0 - Архангельское межрегиональное территориальное

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
АРХАНГЕЛЬСКОЕ МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ
ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
АНАЛИЗ
СОСТОЯНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ В АВИАПРЕДПРИЯТИЯХ
АРХАНГЕЛЬСКОГО МЕЖРЕГИОНАЛЬНОГО ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО
УПРАВЛЕНИЯ ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
ЗА 2011 ГОД
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
АРХАНГЕЛЬСКОЕ МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ
ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
СОДЕРЖАНИЕ.
1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ О СОСТОЯНИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЁТОВ……...
Стр.
3
1.2. Состояние безопасности полётов в коммерческой авиации…………..
1.3. Состояние безопасности полётов в авиации общего назначения.........
3
4
2. АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НАСАМОЛЕТАХ
1- 3 КЛАССОВ……………………………………………………………………
2.1.Авационные присшествия с самолётами 1-3 классов………………….
2.2.Инциденты с самолётами 1-3 классов……………………………………
2.2.1.Причины возникновения инцидентов, связанных с лётной службой..
2.2.2.Причины инцидентов, связанных с отказами авиационной техники……………………………………………………………………………….....
5
5
5
6
3.АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА САМОЛЕТАХ
4 КЛАССА………………………………………………………………………..
3.1.Авиационные происшествия с самолётами 4 класса……………………
3.2.Инциденты на самолётах 4 класса………………………………………..
3.2.1.Причины возникновения инцидентов, связанных с лётной службой.
3.2.2.Причины возникновения инцидентов, связанных с отказами авиационной техники..............................................................................................................
13
13
13
14
4. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА ВЕРТОЛЕТАХ…………
14
9
14
5. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ В АВИАЦИИ ОБЩЕГО
НАЗНАЧЕНИЯ……………………………………………………………………
14
6. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЁТОВ ПРИ ОРГАНИЗАЦИИ
ВОЗДУШНОГО ДВИЖЕНИЯ…………………………………………………...
16
7.АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЁТОВ ПО ИНЖЕНЕРНОАВИАЦИОННОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ…………………………………………
16
8.АНАЛИЗ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЁТОВ ПО НАЗЕМНОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ
ПОЛЁТОВ, ОРГАНИЗАЦИИ АВИАПЕРЕВОЗОК И/ИЛИ
АВИАРАБОТ……………………………………………………………………
9..АНАЛИЗ РИСКОВ И УГРОЗ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЁТОВ………………
16
17
10.ВЫВОДЫ……………………………………………………………………….
17
11.РЕКОМЕНДАЦИИ ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЁТОВ…………………….
18
2
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
АРХАНГЕЛЬСКОЕ МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ
ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ О СОСТОЯНИИ БЕЗОПАСНОСТИ
ПОЛЕТОВ.
Состояние безопасности полётов в 2011 году характеризуется следующими
данными: на всем парке воздушных судов в авиапредприятиях, подконтрольных АМТУ ВТ, произошёл 21 авиационный инцидент и одно повреждение ВС
на земле.
Для сравнения, в 2010 году произошло 35 авиационных инцидентов, в том
числе 2 серьёзных.
Относительные показатели по типам ВС (количество инцидентов на 1000
часов полетного времени) приведены в таблице ниже.
Таблица 1.1
Тип ВС
Налет часов
Относительный показатель
2010 год
2010 год
2011 год
2011 год
Боинг43803
38135
0.03
0.52
737
Ан-24/26
4755
5009
0.63
0.6
Ан-2
7332
7184
0.55
1.1
Л-410
1634
1725
0
2.04
Ми-8
13594
11532
0
0.2
Ми-26
1671
1748
0
0
Всего
72789
62939
0.29
0.56
1.1. Состояние безопасности полетов в коммерческой авиации.
Авиационных происшествий в предприятиях, подконтрольных АРХ МТУ
ВТ не было.
В 2011 году произошло 21 авиационный инцидент и 1ПВС на земле. Распределение этих событий представлено в таблице 1.2.
Общие данные об инцидентах и ПВС с воздушными судами коммерческой
авиации по подконтрольным АМТУ ВТ эксплуатантам в 2011 году.
