ГЛАВА 2. материалы и методы исследования
advertisement
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. И.М. СЕЧЕНОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи Черныш Ирина Михайловна МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И РАЗРАБОТКА КОМПЛЕКСНОЙ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОЙ ТЕХНОЛОГИИ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ОРГАНИЗМА И ЕГО КОРРЕКЦИИ МЕТОДОМ ДИНАМИЧЕСКОЙ ЭЛЕКТРОНЕЙРОСТИМУЛЯЦИИ НА ОСНОВЕ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.03.11 – Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: Академик РАН, д.м.н., профессор В.Г.Зилов, Д.м.н., профессор А.М.Василенко Москва - 2015 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................. ГЛАВА 1. ЭЛЕКТРОТЕРАПИЯ И ЭЛЕКТРОДИАГНОСТИКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) ......................................................................................................... 1.1. Краткий исторический очерк развития электротерапии .......................... 1.2. Чрескожная электронейростимуляция ......................................................... 1.3. Электропунктурная диагностика и терапия ................................................ 1.4. Резюме………………………………………..……………………………….47 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ............................ 2.1. Характеристика обследованных пациентов и добровольцев ................... 2.2. Методы клинической диагностики ................................................................ 2.3. Методы инструментальной рефлексодиагностики ..................................... 2.4. Аппаратные средства, использованные при разработке методики определения минимальной эффективной дозы (МЭД) и Скринингобследования .............................................................................................................. 2.5. Методы исследования, использованные для изучения механизмов саногенеза ДЭНС ....................................................................................................... 2.6. Методы статистической обработки ................................................................ 2.7. Методы лечения ................................................................................................. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ………………………………………………………………….63 ГЛАВА 3. РАЗРАБОТКА НОВЫХ ПРИНЦИПОВ ЭЛЕКТРОПУНКТУРНОЙ ДИАГНОСТИКИ. МЕТОД БИОРЕПЕР ............ 3.1. Реперный принцип электропунктурной диагностики. Обоснование выбора реперной точки. ........................................................................................... 3.2. Обоснование основных электрических параметров измерений метода «Биорепер»………………………………………………………………….……. 3.3. Диагностическая значимость напряжения тестирования. Возможность мониторинга функционального состояния пациентов и 3 прогноза длительности курсового лечения по величине напряжения тестирования в реперной точке. ............................................................................ 3.4. Нормативные показатели выраженности патологии при аурикулярной диагностике методом «Биорепер»............................................... 3.5. Клиническая оценка степени достоверности метода «Биорепер». .......... 3.6. Практическое применение метода Биорепер. .............................................. 3.7. Порядок и этапы проведения аурикулярной диагностики «Биорепер». 3.8. Сравнение клинической информативности «биореперного» метода с другими методами рефлекторной диагностики. ................................................. 3.9. Биореперная электропунктурная диагностика по методу Фолля. .......... 3.10. Возможность медикаментозного тестирования по реперной точке. ..... 3.11. Получение дополнительных доказательств информативности метода «Биорепер» в исследованиях на животных ………………..…….………… 3.12. Резюме………………………………………………………..………….....123 ГЛАВА 4. ПРИНЦИПЫ, ПОЛОЖЕННЫЕ В ОСНОВУ ТЕХНОЛОГИИ ДЭНС, ИХ ОБОСНОВАНИЕ И РАЗРАБОТКА НОВЫХ РЕЖИМОВ ИХ ПРИМЕНЕНИЯ ......................................................................................................... 4.1. Сочетание принципов физио- и рефлексотерапии в технологии динамической электронейростимуляции (ДЭНС). Обоснование мониторинга поверхностного импеданса кожи (МПИК) как основного принципа ДЭНС. ....................................................................................................... 4.2. Разработка нового режима применения ДЭНС - определения минимальной эффективной дозы электростимуляции (МЭД) на основе мониторинга поверхностного импеданса кожи. ................................................. 4.3. Разработка режима «Скрининг» ..................................................................... 4.4. Резюме………………………………………………………......…………...151 ГЛАВА 5. ОБЩИЕ МЕХАНИЗМЫ САНОГЕНЕТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ДЭНС .................................................................................................... 5.1. Влияние ДЭНС на биохимические маркеры болевого синдрома. .......... 4 5.2. Влияние ДЭНС на гемодинамику в основных экстракраниальных и периферических артериях нижних конечностей…………...……………… 5.3. Влияние ДЭНС на вариабельность сердечного ритма. .............................. 5.4. Влияние ДЭНС на интенсивность церебральных энергетических процессов путем регистрации уровня постоянного потенциала мозга (УПП). .......................................................................................................................... 5.5. Влияние ДЭНС на электрическую активность головного мозга путем регистрации ЭЭГ. ...................................................................................................... 5.6. Резюме…………………………..…………………………………………...192 ГЛАВА 6. ОБЛАСТИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ДЭНС………………………………………………..………. 6.1. Эффективность применения ДЭНС в клинической медицине. Мультицентровое исследование. ........................................................................... 6.2. Исследование эффективности ДЭНС в условиях исключения психотерапевтического фактора на моделях некоторых заболеваний у домашних животных………………………..…….……………………………201 6.3. Резюме…………………………..……………………………………...……211 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ......................................................................................................... ВЫВОДЫ .................................................................................................................... ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ................................................................ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ...................... СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ....................................................................................... Список работ, опубликованных по теме диссертации ..................................... Благодарности ........................................................................................................... ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы. 5 Одной из сложных проблем современной медицинской практики, обладающей набором мощных медикаментозных средств, является их побочное действие в виде лекарственных аллергий и прочих нежелательных эффектов, риск развития которых прямо пропорционален количеству назначенных препаратов [162]. Отечественные и зарубежные исследования, посвященные проблемам качества медицинской помощи, свидетельствуют о неуклонном росте осложнений диагностики и лечения и увеличении заболеваний, развитие которых обусловлено дефектами оказанной медицинской помощи. Эти осложнения и заболевания названы экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ятрогениями. По данным ВОЗ ятрогении встречаются у 20% больных и составляют 10% в структуре госпитальной смертности. Значительную долю ятрогенной патологии составляют побочные эффекты лекарственной терапии, которые регистрируются у 10-20 % госпитальных больных [106, 335]. В странах ЕС 10–25 % бюджета больниц расходуется на лечение лекарственной ятрогении. Негативные эффекты использования фармпрепаратов оцениваются как четвертая по значимости причина смерти в США [76]. Профессор Дональд Лайт из Университета медицины и стоматологии в Нью-Джерси считает, что 85% новых лекарств имеют минимум полезного действия, если имеют его вообще [330]. Сложившаяся ситуация рассматривается медицинской мировой общественностью как эпидемия, обусловленная научно-техническим прогрессом, как "чума" XX века. Все эти обстоятельства обусловливают актуальность дальнейших разработок безлекарственных лечебно-профилактических медицинских технологий. В России наибольшую популярность приобрели методы, представляющие собой модернизацию традиционной китайской акупунктуры [40, 59]. Модернизация касается в первую очередь применения разнообразных физических факторов (светотерапия, магнитотерапия, электротерапия и т.д.). Наиболее популярными в настоящее время являются методы электростимуляции экстерорецептивных рефлексогенных зон и точек акупунктуры импульсным током [150, 187, 361, 400]. Любые методы лечебного физического воздействия 6 должны соответствовать текущему состоянию больного и фазе патологического процесса [182]. Требуется постоянная коррекция параметров применяемых физических факторов в течение процедуры и всего периода лечения. Параметры стимуляции должны подстраиваться под изменяющиеся биоэлектрические параметры рефлексогенных зон пациента. Наиболее перспективным подходом к решению этой задачи является использование биологической обратной связи (БОС) [187]. В динамической электронейростимуляции (ДЭНС) она осуществляется путём мониторинга поверхностного импеданса кожи (МПИК) [87]. При этом актуальным является выбор зон для лечебного воздействия, который в клинической практике основывается на общих морфо-функциональных принципах, традиционно используемых в физио- и рефлексотерапии. Электропунктурная диагностика позволяет объективизировать выбор наиболее эффективных рефлексогенных зон и их сочетаний для индивидуализации лечебных процедур, но ее проведение требует специальной врачебной квалификации и длительного времени обследования. В связи с чем, весьма перспективным представляется разработка новых подходов к персонификации терапевтического воздействия, основанных на мониторинге поверхностного импеданса кожи, которые позволили бы повысить эффективность электростимуляции за счет сокращения времени выявления заинтересованных рефлексогенных зон и оптимизации лечебных алгоритмов. Залогом терапевтической эффективности любого лечебного метода является диагностика. Согласно современному определению, рефлексотерапия (РТ) – это лечебно-профилактическая система, основанная на оценке параметров периферических рефлексогенных зон и воздействия на них с целью регуляции функциональных систем организма [59]. Разработке методов определения параметров периферических рефлексогенных зон – рефлекторной диагностике посвящен ряд фундаментальных исследований [98, 134, 158, 161]. В настоящее время наиболее представительную группу рефлекторной диагностики составляют методы электропунктурной диагностики (ЭПД). Динамика электромагнитных процессов в организме и их нарушения наиболее отчётливо отражаются в 7 биоэлектрических показателях точек акупунктуры. Однако в большинстве существующих методов ЭПД отсутствует коррекция режимов тестирования в соответствии с индивидуальным значением электрокожного сопротивления, используется фиксированное значение напряжения тестирования для всех обследуемых. Параметры же электромагнитного гомеостаза организма весьма переменчивы, поэтому такой подход не способствует требуемой персонализации диагностических процедур и приводит к снижению достоверности получаемых диагностических данных. Для решения этой проблемы был предложен новый методический подход, состоящий в предварительном определении индивидуального напряжения тестирования по «реперной» точке с последующим измерением токов в точках акупунктуры (ТА), получивший название «Биорепер». Он позволяет учитывать индивидуальные различия электрокожного сопротивления (ЭКС) каждого пациента непосредственно на момент проведения обследования, что повышает точность и информативность диагностики [249]. На основании анализа и обобщения опыта клинического использования ЭПД «Биорепер» выявлены ее новые возможности, позволяющие осуществлять мониторинг функционального состояния пациентов на курсовом лечении и прогноз длительности курсового лечения по напряжению тестирования в реперной точке без проведения дополнительных трудоемких диагностических исследований. Оперативно проводимая в динамике в процессе лечебнореабилитационного курса оценка функционального пациента позволила бы путем объективизации состояния организма терапевтического эффекта электростимуляции управлять лечебным процессом. Сочетание в едином аппаратно-программном комплексе биологической обратной связи и диагностических возможностей реперного принципа электропунктурной диагностики, обеспечивающих персонификацию лечебного процесса соответствует современной медико-биологической стратегии развития физио- и рефлексотерапии. В соответствии с этой стратегией была определена цель диссертационного исследования. 8 Цель исследования. Научно обосновать и разработать новый комплексный медико- биологический подход, сочетающий преимущества импульсной электротерапии с использованием биологической обратной связи на основе мониторинга поверхностного импеданса кожи и реперного принципа оценки функционального состояния организма по напряжению тестирования в реперной точке. Задачи исследования: 1. Обосновать принципы динамической электронейростимуляции и определить ее эффективность при лечении внутренних болезней и заболеваний опорнодвигательной системы в стационарных и амбулаторных условиях. 2. Изучить эффективность динамической электронейростимуляции, основанной на биообратной связи в условиях исключения психотерапевтического фактора в экспериментах на животных. 3. Проанализировать влияние динамической электронейростимуляции на компенсаторные процессы различных функциональных систем организма у пациентов с болевыми синдромами. 4. Разработать новый режим персонифицированного применения динамической электронейростимуляции поверхностного на импеданса основе кожи биообратной для выявления связи по мониторингу латентных триггерных рефлексогенных зон и оценить его клиническую эффективность. 5. Выявить новые электропунктурной возможности диагностики для использования оценки реперного принципа функционального состояния организма по напряжению тестирования в реперной точке. Верифицировать возможности его использования в клинической практике и в экспериментальных исследованиях. 6. Разработать алгоритм определения необходимого и достаточного количества процедур на курсовом лечении пациентов по напряжению тестирования в реперной точке. Научная новизна работы. 9 Научно обоснован и разработан новый метод импульсной электротерапии с использованием биологической поверхностного импеданса обратной кожи, связи на основе обеспечивающий мониторинга необходимую персонификацию лечебных процедур. Введение ДЭНС в стандартную процедуру лечения позволило повысить эффективность лечения заболеваний сердечнососудистой, опорно-двигательной, пищеварительной и дыхательной систем. В наибольшей степени эффект проявился при дорсопатиях (болевой синдром в основной группе уменьшался на 45%, а в контрольной - на 20%; объем движений в поясничном отделе позвоночника увеличивался на 20-27%, тогда как в контрольной группе только на 5-7%. По времени купирования острого болевого синдрома и срокам достижения клинической ремиссии при люмбоишиалгиях комплексное применение ДЭНС в сочетании с общепринятой медикаментозной терапией более чем в два раза эффективнее, чем в группе с общепринятой фармакотерапией. Подтверждена эффективность динамической электронейростимуляции, основанной на биообратной связи в условиях исключения психотерапевтического фактора в экспериментах на собаках. При ДЭНС - терапии острых гастроэнтеритов у животных биохимические маркёры заболевания возвращались к нормальным значениям быстрее (в среднем на 3-5 дней), чем при стандартном медикаментозном лечении. Установлено, что ДЭНС обладает выраженной полимодальностью, которая проявляется в изменении различных функциональных систем. Активация естественных антиоксидантных механизмов, оптимизация гормонального статуса, восстановление адекватных гемодинамики, оптимизация уровней церебральной вегетативного и периферической обеспечения деятельности, нормализация функциональной биоэлектрической активности головного мозга доказывают комплексное влияние ДЭНС на основные патогенетически значимые нарушения гомеостаза, что позволяет применять ДЭНС при лечении различных заболеваний внутренних органов и опорно-двигательной системы. 10 Выявлено, что лечебные эффекты динамической электронейростимуляции реализуются посредством активации центральных механизмов регуляции гомеостаза, которая происходит двухфазно: от первоначальной мобилизации резервов адаптации в виде повышения симпатического тонуса вследствие активации надсегментарных структур регуляции ВНС с постепенным вхождением исследуемых показателей в зону физиологического баланса симпатической и парасимпатической регуляции к окончанию лечебного курса. Впервые предложен метод выявления латентных триггерных рефлексогенных зон, основанный на технологии биообратной связи по мониторингу поверхностного импеданса кожи, способствующий дополнительной персонификации лечения. Выявлены диагностические критерии патологии, а также установлена достоверная корреляция показателей скрининг-обследования с клиническими данными в группе больных с заболеваниями сердечнососудистой, дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта. Уровень совпадения с клиническим диагнозом составил от 90,5% (бронхит, пневмония, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)) до 96,5% (гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь 12-п.к. (ЯБДК)). Впервые обоснован и разработан новый метод интегральной оценки функционального состояния организма на основе реперного принципа ЭПД. Доказана чувствительность данного метода для оценки функционального состояния пациентов при разных заболеваниях. Выявлено, что у практически здоровых добровольцев значения Uтест были минимальными и колебались от 1,2 В до 1,9 В, а при заболеваниях параметры Uтест возрастали почти в 2 раза. Доказана выраженная корреляция Uтест с тяжестью патологического процесса при различных заболеваниях как в клинике, так и в эксперименте. При этом не было выявлено зависимости от типа заболевания, что свидетельствует о неспецифическом характере Uтест. Впервые показана возможность прогнозирования длительности курсового лечения на основании изменений биоэлектрических параметров реперной точки, позволяющая осуществлять дополнительный персонифицированный подход к 11 лечению. Доказаны преимущества персонифицированного подхода при лечении различных заболеваний. При гипертонической болезни (ГБ) в группе с использованием персонифицированного подхода артериальное давление снижалось на 9% выраженнее, чем в группе со стандартной терапией и на 3% – по сравнению с группой пациентов, получавших ДЭНС на фоне стандартной терапии; при дорсопатиях поясничного отдела позвоночника болевой синдром по шкале ВАШ уменьшался в 2 раза, тогда как в контрольной группе только – в 1,2 раза, а в группе сравнения - в 1,8 раза соответственно; при ЯБДК рН в желудке увеличивалась на 33,3%, тогда как в группе со стандартной терапией только на 12,5%, а в группе пациентов, получавших ДЭНС на фоне стандартной терапии – на 21,8%; при ХОБЛ жизненная емкость легких в группе с использованием персонифицированного подхода увеличилась в среднем на 612 мл, при применении ДЭНС в обычном режиме – на 477 мл, тогда как в контрольной группе – только на 219 мл. Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретически обоснован и эмпирически подтверждён новый метод электролечения с использованием принципа биологической обратной связи по динамике МПИК, который служит основой персонификации лечебных возможностей ДЭНС. На этой основе разработан метод выявления латентных триггерных рефлексогенных зон, обеспечивающий обоснованный выбор оптимальных персонифицированных лечебно-реабилитационных алгоритмов. Обоснована и разработана новая версия использования реперного принципа электропунктурной диагностики, предназначенная для проведения мониторинга функционального состояния пациентов и прогноза длительности курсового лечения по величине напряжения тестирования в реперной точке. Разработанный комплексный подход электродиагностики и терапии обеспечивает высокий уровень персонификации лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий. Результаты проведенных исследований позволили позиционировать динамическую электронейростимуляцию как метод, вызывающий умеренную 12 стресс-реакцию, которая запускает механизмы мобилизации внутренних резервов организма и становится своего рода активационной терапией, направленной на повышение активности регуляторных и защитных подсистем организма, повышение резистентности организма и нормализацию гомеостаза. Это обусловливает широкий спектр показаний к ее применению в клинической медицине. Результаты проведенных исследований показали, что включение в комплекс терапевтических мероприятий ДЭНС повышает эффективность стандартного лечения заболеваний сердечно-сосудистой, опорно-двигательной, пищеварительной и дыхательной систем на 9-18%. При этом у пациентов с люмбоишиалгиями сроки купирования острого болевого синдрома и достижения клинической ремиссии в среднем снижались на 57 и 51 % соответственно по сравнению с группой контроля. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Разработанные принципы динамической электронейростимуляции повышают эффективность лечения пациентов с заболеваниями опорно-двигательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и дыхательной системами. Доказана эффективность метода в условиях исключения психотерапевтического фактора в экспериментах на животных. 2. Динамическая электронейростимуляция — патогенетически обоснованный метод, тормозящий патофизиологические механизмы развития дистресса и активирующий повышение естественные резистентности адаптационные реакции, направленные на организма и нормализацию гомеостаза. Это обусловливает широкий спектр показаний к ее применению в клинической медицине. 3. Биологическая обратная связь на основе мониторинга поверхностного импеданса кожи позволяет выявлять латентные триггерные зоны, что обеспечивает обоснованный выбор оптимальных персонифицированных лечебнореабилитационных алгоритмов в зависимости от индивидуальных клинических особенностей пациентов и их реакций на проводимое воздействие. 13 4. Реперный принцип электропунктурной диагностики позволяет осуществлять мониторинг функционального состояния пациентов и животных и обеспечивает персонификацию процесса лечения путём определения достаточного количества процедур на курсовом лечении. 5. Разработанный комплекс электродиагностики и терапии соответствует современной стратегии развития физио- и рефлексотерапии, ориентированной на разработку комплексных диагностико-терапевтических технологий, объединённых в едином аппаратном исполнении, которые обеспечивают персонализацию лечебно-профилактических и реабилитационных воздействий Степень достоверности полученных результатов. Достоверность полученных результатов определяется объёмом совокупной исследованной выборки пациентов и относительно здоровых испытуемых (n = 1187) и экспериментальных исследований, проведенных на 32 собаках. Результаты обработаны адекватными характерам выборок статистическими методами (по критерию Стьюдента, Вилкоксона, Спирмена, по критерию согласия распределений Хи-квадрат) с указанием коэффициентов корреляции, что обеспечивает высокую достоверность полученных результатов. Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: международном симпозиуме «Динамическая электронейростимуляция» (Екатеринбург, 2005 г.); международном конгрессе «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке» (Москва, 2006 г.); международном симпозиуме «Динамическая электронейростимуляция» (Екатеринбург, 2007 г.); международном конгрессе «Традиционная медицина – 2007» (Москва, 2007 г.); 4-ой Российской научнопрактической конференции «Перспективные направления рефлексотерапии» (Москва, 2007 г.); X международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни» (ЦВКС «Архангельское» Министерства Обороны РФ, 2007 г.); международном медицинском симпозиуме электронейростимуляция – современная технология «Динамическая восстановительной медицины» (Москва, 2008 г.); международном медицинском форуме «Индустрия 14 здоровья», симпозиуме «Нелекарственные методы, как составная часть интегративной медицины» (Москва, 2008 г.),; международном конгрессе по акупунктуре «ICMART-2009» (Салоники (Греция), 2009 г.); VII Международном конгрессе «Традиционная медицина» (Москва, 2009 г.); VI Международном форуме-выставке «Интегративная медицина – 2011» (Москва, 2011 г.); VI Всероссийской конференции рефлексотерапевтов (Москва, 2012 г.); научнопрактической конференции с международным участием «Реабилитация и профилактика – 2013» (Москва, 2013 г.), научно-практической конференции с международным участием «Реабилитация и профилактика – 2014» (Москва, 2014 г.). Апробация диссертации проведена на совместном заседании лаборатории по разработке и внедрению новых нелекарственных терапевтических методов НИЦ и кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ИПО ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова Минздрава РФ, 11 сентября 2014 года. Внедрение результатов исследования. Разработанная комплексная технология электропунктурной диагностики и терапии внедрена в лечебно-диагностическую практику 9-го и 44-го неврологических отделений ГКБ имени С.П.Боткина, физиотерапевтического отделения НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, городской больницы №10 Московского центра медицинской реабилитации Департамента здравоохранения города Москвы, а также – в научно-образовательный процесс кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России. По результатам работы разработаны методические рекомендации и учебное пособие по методу ДЭНС (2005, 2008 гг.), утвержденные на федеральном уровне, учебное пособие для врачей по методу электропунктурной аурикулярной диагностики Биорепер (2013 г.), написаны главы «Рефлекторная диагностика» и «Динамическая электронейростимуляция» в «Учебнике по восстановительной медицине» (2009 г.). 15 Публикации. По теме диссертации опубликована 51 печатная работа, в том числе 16 статей в журналах, рекомендованных ВАК, монография по биореперному методу электропунктурной диагностики, 3 патента на изобретения («Способ динамической электростимуляции и устройство для его осуществления», 2005 г.; «Способ выявления и локализации триггерных зон биологического объекта», 2008 г.; «Способ электропунктурной диагностики с реперной точкой», 2013 г). Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 302 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 рисунками и 45 таблицами, состоит из введения и шести глав: обзор литературы, материалы и методы, 4-х глав результатов собственных исследований и их обсуждения, а также - заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и условных обозначений, списка использованной литературы, включающего 402 источника (272 отечественных и 130 зарубежных), списка работ, опубликованных по теме диссертации. ГЛАВА 1. ЭЛЕКТРОТЕРАПИЯ И ЭЛЕКТРОДИАГНОСТИКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) В современной медицине электротерапия представляет собой обширную группу методов, основанных на использовании дозированного воздействия на организм электрического тока или электромагнитного поля. Вплоть до середины ХХ в. электротерапия рассматривалась исключительно в номенклатуре методов физиотерапии. С развитием рефлексотерапии (РТ) электротерапевтические методы стали активно использоваться для воздействия на точки акупунктуры (ТА) и другие — так называемые «биологически активные точки и зоны». 16 Электро-РТ (ЭРТ) стала все более успешно конкурировать с классическими методами (иглоукалыванием и прижиганием) традиционной акупунктуры. Электрический ток, как и электромагнитное поле, являются лечебными факторами, которые в зависимости от их параметров могут воздействовать на любые биологические мишени — от элементарного до системного уровня. ЭРТ при грамотном использовании практически не вызывает побочных эффектов, может с успехом применяться на разных этапах медицинской помощи. Мощным электролечения фактором, в РТ, способствующим стало развитие активному современных внедрению представлений об электромагнитном гомеостазе организма и роли системы акупунктурных точек и каналов в его формировании и регуляции. Динамика электромагнитных процессов в организме и их нарушения находят отражение в показателях импеданса кожных рефлексогенных зон электропунктурной (КРЗ), (от нем. электронейростимуляция (электропунктура) punkt (ЧЭНС) вызывает которые — этих каскад регистрируются точка) зон диагностики. или ответных методами Чрескожная акупунктурных реакций, точек приводящих к нормализации нарушенных электромагнитных процессов, поэтому разработчики современной аппаратуры для ЭРТ стремятся найти технические решения для обеспечения как электропунктурной диагностики (ЭПД), так и терапии. Кроме того, во избежание развития толерантности к действию тока необходимо менять его параметры в процессе лечебного сеанса; при этом должен быть постоянный контроль импеданса стимулируемой кожной зоны. В настоящее время все перечисленные требования воплощены в аппаратуре, разработанной Региональным центром адаптивно-рецепторной терапии и производимой корпорацией «ДЭНАС МС» (Екатеринбург). Указанная аппаратура обеспечивает возможность использования электролечения как в режиме физио-, так и рефлексотерапевтического миниакупунктурным системам. воздействия, Используемые в том числе электрические и по схемы обеспечивают автоматическое изменение параметров электрических стимулов в зависимости от изменений импеданса находящегося под электродом участка кожи 17 — динамическую электронейростимуляцию (ДЭНС). Технические решения и дизайн аппаратуры разработаны с учетом возможностей непрофессионального пользователя, обеспечивают возможность оказания само- и взаимопомощи вне лечебно-профилактического учреждения. Сочетая в себе методологию РТ и совокупность указанных особенностей, электростимуляторы ДиаДЭНС вполне соответствуют методологии восстановительной медицины, подразумевающей активное участие пациента в активизации естественных стресс-лимитирующих механизмов и повышении собственных адаптационных возможностей, что обеспечивает широкий круг показаний к использованию ЭРТ. ДЭНС позиционируется как лечебно-профилактический метод, сочетающий принципы физио- и рефлексотерапии. С целью обоснования этой декларации необходим краткий экскурс в историю этих медицинских специальностей, анализ современного состояния их теоретических основ и классификаций, представлений о саногенетических механизмах, показаний и противопоказаний. В соответствии с темой диссертации мы ограничим рассмотрение этих вопросов лишь аспектом электротерапии. 1.1. Краткий исторический очерк развития электротерапии Электрический ток люди использовали в качестве лечебного фактора во времена, когда сама природа электричества еще не была известна. Жрецы и шаманы применяли рыб, способных генерировать мощные электрические разряды, для снятия порчи, лечения дерматитов. Для лечения мигрени Скрибоний Ларг (31 г. н.э.) прикладывал больному к голове электрического ската, а при подагре использовал ножные ванны с электрическими рыбами; этим же способом лечили больных, страдающих параличами и болями в конечностях. В XVI в. скатов применяли для лечения психических расстройств (данный метод послужил примером для электрошоковой терапии). Описание случаев применения атмосферного электричества и магнитного поля в медицине имеется в трудах У. Джильберта (1600). В 1791 г. Л. Гальвани 18 открыл «животное электричество». В этом же столетии в Европе получила развитие и стала весьма популярной гипотеза «животного магнетизма» Ф.А. Месмера (1775). С тех пор началось последовательное развитие электротерапии. Б. де Дюшен (1847), Р. Эрб (1852) и Й. Цимссен (1855) экспериментально обосновали методы электростимуляции нервов, были определены параметры электростимуляции и установлено расположение «двигательных точек» на теле человека. В 1862 г. Р. Бреннер разработал полярный метод раздражения нервов и мышц, положенный в основу электродиагностики. В первой половине ХХ века наши соотечественники А.Е. Щербак и С.И. Бруштейн, основываясь на теории нервизма и концепции адаптационнотрофической функции симпатической нервной системы, заложили фундамент теории нейро-рефлекторного действия лечебных физических факторов. Вплоть до конца ХХ века в физиотерапии господствовала концепция неспецифического действия физических факторов. Вместе с тем еще А.Е. Щербаком, а позднее А.В. Рахмановым высказывались предположения о биологическом резонансе и избирательном действии лечебных физических факторов на различные ткани организма. Б.М. Бродерзон в 1940 г. выделил специфические и неспецифические ответные реакции организма на физические лечебные факторы. А.Н. Обросов экспериментально установил, что специфичность реакций организма наиболее отчетливо проявляется при действии лечебных физических факторов малой интенсивности на различные ткани организма и является основой высокой направленности и селективности их выбора. Установленные факты о различной природе механизмов лечебных эффектов физических факторов низкой интенсивности были положены в основу концепции гетерогенности физиотерапии [181]. Она позволила выделить наиболее важные закономерности формирования ответных реакций организма больного на лечебные физические факторы и во многом понять диалектику взаимоотношений специфического и неспецифического компонентов таких реакций. Изучение количественных закономерностей указанных процессов позволило на рубеже сформулировать основные законы, принципы и правила физиотерапии. ХХI века 19 Закон гетерогенности физиотерапии — разномодальные лечебные физические факторы имеют разнородные воспринимающие структуры (мишени), молекулярные, клеточные и системные механизмы лечебного действия. Специфичность реакций организма наиболее отчетливо проявляется при применении низкоинтенсивных факторов, энергии которых недостаточно для нагревания тканей (свыше 0,1оС) или изменения их функций. Такие реакции формируются при поглощении тканями энергии фактора, величина которой меньше 70% их метаболической теплопродукции. Возникающие при этом генерализованные реакции обусловлены кооперативными процессами, развивающимися в активных биологических средах, к которым относятся, прежде всего, возбудимые ткани. Ответные реакции формируются в этом случае за счет свободной энергии макроэргов, суммарная величина которой существенно больше энергии воздействующих физических факторов. Привносимая низкоинтенсивными физическими факторами в биологические структуры энергия служит своеобразным «триггером» перераспределения свободной энергии клеток и тканей, существенно изменяющим их метаболизм и функциональные свойства, то есть несет в себе черты «информационного» воздействия. Такие реакции развиваются преимущественно при локальном действии на биологические «каналы связи» (зоны кожной проекции афферентных проводников, расположенных в подлежащих тканях и внутренних органах, двигательные точки, вегетативные ганглии и др.), имеющие детерминированные связи с различными системами организма. Из закона гетерогенности следует правило интенсивности — высокоинтенсивные физические факторы оказывают неспецифическое действие, а низкоинтенсивные — специфическое действие на органы и ткани пациента. Закон специфичности — специфическое действие лечебного физического фактора на определенные органы и ткани обусловлено высокой избирательностью чувствительных биологических структур (молекул, органоидов, белков-рецепторов и др.) к данному фактору, запускающих реакции выделения свободной энергии в клетках. 20 На основе общих, справедливых для всей физиотерапии законов развивается методология персонализированной физиотерапии. Суть этого подхода заключается в выборе оптимального физического фактора и методики его использования у конкретного больного. Физические факторы обладают неодинаковой терапевтической эффективностью. Исходя из этого, параметры лечебного фактора и методика его применения должны быть оптимальными, т.е. максимально соответствовать характеру и фазе патологического процесса. Так, для быстрого купирования острой боли применяют электростимуляцию соматосенсорных афферентов кожи импульсными токами частотой 100 Гц, а уменьшения ноющих висцеральных болей достигают путем блокады ноцицептивных волокон импульсами тока частотой 10–20 Гц. Принцип динамического лечения физическими факторами. Согласно данному принципу, физиотерапия должна соответствовать текущему состоянию больного: необходима постоянная коррекция параметров применяемых физических факторов в течение всего лечебного периода. Во избежание снижения эффективности действия лечебного фактора вследствие адаптации к нему организма пациента, необходимо изменять интенсивность, частоту и локализацию электростимуляции, целесообразно комплексное использование нескольких факторов. В соответствии с современной концепцией физиотерапии изменились медико-технические требования к аппаратуре. Физиотерапевтическая аппаратура третьего поколения возможностей с характеризуется одновременным расширением уменьшением функциональных габаритных размеров и упрощением управления аппаратами. Доля электротерапии физиотерапевтических электротерапия физиологические процедур. может и составляет Судя воздействовать патологические до по 70 % всех отпускаемых опубликованным практически функциональные на все системы. материалам, известные К этому 21 заключению не следует относиться с привычным по отношению к любой панацее скепсисом. Для следующие большинства существующих эффекты: аналгетический, методов электротерапии сосудистый, описаны миорелаксирующий, противоотечный, противовоспалительный, иммуномодулирующий, нормализации обмена веществ, трофический, стресс-лимитирующий и адаптогенный. Такое влияние едва ли не на все типовые патологические процессы обеспечивает показания к использованию тех или иных методов электротерапии практически во всех областях клинической медицины, медицинской профилактике и реабилитации [186, 187]. Электростимуляция выделяется самостоятельным разделом в классификации методов электротерапии и среди всех прочих ее методов имеет самый широкий спектр показаний. Для электростимуляции обычно используют импульсный режим воздействия электрическим током с целью возбуждения, усиления или восстановления ослабленной или болезненно измененной деятельности определенных органов и систем. В соответствии с широким спектром показаний к использованию разработаны специализированные методики электростимуляции (кардиостимуляция, стимуляция структур мозга, транскраниальной электростимуляции, внутриполостная стимуляция). Среди множества видов электростимуляции особое место занимает чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС). 1.2. Чрескожная электронейростимуляция Судя по результатам анализа данных Pubmed, проведенном 25.03.2014 г., первые публикации по ЧЭНС (англ. - TENS) датируются 1967 годом, когда было 5 статей. На указанную дату поиска общее число опубликованных статей составило 14270. При этом на последний 5 – летний период (2009 – 2013 г.