарушения.
Особенно
неблагоприятна
постравматическая и воспалительная патология роговицы, так как она часто не
бывает строго изолирована вследствие общности кровоснабжения и
иннервации роговицы и других отделов глаза.
Кератиты (keratitis) составляет примерно 0,5% в структуре глазной
заболеваемости, однако из-за выраженных остаточных помутнений часто
приводят к снижению зрения (до 20% случаев слепоты и слабовидения).
Ведущий признак кератита – наличие воспалительного инфильтрата в
разных отделах роговицы. Характеризующегося многообразной формой,
величиной, различной глубиной залегания, цветом, чувствительностью,
васкуляризацией. Кариданльными симптомами кератита является светобоязнь,
блефароспазм, слезотечение, чувство инородного тела в глазу (засоренность),
боли, а также перикорнеальная инъекция. В связи с тем, что воспаление
роговицы характеризуется потерей ее прозрачности, возникает различной
степени снижение зрения. Цвет инфильтратов зависит от их клеточного
состава. Так при небольшом количестве лейкоцитов инфильтраты имеют серый
цвет, с увеличением гнойной инфильтрации помутнение роговицы приобретает
желтоватый, а после ее исчезновения – белесоватый оттенок. Свежие
инфильтраты имеют расплывчатые границы, а в стадии обратного развития –
более четкие. При поверхностных кератитах эпителий в области инфильтрации
разрушается, отслаивается и эрозируется. Глубокие же инфильтраты могут
изязвляться. Чаще всего к инфильтратам роговицы из области лимба подходят
или в них врастают поверхностные, либо глубокие сосуды. Поверхностные
сосуды имеют ярко-красный цвет. Они древовидно ветвятся и анастомозируют.
Глубокие сосуды проникают в толщу роговицы из эписклеры и склеры. Они
менее окрашены, имеют вид щеточек, а также прямолинейный ход. Наиболее
частый исход кератитов – помутнение роговицы. Оно обусловлено
соединительным перерождением ее глубоких нерегенерирующих структур и,
как правило, не подвергается полному обратному развитию.
Приводим этиологическую классификацию кератитов:
1. Бактериальные кератиты
а) стафило-, пневмо-, дипло-, стрептококковые кератиты
б) туберкулезные кератиты
в) сифилитические кератиты
г) малярийные, бруцеллезные и другие кератиты.
2. Вирусные кератиты
а) аденовирусные кератиты
б) герпетические кератиты
в) коревые, оспенные и др. кератиты
3. Инфекционно (токсико) – аллергические кератиты
а) фликтенулезные (скрофулезные) кератиты
б) аллергические кератиты – полинозы
4. Обменные кератиты
а) аминокислотные (белковые) кератиты
б) авитаминозные кератиты
5. Прочие
а) грибковые кератиты
б) нейропаралитические
в) посттравматические
5.2. Бактериальные кератиты.
Ползучая язва роговицы (Ulcus sernens). Заболевание характеризуется
сильными режущими болями в глазу, слезо- и гноетечением, светобоязнью,
блефароспазмом, выраженной смешанной инъекцией и хемозом, инфильтрат в
роговице имеет серовато-желтоватый цвет. В первые сутки он распадается, в
результате чего образуется язва дисковидной формы с гнойным
кратерообразным дном, один край этой язвы – регрессирующий, гладкий,
другой – прогрессирующий, подрытый, желтый, в этом месте всегда отмечается
диффузные помутнения и нфильтрация роговицы. Прогрессирующий край
быстро растет, и в течение нескольких дней язва захватывает большую часть
роговицы. Сосуды к язве не подходят, нарастают боль в глазу, цвет радужки
становвится желто-зеленым, зрачок принимает неправильную форму из-за
возникновения мощных задних спаек. На дне передней камеры образуется
гипопион желтого цвета и жидкой консистенции, состоящий из фибрины и
лейкоцитов. Могут наступить лизис роговицы и ее прободение. Если инфекция
через прободное отверстие попадает внутрь глаза, то развивается
панофтальмист.
Лечение язвы роговицы состоит прежде всего в общем и местном
применении ударных доз антибиотиков и сульфаниламидных препаратов.
Незамедлительно следует устранить боль в глазу путем закапывания
анестетиков, лучше 2% раствора новокаина, через каждый час.
Антибактериальные, нейротрофические, регенераторные и другие препараты в
виде капель и мази вводят в конъюнктивальный мешок до стихания процесса.