3
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
АРХАНГЕЛЬСКОЕ МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ
ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
Таблица 1.2
В том числе на:
САМОЛЕТАХ
ВЕРТОЛЕТАХ
1-3 классов
4 класса
21
35
0
2
1
17
23
0
1
1
0
0
КЛАССИФИКАЦИЯ
ГОДЫ ВСЕГО
ИНЦИДЕНТЫ
2011
2010
2011
2010
2011
2010
В том
числе:
серьезные
ПОВРЕЖДЕНИЯ
ВС
НА ЗЕМЛЕ
4
10
0
0
0
1-2
класса
0
2
0
1
0
3-4
класса
0
0
0
0
0
0
0
0
Полученные материалы расследования авиационных инцидентов позволяют сделать вывод, что из общего количества инцидентов 12% было связано с
недостатками в работе экипажей воздушных судов, 83 % - с отказами авиационной техники, 6% - с наземными службами гражданской авиации и 3% - по
вине персонала ИАС.
В 2011 году количество авиационных инцидентов по сравнению с 2010 годом
значительно уменьшилось. Произошло одно повреждение ВС на земле.
Наименьший налет часов на одно авиационное событие составил на ВС Ан24.Сответственно наибольший относительный показатель по количеству инцидентов на 1000 часов налёта также на ВС Ан-24.
1.2. Состояние безопасности полётов с ВС авиации общего назначения
на территории, подконтрольной АРХ МТУ ВТ.
В 2011 году в АОН авиационных происшествий не было. На подконтрольной территории произошёл один инцидент с ВС АОН.
Общие данные об авиационных инцидентах, ЧП и ПВС с ВС АОН на территории, подконтрольной АРХ МТУ ВТ в 2011 году.
4
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
АРХАНГЕЛЬСКОЕ МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ
ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
Таблица 1.3
В том числе на:
САМОЛЕТАХ
ВЕРТОЛЕТАХ
КЛАССИФИКАЦИЯ
ГОДЫ
ВСЕГО
ИНЦИДЕНТЫ
2011
2010
1
0
0
0
1
0
0
0
3 класса/
4 класс
0
0
2011
0
0
0
0
0
2010
0
0
0
0
0
2011
2010
2011
2010
2011
2010
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
В том
числе:
серьезные
ЧРЕЗВЫЧАЙНЫЕ
ПРОИСШЕСТВИЯ
Погибло при ЧП
ПОВРЕЖДЕНИЯ
ВС на земле
1-3 клас1-2 клас4 класса
са
са
2. АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЁТОВ НА
САМОЛЁТАХ 1-3 КЛАССОВ.
2.1 Авиационные происшествия с самолетами 1 – 3классов.
В 2011году авиационных происшествий не было.
2.2 Инциденты с самолетами 1 – 3классов.
В 2011 году с самолётами 1-3 классов коммерческой авиации произошло
17 авиационных инцидента и 1 ПВС на земле. Для сравнения, в 2010 году произошло 23 авиационных инцидента, в том числе 1 серьёзный.
Общее количество авиационных инцидентов с самолётами 1-3 классов в
2011 г. уменьшилось на 6 инцидентов по сравнению с 2010 годом.
С недостатками и нарушениями в работе экипажей ВС связано 2 авиационных инцидента (на ВС Б-737), что составляет 10% от общего количества авиационных инцидентов.
Наибольшее количество авиационных инцидентов - 11 (52%), связано с отказами авиационной техники. Один инцидент прозошёл вследствие нарушения
5
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
АРХАНГЕЛЬСКОЕ МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ
ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
технологии выполнения работ специалистами ИАС (на ВС Б-737) или 5% от
общего количества. Один инцидент на ВС Б-737произошёл вследствие недостатков в деятельности персонала наземных служб(5%). 2 инцидента произошли на ВС Б-737 и Ан-24 в результате столкновения ВС с птицами в полёте.
Два инцидента призошли на ВС Б-737 по вине персонала сторонних организаций.
В авиационных инцидентах, связанных с отказами авиационной техники,
профессиональная подготовка экипажей воздушных судов позволила благополучно завершить полёт, избежать более серьёзных последствий.
Относительное распределение причин авиационных инцидентов с самолётами 1-3 классов приведено на рис. 2.1.