г.) приходится 35,3 % (5037) из общего числа статей. Приведенные данные свидетельствуют о возрастающем интересе медицинской общественности к ЧЭНС. По данным D. 22 Carroll, et al. (1996, 2001) первые систематические данные по ЧЭНС появились уже в 1965 г. За это время накоплено множество данных об эффективном применении ЧЭНС в разнообразных клинических ситуациях, а также с профилактическими и реабилитационными целями [35, 99, 187, 194, 246, 361, 400]. В оригинальных экспериментальных и клинических исследованиях показаны аналгетический, сосудистый, миорелаксирующий, противоотечный, противовоспалительный, иммуномодулирующий, трофический, стресс-лимитирующий и адаптогенный эффекты ЧЭНС. Такой широкий спектр действия обеспечивает показания к использованию ЧЭНС практически во всех областях клинической медицины, медицинской профилактике и реабилитации. Кроме того, ЧЭНС характеризуется простотой и безопасностью применения, что обеспечивает доступность её самостоятельного использования пациентами вне медицинских учреждений [104, 246]. Однако наибольшее число имеющихся публикаций посвящено применению ЧЭНС при различных видах острых и хронических болевых синдромов, в связи с чем, иногда употребляют термин «чрескожная электронейроаналгезия» [89]. Обладая выраженным обезболивающим действием, ЧЭНС позволяет снижать потребность, а иногда и полностью отказаться от приёма аналгетиков [89, 155, 188]. Следует отметить, что мнения об аналгетической эффективности ЧЭНС противоречивы. Например, в рекомендациях департамента здравоохранения Великобритании отмечалось, что ЧЭНС является «эффективным методом купирования боли и улучшает физические функции», а в заключении коллегии анестезиологов той же страны она признаётся «неэффективным методом снижения болевого синдрома средней тяжести после хирургических операций» (цит. по Carroll 1996). Большинство отечественных [166, 167, 168, 241, 242] и ряд зарубежных [282, 292] специалистов считают ЧЭНС эффективным комплементарным методом послеоперационного обезболивания. ЧЭНС наряду с неопиоидными аналгетиками представляет компонент мультимодальной 23 аналгезии, используемой в повседневной амбулаторной хирургической практике [316]. ЧЭНС может быть эффективным компонентом обезболивания не только в хирургии, но других ситуациях острой боли, например в процессе транспортировки пациента в госпиталь при остром люмбаго [279]. В формате доказательной медицины подтверждена целесообразность применения ЧЭНС при острой боли в гинекологической и акушерской практике. В частности, аналгетический эффект ЧЭНС при менструальной боли развивается непосредственно во время процедуры и сохраняется в течение 8 часов. Авторы считают, что он обусловлен снижением болевой чувствительности [369, 386]. Под влиянием ЧЭНС достоверно снижаются родовые боли, большинство рожениц склонны использовать ЧЭНС при следующих родах [314]. По другим данным преимуществ использования ЧЭНС в родах обнаружено не было [356]. Несмотря на имеющиеся противоречия, большинство экспертов признают целесообразность применения ЧЭНС при острой боли. В ситуации хронической боли доминировавшие ранее позитивные оценки эффективности ЧЭНС постепенно уступают место нейтральным, а нередко и негативным оценкам. Результаты 10-летних наблюдений 1582 пациентов с болями различной этиологии, получавших лечение ЧЭНС показали, что лишь у 58,6 % из них удалось получить стойкое снижение выраженности болевого синдрома. Часть пациентов через 6 месяцев отказались от дальнейшего лечения либо в силу стойкой ремиссии, либо развития толерантности к ЧЭНС [336]. ЧЭНС эффективна при нейропатических болевых синдромах. По мнению ряда авторов [348, 349, 381] ЧЭНС является наиболее безопасным и эффективным среди прочих нефармакологических методов лечения нейропатической боли. В настоящее время позиционируется как недорогой, неинвазивный и пригодный к самостоятельному применению пациентами комплементарный метод лечения нейропатической боли. Обезболивающий эффект достигается при интенсивной стимуляции в зоне болевого ощущения. В будущем клиническая эффективность 24 ЧЭНС может быть повышена за счёт использования электродов более строго ориентированных на источник боли [339]. Вместе с тем, в рекомендациях Американской академии неврологии, опубликованных в январе 2010 г. указывается, что ЧЭНС может быть эффективна в лечении диабетической нейропатии. Но при других видах нейропатической боли эффективность этого метода клинически не доказана [401]. В этом же источнике указывается, что ЧЭНС не рекомендуется назначать для купирования хронической боли в нижней части спины вследствие её неэффективности при этом болевом синдроме [315]. Предполагается, что обезболивающее действие ЧЭНС при нейропатиях обусловлено подавлением возникновения и распространения импульсов в ноцицептивной системе вследствие десенситизации нейромембран в дистальных отделах нервной системы [286, 308]. J. Nijs et al. [360] рассматривают ЧЭНС в числе ряда прочих средств и способов, направленных на десенситизацию нервных структур не только периферического, но и центрального уровня. Периферическую, а вслед за ней и центральную сенситизацию, авторы рассматривают как общую патофизиологическую основу «хронической необъяснимой боли», к которой они относят болевые синдромы, связанные с хлыстовой травмой, дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, хронические поясничные боли, остеоартрит, фибромиалгию, головные боли напряжения и синдром хронической усталости. Приведенные данные согласуются с нейропатологической концепцией Г.Н. Крыжановского, которая рассматривает периферическую и центральную сенситизацию нервных структур в качестве первичных патофизиологических механизмов хронической боли. Таким образом, ЧЭНС следует считать патогенетически обоснованным лечением хронической боли. О десенситизирующем механизме обезболивающего действия ЧЭНС свидетельствуют и данные о повышении под её действием порогов боли и порог её переносимости в различных экспериментальных моделях у здоровых добровольцев [290, 338, 396]. Однако, метаанализ 43-х рандомизированных 25 испытаний, показал, что убедительно доказанным можно считать лишь эффект снижения экспериментальной боли при использовании турникетного теста (ишемическая боль). Невозможность аналогичного вывода при использовании других моделей экспериментальной боли обусловлена отсутствием стандартизации процедур ЧЭНС [301]. При коленного оценке эффективности сустава выраженности и были применения получены продолжительности ЧЭНС различные её при остеоартритах данные относительно обезболивающего действия. В исследовании Bjordal et al. [283] аналгетический эффект регистрировался лишь в процессе проведения 20-минутных процедур. В клинических [295, 296] и экспериментальных работах [353, 380] было показано, что применение ЧЭНС два раза в неделю в острый период развития остеоартрита, а затем один раз в неделю в период стабилизации оказывало стойкий аналгетический и противоотечный эффекты. Более частое проведение процедур снижало степень аналгезии, а отечность даже увеличивалась. Анализ систематических обзоров, посвящённых нефармакологическим методам терапии остеортрита, привёл к заключению о недостаточности оснований для неадекватными доказательства способами эффективности «ослепления ЧЭНС, исследований» что и обусловлено формирования контрольных групп [327]. Значительное, но кратковременное улучшение состояния пациентов достигалось в результате ежедневного в течение 10 дней применения ЧЭНС при хронических миофасциальных болевых синдромах [317]. В результате такой же длительности лечения при цервикогенных головных болях у пациентов снижалась как частота, так и интенсивность приступов головных болей. Эффект сохранялся в течение 4 недель после завершения лечения [352]. Наряду с хиропрактикой, акупунктурой, массажем и йогой ЧЭНС рассматривается как эффективная комплементарная терапия болей в области шеи [368]. Заключения большинства опубликованных систематических обзоров свидетельствуют о недоказанной эффективности применения ЧЭНС при 26 поясничных дорсалгиях [288, 312, 320, 341, 342, 357]. Вне зависимости от места наложения электродов, длительности лечения и параметров стимуляции в большей части исследований статистически значимого улучшения состояния пациентов не установлено. Анализ систематических обзоров по ЧЭНС, опубликованных до апреля 2009 [315] привёл к заключению о нецелесообразности применения этого метода при хронической поясничной боли и о возможной его эффективности для обезболивания при диабетических нейропатиях. Исключение составляет наблюдение [320], в котором отмечено снижение болевого синдрома и повышения подвижности у пациентов. В целом, согласно совокупности представленных фактов можно заключить, что использование ЧЭНС для лечения больных с поясничными болями мало эффективно. Скорее всего, эта технология может быть использована в качестве вспомогательного метода лечения [341, 342]. Недооценка возможностей эффективного применения ЧЭНС при болевых синдромах может быть обусловлена противоречивостью сведений об оптимальных параметрах стимуляции. В исследовании на здоровых добровольцах было показано, что болевая толерантность возрастала при частоте 60 Гц, но снижалась при частотах 30 и 85 Гц [278]. Другие авторы в подобных исследованиях на добровольцах наилучший аналгетический эффект наблюдали при частоте 100 Гц. При этом изменялась не только величина механического болевого порога, но и скорость проведения нервного импульса [299, 300, 395]. Поиск оптимальных частотных параметров ЧЭНС не выявил значимых отличий в степени уменьшения болевого синдрома у пациентов с остеоартритом коленного сустава при использовании частот 2 Гц, 100 Гц и их комбинации [350]. Аналогично, применение стимуляции разной частоты и интенсивности у 180 больных с синдромами хронической боли различного генеза не позволило сделать заключение об оптимальных параметрах стимуляции статистически не отличались в группах пациентов. [343]. Результаты 27 Эти результаты клинических исследований противоречат данным многолетних экспериментальных исследований, показавших зависимость уровня активации антиноцицептивной системы от частоты стимуляции периферических нервов [202, 204, 205]. На эффективность ЧЭНС, наряду с частотными характеристиками, влияет и её продолжительность. Сравнивая действие ЧЭНС после 20, 40 и 60 минут пять раз в неделю в течение двух недель Cheing [296] и Law [350] пришли к выводу о том, что максимальная аналгезия достигается при длительности сеанса 40 минут. При этом режиме пролонгируется и период сохранения эффекта до 2-4 недель. Имеет значение и локализация электродов. Dean [310] исследовал эффективность ЧЭНС у здоровых добровольцев при боли, вызванной термическим стимулом. Электроды накладывали на проекцию серединного нерва правого предплечья, стимулировали с частотой 100 Hz, длительностью импульса 0,2 мс, продолжительность сеанса составляла 10 минут. Измеряли пороги тактильной и термальной чувствительности на предплечье с наложенными электродами и противоположной руке в аналогичном месте. Во время сеанса ЧЭНС пороги чувствительности повышались как на конечности, где проводилась ЧЭНС, так и на контрлатеральной конечности. Эффект исчезал после прекращения стимуляции в течение 30 минут. Наличие таких быстрых кратковременных положительных эффектов согласуется с данными, полученными на экспериментальных животных [321] и здоровых добровольцах [296, 299], и свидетельствует о повышении соматосенсорного порога в области стимулируемых нервов. Наряду с частотой и длительностью на эффективность ЧЭНС влияют размер поверхности электрода, его сопротивление и локализация, расстояние до нерва, величина тока, длительности и форма импульсов [389]. Представленные работы демонстрируют значимость подбора параметров стимуляции и локализации электродов для достижения оптимального аналгетического действия ЧЭНС. 28 Значимость всех параметров стимуляции и отсутствие консолидированных представлений об их оптимальных характеристиках обусловили широкое разнообразие аппаратуры для ЧЭНС. Активные отечественные разработки в этой области начались в 1980-х годах. В зависимости от конструкции аппараты обеспечивают различные диапазоны регулировок частоты и мощности импульсов, которые осуществляются вручную. С конца 1980-х годов были начаты разработки аппаратов для ЧЭНС, снабжённых системой автоматической регуляции параметров стимуляции на основе меняющегося в процессе стимуляции импеданса кожи подэлектродного пространства. В 1987 г. был запатентован, а в 1991 г. комитетом по новой медицинской технике Минздрава СССР разрешён к применению аппарат СамоКонтролируемый Энерго-Нейро Адаптивный Регулятор (СКЭНАР). В серии сборников статей «СКЭНАР-терапия и СКЭНАРэкспертиза» за 1995 – 2004 г., изданных ТОО ОКБ "РИТМ" были опубликованы многочисленные материалы по теоретическому обоснованию и практике технологии СКЭНАР [74, 79, 80, 101, 200, 201]. Дальнейшие разработки, проводившиеся в Москве и Екатеринбурге в середине 1990-х, привели к созданию более результативного и эргономичного аппарата нового поколения, получившего название ДЭНАС (Двухдиапазонный ЭлектроНейроАдаптивный Стимулятор). Дальнейшие разработки обеспечили расширение модельного ряда аппаратов семейства ДЭНАС [81, 140]. В этой связи следует обратить особое внимание на теоретическое исследование [389], в котором дается количественная оценка параметров ЧЭНС с точки зрения эффективности стимуляции. Авторы сделали попытку предсказать наилучший результат воздействия исходя из размера поверхности электрода, его сопротивления, расстояния до нерва, силы тока и длительности стимуляции. Анализ многочисленных оригинальных исследований свидетельствует о целесообразности применения ЧЭНС при различных типах болевых синдромов. Не противоречит этому выводу и традиционная позиция о том, что лечение болевых синдромов должно в первую очередь воздействовать на этиологические факторы (например, компенсацию сахарного диабета или выведение из крови 29 токсинов или восполнение недостающих в крови веществ). Вместе с тем, как отмечают А.Н. Баринов и Н.Н. Яхно [18], этиологическая терапия часто не прекращает хроническую нейропатическую боль. Кроме того, имеется необходимость максимально быстро избавить больного от мучительных болей, что недоступно для этиологической терапии, при которой для этого необходим продолжительный период времени. В связи с этим современный подход к лечению нейропатической боли подразумевает назначение и нефармакологических методов лечения, воздействующих в первую очередь на патофизиологические механизмы боли независимо от этиологической природы их развития [399]. Противоречивость заключений об эффективности ЧЭНС при лечении болевых синдромов обусловлена двумя взаимосвязанными обстоятельствами. Вопервых, различными методиками проведения лечебных процедур. Во-вторых, формальному несоответствию исследований требованиям доказательной медицины, требующим жёсткой стандартизации процедур [45, 46, 61]. 1.3. Электропунктурная диагностика и терапия Рефлексотерапия (РТ) определяется как «лечебно-профилактическая система, основанная на оценке параметров периферических рефлексогенных зон и воздействии на них с целью регуляции функциональных систем организма». Как следует из приведённого определения, семантическое поле термина «рефлексотерапия» объединяет диагностическую и лечебную составляющую метода. Это относится и к наиболее представительной группе методов РТ — электрорефлексотерапии, объединяющей методы электропунктурной диагностики и терапии. Под электропунктурной диагностикой понимают регистрацию биоэлектрических параметров, чаще всего — электрокожного сопротивления в точках акупунктуры (ТА). Благодаря своим свойствам они представляют собой наиболее активные кожные рефлексогенные зоны, участвующие в энергоинформационном обмене организма с окружающей средой. Под термином 30 «электропунктурная терапия» объединяют методы, основанные на электростимуляции ТА, в том числе, проводимую в них ЧЭНС [59]. С начала проникновения акупунктуры в западную медицину предпринимались многочисленные попытки объяснения ее лечебных эффектов с позиций современных медико-биологических наук. Предложенная в 1907 г. Абрамсом электрическая теория вместе с появившимися позже ионной и кристаллической теориями явились наиболее близкими предшественницами современных представлений об акупунктурных каналах (АК) как системе регуляции электромагнитного гомеостаза. Абрамс считал, что введенная игла изменяет биоэлектрические свойства окружающих тканей. Возникающие при этом токи оказывают лечебное воздействие, когда их параметры совпадают с параметрами электрических процессов, протекающих в тканях больного органа. Согласно ионной теории, акупунктура оказывает лечебное действие вследствие восстановления нарушенного ионного равновесия. В основе кристаллической теории лежит представление о том, что все ткани и органы имеют каркас, состоящий из тончайших волокон монокристаллических белков, а АК являются зонами их высокочастотную средоточия. вибрацию Способность и их высокая монокристаллов электрическая передавать проводимость обеспечивает высокоэффективную энергоинформационную взаимосвязь АК и органов не только посредством электрических сигналов (цит. по Василенко А.М. [38]). В.Д. Молостов [160] полагает, что основная биофизическая функция ТА состоит в поглощении избыточных электронов, накапливающихся на поверхности тела. Эта функция крайне важна для поддержания биоэлектрического гомеостаза, ибо лишь 5 % от генерируемой в организме человека электрической энергии утилизируется внутренними органами и тканями, остальные же 95 % по межклеточным пространствам направляются к поверхности тела, прежде всего — к ТА. АК представляет собой траекторию движения электрических токов по коже человека между ТА, при этом центробежные АК являются проводниками, а 31 центростремительные — полупроводниками. Круговорот электроэнергии по АК обеспечивает ее поэтапное поглощение в ТА. В настоящее время обосновано представление о системе акупунктурных точек и каналов как системе регуляции электромагнитного гомеостаза [127, 128]. Все жизненные процессы в организме действуют по принципу регуляторного континуума [8, 9, 235]. На основе концепций регуляторного континуума и электромагнитного гомеостаза была сформулирована концепция интегрального регуляторного континуума, объединившая большинство ранее предложенных гипотез о сущности традиционной акупунктуры и современной РТ [47]. Концепция интегрального регуляторного континуума позволяет на современном естественнонаучном языке интерпретировать ряд базовых понятий и категорий традиционной китайской медицины. На основе интегрального регуляторного континуума осуществляется отражение патологического процесса, происходящего в части тела или внутреннем органе (интерорецептивной рефлексогенной зоне), метамерно не связанных с репрезентативной ТА. Этим же механизмом может передаваться информация от ТА (экстерорецептивной рефлексогенной зоны) к корреспондирующимся с ней частям сомато- висцеральной системы помимо непосредственных нервных связей. Регуляторный континуум нейроэндокрино-иммунных взаимодействий обеспечивает сопряжение нервных, эндокринных и иммунных механизмов в интегральном ответе организма на любые внешние воздействия, в том числе на физио- и рефлексотерапевтические [43]. К функциональной системе электромагнитного гомеостаза так или иначе адресуются сигналы, низкоинтенсивные обусловленные электрические стимуляцией стимулы, ТА. являющиеся При этом универсальными раздражителями любых возбудимых структур, следует рассматривать в качестве наиболее адекватных. Более мощные электрические, механические и термические стимулы, приближающиеся к порогу болевой чувствительности, адресуются в 32 первую очередь к биохимической составляющей РК, инициируя известные неспецифические реакции стресса и адаптации. Концепция интегрального регуляторного континуума служит предпосылкой для понимания биохимической и биофизической сущности взаимного отражения (рефлексии) процессов, происходящих в патологическом очаге и корреспондирующихся с ним акупунктурных точек и каналов, том числе не обусловленных сегментарными или надсегментарными нервными связями. Исходя из этого, находят объяснение широко используемые в РТ методы рефлекторной диагностики, большинство из которых основано на измерении электропроводности. Современные электрометрические методы рефлекторной диагностики берут начало от открытия И.Р. Тархановым и Ш. Ферре в 1887 г. феномена, обозначенного как «кожно-гальваническая реакция (рефлекс)» — КГР. Рутинная регистрация КГР по Тарханову и по Ферре осуществляется на ладонях и подошвах вне какой-либо связи с наличием на них кожных рефлексогенных зон. Впоследствии было показано, что электрометрия в области определенных (репрезентативных) ТА может давать более детальную информацию о состоянии внутренних органов и здоровья в целом. А.К. Подшибякину (1954) удалось установить систему «биологически активных точек», электрическое сопротивление которых было тесно связано с состоянием внутренних органов [175]. Ряд этих точек имел топографические ориентиры, совпадающие с ТА. Наиболее широкое распространение получили методы рефлекторной диагностики, основанные на измерении электропроводности в ТА, среди них — метод Накатани и метод Фолля. Эти методы подразумевают использование значений сопротивления в измерительных точках для оценки функционального состояния АК и могут интерпретироваться с позиций традиционной китайской медицины для формирования лечебного алгоритма в соответствии с ее каноническими правилами. В современной РТ широко используется также ЭПД по ушной раковине, имеющей соматотопически организованную систему проекций схемы тела и внутренних органов. 33 Основоположник отечественной электрорефлексотерапи — Ф.Г. Портнов [190] образно представил систему рефлекторной диагностики и терапии в виде компьютерной сети. Тело человека представляется огромной сетью коммуникаций, в которой ЦНС является главным процессором, а весь кожный покров, включая ушную раковину, — его периферийными устройствами — дисплеями. ТА рассматриваются как афферентные и эфферентные терминалы всех сигналов организма. Все нарушения в организме регистрируются процессором и отображаются на дисплеях в виде изменений электропроводности ТА. Воздействуя на эти электроаномальные точки можно регулировать информационные потоки в ЦНС подобно редактированию текста с помощью «мыши» на дисплее компьютера. Весомый вклад в развитие современных научных основ РТ внесли исследования, проводящиеся на кафедре клинической физиологии и нелекарственной терапии 1-го МГМУ им. Сеченова. Среди них – докторские диссертации А.А. Михайловой [158], И.А. Миненко [156], В.В. Малаховского [141]. РТ заняла достойное место среди направлений восстановительной медицины [60]. В период с 1994 по 2011 г.г. по специальности 14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия было защищено не менее 56 кандидатских диссертаций. Среди 28 докторских диссертаций по рефлексотерапии, защищённых по этой специальности 8 были посвящены проблемам рефлекторной диагностики: Любовцев В.Б. [134]; Закурдаев В.В.[98]; Неборский А.Т. [161]; Гридин Л.А. [78]; Собецкий В.В. [220]; Михайлова А.А. [158]; Спасова Н.В. [221]; Усупбекова Б.Ш. [228]. Современная рефлекторная диагностика соответствует принципам описания системы: построения множества различных моделей, каждая из которых описывает определенный аспект её деятельности, рассматриваться как форма системного анализа [65]. следовательно может 34 В контексте наших исследований, важным проявлением принципа множественности описания системы является возможность использования результатов различных методов рефлекторной диагностики, которая представлена двумя основными типами – аурикулярной и корпоральной. На кафедре рефлекторной и мануальной терапии МГМСУ была проведена специальная серия исследований, посвящённых сравнительному анализу различных методов корпоральной рефлекторной диагностики, претендующих на выявление АК, функциональное состояние которых выходит за пределы определённых условных границ нормы [63, 67, 227]. В результате этих исследований было установлено наличие высокого уровня соответствия между результатами пульсовой и электропунктурной диагностики. В отношении же электропунктурной и алгометрической (метод вариационной термоалгометрии - ВТА) диагностики результаты оказались совпадающими лишь в 50 % случаев. Наиболее приемлемым объяснением такого расхождения данных ЭПД и ВТА, является допущение о том, что ЭПД адресуется преимущественно к биофизической, а ВТА – к биохимической составляющей интегрального регуляторного континуума. Поэтому методы электропунктурной и алгометрической РД должны по возможности использоваться как взаимодополняющие. Это заключение не противоречит сложившейся практике РД [134, 221]. На основе корпоральной электропунктурной диагностики разработан метод определения конституционального типа человека, позволяющий выбирать наиболее адекватные индивидуальные лечебно-профилактические мероприятия [198]. Результаты РД могут использоваться не только для выбора адекватных лечебно-профилактических мероприятий, но и для мониторинга состояния здоровья людей. Так ЭПД «Прогноз» успешно применялась для мониторинга состояния здоровья космонавтов, динамики "спортивной формы" во время тренировочного процесса и в качестве компонента здоровьесберегающего коррекционного образовательного процесса [207, 212]. РТ на основе данных инструментальной рефлекторной диагностики является эффективным средством, позволяющим оптимизировать наличные, 35 восполнять дефицитные, функциональные возможностей а системы, и в конечном итоге обеспечивающих адаптацию человека в - формировать мобилизацию широком новые резервных диапазоне его психосоматических отношений. В аспекте наших исследований наибольший интерес представляют методы аурикулярной диагностики, активные разработки которой начались в середине прошлого столетия (Kropei H. [346], Niboyet J.E.H. [359], Nogier P. [362]). В нашей стране проблема аурикулярной диагностики и терапии представлена в монографиях Е.С. Вельховера [69, 70, 71], Р.А Дуриняна [95, 96] Л.М. Клименко [110, 223], Д.М. Табеевой [222, 223], Г. Лувсана [133], А.А. Михайловой [157], М.Н. Марченко [144], Я.С Песикова и С.Я Рыбалко [173]. В настоящее время предложено немало вариантов аппаратной аурикулярной рефлекторной диагностики. В качестве информативных сигналов используются активное электрическое сопротивление при тестировании постоянным током, импеданс при тестировании переменным током, разность потенциалов между точками ушной раковины. Каждый из перечисленных методов имеет свои достоинства и недостатки [111]. Метод использованием аурикулярной компьютерной оригинального способа дермографии измерения отличается электрокожного сопротивления при помощи низкоинтенсивного тестирующего электрического сигнала (стабилизированный ток 1 наноампер и напряжение 5 В в виде импульса длительностью 0,1 миллисекунды) и использованием «маршрутной» методики обследования поверхности ушных раковин. Маршрутный метод обследования ушной раковины заключается в том, что измерения точечных кожных зон производятся последовательно в определенном порядке [179]. В 2005 г. разработан программно-технический комплекс и алгоритм мультиэлектродной электрометрической диагностики острых и хронических нарушений состояния органов лимфаденоидного кольца. Технология основана на сканировании импедансных электрометрических характеристик точек акупунктуры в зонах проекции миндалин на ушной раковине. Диагностические 36 данные обрабатываются с преобразованием уровня электропроводности в цветовые и цифровые коды. Конструктивные особенности и программное обеспечение диагностической системы позволяют с высокой дискретностью осуществлять измерение электроаномальных характеристик поверхности ушной раковины и визуализировать их параллельно с продолжающимся диагностическим процессом. Метод позволяет в режиме «on line» отслеживать моменты возникновения и исчезновения активных точек. По сравнению со стандартным моноэлектродным методом предложенный диагностический комплекс проводит необходимые исследования в 9-10 раз быстрее, практически исключает зависимость от влияния различных помехообразующих факторов (степень давления датчика на кожу, изменение топографии проекционных зон и т.п.), минимизирует воздействие тестового сигнала на организм. При проведении клинических исследований установлено, что электрометрические матрицы проекционных зон лимфоглоточного кольца и органов, анатомически либо функционально связанных с ним при каждой клинико-патогенетической форме заболевания имеют характерный электрометрический «портрет», что позволяет выявлять преморбидные и скрытые формы заболевания [225]. Особое место среди обсуждаемых методов занимает многофакторная аурикулярная диагностика, в которой наряду с локальными изменениям электропроводности используются показатели болевой чувствительности и морфологии кожи [147]. Отсутствие учета многообразия факторов, влияющих на измеряемые биоэлектрические показатели кожных рефлексогенных зон составляет главную проблему информативности существующих методов ЭПД. Поэтому в большинстве из них вводятся нормировочные критерии, учитывающие влияние возраста, пола, сезонных, суточных, в т.ч. температурных факторов внешней среды. Однако сопоставление среднестатистическими значениями данных лишь электропроводности частично решают со проблему индивидуализации ЭПД. Согласно концепции интегрального регуляторного континуума непрерывное многообразие биохимических и электромагнитных 37 явлений в организме находит отражение в биоэлектрических параметрах кожных рефлексогенных зон (акпунктурных точек). Многообразие индивидуальных вариантов осуществления электромагнитного гомеостаза побудило к разработке принципиально нового методического подхода к проведению ЭПД, который получил название «Биорепер». Он позволяет учитывать индивидуальные различия ЭКС каждого пациента непосредственно в момент проведения обследования [249]. Со времени активного проникновения традиционной акупунктуры в мировую медицину было разработано множество производных от неё методов, основанных на точечном применение используемых в физиотерапии преформированных факторов – электро-, магнито-, лазеропунктура и др. [39, 40, 49]. В связи с этим появился термин "физиопунктура" [211]. Интеграция принципов физио- и рефлексотерапии явилась основой для разработки ряда современных медицинских аппаратурных комплексов, в том числе технологии динамической электронейростимуляции [48]. Согласно топическому принципу классификации рефлексо - физиотерапевтических воздействий различают электростимуляцию в следующих зонах: — зонах прямых проекций органов и очагов поражения (боли); — зонах сегментарной иннервации органов и пораженных участков; — универсальных (полиорганных) сегментарных зонах (зонах общего действия); — точках, располагающихся на акупунктурных каналах; — зонах и точках систем соответствия (миниакупунктурных систем). Согласно факторному (модальностному) принципу различают лечебные воздействия постоянным, переменным, модулированным и импульсным токами [59, 64]. ЭРТ постоянным моделирования током иглоукалывания. возникла Приоритет как попытка развития электрического электроакупунктуры принадлежит французскому врачу Сарландье (Sarlandjer), который еще в 1825 г. в Париже опубликовал «Доклад об электропунктуре, моксе и акупунктуре». 38 Сарландье писал, что электропунктура «имеет то преимущество, что воздействует непосредственно на больные органы, независимо от глубины, на которой они расположены, — преимущество, которое она не разделяет ни с каким другим методом, за исключением хирургического вмешательства» (цит. по Ф.Г. Портнову [190]). Неинвазивная электростимуляция осуществляется в виде ЧЭНС. В тех случаях, когда ее проводят в проекции акупунктурных точек и зон соответствия используют термин «электропунктура». Как известно еще из опытов Гальвани, постоянный ток оказывает возбуждающее действие на ткани лишь в моменты его включения — выключения и перемены направления. Значительно более выраженным стимулирующим эффектом обладает импульсный ток, который и используется в большинстве современных аппаратов для ЭРТ. ЭРТ импульсным током основывается на данных современной электрофизиологии и рефлексологии. Импульсные токи имеют более широкий спектр действующих параметров, что позволяет инициировать различные саногенетические механизмы, обеспечивает большие возможности индивидуализации лечения. При импульсном воздействии в меньшей степени развивается адаптация возбудимых структур. Эффекты импульсной стимуляции зависят от силы, формы, длительности и частоты импульсов. Характеристики взаимосвязаны в соответствии с известными физиологическими закономерностями. При уменьшении длительности импульса пороговое значение его интенсивности повышается, поэтому, слишком короткими импульсами вообще не удается вызвать возбуждения. При действии постепенно нарастающего по интенсивности стимула возникает противодействие возбудимой ткани в виде снижения возбудимости, вследствие чего передний фронт электрического стимула должен нарастать круто, чтобы не утратить своего раздражающего действия. Относительно формы импульсов среди специалистов на сегодняшний день нет единого мнения. Используется различная форма импульсов: прямоугольная, пилообразная, синусоидальная, нейроподобная, спайк-волна и др. Целесообразно использование биполярных импульсов, 39 поскольку монополярные импульсы вызывают поляризацию тканей. Оптимальная длительность импульса составляет от 0,2 до 2 мсек. Удлинение импульса ничего не дает, но возрастает опасность получения ожога. Предельная величина электрического сигнала — 200–250 мкА [148, 149]. Как и в общей ЭРТ, так и в электропунктуре принципиальное значение имеют частотные характеристики стимуляции. Частота импульсов естественно ограничивается способностью рецепторного аппарата воспринимать частоту следования импульсов. При выборе частоты необходимо руководствоваться, прежде всего, данными о лабильности тех или иных электровозбудимых тканей. Так, нервный ствол способен воспроизвести в 1 с до 500 импульсов в соответствии с ритмом раздражения, двигательные нервные окончания — до 150. Эти данные особенно важны для правильного подбора частоты стимуляции при поражении периферической нервной системы. Следует также дифференцировать поражение соматической и вегетативной нервной систем, т.к. в последнем случае более эффективно применение низкочастотных токов. Выбор частоты может проводиться на основании естественной биоэлектрической активности органов, например в диапазоне альфа-ритма ЭЭГ [148, 149]. В зависимости от частоты следования импульсов принято различать низкочастотную (1–10 Гц) и высокочастотную (50–150 Гц) электростимуляцию. В неврологии при мышечной слабости, нейродистрофических изменениях применяют частоты 3–5 Гц, при мышечно-тонических синдромах — до 50 Гц и более. Купирование вегетососудистых расстройств, особенно со спастическим компонентом, обеспечивается режимом стимуляции перемежающимися частотами в диапазоне от 3 до 50 Гц. При послеоперационных расстройствах моторной функции желудка и кишечника применяется ЭРТ с частотой импульсов 3–30 или 3–60 Гц и субпороговой амплитудой тока с экспозицией 40–90 минут [116, 151]. Используемые в РТ физические факторы, их лечебно-профилактические эффекты и саногенетические механизмы в принципе совпадают с таковыми в физиотерапии. Отличие состоит в том, что в РТ используются значительно 40 меньшие по площади зоны воздействия, ограниченные кожными проекциями ТА. Поскольку ТА являются наиболее эффективными локусами энергоинформационного обмена между внешней и внутренней средой организма, появляется возможность достигать желаемых специфичных эффектов с использованием значительно меньших интенсивностей лечебного фактора. Однако и эта позиция согласуется с современной доктриной физиотерапии о том, что специфичность реакций организма наиболее отчетливо проявляется при применении низкоинтенсивных факторов, преимущественно при их локальном действии на зоны, имеющие детерминированные связи с различными системами организма [186, 187]. Как в рефлексо-, так и в физиотерапии отмечаются неспецифические и специфические эффекты. РТ располагает более богатым ассортиментом возможностей достижения специфических эффектов за счет возможности выбора ТА, имеющих непосредственные сегментарные связи с органом-мишенью, ТА, характеризующихся выраженным симптоматическим действием, а также зон лечебного воздействия в соматотопически организованных миниакупунктурных системах. Обезболивающий эффект ЭРТ, называемый рефлекторной аналгезией изучен наиболее полно, как в клинике, так и в эксперименте. Биологическим прототипом рефлекторной аналгезии, которая аналгезии является является реакцией срочной феномен стресс-вызванной адаптации, своеобразной естественной анестезиологической защитой, направленной на обеспечение выживания организма чувствительности в экстремальных происходит не только ситуациях. под Снижение влиянием болевой чрезвычайных раздражителей, но также и при действии физических или эмоциональных стимулов меньшей интенсивности - рефлекторная или стимуляционная аналгезия. К ним относятся различные варианты болеутоляющих манипуляций от простого поглаживания и растирания кожи до массажа, мануальной терапии и ряда методов физиотерапии [38]. 41 Стимуляция ТА вызывает более выраженную активацию антиноцицептивной системы по сравнению с аналогичной стимуляцией зон тела свободных от АТ. Стимуляция ТА активирует нейроны как дорсальной, так и латеральной части околоводопроводного серого вещества - одной из центральных структур АНС. Аналогичная стимуляция вне ТА активирует нейроны только латеральной части этой структуры [347]. Выраженность и характер рефлекторной аналгезии существенным образом зависит от выбора ТА и параметров их стимуляции. Аналгетический эффект стимуляции локальных (расположенных вблизи очага боли) ТА реализуется в основном на сегментарном, а отдаленных ТА — на супрасегметарном уровне. Стимуляция ТА, так называемого, общего действия (ST36, LI11, LI4) вызывает более мощную активацию нейронов околоводопроводного серого вещества по сравнению с такой же стимуляцией локально-сегментарных ТА. В то же время при стимуляции локально-сегментарных ТА равновелико угнетаются как ранние, так и поздние компоненты коркового соматосенсорного вызванного потенциала на ноцицептивные раздражения, а при стимуляции ТА общего действия — в основном его поздние компоненты. Ранние компоненты вызванного потенциала отражают сенсорную, а поздние — эмоционально-аффективную составляющие болевого ощущения. Следовательно, путем адекватного выбора ТА можно избирательно подавлять различные составляющие боли. Наиболее эффективная активация антиноцицептивной системы происходит при низкочастотной (1-3 Гц), мощной (равной или приближающейся к порогу боли) стимуляции АТ, расположенных в единой с источником боли зоне сегментарной иннервации. При РТ создается такое функциональное состояние ЦНС, при котором облегчается проведение сигналов по низкопороговым (неноцицептивным) и угнетается по высокопороговым (ноцицептивным) афферентным путям. Важную роль в развитии такого функционального состояния играет вторая соматосенсорная зона коры больших полушарий, активность которой под влиянием стимуляции АТ существенно возрастает, что приводит к 42 усилению ее нисходящих тормозных влияний на проведение ноцицептивной информации [203, 204]. Принципиальное значение имеет частота электрической стимуляции ТА, в зависимости от которой активируется различные опиоидэргические механизмы и обезболивающий эффект развивается с участием различных структур антиноцицептивной системы. Методом исследования развития перекрестной толерантности к различным частотам ЭП и селективным агонистам различных типов опиоидных рецепторов (ОР) было показано, что обезболивающий эффект, развивающийся при стимуляции с частотой 2 Гц реализуется через - и - ОР. ЭП с частотой 100 Гц вызывает повышение порога боли посредством активации ОР, а ЭП, проводимая попеременно (по 2,5 с) с частотами 2 и 15 Гц задействует все три типа ОР [280, 298]. При сопоставлении экспрессии с-fos на нейронах различных структур АНС при ЭП точки ST36 с частотой 4 и 100 Гц было установлено, что при обеих частотах активируются нейроны дорсального рога сегмента L2, латерального парабрахиального ядра, черной субстанции, бледного шара, красного ядра, голубого пятна, заднего претектального ядра и латеро-вентральной части околоводопроводного серого вещества. ЭАП с частотой 4 Гц дополнительно активирует клиновидное ядро, дорсальную и латеро-дорсальную части околоводопроводного серого вещества, поводок (уздечку) эпиталамуса, аркуатное ядро гипоталамуса, а также латеро-вентральное и латеральное гипоталамические ядра. Единственной структурой, нейроны которой избирательно реагировали на стимуляцию 100 Гц и не активировались при 4 Гц, было ростро-латеровентральное ядро продолговатого мозга [281]. Дальнейшие исследования подтвердили зависимость участия различных видов эндогенных опиоидных пептидов от частоты ЭП. Например, ЭП с частотой 2 Гц ускоряет выделение энкефалина, бета-эндорфина и эндоморфина, в то время как при 100 Гц селективно увеличивает высвобождение динорфина. Сочетание обеих частот приводит к одновременному повышению выделения всех четырёх опиоидных пептидов, в результате чего достигается максимальный 43 терапевтический эффект. Эти экспериментальные данные были подтверждены в клинических исследованиях у больных с хронической болью в пояснице и диабетической нейропатической болью [326]. При стимуляции ТА активируется большее количество нейронов околоводопроводного серого вещества, являющегося одной из центральных структур антиноцицептивной антиноцицептивной системы системы. зависит от Эффективная частоты стимуляции активация ТА. При необходимости достижения немедленной локальной анестезии используют стимуляцию свыше 150 Гц. Для активации супрасегментарных антиноцицептивных механизмов целесообразно применение низкочастотной (0,5– 5 Гц) высокоамплитудной (на уровне порога боли) стимуляции. Эти параметры считаются наиболее близкими к действию акупунктуры, поэтому называются акупунктуроподобными. Аналгезия развивается через 20–25 минут после начала стимуляции и сохраняется в течение не менее 1,5 часов по окончании ЭРТ. При этом достигается воздействие на сенсорный, вегетативный и эмоциональноаффективный компоненты боли [105]. Исходя из результатов систематических исследований, проведенных в ЦНИИ Рефлексотерапии, сформулированы рекомендации для применения в клинике частотного спектра ЭРТ: — наиболее мощная активация центральных опиоидэргических механизмов антиноцицептивной системы, вовлекающая все ее молекулярные рецепторные компоненты, происходит при стимуляции ТА низкими и высокими частотами, сочетающимися в одной процедуре; — если у пациента развивается толерантность к низкочастотной стимуляции, то переход на высокочастотную стимуляцию ТА может возобновить развитие рефлекторной аналгезии, и наоборот; — развитие толерантности к ЭРТ с использованием перемежающихся частот делает бесперспективными переходы к другим ее частотам, поэтому при необходимости проведения длительных — в течение нескольких часов — процедур ЭРТ следует начинать либо с низкой, либо с высокой частоты 44 импульсов, а по мере исчерпания их возможностей применять перемежающиеся частоты стимуляции. Стимуляция проводится в зонах кожных проекций боли, сегментарной иннервации, или по ТА соответствующих АК. В последнем случае важно соблюдать определенную последовательность воздействия на ТА во время процедуры. Используют следующую очередность стимуляции: ТА верхней части тела, ТА нижней части тела, ТА спины, живота, причем каждый раз предпочтительнее начинать с ТА каналов «ян», затем переходить на точки каналов «инь». Приведенные принципы использования ЭРТ в лечении болевых синдромов полностью согласуются с принципом динамического лечения физическими факторами, согласно которому, физиотерапия должна соответствовать текущему состоянию больного [182]. В РТ, как и в физиотерапии, для быстрого купирования острой боли применяют электростимуляцию соматосенсорных афферентов кожи импульсными токами частотой около 100 Гц, а уменьшения ноющих висцеральных болей достигают путем активации антиноцицептивной системы с использованием низкочастотной (10–20 Гц) стимуляции. Коррекция параметров электростимуляции и смена ее локализации соответственно фазе патологического процесса и состоянию больного в РТ соблюдаются так же неукоснительно, как и в физиотерапии. Следует обратить внимание на перспективность дальнейших исследований в этой области. Путем подбора частот ЭРТ можно избирательно «включать» тот или иной молекулярный рецепторный механизм и достигать тем самым различных, наиболее адекватных актуальной ситуации, не только аналгетических, но и прочих саногенетических эффектов. Выраженными преимуществами рефлекторной аналгезии по сравнению с фармакологическим обезболиванием является возможность торможения всех компонентов боли, не угнетая при этом других видов чувствительности. Высокочастотная стимуляция ТА и триггерных зон, расположенных в одном сегменте с очагом боли, угнетает сенсорный компонент. Низкочастотная стимуляция ТА общего действия дает возможность существенно ограничить эмоционально-аффективные и поведенческие 45 проявления боли. Использование же ТА, характеризующихся тем или иным вегетотропным действием, позволяет оптимизировать вегетативное сопровождение боли. Результатом активации антиноцицептивной системы является не только развитие аналгезии, но и включение ряда комплексных многоуровневых стресслимитирующих и адаптационных механизмов. Стресс-лимитирующий и адаптогенный эффекты ЭРТ наиболее отчетливо проявляются со стороны тех систем, которые испытывают наибольшее функциональное напряжение в соответствии с характером действующего стрессфактора. Такая система становится основной «мишенью» ЭРТ-воздействия. Это акцентированное проявление адаптогенного эффекта ЭРТ является следствием давно известного в физиологии принципа получения специфического эффекта на неспецифический раздражитель. С другой стороны, развивается и неспецифический адаптогенный эффект в виде так называемого феномена перекрестной устойчивости — повышения общей переносимости организмом различных стрессорных и потенциально патогенных влияний. Разумеется, эти положительные эффекты возникают не автоматически, для их достижения необходимо соблюдение факторов места, метода и момента воздействия. Стимуляция вне ТА или неадекватный рецепт ТА характеризуются менее выраженным адаптогенным эффектом, а нередко оказывают и неблагоприятное — дезадаптирующее действие. ЭРТ способствует ускорению формирования важнейших характеристик адаптированного минимальными организма — энергетическими способности затратами поддержания и высокой гомеостаза с мобилизационной готовностью к оптимальному реагированию на стрессорные, потенциально патогенные воздействия. Такое действие ЭРТ аналогично адаптогенному эффекту тренировки с использованием физических нагрузок. Как при ЭРТ, так и при интенсивных физических нагрузках, возбуждаются мышечные афференты, в частности А, возможно, и С-волокна, ритмические разряды которых вызывают выделение эндогенных опиоидных пептидов и окситоцина, играющих важную 46 роль в системе контроля боли, регуляции кровяного давления и температуры тела. ЭРТ, по сравнению с эффектами физических нагрузок, гипоксических или температурных тренировок, обладает более выраженным специфическим адаптогенным действием. Стресс-лимитирующие эффекты ЭРТ проявляются повсюду — от снижения уровня стресса у роженицы и новорожденного до терминальных состояний [33, 36]. Проблема адаптогенного и стресс-лимитирующего эффектов РТ систематически изучалась в лаборатории профилактики стрессовых состояний ЦНИИ рефлексотерапии. Профилактическая эффективность ЭП по отношению к развитию дистресса была продемонстрирована: * в лабораторных моделях действия факторов космического полета - 6- часовой и 7-суточной антиортостатической и 30-суточной клиностатической гиподинамии [16, 36]; * в экспериментах, моделирующих условия выживания людей после вынужденной посадки летательных аппаратов, сочетающих голодовой и холодовой стресс [68]; * при выполнении субмаксимальных и максимальных физических нагрузок на велоэргометре [54, 268]; * в натурных условиях спортивных сборов и соревнований, неблагоприятных производственных условиях и при интенсивном обучении [34]; * в клинических условиях хирургического стресса и лечения неврологических болевых синдромов [53, 55, 232]; * в экспериментах на животных при плавательном и иммобилизационном стрессе [56, 109] У здоровых людей под влиянием ЭРТ повышается эффективность адаптации к физической нагрузке, выполнение которой перестает быть для организма стрессорным фактором. ЭРТ способствует снижению неблагоприятного действия антиортостатической гипокинезии (наземная модель невесомости) на состояние гемодинамических параметров. 