Предварительно перед инстилляциями глаза промывают слабыми растворами
дезинфицирующих средств. Одновременно используют витаминные капли,
мидриатики. При быстром течении процесса когда имеется опасность
прободения
роговицы,
производят
криои
диатермонеагуляцию
прогрессирующего края, парацентез и промывание передней камеры
антибиотиками широкого спектра действия; при не утихающих болях в области
глаза назначают парабульбарные новокаиновые блокады. Внутрь назначают
салицилаты, десенсебилизаторы. В период выздоровления проводят
рассасывающую терапию (дионин, лидаза и др.) в виде капель и электрофореза.
Кортикостероиды и ферменты в активной стадии болезни противопоказаны, а в
стадии регенерации полезны. В последующем бельмо можно ликвидировать
кератокластиной или кератопротезированием.
Туберкулезные кератиты. К туберкулезным кератитам относятся
гематогенные метастатические кератиты. Клинически различают две основные
формы туберкулезного кератита – глубокий диффущный и ограниченный
кератит. Поражается, как правило один глаз. Диагноз устанавливается на
основе клинико-лабораторных данных и сведений о предшествующих
заболеваниях.
Глубокий диффузный кератит (keratitis profundus diffuses) проявляется
смешанной инъекцией сосудов глазного яблока с преобладанием
перикорнеальной, незначительной светобоянью и слезотечением. Роговица
выглядит полиморфно-диффузно мутной. В глубине того помутнения роговицы
видны отдельные серовато-желтые инфильтраты разных размеров. С области
лимба к этим инфильтратам тянутся вновь образованные сосуды. На эндотелик
роговицы обнаруживаются серовато-желтоватые преципитаты. Течение
заболевания длительное, отмечаются ремиссии. Помутнение роговицы не
склонны к просветлению. Зрение резко снижается.
Глубокий ограниченный (склерозирующий) кератит (keratitis profundus
circumscriptus) развивается с явлениями раздражения глаза. Чаще в наружной
половине склеры вблизи лимба появляется сектрообразный участок
выраженной гиперемии и отека. От этого участка в средние и глубокие слои
роговицы начинают распространяться единичные или множественные
серовато-белые инфильтраты. Эпителий над ними проподнят и «истыкан».
Васкуляризация роговицы вначале выражена незначительно. Течение
заболевания длительное, наблюдаются рецидивы. На месте инфильтратов
остаются диффузные, белесоватые языкообразные помутнения роговицы,
локализующиеся у лимба. Примыкающая склера имеет аспидно-серый цвет и
истончена.
Лечение туберкулезных метастатических кератитов проводит окулист
совместно с фтизиатром. Оно включает в себя общее и местное применение
специфических антибактериальных и десенсибилизирующих препаратов в
сочетании с комплексом витаминов группы В. назначают высококалорийнную
диету с ограничением углеводов и солей. Наряду с инстилляциями
антибиотиков рекомендуется использование кортикостероидов, мидриатиков,
салицилатов, сульфаниламидных препаратов. Рано начинают проводить
рассасывающую терапию. Прогноз благоприятный.
Сифилитический кератит (keratitis syphiliticus) может быть
врожденным и приобретенным. Он встречается очень редко, чаще развиваясь
при врожденном сифилисе. Процесс носит паренхиматозный характер. Явления
воспаления возникают в сроме роговицы. Обычно заболевают дети в возрасте
от 5 и старше. Кератит нередко является одним из признаков триады
Гетчинсона.
В
клинике
паренхиматозного
кератита
наблюдается
три
последовательных периода:
1. Прогрессивный период или период инфильтрации, характеризуется
тем, что внезапно в лимбе появляется серое матовое помутнение. Постепенно
помутнение достигает центра, и роговица становится мутной как матовое
стекло, но изязвления не наступает. Явления раздражения в начале менее
выражены, по мере увеличения инфильтрации появляются светобоязнь,
блефароспазм, слезотечение и боль. В процесс вовлекается радужка, резко
нарушаются зрительные функции. Период инфильтрации длится около 3-4
недель.
2. Период васкуляризации в роговицу начинают врастать сосуды. Они
располагаются в глубоких слоях, идут прямолинейно имея вид щеточек. Иногда
их количество настолько большое, что роговица похожа на слепую вишню.
Зрение значительно снижено. Процесс сопровождается иридоциклитом и
продолжается 6-8 недель
3. Регрессивный период характеризуется уменьшением раздражения и
стиханием воспаления. Роговица светлеет, зрение восстанавливается. Период
этот продолжается до 1 года.