Отказы АТ
Наземные службы
5%
ИАС
5%
Экипаж
Наземные службы
ИАС
Экипаж
10%
Отказы АТ
52%
Рис. 2.1. Относительное распределение основных причин авиационных инцидентов с самолётами 1-3 классов в 2011 году.
2.2.1 Причины возникновения инцидентов, связанных
с летной службой.
В 2011 году из-за ошибок и нарушений в летной эксплуатации самолетов
1-3 классов произошло 2 авиационных инцидента. В сравнении с 2010 годом
количество авиационных инцидентов из-за ошибок и нарушений в лётной эксплуатации уменьшилось на 2 инцидента.
6
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
АРХАНГЕЛЬСКОЕ МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ
ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
Распределение авиационных инцидентов, связанных с ошибками и нарушениями в работе экипажей ВС 1-3 класса по этапам эксплуатации приведено
в таблице 2.1.
Таблица 2.1
Этапы эксплуатации
Руление
1
Количество инцидентов
Всего
В том числе
50%
Неправильные и несвоевременные
действия экипажа по уменьшению
скорости движения на пробеге и
неоправданное решение КВС о
скорейшем освобождении ВПП.
0
0
Взлет
Полет по маршруту
Заход на посадку
Посадка
Стоянка
0
0
0
0
1
0
0
50%
Всего:
2
100 %
Ошибочное решение экипажа на
снятие ВС со стояночного тормоза в нарушение РПП ЗАО «Нордавиа».
Количество инцидентов связанных с ошибками и нарушениями в работе
экипажей ВС уменьшилось на два инцидента.
Распределение авиационных инцидентов, связанных с ошибками и нарушениями в работе экипажей по типам ВС в 2011 и 2010 годах, с показателями
налета на один авиационный инцидент, приведено в таблице 2.2.
Количество АИ
Тип ВС
В-737
Ан-24/26
Всего
2011г.
2
0
2
2010г.
3
1
4
Таблица 2.2
Налет на АИ в
часах
2011г. 2010г.
21901 12711
5009
21901
4430
7
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
АРХАНГЕЛЬСКОЕ МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ
ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
Из анализа данных, представленных в таблице 2.2 следует, что показатель
по налёту часов на один авиационный инцидент по типам ВС, происшедших изза ошибочных действий экипажей ВС в 2011 году, по сравнению с 2010 годом,
значительно улучшился.
Распределение авиационных инцидентов, связанных с ошибками и нарушениями в работе экипажей ВС (по типам событий) в 2011 и 2010 годах приведено в таблице 2.3.
Тип событий
Отклонение от летных ограничений
Отклонение от плана полета
Посадка при погоде ниже минимума
Попадание ВС в зону опасных метеоявлений
Потеря радиосвязи в полете
Посадка вне намеченной зоны
Посадка на незаданную ВПП
Грубое приземление
Выкатывание за пределы ВПП
Сход с РД или ВПП при рулении
Нарушение правил эшелонирования
Срабатывание системы TCAS
Прерванный взлет
2011 г.
1
0
0
0
Таблица 2.3
2010 г.
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
Отказ /неисправность систем, оборудования ВС
0
1
Отказ/неисправность двигателя
Выключение двигателей
Повреждение планера
Отказ (неисправность) шасси
Разгерметизация ВС
Повреждение ВС на земле
Заболевание члена экипажа
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
Прочие события
Всего:
0
2
0
4
20.01.2011 г. после посадки ВС Б-737 VP – ВХN ЗАО «Нордавиа-РА» в
аэропорту Шереметьево экипаж зарулил на стоянку. После установки упорных
колодок к ВС был подогнан самоходный трап и самолёт был снят КВС со стяночного тормоза. ВС начало самопроизвольное движение вперёд и, продвинувшись на 4м. столкнулось с марш-лестницей самоходного пассажирского
8
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
АРХАНГЕЛЬСКОЕ МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ
ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
трапа. Причинами инцидента явились использование персоналом ДНОП ОАО
«Аэрофлот» упорных колодок с шипами, имеющими износ более допустимого
и ошибочное решение экипажа на снятие ВС со стояночного тормоза без согласования с наземным персоналом из-за отсутствия связи по СПУ.