47 Адаптогенное действие ЭРТ проявляется и в изменении функционального состояния ЦНС и ВНС. ЭРТ способствуют расширению диапазона ЭЭГ-реакции усвоения ритма. На различных клинических моделях показано, что ЭРТ приводит к изменению частотного спектра ЭЭГ, способствуя восстановлению основного альфа-ритма, существенно уменьшает межполушарную асимметрию биоэлектрической активности головного мозга. Аналогичные эффекты были продемонстрированы при профилактическом использовании ЭРТ у людей, занимающихся напряженным умственным трудом, операторской деятельностью, у спортсменов в период ответственных соревнований, высоких физических и психоэмоциональных предупреждает монотонии, нагрузок. неадекватные активизирует сенсомоторных эмоциональные кратковременную реакций, работоспособность, Профилактическое причем внимание, повышение использование реакции, память, умственную уровня ЭРТ вредное действие повышает скорость и физическую психической активности происходит в пределах индивидуальной физиологической нормы, лишено побочных эффектов допинговых средств [33, 37]. Проведены систематические экспериментальные и клинические исследования, показавшие, что электроакупунктура предупреждает стрессобусловленное истощения катехоламинов в адренергических волокнах миокарда, снижает его предрасположенность к развитию аритмий, желудочковой тахикардии, экстрасистолии при острой ишемии, увеличивает резистентность сердца к нагрузкам. Под влиянием электроакупунктуры изменяется резистентность артерий — снижается их реакция на сосудосуживающие препараты. Кардиопротекторный эффект электроакупунктуры при стрессе связан с повышением эффективности механизмов, ответственных за электролитный баланс миокарда, и торможением Рефлексотерапия способна гемодинамики восстановительном в истощения предупреждать периоде гликогена расстройства после в миокарде. центральной инфаркта миокарда, мобилизовать реакции антиоксидантной защиты и повышать устойчивость организма к острой гипоксии. Под влиянием курса ЭРТ нормализуется 48 соотношение параметров центральной и периферической гемодинамики, отмечается ограничение гиперфункции сердца при физических и эмоциональных нагрузках, а при длительном лечении методами РТ — регрессия гипертрофии миокарда. При ишемической болезни сердца повышается толерантность к физической нагрузке, снижается количество экстрасистол и эпизодов кардиалгий. [191, 192, 193]. Иммуномодулирующий эффект ЭРТ является важной составной частью инициируемых адаптационных ею комплексных реакций. универсальных Исследования на стресс-лимитирующих многих клинических и и экспериментальных моделях стрессорного воздействия показали, что системы регуляции болевой чувствительности и иммунитета тесно взаимодействуют. ТА характеризуются многочисленными тесными контактами между периферическими ноцицепторами и клетками, участвующими в иммунном ответе [57, 58, 100]. ЭРТ в качестве компонента анестезиологического пособия существенно снижает развивающуюся в условиях послеоперационной «постагрессивной» болезни симптоматику иммунодефицита и является эффективным методом профилактики инфекционно-септических осложнений. Накоплено множество данных, свидетельствующих том, что лечебно-профилактические эффекты ЭРТ при различных заболеваниях сопряжены с повышением эффективности иммунных реакций. Особенно очевиден этот эффект при иммунодефицитных и аллергических заболеваниях [41, 43]. 1.4. Резюме обзора литературы Несмотря на разные историко-географические корни и внешние различия, физиотерапия и РТ характеризуются очевидной методологической общностью. Особенно отчетливо она проявляется в электротерапии. ЧЭНС широко 49 используется в различных областях медицинской практики. В то же время её эффективность не находит подтверждения в ряде публикаций. Анализ имеющейся литературы свидетельствует, что противоречивость заключений обусловлена тем, что используются различные параметры ЧЭНС, от которых существенно зависят её эффекты. Альянс физиотерапии и РТ породил развитие ЭРТ, которая сочетает в себе специализированную электропунктурную диагностику и терапию. Согласно подавляющему большинству опубликованных данных, ЭРТ достаточно эффективно применяется при лечении болевых синдромов. Предложены концепции электромагнитного гомеостаза и интегрального регуляторного континуума, являющиеся современным естественнонаучным обоснованием традиционной акупунктуры и развившейся на её базе современной РТ. Методы электропунктурной диагностики позволяют выбирать наиболее эффективные зоны электростимуляции и осуществлять мониторинг состояния пациента в процессе лечения, обеспечивая, таким образом, принцип динамичной персонализации лечебных процедур. Ряд методических особенностей РТ, в частности сочетанное использование корпоральных ТА и мини-акупунктурных систем, удачно дополняют технологии физиотерапии. Вместе с тем, имеющиеся в настоящее время методы ЭПД имеют определённые ограничения. С целью их преодоления ранее нами был разработан новый метод ЭПД «Биорепер». Современная ЭРТ обладает обезболивающим, стресс-лимитирующим и иммуномодулирующим действием, которые обеспечивают повышение адаптационных возможностей организма и являются основанием для её широкого использования в медицинской практике. Все указанные аспекты взаимовыгодного альянса физио- и рефлексотерапии сочетаются в технологии ДЭНС — регистрационное удостоверение № ФС-2005/004 от 04.03. 2005 г. ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 50 Начальным этапам разработки ЭПД Биорепер была посвящена наша кандидатская биореперного диссертация: метода «Клинико-физиологическое электропунктурной диагностики обоснование в практике восстановительной медицины». Был обоснован выбор реперной точки, основные электрические параметры измерений метода, определены нормативные показатели степени выраженности патологии, проведена сравнительная оценка диагностической информативности метода с другими методами рефлекторной диагностики. На данном этапе мы представляем результаты дальнейших исследований. Дизайн представляемых исследований включал: изучение дополнительных возможностей реперного принципа электропунктурной диагностики, исследование эффективности использования ДЭНС в клинике, обоснование и разработку новых режимов динамической электронейростимуляции, базирующихся на мониторинге поверхностного импеданса кожи, проведение углубленного изучения влияния ДЭНС на различные функциональные системы. Исследования на животных по подтверждению возможности оценки функционального состояния организма по напряжению тестирования в реперной точке и по изучению эффективности динамической электронейростимуляции в условиях исключения психотерапевтического фактора проведены на 32 собаках. 2.1. Характеристика обследованных пациентов и добровольцев Материалы исследования получены в процессе лечебно-диагностической работы в отделении восстановительного лечения ГП №20 ЦАО г. Москвы, п-ки ФНКЭЦ ТМДЛ МЗ РФ, ГП №126 СЗАО г. Москвы (отделение травматологии), в 44-ом и 9-ом неврологических отделениях ГКБ им. С.П.Боткина, на базе учебнопроизводственного предприятия №9 Общества слепых (г. Москва), ЗАО «ХордаМТ» (г. Москва), кафедры физиотерапии и курортологии Белорусской медицинской академии последипломного образования (Минск). Исследования выполнены в процессе лечебно-диагностической работы на 1135 пациентах (из них женского пола – 54 %, мужского пола – 45 %) и 52 51 относительно здоровых испытуемых добровольцах (женского пола – 60 %, мужского пола – 40 %). Средний возраст обследованных пациентов составил 52,8±0,19 года, добровольцев – 48,5±0,34 года. Практически все пациенты, включенные в исследование, страдали сочетанной патологией. Распределение больных по ведущему заболеванию представлено на рис. 1. Рис. 1. Процентное соотношение обследованных пациентов по ведущему заболеванию. Обозначения: ОДС - заболевания опорно-двигательной системы; ЖКТ - заболевания желудочно-кишечного тракта; МПС - заболевания мочеполовой системы; ССС – заболевания сердечно-сосудистой системы; ЛС – заболевания легочной системы. Критериями включения в исследования были: пациенты с заболеваниями опорно-двигательной системы, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой, сердечно-сосудистой, легочной системы. Критериями исключения: пациенты с повышенной чувствительностью имплантированного к электрическому кардиостимулятора, с току, с наличием декомпенсаторным течением заболеваний сердечно-сосудистой системы, онкологическими, психическими заболеваниями, лихорадками неясного генеза. 52 Продолжение исследований по биореперному методу ЭПД было представлено результатами мониторинга напряжения тестирования (Uтест) в процессе курсового лечения, которые проведены у 647 пациентов (439 женщин и 208 мужчин, в возрасте от 25 до 72 лет) с различными видами заболеваний (гипертоническая болезнь (ГБ), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), дорсопатия поясничного отдела позвоночника, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)). При изучении эффективности применения динамической электронейростимуляции в клинической медицине ДЭНС в качестве основного метода применена в комплексном лечении у 198 больных из 647 пациентов с различными заболеваниями (ГБ, ЯБДК, дорсопатия поясничного отдела позвоночника, ХОБЛ). Параллельно обследовано 192 пациента контрольной группы с теми же заболеваниями (133 женщины и 59 мужчин, в возрасте от 25 до 72 лет). При разработке электронейростимуляции, новых режимов базирующихся на применения динамической мониторинге поверхностного импеданса кожи, исследования проводились на разных группах амбулаторных пациентов и здоровых определению минимальной показатели вегетативной испытуемых. При эффективной регуляции и проведении дозировки изменение исследований воздействия значений по (МЭД) импеданса регистрировались у 52 пациентов обоего пола в возрасте от 25 до 58 лет с болевыми синдромами различного генеза и у 22 относительно здоровых испытуемых добровольцев в возрасте 25 до 52 лет. Для определения информативных показателей скрининг-обследования было обследовано 30 здоровых испытуемых и 424 пациента с различными заболеваниями в возрасте от 18 до 68 лет (286 женщин, 138 мужчин). С целью исследования механизмов саногенетического действия динамическая электронейростимуляция была применена в комплексном лечении болевых синдромов у 83 пациентов (21 мужчина и 62 женщины в возрасте от 30 до 70 лет) с вертеброгенными дорсалгиями различной локализации в качестве 53 основного метода. При этом были проведены исследования, включающие изучение динамики биохимических показателей, данных ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), вариационной кардиоинтервалометрии (ВКИМ), уровня постоянного потенциала мозга (УПП), электрической активности головного мозга (ЭЭГ) и психометрические исследования. УЗДГ, ВКИМ и психометрические исследования проводились всем пациентам, изучение динамики биохимических показателей, УПП и ЭЭГ было проведено выборочно 36 пациентам из этой группы (9 мужчинам и 27 женщинам в возрасте от 30 до 70 лет). Изучалась также динамика биохимических показателей у 33 пациентов контрольной группы с дорсалгиями с применением стандартных методов лечения (10 мужчин и 23 женщины в возрасте от 30 до 70 лет). Катамнестические наблюдения проводились в полном объеме через 1 месяц после окончания курса лечения и выборочно (с применением методов клинического обследования) – через 3 и 6 месяцев (не менее чем у 60 % пациентов). При проведении эффективности мультицентрового применения динамической исследования по изучению электронейростимуляции в клинической медицине ДЭНС применена в комплексном лечении у 1005 больных в качестве основного метода. Из них: с патологией органов брюшной полости – у 314 пациентов (31,2%), с патологией мочеполовой системы – у 265 пациентов (26,4%), при заболеваниях позвоночника – у 286 пациентов (28,5%), при заболеваниях суставов – у 140 пациентов (13,9%). Среди пациентов мужчин было – 330 (32,8%), женщин – 675 (67,2%). Возраст колебался от 4 до 83 лет. Исследования проводились в испытаний в амбулаторных (590 формате рандомизированных клинических человек) и стационарных (415 человек) условиях. В рамках мультицентровых исследований с целью детальной оценки сравнительной эффективности ДЭНС при вертеброгенных дорсалгиях со стандартными методами лечения, используемыми в клинике была выделена группа, в которую вошел 91 пациент (48 женщин и 43 мужчины в возрасте от 23 до 72 лет) с дорсалгиями пояснично-крестцовой локализации. Основную группу с 54 применением ДЭНС в качестве базового метода лечения составили 55 пациентов (с корешковым синдромом - 28, с рефлекторным – 27), контрольную группу - 36 пациентов (с корешковым синдромом – 19, с рефлекторным – 17). Исследования на животных по подтверждению возможности оценки функционального состояния организма по U тест в реперной точке и по изучению эффективности динамической электронейростимуляции в условиях исключения психотерапевтического фактора проведены на 32 собаках. 2.2. Методы клинической диагностики Все больные проходили общеклиническое обследование с выявлением жалоб и сбором анамнеза, с изучением неврологического и соматического статуса по общепринятой схеме; лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые, а при необходимости - эндоскопические, магнитно-резонансно-томографические и другие современные методы обследования в соответствии с общепринятыми стандартами. 2.3. Методы инструментальной рефлексодиагностики Метод аурикулярной электропунктурной диагностики «Биорепер» В основе метода лежит разработанный нами принципиально новый методический подход к проведению ЭПД, получивший название «биореперного» или «реперного» [249]. Он основан на предварительном определении индивидуального напряжения тестирования в реперной точке инь-тан, что позволяет учитывать индивидуальный уровень электропроводности пациента на момент проведения обследования с последующим измерением токов в биологически активных точках. Этот подход значительно повышает точность оценки функциональных состояний по сравнению с другими методами РД. Метод Биорепер позволяет измерять токи в точках ушных раковин независимо от наличия (отсутствия) актуального патологического процесса. С использованием этого метода удается регистрировать ЭП аурикулярных точек в пределах коридора нормы. Реперный подход позволяет также расширить возможности 55 аурикулодиагностики, выявляя функциональную направленность процесса (гипоили гиперфункцию). Модификация программного обеспечения для метода Биорепер в аппарате ДиаДЭНС-ПК позволила использовать его с целью медикаментозного тестирования. 2.4. Аппаратные средства, использованные при разработке методики определения минимальной эффективной дозы (МЭД) и Скринингобследования Для биофизических исследований емкостной составляющей поверхностного импеданса кожи в процессе стимуляции использовался цифровой осциллограф VELLEMAN PCS500 для фиксации динамики изменения формы импульсов непосредственно в подэлектродной зоне, осциллограф универсальный С1-99 для контроля величины импульсного тока, цифровой тестер ТЕS2360 для измерения емкостной составляющей поверхностного импеданса кожи непосредственно на электродах. 2.5. Методы исследования, использованные для изучения механизмов саногенеза ДЭНС С целью исследования механизмов саногенетического действия динамическая электронейростимуляция была применена в комплексном лечении болевых синдромов у 83 пациентов с вертеброгенными дорсалгиями различной локализации в качестве основного метода. При этом были проведены исследования, включающие изучение динамики биохимических показателей, данных ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), вариационной кардиоинтервалометрии (ВКИМ), уровня постоянного потенциала мозга (УПП), электрической активности головного мозга (ЭЭГ) и психометрические исследования. УЗДГ, ВКИМ и психометрические исследования проводились всем пациентам, изучение динамики биохимических показателей, УПП и ЭЭГ было проведено выборочно 36 пациентам из этой группы. 56 Биохимические методы исследования Исследована динамика следующих биохимических показателей: общего антиоксидантного статуса (TAS) как показателя многоуровневой системы антиоксидантной защиты организма и перекисного окисления липидов (ПОЛ); гормонов, ответственных за стресс-реакцию - кортикотропина (АКТГ), соматотропина (СТГ), кортизола; биохимических и гормональных маркеров углеводного обмена - инсулина, С-пептида и глюкозы, а также гормонов щитовидной железы. Для определения ТАS использовалась тест-система фирмы RANDOX (Великобритания). Определение проводилось на фотометре марки CECIL – 2000 (Великобритания). АКТГ, кортизол, СТГ, инсулин и С-пептид исследовались с помощью РИАнаборов фирмы CIS-BIO (Франция). Определение проводилось на приборе MINIGAMMA 1275 фирмы WALLAC (Швеция). Забор крови проводился из локтевой вены натощак. Оценивалось влияние одного сеанса и курса ДЭНС на биохимические показатели. Инструментальные методы исследования. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ). Динамика кровотока исследована методом УЗДГ. УЗДГ эстракраниальных церебральных артерий - “каротидная допплерография” и “вертебральная допплерография” - проведена у 83 пациентов с вертеброгенными болевыми синдромами шейной локализации, артерий нижних конечностей – у 27 больных из этой группы с вертеброгенными болевыми синдромами поясничной локализации. УЗДГ выполнялась на компьютеризированном варианте прибора “Ангиодоп 2”. Состояние гемодинамики оценивали по показателям линейной скорости кровотока в сосудах на основе анализа ультразвуковой допплеровской информации с помощью системы программ Допплерэксперт. Анализ УЗДГ включал качественную оценку (характер звукового допплеровского сигнала, форму допплерограммы и направление кровотока) и количественную - основные 57 показатели линейной скорости кровотока: среднюю линейную (ЛСК), максимальную систолическую (МСС), максимальную (МДС) и конечную (КДС) диастолическую скорости; индексы, отражающие соотношение этих скоростей; степень асимметрии в парных сосудах. УЗДГ проводилась в зоне 6 парных (правой – «пр» и левой – «л») эстракраниальных артерий: общей сонной (ОСА), внутренней сонной (ВСА) и позвоночных артерий на уровне устья в первом шейном сегменте (ПА1) и у входа в череп на уровне третьего шейного сегмента (ПА3). УЗДГ артерий нижних конечностей включала исследование общих бедренных (ОБА), подколенных (ПКА), задней и передней большеберцовых артерий (ЗББА и ПББА). При курсовом лечении УЗДГ проводили перед лечением, после первого сеанса, в середине курса и по его окончании. У 42 больных исследование проведено в катамнезе. Вариационная кардиоинтервалометрия (ВКИМ). Проведена клинико-физиологическая интерпретация показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) с целью изучения механизмов саногенеза при применении ДЭНС. Для регистрации и использовался аппаратно-программный первичного комплекс анализа ВСР ”Brainsys”, Россия. Регистрировалась ЭКГ в одном из стандартных отведений в течение 5-10 мин. Рассчитывались основные показатели вариационной кардиоинтервалометрии (ВКИМ): АМо% – амплитуда моды, ИН у.е. - индекс напряжения регуляторных систем, Δ Хс - вариационный размах. Анализ спектрограммы позволял определить мощность медленных волн: дыхательные волны – ДВ (HF), медленные волны 1-го и сверхмедленные волны 2-го порядка – МВ1 (LF) и МВ2 (VLF). Обозначения медленных волн представлены по классификации Р.М. Баевского и по международной классификации [14, 97]. Динамика показателей курсового лечения оценивалась сравнением исходных показателей с данными после первого сеанса, в середине курса лечения, в конце курса и в катамнезе (у 42 пациентов). 58 Изучение энергообмена мозга путем регистрации уровня постоянного потенциала (УПП). УПП является одним из эффективных неинвазивных методов изучения адаптационных возможностей организма. Это метод оценки интенсивности церебральных энергетических процессов путем регистрации УПП мозга. УПП мозга – потенциал милливольтового диапазона, интегрально отражающий электрическую активность нервных клеток, глии и гематоэнцефалического барьера мозга [233, 234, 382]. Физиологически этот показатель отражает интенсивность энергообмена мозговой ткани. УПП связан с деятельностью стационарной отличие системы управления нейрофизиологическими от электроэнцефалограммы и вызванных характеризующих преимущественно деятельность процессами, в потенциалов, оперативной системы обработки информации [233, 234]. В силу своего происхождения УПП связан с комплексом биохимических и иммунологических параметров, характеризующих энергозатраты организма и функциональное состояние его адаптивных систем. Усредненный УПП можно рассматривать как интегральную энергетическую характеристику деятельности мозга. Этот показатель зависит от уровня активации. Изучалась динамика УПП в течение курса ДЭНС пациентов с болевыми синдромами различной локализации и этиологии. Регистрацию УПП проводили до и после 1 процедуры, а также после курса лечения, включающего 10-12 процедур ДЭНС. У 27 больных изучение энергообмена мозга проведено также в катамнестическом исследовании спустя месяц после окончания курса терапии. УПП регистрировался с использованием аппаратно-программного комплекса «Нейроэнергон» в 5 стандартных отведениях (Fz, Cz, Oz, T3, T4) по системе 1020. Электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ). Регистрация ЭЭГ проводилась до и после 1 процедуры, а также после курса лечения, включающего 10-12 процедур ДЭНС. У 9 больных изучение ЭЭГ проведено также в катамнестическом исследовании спустя месяц после окончания 59 курса терапии. Регистрацию проводили с использованием аппаратно- программного комплекса «Brainsys» фирмы Хадсофт (Россия) в 16 стандартных отведениях по системе 10-20. Проводился спектральный и корреляционный анализ ЭЭГ с топоселективным картированием и автоматизированная статистическая обработка групповых данных с применением специализированной программы. В течение обследования пациент сидел в затемненной комнате с закрытыми глазами в состоянии спокойного бодрствования. Психометрические исследования При проведении психометрических исследований для объективизации динамики состояния пациентов использовались: тест САН (самочувствие, активность, настроение), оценка интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале – ВАШ (тестирование проводили до начала лечения, в середине курса и после лечения), метод многомерной (вербально-цветовой) оценки боли (тестирование проводилось до и после 1 процедуры, а также после курса лечения), а также - тесты многопрофильного исследования личности (МИЛ) и определения уровня тревожности Спилбергера – Ханина, оценка общего клинического впечатления проводимого лечения и качества жизни по русскоязычной версии краткой формы SF-36 (тестирование проводилось до и после курса лечения, включающего 10-12 процедур ДЭНС). Многомерный вербально-цветовой болевой тест, разработанный в НПЦ ТМГ МЗ РФ [4] позволяет проводить дифференциальную оценку компонентов болевого синдрома по 7 шкалам и интегральную оценку болевого ощущения. Это метод экспресс-оценки боли, который существенно отличается от известных методов исследования боли. Тест позволяет учесть гендерные различия восприятия боли (субъективное описание болевого ощущения с учетом различий в восприятии боли мужчинами и женщинами) и определить количественно (в баллах \ процентах) выраженность составляющих болевого синдрома по 7 шкалам, охватывающим различные уровни переживания боли человеком (ноцицепции, ощущения боли, переживания боли, болевого поведения, уровня адаптивности). По итогам тестирования представляется интегральная оценка 60 болевого ощущения. Тест содержит дополнительную шкалу - локализации боли, предназначенную для визуального определения «площади» болевых ощущений. Наряду с вербальным описанием болевых ощущений в разработанном методе применяется невербальный символ – цвет. В основу данного метода легли исследования, проведенные в НПЦ ТМГ МЗ РФ в лаборатории функциональной и традиционной диагностики [3], позволившие получить диагностические критерии выбора или отвержения цвета в зависимости от силы болевых ощущений. На основе этих данных были интенсивности болевых ощущений возможным проведение различного дифференциальной созданы цветовые шкалы патогенеза, что сделало экспресс-диагностики по выявлению принадлежности болевого синдрома к нейрогенным, соматогенным и психогенным болям. С помощью вербально-цветовой шкалы, разработанной для оценки интенсивности боли удается с высокой степенью вероятности выявлять пациентов с болями психогенной природы. 2.6. Методы статистической обработки Обработка данных была выполнена с помощью пакета прикладных программ «Statistica for Windows v. 6.0» и «Stadia» [120] с использованием общепринятых методов статистического анализа. Достоверность различий между результатами обследования различных групп пациентов оценивалась в случае нормального распределения по параметрическому критерию Стьюдента. В случае несоответствия выборок нормальному распределению использовались непараметрические критерии, такие как критерий согласия распределений хиквадрат (2), критерий Вилкоксона для парных выборок, метод ранговой корреляции Спирмена, который предназначен для проверки некоррелируемости (независимости) парных переменных. Различия принимались достоверными при уровне значимости р < 0,05. 61 2.7. Методы лечения Метод динамической электронейростимуляции (ДЭНС) разрешен и зарегистрирован в МЗ РФ и реализован в аппаратах серии «ДЭНАС» и «ДиаДЭНС» (регистрационное удостоверение № ФС-2005/004 от 04.03. 2005 г.). ДЭНС проводилась по сегментарным зонам позвоночника, сигнальным рефлексогенным зонам, в проекции патологических очагов и по зонам локальной болезненности, а также – по акупунктурным точкам общего действия. При этом применялись частоты: 60, 77, 140 Гц - в лабильном, лабильно-стабильном и стабильном вариантах. Преимущественно использовалась лабильная методика воздействия (поочередная обработка нескольких зон) и ее модификация лабильно-стабильный вариант, предполагающий увеличение времени воздействия в болевых зонах. Стабильный вариант заключался в воздействии на точки акупунктуры. Интенсивность воздействия определялась в зависимости от субъективных ощущений пациента, иногда достигая болевого порога. Продолжительность электростимуляции точек и зон составляла от 1 до 10 минут соответственно. Общее время процедуры - 20-30 мин. При остром болевом синдроме, обострении хронического заболевания процедуры проводились ежедневно, при хроническом течении - через день. Курс лечения состоял из 10 – 15 сеансов. Выбор частот электростимуляции осуществлялся на основании собственного практического опыта и литературных данных [194]. В.П. Лебедевым было выявлено, что оптимальной „обезболивающей“ частотой импульсного тока для человека при транскраниальной стимуляции является частота 77 Гц, которая вызывает повышение содержания бета-эндорфинов в плазме крови и спинномозговой жидкости в несколько раз [126]. Показано, что ДЭНС с частотой импульсов 10 Гц и 77 Гц существенно повышают порог болевой чувствительности у экспериментальных животных, при этом большей выраженностью анальгетического эффекта после электростимуляции обладает частота 77 Гц [116]. Оценку эффективности лечения проводили по следующей системе: 62 (-) - усиление боли, ухудшение самочувствия, показателей объективного обследования, лабораторных анализов, обострение патологического процесса; (+ -) - самочувствие без изменений, отсутствие динамики в данных объективного обследования и анализах; (+) - улучшение самочувствия, уменьшение боли, улучшение показателей объективного обследования и лабораторных анализов; (++) - значительное улучшение самочувствия, сохранение боли при значительной нагрузке, затихание хронического процесса, явная положительная динамика в лабораторных и других методах обследования; (+++) - НОРМАЛИЗАЦИЯ САМОЧУВСТВИЯ, ПОЛНАЯ ЛИКВИДАЦИЯ БОЛИ, ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ (КЛИНИЧЕСКАЯ РЕМИССИЯ), ИСЧЕЗНОВЕНИЕ ПРОЯВЛЕНИЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПО ДАННЫМ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ДРУГИХ ОБЪЕКТИВНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ ГЛАВА 3. РАЗРАБОТКА НОВЫХ ПРИНЦИПОВ ЭЛЕКТРОПУНКТУРНОЙ ДИАГНОСТИКИ. МЕТОД БИОРЕПЕР 3.1. Реперный принцип электропунктурной диагностики. Обоснование выбора реперной точки. Во всех известных до недавнего времени методах ЭПД использовалась фиксированная величина тестирующего напряжения. Данное обстоятельство исключало возможность учета индивидуальных различий электрокожного 63 сопротивления, что, естественно, негативно сказывалось на информативности такой ЭПД. Для получения информативных диагностических данных необходимо учитывать изменения гомеостатических параметров в максимально возможных диапазонах: временных (сезонных, суточных) и индивидуальных. В первую очередь, когда мы говорим об ЭПД, это относится к диапазону изменений электропроводности (ЭП), присущей пациенту на момент проведения обследования, поскольку этот показатель характеризуется широким диапазоном изменений в зависимости от внешних и внутренних условий. Следовательно, ЭПД необходимо проводить с использованием не фиксированной, а индивидуальной величины тестирующего напряжения. При этом естественно возникает вопрос о том, где (в какой реперной точке) определять эту величину? Для решения указанных проблем был разработан биореперный принцип ЭПД. «Репер» (от франц. repere) означает совокупность векторов с общим началом, не лежащих в одной плоскости; в геодезии словом «репер» обозначается пункт с известной абсолютной высотой; в артиллерии — та вспомогательная точка, по которой ведется пристрелка орудий для последующего переноса огня на поражаемую цель. При разработке ЭПД «Биорепер» принципиальным был вопрос выбора места измерения — такой «реперной» точки, биоэлектрические характеристики которой адекватно отражают изменения электромагнитного гомеостаза. В качестве критериев выбора «реперной» точки исходили из того, что она должна находиться на срединной линии головы или тела, что позволило бы выявить асимметрию электропроводности по ушным раковинам, акупунктурным каналам и любым другим, билатерально расположенным зонам, по которым проводится диагностика. Кроме того, параметры такой точки должны характеризоваться оптимумом соотношения лабильности (т.е. чувствительности) и стабильности. В качестве вероятных кандидатов на роль «реперной» точки рассматривались следующие ТА: GV20, GV14, GV4, CV17, CV6 и внеканальная точка «инь-тан». Целью данного исследования явилось сравнительное изучение реактивности перечисленных ТА на предъявление стандартной функциональной 64 пробы с физической нагрузкой (ФН) в виде 20 приседаний в комфортном для испытуемых режиме. Измерения проведены в трех возрастных группах добровольцев: В I группу вошли 12 девушек и 10 юношей в возрасте от 17 до 20 лет - практически здоровые студенты. II группа – 10 мужчин и 10 женщин от 40 до 60 лет – представлена пациентами с наличием сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологии на фоне гипертонической гастроэнтерологической болезни патологией и и атеросклероза, различными а формами также с поражения мочеполовой сферы. III старшую группу - 10 мужчин и 10 женщин от 70 до 80 лет составили стационарные пациенты неврологического отделения больницы им С.П.Боткина с хронической цереброваскулярной недостаточностью, острыми нарушениями мозгового кровообращения, позвоночника и подкорковыми сопутствующими гиперкинезами, остеохондрозом поражениями сердечно-сосудистой, гастроэнтерологической и мочеполовой сфер. Измерения проводили до и после функциональной пробы, которая представляла собой 20 приседаний в комфортном для испытуемого режиме. Обследуемые I группы выполняли ФН - за 20-30 секунд, II группы - в среднем за 60 секунд, а Ш - за 2-3 минуты. Реактивность сердечно-сосудистой системы на предъявляемую ФН оценивали по изменениям частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД). Биоэлектрические характеристики ТА определяли аппаратом «ДиаДЭНС», разрешеннным к медицинскому применению (Регистрационное удостоверение МЗ РФ №29/23030902/5391-03 от 26.06.2003), в соответствии с инструкцией по его применению. Измерение величины токов в ТА осуществлялось точечным сухим электродом положительной полярности. Пассивный электрод отрицательной полярности находился у пациента в руке. Для каждой из выбранных реперных АТ напряжение на тестирующем электроде подбиралось в диапазоне 0 3.99 В (максимально возможное напряжение, устанавливаемое 65 аппаратом). При достижении значения тока 10 мкА напряжение тестирования фиксировалось и результаты заносились в таблицу по всем шести выбранным ТА. Не во всех ТА удавалось определить величину тестирующего напряжения с первого раза для фиксации тока. В этом случае проводили повторные измерения, но не более 7 раз в каждой ТА. Статистическому анализу подвергались следующие показатели. 1. Изменение напряжения тестирования, сразу после ФН: 1=U2-U1, где U1 - напряжение тестирования до ФН. U2- напряжение тестирования сразу после ФН. 2. Изменение напряжения тестирования через 15 минут после ФН: 2=U3-U1, где U1 - напряжение тестирования до ФН. U3- напряжение тестирования через 15 минут после ФН. 3. Количество попыток, предпринимавшихся для получения необходимых замеров (m), на основании чего вычисляли коэффициент трудоемкости получения результата: K зам m 3 Все исследованные ТА характеризовали тремя показателями: n K1 1 , где К1 – усредненная чувствительность в десятках мВ, 1 n сразу после нагрузки; n - количество испытуемых в данной группе. n K2 1 n 2 , где К2 – усредненная чувствительность в десятках мВ, через 15 минут после нагрузки; n- количество испытуемых в данной группе. Кзам – среднее арифметическое количества попыток измерений тока по каждой точке. В результате проведенных измерений в I-ой группе установлен следующий порядок чувствительности исследованных ТА в порядке убывания: 66 сразу после ФН: GV4, Интан, GV14, CV6, CV17,GV20. через 15 минут после ФН: GV4, GV14, CV17, Интан, CV6, GV20. Во II группе ТА в порядке убывания чувствительности распределились: сразу после ФН: Интан, CV6, GV20, GV14, CV17, GV4. через 15 минут после ФН: GV14, GV20, CV6, Интан, GV4 , CV17. В III группе аналогичные ряды выглядят следующим образом: GV20, GV14, Интан, GV4, CV17, CV6. GV20, GV14, Интан, GV4 , CV17,CV6. Результаты исследования чувствительности ТА представлены на рис. 2, где также приведен коэффициент трудоемкости замеров (Кзам), который представляет собой среднее арифметическое количества попыток установления Чувствительность , фиксированного тока по каждой точке. 70 60 50 40 30 20 10 0 К сред Кзам Х10 инь-тан GV-20 GV-14 GV-4 CV-17 CV-6 Рис. 2. Сводные данные по чувствительности исследованных ТА по всем трем группам (Ксред) и усредненный коэффициент трудоемкости замеров (Кзам), где Кзам умножен на десять для соответствия масштабов на графике. Как видно, наиболее чувствительными к изменению гемодинамических параметров, вызванных ФН, оказались точки: GV14, GV20, и инь-тан. Из них топически наиболее удобно расположенной явилась точка инь-тан, количество попыток установления фиксированного тока в ней было минимальным. Выявлено также [249, 251], что состояние ТА GV20 и GV14 существенно меняется в течение восстановительного периода, а точка инь-тан сохраняет стабильность параметра во времени, что наглядно отражено в табл. 1 и на рис.3. 67 В табл. 1 представлены показатели чувствительности ТА по трем группам сразу после и через 15 минут после ФН соответственно. Таблица 1 - Чувствительность K1 - сразу после ФН и K2 через 15 минут после ФН. K1 I группа K2 II III группа группа I группа II III группа группа GV20 16.2 64.9 75.5 16.0 91.6 85.5 инь-тан 26.3 75.7 57.2 29.7 66.1 67.3 GV14 21.9 62.3 70.9 37.0 93.3 77.9 На рис.3 приведена средняя по трем группам чувствительность для АТ GV20, инь-тан, GV14 сразу после ФН и через 15 минут после ФН. 