При сифилитическом кератите чаще поражается оба глаза.
Диагностика основывается на положительных серологических реакциях
(Вассермана, Нонне-Аппельта и др.), а также на пяти характерных клинических
признаках: 1) цикличность, 2) двусторонее поражение, 3) отсутствие
изязвленной роговицы, 4) сопутствующий иридоциклит, 5) восстановление
зрения.
Приобретенный сифилитический кератит односторонний, течение более
легкое и продолжительность меньше. Прогноз благоприятный.
Лечение сифилитического кератита осуществляется в кожновенерологическом
диспансере.
Проводится
специфическая
терапия
антибиотиками, препаратами ртути, мышьяка и др. Местное лечение
заключается в закапывании антибиотиков, салициклитов, витаминов,
циклофосфана, атропина. В ранние сроки применяют кортикостероиды в виде
инстиляций и субконъюнктивальных инъекций. По мере стихания процесса
назначают рассасывающее лечение.
5.3 Инфекционно-аллергические кератиты
Фликтенулезный кератит является следствием туберкулезной
интоксикации. Фликтена представляет собой субстрат неспецифического
воспаления, в ней нет возбудителя болезни. Она состоит из эпителиоидных,
лимфоидных и гигантских клеток, напоминая папулу. Пузырек под влиянием
пролиферативных процессов преобразуется в узелок. Различают несколько
видов фликтенулезного кератита: поверхностный фликтенулезный, глубокий
инфильтрированный, фасцикулярный, паннезный, некротический.
Преимущественно
встречаются
фасцикулярный
кератит
или
«странствующая» фликтена. При этом образуется краевой инфильтрат с
прогрессирующим краем, обращенным к центру. Инфильтрат распространяется
в сопровождении сосудов, напоминая комету. Процесс сопровождается
выраженным роговичным синдромом и повышенной чувствительностью
роговицы. Заболевание протекает сезонно, длительностью 1-2 месяца. Лечение
направлено на устранение аллергических проявлений и десенсибилизацию.
Общее лечение у фтизиатра (стрептомицин, фтивазид и др.).
5.4 Вирусные кератиты
Офтальмогерпес занимает центральное место среди других вирусных
заболеваний глаз по частоте распространенности и тяжести
исходов.
Первые
обобщения
по
частоте распространенности герпесвирусных
заболеваний глаз и сопоставления с эпидемиологическими исследованиями в
других странах позволили предположить,
что
число
больных
офтальмогерпесом составляет примерно 400-500 тысяч в год.
В последние годы внимание исследователей направлено на изучение
тяжелого офтальмогерпеса, часто рецидивирующего, нередко приводящего к
значительной потере зрения и к слепоте. Эти исследования позволили выявить
целый ряд причинных и последовательных факторов тяжелого течения,
улучшить этиологическую диагностику и повысить эффективность лечения, как
за счет расширения арсенала противовирусных средств, так и путем активного
применения средств и методов патогенетической терапии.
Известно, что вирус простого герпеса (herpes simplex) относится к числу
фильтрующихся, нейродермотропных вирусов, которые присутствуют в
организме человека с раннего детства, попадая контактно-бытовым и
воздушно-капельным путем. Об инаипированносги вирусами герпеса можно
судить по высокому титру специфических антител. Обычно, большинство детей
рождаются с антителами благодаря высокому содержанию их у матерей. В
течение первого полугодия жизни ребенка они исчезают, вследствие чего
возникают наибольшая чувствительность к вирусу. Почти все взрослые люди
остаются здоровыми носителями вируса и постоянно являются источникам
заражения.
Активация вируса и снижение сопротивляемости организма происходит
под влиянием таких факторов, как лихорадочное состояние при различных
инфекциях, охлаждение, эмоциональные стрессы, вакцинации, перегревание,
ультрафиолетовое облучение. нейроэндокринные сдвиги и др.
Заболевание нередко имеет характер системного поражения: кожи.
слизистой оболочки, центральной и периферической нервной системы, печени,
глаз. Герпетический кератит представляет собой проявление нейроинфекции в
глазу силу свойств вируса и реактивности организма больного.
В связи с полиморфизмом клинических проявлений герпетический
инфекции глаз были разработаны различные классификации этого заболевания.
На наиболее приемлемой является классификация Ю.Ф. Майчука (1973-1980).