5.02.2011г. после выполнения посадки на аэродроме Архангельск ВС Б737 VP – BRK ЗАО «Нордавиа» при освобождении ВПП по РД-6 произошло
выкатывание ВС по осевой линии ВПП передней стойкой шасси на укреплённый участок, примыкающий к торцу ВПП. Причинами инцидента явились: неоправданное решение КВС о скорейшем освобождении ВПП; неправильные и
несвоевременные действия экипажа по уменьшению скорости движения ВС на
пробеге, что не обеспечило достижение безопасной скорости руления для фактического состояния ВПП на данном участке; недостоверная информация о состоянии данного участка ВПП, полученная экипажем, его фактическому состоянию.
2.2.2. Причины возникновения инцидентов, связанных с отказами
авиационной техники.
В 2011 году на самолётах 1-3 класса коммерческой авиации эксплуатантов,
подведомственных Архангельскому МТУ ВТ произошло 11 авиационных инцидентов по техническим причинам из которых 9 инцидентов, связанных с отказами авиационной техники. За аналогичный период 2010 года произошло 16
авиационных инцидентов, связанных с отказами авиационной техники, что
свидетельствует о существенном улучшении данных абсолютных показателей.
В таблице 2.4 представлено распределение авиационных инцидентов по
типам воздушных судов.
Таблица 2.4
Распределение авиационных инцидентов, связанных с отказами авиационной техники
по типам воздушных судов
Типы воздушных судов
Ан-24
Ан-26
Boeing-737
Всего:
2010 г.
1
15
16
2011 г.
2
9
11
В 2011 году наибольшее количество авиационных инцидентов, связанных с
отказами авиационной техники произошли на самолетах эксплуатанта подведомственного Архангельскому МТУ ВТ – ЗАО «Нордавиа-РА»:
- Вoeing-737 – 9 авиационных инцидентов (2 из них – повреждения ВС, не
связанные непосредственно с отказами АТ, но рассматриваемые, как инциденты «по техническим причинам» из-за того, что они произошли вследствие
нарушений технологии летно-технической эксплуатации ВС);
9
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
АРХАНГЕЛЬСКОЕ МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ
ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
- Ан-24РВ – 2 авиационных инцидента.
На самолетах 3 класса – Ан-26, авиационные события в 2011 году вообще
не имели место, что свидетельствует об улучшении абсолютных показателей
безопасности полетов на данном типе ВС в регионе.
На рисунке 2.2 представлена сравнительная оценка по абсолютным данным количества авиационных инцидентов, связанных с отказами функциональных систем вышеперечисленных самолётов.
Рис.2.2. Сравнительная оценка абсолютных данных авиационных инцидентов, связанных с отказами функциональных систем воздушных судов.
Отказы на самолётах 1-3 классов, произошли в следующих функциональных системах:
- система кондиционирования воздуха – 1;
- шасси – 2;
- газотурбинный двигатель и его системы – 2;
- другие системы ВС – 4.
Один авиационный инцидент, связанный с отказом в системе СКВ на Боинге 737-500, произошел по причине нарушения нормального функционирования выпускного клапана системы АРД из-за неисправности блока управления
системой в наборе высоты, а также некачественного устранения замечания экипажа ИТС на земле перед полётом.
Два случая авиационных инцидентов, связанных с отказами в системе шасси на самолётах Боинг 737-500, произошли по причине блокировки рычага
управления уборки-выпуска шасси из-за отказов в схеме управления блокировкой уборки шасси.
Два случая авиационных инцидентов, связанных с отказами газотурбинных
двигателей и их систем, произошли на самолётах Ан-24РВ во время пробега по
10
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
АРХАНГЕЛЬСКОЕ МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ
ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
причине низкой газодинамической устойчивости работы двигателей АИ-24 при
негерметичности клапанов перепуска в условиих высоких, более +32 градусов,
температур наружного воздуха.
По другим функциональным системам, на самолётах Боинг 737-500 имели
место 3 случая отказов, связанных с системой закрытия входной двери, и 1 случай воспламенения топлива, скопившегося в сборнике утечек кожуха ВСУ после неудавшегося запуска, из-за засорения дренажа между соплом и выхлопной
трубой.
На рис. 2.3 представлено относительное распределение (в %) отказов по
функциональным системам самолётов.
Рис. 2.3. Относительное распределение отказов функциональных систем самолётов 1-3
классов в 2011 году.