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Чувствительность(десятки милливольт) GV20 инь-тан GV14 Рис. 3. Средняя по трем группам чувствительность точек GV20, инь-тан, GV14. Стрелками указано изменение чувствительности через 15 минут после ФН. Из приведенных данных следует, что ТА GV20 и GV14 имеют значительную тенденцию к “последействию” от ФН, что может привести к появлению случайной ошибки в оценке электропроводности человека, а точка инь-тан сохраняет стабильность параметра во времени, что еще раз подтверждает ее 68 преимущества по сравнению с другими ТА и позволяет рекомендовать в качестве реперной для оценки общей электропроводности человека. Однако при проведении электропунктурной аурикулярной диагностики возникает вопрос о корректности использования точки инь-тан в качестве реперной, учитывая различия в иннервации и кровоснабжении точки инь-тан и точек ушной раковины, что обусловливает различную электропроводность в них. Имеются литературные данные о том, что при проведении аурикулярной ЭПД используются относительные значения электрических параметров состояния точек ушной раковины по сравнению с нулевой точкой [71, 270]. В связи с чем возникла необходимость проведения дальнейших сравнительных исследований по изучению чувствительности точки инь-тан и нулевой точки на обеих ушных раковинах. Измерения проводились у испытуемых добровольцев средней возрастной группы 30-50 лет (5мужчин и 5 женщин) до и после ФН, которая представляла собой 20 приседаний в комфортном режиме. Техника измерений и расчет показателей проводились аналогично с предыдущими исследованиями. Результаты исследований представлены в табл. 2. Таблица 2 - Сравнительные показатели точки инь-тан и нулевой точки на обеих ушных раковинах. Точка Чувствительность Кзам Котн Отказы инь-тан 67.15 1.65 23.5% нет 92.2 3.2 29.2% 2 58.5 3.05 22.7% нет нулевая левая нулевая правая «Котн» - отношение «Чувствительности» к среднему арифметическому величины тестирующего напряжения в десятках милливольт до ФН, 69 характеризует относительный прирост параметра, позволяя сравнивать с приростом частоты сердечных сокращений (ЧСС). «Отказ» - невозможность определения тестирующего напряжения из-за невыхода на значение тока в 10 мкА в реперной точке за 7 попыток. Из приведенных данных видно, что чувствительность точки инь-тан примерно соответствует среднему арифметическому чувствительности нулевых точек, что, возможно, и решает проблему асимметрии. Кроме того, коэффициент трудоемкости замеров (Кзам) обеих нулевых точек практически в 2 раза больше, чем у точки инь-тан. Более того, отдельный подбор напряжения по левой ушной раковине для проведения по ней же дальнейших измерений, равно как и по правой, скорее всего, осложнит всю работу в целом. Анализ полученных результатов подтверждает правильность выбора точки инь-тан, которая оказалась наиболее чувствительной к изменениям функционального состояния организма, наименее трудоемкой и стабильной во времени, что определило выбор ее в качестве реперной точки для оценки общей электропроводности человека. Способ же определения общей электропроводности по реперной точке с последующим измерением токов в ТА получил название “Биорепер”, который реализован в лечебно-диагностическом аппарате “ДиаДЭНС”. Принцип метода заключается в подборе индивидуального напряжения тестирования по реперной точке инь-тан, которое плавно увеличивается от 0 вольт до той величины, при которой в реперной точке ток достигает значения 10 мкА. Величина напряжения фиксируется, а затем проводится измерение токов во всех диагностических точках ушной раковины (рис. 4). На практике в большинстве случаев это напряжение устанавливается в диапазоне от 0,9 до 3,35 В, а максимально возможное не превышает 3.99 В. Результаты измерений выводятся на цифровой дисплей прибора в единицах микроампер от 0 до 15. Время замера каждой точки – 2-3 сек. В работе используется сухой электрод положительной полярности и диаметром 3мм. 70 Рис. 4. Принципиальная аурикулярной схема электропунктурной диагностики «Биорепер» UТест 3.2. Обоснование основных электрических параметров измерений метода «Биорепер». Для обоснования основных электрических параметров измерений метода «Биорепер» проводили электрометрию в точке инь-тан и в аурикулярных точках тремя различными способами: цифровым тестером, в режиме Фолля и в «реперном» режиме. При этом была поставлена задача - определение средних значений величин сопротивлений в точке «инь-тан» и в точках УР и выявление корреляции между этими выборками по каждому из трех способов. При проверке пригодности электрических параметров цифрового тестера (TES2360) (рис. 5) с целью проведения ЭПД выявлено, что напряжения 71 тестирования Uтест=0.3В достаточно для определения сопротивления в точке «инь-тан», но мало для тестирования в высокоомных точках УР. Рис. 5. Схема измерения токов в ТА для определения величин сопротивлений тестером (TES2360). При измерениях по второму способу (по методу Фолля) (рис. 6) напряжения тестирования U тест = 1.3 В уже было достаточно для измерения токов в точках УР. Однако, при «фиксированном» напряжении тестирования по этому методу не выявлялась значимая корреляция между значениями сопротивления в точке «инь-тан» и средними арифметическими значениями сопротивлений в УР. Это свидетельствует о том, что «фиксированность» напряжения тестирования не позволяет адекватно оценивать состояние БЭМГ. Параметры БЭМГ представляют собой взаимосвязанные характеристики организма в целом и поэтому должны как-то коррелировать между собой, тем более в соседних по иннервации зонах. Если такой корреляции не наблюдается, то, скорее всего, параметры для анализа БЭМГ выбраны не оптимально. Рис. 6. Схема измерения токов в ТА для определения величин сопротивлений по методу Фолля. 72 Было также высчитано максимально определяемое сопротивление в ТА по методу Фолля, которое теоретически равно: R max 1,3B 1300кОм 1 *10 6 А Полученные данные по второму способу измерений (Rmax=273 кОм и Imax= 13.3 мкА) позволили провести тестирующего напряжения (Uтест примерно 4В, max) ориентировочный расчет максимального для «реперной» точки, которое составило и ориентировочное определение «реперного» тока, величина которого составила примерно 10 мкА. «Реперный» принцип работы заключается в том, что в тестируемой опорной точке, начиная с 0 вольт, плавно поднимают напряжение до тех пор, пока через эту опорную точку не потечет «реперный» ток. Как только будет определено, что ток установился равным некоторому фиксированному значению, рост напряжения прекращается. Схема подбора напряжения тестирования в зависимости от величины сопротивления «реперной» точки представлена на рис. 7. Рис. 7. Схема подбора напряжения Uтест в «реперной» точке для установления «реперного» тока. После чего проводится измерение токов в аурикулярных точках с подобранным Uтест, что представлено на рис. 8. 73 Рис. 8. Схема измерения токов в аурикулярных точках с подобранным Uтест. Биоэлектрические характеристики ТА определяли аппаратом «ДиаДЭНС». Измерение величины токов в ТА осуществлялось точечным сухим электродом положительной полярности. Пассивный электрод отрицательной полярности находился у пациента в руке. В «реперной» ТА напряжение на тестирующем электроде Uтест плавно подбиралось потенциометром от 0 до 3.99 В до установления значения тока Iин=10 мкА (по схеме на рис. 7), затем напряжение тестирования фиксировалось U*тест и проводилось измерение токов в ТА ушной раковины (по схеме на рис. 8). При сравнении полученных распределений напряжений в точке «инь-тан» и средних арифметических значений токов в точках УР при третьем способе измерений («реперном») выявлена сильная корреляционная связь подбираемого напряжения тестирования в точке «инь-тан» со средним значением токов в точках УР. Это доказывает высокую степень соответствия электрических параметров этого метода для адекватной оценки состояния БЭМГ и позволяет сделать вывод о возможной диагностической значимости самого напряжения тестирования, как интегрального показателя состояния БЭМГ. Подсчитано также максимально определяемое сопротивление в ТА по «реперному» методу, которое теоретически равно: R max 3.99 B 4000кОм 1 *10 6 А Таким образом, расширение диапазона регистрируемых сопротивлений (с 1300 кОм до 4000 кОм) при применении «реперного» подхода позволяет 74 существенно повысить возможности диагностики по сравнению с использованием фиксированного напряжения тестирования для более точной оценки функционального состояния пациента. 3.3. Диагностическая значимость напряжения тестирования. Возможность мониторинга функционального состояния пациентов и прогноза длительности курсового лечения по величине напряжения тестирования в реперной точке. В результате проводимых исследований была выявлена определенная диагностическая значимость самого напряжения тестирования (U тест). В связи с чем проводилась работа по сопоставлению величины U тестирования и частоты появления тока в 15 мкА, соответствующего выраженной степени патологиии. Данная работа выполнялась на аппарате «ДиаДЭНС» в режиме «биорепер». Выборка испытуемых носила случайный характер и размер выборки составил: 14 чел.* 44 точки * 2 (левая УР + правая УР) =1232 значения. При этом у каждого из 14 пациентов измеряли любые 44 точки на обеих ушных раковинах при зафиксированном напряжении тестирования. И затем сопоставляли напряжение тестирования с частотой появления токов в 15 и более микроампер. Таблица данных для 14 испытуемых составлена в порядке возрастания U тест (десятки мВ), параллельно с которым наблюдался рост числа появления больших значений тока. Величины токов более 15 мкА приравнивались к 15 мкА, поскольку интересовала только частота появления такого события. 75 Частота событий для ряда 2 умножена на 10 для большей наглядности для сопоставления на одном графике (рис. 9). 450 400 350 300 250 Ряд1 200 Ряд2 150 100 50 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Рис. 9. График распределения U тестирования и частоты токов 15 мкА, где: Ряд 1 – напряжение тестирования, Ряд 2 – частота появления токов 15 и более мкА. Из графика видно, что существует некоторое пороговое напряжение тестирования (примерно 2 вольта), с которого вероятность появления токов, соответствующих выраженной степени патологии, начинает означает, что величина напряжения возрастать. Это тестирования имеет диагностическую значимость как некий интегральный показатель общего функционального состояния, по которому можно сделать предположение о возможном уровне патологии еще на этапе оценки электропроводности человека по точке «иньтан». 76 При изучении изменений Uтест во времени (в течение суток, месяца) было выявлено [249], что его значения подвержены колебаниям в течение месяца по «нормальному» закону распределения относительно некоторого среднего значения, характерного для каждого пациента в отдельности. Выявлена также определенная (в среднем - 2-3 дня) цикличность повторения значений параметра. Эти наблюдения, полученные на малой выборке – членах одной семьи свидетельствуют, что Uтест, как и любой известный гомеостатический параметр, подвержено циклическим изменениям. Тенденция к повышению Uтест при вечерних замерах согласуется с результатами суточных измерений электрокожного сопротивления другими авторами. На протяжении всего месячного срока измерений у пациентки с тяжелой соматической патологией и инвалидизирующей патологией опорно-двигательной системы регистрировались значительно более высокие значения Uтест по сравнению с остальными исследуемыми. Это еще раз подтверждает диагностическую значимость Uтест. Была выявлена корреляция между уровнем Uтест, определяемого в реперной точке, выраженностью клинических симптомов и ряда других факторов, определяющих функциональное состояние организма. Это позволило предположить, что Uтест в реперной точке можно использовать в качестве самостоятельного показателя при мониторинге состояния пациентов. В связи с чем проведены исследования по выявлению уровня Uтест при наличии различных соматических заболеваний, в зависимости от тяжести патологического процесса, в зависимости от выраженности болевого синдрома. На первом этапе этой серии исследований была проверена чувствительность данного метода для оценки функционального состояния пациентов при разных заболеваниях (табл. 3). Установлено, что у практически здоровых добровольцев значения Uтест были минимальными и колебались от 1,2 В до 1,9 В, что составляло в среднем 1,46 В. А при заболеваниях Uтест возрастало почти в 2 раза. При этом яркой зависимости от типа заболевания выявлено не было, что позволяет сделать вывод, что данный показатель является неспецифическим. 77 Таблица 3 – Величина напряжения тестирования в реперной точке (U тест) у пациентов при наличии различных соматических заболеваний Величина напряжения тестирования (U тест) в реперной точке, В 1,46 ± 0,013 3,03 ± 0,004*** Группы пациентов Практически здоровые добровольцы (n=52) Гипертоническая болезнь (n=130) Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 2,89 ± 0,003*** (n=130) Дорсопатия поясничного отдела позвоночника 2,55 ± 0,002*** (n=170) Хроническая обструктивная болезнь легких 2,72 ± 0,003*** (n=165) Примечание: звездочки – достоверность различия по сравнению со здоровыми добровольцами *** - p<0,001. В следующей серии исследований доказана выраженная корреляция Uтест с тяжестью патологического процесса при различных заболеваниях (табл. 4). При обследовании пациентов в стадии ремиссии и обострения заболеваний выявлено возрастание Uтест в среднем с 2,2 В до 3,2 В соответственно, т.е. практически в 1,5 раза. Таблица 4 – Изменение величины напряжения тестирования в реперной точке (U тест, В) в зависимости от тяжести патологического процесса Группы пациентов с заболеваниями Гипертоническая болезнь (81/49) Ремиссия 2,34±0,04 Обострение 3,58±0,06** Корреляционное отношение η = 0,89*** 78 Язвенная болезнь 2,28±0,09 3,26±0,09** η = 0,78*** двенадцатиперстной кишки (77/53) Дорсопатия поясничного отдела 1,96±0,05 2,94±0,02** η = 0,66** позвоночника (101/69) Хроническая обструктивная 2,16±0,04 3,20±0,05*** η = 0,85*** болезнь легких (112/53) Примечание: в скобках указано число пациентов соответственно - фазе ремиссии заболевания и обострения; * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001. На следующем этапе исследований выявлена четкая корреляционная зависимость Uтест от степени выраженности болевого синдрома, который сопровождает большинство заболеваний (табл. 5). Чем больше степень выраженности болевого синдрома по шкале ВАШ, тем выше уровень Uтест (r = +0,82, ρ = +0,89). Таблица 5 – Изменение величины напряжения тестирования в реперной точке (U тест) в зависимости от выраженности болевого синдрома Визуальная аналоговая шкала боли Величина напряжения тестирования в реперной точке (U тест), В 0 баллов (n=50) 1 балл (n=95) 2 балла (n=108) 3 балла (n=119) 4 балла (n=85) 5 баллов (n=76) 6 баллов (n=54) 7 баллов (n=42) 8 баллов (n=18) 1,73 ± 0,06 1,99 ± 0,04 2,38 ± 0,02 2,43 ± 0,02 2,69 ± 0,03 3,19 ± 0,04 3,48 ± 0,04 3,74 ± 0,05 3,91 ± 0,06 Показатели корреляционной зависимости между параметрами ВАШ и U теста Коэффициент корреляции Пирсона r = +0,82*** Коэффициент корреляции Спирмена ρ = +0,89*** Была также выявлена выраженная зависимость величины U тест от субъективных оценок состояния здоровья по опроснику оценки качества жизни 79 SF-36 (PF, RP, BP, GH) (табл. 6), что позволяет говорить о том, что величина U тест может служить своеобразной оценкой состояния здоровья. Таблица 6 – Сопоставление оценок физического состояния пациентов по опроснику оценки качества жизни SF-36 (PF, RP, BP, GH) и величины напряжения тестирования в реперной точке (U тест) Оценка состояния здоровья U тест, (В) Отличное (n=28) 1,36 ± 0,034 Очень хорошее (n=40) 1,63 ± 0,023** Хорошее (n=156) 2,09 ± 0,012*** Посредственное (n=264) 2,69 ± 0,005*** Плохое (n=159) 3,40 ± 0,004*** Примечание: звездочки – достоверность различия по сравнению с отличным состоянием здоровья * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001. Подтверждение возможности оценки функционального состояния организма по U тест в реперной точке было выявлено также в экспериментах на животных и представлено на рис. 10. Коэффициент корреляции Спирмена между величиной напряжения тестирования в реперной точке (U тест) и выраженностью патогенетических реакций заболеваний органов пищеварения у собак составил в среднем ρ = +0,70, что дополнительно подтверждает полученные в клинике данные. 80 Патология желудка Патология поджелудочной железы ρ = +0,72** ρ = +0,62** Патология желчного пузыря ρ = +0,78** Величина напряжения тестирования в репер- ной точке (U тест) Рисунок 10 – Корреляционная зависимость между величиной напряжения тестирования в реперной точке (U тест) и выраженностью патогенетических реакций заболеваний органов пищеварения у собак (по данным лабораторных анализов). Выявлено изменение величины U тест в результате применения общепринятых в клинике стандартных методов лечения, что представлено в табл. 7. Показано, что величина U тест в результате проводимого лечения уменьшалась в среднем на 10 %. Таблица 7 – Изменение величины напряжения тестирования в реперной точке (U тест, В) в результате применения стандартных методов лечения Гипертоническая болезнь (n=43) 3,04±0,02 После лечения 2,58±0,01 Язвенная болезнь 2,91±0,02 2,64±0,02 Группы пациентов с заболеваниями До лечения Критерий Стьюдента t = 15,6**** t = 6,82*** 81 двенадцатиперстной кишки (n=44) Дорсопатия поясничного отдела 2,61±0,02 2,28±0,01 t = 13,2**** позвоночника (n=55) Хроническая обструктивная болезнь 2,88±0,03 2,50±0,02 t = 10,1*** легких (n=50) Примечание: звездочки – достоверность различия по показателям до лечения *** - p<0,001; **** - p<0,0001. Изменение величины U тест коррелировало с динамикой конкретных патологических процессов при исследованных заболеваниях (рис. 11). Гипертоническая болезнь Дорсопатия ρ = +0,54** ρ = +0,72*** Величина напряжения тестирования в репер- ной точке (U тест) ρ = +0,42** ρ = +0,47** ХОБЛ Язвенная болезнь 12-перстной кишки Рисунок 11 – Корреляционная зависимость между снижением величины напряжения тестирования в реперной точке (U тест) и регрессом патогенетических реакций соматических заболеваний при их стандартном лечении. Например, при дорсопатиях коэффициент корреляции Спирмена между снижением величины напряжения тестирования в реперной точке и регрессом патогенетических реакций заболевания при его стандартном лечении составил ρ = +0,72, а при гипертонической болезни - ρ = +0,54. 82 Таким образом, результаты проведенных исследований подтверждают, что величина U тест в реперной точке является неспецифическим показателем как уровня здоровья, так и степени неблагополучия организма. Выявлена также определенная динамика напряжения тестирования в процессе курсового лечения пациентов, что позволяет использовать этот показатель для оценки минимально и максимально необходимого количества сеансов на курсе у каждого пациента индивидуально, не прибегая к проведению полного рефлекторного обследования. При этом положительная клиническая динамика сопровождается снижением Uтест, а отрицательная — его повышением. Эти факты побудили к более углублённому исследованию возможности использования Uтест для мониторинга процесса лечения. Мониторинг процесса лечения на основании Uтест проводился в процессе курсового лечения пациентов с различной соматической и неврологической патологией. Пациенты получали комплексное лечение, включающее динамическую электронейростимуляцию (ДЭНС), гомеопатию, гомеопунктуру и мануальную терапию. Изменения Uтест под влиянием одной лечебной процедуры были разнонаправлены. Более отчетливый характер носили изменения в процессе курсового лечения. При мониторинге процесса лечения была выявлена выраженная положительная динамика снижения Uтест у пациентов с его исходно повышенными значениями - от 2 В и выше (табл. 8). 83 Таблица 8 – Динамика напряжения тестирования (Uтест) в реперной точке на лечебную процедуру в зависимости от числа лечебных сеансов при ДЭНС терапии в группе пациентов с относительно удовлетворительным исходным состоянием Напряжение тестирования в реперной Индивидуальная точке разность До После 3,26 ± 0,123 2,59 ± 0,098 0,62 ± 0,024*** 2,86 ± 0,117 2,55 ± 0,083 0,55 ± 0,021*** 2,32 ± 0,102 2,22 ± 0,079 0,43 ± 0,019*** 2,59 ± 0,099 2,43 ± 0,074 0,52 ± 0,018*** 2,55 ± 0,092 2,31 ± 0,065 0,46 ± 0,016*** 2,56 ± 0,087 2,28 ± 0,061 0,33 ± 0,015*** 2,44 ± 0,080 2,31 ± 0,059 0,25 ± 0,011*** 2,31 ± 0,079 2,18 ± 0,046 0,30 ± 0,012*** 2,26 ± 0,074 2,16 ± 0,040 0,29 ± 0,010*** 2,10 ± 0,072 2,05 ± 0,043 0,16 ± 0,008** 2,38 ± 0,069 2,22 ± 0,038 0,07 ± 0,006** 2,38 ± 0,066 2,20 ± 0,041 0,06 ± 0,007** 2,31 ± 0,060 2,06 ± 0,045 0,07 ± 0,008** 2,20 ± 0,054 2,08 ± 0,043 0,10 ± 0,011** 2,04 ± 0,059 2,00 ± 0,039 0,08 ± 0,009** индивидуальный разброс числа процедур у пациентов, при котором Количество процедур 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Примечание: разность напряжения тестирования в реперной точке до и после лечебного воздействия приближалась к нулю, составлял от 10 до 15 сеансов (в среднем 12,5±0,06 процедур). 84 При этом были выявлены следующие закономерности: - выраженная положительная динамика напряжения тестирования в сторону снижения до 2 В и ниже на курсовом лечении у пациентов с исходно повышенным напряжением тестирования (более 2 В); - первое значимое снижение напряжения тестирования происходило, начиная с 3-4 процедуры, когда проявлялись первые положительные клинические сдвиги; - наибольший интерес в клиническом плане вызывали синхронные совпадения по фазе снижения напряжения тестирования до 2 В и ниже, сопровождающиеся приближением или совпадением его по абсолютным значениям до и после сеанса. Первое совпадение по фазе, в большинстве случаев, соответствовало явному клиническому улучшению в состоянии пациентов и, как правило, наблюдалось на 7-10-м сеансах лечения у пациентов с относительно удовлетворительным исходным состоянием (рис. 12) и на 14-15-м сеансах – у пациентов с состоянием средней тяжести (рис.13). Второе совпадение по фазе, соответствующее выраженному стабильному клиническому улучшению, регрессу основной симптоматики наблюдалось, как правило, на 15-17-м сеансах у пациентов с относительно удовлетворительным исходным состоянием (рис.12) и к 21-23-му сеансу у пациентов с состоянием средней тяжести (рис.13). При этом во второй фазе Uтест достигало своего минимума. Вторая фаза отстояла от первой практически у всех пациентов примерно на 7 дней. 85 4,5 Uтест, В 4 3,5 3 2,5 Ряд1 2 Ряд2 1,5 1 0,5 0 Дни 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 Рис. 12. Временные периоды совпадений по фазе снижения напряжения тестирования до 2 В и ниже, соответствующие его совпадению по абсолютным значениям до и после сеанса у пациентов с относительно удовлетворительным исходным состоянием. Ряды 1 и 2 – значения Uтест, равные 2 и 4 вольтам соответственно. 4,5 U тест, В 4 3,5 3 2,5 Ряд1 2 Ряд2 1,5 1 0,5 Дни 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 Рис. 13. Временные периоды совпадений по фазе снижения напряжения тестирования до 2 В и ниже, соответствующие его совпадению по абсолютным значениям до и после сеанса у пациентов с состоянием средней тяжести. Ряды 1 и 2 – значения Uтест, равные 2 и 4 вольтам соответственно. Дальнейшее проведение лечения после второго совпадения по фазе в большинстве случаев приводило к ухудшению показателей напряжения тестирования, что представлено на рис. 14. По динамике напряжения тестирования видно, что после 15-го дня терапию можно было прекратить. 86 Uтест 4,5 4 3,5 3 2,5 Ряд1 2 Ряд2 1,5 №1 1 №2 0,5 Дни 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Рис. 14. Пациент Д., 25 лет. Графики изменения Uтест, где ряд 1 - значение до процедуры, ряд 2 - после. Стрелками указано совпадение по фазе и по абсолютному значению напряжения тестирования до и после сеанса при его уровне 2 В и ниже (№1 – первое совпадение, №2 – второе совпадение). На рис. 14 представлены графики изменения Uтест пациента Д., 25 лет с дорсопатией грудного и поясничного отделов позвоночника, грыжами межпозвонковых дисков Th8-Th9, L4-L5, L5-S1, мочекаменной болезнью на протяжении курсового лечения методом ДЭНС + гомеопатией в течение 17 дней. Uтест определялось до (ряд 1) и сразу после (ряд 2) лечебной процедуры. У данного пациента до начала лечения умеренно-выраженный болевой синдром в грудном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника соответствовал значению Uтест 2,55 В. К 3-му сеансу началось обострение – проявился приступ почечной колики, высокая температура, озноб, что сопровождалось выраженным повышением Uтест 4 В. С 4-го сеанса началась положительная динамика: состояние улучшилось, но беспокоила слабость, здесь мы видим первое совпадение по фазе и абсолютному значению Uтест до и после сеанса, не достигшее, однако, уровня 2 В. На 6-м сеансе активных жалоб пациент не предъявлял, Uтест снизилось до 2 В. Придя на 7-й сеанс, пациент отмечал сильную боль в горле, что совпало с повышением Uтест почти до уровня 4 В; на 8-м сеансе беспокоила боль в пояснице, Uтест снизилось до 3 В; к 10-му сеансу 87 жалоб не предъявляет, что сопровождается снижением Uтест ниже 2 В и вторым совпадением по фазе, а также - приближением по абсолютным значениям Uтест до и после сеанса. Накануне 11-го сеанса начал прием гомеопатических препаратов; к 12 сеансу было сильное гомеопатическое обострение с болью в горле и температурой и повышением Uтест несколько выше 2,5 В; на 14 и 15 сеансах - явное улучшение состояния; чувствовал себя отлично, что сопровождалось третьим совпадением по фазе и по абсолютному значению напряжения тестирования до и после сеанса, а также снижением напряжения ниже уровня 2 В (до 1,8 В). Приведенный пример иллюстрирует высокую чувствительность Uтест при разнообразных изменениях состояния пациента, что позволяет использовать его в качестве критерия для оценки эффективности проводимого лечения и регламентации необходимого количества процедур. Первое совпадение по фазе указывает на минимально необходимое количество сеансов, а второе – на целесообразность завершения курса лечения. У пациентов с исходным Uтест ниже 2 В явной тенденции к его снижению на курсовом лечении не прослеживалось. При этом стабилизация клинической симптоматики, как правило, коррелировала с первым (и единственным) совпадением по фазе и абсолютному значению напряжения до и после сеанса при его уровне не выше исходного (рис. 15), что может служить критерием необходимого количества сеансов на курсовом лечении. 3,5 U тест, В 3 2,5 2 Ряд1 1,5 Ряд2 1 0,5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Дни 88 Рис. 15. Пациентка Н., 54 лет. Графики изменения Uтест, где ряд 1 - значение до процедуры, ряд 2 - после. Стрелкой указано совпадение по фазе и по абсолютному значению напряжения тестирования до и после сеанса. На рис. 15 представлены графики изменения Uтест пациентки Н., 54 лет с постгерпетической межреберной невралгией на протяжении курсового лечения методом ДЭНС в течение 11 дней. Uтест определялось до процедуры - ряд 1 и сразу после – ряд 2. К 8-му сеансу у данной пациентки боли ушли, стабилизировалось общее состояние, нормализовался сон, что сопровождалось совпадением по фазе и по абсолютному значению Uтест при его уровне, соответствующем исходному. Таким образом, полученные данные подтверждают возможность использования величины подбираемого в реперной точке инь-тан Uтест как интегрального показателя функционального состояния организма и позволяют использовать его в качестве самостоятельного показателя при мониторинге состояния пациентов на курсовом лечении. Измерение Uтест может служить критерием оценки необходимого количества сеансов. Первое совпадение значений Uтест до и после сеанса указывает на наступление первой фазы развития клинического эффекта, после которой должно быть проведено еще около 7 сеансов для достижения второй фазы — стабилизации результатов лечения (при этом наблюдается второе более значимое совпадение значений Uтест до и после сеанса). Для обоснования преимуществ персонифицированного определения достаточного количества процедур при лечении различных заболеваний проведены сравнительные исследования эффективности лечения в трех группах: 1-я – со стандартной терапией, 2-я – с применением ДЭНС на фоне стандартной терапии и 3-я – с применением персонифицированной ДЭНС путем определения достаточного количества процедур на фоне стандартной терапии. 89 Установлено, что у пациентов с ГБ персонифицированный подход в применении ДЭНС повысил эффективность стандартной терапии в большей степени, чем при отсутствии персонификации (табл. 9). Таблица 9 – Эффективность персонифицированного подхода к назначению ДЭНС при лечении пациентов с артериальной гипертензией Показатели АД сист., мм рт.ст. АД диаст., мм рт.ст. Пульс, ударов/мин. Объем выполненной работы на велоэргометре, кгм Индекс производительности левого желудочка Величина напряжения тестиро-вания в реперной точке (U тест) 149±2,9 135±2,4* 98±1,9 91±1,6* 78±1,4 72±1,3* 908±15,6 954±17,2* 5,82±0,14 6,38±0,18* ДЭНС на фоне стандартной терапии (n=45) 151±3,1 128±3,3* 97±1,9 85±2,5* 80±1,5 73±1,4* 895±14,5 976±22,9* 5,81±0,15 6,67±0,25* 3,16±0,08 2,72±0,06* 3,11±0,07 2,54±0,15* Стандартная терапия (n=43) Персонифицированная ДЭНС на фоне стандартной терапии (n=42) 150±2,8 123±2,0* 101±2,0 83±1,5* 79±1,5 69±1,2*# 903±15,0 992±19,9* 5,78±0,14 6,87±0,18* 3,19±0,08 2,26±0,04*# 90 Примечание: верхние значения – до лечения, нижние – после лечения; звездочки – достоверность изменения параметра в процессе лечения * -p<0,05; ** -p<0,01; # достоверность различия между группами с разными вариантами применения ДЭНС. Это проявилось в большем снижении артериального давления (в среднем на 4,2%), снижении частоты сердечных сокращений на 3,9%, увеличении объема выполенной работы и индекса производительности левого желудочка соответственно на 0,9 и 4,1%. Более значительно (на 10,9%) уменьшались показатели Uтест, что, как было показано нами ранее, свидетельствует об улучшении функционального состояния пациентов. У больных ЯБДК применение принципа персонификации при проведении ДЭНС оказало более выраженное влияние на ряд показателей, патогенетически значимых для данного заболевания (табл. 10). Кислотообразование в желудке и закисление двенадцатиперстной кишки снизилось в среднем - на 8% значительнее, а уменьшение диспепсического, болевого и астеноневротического синдромов - соответственно на 4, 4,1 и 5,6 %, что выявило преимущество персонифицированной Также ДЭНС. существенно в большей степени уменьшились параметры Uтест – на 5,4%. Таблица 10 – Эффективность персонифицированного подхода к назначению ДЭНС при лечении пациентов с ЯБДК Показатели рН в желудке (corpus) рН в двенадцатиперстной кишке Диспепсический синдром, баллы Болевой синдром по шкале ВАШ, баллы Астено-невротический Стандартная терапия (n=44) 1,44±0,05 1,62±0,07 4,96±0,08 5,74±0,12* 3,92±0,16 3,15±0,13* 6,22±0,28 4,71±0,21* 3,10±0,15 ДЭНС на фоне стандартной терапии (n=43) 1,47±0,05 1,79±0,12* 4,88±0,09 5,86±0,11* 3,85±0,17 2,88±0,19* 6,15±0,26 3,72±0,34* 3,18±0,18 Персонифицированная ДЭНС на фоне стандартной терапии (n=43) 1,41±0,04 1,88±0,09* 4,86±0,09 6,05±0,12* 3,97±0,16 2,81±0,11* 6,30±0,29 3,55±0,16* 3,04±0,17 91 синдром, баллы Величина напряжения тестиро-вания в реперной точке (U тест) 2,21±0,12* 2,05±0,23* 1,79±0,09*# 2,76±0,09 2,42±0,07* 2,91±0,10 2,28±0,18* 2,88±0,08 2,10±0,06* Примечание: условные обозначения такие же, как и в табл. 9. Также существенно выше оказалась клиническая эффективность персонифицированного подхода к назначению ДЭНС у пациентов с дорсопатией поясничного отдела позвоночника (табл. 11). Таблица 11 – Эффективность персонифицированного подхода к назначению ДЭНС при лечении пациентов с дорсопатией поясничного отдела позвоночника Показатели Болевой синдром по шкале ВАШ, баллы Астено-невротический синдром Флексия и экстензия, градусы Латерофлексия, градусы Симптом Ласега правая сторона, градусы Симптом Ласега левая сторона, градусы Величина напряжения Стандартная терапия (n=55) 7,25±0,32 5,79±0,24* 2,92±0,14 2,08±0,10* 35,5±0,22 37,9±0,34* 30,2±0,20 31,6±0,24* 63,0±0,84 67,8±0,95* 60,4±0,77 64,9±0,85* 2,62±0,08 ДЭНС на Персонифицирофоне ванная ДЭНС на стандартной фоне терапии стандартной (n=58) терапии (n=57) 7,08±0,37 7,33±0,39 3,89±0,38* 3,52±0,21*# 3,03±0,15 2,85±0,13 1,84±0,19* 1,19±0,07*# 36,7±0,38 36,0±0,34 46,5±0,74* 48,8±0,47*# 29,6±0,21 31,9±0,22 35,5±0,47* 39,3±0,39*# 59,7±0,75 62,3±0,78 69,0±1,35* 73,1±1,18*# 59,3±0,72 58,9±0,70 69,4±1,44* 69,7±0,98* 2,69±0,09 2,67±0,08 92 тестиро-вания в реперной точке (U тест) 2,41±0,07* 2,30±0,16* 2,19±0,05* Примечание: условные обозначения такие же, как и в табл. 9. Достоверное преимущество этого лечебного подхода проявилось в большей положительной динамике целого ряда показателей. Так, после применения обычного варианта ДЭНС на фоне стандартной терапии и персонифицированной ДЭНС уменьшение болевого синдрома составило 45 и невротического синдрома 52 %, астено- – 39,3 и 58,3%, увеличение объема движений в позвоночнике - 20-27 и 23-35,5% соответственно. У пациентов с ХОБЛ персонификация при применении ДЭНС способствовала большему увеличению жизненной емкости легких (в среднем на 4%), увеличению времени задержки дыхания при проведении проб Генчи и Штанге соответственно на 11-14 % (табл. 12). Таблица 12 – Эффективность персонифицированного подхода к назначению ДЭНС при лечении пациентов с ХОБЛ Показатели ЖЕЛ, мл Частота дыхания в 1 мин. Минутный объем дыхания, л/мин. Проба Штанге, сек. Проба Генчи, сек. Величина напряжения тестиро-вания в реперной Стандартная терапия (n=52) 3610±86,4 3829±95,1* 18,0±0,21 15,6±0,18٭ 9,92±0,15 9,55±0,13* 32,3±1,26 44,0±1,72* 24,2±1,13 29,5±1,20* 2,94±0,09 2,55±0,07* ДЭНС на фоне стандартной терапии (n=57) 3697±92,5 4174±129,4 * 18,1±0,22 15,0±0,20* 9,80±0,13 9,45±0,15* 30,8±1,30 49,5±1,94* 22,8±1,09 32,7±1,63* 2,87±0,08 2,39±0,06* Персонифицированная ДЭНС на фоне стандартной терапии (n=56) 3671±89,2 4283±94,5* 17,9±0,20 14,3±0,15*# 9,85±0,15 9,32±0,10* 31,0±1,38 54,2±2,14* 23,1±1,10 35,7±1,46* 3,03±0,11 2,05±0,05*# 93 точке (U тест) Примечание: условные обозначения такие же, как и в табл. 9. Особо следует отметить, что при применении персонифицированного подхода значительно снизилась вариабельность показателей у всех пациентов. Так, если у пациентов с ГБ после применения стандартного лечения в комплексе с обычным вариантом ДЭНС коэффициент вариации варьировал от 38 до 50%, то при назначении персонифицированной ДЭНС его значения составили 24-31%. Аналогичное снижение коэффициента вариации установлено у пациентов с ЯБДК – с 42-56% до 25-30%, с дорсопатиями – с 41-59% до 22-34%, с ХОБЛ – с 34-49% до 21-28% соответственно. Эти факты свидетельствуют о том, что персонифицированный подход в значительной степени обеспечивает стабильную положительную динамику большинства показателей при различных заболеваниях. Для клинической оценки терапевтического эффекта различных вариантов лечения была проанализирована абсолютная величина отклонения каждого показателя в процессе лечения в сторону нормальных значений, представленная в процентах к исходному уровню. Усредненные значения для всех показателей, патогенетически значимых для каждого заболевания, представлены на рисунке 16. Установлено, что во-первых, персонифицированная ДЭНС имеет существенное преимущество перед обычным вариантом применения этого метода электротерапии и во-вторых, более выраженные эффекты отмечались у пациентов с дорсопатией поясничного отдела позвоночника и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, в несколько меньшей степени при хронической обструктивной болезни легких и гипертонической болезни. 94 45 40 35 30 Стандартная терапия 25 Стандартная терапия + ДЭНС 20 15 Стандартная терапия + перс.ДЭНС 10 5 0 ГБ ЯБДК Дорсопатия ХОБЛ Рисунок 16. Выраженность положительной динамики патогномичных показателей (в %) при применении различных вариантов терапии. достоверность различия с группой стандартной терапии, – – достоверность различия между группами с разными вариантами применения ДЭНС. Таким образом, результаты проведенных исследований доказали преимущества персонифицированного подхода путем определения достаточного количества процедур на курсовом лечении, основанного на измерении Uтест. Определение напряжения тестирования в реперной точке является как методом оценки функционального состояния организма, так и методом, направленным на управление лечебным процессом. 3.4. Нормативные показатели выраженности патологии при аурикулярной диагностике методом «Биорепер». На основании многочисленных предварительных измерений (не вошедших в материалы диссертации), проведенных на ушных раковинах здоровых людей, был определен "коридор нормы", соответствующий диапазону токов от 2 до 3 95 мкА. Предварительный анализ результатов измерений в группе более чем у 300 больных позволил предположить, что диапазон токов 1 - 2 мкА соответствует слабо выраженной (СВ) гипофункции органа или начинающимся дегенеративным изменениям. Снижение значения тока менее 1 мкА соотносится с умеренно выраженными (УВ) и выраженными (В) изменениями. В последнем случае у больных, как правило, обнаруживались прогрессирующие дегенеративные изменения в виде фиброза, склероза, соединительно-тканного замещения, артроза или спаечного процесса. Значения тока от 3 мкА и выше соответствовали состоянию гиперфункции органов (систем). В диапазоне токов 3 - 7 мкА регистрировались СВ изменения, соответствующие либо болезненному процессу на стадии доклинических проявлений, либо наличию хронического заболевания вне обострения. УВ изменениям соответствует диапазон 8 - 11 мкА. В этот диапазон попадали больные с развивающимся острым процессом, или с наличием хронического заболевания в стадии обострения, или с доброкачественным перерождением. При значениях тока 12 - 15 мкА у больных наблюдали выраженные изменения - либо в виде острого дебюта заболевания, либо выраженного обострения хронического заболевания, либо злокачественного перерождения. Эти предварительные наблюдения послужили основой рабочей гипотезы, суть которой представлена данными табл. 13. Таблица 13 – Соответствие величин тока в аурикулярных точках направленности и выраженности патологических изменений. Величина тока в АТ, мкА Степень выраженности патологии Направленность функциональных изменений 1 1-2 2 -3 4-7 8 - 11 12 -15 УВ и В СВ норма СВ УВ В гипофункция норма гиперфункция 96 Баллы 2 1 0 1 2 3 Обозначения выраженности изменений: В – выраженные, УВ – умеренно выраженные, СВ – слабо выраженные. Для проверки представленной рабочей гипотезы и последующей клинической оценки степени достоверности метода «Биорепер» с целью удобства статистического анализа были приняты следующие оценки выраженности патологических изменений в баллах: «0» - отсутствие признаков патологии; «1» СВ изменения; «2» - УВ изменения; «3» - выраженные (В) изменения. Оценку выраженности патологических изменений проводили на основании тяжести клинических проявлений (включая жалобы, анамнез, клинический статус пациента), лабораторных и инструментальных данных. За слабо выраженные изменения принимали отклонения патогномоничных симптомов, характерных для данной болезни, не превышающие 15% от принятой нормы, за умеренно выраженные изменения - отклонения патогномоничных симптомов от 15% до 30%, за выраженные изменения - выше 30%. Проверку представленной рабочей гипотезы методами статистического анализа осуществляли путем сопоставления степени выраженности патологии и ее функциональной направленности всем диапазонам тока на примере трех точек, репрезентирующих желудок, яичники и щитовидную железу. Общее количество обследованных пациентов по патологиям этих органов составило 224 человека, из них в диапазон «без отклонений от нормы» попало 10 пациентов, в диапазон «со слабо выраженными отклонениями» - 153 пациента, в диапазон «с умеренно выраженными отклонениями» - 87 пациентов, в диапазон «с выраженными отклонениями» - 4 пациента. Проведенный анализ показал, что распределения токов не вполне соответствуют «нормальным». Однако можно определить средние значения и их разброс. Данные результаты представлены в табл. 14. 97 Таблица 14 - Соответствие степени выраженности патологии диапазонам тока. Степень выраженности патологии Среднее значение тока I сред + ГИПО УВ 0,60 0,86 СВ 1,31 1,21 1,20 0,98 НОРМА Г И П Е Р Из СВ 3,87 2,01 УВ 8,63 3,66 В 13,47 1,55 табл. 14 видно, что средние значения тока вписываются в соответствующий диапазон, а с доверительной вероятностью Р=0.65 разброс значений тока перекрывает границы соседних диапазонов. Результаты статистической обработки полученных результатов убедительно доказывают правильность рабочей гипотезы о соответствии степени выраженности патологии и ее функциональной направленности вполне конкретным значениям токов аурикулярных точек. «Реперный» принцип диагностики несколько меняет устоявшиеся представления о том, что изменения ЭП регистрируются в репрезентативных точках только при наличии активного патологического процесса в корреспондируемом органе. Метод «Биорепер» позволяет измерять точки УР независимо от наличия (отсутствия) актуального патологического процесса. С использованием этого метода удается регистрировать ЭП аурикулярных точек в пределах «коридора нормы» (в диапазоне силы тока от 2 до 3 мкА). «Реперный» режим позволяет также расширить возможности аурикулодиагностики, выявляя функциональную направленность процесса (гипо- или гиперфункцию). Из табл. 13 и 14 видно, что токовая шкала, соответствующая гипо- и гиперфункции относительно узкого «коридора нормы» неравномерна. 