Согласно этой классификации различают: первичный герпес при
котором в организме нет к данному вирусу антител и постпервичный герпес.
когда инфицирование уже произошло и образовалось некоторое количество
антител.
По клинической картине различают:
Везикулезный кератит. При этой форме на роговице в любом ее отделе
из-за отслоения эпителия серозной жидкостью появляются единичные или
множественные пролифирующие серые пузырьки. Они со временем лопаются,
образуя язвочки. Чувствительность роговицы понижается. Регенерация
эпителия идет медленно, в связи с нарушением трофики. Если в процесс
вовлекается передняя пограничная мембрана, то после кератита остается
помутнение роговицы.
Древовидный кератит. Эта форма возникает первично в виде
эпителиального кератита, но, обычно, распространяется вглубь стромы.
Распространение инфильтрата, как правило по ходу нервных стволов. В
процесс вовлекается сосудистая оболочка, преципитаты, чаще мелкие,
располагаются перифокально, соответственно патологическому процессу в
роговице (нередко расположение преципитатов создает картина древовидной
формы, точно соответствуя инфильтратам в поверхностных слоях). В половине
случаев отмечаются складки десцеметовой оболочки.
Если процесс, распространяясь в строме роговицы, в то же время
захватывает большую часть поверхности, создавая картину географической
карты, возникает так называемый картообразный кератит.
Так же, как древовидный с поражением стромы, эта форма заболевания
относится к глубоким и сопровождается большим или меньшим участием в
патологическим процессе сосудистого тракта.
Картообразный
кератит,
вследствие
наличия
значительных
деэпителизированных участков роговицы, больше других форм подвержен
осложнением в виде вторичной бактериальной или грибковой инфекции. Обе
формы заболевания сопровождаются болями, блефароспазмом, особенно, при
присоединении тригеминалгии. В то же время эти формы болезни наиболее
легкие в диагностике. Характерные для них изменения в поверхностных слоях
роговицы присущи только офтальмогерпесу.
Стромальные кератиты бывают 3-х видов. Один из наиболее характерных –
дисковидный кератит. Глубокий инфильтрат, давший название заболеванию,
формируется, обычно, в центре роговицы в виде диска. Иногда в
поверхностных слоях, соответственно диску, наблюдается шероховатость или
истыканость эпителия, или мелкие пузыри в виде его отслоения. Диск может
располагаться парацентрально, заболевание может протекать атипично,
Кроме диоковидного к стромальным кератитам относятся очаговая и
диффузная его формы с преимущественной локализацией очага в глубоких
слоях или отмечается диффузная инфильтрация всей стромы. Принципиально
важное значение имеет состояние поверхностных слоев эпителия. Различают
стромальные кератиты о изъязвлениями и без них.
Стромальные герпетичесхие кератиты почти всегда сопровождаются
иритом или иридоциклитом.
Герпетическая язва роговицы чаще всего развивается из поверхностного
древовидного кератита при распространении процесса в глубокие слои, но
может быть исходом и любой другой формы офтальмогерпеса при
неправильном лечении или в силу других причин. Язва характеризуется вялым
и длительным течением, боли бывают очень редко, заболевание очень
серьезное. Несмотря на лечение можеть быть осложнение в виде
десцеметоцеле.
Герпетичеокие кератоувеиты – форма заболевания, при которой имеются
явления кератита, но преобладают изменения со стороны сосудистого тракта.
Характерным для этой формы офтальмогерпеса является следующее:
инфильтраты в стреме роговицы располагаются в различных слоях и имеют
разные размеры, могут быть изъязвления в поверхностных слоях роговицы,
складки деоцеметовой оболочки – преципитаты, экссудат в передней камере,
новообразование сосудов в радужке, задние синехии. возможно
развитие
буллезной, кератрпагии, повышение внутриглазного давления. При длительном
течении развивается поверхностная и глубокая васкуляризация роговидны,
возможно возникновение осложненной катаракты.
Направленность терапии офтальмогерпеса предусматривает следующие
воздействия:
1. На защиту еще не поврежденных вирусом тканей.
2. На ткани, поврежденные вирусом.
3. На сопутствующую воспалительную реакцию.
4. На коллагенный некроз стремы роговицы.
5. На рубцовые изменения поврежденных тканей.
6. На специфические защитные факторы.
7. На факторы неспецифической резистентности.
Выбор лечебного комплекса определяется клинической формой и
стадией заболевания с учетом предшествующего лечения, общего состояния
организма и наличия сопутствующих заболевании.