Как видно из представленных данных, наибольшее количество отказов
приходится на другие системы ВС– 44,45%, шасси – 22,22%, газотурбинный
двигатель и его системы – 22,22% и СКВ – 11,11%. Авиационные события, связанные с отказами гидравлической системы и систем управления воздушного
судна, на самолётах 1-3 классов Архангельского региона в 2011 году не имели
место.
В таблице 2.5 приведено распределение отказов функциональных систем
по типам самолётов 1-3 классов.
Таблица 2.5
Распределение отказов функциональных систем по типам самолётов 1-3 класса
Типы ВС Система Система ГидросиГТД
Шасси Другие
Всего:
кондиуправле- стема
и его сисистемы
циониния
стемы
рования
воздуха
11
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
АРХАНГЕЛЬСКОЕ МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ
ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
Типы ВС
Система Система ГидросиГТД
Шасси Другие
Всего:
кондиуправле- стема
и его сисистемы
циониния
стемы
рования
воздуха
Ан-24
0
0
0
2
0
0
2
Ан-26
0
0
0
0
0
0
0
В-737
1
0
0
0
2
4
7
Всего:
1
0
0
2
2
4
9
Характерные отказы функциональных систем самолётов (по материалам расследований инцидентов).
На рисунке 2.4 представлено распределение отказов функциональных систем самолётов 1-3 классов по причинности.
Рис.2.4. Распределение отказов функциональных систем самолётов 1-3 класса
по причинности.
Как видно из рисунка, 88,9% отказов функциональных систем приходится
на конструктивно производственные недостатки, на долю недостатков технического обслуживания – 11,1%. На долю недостатков ремонта и отказов по неустановленным причинам на ВС 1-3 классов в 2011 году не зафиксировано.
Тем не менее, в 2011 году имели место два авиационных инцидента (ПВС),
произошедших по причинам нарушений технологии наземного обслуживания
ВС, как со стороны инженерно-технического персонала, так и летных экипажей.
Отказы двигателей и их систем.
Два случая авиационных инцидентов, связанных с отказами газотурбинных
двигателей и их систем, произошли на самолётах Ан-24РВ во время пробега по
причине низкой газодинамической устойчивости работы двигателей АИ-24 при
12
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
АРХАНГЕЛЬСКОЕ МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ
ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
негерметичности клапанов перепуска в условиих высоких, более +32 градусов,
температур наружного воздуха.
Отказы в гидравлической системе.
Отказы в гидравлической системе на самолётах 1-3 классов в 2011 году,
послужившие причиной авиационного инцидента, не зафиксированы.
Отказы в системе кондиционирования.
1.
09 сентября 2011 г. произошёл авиационный инцидент с ВС Боинг737/500 VP-BRК ЗАО «Нордавиа-РА» . После вылета из аэропорта Архангельск
(чартерный рейс «Архангельск – Анталия») в наборе высоты не произошла
герметизация кабины воздушного судна. Восстановить процесс герметизации
кабины ВС экипажу не удалось из-за нарушения нормального функционирования выпускного клапана системы АРД, всвязи с неисправностью блока управления системой, и было принято решение о посадке в аэропорту вылета. Авиационный инцидент произошел по причине нарушения нормального функционирования выпускного клапана системы АРД из-за неисправности блока управления системой в наборе высоты.
Отказы в системе управления.
Отказы в системах управления на самолётах 1-3 классов в 2011 году, послужившие причиной авиационного инцидента, не зафиксированы.
Отказы шасси.
Два авиационных инцидента по причине кратковременного отказа элементов схемы блокировки положения шасси из-за отказа датчика положения «воздух».
Другие системы ВС.
1.
Имели место три инцидента по причине нарушения герметизации
входных дверей. Выявлены недостатки Программы технического обслуживания самолётов Боинг 737-300/400/500 – отсутствие в эксплуатации процедур
контроля за состоянием герметизирующих клапанов петель навески входных
дверей ВС.
2.
16 ноября 2011 года произошёл авиационный инцидент с самолётом
Боинг 737-500 VP-BRI ЗАО «Нордавиа-РА». При снижении перед посадкой ВС
в аэропорту Шереметьево в процессе запуска ВСУ перед 4-м разворотом загорелось табло «Пожар ВСУ». Экипаж выполнил действия по тушению пожара
ВСУ и сигнализация пожара погасла. На земле следов пожара не обнаружено.