98 Асимметрия диапазонов гипо- и гиперфункции может быть обусловлена, повидимому, нелинейной зависимостью сопротивления поверхности кожи от функционального состояния пациента. Часть токовой шкалы, определяющей гипофункциональные состояния, «сжата» в диапазоне от 0 до 2 мкА. При этом состояние выраженной и умеренно выраженной гипофункции соответствует диапазону со значением токов от 0 до 1 мкА, а слабо выраженной гипофункции – от 1 до 2 мкА. Это может быть обусловлено двумя факторами. Во-первых, аппарат «ДиаДЭНС» позволяет измерять токи менее 1 мкА с разрешением 0,1 мкА, но ошибка, связанная с неравномерностью давления и некоторые аппаратные погрешности не позволяют более детально определять степень выраженности патологии, соответствующей выраженной и умеренно выраженной степени. Именно поэтому данному диапазону токов была присвоена бальная оценка, смещенная асимметричность в оценок сторону может облегчения быть патологии также связана «2». с Во-вторых, особенностью обследованного контингента, получавшего эффективное восстановительное лечение. 3.5. Клиническая оценка степени достоверности метода «Биорепер». С целью определения диагностических возможностей метода «Биорепер» проводилось сопоставление данных аурикулярной электрометрии методом «Биорепер» с результатами общепринятой клинической диагностики. Эта задача осуществлялась двумя способами: 1 – путем сопоставления данных метода «Биорепер» с клиническими данными методами прикладной статистики (математически более точный метод); 2 – путем определения показателей общей точности, чувствительности и специфичности, которые часто используются для определения диагностических 99 возможностей нового метода (является более обобщенным, приблизительным методом). Эту работу проводили у 150 всесторонне обследованных пациентов отделения восстановительного лечения ГП №20 ЦАО Москвы обоего пола в возрасте от 16 до 75 лет. Верифицированные клинические диагнозы, данные анамнеза, жалобы, результаты инструментальной и лабораторной диагностики получали из амбулаторных карт и на основании обследования в день проведения аурикулярной диагностики. Учитывался как основной, так и сопутствующие диагнозы. При неполном наличии всех необходимых данных пациенты направлялись на дальнейшее обследование как клиническими, так и параклиническими методами на стандартном оборудовании поликлиники. Численность выборок пациентов по разным патологиям составляла от 20 до 60 человек. Аурикулярная диагностика «Биорепер» осуществлялась аппаратом «ДиаДЭНС», разрешенным к применению в медицинской практике Комитетом по новой технике Минздрава РФ (протокол №3 от 13 сентября 2002 г.). Измеряемые значения силы тока от 0 до 15 мкА отображаются на жидкокристаллическом дисплее прибора. Для удобства статистического анализа были приняты следующие оценки выраженности патологических изменений в баллах: «0» - отсутствие признаков патологии; «1» - СВ изменения; «2» - УВ изменения; «3» - выраженные (В) изменения. Распределения бальных оценок выраженности патологических изменений сопоставляли с распределениями величин токов в репрезентативных точках ушной раковины. Для исключения возможного субъективизма (в связи с наличием предварительных результатов) оценки в баллах и данные аурикулярной диагностики заносились сначала в две отдельные таблицы и лишь затем сводились в общую таблицу для дальнейшей обработки методами прикладной статистики. 100 Поскольку задачей работы на данном этапе было изучение степени соответствия клинических признаков данным аурикулярной диагностики в целом, а не выявление локализации признака в интервальной шкале, то не требовалась проверка на «нормальность» такого распределения. Следовательно, за основу были приняты непараметрические методы исследования распределений, допускающие работу с имеющимися размерами выборок. Обследованный контингент (пациенты отделения восстановительного лечения) отличается малой вариативностью оценок выраженности патологических изменений - обычно на уровне «0»-«1», реже «2». Данное обстоятельство потребовало двойного исследования – сначала - степени согласованности распределений, а затем вычисления коэффициента корреляции. Эти задачи решались путем использования критерия согласия распределений 2 и метода ранговой корреляции Спирмена [120, 213]. По величине 2 определяли степень расхождения эмпирических распределений. Как известно, чем больше величина 2, тем больше расхождение. Однако, важна не столько сама величина, сколько ее положение на «оси значимости» относительно критических значений 2кр, определяемых уровнем вероятности ошибки и числом степеней свободы. В табл. 15 приведены эмпирические значения 2эмп как результат сопоставления бальных оценок с показаниями значения тока, зарегистрированными на правой и левой ушной раковине. Для наглядности и удобства сравнения приведены критические значения 2кр только для 5% уровня значимости, эти данные являются стандартными и взяты из статистического справочника [213]. Видно, что для всех органов и систем 2эмп < 2кр 0.05 и этого уже достаточно, чтобы сделать вывод об отсутствии различий между соответствующими распределениями. Аналогичное заключение выдает и программный пакет. Значительное превышение 2кр0.05 над 2эмп позволяет с уверенностью предположить отсутствие различий в распределении и на более высоких показателях выраженности патологии «2»-«3», если бы таковые встречались 101 чаще. Такие исследования нужно проводить, по-видимому, с привлечением более тяжелых больных. Полученные положительные результаты по 2 послужили основанием для определения коэффициентов корреляции Спирмена (rs). В табл. 15 приведены значения эмпирических коэффициентов для правой и левой ушных раковин. При этом в правой части таблицы приведены критические значения выборочных коэффициентов рангов для двух уровней значимости, эти данные также приведены в статистическом справочнике [213]. Считается, что связь достоверна, если rs эмп> rs 0.05 . Тем более она достоверна, если rs эмп> rs 0.01 . Знаком «*» отмечены те коэффициенты, значение которых попало в «зону неопределенности» между уровнем 0.05 и 0.01, а знаком «**» - коэффициент, вышедший за уровень значимости 0.05. Таблица 15 - Статистические показатели соответствия распределений бальных оценок выраженности патологических изменений и электрометрических показателей репрезентативных точек правой и левой ушных раковин. Критерий - 2 № 1 2 3 4 5 6 7 Органы и системы Аденоиды Аллергия ВНС Гайморовы пазухи Гипертензия Глаза Глотка-гортань справа 2эмп 11,42 2,18 2,85 0,14 8,30 3,12 0,43 слева 2эмп 2,32 2,85 5,01 0,13 8,19 4,83 0,70 2кр 0.05 14,06 37,6 30,14 18,3 55,7 38,8 24,9 Коэффициент корреляции Спирмена - rs cправа слева rs 0.05 rs 0.01 rs эмп rs эмп 0,79 * 0,79 * 0,72 0,88 0,90 0,63 0,39 0,50 0,68 0,68 0,45 0,57 0,92 0,99 0,61 0,76 0,64 0,61 0,31 0,40 0,79 0,61 0,38 0,49 0,83 0,70 0,50 0,64 102 8 Головной мозг 2,58 2,09 62,8 0,72 0,76 9 Желудок 7,91 7,55 62,8 0,81 0,74 10 Желчный пузырь 12,68 97,3 0,59 11 Легкие 4,95 5,09 59,3 0,79 0,78 12 Матка 8,36 6,43 52,1 0,50 0,60 13 Миндалины 6,70 4,59 36,4 0,69 0,72 14 Молочные железы 6,71 4,89 44,9 0,58 0,62 15 Мочевой пузырь 1,99 0,18 22,3 0,77 0,95 16 Нар.половые органы 0,32 0,31 15,5 0,73 0,85 17 Нос 1,14 4,09 26,2 0,85 0,56 * 18 Печень 10,73 4,90 37,6 0,66 0,62 19 Поджелудочная железа 14,96 84,8 0,70 20 Позвоночник 14,51 8,49 66,3 0,51 0,55 21 Почки 7,26 12,59 66,3 0,64 0,50 22 Предстательная железа 5,97 6,11 40,1 0,75 0,69 23 Сердце 5,30 5,00 66,3 0,76 0,78 24 Суставы ног 21,52 6,89 46,2 0,31** 0,55 25 Суставы рук 2,35 7,64 54,6 0,84 0,81 26 Толстый кишечник 3,69 7,23 49,8 0,71 0,60 27 Тонкий кишечник 2,83 2,62 45,2 0,60 0,66 28 Уши 2,42 0,15 24,9 0,74 1 29 Щитовидная железа 13,77 19,97 66,3 0,42 0,41 30 Яичники 7,59 3,98 42,5 0,59 0,66 *Показатель находится ниже уровня значимости р0.01, но выше р 0.05 ** Показатель находится несколько ниже уровня значимости р0.05 0,31 <0,31 <0,31 <0,31 0,32 0,49 0,36 0,54 0,68 0,48 0,39 <0,31 <0,31 <0,31 0,38 <0,31 0,34 0,31 0,33 0,36 0,50 <0,31 0,36 0,40 <0,40 <0,40 <0,40 0,41 0,51 0,45 0,68 0,83 0,62 0,50 <0,40 <0,40 <0,40 0,48 <0,40 0,45 0,40 0,43 0,47 0,64 <0,40 0,47 Полученные результаты свидетельствуют о достаточно сильной корреляции результатов аурикулярной диагностики «Биорепер» с клиническими данными при высоком уровне статистической значимости (р0.01) для подавляющего числа систем. Среднее арифметическое значение коэффициентов корреляции Спирмена rs справа равно 0,6934, а слева 0,6937, т.е. ≈ 0,7 для каждой из ушных раковин. Совпадение этих коэффициентов свидетельствует о симметрии значимости показателей диагностики для обеих ушных раковин. Принято считать [213], что значения rs 0.7 соответствуют сильной, а значения 0.50 rs 0.69 – умеренной корреляции. Учитывая, что умеренная корреляция получена с вероятностью ошибки менее 1%, то уровень значимости корреляции можно считать высоким. В табл. 15 в позиции №24 приведено значение коэффициента rs справа, отличие которого от критического rs 0.05 на величину 0.03 можно считать незначительным и, следовательно, признать этот коэффициент статистически значимым. 103 На рис. 17. представлены гистограммы средних арифметических значений rs для каждой из систем по обеим ушным раковинам. Усреднение привело к повышению коэффициента для поз.№ 24 почти до уровня rs 0.01 = 0.45. rs 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324252627282930 Порядковые номера из таблицы 6 Рис. 17. Гистограммы средних (справа и слева) значений коэффициентов корреляции Спирмена rs для репрезентативных зон ушных раковин. При сведении данных в единую таблицу можно было заметить, что в некоторых случаях аурикулярная диагностика показывает несколько большую степень выраженности патологии. Однако, последующий анализ сведений катамнеза показал, что, в действительности, это не что иное, как диагностика предпатологии, так как спустя несколько месяцев проявлялись явные клинические изменения. Таким образом, наличие изменений в аурикулярных точках, не соответствующее данным клиники, можно рассматривать как признак еще не проявившегося поражения, протекающего пока на функциональном уровне. С учетом вышесказанного, можно утверждать, что корреляция показателей аурикулярной диагностики с реальной патологией будет еще выше. Проводилась также оценка диагностической информативности метода «Биорепер» с использованием основных параметров, стандартизации диагностических исследований. При принятых этом для результаты, полученные по методу «Биорепер», тоже сравнивались с данными современных 104 диагностических методов, используемых для постановки клинического диагноза. Для описания результатов использовалась следующая терминология: а) истинно положительные результаты – совпадение результатов исследования, полученных по методу «Биорепер», и результатов современных диагностических методов; б) ложно положительные – результаты, положительные по методу «Биорепер», но не выявленные современными диагностическими методами; в) ложно отрицательные – патология выявляется современными диагностическими методами и не выявляется методом «Биорепер»; г) истинно отрицательные – отсутствие патологии выявляется методом «Биорепер» и современными диагностическими методами клинического исследования. Варианты «а» и «г» соответствуют «правильной» диагностике наличия или отсутствия заболевания. Вариант «б» в диагностке называют «ложными тревогами», когда ставится определенный диагноз при его отсутствии. Вариант «в» в диагностике называют «пропусками», когда диагноз не ставится при его наличии. Очевидно, что варианты «б» и «в» образуют группу событий ошибок в диагностике. Причем вес этих ошибок неодинаков. При ошибках типа «ложных тревог» поставленный диагноз должен быть проверен и уточнен другими диагностическими методами, ведь это вполне может быть вариант диагностирования предпатологии, то есть ранней диагностики патологических состояний. Поэтому наибольшую значимость имеют ошибки типа «пропусков», когда диагноз не поставлен при наличии заболевания. При обработке результатов исследования был введен ряд главных оценочных параметров, используемых для стандартизации диагностических методов — чувствительность, специфичность и общая точность, что представлено в табл. 16. Таблица 16 - Диагностические параметры метода «Биорепер» Параметр Чувствительность Определение Отношение истинно положительных результатов 92,9 % к сумме истинно положительных и ложноотрицательных результатов (параметр 105 характеризует процент выявления больных с помощью метода «Биорепер» среди контингента лиц, болезнь которых установлена клиническими исследованиями). Специфичность Отношение истинно отрицательных результатов 24,5 % к сумме ложноположительных и истинно отрицательных результатов (параметр характеризует процент выявления здоровых лиц среди контингента, определяемого при клинических исследованиях как здоровые). Общая точность Отношение истинно положительных и 90,9 % отрицательных результатов ко всем вариантам результатов (процент совпадений). По результатам исследований точность диагностики, получаемая с применением метода «Биорепер», составила в среднем 90,9 %, а чувствительность – 92,9 %. Указанные диагностические параметры электропунктурной аурикулярной диагностики «Биорепер» при заболеваниях различных органов и систем представлены в табл. 17. Таблица 17 - Диагностические параметры электропунктурной аурикулярной диагностики «Биорепер» № п/п 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Болезни систем органов Заболевания легких Заболевания головного мозга Заболевания сосудистой системы Заболевания сердца Аллергические заболевания Заболевания вегетативной н.с. Заболевания позвоночника Поражения копчика Заболевания суставов рук Заболевания суставов ног Чувствительность 95,8 % 97,5 % 91,5 % 92,8 % 96,2 % 87,5 % 91,6 % 100 % 98,5 % 91,2 % Специфичность 50 % 0% 0% 25 % 0% 0% 100 % 0% 40 % 30 % Общая точность 93,2 % 97,5 % 91,5 % 91,4 % 96,2 % 87,5 % 91,6 % 100 % 87,5 % 82,1 % 106 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Заболевания желудка Заболевания поджелудочной железы Заболевания печени Заболевания желчного пузыря Заболевания толстого кишечника Заболевания тонкого кишечника Заболевания почек Заболевания мочевого пузыря Заболевания предстательной железы Заболевания нар.половых органов Заболевания матки Заболевания шейки матки Заболевания яичников Заболевания молочных желез Заболевания щитовидной железы Заболевания глаз Заболевания ушей Заболевания глотки, гортани Заболевания носа Заболевания миндалин 91,4 % 86,6 % 85,4 % 98,7 % 91,9 % 98,4 % 89,8 % 97,2 % 96 % 100 % 84,7 % 100 % 89,5 % 88,3 % 95,9 % 88,5 % 96,5 % 91 % 93,5 % 80 % 0% 25 % 33 % 0% 0% 0% 30 % 0% 16,6 % 0% 100 % 0% 33,3 % 75 % 60 % 50 % 66,6 % 0% 0% 0% 91,4 % 83 % 82,1 % 93,9 % 91,9 % 98,4 % 86,9 % 97,2 % 87,5 % 100 % 85,5 % 100 % 86,7 % 87,5 % 91,6 % 87 % 93,7 % 91 % 93,5 % 80 % При этом точность диагностики по разным системам колебалась от 82,1 % (для заболеваний печени) до 100 % (для заболеваний наружных половых органов, шейки матки, поражений копчика). Полученные данные свидетельствуют о высоких диагностических возможностях метода «Биорепер». Использование реперного принципа, в основе которого лежит определение индивидуального напряжения тестирования в реперной точке инь-тан, что позволяет учитывать индивидуальный уровень электропроводности обследуемого, значительно повышает точность и информативность ЭПД. Данные по средней точности и чувствительности метода Биорепер значительно превышают данные по методу Фолля, приведенные в методических рекомендациях Минздрава [271] (табл. 18). Таблица 18 - Сравнительные данные точности и чувствительности метода «Биорепер» и метода R.Voll Параметры метода Метод «Биорепер» Метод Фолля Общая точность 90,9% 63,6% 107 Чувствительность 92,9% 74,8% 3.6. Практическое применение метода Биорепер. Аурикулярная диагностика по методу «Биорепер» осуществляется по известным в рефлексотерапии точкам соответствия тела и внутренних органов, расположенным на ушной раковине. При этом возможны различные варианты тестирования. Для проведения скринингового обследования разработана схема экспресс-диагностики, которая позволяет получить общую информацию о состоянии здоровья пациента, используя минимально необходимое количество аурикулярных точек. Время обследования занимает около 15 минут. В диагностически сложных случаях при необходимости можно провести полное обследование всего организма или более детальное исследование наиболее заинтересованных систем органов. В этом случае тестирование продолжается в течение 20–25 минут. В табл. 19 приведены названия и нумерация точек соответствия ушной раковины и варианты их комбинаций при полном обследовании и экспресс-диагностике. 108 Таблица 19 - Аурикулярные точки соответствия и варианты их использования* Системы Названия и нумерация аурикулярных точек Дыхательная Трахея — 103; бронхи — 102; легкое* — 101 Сердечнососудистая Пищеварительная Опорнодвигательная Мочевыделительная Половая Эндокринная Иммунная Нервная ЛОР-органы Зрительная Полное обследование Экспрессдиагностика 101 (н, в), 102 101 (в, н), (н, в), 103 102 (в, н), 103 Сердце — 100; сосуды — 19, 21, 59, 105 100, 19, 21, 59, 100, 105 105 Рот — 84; пищевод — 85; желудок (кардиальная часть) 84, 85, 86, 87, 87, 88, 89, — 86, (тело) — 87; поджелудочная железа — 96 (л); 88, 89, 90, 91, 91, 81, 96 желчный пузырь — 96 (п); печень — 97 (п), 76, 77; 12 81, 96 (поджел. (п, л), 97 — перстная кишка — 88; тонкий кишечник — 89; жел. — слева; аппендикс — 90; толстый кишечник — 91; прямая желчн. пузырь кишка — 81 — справа), 97, 76, 77 Позвоночник: шейный отд. — 37; грудной отд. — 39; 37, 39, 40, 38, 37, 39, 40, поясничный отд. — 40, 54; крестцовый отд. — 38. 52, 53, 54, 50, 38 Седалищный нерв — 52; ягодица — 53. 49, 48, 46, 64, Суставы рук: плечевой — 64; локтевой — 66; 66, 67, 62 лучезапястный — 67; суставы кисти — 62. Суставы ног: тазобедренный — 50; коленный — 49; голеностопный — 48; суставы стопы — 46 Почка — 95; мочеточник — 94; мочевой пузырь — 92; 95, 94, 92, 80 95, 92 мочеиспускательный канал — 80 Женщины: матка — 58; шейка матки — 56; яичник — 56, 58, 23, 79, 58, 56, 23 23; наружные половые органы — 79; молочная железа 44 (жен.), 93, (жен), — 44. 79, 32 (муж.) 93, 32 Мужчины: яичко — 32; простата — 93; наружные (муж) половые органы — 79 Щитовидная железа — 45; надпочечник — 13; гипофиз 13, 22, 23, 32, 13, 22, 45 — 28; железы внутренней секреции — 22; половые 28, 45 железы — 23, 32 10, 71, 73, 74, 75 71 Головной мозг: кора головного мозга — 34; ствол мозга 34, 25, 33, 35, 33, 35, 29, — 25; лоб — 33; висок — 35; затылок — 29; темя — 36; 29, 36, 28, 37, 36, 25, 28, гипофиз — 28; гипоталамус — 26а. 39, 40, 38, 54, 26а Периферическая нервная система — 37, 39, 40, 38, 54, 52, 26а, 51, 7а, 52. 55 Вегетативная нервная система — 26а, 51. Психоэмоциональное состояние — 7а, 55 Ухо: внутреннее — 9; наружное — 20. Горло и гортань 9, 10, 14, 15, 16, 9, 10, 14, — 15; миндалины — 10. Нос: наружный — 14, 20, 33 15, 16 внутренний — 16; придаточные пазухи — 16, 33 Глаз — 8; зрение — 24а, 24б 8, 24а, 24б 8 109 Примечания: * — диагностика парных органов осуществляется тестированием сигнальных точек с двух сторон; буквенные обозначения: н — нижняя, в — верхняя, л — левая, п — правая. 3.7. Порядок и этапы проведения аурикулярной диагностики «Биорепер». Вся процедура диагностики складывается из следующих этапов: 1) подготовительные операции; 2) обследование; 3) анализ и обобщение полученной информации; 4) оформление заключения с рекомендациями. Подготовительные операции складываются из подготовки аппарата к работе, подготовки врача и пациента к обследованию, собеседования с пациентом и заполнения врачом соответствующей медицинской документации. Диагностика должна осуществляться в хорошо освещенном помещении при комфортной температуре воздуха. Кабинет должен быть оборудован рабочим столом, стульями (креслами), персональным компьютером, причем таким образом, чтобы пациент и врач находились в удобной позе, а рука врача, которой он проводит тестирование, была в устойчивом положении. Пациенту рекомендуется воздержание от приема тонизирующих или седативных препаратов и алкоголя накануне обследования, воздержание от пищи в течение 2 часов перед обследованием. Перед проведением обследования пациенту следует опорожнить мочевой пузырь, снять украшения, очки, часы и находиться в состоянии спокойного бодрствования не менее 10 минут. Перед началом измерений измерительный щуп и пассивный электрод обрабатываются ватно-марлевым тампоном, смоченным 70%-ным спиртовым раствором. Пациент при обследовании находится в сидячем или лежачем положении. Обследование осуществляется в два этапа. На первом этапе с помощью активного электрода определяется напряжение тестирования в реперной точке инь-тан, при этом пассивный электрод находится у пациента в руке (важно, чтобы 110 руки при этом не были перекрещены). При достижении значения тока в 10 мкА величина напряжения фиксируется автоматически (в большинстве случаев это напряжение устанавливается в диапазоне от 0,9 до 3,35 В, а максимально возможное не превышает 3,99 В). На втором этапе осуществляется измерение токов во всех диагностически значимых точках сначала одной ушной раковины, а затем — другой, при этом пассивный электрод находится в руке той же стороны, на которой проводится измерение. При работе с портативным аппаратом ДиаДЭНС-ДТ результаты измерений выводятся на цифровой дисплей прибора, значения тока — от 0 до 15 мкА. При работе с ДиаДЭНС-ПК, подключенным к компьютеру, результаты измерений выводятся на экран дисплея в виде цветных гистограмм (количество элементов гистограмм также от 0 до 15). Диапазон измеряемых токов равен от 0 до 15 мкА, но в низкоомных точках при максимальном напряжении тестирования может развиваться ток силой до 40 мкА. Для снижения инвазивности воздействия в аппарате предусмотрена электронная защита от тока выше 15 мкА: как только величина диагностического тока превысит значение в 15 мкА, происходит мгновенное снижение напряжение тестирования, которое сопровождается звуковым сигналом. Регистрация токов в акупунктурных точках осуществляется на постоянном токе при помощи сухого электрода положительной полярности диаметром 3 мм. Необходимо, чтобы надавливания были равномерными, одинаковыми по силе, без соскальзывания измерительного электрода с точки. Время замера каждой точки — 2–3 секунды. Не рекомендуется проводить замеры в одной и той же точке больше двух раз подряд, а также длительно (более 10 секунд) измерять одну точку, так как при этом нарушается кровообращение в точке, что приводит к изменению показателей, которое не имеет диагностического значения. При наличии выраженных болевых ощущений в каких-либо точках пациента просят сообщить об этом. Результаты измерений заносятся в диагностическую карту вручную (при работе с ДиаДЭНС-ДТ) или автоматически сохраняются в электронной карточке 111 каждого пациента (при работе с ДиаДЭНС-ПК, подключенном к компьютеру). Это позволяет в динамике контролировать состояние каждого пациента. Показатели интерпретируются в соответствии с нормативной токовой шкалой выраженности патологии (см. табл. 13). Например, показатели электропроводности в сигнальной зоне желудка в диапазоне 12–15 мкА свидетельствуют о гиперфункциональных выраженных изменениях в области желудка. При этом можно предположить либо наличие обострения язвенной болезни желудка, либо острый гастрит, либо резко протекающее обострение хронического гастрита; не исключается и наличие онкологического процесса. Всегда надо помнить, что ЭПД не предназначена для постановки нозологических диагнозов. На основании ее результатов можно судить лишь о локализации, функциональной направленности и выраженности процесса. Заключение составляется на основании анализа полученной информации с указанием топики выявленных процессов, степени выраженности изменений и функциональной направленности процесса в каждой системе с необходимыми рекомендациями по дальнейшему обследованию и лечению, а также определяется адекватный лечебный алгоритм для ДЭНС с указанием необходимых зон для стимуляции и режимов воздействия на них. Проведение электропунктурной аурикулярной диагностики крайне затруднено при врожденных аномалиях развития, травматических повреждениях, воспалительных процессах и экзематозных поражениях ушных раковин и противопоказано кардиостимулятора, при наличии повышенной у пациента индивидуальной имплантированного чувствительности электрическому току. 3.8. Сравнение клинической информативности «биореперного» метода с другими методами рефлекторной диагностики. к 112 В связи с все более расширяющимся арсеналом методов РД естественно возникает проблема изучения информативности и сопоставимости получаемых диагностических данных. Многообразие предлагаемых методов РД осложняет выбор практикующего врача. Каждый из них имеет свою область применения. Задачей данной серии исследований явилась попытка качественной оценки методами прикладной статистики степени соответствия результатов 3-х методов меридиональной РД (вариационная термоалгометрия, Прогноз-М, метод Фолля) и двух методов аурикулярной РД (МФАД и «Биорепер») данным, полученным стандартными клиническими методами исследования. Сопоставление результатов РД и клинических данных было основано на выявлении степени различия распределений бальных оценок по степени выраженности патологии (Таблица 20). Таблица 20 - Оценки выраженности патологии в баллах Степень выраженности патологии Отсутствие признаков патологии Слабо выраженные изменения Умеренно выраженные изменения Выраженная степень изменений Баллы 0 1 2 3 С целью объективизации полученных результатов оценки в баллах заносились в таблицы независимо друг от друга по клинике и по РД. Данные РД приводились к баллам самими авторами методов. И лишь затем данные сводились в общую таблицу для дальнейшей обработки методами прикладной статистики. Для оценки полученных распределений принят непараметрический метод исследования распределений - критерий согласия эмпирических распределений 2 [120, 213]. Сопоставление состояло из двух независимых экспериментов: 1) сопоставление «Клиника – Биорепер – Многофакторная – Фолль» (результаты статистического анализа представлены в табл. 21); 2) сопоставление «Клиника – Биорепер – ВТА – Прогноз-М» (результаты статистического анализа представлены в табл. 22). 113 По 2 величине определялась степень расхождения эмпирических распределений. Как известно, чем больше величина 2 , тем больше расхождение. Важна не столько сама величина, сколько ее положение на «оси значимости» относительно критических значений 2кр, определяемых уровнем значимости и числом степеней свободы. Число степеней свободы, в свою очередь, зависит от величины выборки. В нашем случае, для качественного сравнения вполне достаточно сравнивать абсолютные значения критерия. Таблица 21 - Критерий согласия (2) и уровень значимости (Р) данных Биорепер – Многофакторная - Фолль с клинической оценкой выраженности патологии. (п) – справа, (л) – слева. п/л «Биорепер» 2 Многофакторная 2 Р Фолль 2 Р Р ЖЕЛУДОК п л 0,06 0,08 0,99 0,99 п 0,05 0,99 п л 0,26 0, З п л 0,59 0,96 1,93 0,25 0,99 1,93 ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ 0,75 0,86 1,12 ЛЕГКИЕ 0,75 0,75 0,99 1 0,33 1,48 0,99 0,92 ПОЧКИ 0,68 2,09 0,95 0,84 0,31 0,46 0,99 0,99 1 0,32 0,99 0,99 СЕРДЦЕ 4,16 3,43 0,76 0,84 п л 0,17 0,07 0,99 0,99 2,54 0,64 0,25 2,27 0,69 0,33 ТОЛСТЫЙ КИШЕЧНИК 0,99 0,99 п л 0,17 0,09 0,98 0,99 1,14 1,48 0,91 0,97 0,77 0,69 0,77 0,51 0,24 Таблица 22 - Критерий согласия (2) и уровень значимости (Р) данных Биорепер – ВТА - Прогноз-М с клинической оценкой выраженности патологии. п/л Биорепер 2 Р ВТА 2 Прогноз-М Р 2 Р 114 ЖЕЛУДОК п л 2,40 0,80 0,99 0,99 п 5,06 0,99 п л 2,13 2,53 п л 6,69 0,91 7,82 5,26 0,96 9,02 ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ 15,75 0,96 17,97 ЛЕГКИЕ 0,55 0,44 0,99 0,99 9,27 8,79 11,32 8,79 0,42 0,64 4,48 1,86 0,99 0,99 17,57 0,68 12,75 12,62 0,92 9,62 ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ 0,62 0,84 л 7,46 0,99 13,96 0,90 ПОЧКИ 13,07 0,67 п л 8,41 7,03 0,99 0,99 16,71 12,58 0,98 0,99 СЕРДЦЕ 14,78 12,99 0,87 0,93 п л 1,66 4,02 0,99 0,99 9,90 0,99 11,79 8,62 0,99 16,36 ТОЛСТЫЙ КИШЕЧНИК 0,89 0,69 п л 0,93 1,37 0,99 0,99 5,00 0,89 4,44 5,15 0,88 2,59 ТОНКИЙ КИШЕЧНИК 0,62 0,86 п л 0,62 0,81 0,99 0,99 4,55 5,45 0,54 0,16 0,86 0,89 ПЕЧЕНЬ 0,87 0,79 5,06 9,16 0,59 Примечания: (п) – справа, (л) – слева. Из табл. 21 и 22 видно, что в столбцах «Биорепер» для одних и тех же органов критерии имеют разное значение. Это связано с тем, что исходные данные для табл. 21 и табл. 22 получены для двух независимых групп в разных медицинских учреждениях. Приведенные результаты статистического анализа свидетельствуют об отсутствии достоверных различий между данными РД в сравнении с клиническими данными. При этом выявлено наибольшее совпадение результатов между собой у биореперной и многофакторной аурикулярных диагностик и у ВТА и Прогноз-М. Диагностика по Фоллю занимает промежуточное указанными выше группами. Причем данные обеих значение между двумя аурикулярных диагностик имели наименьшие отличия от клинических данных, а метод «Биорепер» оказался 115 более точным по сравнению с Многофакторной аурикулярной диагностикой, в которой помимо уровня электропроводности оцениваются морфологические изменения в точках и болевая чувствительность в них. Полученные данные по более высокому уровню совпадения данных обеих аурикулярных диагностик с клиническими данными по сравнению с меридиональными диагностиками вполне ожидаемы, так как аурикулодиагностика оперирует более органоспецифичными точками, и, соответственно, ее данные наиболее сопоставимы с клиникой, тогда как специфичность связи орган – меридиан – нозология по определению менее выражена. В качестве индикатора какой-либо патологии может выступать или несколько меридианов, или меридиан, не связанный по названию с данной патологией. При выборе методов РД следует ориентироваться на предполагаемый метод лечения. Результаты меридиональной РД предоставляют более непосредственные и привычные данные традиционных для формирования представлений об лечебного избыточности алгоритма или на основе недостаточности в соответствующих меридианах и соответствующей коррекции с использованием прежде всего корпоральных ТА. Четкое же выявление топики процесса, характера и фазы заболевания при аурикулодиагностике позволяет формировать адекватный лечебный алгоритм с использованием как аурикулярных, так и корпоральных точек с позиций современной нейрофизиологии. Реперный принцип повышает точность оценки функциональных состояний по сравнению с другими методами рефлекторной диагностики и получает свое развитие в дальнейших разработках методов РД. 3.9. Биореперная электропунктурная диагностика по методу Фолля. В 1953 г. немецкий врач Р. Фолль предложил метод электропунктурной диагностики и терапии, получивший его имя. Метод заключается в определении электрического сопротивления классических и оригинальных (предложенных Р. 116 Фоллем) точек акупунктуры с использованием постоянного тока силой 9,6–12,7 мкА при напряжении 1–1,56 В. Активный электрод, который подключен к положительному полюсу внутреннего источника питания, чаще всего представляет собой разрезной шарик диаметром 4 мм, а пассивный электрод (трубчатый) подключен к отрицательному полюсу этого же источника питания. Шкала приборов, используемых для проведения диагностики по Фоллю, представлена в виде относительных единиц от 0 до 100. Нормальное значение для точек измерения равно 50 единицам. Метод Р. Фолля дает возможность непосредственного наблюдения за динамикой процесса установления тока в зависимости от времени измерения. При этом удается зарегистрировать фазную реакцию точки. В норме кривая имеет вид резкого линейного возрастания с последующим выходом на «плато». Несомненным достоинством метода являются малые значения тока и напряжения, обеспечивающие безопасность его применения при ежедневных обследованиях. Р. Фолль описал восемь новых меридианов со своими точками измерения и открыл эффект изменения электропроводности кожи в некоторых точках при непосредственном контакте испытуемого с веществом или при дистанционном воздействии на него этого вещества. На основе этого эффекта разработаны методы тестирования аллопатических и гомеопатических медикаментов. Фолль предложил метод поиска этиологического фактора заболевания, используя нозоды, с помощью которых можно определить не только заболевание, но и вид возбудителя. Ему же принадлежит идея патофизиологической интерпретации значений измерений. Например, повышение показателей Фолль связывал с процессами воспаления в соответствующих органах, а снижение — с процессами дегенерации. Последующие исследования показали, что более корректной трактовкой данных является функциональная оценка состояния системы акупунктурных каналов, т.е. оценка дисбаланса показателей на симметричных точках, причем к нарушению относят показатели ниже 50 единиц. Для диагностики по Р. Фоллю используются точки измерения как классических АК, 117 так и восьми меридианов, описанных самим автором метода, а для экспрессдиагностики предложены 40 контрольных точек измерения. Метод Фолля явился предпосылкой создания нового направления в современной медицине — медикаментозного тестирования, т.е. определения чувствительности организма к лекарственным препаратам без их введения, что позволяет прогнозировать индивидуальный эффект препарата. Технически медикаментозный тест проводят, помещая исследуемый препарат в специальную ячейку, соединенную с пассивным электродом, и сравнивая исходные электропунктурные показатели с показателями, измененными под действием препарата. Р. Фолль предложил метод подбора комплекса гомеопатических препаратов (до 20 наименований), который требовал приведения показателей на всех точках измерения к 50 единицам. Наряду с медикаментозным тестированием метод Фолля используют для оценки эффективности различных методов РТ, в основном для таких современных методов, как биорезонансная и мультирезонансная терапия. Основными недостатками метода Фолля является отсутствие учета индивидуальной электропроводности каждого пациента, а также - зависимость результатов диагностики от техники проведения измерений, прежде всего — от субъективно определяемой врачом необходимой силы давления измерительного электрода. Много требований предъявляется также к рабочему месту врача, его собственному состоянию и подготовке пациента к исследованию. В методе Фолля осуществляется лишь ориентировочная оценка уровня электропроводности пациента путем проведения квадрантных измерений перед обследованием, что не позволяет обеспечить строго индивидуального подхода к каждому пациенту и сказывается на информативности такой диагностики. Указанные недостатки обусловили дальнейшие модификации оригинального метода Фолля. Метод «БиоФолль». На основе реперного принципа разработан новый метод, получивший название «БиоФолль», который отличается от классического метода Фолля учетом индивидуальной электропроводности по реперной точке инь-тан путем определения в ней индивидуального напряжения тестирования. Все 118 измерения проводятся с использованием влажного электрода по тем же точкам, что и в методе Фолля. Подготовительные операции при проведении обследования по методу «БиоФолль» такие же, как по методу «Биорепер». Определение индивидуального напряжения тестирования при реперном подходе исключает необходимость следования строго стандартизированным условиям проведения диагностики, а также необходимость использования квадрантных измерений в методе Фолля, которые лишь в косвенной степени позволяли оценить уровень электропроводности и тем самым — возможность проведения самой диагностики. Последовательность измерений. Сначала измеряются все необходимые точки левой, потом — правой руки, затем левой и, под конец, — правой ноги. Перед каждым измерением активный электрод смачивается именно в физиологическом растворе, а не в воде, что позволяет нивелировать разницу электрохимических потенциалов между электродами. Разрез активного электрода перед проведением каждого обследования должен регулярно прочищаться, чтобы капилляр (разрез в активном электроде) мог полноценно заполняться физиологическим раствором, при этом пассивный электрод не должен быть в руке, на которой проводится измерение. Рука врача, которой он придерживает измеряемую конечность, должна быть в перчатке (хлопок, резина), чтобы исключить влияние на результаты измерений. Метод «БиоФолль» реализован только в аппарате ДиаДЭНС-ПК. Результаты измерений выводятся в условных единицах — от 0 до 100 усл. ед. (что соответствует токовой шкале от 0 до 15 мкА, практически, как и в классическом методе Фолля). Регистрация токов в ТА осуществляется на постоянном токе при помощи влажного электрода положительной полярности, диаметр электрода 3 мм. Необходимо, чтобы надавливания были равномерными, одинаковыми по силе, без соскальзывания измерительного электрода с точки. Как и в классическом методе Фолля, показатели значительно зависят от силы давления электрода на кожу, которая существенно превосходит силу давления при аурикулярной биореперной диагностике. В основном измерения проходят на пороге болевой 119 чувствительности и выше его. Время замера каждой точки — до стабилизации результатов (в среднем — 8–10 секунд). Не рекомендуется проводить замеры в одной и той же точке больше трех раз подряд, а также длительно измерять одну точку (более 15 секунд). При наличии выраженных болевых ощущений в какихлибо точках пациента просят сообщить об этом. Тестирование может проводиться в самом простом варианте — только лишь по одной контрольной измерительной точке каждого меридиана, соответственно — по 40 точкам, при этом оно будет недостаточно информативным. Полноценным считается обследование как минимум по трем основным точкам каждого меридиана, в совокупности — по 120 точкам. Такое обследование составляет около 40–45 минут. Результаты измерений автоматически сохраняются в электронной карточке каждого пациента. Диагностически значимыми, как и в классической методике Фолля, являются абсолютные показатели электропроводности в точках измерения, величина и скорость падения стрелки, асимметрия показателей по точкам слева и справа. Интерпретация показателей осуществляется в соответствии с нормативной токовой шкалой, принятой в методе Фолля. «БиоФолль» позволяет проводить медикаментозное тестирование в соответствии с общепринятыми классическими подходами. Таким образом, метод «БиоФолль» в его нынешнем варианте обеспечивает все функции и возможности классического метода Фолля, определяя дополнительно при этом уровень электропроводности каждого пациента на момент проведения обследования, но и не свободен от определенных его недостатков, описанных выше. Проведенные исследования показали, что «БиоФолль» дает более высокое совпадение с оценками выраженности патологического процесса по сравнению с классическим методом Фолля, уступая при этом методу аурикулярной диагностики «Биорепер» (рис. 18). 120 3,5 3 2,5 легкие 2 толст.к-к 1,5 моч.-пол. 1 0,5 0 Клиника Биорепер БиоФолль Фолль Рис. 18. Оценки выраженности патологического процесса, полученные методами: аурикулярной диагностики «Биорепер», «БиоФолль» и методом Фолля (по контрольным измерительным точкам) в сопоставлении с клиническими данными по системе легких, толстого кишечника и мочеполовой системе. Данные трех сравниваемых методов ЭПД и клинические оценки выраженности патологического процесса были приведены к 4-балльной шкале, где 0 — отсутствие данных за патологию, 1 — слабо выраженная патология, 2 — умеренно выраженная патология, 3 — выраженная патология. На рис. 18 видно, что наиболее близкое совпадение с клиническими оценками имеет аурикулярная диагностика «Биорепер», а данные метода Фолля в классическом исполнении сильно от них отличаются. «БиоФолль» занимает промежуточное положение в ранге соответствия результатов ЭПД клиническим оценкам выраженности патологических процессов. Разработки, направленные на расширение возможностей использования биореперной электропунктурной диагностики продолжаются. Новый принцип, реализованный в методе «Биорепер» применим и для других методов ЭПД. В последнее время на основе реперного принципа разрабатывается диагностика по миниакупунктурной системе кисти, где в качестве реперной точки используется 121 проекция точки инь-тан на большом пальце левой руки в стандартной системе соответствия тела кисти (рис. 19). Рис. 19 Проекция точки инь-тан на первом пальце левой кисти 3.10. Возможность медикаментозного тестирования по реперной точке. Точка инь-тан является одной из наиболее чувствительных к изменениям электромагнитного гомеостаза организма, а измерение электропроводности на определяемом в ней индивидуальном значении Uтест повышает точность и расширяет возможности аурикулярной электропунктурной диагностики [248, 249, 253, 254]. Поэтому возникла рабочая гипотеза о возможности использования реперного принципа аурикулярной электропунктурной диагностики для медикаментозного тестирования, и, в частности, использование реперной точки инь-тан и аурикулярных точек в этих целях. Широкое применение на сегодняшний день уже получило медикаментозное тестирование, основанное на методе Р.