После введения в клиническую практику идокоуридина (ИДУ) во всем
мире проводились интенсивные исследования противовирусной активности
различных лекарственных средств, в результате которых химиотерапия, наряду
о интерфероном и индукторами интерферонобразования, а также
специфическими вакцинами и иммунными гаммаглобулинами, выделились в
основе направление противовирусной терапии заболеваний глаз.
Исследованиями авторов, отмечена терапевтическая эффективность
аденин-арабинозида (АРА-А), 5-бромуридина, и также оксолина, теброфена,
флореналя, госсипола.
Авторами разработаны новые глазные формы противовирусного
препарата флореналя: глазные капли пролонгированного действия (на
полиакриламиде и полиглюкине), а также раствор для подконъюнктивальных
инъекций. Причем 1% раствор полиакриламида, предложенный как
лекарственная основа, оказался индуктором интерферона и эффективным
препаратом в терапии герпеовируса с хроническим течением и явлениями
эпителиопатии роговицы.
Значительный прогресс в лечении офтальмогерпеса связан с
применением в клинической практике высокоактивных препаратов
концентрированного лейкоцитарного интерферона и его индукторов.
Использование интерфероногенов, для лечения наиболее тяжелых форм
герпетических кератитов имеет выраженное преимущество по сравнению о
лечением противовирусными химиопрепаратами (ИДУ, оксолин, теброфен,
бонафтон и др.).
Положительный терапевтический эффект отмечен при внутримышечном
введении продгиозана по 50-100 мкг 1 раз в 3 дня, пирогенала в дозе 50-100
мкг/мл по схеме.
Использование противогерпетической вакцины в терапии больных с
тяжелыми формами герпетических кератитов оказалось малоэффективным. В
то же время авторами отмечается высокая эффективность вакцины в
профилактике рецидивов офтальмогерпеса.
Успешное применение в комплексной терапии офтальмогерпеса нашли
физические методы: рентгенотерапия, ультразвук, диадинамотерапия, лекарственный электрофорез, фонофорез.
Положительный эффект на течение тяжелых форм герпетических
кератитов отмечен при магнитотерапии. Воздействие переменного магнитного
поля значительно уменьшало боль и светобоязнь, улучшало трофику роговицы.
Развитие микрохирургической техники расширило показания к раннему
проведению лечебной кератопластики, способствуя повышению ее
радикальности и эффективности.
За последние годы наметилась тенденция комплексного использования
средств противовирусной терапии и микрохирургических методов.
Это связано с преимуществами и эффективностью применения целого
ряда новых микрохирургических методов по сравнению с традиционными
способами (термокоагуляция, механическое соскабливание и др.).
5.5 Обменные и прочие кератиты
Авитаминозный кератит. При этом наблюдается изменения кожи,
слизистых оболочек и глаза. Возникает при тяжелых заболеваниях ЖКТ,
болезнях легких, сепсисе и т.д. Заболевание начинается с прексероза, когда
исчезает слой слезы в области глазной шели. Появляется матовость и тусклость
роговицы, поверхностные помутнения.
Эпителиальный ксероз при котором в полулунных стадиях образуются
сухие бляшки, отшелушивается эпителий роговицы (гиперкератез). При этом
наблюдается недостаток витаминов РР, В1, В2. зрение резко снижается. Лечение
заключается в лечении основного заболевания, общего и местного введения
витаминов. Прогноз благоприятный.
Грибковые кератиты или кератоминозы напоминают вялотекущий
хронический кератоконъюнктивит со скудным отделяемым. Дагностика
основана на обнаружении грибков лабораторными методами. Такие кератиты
протекают подостро со слабовыраженным корнеальным синдромом. В
роговице выявляют серовато-белесоватые нитевидные или крошковатые рыхлосухие инфильтраты с ровными контурами но с желтоватой прифокальной
зоной.
Течение
длительное,
упорное.
Лечение
медикаментозное
симптоматическое и антиминозное (амфотерацин, трихомицин), назначают
нистатин, сульфаниламидные препараты, цинк с резорцином. Проводят
механотерапию с последующим прижиганием эфиром, спиртовым раствором
бриллиантовой зелени, приотерпию и др.
VI. Примеры из практики.
Пример 1. У одного молодого человека появился на веке ячмень. Друзья
посоветовали поставить компресс, чтобы он быстрее прошел. К вечеру у
больного повысилась температура, появился озноб и сильный отек и гиперемия
век, глазное яблоко ущемилось между веками. С диагнозом флегмона орбиты
он был доставлен в больницу по скорой помощи. Флегмону вскрыли в нижненаружнем квадранте орбиты. Больной остался жив.