При осмотре кожуха ВСУ и его дренажа обнаружено засорение коксообразным
налетом дренажа сборника утечек между соплом ВСУ и выхлопной трубой.
Причина авиационного инцидента – воспламенение скопившегося топлива по-
13
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
АРХАНГЕЛЬСКОЕ МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ
ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
сле 1-го неудавшегося запуска ВСУ в сборнике утечек кожуха ВСУ вблизи от
датчика сигнализации пожара.
3. АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЁТОВ НА САМОЛЁТАХ 4
КЛАССА.
3.1.Авиационные присшествия с самолётами 4 класса.
Авиационных происшествий с самолётами 4 класса в 2011 году не было.
3.2. Инциденты на самолётах 4 класса.
На самолетах 4 класса за 2011 год произошло 4 авиационных инцидента.
Для сравнения в 2010 году авиационных инцидентов было 10. Таким образом,
по абсолютным показателям в 2011 году наблюдается значительное уменьшение количества авиационных событий с самолётами 4-го класса. Четыре события из пяти связаны с отказами авиационной техники (4 авиационных инцидента, связанных с эксплуатацией самолётов Ан-2Т/П).
3.2.1. Причины возникновения авиационных инцидентов, связанных с
лётной службой.
Авиационных инцидентов на самолетах 4 класса за 2011 год, связанных с
ошибками и нарушениями в работе экипажей не было.
3.2.2 Причины возникновения авиационных инцидентов, связанных с
отказами авиационной техники.
За 2011 год в коммерческой гражданской авиации Архангельского межрегионального территориального управления воздушного транспорта с самолетами 4 класса (эксплуатируемые в регионе самолеты Ан-2Т/П и Л-410) произошло 4 инцидента, связанных с отказами авиационной техники на самолётах Ан2Т/П.
В таблице 3.1 представлено распределение отказов по функциональным
системам и типам воздушных судов.
Распределение авиационных инцидентов, связанных с отказами авиационной техники по функциональным системам и типам воздушных судов.
Таблица 3.1.
Функциональная система
Связное оборудование
Топливная система
Шасси
Система электропитания
Силовая установка
Системы планера
Приборы контроля двигателя
Масляная система
Л-410
Ан-2Т/П
Всего
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
0
0
0
0
0
0
0
4
0
0
0
14
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
АРХАНГЕЛЬСКОЕ МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ
ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
Всего
0
4
4
1.
На самолётах Ан-2 произошло четыре тряски двигателя АШ-62-ИР
из-за смолообразования на направляющих клапанов выпуска. Дефект конструктивно производственный.
4. АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА
ВЕРТОЛЕТАХ.
Авиационных событий с вертолётами на территории, подконтрольной Архангельскому МТУ ВТ, в 2011 году не было.
5. АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ В
АВИАЦИИ ОБЩЕГО НАЗНАЧЕНИЯ на территории, подкон-
трольной Архангельскому МТУ ВТ.
5.1. Авиационные происшествия с воздушными судами АОН.
В 2011 году с воздушными судами АОН авиационных происшествий не
было.
Распределение авиационных событий по типам самолетов АОН за 2011
год представлено в таблице 5.1.
Распределение авиационных событий с самолетами АОН
за 2011 год.
Таблица 5.1
Тип ВС
катастрофа
авария
инцидент
ЧП
ПВС
ЕЭВС «Ярославна»
Всего
0
0
1
0
0
0
0
1
0
0
5.2. Инциденты на воздушных судах АОН.
В 2011 году с воздушными судами АОН на территории, подконтрольной
управлению произошёл один авиационный инцидент.
5.2.1. Причины возникновения инцидентов, связанных с летной службой.
15
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
АРХАНГЕЛЬСКОЕ МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ
ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
Распределение авиационных происшествий с ВС АОН по типам событий
представлено в таблице 5.2
Таблица 5.2
Распределение происшествий с ВС АОН по типам событий
Тип события
Столкновение с землей/водой
Грубое приземление
Выкатывание за пределы
ВПП
Столкновение с объектами
Прочие события
Всего
2011 год
0
0
0
1
0
1
2.07.2011г. частный пилот-любитель на самолёте- амфибии «Ярославна»
RA-1377G (собственник ООО «Авиасервис» г. Москва) выполнял полёт по
маршруту Архангельск-Сия с посадкой на водную поверхность на озеро с подбором. При взлёте с озера во второй половине разбега произошло касание правым крыльевым поплавком с притопленным препятствием (топляком) с последующим обрывом поплавка. Причиной инцидента явился неучёт условий взлёта пилотом ВС при выполнении взлёта с водной поверхности озера при выполнении полёта с подбором.