Фолля, которое позволяет прогнозировать индивидуальный эффект лекарственного препарата без его введения в организм. Технически медикаментозный тест проводят, помещая исследуемый препарат в специальную ячейку, соединенную с пассивным электродом, и сравнивая исходные показатели электропроводности, с показателями, измененными под действием препарата. В классическом варианте метод реализуется на едином для всех пациентов напряжении тестирования в предложенных Фоллем контрольных 122 измерительных точках. Медикаментозное тестирование достаточно широко используется в современной гомеопатической практике для уточнения назначений и контроля проводимого лечения. Гомеопатический препарат, подобранный по принципам классической гомеопатии, вызывает при медикаментозном тестировании, а затем и при приеме препарата, значительно более выраженные изменения регистрируемых показателей по сравнению с плацебо-контролем [271]. Изучение возможностей использования вместо точек Фоллевских меридианов репрезентативных точек ушной раковины и реперной точки инь-тан при медикаментозном тестировании проводили в процессе гомеопатического лечения 37 пациентов (29 женщин и 8 мужчин в возрасте от 25 до 68 лет с различными неврологическими и соматическими заболеваниями). Использовали следующий алгоритм медикаментозного тестирования (рис. 20). После определения Uтест в реперной точке инь-тан проводили фоновое измерение токов в ней, потом - в аурикулярных точках. Затем, после установки гомеопатического препарата в ячейке для тестирования снова проводили измерение токов в реперной точке и в аурикулярных точках, в которых при первоначальных измерениях выявлялись наиболее выраженные отклонения от нормы. 123 Медикаментозное тестирование на основе реперного принципа Uтест Повторное измерение тока в инь-тан после установки препарата Рис. 20. Принцип Повторное измерение тока в аурикулярных точках после установки препарата медикаментозного тестирования на основе биореперной диагностики. При этом использовались исходно как "правильные", так и "неправильные" препараты. Критерием выбора "правильного" препарата было максимальное соответствие симптомов патогенеза этого препарата болезненным симптомам пациента. При выборе заведомо "неправильного" препарата этого соответствия не было. Причем разные гомеопатические препараты тестировались на разных точках - мишенях ушной раковины в соответствии с патогенезом каждого препарата. Результаты измерений изучаемых параметров при тестировании "правильных и неправильных" препаратов представлены в табл. 23. При правильно подобранном препарате ток в реперной точке инь-тан увеличивался в среднем на 2,5 мкА. Совершенно противоположная картина наблюдалась при тестировании заведомо неправильного препарата – ток уменьшался в среднем на 0,33 мкА. Значения же тока в точках-мишенях не всегда имели односторонний характер изменения в отличие от точки инь-тан, которая более однозначно реагировала на препарат. В большинстве случаев ток в точках-мишенях на правильных препаратах умеренно уменьшался, а на неправильных либо был без 124 изменений, либо менялся как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения показателей. Таблица 23 - Значения измеряемых параметров при медикаментозном тестировании Параметр Изменение величины тока в точке инь-тан, после помещения препарата в ячейку, мкА (n=54) Величина среднего значения тока в точках мишенях до применения препарата, мкА (n=54) Величина среднего значения тока в точках мишенях после применения препарата, мкА (n=54) "Правильный препарат" "Неправильный препарат" + 2,5±2 - 0,35±2,1 7,8±3,3 7,8±3,5 5,8±3,2* 7,8±3,9 Направленность изменений величины Снижение тока на 2 тока в точках мишенях: разница мкА в сторону Без изменений значений нормы «до» и «после» Примечание: *p<0,01 – достоверность различий между средним значением тока до и после применения правильных препаратов. При отработке методики тестирования аурикулярные точки измерялись в случайном порядке. Как показала практика многочисленных медикаментозных тестирований по реперной точке инь-тан и по аурикулярным точкам, информационное воздействие осуществляется не сразу, включается постепенно, причем идет сверху вниз. Это было выявлено по динамике значений тока в тестируемых точках при повторных измерениях, который на "правильных" препаратах первоначально значительно увеличивался по сравнению с исходными данными и лишь спустя некоторое время стабилизировался, приближаясь к показателям нормы. Эти данные согласуются с известным в классической гомеопатии законом Геринга, согласно которому излечение идет сверху вниз, изнутри – кнаружи, от более важных симптомов – к менее важным. На основании 125 указанных наблюдений был определён стандартный порядок измерения аурикулярных точек, корреспондирующих различные органы и части тела. Сначала тестируются точки соответствия верхней части тела, а затем нижней части тела – сверху вниз (голова – шея – грудь – живот – конечности). В процессе исследований был выработан определенный порядок проведения медикаментозного тестирования. В первую очередь реакцию организма на тестируемый препарат следует определять по изменению тока в реперной точке инь-тан и лишь затем по аурикулярным точкам – мишеням. При этом необходимо выдерживать определённые интервалы при повторных измерениях. В точке инь-тан интервал составляет 3 – 5 минут. Для аурикулярных точек - мишеней, корреспондирующихся с головой, шеей, грудью и верхними конечностями - 5-7 минут, а для корреспондирующихся с животом, органами малого таза и нижними конечностями - 10-15 минут. С учетом полученных данных была разработана схема образцового медикаментозного тестирования с соблюдением увеличенных временных интервалов, в соответствии с которой проведены измерения, выявившие более четкие результаты не только по тестированию в точке инь-тан, где приращение тока на правильных препаратах оказалось почти вдвое выше, но и по точкаммишеням ушной раковины. При этом направленность изменений в точкахмишенях имела более выраженный однозначный характер – на правильных препаратах измененные показатели в большинстве случаев менялись в сторону нормы в той или иной степени, на неправильных – преимущественно увеличивались, отдаляя показатели от нормы. Результаты образцового медикаментозного тестирования представлены в табл. 24. Таблица 24 - Значения измеряемых параметров при образцовом медикаментозном тестировании (с соблюдением увеличенных временных интервалов) Параметр Изменение величины тока в "Правильный препарат" + 4±1 "Неправильный препарат" -0,33±2,1 126 точке инь-тан, после действия препарата, мкА (n=40) Величина среднего значения тока в точках мишенях до применения препарата, мкА (n=40) Величина среднего значения тока в точках мишенях после применения препарата, мкА (n=40) Направленность изменений величины тока в точках мишенях: Ток «до» минус ток «после» 9±3,6 8,25±4,3 6,9±4,5* 10,25±4,7** Снижение тока на 2,1 мкА в сторону нормы Увеличение тока на 2 мкА в сторону гиперфункции (отдаление от нормы) Примечание: *p<0,01 – достоверность различий между средним значением тока до и после применения правильных препаратов; **p<0,05 – достоверность различий между средним значением тока до и после применения неправильных препаратов. Результаты проведенных исследований позволяют придти к принципиальному заключению о возможности использования биореперного принципа электропунктурной тестирования. Наиболее электропроводности в диагностики информативным точке инь-тан в для целей показателем зависимости медикаментозного служат от изменения использования «правильных» и «неправильных» препаратов. Помещение в ячейку препаратов, адекватных состоянию больного увеличивают электропроводность в данной точке, что приводит к увеличению тока в ней от 10 мкА и выше, который может достигать 15 мкА – при наиболее выраженном подобии препарата. Неадекватные, неправильно подобранные препараты приводят к снижению значения тока в иньтан ниже 10 мкА. Точки – мишени ушной раковины тоже целесообразно использовать в целях медикаментозного тестирования. Однако, здесь не все так однозначно. Было замечено, что помещённые в ячейку «правильные» препараты в большинстве 127 случаев снижают их электропроводность – ток падает, в той или иной мере приближая его к нормальным значениям. «Неправильные» препараты либо повышают электропроводность, удаляя показатели от нормы (при соблюдении разработанной схемой образцового медикаментозного тестирования), либо не меняют электропроводность точек – мишеней, (при несоблюдении разработанной схемы с увеличенными временными интервалами). Причем изменения электропроводности по сравнению с исходным уровнем в точках-мишенях ушной раковины практически в два раза менее выражены, чем в точке инь-тан. Что позволяет рекомендовать точку инь-тан как для самостоятельного тестирования (при использовании упрощенной схемы медикаментозного тестирования), так и для комплексного - с подключением одной или двух точек-мишеней, имеющих наиболее выраженные исходные отклонения от нормы. Оценка эффективности лечения пациентов гомеопатическими препаратами (по шкале «Общего Клинического Впечатления»), подбор которых был уточнен разработанным методом медикаментозного тестирования, представлена в табл. 25. Полученные в опытной группе данные значительно превосходили данные, полученные в группе пациентов, где подбор гомеопатических препаратов осуществлялся по стандартной методике. Отсутствия эффекта от проводимого лечения выявлено не было. Таблица 25 - Оценка эффективности лечения пациентов подобранными гомеопатическими Впечатления» препаратами (разработана по шкале Национальным «Общего Клинического институтом психического здоровья США). Эффективность лечения Очень значительное улучшение (+++) Значительное улучшение (++) Минимальное улучшение Разработанная методика 59,6 % * Стандартная методика 39,2 % 29,8 % * 19,7 % 10,6 % * 30,5 % 128 (+) Отсутствие эффекта от _ проводимого лечения (-) Примечание: * - достоверность различий p<0,05 10,6 % Полученные данные свидетельствуют о преимуществах лечения пациентов на основе разработанной методики медикаментозного тестирования. Программа медикаментозного тестирования, разработанная на основе реперного принципа электропунктурной диагностики позволяет с высокой степенью эффективности подбирать гомеопатические препараты с целью выбора наиболее адекватных состоянию пациента. 3.11. Получение дополнительных доказательств информативности метода «Биорепер» в исследованиях на животных. Одной из основных проблем современной медицины была и остается проблема повышения эффективности выявления функциональных нарушений и патологических изменений в организме, постановки правильного диагноза, на основании которого возможно построение грамотного лечебного алгоритма. Серьезным подспорьем в решении этой проблемы являются методы электропунктурной диагностики (ЭПД), которые позволяют осуществлять быструю скрининговую оценку всех органов и систем, выявлять изменения, протекающие не только на уровне органа - ткани, но и на функциональном уровне, позволяя проводить так называемую раннюю диагностику (диагностику на доклиническом уровне). Как было показано ранее [249], использование реперного принципа повышает информативность ЭПД. Точность аурикулярной ЭПД «Биорепер» у людей составляет в среднем 90,9 %, превышая точность других методов (в том числе - метода Фолля и метода многофакторной аурикулярной диагностики) [67, 249, 271]. Реперный принцип с предварительным определением индивидуального напряжения тестирования по реперной точке инь- 129 тан находит применение в новых версиях классических методов ЭПД, которые реализуются в современных аппаратах ДиаДЭНС-ДТ и ДиаДЭНС-ПК. Цель данной работы состояла в получении дополнительных доказательств информативности метода «Биорепер» в исследованиях на животных. Биореперная диагностика у животных является аналогом метода Биорепер, где в качестве реперной используется точка инь-тан, а измерения проводятся по основным точкам фоллевских меридианов. Методом ЭПД «Биорепер» во время приемов в ветеринарных клиниках проведено обследование 32 собак с различной соматической патологией. Результаты ЭПД сопоставляли с результатами общепринятых методов клинической диагностики, включая данные анамнеза, осмотра, инструментальных и лабораторных исследований. Данные ЭПД и клинические данные приведены к 4-х-балльной шкале, где 0б – отсутствие данных, свидетельствующих о патологии, 1б – слабо выраженная патология, 2б умеренно выраженная патология, 3б – выраженная патология. В качестве реперной использовали точку инь-тан, измерения проводили по основным точкам фоллевских меридианов в соответствии со специально разработанными атласами акупунктурных точек мелких домашних животных. Поскольку тест полученных распределений на нормальность не выявил соответствия распределению Гаусса, то за основу были приняты непараметрические методы исследования распределений, допускающие работу с имеющимися размерами выборок. Малая вариативность признака потребовала двойного исследования – сначала, исследования степени согласованности распределения, а затем вычисления коэффициента корреляции. Использовали критерий согласия распределений 2 и метод ранговой корреляции Спирмена. При расчетах использован программный пакет прикладной статистики STADIA [120]. По величине 2кр определялась степень расхождения эмпирических распределений 2эмп. Как известно, чем больше величина 2, тем больше расхождение. Однако, важна не столько сама величина, сколько ее положение на «оси значимости» относительно критических значений 2, определяемых уровнем вероятности ошибки и числом степеней свободы. В табл. 26 приведены 130 эмпирические значения 2эмп и для удобства сравнения приведены критические значения 2кр только для 5% уровня значимости, эти данные являются стандартными и взяты из статистического справочника. Видно, что для всех органов и систем 2эмп < 2кр 0.05 и этого уже достаточно, чтобы сделать вывод об отсутствии различий между соответствующими распределениями. Аналогичное заключение выдает и программный пакет. Полученные положительные результаты по 2 послужили основанием для определения коэффициентов корреляции Спирмена, значения и уровень значимости которых приведены в табл. 26. Таблица 26 - Результаты статистической обработки. Название № системы 1 2 Толстый кишечник Поджелудочная железа Хи-квадрат, 2 2кр 2эмп 0.05 0,9 0,15 Уровень Коэффициент Уровень значимости, корреляции значимости, Р> 0,05 Спирмена, r Р< 0,05 12,6 0,98 0,7 0,04 11,0 0,9 0,9 0,01 1 0,01 3 Желудок 0 12,6 1 4 Печень 1,6 22,3 0,99 0,88 0 5 Желчный пузырь 0 11,0 1 1 0,01 6 Почки 1,6 22,3 0,99 0,85 0,01 7 Мочевой пузырь 2,7 16,9 0,97 0,77 0,01 131 8 Матка + яичники 0,18 19,6 0,99 0,97 0 9 Сердце 1,4 9,4 0,9 0,8* 0,059* Из табл. 26 видно, что значения критерия 2 при уровне значимости Р> 0,05 позволяют принять нулевую гипотезу об отсутствии различий между распределениями. В свою очередь значения коэффициентов корреляции Спирмена при уровне значимости Р< 0,05 указывают, что нулевая гипотеза об отсутствии связи между признаками может быть отвергнута. В позиции №9 табл. 26 символом «*»отмечено значение коэффициента r =0,8 при уровне значимости превышающее порог 0,05 всего на 0,009, что можно считать незначительным, а, следовательно, – признать этот коэффициент корреляции приближающимся к статистически значимому. Критерий 2 показал отсутствие различий в распределениях между клиническими данными и данными ЭПД. А метод ранговой корреляции Спирмена показал высокий уровень совпадения данных ЭПД с клиникой. Приведенные статистические данные подтверждают высокую достоверность метода Биорепер при оценке степени выраженности патологии в большинстве систем. Коэффициент корреляции Спирмена по всем исследуемым системам оказался выше 0,7, достигая максимальных показателей по поджелудочной железе, желудку, желчному пузырю, диагностика которых у животных общепринятыми клиническими методами исследования сложна и осуществляется в большей степени косвенно по результатам лабораторного исследования. Представляют интерес отдельные клинические случаи, наглядно отражающие информативность метода Биорепер при обследовании животных. 1. Собака породы « Китайская хохлатая». 4 года. Кобель. В анамнезе: хронический пиелонефрит, хронический уроцистит. В статусе: рвота, понос, угнетенное состояние, анорексия, абдоминальная боль, кожный зуд. По результатам проведенных исследований был поставлен клинический диагноз: обострение хронического гепатита, холецистита, дисбактериоз. 132 Проведенное медикаментозное лечение было малоэффективным. Методом Биорепер были подтверждены диагнозы: - обострение хронического гепатита (2-3б) - АЛТ, АСТ, ЛДГ – превышение нормы в 4-5 раз (3б); - обострение хронического холецистита (2-3б) - по данным УЗИ (2-3б). Были впервые выявлены: - острый панкреатит (2-3б) – подтвержден результатами анализов (амилаза, липаза - превышение нормы в 4 раза) (2-3б); - острый гастроэнтероколит (2-3б) - в анализе кала - непереваренные мышечные волокна, слизь, кровь – сильное превышение (2-3б), дисбактериоз в выраженной степени (2-3б). Проведенное медикаментозное лечение с учетом данных ЭПД по методу Биорепер дало удовлетворительные результаты. У собаки прекратилась рвота, восстановился аппетит и нормальный вес. Выявленный методом Биорепер хронический пиелонефрит и хронический цистит в стадии умеренно выраженных изменений не подтвержден данными лабораторных исследований, хотя имеются указания на наличие этих проблем в анамнезе. Это можно расценить как начало воспалительных изменений на функциональном уровне, т.е. как раннюю диагностику. 2. Собака породы « Лхасский апсо». 7лет. Сука. В анамнезе: хронический гепатит. В статусе: гипотония, нарушение координации. При обследовании: - на ЭКГ– левосторонняя гипертрофия миокарда, дистрофия миокарда (2б); - на УЗИ – хронический гепатит (1б); хронический холецистит (1б). Методом Биорепер подтверждены заболевания: - сердца (2 балла); - печени (1-2б); - желчного пузыря (2б). Впервые выявлены Биорепером заболевание почек (2б) и мочевого пузыря (2б). Впоследствии проведенный анализ мочи выявил песок в мочевом пузыре и 133 пиелонефрит в стадии обострения (2б). Это позволило скорректировать тактику лечения и быстрее получить терапевтический эффект. Результаты проведенных исследований на животных подтверждают высокую информативность метода, полученную при клинических исследованиях, проведенных ранее [249], свидетельствуют о принципиальной возможности и целесообразности использования метода Биорепер для постановки правильного топического диагноза, оценки степени выраженности патологии, характера и фазы заболевания. Метод позволяет с минимальными затратами времени и сил выявлять тенденции процесса раньше, чем клинические и лабораторноинструментальные методы, позволяет осуществлять раннюю диагностику патологических состояний, дает направленность для дальнейшего клинического обследования. Это позволяет существенно ускорить и удешевить диагностику и сделать ее доступной в современных экономических условиях, а также значительно повысить эффективность проводимого лечения за счет оптимально составленного лечебного алгоритма. 3.12. Резюме по главе 3 Все известные в настоящее время методы электропунктурной диагностики, в явной, или неявной форме основываются на оценке параметров ЭМГ. Электропроводность является достаточно информативным параметром, адекватная регистрация которого может служить целям диагностики и мониторирования состояния здоровья. Адекватная регистрация электропроводности рефлексогенных зон подразумевает необходимость учета индивидуального диапазона изменений сопротивления кожных покровов. Для решения этой задачи предложен метод «Биорепер», основанный на предварительной оценке уровня электропроводности в репрезентативной точке 134 путем подбора напряжения тестирования в ней до установления эталонного тока. Это индивидуально подобранное (реперное) напряжение тестирования используется для измерения токов в других акупунктурных точках. В качестве репрезентативной реперной электромагнитодинамическим точки по процессам отношению к обосновано системным использование внеканальной акупунктурной точки инь-тан. Показана возможность расширения диапазона выявляемых у пациентов нарушений при использовании реперного принципа ЭПД. Выявлены диапазоны значений электропроводности аурикулярных точек, соответствующие слабым, умеренным и выраженным нарушениям функционального состояния органов и систем. С использованием этого метода удается регистрировать ЭП аурикулярных точек в пределах коридора нормы. Реперный подход позволяет также расширить возможности аурикулодиагностики, выявляя функциональную направленность процесса (гипоили гиперфункцию). Обнаружена диагностическая значимость напряжения тестирования как некого интегрального показателя общего функционального состояния, по которому можно сделать предположение о возможном уровне патологии еще на этапе предварительной оценки уровня электропроводности реперной точки. Результаты проведенных исследований подтвердили высокую достоверность метода при постановке топического диагноза, при оценке степени выраженности патологии, характера и фазы заболевания, при ранней диагностике патологических состояний. Реперный принцип повышает точность оценки функциональных состояний по сравнению с другими методами рефлекторной диагностики. Результаты проведенных исследований на животных подтверждают высокую информативность метода, полученную при клинических исследованиях ранее. Коэффициент корреляции Спирмена между данными диагностики «Биорепер» и клиническими данными, полученными при обследовании животных, так же как и в клинической медицине, составляет в среднем 0,7. На основании анализа и обобщения опыта клинического использования ЭПД «Биорепер» выявлены новые возможности реперной диагностики: 135 возможность медикаментозного тестирования по реперной точке, а также - возможность мониторинга функционального состояния пациентов на курсовом лечении и прогноза длительности курсового лечения по величине напряжения тестирования в реперной точке. Программа медикаментозного тестирования, разработанная на основе реперного принципа электропунктурной диагностики может применяться для подбора гомеопатических препаратов с целью выбора наиболее адекватных состоянию пациента. Установлено, что измерение напряжения тестирования в реперной точке позволяет осуществлять мониторинг функционального состояния пациентов, выявлять выраженность патологических изменений в организме и оценивать их динамику при проведении лечебнореабилитационных мероприятий. Верифицирована возможность использования данного метода в клинической практике и в экспериментальных исследованиях. Выявлена возможность прогнозирования длительности курсового лечения на основании изменений биоэлектрических параметров реперной точки, позволяющая осуществлять дополнительный персонифицированный подход к лечению. Проводимая в динамике в процессе лечебно-реабилитационного курса оценка функционального состояния организма пациента по напряжению тестирования в реперной точке позволяет путем объективизации терапевтического эффекта электростимуляции управлять лечебным процессом С целью диагностических технологии, повышения эффективности мероприятий рекомендовано сочетающей преимущества и доступности использование биореперного лечебно- комплексной диагностического принципа и динамической электронейростимуляции. ГЛАВА 4. ПРИНЦИПЫ, ПОЛОЖЕННЫЕ В ОСНОВУ ТЕХНОЛОГИИ ДЭНС, ИХ ОБОСНОВАНИЕ И РАЗРАБОТКА НОВЫХ РЕЖИМОВ ИХ ПРИМЕНЕНИЯ 136 4.1. Сочетание принципов физио- и рефлексотерапии в технологии динамической электронейростимуляции (ДЭНС). Обоснование мониторинга поверхностного импеданса кожи (МПИК) как основного принципа ДЭНС. Аббревиатура ДЭНС электронейростимуляция». В расшифровывается как названии технологии самой «динамическая отражен физиотерапевтический принцип динамического лечения физическими факторами. Согласно данному принципу, физиотерапия должна соответствовать текущему состоянию больного. Его соблюдение требует постоянной коррекции параметров применяемых физических факторов в течение всего периода лечения, так как изначально установленные параметры быстро перестают соответствовать фазе патологического процесса и состоянию больного. Вследствие быстрой адаптации возбудимых структур к действию стабильных электрических раздражений при электротерапии изменение параметров электростимуляции должно производиться в течение каждого лечебного сеанса. При этом параметры стимуляции должны подстраиваться под изменяющиеся биоэлектрические параметры рефлексогенных зон пациента. Выбор зон для лечебного воздействия должен основываться на общих морфо-функциональных принципах, традиционно используемых в физио- и рефлексотерапии, уточняемых данными электропунктурной диагностики. ЭПД позволяет объективизировать выбор наиболее эффективных рефлексогенных зон и их сочетаний для индивидуализации лечебных процедур. Эти медико-технические требования и легли в основу создания аппаратуры для ДЭНС. ДЭНС является электронейростимуляции дальнейшим (ЧЭНС). В основу развитием ДЭНС чрескожной положен принцип, заключающийся в мониторинге поверхностного импеданса кожи (МПИК) в процессе стимуляции (рис. 21). 137 ЧЭНС + МПИК = ДЭНС Рис. 21. Формула метода, где МПИК – мониторинг поверхностного импеданса кожи Функция мониторинга поверхностного импеданса кожи – оценка динамики изменения импеданса подэлектродного участка кожи, а именно его емкостной составляющей с целью определения характера реакции нервной системы в процессе электростимуляции. Эквивалентная схема поверхностного импеданса кожи (см. рис. 22) состоит из суммы активного сопротивления Rпэ и реактивного сопротивления в виде емкости Cпэ, образованной под электродами аппарата (рис. 22). Rпэ Cпэ Рис. 22. Эквивалентная схема поверхностного импеданса кожи, где Rпэ≈ 20 кОм, Cпэ≈2.2нФ Приведенные на рис. 22 ориентировочные значения Rпэ и Cпэ зависят от конструкции электродов, уровня перспирации, температуры. Электрод аппарата для ДЭНС представляет собой конденсатор и его прикосновение к поверхности кожи приводит к суммированию собственной емкости и емкости подэлектродного участка кожи. Эта совокупность емкостей и образует емкостную составляющую поверхностного импеданса кожи Cпэ, которая увеличивается с постепенным выходом на плато до значения единиц и десятков нанофарад в течение нескольких минут. Наиболее значимой причиной этого эффекта является перспирация, которая приводит к появлению между пластинами электродов раствора хлористого натрия и других веществ с высокой диэлектрической проницаемостью. Имеют значение и развивающиеся в процессе стимуляции изменения микроциркуляции в подэлектродном участке кожи. Электростимуляция ускоряет процесс и увеличивает значение емкости при 138 выходе на плато. Активная составляющая сильно зависит от силы прижатия электродов к поверхности кожи. Упрощенно схема выходного каскада аппарата для ДЭНС представляет собой параллельный колебательный контур, который образован индуктивностью выходного трансформатора и емкостной составляющей импеданса подэлектродного участка кожи. Рис. 23. Схема выходного каскада аппарата для ДЭНС При динамической электронейростимуляции используется импульсный 2-хполярный ток, по форме близкий к форме импульса нервного волокна. Форма импульса для ДЭНС всегда состоит из двух фаз (рис.24). Первая фаза, регулируемая по длительности, предназначена для управления выходной мощностью стимулятора. Вторая фаза — это вынужденные затухающие синусоидальные колебания в параллельном контуре, которые выполняют две функции: непосредственно стимуляции и одновременно служат источником информации для оценки характера самого процесса стимуляции. 139 Рис. 24. Форма импульса для ДЭНС, где 1 фаза - регулируемая по длительности часть импульса, 0…500 мксек, 25…35 В; 2 фаза - вынужденные колебания параллельного контура 30…2 кГц. Колебания образуются непосредственно на электродах аппарата. Активная составляющая импеданса влияет на амплитуду колебаний, но не влияет на их частоту. В зависимости же от изменений реактивной составляющей подэлектродной емкости в динамике меняется 2-я фаза импульса. В отсутствии контакта с поверхностью кожи подэлектродная емкость СПЭ равна собственной емкости электродов СПЭ0 и частота резонансного контура определяется по формуле на рис. 25, где f р1 - резонансная частота вынужденных колебаний во II фазе. На практике значение частоты соответствует примерно 30 кГц. f p1 2 π* Рис. 25. Формула резонансной контакта с поверхностью кожи. 1 L ТР *CПЭО частоты во второй фазе при отсутствии 140 При контакте с поверхностью кожи возрастающая из-за перспирации емкостная составляющая импеданса подэлектродного участка кожи увеличивает емкость контура СПЭ. В этом случае воздушный конденсатор СПЭ0 становится электролитическим СПЭ1 (рис. 26). Появление водного раствора хлористого натрия с большой диэлектрической проницаемостью (Н20 ε≈80, NaCl ε≈9) в десятки раз увеличивает значение подэлектродной емкости СПЭ. Таким образом, СПЭ1>>СПЭ0, что приводит к значительному понижению частоты колебаний в контуре. В этом случае она определяется по формуле на рис. 26, где fp2 - резонансная частота вынужденных колебаний во II фазе. f p 2 2 π* Рис. 26. Формула резонансной 1 L ТР *C ПЭ1 частоты во второй фазе при контакте с поверхностью кожи. Увеличение емкостной составляющей подэлектродного участка кожи, связанного с появлением и постепенным нарастанием водного состава гидрофильной прокладки в подэлектродной зоне, напрямую зависящее от уровня активации вегетативной нервной системы, приводит к снижению частоты вынужденных колебаний во второй фазе, что представлено на рис. 27. а) б) 141 Рис. 27. Форма импульса с нагрузкой и без нагрузки, где: а) - нет контакта с кожей, б) - есть контакт с кожей. Направление процесса всегда постоянно: в сторону увеличения емкостной составляющей, снижения частоты и, соответственно снижения импеданса. По результатам измерения частоты этих колебаний можно судить об уровне активации вегетативной нервной системы. Из всего вышесказанного следует, что основным параметром для оценки динамики электрокожных характеристик в процессе стимуляции, является значение резонансной частоты колебательного контура и скорости ее изменения. В этом состоит основная функция мониторинга поверхностного импеданса кожи, предназначенного для наблюдения и оценки реакции вегетативной нервной системы по динамике изменений значений емкостной составляющей импеданса подэлектродного участка кожи. Таким образом ДЭНС является новым способом чрескожной электронейростимуляции, заключающимся в воздействии на рефлексогенные зоны и акупунктурные точки импульсами электрического тока, форма которых зависит от динамики изменения емкостной составляющей импеданса в подэлектродном участке кожи. Параметры электростимуляции при ДЭНС меняются динамично в автоматическом режиме в зависимости от изменения импеданса тканей в зоне воздействия, в результате чего значительно повышается эффективность стимуляции за счет снижения привыкания нервных элементов к электрическим стимулам. Новизна метода состоит в оптимизации лечебных алгоритмов на основе мониторинга поверхностного импеданса кожи в процессе стимуляции. Метод разрешен и зарегистрирован в МЗ РФ и реализован в аппаратах серии «ДЭНАС» и «ДиаДЭНС». Аппараты являются малогабаритными (210×55×45 мм) электростимуляторами массой не более 400 г. с автономными источниками питания, что проведения расширяет возможности лечебно-профилактических диагностического процедур. обследования Дизайн и аппаратуры 142 адаптирован под возможность использования вне лечебно-профилактических учреждений, в том числе непрофессиональными пользователями в соответствии с прилагаемыми инструкциями. ДЭНС осуществляется в лабильном, лабильно-стабильном и стабильном режиме посредством как встроенного зонального электрода, так и серии выносных электродов для корпоральных точек, точек миниакупунктурных систем и больших по площади зон. Конструкция применяемых электродов в аппаратах для ДЭНС позволяет локализовать воздействие, а в сочетании с автономным питанием обеспечивает электробезопасность лечения и позволяет применять методику не только в медицинских учреждениях, но и в домашних условиях. Мониторинг поверхностного импеданса кожи лег также в основу разработки двух базовых функций ДЭНС – программы «МЭД» (минимальной эффективной дозировки аппаратного воздействия) и программы «Скрининг», предназначенной для выявления и локализации латентных триггерных рефлексогенных зон. 4.2. Разработка нового режима применения ДЭНС - определения минимальной эффективной дозы электростимуляции (МЭД) на основе мониторинга поверхностного импеданса кожи. Обоснованное определение дозировки воздействия на рефлексогенные зоны является крайне важной функцией, особенно принимая во внимание использование аппаратов для ДЭНС в домашних условиях. Однако, принцип определения достаточности воздействия, положенный в основу дозированного режима, в ряде аппаратов до сих пор не является достаточно обоснованным. В ряде аппаратов предусмотрен режим дозировки, при котором происходит 143 автоматическое прекращение стимуляции по достижении некоторых пороговых значений импеданса в подэлектродной зоне [107]. Исследования, объективизации проведенные результатов с использованием воздействия, различных включающие методов регистрацию электрической активности мозга, показателей вегетативного гомеостаза, кожной температуры, показателей гемодинамики, биохимических показателей крови и ряда психологических тестов [82], показали, что однократного воздействия до стабилизации емкостной компоненты импеданса недостаточно для получения значимых изменений состояния организма и стойкого сохранения клиникофизиологического эффекта. В то же время многократные воздействия приводят иногда к неоправданному увеличению длительности самих процедур. Учитывая, что для определения минимальной дозировки воздействия используются, как правило, показатели динамики емкостной компоненты импеданса в подэлектродной зоне [82], то целесообразно обратиться к физиологическим механизмам этого процесса. Причиной изменения емкостной составляющей является перспирация и связанное с ней изменение диэлектрической проницаемости соляного раствора в подэлектродной зоне. При стимуляции процесс выделения влаги ускоряется в несколько раз. Это означает, что если за основу критерия дозировки и оценки выбрано только фиксированное значение параметра, который в значительной степени зависит от таких факторов внешней среды, как температура и влажность, а также от индивидуальных особенностей организма, то вряд ли такой выбор можно считать обоснованным. Вызывают сомнения и те алгоритмы, которые учитывают и скорость изменения импеданса. В таких аппаратах стимуляция прекращается, как только эта скорость станет равной нулю [171]. Затруднительно также использование в качестве критерия комбинации со значениями активной составляющей импеданса, поскольку этот параметр при использовании зональных электродов сильно зависит от силы давления на поверхность кожи и может меняться на порядки [172]. 144 Все это послужило основанием для определения параметров, на основе анализа которых было бы возможно формирование алгоритма эффективной минимальной дозировки воздействия, достаточной для устойчивого изменения психофизиологического состояния организма. Как было показано [82], причиной увеличения емкости является перспирация, а уровень перспирации, в свою очередь, в значимой степени определяется уровнем активации вегетативной нервной системы как сегментарного, так и надсегментарного уровня [5, 114]. Поэтому для решения вопроса об оценке уровня адаптации и резервных возможностей организма необходимо сопоставление электрических параметров кожи с показателями вегетативной регуляции. Методом, позволяющим проследить динамику вегетативного гомеостаза в процессе электростимуляции, является метод вариационной кардиоинтервалометрии. Этот метод позволяет определить уровень включения центральных механизмов управления сердечным ритмом и вегетативной регуляции в целом (преобладание подкорковых нервных центров, вегетативных нервных центров, центральной нервной системы), отражающий напряжение регуляторных механизмов, обеспечивающих функциональные возможности организма [14, 23]. В связи с этим проводились клинические исследования по отработке режимов МЭД. Целью исследования явилось изучение динамики вегетативного гомеостаза по данным вариационной кардиоинтервалометрии в течение однократной процедуры динамической электронейростимуляции. Изучение электрических параметров в здоровой и пораженной зоне до, в процессе и после стимуляции и определение соответствия этих параметров физиологическим показателям гомеостаза организма проводились на группе из 22 испытуемых-добровольцев в возрасте 25 до 52 лет и 52 пациентов в возрасте от 25 до 58 лет с болевыми синдромами различного генеза. Для биофизических исследований емкостной составляющей поверхностного импеданса кожи в здоровой и патологической зоне как в покое, так и в процессе 145 стимуляции использовался цифровой осциллограф VELLEMAN PCS500, осциллограф С1-99, цифровой тестер ТЕS2360 и электростимулятор «ДиаДЭНС». Для оценки характера вегетативной регуляции использовали метод вариационной кардиоинтервалометрии (ВКИМ) с оценкой таких показателей, как частота пульса, мода, амплитуда моды, вариационный размах, индекс напряжения, мощность медленных волн спектра ВКИМ. Электрокардиограмму для анализа показателей ВКИМ регистрировали с использованием аппаратнопрограммного комплекса «Brainsys» в 1 стандартном отведении. Перед проведением электростимуляции производили фоновую регистрацию ВКИМ в течение 5 минут, затем проводили процедуру электростимуляции, продолжая регистрацию кардиограммы. После прекращения стимуляции регистрацию ВКИМ продолжали еще в течение 10 минут для определения устойчивости физиологических изменений. Электростимуляцию проводили в зоне болевых ощущений у пациентов с различной локализацией болевых синдромов (конечности, позвоночник) и в шейно-воротниковой зоне у здоровых добровольцев. Комфортный уровень интенсивности воздействия подбирался заранее до начала регистрации ЭКГ. Стимуляция проводилась на частоте 10 Гц. С каждым испытуемым проведено 2 серии исследований: первая серия включала стимуляцию на комфортном уровне интенсивности воздействия, вторая серия включала плацебо-воздействие, когда испытуемому сообщалось, что стимуляция проводится подпороговой интенсивностью тока. При этом выключенный аппарат устанавливался на те же кожные зоны. Значения емкостной составляющей в подэлектродной зоне регистрировались каждые 30 секунд на протяжении всего времени исследования. На рис. 28 представлены временные диаграммы сигналов, где на эпюре «а» изображен временной интервал стимуляции, на эпюре «b» — характер изменения емкостной составляющей импеданса подэлектродного участка кожи, на эпюре «с» — временной интервал стимуляции после стабилизации значения импеданса, на эпюре «d» — типовой график изменения индекса напряжения (ИН) по Р.М. Баевскому. 