Пример 2. К окулисту обратилась сотрудница аптеки с жалобами на зуд,
отек, шелушение эпидермиса и покраснение век. Был поставлен диагноз экзема
век.
При обследовании выяснилось, что вызвана она лекарственными
препаратами с которыми работала больная. Больной пришлось изменить
профессию, после этого все явления экземы прошли.
Пример 3. После травмы в области носа у больного появилось
постоянное слезотечение из правого глаза. Он обратился к врачу и ему был
поставлен диагноз посттравматическая стриктура слезных канальцев. После
курса
бужирования
прохождение
слезных
канальцев
полностью
восстановилось.
Пример 4. После перенесенного гайморита больная заметила, что у нее
появилось постоянное слезотечение из правого глаза. Больная обратилась к
окулисту, при зондировании и промывании слезно носового канала промывная
жидкость в нос не попадала. Был поставлен диагноз непроходимость слезно
носового
канала.
Больной
была
предложена
и
произведена
дакриоцисториностомия и проходимость слезно-носового канала была
полностью восстановлена.
Пример 5.
Больной 55 лег. 2 дня назад в роговицу правого глаза попало инородное
тело. Инородное тело удалено дежурным врачом глазной клиники. Инородное
тело удалено дежурным врачом глазной клиники. 2 дня закапывал глазные
капли, но глаз не успокоился, наоборот, беспокоят резкая боль, слезотечение,
светобоязнь. Объективное OD – отмечается блефароспазм, смешанная
инъекция сосудов правого глаза. В центре роговицы невроз ткани с гноем,
дефект ткани, в передней камере гной высотой 3 мм. Зрачок сужен. Острота
зрения 0.05.
На основании объективных исследований поставлен для: Ползучая язва
роговицы.
Назначено лечение: местно ивомицетин, хинин, атропин,
внутримышечно антибиотики в больших дозах.
Пример 6.
Больная 21 года. Страдает древовидным герпетическим кератитом
левого глаза; лечится флоремалевой мазью. Врач назначил местно
дексаметазоновые капли. Улучшение не отмечалось, состояние наоборот
ухудшилось. Объективно: OS – глаз раздражен, На 9 часах парацентрально
имеется глубокий дефект ткани роговицы, гноя нет. Зрачок сужен. На
эндотелии роговицы серого цвета точечные преци питаты. Чувствительность
роговицы отсутствует, сосуды не прорастают.
На основании объективных исследований поставлен для: Герпетичеокая
язва раговицы.
Назначено лечение: Мазь Ацикловира 3%.
Пример 7.
Больной 43 года, 3 дня назад перенес ангину с высокой температурой
тела, со вчерашнего дня начали беспокоить светобоязнь, слезотечение,
покраснение и не большие боли в правом глазу. Не лечился. Объективно: ОD –
глаз умеренно раздражен. На роговице в эпителиальном слое множества серого
цвета точеных инфильтратов. Чувствительность роговицы снижена. Острота
зрения 0,8.
На основании объективных данных был поставлен для: OD Теченый
герпетический кератит.
Назначено лечение: местно Офтан-ИДУ и флоренамвая мазь.
VII. Демонстрационный материал
Слайды
VIII. Заключение
В заключении можно сказать, что заболевание век слезных органов
большей частью зависят от общих заболеваний организма больного.
Поэтому будущим врачам всех специальностей надо уметь
диагностировать и лечить больных с данной патологией. Так же необходимо
знать о возможных осложнениях этих заболеваний, которые могут привести к
смертельному исходу. В связи с этим надо также знать меры профилактики
этих заболеваний.
IX. Вопросы к аудитории для установления обратной связи
1. Назовите 4 слоя составляющие верхнее веко
2. Назовите способы лечения блефаритов в зависимости от его формы
3. Какие осложнения возможны при выдавливании ячменя
4. Назовите все отделы слезо-выводящих путей
5. Назовите ваши действия при флегмоне слезного мешка
X. Литература
1.
2.
Глазные болезни. А.А. Бочкарева, 1983.
Глазные болезни. С. Н. Федоров, И.С. Ярцева, А.О. Исманкулов,
3.
Руководство по глазной хирургии. М.Л. Краснов, В. С. Биляев,
2000.
1988.