5.2.2. Причины возникновения инцидентов, связанных с отказами авиационной техники.
Инцидентов, связанных с отказами авиационной техники АОН не было.
6. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ ПРИ ОРГАНИЗАЦИИ ВОЗДУШНОГО
ДВИЖЕНИЯ.
В 2011 году авиационных событий при организации воздушного движения не
было.
7.АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ ПО ИНЖЕНЕРНОАВИАЦИОННОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ.
В 2011 году произошёл один инцидент, связанный с нарушением технологии
выполнения работ персоналом ИАС.
09.09.11г. при выполнении чартерного рейса Архангельск- Анталия на ВС Б737 VP-BRK ЗАО «Нордавиа РА» после взлета в наборе высоты не произошла
герметизация самолёта. Экипаж принял решение на возврат на аэродром вылета. Причиной инцидента явилось нарушение нормального функционирования
выпускного клапана САРД в полёте из-за неисправности блока управления системой (Pressure controller).
16
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
АРХАНГЕЛЬСКОЕ МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ
ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
8. АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ ПО НАЗЕМНОМУ
ОБЕСПЕЧЕНИЮ ПОЛЕТОВ, ОРГАНИЗАЦИИ АВИАПЕРЕВОЗОК И/ИЛИ
АВИАРАБОТ.
В 2011 году произошло одно повреждение ВС на земле, связанное с недостатками в наземном обеспечении полётов. За аналогичный период 2010 года
по этим причинам было 2 авиационных инцидента.
В таблице 8.1 приведены данные по инцидентам на воздушных судах коммерческой авиации.
Таблица 8.1
Типы ВС
Повреждение ВС на земле
В-737
Ан-24
Ан-26
Ан-2ТП
Л-410
Ми-8Т
Ми-8МТВ-1
Ми-26Т
1
0
0
0
0
0
0
0
Всего
1
09.11.10г. в аэропорту Архангельск при подготовке к выполнению рейса
ВС Б-737 VP-BRP ЗАО «Нордавиа» при подъезде тележки с багажом к переднему багажнику в результате соприкосновения ограждения тележки с обшивкой фюзеляжа ВС получило повреждение в виде вмятин. Причиной повреждения ВС явилось нарушение грузчиками СОП ОАО «Аэропорт Архангельск»
требований «Технологии организации работы грузчика СОП-приёммосдатчика
багажа», утверждённой гендиректором ОАО «Аэропорт Архангельск»
28.09.2010г., при маневрировании тележкой во время подвода её к грузовому
люку в части несоблюдения безопасного расстояния до борта ВС.
9. Анализ рисков и угроз безопасности полетов.
По результатам анализа состояния безопасности полетов в Архангельском
МТУ ВТ расчетный комплексный (интегральный) показатель безопасности
полетов составил 99,92%. Полученный показатель за анализируемый период
соответствует требуемому диапазону уровня безопасности полетов.
10. ВЫВОДЫ.
В 2011 году в коммерческой гражданской авиации авиационных происшествий не было. Общий относитеьный показатель (количество авиационных инцидентов на 1000 тыс. часов налёта), по сравнению с 2010 годом улучшился.
На всех типах ВС относительный показатель также улучшился, кроме ВС
Ан-24. На этом типе ВС наиболее худший относительный показатель.
***
17
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
АРХАНГЕЛЬСКОЕ МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ
ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
В авиации общего назначения в 2011 году на территории, подконтрольной
управлению, произошёл один авиационный инцидент.
***
На самолётах 1-3 классов коммерческой гражданской авиации в 2011 году
авиационных происшествий не было. Произошло 17 авиационных инцидентов
и 1 ПВС на земле. Количество авиационных инцидентов в 2011 году уменьшилось на 6 АИ по сравнению с 2010 годом.