146 Рис. 28. Временные диаграммы сигналов программы МЭД. Обозначения: t1 — начало стимуляции, t2 — стабилизация импеданса, t3 — время достижения МЭД, t1 – t2 — интервал режима «Тест» — снижение и стабилизация импеданса (эпюра «b»), t2 – t3 — интервал 5-минутной стимуляции в режиме «Терапия» (эпюра «с» ), t1 – t3 — интервал программы МЭД (эпюра «а») До начала стимуляции фоновые показатели вегетативного гомеостаза различались у различных испытуемых. Наиболее высокие значения индекса напряжения (ИН) отмечались у людей с сердечно-сосудистой патологией в анамнезе и пациентов с болевыми ощущениями на момент исследования. Это соответствует литературным данным о том, что ИН достаточно адекватно отражает общий уровень адаптации организма [14, 23]. На протяжении 5 минут фоновой регистрации ИН стабилизировался, кривая его изменения выходила на плато (рис. 28, эпюра «d» до t1). После включения стимуляции (эпюра «а» в момент t1) в основной серии исследований у большинства испытуемых сначала наблюдалось повышение индекса напряжения (эпюра «d» в момент t1, пунктирная линия) на 10–35 % и изменение остальных показателей вегетативной регуляции в сторону преобладания симпатической активации и усиления напряжения 147 вегетативной регуляции. У 5 здоровых добровольцев после начала стимуляции (в момент t1) начинались, напротив, медленное снижение индекса напряжения и уменьшение симпатической активации. После стимуляции в течение первых 1–1,5 минут происходили постепенное снижение индекса напряжения (эпюра «d» до t2) и изменение других показателей вегетативной регуляции в сторону снижения напряжения (снижение амплитуды моды, увеличение вариационного размаха, смещение вегетативного показателя ритма в сторону парасимпатической активации и др.). Причем, следует отметить, что такая тенденция изменения показателей вегетативной регуляции наблюдалась при стимуляции как шейноворотниковой зоны, так и периферических зон на конечностях. Параллельно динамике физиологических показателей происходило и изменение электрических наблюдалось увеличение параметров значения кожи. емкости После в начала стимуляции подэлектродной зоне, а, следовательно, снижение значения импеданса (эпюра «b» от t1 до t2) до его стабилизации. Начиная с момента стабилизации емкостной составляющей (в момент t2), в течение 1–2 минут стимуляции всегда происходила стабилизация состояния и выход на плато кривой изменения индекса напряжения (эпюра «d» до момента t3). Параллельно с изменением показателей вегетативной регуляции электропроводности кожи и в этот временной диапазон наблюдались и определенные изменений субъективных ощущений испытуемых. Пациенты с болевыми синдромами именно в это время отмечали уменьшение интенсивности боли, здоровые добровольцы отмечали субъективное снижение амплитуды стимуляции. Однако при прекращении стимуляции сразу после выхода на плато показателей электрической емкости и вегетативной регуляции эффект оказывался нестойким. Через 1–2 минуты у пациентов с болевыми синдромами наблюдалось некоторое увеличение интенсивности боли, у всех испытуемых наблюдались постепенное повышение индекса напряжения и приближение его значений к исходному уровню. Стойких изменений как показателей вегетативной регуляции, 148 так и субъективных ощущений удалось добиться только после интервала стимуляции в 4–5 минут (эпюра «с» от t2 до t3) после выхода кривой емкости на плато (в момент t2). Можно предположить, что время воздействия, необходимое для выхода на плато показателей вегетативной регуляции и значений емкости, является коррелятом изменения функционального состояния организма в результате динамической электронейростимуляции. Однако данное время воздействия, повидимому, является недостаточным для стабилизации нового функционального состояния. Для закрепления полученных изменений необходимо продолжать стимуляцию еще в течение 4-5 минут. В серии плацебо-исследований достоверных отличий показателей вегетативной регуляции по сравнению с фоном не выявлено (эпюра «d» от момента t1, штриховая горизонтальная линия). Не отмечено и изменения субъективных ощущений у пациентов с болевыми синдромами. Результаты данного исследования наглядно демонстрируют положительное системное воздействие динамической электронейростимуляции на организм человека. В процессе стимуляции происходит не только уменьшение боли в локальной зоне у пациентов с болевыми синдромами и снижение субъективного ощущения интенсивности стимуляции у здоровых добровольцев, но и снижение напряжения вегетативной регуляции, а в конечном итоге – повышение уровня адаптации организма. Таким образом, на основании корреляции динамики емкостной составляющей импеданса поверхности кожи с показателями вегетативной регуляции и субъективными ощущениями испытуемых был сформирован алгоритм эффективной минимальной дозировки воздействия, реализованный в аппаратах серии «ДЭНАС» и «ДиаДЭНС». В этих аппаратах введен режим «Тест», предназначенный для определения длительности стимуляции, необходимой для стабилизации импеданса подэлектродного пространства в зоне прямой проекции боли (жалобы). Данный режим основан на определении временного интервала стимуляции, при котором стабилизируется значение 149 частоты во второй фазе импульса, что указывает на стабилизацию локальной реакции вегетативной нервной системы в подэлектродной зоне. А также введен режим «Терапия», длительность которого составляет 5 минут. Режим «Тест», временной интервал которого индивидуален, в сочетании с 5-минутным включением режима «Терапия» минимальной эффективной дозы обеспечивает (МЭД) выполнение воздействия, программы необходимой для достижения стойкого физиологического эффекта не только на местном, но и на системном уровне. Данная программа реализована на частоте стимуляции 10 Гц. Применение этой программы предотвращает передозировку лечебного воздействия. Она предназначена для минимизации воздействия, при котором достигается стойкий физиологический эффект как на местном, так и на центральном уровнях. Программа МЭД может использоваться самостоятельно на сеансе как с лечебной, так и с профилактической целью, когда нет необходимости локализовать воздействие, а необходимо получить выраженную общую приспособительную реакцию организма, например, снять утомление, поднять работоспособность, повысить резистентность организма. Эта программа реализуется стабильным способом воздействия однократно утром или вечером путем установки электродов в выбранной зоне (например, шейно-воротниковой) для повышения общей резистентности организма, для профилактики некоторых часто встречающихся пограничных патологических состояний (синдром хронической усталости, метеочувствительность, эпидемический период и пр.). Программу рекомендуется однократно применять в начале сеанса терапии ДЭНС для достижения нового ситуационно-адекватного уровня адаптации организма. 4.3. Разработка режима «Скрининг» 150 Мониторинг поверхностного импеданса кожи лег также в основу разработки другой базовой функции предназначенной для выявления и ДЭНС – программы «Скрининг», локализации латентных триггерных рефлексогенных зон. Известно, что нарушение функции внутренних органов приводит к появлению в определенных ограниченных кожных областях зон измененной чувствительности, не характерных для здорового организма и не обнаруживаемых на остальных, в том числе симметрично расположенных участках тела. Некоторые из этих проекционных зон легко обнаруживаются при легкой пальпации, проявляя себя резкой болезненностью — активные триггерные зоны. Другие — латентные триггерные зоны, тоже являющиеся информативными проявлениями патологического процесса, особенно на ранних его стадиях, могут быть выявлены путем регистрации их биоэлектрических характеристик. При этом именно оценка состояния поверхностного импеданса в процессе стимуляции использовалась и ранее разработчиками аппаратуры как для определения дозировки воздействия, так и для выявления патологического очага и степени выраженности патологии в нем. Однако, в основу работы подобных устройств были зачастую положены физиологически необоснованные критерии и алгоритмы. Например, в некоторых аппаратах критерием для выявления патологического очага и определения степени выраженности патологии в нем явилась длительность первой полуволны во второй фазе стимулирующего импульса, в других – временной интервал снижения скорости изменения импеданса до нуля [82, 145]. Из опубликованных ранее работ [82, 86, 153] следует, что использование фиксированного значения длительности первой полуволны во второй фазе стимулирующего импульса, а также - определение интервала времени до момента снижения скорости изменения импеданса до нуля не являются достаточно адекватными критериями. Кроме того, для выявления и локализации латентных рефлексогенных зон таким способом требуется продолжительное время, поскольку получение результата даже одного измерения может занимать минуты. 151 При этом определение зон происходит при уровне мощности, предназначенном для терапевтической стимуляции, что уже само по себе вносит изменения в фоновое состояние систем или органов. В связи с чем был разработан более информативный метод, получивший название «Скрининг-обследования», ставший одним из базовых функций ДЭНС. Проведенные предварительные экспериментальные биофизические и клинико-физиологические исследования [82, 86, 107] показали, что самым информативным параметром для метода выявления и локализации латентных триггерных зон является не значение частоты вынужденных колебаний и не столько значение скорости ее изменения, сколько модуль разности значений скоростей в соседних областях поверхности кожи. На рис. 29 приведены графики, поясняющие определение разности скоростей ∆ изменения частоты (или импеданса) для двух зон поверхности кожи, представленной в условных единицах ∆LT (дельта латентных триггеров). Рис. 29. Определение ∆LT для двух зон. Видно, что в Зоне 1 определена скорость ∆LT1, а в Зоне 2 - ∆LT2. Наибольшую диагностическую значимость представляет разность этих двух скоростей без учета знака ∆ ═│ ∆LT1- ∆LT2 │ и имеет размерность [Гц/сек], если речь идет о частоте или [мкФ/сек], если речь идет о емкостной 152 составляющей импеданса. Для упрощения пользования методом разработчиками было принято решение перевести параметр ∆LT в условные единицы в диапазоне от 0 до 100. Во избежание возможного искажения фоновых значений импеданса из-за терапевтического действия тестирующего тока режим «Скрининг» ограничивается 5-секундным интервалом и значением условного уровня мощности на дисплее аппарата Р=5. Этот метод выявления и локализации латентных триггерных зон был назван «скрининг-обследованием». диагностики и Он реализован является разновидностью в аппаратах серии рефлекторной «ДиаДЭНС». Результаты проведенных ранее в клинике предварительных исследований свидетельствуют об информативности такого рода обследования кожной поверхности. Однако на сегодняшний день не было получено статистически достоверных данных о клинической эффективности данного метода, не были разработаны четкие методические рекомендации по его применению и не приведены значения измеряемых показателей, соответствующих норме или патологии. В связи с чем целью настоящего исследования явилась разработка методических подходов осуществления скрининг-обследования и анализ получаемых диагностических данных. Были поставлены следующие задачи: 1. Определение диагностической значимости параметров скрининг- обследования. 2. Определение оптимального диапазона мощности для скрининг- обследования. 3. Выявление наиболее информативных зон для скрининг-обследования. 4. Оценка клинической эффективности данного метода у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной, опорно-двигательной системы и желудочно-кишечного тракта. Известно, что каждый дерматом соответствует определенному сегменту спинного мозга, что имеет большое диагностическое значение при определении уровня поражения позвоночника, спинного мозга, а также для выявления 153 патологии висцеральных систем, иннервирующихся через соответствующие сегменты спинного мозга. Это легло в основу скрининг-обследования соответствующих кожных зон - дерматомов. Для определения информативных показателей скрининг-обследования было обследовано 30 здоровых испытуемых и 424 пациента с различными заболеваниями в возрасте от 18 до 68 лет (67 женщин, 30 мужчин). Измерения проводились аппаратом ДиаДЭНС по первой боковой линии спины (паравертебральной линии), расположенной на 1,5 цуня в обе стороны от срединной линии, включая сочувственные точки, имеющие непосредственное отношение ко всем внутренним органам (локализация сочувственных точек отображена в табл. 27); по соответствующим уровням второй боковой линии спины, расположенной на 3 цуня в обе стороны от срединной линии; в сигнальных зонах на передней поверхности туловища, локально расположенных в соответствующих зонах Захарьина-Геда и использующихся в рефлексотерапии в качестве диагностически значимых; в зонах прямой проекции органов; а также на ногах в соответствии с топикой пораженных сегментов позвоночника (при пояснично-крестцовой локализации поражения). Таблица 27 - Расположение сочувственных зон. Название сочувственной Название органа точки данного органа в соответствии с международной Локализация сочувственной точки на паравертебральной линии, соответствующая определенному межпозвонковому уровню классификацией Легкие BL 13 D3 – D4 154 Сердце Печень Желчный пузырь Селезенка Поджелудочная железа Желудок Почки Толстый кишечник Тонкий кишечник Мочевой пузырь D5 – D6 D9 – D10 D10 – D11 D11 – D12 D11 – D12 D12 – L1 L2 – L3 L4 – L5 S1 – S2 S2 – S3 BL 15 BL 18 BL 19 BL 20 BL 20 BL 21 BL 23 BL 25 BL 27 BL 28 Измерение сегментарных зон на ногах при дорсалгиях поясничнокрестцовой локализации вертеброгенной несоответствием между локализацией соответствующих позвонков, этиологии сегментов увеличивающееся по было обусловлено спинного мере мозга приближения и к пояснично-крестцовому отделу. Несмотря на приведенные выше данные, проводили также измерение и по первой боковой линии спины на уровне пораженных пояснично-крестцовых позвоночно-двигательных сегментов, где были получены диагностически значимые показатели. Это можно объяснить непосредственной связью через короткую веточку соответствующего спинно-мозгового нерва с близлежащим узлом симпатического (пограничного) ствола, осуществляющим симпатическую иннервацию соответствующего кожного участка над зоной поражения. При этом у каждого пациента скрининг-обследование проводилось в симметричных зонах нижележащих как заинтересованных сегментов, так и в 2–5 выше- и здоровых сегментов. Полученные статистические данные обрабатывали с использованием непараметрических критериев – Спирмена и χ2. В результате проведенных исследований было установлено, что абсолютные значения показателя LT, показывающего скорость нарастания емкостной составляющей импеданса в течение 5 секунд тестирования не являются достаточно информативными для выявления патологических сегментов. Не удалось выявить достаточно узкий универсальный «коридор нормы» для всех обследованных по аналогии с методом Р.Фолля. Значения ∆LT были различны у разных испытуемых, а также в различных анатомических зонах у одного и того 155 же человека. Одни и те же значения ∆LT могли встречаться в здоровых сегментах одних больных и патологических сегментах других. Это, безусловно, согласуется с тем, что и абсолютное значение емкостной составляющей импеданса, и скорость ее нарастания зависят от уровня перспирации, который в значительной степени определяется уровнем активации вегетативной нервной системы как сегментарного, так и надсегментарного уровня. Уровень активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, в свою очередь, имеет значительный разброс в зависимости от пола, возраста, типа темперамента, психоэмоционального состояния, уровня половых и других гормонов и т.д. [5]. В то же время, достаточно информативным оказался модуль разности скоростей изменения импеданса справа и слева в симметричных точках. Было выявлено, что значения ∆ ≥5 соответствуют патологии органов, иннервируемых симпатической или соматической частью данного сегмента, причем при воспалительных заболеваниях более высокие значения ∆LT наблюдаются на пораженной стороне, а при дегенеративных заболеваниях – на здоровой. На основании результатов клинических исследований установлено, что диагностически значимой является разность показателей ∆ ≥5. Кожные зоны, значение ∆ в которых на 5 и более условных единиц превышает значения в сравниваемых зонах, считаются триггерными и подлежат последующей обработке в режиме «Терапия». Например, при обследовании 64 больных с сердечно-сосудистой патологией (ИБС, гипертоническая болезнь) выявлена значимая асимметрия, превышающая 5 ед. в сегментах 5-6 грудных позвонков (табл. 28). Таблица 28 – Импедансные характеристики (скорость изменения импеданса (LT)) в рефлексогенных зонах позвоночника при заболеваниях сердечнососудистой системы Название органа Локализация Значение скорости Название сочувственной изменения импеданса сочувственной точки на (LT) (у.е.) точки данного паравертеборгана Справа Слева Разница ральной линии 156 Легкие Сердце Печень Желчный пузырь Селезенка Поджелудочная железа Желудок Почки Толстый кишечник Тонкий кишечник Мочевой пузырь BL 13 BL 15 BL 18 BL 19 D3–D4 D5–D6 D9–D10 D10–D11 40±0,6 48±0,8 36±0,5 51±0,7 43±0,7 59±0,9 34±0,5 49±0,7 3±0,1 13±0,3 2±0,1 2±0,1 BL 20 BL 20 D11–D12 D11–D12 39±0,6 33±0,4 41±0,6 34±0,4 2±0,1 1±0,1 BL 21 BL 23 BL 25 D12–L1 L2– L3 L4–L5 53±0,8 41±0,5 26±0,3 56±0,8 42±0,5 26±0,3 3±0,2 1±0,1 0±0,1 BL 27 S1–S2 49±0,6 47±0,5 1±0,1 BL 28 S2–S3 44±0,5 41±0,4 3±0,1 Выявлены и другие информативные параметры скрининг-обследования. Было отмечено, что при артритах и артрозах суставов в остром периоде, сопровождающихся выраженным болевым синдромом наблюдались значения в диапазоне от ∆LT > 90 до ∆LT=100. Это связано с очень низким начальным значением импеданса в области отека и воспаления, и поэтому прирост ∆LT происходил очень быстро и выходил за пределы шкалы. При этом со стороны поражения и симметричной ей стороны асимметрии показателей не наблюдалось. Как выяснилось из последующих обследований этих пациентов, в патологический процесс (воспалительный или дегенеративный) в той или иной степени практически во всех случаях были вовлечены оба парных сустава. Таким образом, значимым диагностическим критерием метода можно считать превышение абсолютных показателей ∆LT > 90. В ряде случаев при наличии патологии внутренних органов в соответствующем дерматоме наблюдались изменения абсолютных значений ∆LT по сравнению с соседними сегментами. Причем, асимметрия показателя справа и слева ∆> 5 наблюдалась при остром процессе или обострении хронического процесса. Можно предположить, что при воспалительном процессе будет наблюдаться повышение, а при дегенеративном – снижение этого показателя. Для 157 подтверждения этого предположения были проведены исследования у пациентов с вертеброгенной патологией. Интересные данные получены у пациентки Б., у которой по причине онкологической патологии были удалены почка и надпочечники (больная на диализе). У этой пациентки показатели по всем дерматомам не превышали значения ∆LT =7…8, а среднее значение было ∆LT=4,2. Этот пример показывает безусловную связь скорости нарастания емкостной составляющей импеданса с активностью симпато-адреналовой системы. Для определения оптимального диапазона мощности при проведении скрининг-обследования сравнивались равномерным распределением распределение показателей ∆ с для двух уровней мощности – первый, подпороговый, соответствующий Р=5 и второй уровень мощности - выше порога ощущения, равный Р=20. На предыдущем этапе исследования было показано, что наиболее диагностически значимым является модуль разности скоростей изменения импеданса справа и слева в симметричных точках. Поэтому более приемлемым обследованием считали на той мощности, при которой эта разность в патологичных сегментах выше (т.е. метод тем более чувствителен, чем сильнее распределение ∆ отличается от равномерного). В соответствии с этим наиболее значимой оказалась разность скорости нарастания емкостной составляющей импеданса ∆ ≥5 при уровне мощности Р=5. По критерию χ2 отличие распределений установлено достоверно с уровнем значимости Р0.05. При скрининг-обследовании необходимо свести до минимума терапевтическое действие тестирующего тока, чтобы не искажались фоновые показатели, что и наблюдается на подпороговом уровне мощности. В случае же обследования на уровне мощности Р=20 по критерию χ2 отличие распределений не выявлено с уровнем значимости Р=0.98. Полученный результат можно объяснить тем, что в процессе динамической электростимуляции, как правило, происходит сдвиг в сторону нормализации функционального состояния системы или органа выравниванием показателей. с 158 Таким образом, несмотря на короткое время воздействия, при Р=20 успевают произойти небольшие нормализующие изменения в системе, пусть даже и нестабильные, что приводит к падению чувствительности метода. Это соответствует многочисленным наблюдениям, когда после процедуры ДЭНС уменьшалась асимметрия в зоне патологии по сравнению с симметричной зоной. Наиболее информативными зонами для скрининг-обследования оказались зоны первой боковой линии спины и сигнальные зоны. Это согласуется с данными литературы о наиболее выраженном сегментарном действии точек, расположенных именно на первой боковой линии спины и об использовании сигнальных зон критерию χ2 как диагностически значимых. На уровне мощности Р=5 по с уровнем значимости Р<0,01 была выявлена высокая чувствительность в сигнальных зонах, а на уровне мощности Р=20 значимой чувствительности в этих зонах выявлено не было. Аналогичные показатели были получены и в сочувственных зонах. Оценка клинической эффективности скрининг-обследования проводилась у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта и представлена в табл. 29. Таблица 29 – Степень соответствия величины разности скорости изменения импеданса (∆) в «заинтересованных» точках, ассоциированных с состоянием того или иного органа при различных соматических заболеваниях Заболевания Артериальная гипертензия, Разница скорости Число Локализация изменения пациентов точки/орган импеданса (∆) справа/слева D5–D6 125 12,1 ± 0,08 Сердце Число пациентов c разницей импеданса (∆) > 5 Уровень совпадения с клиническим диагнозом 117 93,6% 159 ИБС Гастрит, гастродуоденит, ЯБДК Бронхит, пневмония, ХОБЛ Гепатит, гепатоз, цирроз печени 89 D12–L1 Желудок 7,6 ± 0,05 83 96,5% 116 D3–D4 Легкие 10,4 ± 0,07 105 90,5% 94 D9–D10 Печень 18,4 ± 0,11 86 91,5% Установлена достоверная корреляция показателей скрининг-обследования с клиническими данными в группе больных с заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта. Уровень совпадения с клиническим диагнозом составил от 90,5% (бронхит, пневмония, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)) до 96,5% (гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь 12-п.к. (ЯБДК)). При изучении диагностических возможностей скрининг-обследования была также выбрана группа больных с вертеброгенной патологией. Исследование метода проводилось на 38 больных с дорсалгиями шейной (12 человек), грудной (8 человек) и пояснично-крестцовой локализации (18 человек) вертеброгенной этиологии (21 человек - с корешковыми синдромами поражения позвоночника, 17 – с мышечно-тоническими рефлекторными синдромами). Из общего числа обследованных 23 пациента были в состоянии обострения заболевания, 15 – в стадии ремиссии. Наличие патологии в определенном позвоночно-двигательном сегменте было подтверждено данными клинического и инструментального обследования (жалобами, данными анамнеза, неврологического обследования, рентгенографии и компьютерной томографии позвоночника). Для сопоставления полученных данных по «Скринингу» и степени выраженности патологии позвоночника, подтвержденной клиническими и инструментальными методами исследований, были приняты следующие оценки в баллах: 0 – отсутствие патологии в данном сегменте; 1 – хроническая патология в стадии ремиссии; 2 – хроническая патология сопровождающийся в стадии выраженным обострения болевым или синдромом. острый При процесс, проведении 160 статистического анализа методами непараметрической корреляции в первую очередь сопоставлялся модуль разности показателей ∆LT здоровой и пораженной стороны с уровнем патологии в баллах, описанным выше. При сопоставлении этих показателей выявлена достоверная корреляция по критерию Спирмена rs ≈0.5 при уровне значимости Р<0,01. Кроме того, выявлены некоторые другие информативные параметры. Так, у больных с межпозвонковыми грыжами при длительности заболевания более 5 лет даже при наличии выраженного болевого синдрома в пораженных сегментах отмечалось не повышение, а снижение абсолютных значений показателя ∆LT, асимметрия со здоровой и пораженной стороны не превышала 2-3 единиц. При этом более низкие значения наблюдались с пораженной стороны. Удалось также установить, что абсолютные значения показателя ∆LT <10 имеют определенное диагностическое значение - могут указывать на прогрессирующие дегенеративные изменения в соответствующих позвоночно-двигательных сегментах, в большинстве случаев сопровождающихся грыжами дисков. Таким образом, в результате проведенного исследования были определены оптимальные параметры для измерений и выявлены диагностические критерии патологии, а также установлена достоверная корреляция показателей скринингобследования с клиническими данными в группе больных с заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта и опорно-двигательной системы. На основании результатов клинических исследований установлено, что диагностически значимой является разность показателей ∆ ≥5. Кожные зоны, значение ∆ в которых на 5 и более условных единиц превышает значения в сравниваемых зонах, считаются триггерными и подлежат последующей обработке в режиме «Терапия». Наиболее информативными зонами для скрининг-обследования являются симметрично расположенные сочувственные и сигнальные точки, имеющие важное диагностическое значение в классической акупунктуре, а также зоны в области крупных суставов верхних и нижних конечностей. 161 На основании проведенных исследований можно сделать следующие выводы: 1. Оптимальным диапазоном мощности для проведения скрининг- обследования можно считать диапазон от Р=5 до Р<<20. 2. При скрининг-обследовании наиболее диагностически значимыми критериями патологии данного метода являются разность показателей ∆ ≥5 в симметричных зонах, а также превышение абсолютных значений ∆LT >90 или снижение ∆LT <10. 3. Наиболее информативными зонами для скрининг-обследования являются: первая боковая линия спины (паравертебральная линия, включая сочувственные зоны), а также сигнальные зоны. 4. Выявлена достоверная корреляция с клиническими данными порогового значения ∆ ≥5, полученная у пациентов с заболеваниями сердечнососудистой, дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта и опорнодвигательной системы. Процедуру скрининг-обследования проводят путем последовательной регистрации показателей в выбранных для скрининга зонах и точках переходя от вышележащих к нижележащим сегментам. Применение скрининг-обследования, являющегося неотъемлемой частью ДЭНС, способствует повышению эффективности электростимуляции за счет сокращения времени выявления заинтересованных рефлексогенных зон и оптимизации лечебных алгоритмов. Резюме по главе 4 ДЭНС является дальнейшим развитием чрескожной электронейростимуляции (ЧЭНС). Новизна метода состоит в оптимизации лечебных алгоритмов на основе мониторинга поверхностного импеданса кожи в процессе стимуляции кожи (автоматического изменения параметров 162 электрических стимулов в зависимости от изменения импеданса находящегося под электродом участка кожи), что значительно повышает эффективность стимуляции за счет снижения привыкания нервных элементов к электрическим стимулам и максимальной индивидуализации лечения. Технические решения и дизайн аппаратуры разработаны с учетом возможностей непрофессионального пользователя, обеспечивают возможность оказания само- и взаимопомощи вне лечебно-профилактического учреждения, что вполне соответствуют методологии восстановительной медицины, подразумевающей активное участие пациента в активизации естественных стресслимитирующих механизмов и повышении собственных адаптационных возможностей. Разработанные на основе мониторинга поверхностного импеданса кожи (ПИК) алгоритмы двух программ в аппаратах для ДЭНС – программа минимальной эффективной дозы электростимуляции (МЭД) и программа Скрининг для выявления латентных триггерных зон (ЛТЗ) обеспечивают обоснованный выбор оптимальных персонифицированных лечебно- реабилитационных алгоритмов. ГЛАВА 5. ОБЩИЕ МЕХАНИЗМЫ САНОГЕНЕТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ДЭНС Представленные в данной главе результаты получены в процессе обследования пациентов с различными формами болевых синдромов, получавших лечебно – реабилитационную помощь с использованием ДЭНС. Выбор болевых 163 синдромов в качестве клинической модели обусловлен тем, что боль сопровождает 85 % всех известных заболеваний, поэтому её патогенетические механизмы можно рассматривать как проявления общего синдрома болезни. С целью изучения механизмов саногенеза при ДЭНС проведено комплексное обследование группы из 83 пациентов (21 мужчина и 62 женщины в возрасте от 30 до 70 лет). Из них у 82 пациентов были выявлены дорсалгии шейной, грудной и поясничной локализации вертеброгенной этиологии, у 16 пациентов - цефалгии различного генеза (у 6 - на фоне гипертонической болезни, церебрального атеросклероза, у 10 - на фоне вегето-сосудистой дистонии), у 5 пациентов - артралгии (у 2 - синдром Рейтера, у 3 - неспецифический артрит), у 2 больных - болевой синдром в результате острой травмы позвоночника и конечностей, у 1 больного - псевдоорганический болевой синдром в ногах. У всех из них были проведены исследования, включающие изучение динамики биохимических показателей, данных ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), вариационной кардиоинтервалометрии (ВСР), уровня постоянного потенциала мозга (УПП), электрической активности головного мозга (ЭЭГ) и психометрические исследования. Катамнестические наблюдения проводились в полном объеме через 1 месяц после окончания курса лечения и выборочно (с применением методов клинического обследования) – через 3 и 6 месяцев (не менее чем у 60 % пациентов). ДЭНС проводилась в сегментарных зонах позвоночника, зонах локальной болезненности, в акупунктурных точках на конечностях в соответствии с топикой пораженных сегментов позвоночника и в акупунктурных точках общего действия. При этом применялись частоты: 60, 77, 140 Гц. Из 83 пациентов, которым проведено комплексное обследование, положительный терапевтический эффект отмечен у 82 больных. Исключение составил 1 пациент с выявленным психоорганическим синдромом. Выраженный аналгетический эффект наблюдался уже на первом сеансе, но он был нестойким. Значительное уменьшение болевого синдрома, а чаще всего - стойкое его 164 устранение проявлялось к 5-7 сеансу. К 10-12 сеансу помимо болевого синдрома регрессировала и другая клиническая симптоматика. Высокая эффективность ДЭНС в лечении болевых синдромов у пациентов с вертеброгенной патологией выявлена в 83,3% случаев, при этом наблюдалась полная нормализация самочувствия и ликвидация болевого синдрома, а в 16,7% случаев – значительное улучшение самочувствия и сохранение боли лишь при значительной нагрузке. У всех пациентов исследуемой группы на фоне проводимого лечения наряду с ликвидацией болевого синдрома повышался уровень адаптационных возможностей организма, отмечалось улучшение общего самочувствия, настроения, работоспособности. нормализация Пациенты сна становились и аппетита, более повышение активными, менее чувствительными к стрессам, наблюдалась стабилизация психоэмоционального состояния, уменьшение раздражительности, тревожности, уровня эмоциональной напряженности, что нашло отражение в данных психометрических исследований, представленных в табл. 30. Таблица 30 – Динамика показателей психометрических исследований в группе пациентов с болевыми синдромами на фоне ДЭНС (n=19) Методики САН Тест СпилбергераХанина Тест МИЛ (шкалы Показатели До лечения (Mm) После лечения (Mm) С-самочувствие А-активность Н-настроение Реактивная тревожность 3,31 0,12 3,06 0,14 2,93 0,12 37,2 0,12 4,94 0,11* 4,80 0,10* 4,86 0,11* 23,2 0,16* Шкала «сверхконтроля» Шкала 69,2 1,12 58,6 1,22* 165 невротической «пессимистичности» 67,9 1,11 60,2 1,12* Шкала «эмоциональной триады) 59,8 0,72 56,2 0,82* лабильности» Примечания: * - достоверность различия показателей (p<0,05); (M±m) – математическое ожидание и среднеквадратичное отклонение. Наиболее выраженные достоверные изменения были обнаружены по всем показателям теста САН, по шкалам «сверхконтроля» и «пессимистичности» Миннесотского исследования личности (МИЛ), по показателю реактивной тревожности в тесте Спилбергера-Ханина. С помощью многомерного вербально-цветового болевого теста [4] с использованием критерия Вилкоксона для парных выборок выявлена достоверная положительная динамика по всем составляющим болевого синдрома, за исключением шкалы 7 (шкалы адаптивности, которая характеризует зависимость возникновения или усиления боли от условий внешней среды) (рис. 30). Наиболее выраженный эффект наблюдался в снижении частоты, длительности и интенсивности боли, т. е. составляющих связанных с ноцицепцией. Этот факт может служить косвенным подтверждением того, что ДЭНС позволяет устранить пусковые ноцицептивные механизмы. После курса лечения у пациентов как с соматогенной патологией, так и у одного пациента с болями психогенного генеза на фоне ДЭНС наблюдалось улучшение психоэмоционального состояния, что выражалось в уменьшении уровня невротизации и аффективного отношения к боли. 166 Рис. 30. Динамика компонентов болевого синдрома до (Ряд 1) и после лечения (Ряд 2): 1– шкала частоты появления боли; 2- шкала длительности боли; 3- шкала интенсивности болевых ощущений; 4- шкала сенсорного восприятия боли; 5- шкала аффективно-эмоционального отношения к боли; 6- шкала уровня невротизации; 7- шкала адаптивности; Общ.- интегративный показатель болевых ощущений. * - достоверность различий р < 0,05 Результаты психометрических тестирований позволили сделать вывод о достоверном положительном терапевтическом эффекте ДЭНС и подтвердили целесообразность ее применения в комплексном лечении болевых синдромов. Данные катамнеза также убедительно доказали эффективность проводимого лечения, так как скомпенсировать состояние больных удалось на длительный срок, в среднем – до 6 месяцев (по данным клинического обследования). 5.1. Влияние ДЭНС на биохимические маркеры болевого синдрома. Задачей настоящего исследования было изучение динамики наиболее важных гомеостатических показателей, имеющих отношение к механизмам стресса, боли и обезболивания. 167 С целью объективизации терапевтического эффекта ДЭНС проведено обследование основной, ограниченной группы пациентов (36 человек) и контрольной группы (33 41 человека) с использованием биохимических методов исследования. Динамика всех исследованных показателей приведена в табл. 31. Таблица 31 – Динамика биохимических и гормональных маркеров патологических процессов при применении динамической электронейростимуляции в комплексной терапии болевого синдрома Показатели Болевой синдром по шкале ВАШ, баллы Адренокортикотропный гормон, пг/мл Кортизол, нмоль/л Инсулин, мкЕ/мл Соматотропный гормон, мМЕ/л Интегральный тиреоидный индекс, у.е. Глюкоза, ммоль/л Коэффициент атерогенности Тотальный антиоксидантный статус, у.е. Стандартная Стандартная терапия + ДЭНС терапия (n=33) (n=36) 6,21±0,19 6,30±0,18 4,85±0,14* 3,46±0,13*# 27,2±0,38 30,5±0,41 24,7±0,34* 22,4±0,30*# 362±17,9 353±15,7 328±14,6* 306±12,9* 20,7±0,30 19,6±0,29 15,3±0,23* 10,4±0,20*# 0,42±0,01 0,46±0.02 0,54±0,02* 4,23±0.15*# 1,68±0,08 1,65±0,07 2,52±0,13* 4,18±0,14*# 5,81±0,14 5,75±0,13 5,46±0,12* 5,23±0,11* 4,12±0,11 4,26±0,12 3,61±0,08* 3,29±0,07*# 0,72±0,01 0,77±0,02 0,84±0,02* 0,98±0,03*# Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения – до лечения, нижние – после лечения; звездочки – достоверность изменения параметра в процессе лечения * - p<0,05. # - достоверность различия по сравнению с показателями пациентов группы сравнения. Динамика показателей антиоксидантной защиты в процессе ДЭНС представлена в табл. 31 и на рис. 31. У всех больных до начала исследования наблюдался сниженный уровень ТАS. Его значения составляли 0,77±0,02 168 ммоль/л, при норме для здоровых людей 1,28-1,83 ммоль/л. Уже после 1-го сеанса наблюдалось достоверное (p<0,05) повышение уровня ТАS у 63% больных до 0,89 ±0,10 ммоль/л. После окончания курса лечения у 70% больных уровень ТАS достоверно (p<0,05) повышался, до значений 0,98±0,03 ммоль/л, хотя и не достигал нормы. Следует отметить, что достоверное повышение уровня ТАS наблюдалось у пациентов с выраженным клиническим эффектом. В случаях же неизменности уровня ТАS клинический эффект был недостаточным. Рис. 31. Динамика тотального антиоксидантного статуса (TAS) в процессе ДЭНС. НОРМА После 1-го сеанса снижение уровня болевого синдрома коррелирует у 70% больных с достоверным (p<0,05) снижением уровня АКТГ в крови в пределах физиологической нормы с 30,5±0,41 пг/мл до 22,4±0,30 пг/мл, оставаясь практически без изменения после окончания курса лечения. Референтная зона для этого показателя составляет 10-60 пг/мл. Однако, у 30% больных, которые по данным клинического обследования находились в состоянии продолжительного хронического стресса, на сеансе значения АКТГ возрастают с 24,9±2,57 пг/мл до 219,0±167,8 пг/мл, снижаясь на курсе до 69,95±72,5 пг/мл, и оставаясь выше значений физиологической нормы. Это, видимо, можно расценивать и как 169 развитие стрессовой, стимуляционной анальгезии, и с учетом того, что АКТГ обладает сильным АО-эффектом [17]), проявлением его АО-активности. Гуморальные продукты другой стресс-реализующей системы – глюкокортикоиды – также проявляют выраженную АО-активность [17, 324]. Уровень кортизола у 80% больных на 1-ом сеансе достоверно (p<0,05) снижался с 353±15,7 до 188±51,4 нмоль/л в пределах физиологической нормы (50-350 нмоль/л), что соответствовало и снижению выраженности болевого синдрома. После окончания курса лечения у пациентов происходила некоторая активация гипофизарно-надпочечниковой системы (ГНС) до значения 306±12,9 нмоль/л (p<0,05) в пределах референтной зоны, что вероятно можно отнести к проявлению АО-эффекта. Иная динамика наблюдалась по содержанию в крови соматотропного гормона (СТГ) (рис. 32). Рис. 32. Динамика СТГ в процессе ДЭНС. До начала ДЭНС у большинства пациентов (70%), которым по данным клинического нижняя граница НОРМА верхняя граница 20 обследования4 соответствовала стадия тревоги значительно снижен стресса, был уровень СТГ в крови до значений 0,46±0.02 мМЕ/л при норме 4-20 мМЕ/л. Это свидетельствует о снижении иммунитета у данной категории больных, учитывая влияние и роль СТГ на состояние иммунитета. Под влиянием 1 сеанса ДЭНС у этих пациентов не наблюдалось достоверного 170 изменения уровня СТГ. Но после проведения курса лечения у них исходно низкое содержание СТГ в крови повышалось до 4,23±0.15 мМЕ/л, достигая нижней границы физиологической нормы, что косвенно можно расценивать как повышение их иммунного статуса. У 30% больных с продолжительным и хроническим стрессом уровень СТГ в крови составлял 15,21±0,75 мМЕ/л. На сеансе он значительно снижался ниже нормы до 2,12±0,39 мМЕ/л (р=0.012), что можно расценивать, с одной стороны, как проявление антистрессорного и аналгетического действия процедуры ДЭНС, а с другой – характеризует напряжение механизмов АО-защиты, исчерпание АОрезервов. После проведения курса ДЭНС у этой группы больных уровень СТГ в крови оставался ниже нормы 1,47±0,04 мМЕ/л, что подтверждает исчерпание АОрезервов, которое неизбежно влечет за собой вторичную активацию СРО, характеризующую стадию истощения адаптационных резервов. Еще одной важнейшей составляющей гомеостаза, изменяющейся в процессе ДЭНС является регуляция углеводного обмена, которую оценивали по динамике изменения уровня инсулина, С-пептида и глюкозы в крови. Под влиянием 1-го сеанса ДЭНС у 100% больных происходит достоверное (p<0,05) снижение содержания инсулина в крови в пределах физиологической нормы с 19,6±0,29 мкЕ/мл до 6.16±0.24 мкЕ/мл. После курса лечения ДЭНС снижение уровня инсулина в пределах физиологической нормы (2,1–30,8 мкЕ/мл) наблюдается у 80% пациентов с 19,6±0,29 мкЕ/мл до 10,4±0,20 мкЕ/мл. У 20% пациентов происходит его незначительное повышение с 8.45±0.35 мкЕ/мл до 10.81±0.42 мкЕ/мл так же в пределах референтной зоны. Из гормонов других желез внутренней секреции к стимуляторам секреции инсулина относят СТГ, глюкокортикоиды. При исследовании влияния сеанса ДЭНС на уровень С-пептида в крови, также как и в случае с инсулином, наблюдается его достоверное снижение (p<0,05) у всех пациентов в пределах физиологической нормы (1,1–3,2 нг/мл) с 3,71±0.28 нг/мл до 2.29±0.17 нг/мл. После окончания курса лечения у 78 % больных наблюдается достоверное (p<0,05) снижение исходно повышенных 171 значений до нормальных - 3.01±0.29 нг/мл. В отличие от инсулина и С-пептида уровень АТ к инсулину на сеансе реагирует не так однозначно. У 60% больных с исходно нормальными значениями наблюдается тенденция к незначительному его повышению в области референтной зоны. У 40% больных со значениями, превышающими пределы референтной зоны, наблюдалось недостоверное, но обеспечивающее вхождение в референтную зону снижение уровня АТ. На курсе это соотношение сохраняется. Здесь следует отметить, что антителообразование происходит на пике иммунного ответа. Уровень глюкозы коррелирует с динамикой инсулина и С-пептида. Уменьшение продукции инсулина при снижении гликемии свидетельствует о повышении чувствительности тканей к действию этого гормона. Индекс инсулинорезистентности НОМА у пациентов, получавших ДЭНС снизился в процессе лечения с 5,01±0,17 до 2,42±0,06 (p<0,001). Об оптимизации метаболических реакций у пациентов этой группы свидетельствует и снижение коэффициента атерогенности на 22,8%. На основании полученных данных по динамике углеводного обмена можно предположить, что ДЭНС способствует ауторегуляции углеводного обмена и обладает умеренной иммуностимулирующей активностью, что может являться показанием для использования этого метода лечения для профилактики и лечения начальных стадий диабета 2 типа. Выявлено влияние ДЭНС и на функцию щитовидной железы (рис. 33). Исходно у всех больных отмечалось снижение гормонального фона щитовидной железы, что выражалось как в снижении интегрального тиреоидного индекса (ИТИ), так и индекса периферической конверсии (ИПК), показывающего периферическую активность гормонов щитовидной железы. После первого сеанса ДЭНС у 80% больных наблюдается достоверное повышение как ИТИ, так и ИПК. После курса ДЭНС эта тенденция сохраняется и у 60% больных значения этих показателей достигают коридора нормы. Данные результаты свидетельствуют о выраженном тиреотропном действии ДЭНС и возможности применения этого метода для профилактики и лечения начальных стадий гипотиреоза. 172 Рис. 33. Динамика интегрального тиреоидного индекса гормонов щитовидной железы в процессе ДЭНС. Нижняя граница НОРМА верхняя граница 7,04 27,21 Нами проведено клинико-биохимическое обоснование терапевтического эффекта ДЭНС и его влияния на нейрогуморальные и гормональные системы организма. Известно, что поддержание окислительно-антиоксидантного равновесия (ОАР) является важнейшим механизмом гомеостаза живых систем [17, 102, 143, 324]. Это равновесие реализуется как в жидкостных средах, так и в структурных элементах клетки, прежде всего в мембранных структурах. Необходимость в постоянном молекулярного поддержании кислорода ОАР обусловлена атмосферы на токсическим действием макромолекулярные и супрамолекулярные структуры живого организма. Многоуровневая система антиоксидантной (АО) защиты, включая АО-ферментные системы, жиро- и водорастворимые вещества-антиоксиданты, системы гормональной регуляции окислительно-антиоксидантного гомеостаза, сформировалась на самых ранних этапах эволюции организмов. В настоящее время признано, что активация свободнорадикального окисления (СРО), усиленное медиаторами воспаления, к числу которых 173 принадлежат и активные продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ) мембран, играет важнейшую патогенетическую роль при многих заболеваниях человека – воспалительных, дистрофических, инфекционных, при травмах, радиационных поражениях, распространенных сердечно-сосудистых и онкологических болезнях. Взаимосвязь между выраженностью болевого синдрома, который можно рассматривать как стрессорный фактор, и состоянием АО-защиты практически в доступной нам литературе не описана. Есть работы, посвященные изучению связи между активацией ПОЛ и выраженностью болевого синдрома [102]. Болевой синдром сопровождается сходными нейродинамическими изменениями с формированием очагов усиленной патологической импульсации и аналогичной активацией ПОЛ. Показана прямая зависимость активации ПОЛ и выраженности болевого синдрома [102]. Известна обратная зависимость активации ПОЛ и состояния АО-защиты: чем выше активация ПОЛ, тем ниже уровень АО-защиты [102]. В связи с чем, представлялось интересным проследить зависимость состояния АО-защиты от выраженности болевого синдрома. Взаимосвязь двух фундаментальных процессов – стресса и уровня АО-защиты показывает, что стадия тревоги стресса сопровождается начальной, обычно кратковременной, активацией свободно-радикального окисления (СРО), в т.