Авиационные инциденты произошли по причинам:
- 2 авиационных инцидента (10%) связаны с ошибками и нарушениями в
работе экипажей;
- 9 авиационных инцидентов (52%) связаны с отказами авиационной техники;
- 1 авиационный инцидент (5%) из-за недостатков в деятельности персонала ИАС;
- 1 авиационный инцидент (5%) из-за недостатков в деятельности персонала наземных служб;
- 2 авиационных инцидента (10%) связаны со столкновениями ВС с птицами в полёте;
- 2авиационных инцидента (10%) по вине сторонних организаций.
Количество авиационных инцидентов, связанных с ошибками и нарушениями в работе экипажей, в 2011 году уменьшилось на 2 события, по сравнению с
2010 годом. На одном уровне (1АИ) осталось количество инцидентов, связанных с личностным фактором персонала ИАС.
***
На самолётах 4 класса коммерческой гражданской авиации в 2011году
авиационных происшествий не было. Произошло 4 авиационных инцидентов.
Все инциденты произошли из-за отказов авиационной техники. В 2010 году
было 10 авиационных инцидентов. Таким образом, в отчетном периоде наблюдалось существенное повышение уровня безопасности полетов на самолетах 4
класса.
***
На вертолетах коммерческой авиации в 2011 году авиационных событий
не было.
***
При наземном обеспечении полетов в 2011 году, по сравнению с
2010годом, количество авиационных событий сохранилось на одном уровне (по
два события).
11. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ.
Руководителям эксплуатантов и аэропортов:
18
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
АРХАНГЕЛЬСКОЕ МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ
ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
- организовать изучение анализа состояния безопасности полётов в
АМТУ ВТ за 2011 год;
- оперативно доводить и контролировать выполнение распорядительных
и информационных документов Минтранса России и АРХ МТУ ВТ;
- усилить контроль за соблюдением требований ПРАПИ-98 при организации первоначальных действий при расследовании авиационных событий;
- привлекать к ответственности должностных лиц за необоснованность
разрешений на продолжение эксплуатации воздушных судов после отказов и
неисправностей;
- на разборах по результатам расследования авиационных событий, использовать комплексный анализ данных средств полетной информации (включая радиообмен, внутрикабинные переговоры) с оценкой действий членов экипажа по допущенным ошибкам и грамотным действиям в конкретной сложившейся ситуации;
- обепечить контроль за деятельностью экипажей, подконтрольных другим МТУ ВТ, работающих на территории авиапредприятий региона;
- качественно провести подготовку авиапредприятий и авиакомпаний к
работе в ВЛП 2012 года;
- принять профилактические меры по предупреждению повреждений ВС
при техническом и коммерческом обслуживании ВС спецтранспортом и средствами механизации;
- повысить персональную ответственность руководителей авиапредприятий и эксплуатантов за достоверность результатов проводимых проверок по
организации лётной работы и служб обеспечения полетов;
- обеспечить тщательное изучение экипажами ВС особенностей выполнения полетов на некатегорированные аэродромы, схем маневрирования на
посадку по системам ОСП, ОПРС и «визуальный заход»;
-в авиапредприятиях- эксплуататах, допустивших авиационные инциденты
вследствие нарушений экипажей ВС и персонала ИАС, проанализировать их
причины и принять профилактические меры;
- оперативно принимать меры по устранению причин, ошибок и нарушений правил организации и выполнения полетов, выявленных как при расследовании авиационных событий, так и по результатам инспекторских проверок;
- осуществлять постоянный контроль за соответствием уровня профессиональной подготовки экипажей и наличию у них требуемых допусков к выполнению полётов (допусков к видам авиационных работ) в запланированных районах работы, с учётом местных особенностей (географических, погодных) условий эксплуатации ВС;
19
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
АРХАНГЕЛЬСКОЕ МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ
ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
- повысить персональную ответственность командно-лётного и инструкторского состава за достоверность результатов проводимых проверок лётной
работы и допусков к выполнению полётов (видам авиационных работ);
- провести проверку РПП и программ подготовки летного состава, привести их в соответствие с требованиями ФАВТ;
- обеспечить выполнение требований по содержанию и подготовке аэродромов в соответствии с требованиями РЭ ГА.
Начальник отдела ИБП
Архангельского МТУ ВТ
В.В. Шик
20