ч. и ПОЛ [324]. Реактивная мобилизация механизмов АО-защиты обеспечивает нормализацию или сдвиг равновесия в пользу АО-механизмов, что соответствует стадии резистентности стресса. При тяжелом остром или продолжительном (хроническом) напряжение АО-механизмов не обеспечивает полной стрессе нормализации АО- статуса, исчерпание АО-резервов влечет за собой вторичную активацию СРО, характеризующую стадию истощения адаптационных резервов. Таким образом, в нашем исследовании впервые показана связь состояния антиоксидантной защиты с динамикой болевого синдрома. Кроме того, полученные данные позволяют предположить, что ДЭНС является средством повышения антиоксидантной защиты, что может играть определенную роль для профилактики онкологических 174 заболеваний. Однако такой эффект ДЭНС имеет место только при удовлетворительном уровне адаптации. В случае нахождения пациента в состоянии хронического стресса и истощения резервов адаптации повышения антиоксидантной защиты не происходит, что и наблюдалось у больных с исходно сниженным уровнем адаптации. Поэтому можно рекомендовать проводить предварительную оценку уровня адаптации пациента перед проведением курса ДЭНС. На сегодняшний день в качестве таких методов экспресс-диагностики могут служить методы вариационной кардиоинтервалометрии [14] и изучения энергообмена мозга путем регистрации уровня постоянного потенциала [234]. При болевых синдромах важная роль принадлежит АКТГ (кортикотропину). Этот гормон по праву считается гормоном стресса. Образуясь в базофильных клетках передней доли гипоталамуса, АКТГ стимулирует активность пучковой и сетчатой зон коры надпочечников, активируя синтез глюкокортикоидов и андрогенов, что непосредственно влияет на болевую чувствительность. АКТГ обладает выраженной анаболической активностью, стимулируя распад жиров в жировой ткани и выход в кровь свободных жирных кислот с последующим их окислением, повышает потребление кислорода тканями [90]. Большая роль при анализе механизмов боли и обезболивания отводится регуляторам углеводного обмена, в частности инсулина. Синтезируясь в островковых клетках поджелудочной железы, инсулин участвует в 22 реакциях обмена веществ в организме, важнейшими из которых являются снижение сахара в крови, утилизация глюкозы в мышцах, печени, жировой и других тканях, в скелетных мышцах и миокарде способствует накоплению АТФ, усиливая, тем самым, энергетический потенциал [102]. Инсулин играет существенную роль в регуляции обмена белков, усиливая транспорт аминокислот через мембраны клеток. Биосинтез инсулина осуществляется распадом его предшественника проинсулина на два соединения – инсулин и С-пептид. Инсулин и С-пептид попадают в кровь в эквимолярных количествах. Время полураспада С-пептида в крови длиннее, чем у инсулина. Изучение динамики С-пептида в крови позволяет отслеживать более длительные по времени изменения углеводного обмена. 175 Еще одним важным гормоном, динамика которого изучалась в настоящем исследовании, является соматотропин (СТГ). Этот гормон синтезируется в ацидофильных клетках передней доли гипофиза. При стрессе происходит увеличение уровня СТГ [324]. Соматотропин усиливает синтез белка, снижает выведение азота из организма. В присутствии инсулина СТГ обладает выраженным анаболическим действием. Поэтому, чем больше секреция соматотропина, тем больше потребность в инсулине [102]. Представлялось актуальным также изучение уровня гормонов щитовидной железы, также имеющих отношение к реализации механизмов стрессорных реакций, боли и обезболивания. Проведенные исследования выявили включение антиоксидантных механизмов защиты на фоне ДЭНС. У всех пациентов имелся исходно сниженный уровень общего антиоксидантного статуса (ОАС) и повышенная активность перекисного окисления липидов (ПОЛ). Быстро развивающийся и пролонгированный обезболивающий эффект ДЭНС сопровождался снижением активности ПОЛ и повышением уровня ОАС. Впервые показана корреляция между снижением болевого синдрома и повышением уровня общего антиоксидантного статуса под влиянием динамической электронейростимуляции. Выявлена также корреляция и с другими исследованными показателями. Расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена выявил тесную связь между исследованными показателями и динамикой болевого синдрома при применении ДЭНС, которая была существенно более выраженной, чем в группе сравнения (табл. 32). Таблица 32 – Корреляционные зависимости между снижением болевого синдрома и патологических динамикой процессов гормонально-биохимических при применении маркеров динамической электронейростимуляции в комплексной терапии болевого синдрома Показатели Стандартная терапия (n=33) Стандартная терапия + ДЭНС (n=36) 176 АКТГ Кортизол Инсулин Соматотропный гормон Интегральный тиреоидный индекс Глюкоза Коэффициент атерогенности Тотальный антиоксидантный статус Примечание: ρ – коэффициент ρ = +0,22 ρ = +0,39* ρ = +0,34* ρ = –0,18 ρ = +0,29 ρ = +0,41* ρ = +0,52** ρ = –0,25 ρ = –0,22 ρ = –0,20 ρ = +0,17 ρ = +0,27* ρ = +0,14 ρ = +0,19 ρ = –0,37* ρ = –0,49** ранговой корреляции Спирмена; звездочки – достоверность коэффициента корреляции * - p<0,05; ** - p<0,01. Полученные результаты свидетельствуют о возможности использования ДЭНС в качестве средства повышения антиоксидантной защиты, а, следовательно, для профилактики множества заболеваний, в которых её дефицит имеет важное патогенетическое значение, в частности - для профилактики онкологических заболеваний, сердечно-сосудистой патологии, воспалительных, инфекционных и дегенеративно-дистрофических заболеваний. Снижение у большинства больных уровня таких стресс-реализующих гормонов, как кортикотропин, кортизол, гормон роста показывает выраженное влияние ДЭНС на антистрессорную и антиноцицептивную системы организма пациентов [331]. Динамика показателей углеводного обмена - снижение (в пределах физиологической нормы) содержания инсулина, С-пептида и глюкозы в крови позволяет предполагать возможность использования ДЭНС для профилактики и лечения сахарного диабета. Динамика уровня инсулина и С-пептида с учетом ауторегуляции секреции инсулина позволяет предположить о включении анаболических реакций в организме и дальнейшем усилении энергетического потенциала. Была также выявлена корреляция положительной клинической динамики с нормализацией гормонального статуса щитовидной железы, который до лечения у 177 большинства пациентов был снижен. Эти результаты свидетельствуют о выраженном тиреотропном действии ДЭНС и возможности её применения для профилактики и лечения гипотиреозов. Полученные данные позволяют рассматривать динамическую электронейростимуляцию как метод активационной терапии, т.е. терапии путем вызова и поддержания в организме антистрессорных реакций, в результате которых повышается активность регуляторных и защитных подсистем организма, повышается резистентность, нормализуется гомеостаз [73]. Это метод неспецифической патогенетической терапии. Задачей ее является выведение организма из состояния стресса, который лежит в основе многих патологических процессов, в том числе – болевых синдромов. При этом формируется нужное функциональное состояние, при котором организм сам способен бороться с имеющимися нарушениями, т.е. воздействие на патологический процесс является опосредованным. Данные биохимических исследований свидетельствуют о больших возможностях ДЭНС не только в борьбе с болевым синдромом, но и позволяют заключить, что ДЭНС оказывает выраженное влияние на нейрогуморальные и гормональные системы организма, ответственные за компенсаторные процессы, вовлекающиеся в патогенез большинства известных заболеваний. 5.2. Влияние ДЭНС на гемодинамику в основных экстракраниальных и периферических артериях нижних конечностей. Опытная группа, состоящая из 36 пациентов, которым было проведено комплексное обследование, включающее биохимические и психологические исследования, УЗДГ, ВСР, УПП, ЭЭГ при изучении УЗДГ была увеличена до 83 пациентов. Это были пациенты с вертеброгенными болевыми синдромами 178 шейной и поясничной локализации, а также - сопутствующими им цефалгиями различного генеза. Динамика кровотока исследована методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). УЗДГ экстракраниальных церебральных артерий “каротидная допплерография” и “вертебральная допплерография” - проведена у 83 пациентов с вертеброгенными болевыми синдромами шейной локализации, артерий нижних конечностей – у 27 пациентов из этой группы с вертеброгенными болевыми синдромами поясничной локализации. УЗДГ выполнялась на компьютеризированном варианте прибора “Ангиодоп 2”. Состояние гемодинамики оценивали по показателям линейной скорости кровотока в сосудах на основе анализа ультразвуковой допплеровской информации с помощью системы программ Допплерэксперт. Анализ УЗДГ включал качественную оценку (характер звукового допплеровского сигнала, форму допплерограммы и направление кровотока) и количественную - основные показатели линейной скорости кровотока: среднюю линейную (ЛСК), максимальную систолическую (МСС), максимальную (МДС) и конечную (КДС) диастолическую скорости; индексы, отражающие соотношение этих скоростей; степень асимметрии в парных сосудах [1, 121]. УЗДГ проводилась в зоне 6 парных (правой – «пр» и левой – «л») эстракраниальных артерий: общей сонной (ОСА), внутренней сонной (ВСА) и позвоночных артерий на уровне устья в первом шейном сегменте (ПА1) и у входа в череп на уровне третьего шейного сегмента общих (ПА3). УЗДГ артерий нижних конечностей включала исследование бедренных (ОБА), подколенных (ПКА), задней и передней большеберцовых артерий (ЗББА и ПББА). При курсовом лечении УЗДГ проводили перед лечением, в середине курса и по его окончании. У 42 пациентов исследование проведено в катамнезе (срок катамнеза – 1 месяц). По данным исходной УЗДГ, у 28 пациентов наблюдалась деформация допплерограммы (редуцированная, с небольшим разбросом систолического пика - «лохматая») и акустические признаки стенозирующего поражения ВСА и ПА. 179 У всех 83 пациентов в различной степени обнаруживалось снижение МСС в одной или обеих ВСА и ПА либо на всем их протяжении, либо в одном из сегментов, у 55 - снижение МСС в ОСА с одной или с обеих сторон. У 21 пациента отмечены признаки извитости дистального экстракраниального отдела позвоночных артерий. У всех пациентов наблюдалась существенная асимметрия показателей в различных отделах сосудистого русла. После первого сеанса ДЭНС динамика кровотока была прослежена у 48 пациентов этой группы с наихудшими исходными показателями УЗДГ экстракраниальных церебральных артерий (табл. 33). Улучшение показателей УЗДГ в одной или более эстракраниальных артериях отмечено у 41 из них. У 14 пациентов увеличилась линейная скорость кровотока и уменьшилось сосудистое сопротивление в 5 артериях, у 7 пациентов – в 4 артериях, у 21 пациента – в 3 артериях с исходно сниженными скоростными показателями и повышением сосудистого сопротивления. В то же время показатели асимметрии случаев возрастали, что обусловлено разной степенью в ряде восстановления показателей в различных сосудистых зонах. К концу курса из 10 сеансов ДЭНС у всех больных наблюдалась разной степени выраженности положительная динамика гемодинамических показателей. Отмечено статистически достоверное повышение ЛСК по ПА1л. Тенденция к повышению этого показателя прослеживается практически во всех исследованных экстракраниальных сосудах. Обнаруживалась и тенденция к повышению исходно сниженных других важнейших показателей кровотока – МСС, зависящей от эластичности сосуда и сердечного выброса, и МДС, отражающей улучшение условий оттока из сосудистого русла. В позвоночных артериях преимущественно на уровне устья (ПА1) выявлена тенденция к снижению ИЦС – интегрального показателя, отражающего сопротивление кровотоку в сосуде. Показатели асимметрии не имели четко направленного изменения в связи с разной степенью восстановления показателей в симметричных парных сосудах. В каждом из 83 наблюдений получено улучшение показателей. В качестве примера приводим наблюдение б-й Б. В результате курса лечения в правой ПА3 180 увеличились исходно сниженные МСС с 5 до 17 см/с, КДС– с 1 до 7 см/с, индекс циркуляторного сопротивления (ИЦС) снизился с 0,8 до 0,59 ед. В левой ПА3 увеличились МСС с 9 до 12 см/с, КДС с 4 до 5 см/с, ИЦС снизился с 0,83 до 0,6 ед. (рис. 34). Рис. 34. Динамика изменения МСС, КДС и ИЦС в левой (1,3,5) и правой (2,4,6) ПА3 у б-ной Б. в результате курсового лечения ДЭНС, где: Ряд 1 – показатели до начала лечения; Ряд 2 – показатели после курсового лечения; МСС - максимальная систолическая скорость кровотока, КДС конечная диастолическая скорость кровотока; ИЦС - индекс циркуляторного сопротивления (интегральный показатель, отражающий сопротивление кровотоку в сосуде). При этом у 30 % больных наблюдалось снижение кровотока в контрлатеральной артерии, возможно, вследствие функционального выравнивания гемодинамики в бассейне мозговых артерий. В катамнезе были прослежены 35 больных этой группы. Срок катамнеза составил 1 месяц. У 28 из них сохранялось улучшение гемодинамических показателей в ряде сосудов по сравнению с исходными данными. Лишь у 7 пациентов к этому времени снизился кровоток в ОСА, ВСА и всех сегментах ПА в связи с возобновлением болей в позвоночнике. 181 Чтобы исследовать особенности динамики показателей допплерограмм, была выделена подгруппа наблюдений (48 пациентов) с наихудшими исходными показателями УЗДГ экстракраниальных церебральных артерий (табл. 33). Таблица 33 - Динамика основных показателей УЗДГ экстракраниальных церебральных артерий в группе больных с наиболее выраженными отклонениями от нормы (Mm) Исходные данные Артерии ЛСК МСС МДС ИЦС После 1 сеанса После курса лечения ЛСК МСС МДС ИЦС ЛСК МСС МДС ИЦС см/с см/с см/с см/с см/с см/с см/с см/с см/с ВСА пр 8.07 16.3 0,17 0.28 8.33 0.19 0.74 0.02 7.67 0.24 14.8 0.43 7.75 0.75 0.73 0.02 11* 0.30 22* 0.64 11.3* 0.33 0.69* 0.04 ВСА л 8.2 0,21 15.6 0.32 8.29 0.17 0.68 0.02 8.48 0.36 16 0.49 8.17 0.25 0.71 0.03 11* 0.39 19.7* 0.53 10.7* 0.33 0.65 0.03 ПА1 пр 7.0 0.13 13.2 0.25 6.5 0.16 0.65 0.05 7.1 0.14 13,0 0.37 8,0 0.21 0.64 0.04 9.1* 0.28 17,1 0.36 9.3* 0.21 0.65 0.03 ПА1 л 7.8 0.12 14.4 0.32 7.7 0.21 0.73 0.05 8.5 0.16 17,1 0.42 9,1 0.25 0.70 0.04 11.3* 0.31 22* 0.56 11.8 0.28 0.73 0.05 ПА3 пр 7.32 0.17 10.7 0.28 8.0 0.27 0.62 0.04 7.52 0.11 11.7 0.33 7.7 0.13 0.64 0.03 8.23* 0.24 12.3 0.32 9,2 0.33 0.61 0.03 ПА3 л 7.53 0,14 13 0.28 7.8 0.11 0.63 0.02 6.84 0.12 11 0.25 7.4 0.14 0.6 0.04 8.6 0.28 14 0.35 8.8 0.16 0.60 0.03 Примечания: основные показатели линейной скорости кровотока: ЛСК - средняя линейная, МСС - максимальная систолическая, МДС диастолическая, КДС – конечная диастолическая скорости; циркуляторного сопротивления; - максимальная ИЦС - индекс эстракраниальные артерии, в зоне которых проводилась УЗДГ: ВСА - внутренняя сонная артерия, ПА1 - позвоночная артерия на уровне устья в первом шейном сегменте, ПА3 - позвоночная артерия у входа в череп на уровне третьего шейного сегмента; «л» – левая, «пр» - правая. * - достоверность различий р < 0,05, M±m – математическое ожидание и среднеквадратичное отклонение. 182 Исходно в этой подгруппе больных были отмечены наиболее низкие показатели ЛСК, МСС и МДС. ИЦС практически не был повышен ни в одной сосудистой зоне. После 1-го сеанса прослеживалась тенденция к снижению скоростных показателей в ВСАпр и ПА3л без изменения ИЦС. В остальных сосудистых зонах показатели имели тенденцию к улучшению по сравнению с исходными. К концу курса лечения установлено статистически достоверное повышение (p<0,05) ЛСК практически во всех исследованных сосудах, а также повышение МСС и МДС в обеих ВСА, ПА1л и ПА3пр. В процессе курсового лечения было проведено 138 наблюдений динамики УЗДГ до и после различных по срокам сеансов. Во всех случаях улучшение скоростных показателей отмечено в одной или нескольких артериях непосредственно после сеанса ДЭНС. В ряде наблюдений в процессе лечения наряду с признаками снижения сосудистого сопротивления и восстановления сниженного объемного кровотока в одних экстракраниальных артериях после сеанса лечения отмечалось снижение ЛСК, МСС и МДС в других. Но основная тенденция к восстановлению исходно нарушенных показателей «каротидной» и «вертебральной» допплерограммы сохранялась. У 27 пациентов с вертеброгенным болевым синдромом поясничной локализации выполнили УЗДГ артерий нижних конечностей. При исходном обследовании отмечено снижение МСС и МДС в большеберцовых артериях. У 20 пациентов выявлены большеберцовых начальные артерий. После признаки первого окклюзионного сеанса ДЭНС поражения выравнивалась асимметрия показателей, в среднем на 3,2 % повысился индекс регионарного систолического давления (ИРСД) – важнейший показатель сосудистого сопротивления (чем он выше, тем лучше условия гемодинамики). К концу курса ИРСД повысился на 13 %. У двух пациентов с начальными признаками окклюзии скоростные показатели в большинстве исследованных артерий приблизились к норме, что указывало на улучшение проходимости артерий и восстановление их тонуса. 183 Таким образом, исследование кровотока в основных экстракраниальных и периферических артериях нижних конечностей (по данным УЗДГ) в процессе курсового лечения ДЭНС выявило у всех больных положительную динамику, что соответствовало клинической картине улучшения состояния больных (улучшения общего самочувствия, уменьшения болевого и мышечно-тонического синдрома, исчезновения гипо- и парестезий, увеличения объема движений). Тенденция к нормализации церебрального и периферического кровотока развивалась, начиная с первого сеанса лечения. Значимое улучшение экстракраниального мозгового кровотока отмечалось уже к середине курса лечения. Проведение электростимуляции по точкам шейно-воротниковой области способствовало устранению избыточных тонических реакций в бассейнах позвоночной и внутренней сонной артерий, увеличению скорости кровотока в сосудистом русле мозга и предотвращению развития функциональных нарушений церебральной гемодинамики. Электростимуляция по акупунктурным точкам пояснично-крестцового отдела позвоночника сопровождалась улучшением показателей гемодинамики нижних конечностей, в том числе и у пациентов с начальными признаками окклюзии, у которых скоростные показатели в большинстве исследованных артерий в результате проводимого лечения приблизились к норме, что указывало на улучшение проходимости артерий. Таким образом, клиническая эффективность динамической электростимуляции сопровождалась восстановлением адекватных реакций церебральной и периферической гемодинамики, что подтвердилось данными УЗДГ и явилось важным компонентом обезболивающего и общего саногенетического действия ДЭНС. 5.3. Влияние ДЭНС на вариабельность сердечного ритма. 184 При изучении ВСР группа обследуемых, состоящая из 36 пациентов была увеличена (как и при исследовании УЗДГ) до 83 пациентов с вертеброгенными болевыми синдромами шейной и поясничной локализации, а также сопутствующими им цефалгиями различного генеза. Регистрация ВСР проводилась до и после 1 процедуры, в середине курса, а также после курса лечения, включающего 10-15 процедур ДЭНС. Для регистрации и первичного анализа ВСР использовался аппаратно-программный комплекс ”Brainsys”, Россия. Регистрировалась ЭКГ в одном из стандартных отведений в течение 5-10 мин. Рассчитывались основные показатели вариационной кардиоинтервалометрии (ВКИМ): АМо% – амплитуда моды, ИН у.е. - индекс напряжения регуляторных систем, Δ Хс - вариационный размах. Анализ спектрограммы позволял определить мощность медленных волн: дыхательные волны – ДВ (HF), медленные волны 1-го и сверхмедленные волны 2-го порядка – МВ1 (LF) и МВ2 (VLF). Обозначения медленных волн представлены по классификации Р.М. Баевского [14] и по международной классификации [97, 385]. При исходном обследовании на основании значений ИН были выделены группы наблюдений: 1-я (46 пациентов) с удовлетворительным состоянием адаптации, 2-я (14 пациентов) с неудовлетворительным состоянием и 3-я (23 пациента) с явлениями срыва адаптации. Нарушение адаптации выражалось преобладанием “жесткого сердечного ритма” по гистограммам, повышением показателей, отражающих напряжение симпатических отделов вегетативной нервной системы, подавлением активности автономного контура регуляции: АМо выше 47%, ИН выше 141 у.е., Δ Х 0,27с (табл. 34). Таблица 34 - Динамика вариационной кардиоинтервалометрии в процессе лечения в зависимости от исходного состояния адаптации Показатели Состояние адаптации Удовлетвори- Неудовлетворительное тельное (n=46) (n=14) Срыв (n=23) Суммарно 185 До лечения После 1го сеанса В середине курса После лечения АМо ИН ΔХ АМо ИН ΔХ АМо ИН ΔХ АМо 35,8±0,54 67,7±0,98 0,26±0,01 42,9±0,61* 118±1,8* 0,23±0,01* 50,0±0,74* 119±1,9* 0,24±0,01 51,5±1,61 168±5,9 0,19±0,02 47,5±1,38* 148±4,7* 0,18±0,02 45,6±1,19* 138±3,8* 0,20±0,03* 56,5±1,02* 73,8±1,62 316±12,7 0,14±0,01 67,5±1,75* 333±19,1 0,13±0,01 77,3±1,92* 336±18,4 0,27±0,04 54,3±0,88* 49,0±0,43 153±6,5 0,22±0,01 50,5±0,52 183±4,6* 0,19±0,01 56,8±0,91* 182±8,92* 0,24±0,02* 46,1±0,41* 208±4,8* 144±3,24 130±1,92* 0,22±0,03* 0,30±0,02 0,26±0,01* 38,9±0,49* ИН ΔХ 99,8±1,69* 0,25±0,01 Примечание: основные показатели вариационной кардиоинтервалометрии: АМо – амплитуда моды, ИН - индекс напряжения регуляторных систем, Δ Хс вариационный размах; * - достоверно по отношению к исходным данным, р<0,05 , nкурса Середина АМо 50,0±0,74* 45,6±1,19* ИН 119±1,9* 138±3,8* ΔХ 0,24±0,01 0,20±0,03* 77,3±1,92* 56,8±0,91* 336±18,4 182±8,92* 0,27±0,04 0,24±0,02* ко ли че ств о пациентов. При общем для всех групп обследованных статистическом анализе динамики показателей ВКИМ выявлена тенденция к нарастанию дезадаптации после 1-го сеанса лечения, сохранявшаяся до середины курса лечения. К концу курса лечения отмечено улучшение адаптационных показателей, снижение влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы и усиление парасимпатотонуса. Из 83 обследованных пациентов ИН снизился у 51. С точки зрения уточнения показаний к ДЭНС был проведен анализ особенностей динамики показателей ВКИМ в зависимости от исходного состояния адаптации. 186 В 1-й группе наблюдений с исходным удовлетворительным уровнем адаптации после 1-го сеанса ДЭНС у всех пациентов (46 человек) наблюдалось появление или нарастание процессов дезадаптации и активизации симпатического отдела вегетативной нервной системы (ИН увеличился достоверно на 75%). Однако степень этой дезадаптации не выходила за границы нормы - “удовлетворительного уровня адаптации”. К середине курса лечения у 41 из 46 пациентов 1-й группы сохранялось более высокое напряжение адаптационных механизмов относительно исходных показателей. Однако и на этом этапе смещение показателей не выходило за границы удовлетворительного уровня адаптации. К концу курса лечения удовлетворительная степень адаптации выявлена у 41 пациента 1-й группы, показатели по сравнению с предыдущими этапами лечения отражали уменьшение симпатотонии: значительно уменьшился ИН по сравнению с двумя предыдущими этапами обследования. В то же время, значение показателей по сравнению с исходными оставалось смещённым сторону дезадаптации: ИН достоверно повысился на 47,4%, в отражая продолжающийся процесс включения резервов адаптации на фоне ДЭНС. Во 2-й группе с неудовлетворительным исходным состоянием адаптации после 1-го сеанса лечения выявлена тенденция к уменьшению дезадаптации до уровня напряженного состояния адаптации: ИН снизился на 12%. Только у 5 пациенток дезадаптация углубилась. Т.е. динамика регуляторных процессов отличалась от данных 1-й группы. К концу курса у 9 из 14 пациентов напряжение адаптации уменьшилось, но у 5 дезадаптация возрастала с середины курса, достигнув срыва к концу лечения. В 3-й группе пациентов с наиболее тяжелыми нарушениями адаптации исходным срывом адаптации - после 1-го сеанса лечения у 18 пациентов из 23 произошла дальнейшая дезадаптация. Вместе с тем, степень этой дезадаптации была менее значительна, чем у больных 1-й группы: ИН повысился на 5,4%. Это можно объяснить более низкими резервами функциональных механизмов сохранения гомеостаза. 187 К середине курса у больных 3-й группы сохранялось дальнейшее напряжение адаптационных механизмов (ИН достоверно выше исходного на 6,3%) , но степень нарастания дезадаптации и на этом этапе оказалась более низкой, чем в 1-й группе. В то же время у 9 пациентов отмечено существенное улучшение состояния адаптации. У 4 из них полностью нормализовались адаптационные показатели с последующим улучшением к концу курса лечения, а у 5 пациентов положительная динамика ВКИМ, проявившаяся к середине курса, к концу курса лечения перешла на уровень умеренной дезадаптации (при обследовании в катамнезе показатели оказались удовлетворительными). К концу курса показатели адаптации в 3-й группе значительно улучшились (ИН достоверно ниже исходного на 54,5%), хотя и не пришли к удовлетворительному состоянию. Таким образом, и к концу лечения отмечается различие показателей в 1-й и 3-й группах с более значительной степенью восстановления нарушенной адаптации в последней. Из 37 пациентов, обследованных в катамнезе, ухудшение исходного уровня адаптации отмечено у 28, в том числе у 9 с исходным удовлетворительным уровнем произошел срыв адаптации. Показатели ВКИМ в катамнезе составили АМо 52,9± 5,14%; ИН 168± 33 у.е. Таким образом, установленная на модели изучения динамики ВСР мобилизация резервов адаптации, которой сопровождалась первая половина курса лечения ДЭНС, свидетельствует о необходимости более тщательного наблюдения и точной дозировки воздействия у больных с низкими резервными возможностями. В то же время при точной дозировке даже у наиболее тяжелых больных удавалось получить восстановление резервов функциональных возможностей даже в большей степени, чем у пациентов с исходным удовлетворительным уровнем адаптации. С точки зрения анализа механизмов саногенеза при ДЭНС особый интерес представляет изучение динамики мощности спектра медленных волн ВКИМ (табл. 35). 188 Таблица 35 - Динамика сверхмедленных волн (МВ2) в процессе лечения в зависимости от исходного состояния адаптации Показатели Амс До лечения Гц Состояние адаптации Удовлетвори- НеудовлетвориСрыв (n=23) тельное (n=46) тельное (n=14) 36,6±0,37 19,6±0,88 19,4±0,65 Суммарно 29,0±0,41 0,041±0,002 0,023±0,007 0,023±0,002 0,033±0,001 23,8±0,29* 22,1±0,95* 14,6±0,31* 21,3±0,32* Гц 0,079±0,003* 0,010±0,004* 0,008±0,001 0,050±0,002* Амс Гц 31,7±0,30 0,031±0,001* 18,6±0,99* 0,019±0,005* 16,1±0,51* 0,019±0,003* 23,1±0,49* 0,022±0,002* После Амс лечения Гц 37,0±0,40 0,034±0,001* 14,3±0,39* 0,016±0,002* 33,9±0,51* 0,017±0,001* 32,1±0,49* 0,026±0,001* После 1-го сеанса Середина курса Амс Примечания: Обозначения медленных волн по классификации Р.М. Баевского: МВ1 (LF) - медленные волны 1-го и МВ2 (VLF) - сверхмедленные волны 2-го порядка; Амс – мощность спектра, Гц – частотная характеристика спектра; * - достоверно по отношению к исходным данным, Р < 0.05 ; nколичество пациентов. При исходном обследовании, по данным статистического анализа показателей в целом всей группы пациентов, спектральный анализ сердечного ритма отражал снижение мощности спектра дыхательных волн и тенденцию к централизации управления ритмом сердца (усиление спектра МВ1 и даже МВ2), когда в процессах управления значительно возрастает степень участия надсегментарных отделов мозга. После 1 сеанса лечения достоверно снизилась амплитуда (мощность) спектра, но он сместился в сторону более быстрого ритма (МВ1). К середине курса спектр достоверно смещался в сторону более медленных МВ2 и повышалась амплитуда этих волн. К концу курса лечения отмечено достоверное уменьшение общей мощности спектра МВ при смещении его в сторону МВ2. Эта тенденция достоверно сохранялась не только к концу курса, но и в катамнезе. В 189 катамнезе отмечено дальнейшее преобладание сверхмедленных волн при снижении мощности их спектра. С целью детализации результатов спектрального анализа ВКИМ рассмотрены особенности динамики его показателей в зависимости от исходного состояния адаптации. В 1-й группе с исходным удовлетворительным состоянием адаптации 1-й сеанс лечения приводил к снижению мощности спектра и преобладанию “вазомоторных” волн МВ1, т.е. смещение спектра в сторону активации более низких отделов регуляции сердечно-сосудистой системы (частота МВ2 увеличилась на 92,7%). К концу курса лечения наблюдалось достоверное преобладание сверхмедленных волн МВ2 (с частотой на 17,1% ниже исходной), связанных с активацией надсегментарных уровней управления сердечным ритмом (гипофизарно-гипоталамический и корковый уровень), в том числе отражающий психоэмоциональное напряжение. В катамнезе в этой группе больных сохраняется преобладание сверхмедленных волн МВ2, более медленных (на 58,9%), чем в конце курса, при снижении мощности спектра. Динамика показателей спектрального анализа во 2-й группе с исходно неудовлетворительной адаптацией и 3-й – со срывом ее имела некоторые отличия от 1-й группы. Во 2-й группе после 1 сеанса не было отчетливого снижения мощности спектра и определялась тенденция к преобладанию более медленных волн МВ2 (на 56,5%), что в предыдущей группе возникало лишь к концу курса лечения. К концу курса лечения достоверно преобладали более медленные волны МВ2, чем при исходном обследовании, при снижении мощности спектра. Близкая картина выявлена и в 3-й группе. Отличием этой группы явилось снижение общей мощности спектра после 1 сеанса, но, как и во 2-й группе, достоверно нарастает преобладание сверхмедленных волн (на 75,2%). 190 Эта тенденция сохраняется к концу курса лечения. Во 2-й и 3-й группах к концу курса лечения частота преобладающих МВ2 достоверно ниже исходной (соответственно на 23,1% и 26,1%), но несколько выше, чем после 1 сеанса. Данные, полученные в результате анализа ВСР, свидетельствуют о сложном пути воздействия ДЭНС на адаптацию. Ритмичность биологических процессов представляет собой фундаментальное свойство живой материи и составляет сущность организации жизни. Рассогласование биоритмов организма предшествует развитию патологических состояний [14, 113]. В процессе лечебного воздействия подобное рассогласование биоритмов может свидетельствовать о сохраняющемся напряжении адаптационных механизмов, несмотря на очевидное клиническое улучшение. С другой стороны, подобная динамика адаптационных реакций может свидетельствовать о сложной перестройке состояния организма, направленной на преодоление патологического процесса, т.е. о некоторых элементах процесса саногенеза, направленных на восстановление нарушенного гомеостаза. Согласно классической концепции Г.Селье [370], стресс представляет собой “неспецифическую реакцию организма на любое требование извне”. Динамическое проявление стресса во времени – “генерализованный адаптационный синдром” (ГАС)- характеризуется тремя фазами – тревоги, резистентности и истощения. С этих позиций можно попытаться оценить многоплановые явления, возникающие в процессе лечения болевых синдромов методом ДЭНС. Первым этапом этого процесса, по-видимому, следует признать реакцию, подобную фазе “тревоги” ГАС с активизацией симпатоадреналовой системы. Это подтверждается увеличением показателей дезадаптации и симпатикотонией, по данным ВКИМ. При спектральном анализе установлено смещение активации МВ после 1-го сеанса в сторону МВ1 - “вазомоторных волн”, отражающих активизацию сосудодвигательного центра. В эту концепцию органично 191 встраивается динамика АД – тенденция к некоторому его повышению после 1 сеанса ДЭНС. В дальнейшем включаются происходит оптимизация механизмы саногенеза и к концу лечения реакций адаптации (соответственно фазе резистентности). Отмеченное усиление мощности спектра медленных волн отражает активацию гипофизарно-гипоталамического и коркового уровня нервной системы (МВ2) и вазомоторного центра (МВ1). Известна связь медленных волн сердечного ритма с колебаниями в крови катехоламинов и кортикостероидов, активностью системы гипофиз- надпочечники [113, 267]. МВ2 отражают церебральные эрготропные влияния на нижележащие уровни управления сердечно-сосудистой системой. Повышение мощности МВ2, наблюдавшееся при спектральном анализе ВКИМ, свидетельствует об активации надсегментарных структур, в том числе неспецифических систем ствола, диэнцефальной области, гипофизарно- гипоталамического и коркового уровней регуляции кровообращения, а, возможно, и других систем организма с вероятным эрготропным влиянием на нижележащие уровни управления его функциями. Таким образом, полученные данные указывают на возникновение тенденции к централизации регуляции сердечного ритма. Можно предположить, что эти процессы сопровождаются также стимуляцией эндогенной продукции опиоидных пептидов [131]. Возможно, это является одним из механизмов обезболивающего эффекта ДЭНС. Активация гипоталамической области может явиться причиной нейро-эндокринных проявлений, сопровождающих этот метод лечения [14]. Выявлены некоторые особенности динамики регуляторных процессов в зависимости от исходного состояния больных. Давая оценку клинической эффективности ДЭНС, необходимо учитывать и механизмы, связанные с активацией подкорковых образований, в т.ч. мезенцефального отдела ствола мозга, неспецифических отделов таламуса. В эксперименте электрическая стимуляция этих отделов сопровождалась 192 развитием «активационного состояния» [170]: уменьшение вялости, сонливости, тревоги, подавленного настроения, слабости, раздражительности и т.п. Оно сопровождается обострением работы анализаторных систем, более четким и красочным восприятием окружающего и ощущением необыкновенной ясности и легкости в голове. Эти явления свидетельствуют о повышении функционального состояния анализаторных систем мозга. В итоге, обобщая полученные данные, мы получили следующую динамику показателей ВСР на курсовом лечении. После первой процедуры электростимуляции отмечалось выраженное усиление симпатической активации, что выражалось в увеличении показателей индекса напряжения по Баевскому (рис. 35) и амплитуды моды. Отмеченное в процессе лечения усиление мощности спектра медленных волн свидетельствовало об активации надсегментарных структур, в том числе неспецифических систем ствола, диэнцефальной области, гипофизарно-гипоталамического и коркового уровней регуляции кровообращения, указывало на перестройку механизмов адаптивной регуляции. Эта тенденция нарастала к середине курса, и только после 7-8 процедуры отмечалось уменьшение симпатической активации и снижение индекса напряжения (рис. 35). Рис. 35. Динамика индекса напряжения сердечного ритма в процессе курса УЕ лечения ДЭНС, где: УЕ – условные единицы; М±m – математическое ожидание и среднеквадратичное отклонение. 193 Представленная динамика показателей исследования ВСР может быть подтверждением одного из основных механизмов саногенеза при лечебном применении ДЭНС – развитием антистрессорных реакций по типу активационной терапии. Согласно теории активационной терапии [73] для реакции активации характерно преобладание умеренного возбуждения в ЦНС, усиление централизации в регуляции гомеостаза, что в нашем исследовании подтверждалось данными об активации надсегментарных структур, в том числе неспецифических систем ствола, диэнцефальной области, где находятся важнейшие центры контроля гормонального обмена и поддержания основных гомеостатических констант, а также - гипофизарно-гипоталамического и коркового уровней регуляции кровообращения. При этом практически невозможно отдифференцировать, что является первичным в саногенезе ДЭНС – обезболивание, приводящее к улучшению адаптации, или активация адаптационных (антистрессорных) реакций, являющихся важным компонентом обезболивания, так как антиноцицептивные и стресс-лимитирующие механизмы локализуются в одних и тех же структурах ЦНС. Как известно, болевой синдром – это стресс, и болевая импульсация является важнейшим фактором, активирующим как стресс-реализующие, так и стресс-лимитирующие системы, которые, в свою очередь, приводят к повышению активности антиноцицептивной системы. Результаты проведенных исследований позволили сделать вывод о выраженном влиянии ДЭНС как на антистрессорную, так и на антиноцицептивную системы организма пациентов [113, 261, 262]. В конечном итоге, развитие антистрессорных и антиноцицептивных реакций при ДЭНС направлено на повышение активности регуляторных и защитных подсистем организма, повышение уровня адаптации организма и нормализацию гомеостаза. Таким образом, ДЭНС представляет собой метод неспецифической патогенетической терапии, задачей которой является выведение организма из состояния стресса, который лежит в основе многих патологических процессов, в том числе – болевых синдромов, что подтверждает целесообразность применения метода в комплексном лечении болевых синдромов различной этиологии. Важным перед началом лечения является учет уровня реактивности пациента, так 194 как при длительно протекающих хронических заболеваниях происходит снижение уровня реактивности и истощение защитных механизмов, и даже умеренная стресс-активация может привести к срыву адаптации, ухудшению общего состояния и, наконец, к стрессу. Поэтому особое внимание при назначении динамической электронейростимуляции в комплексном лечении больных следует уделять диагностике исходного уровня адаптации и определению индивидуальной дозы воздействия, особенно на первой процедуре ДЭНС. Проведенные исследования показали, что таким информативным и доступным методом контроля исходного уровня адаптации может служить метод вариационной кардиоинтервалометрии. 5.4. Влияние ДЭНС на интенсивность церебральных энергетических процессов путем регистрации уровня постоянного потенциала мозга (УПП). Регистрация УПП проводилась до и после 1 процедуры, а также после курса лечения, включающего 10-15 процедур ДЭНС. У 19 больных изучение энергообмена мозга проведено также в катамнестическом исследовании спустя месяц после окончания курса терапии. До начала лечения усредненный уровень УПП - Хср у 24 пациентов был в границах возрастной нормы, у 6 - умеренно повышен, у 2 - умеренно снижен. При этом у 14 человек отмечалось нарушение межполушарной асимметрии (праволево) и у 10 - нарушение соотношения значений УПП в лобных и затылочных областях (ростро-каудальная асимметрия). При этом достоверно больших значений в определенном полушарии в целом по группе не обнаружено. После 1 процедуры динамической электронейростимуляции у всех пациентов отмечается достоверное (р0.05) повышение среднего уровня энергообмена, а у 16 пациентов средний уровень энергообмена становится значительно выше возрастной нормы (рис. 36 а, б, в). При этом у 28 из 36 пациентов наиболее значимые изменения наблюдаются в доминантном полушарии (слева). Это вызывает усиление межполушарной асимметрии. Такая реакция энергообмена мозга характерна для стрессовых реакций и напряжения регуляторных механизмов гомеостаза. Следует отметить, что на фоне первой 195 процедуры наблюдается выраженное повышение энергообмена мозга у пациентов как с высоким, так и с низким исходным уровнем показателя. А Б До лечения В После 1 процедуры Возрастная норма Г После курса ДЭНС Рис. 36. Динамика УПП пациентки Г. в течение курса ДЭНС 196 После курса лечения и в катамнестическом обследовании в целом по группе происходит достоверное снижение среднего уровня УПП (р0.05), при этом происходит нормализация межполушарной асимметрии и асимметрии в рострокаудальном направлении. После курса лечения отмечается динамика в сторону приближения к нормальным показателям. Так у пациентов с исходным повышением наблюдается снижение уровня энергообмена и наоборот. Анализ данных катамнеза (через 1 месяц) у 19 пациентов показывает, что не у всех пролеченных пациентов позитивные изменения сохраняются длительно. У 4 пациентов спустя месяц после окончания курса динамической электронейростимуляции средние значения УПП и показатели межполушарной асимметрии практически не отличались от исходных. Возможно, одного курса лечения недостаточно для получения стойкого эффекта, организм не переходит на новый уровень адаптации. УПП является одним из эффективных неинвазивных методов изучения адаптационных возможностей организма. Это метод оценки интенсивности церебральных энергетических процессов путем регистрации УПП мозга. Физиологически этот показатель отражает интенсивность энергообмена мозговой ткани. В силу своего происхождения УПП связан с комплексом биохимических и иммунологических параметров, характеризующих энергозатраты организма и функциональное состояние его адаптивных систем. Усредненный УПП можно рассматривать как интегральную энергетическую характеристику деятельности мозга. Этот показатель зависит от уровня активации. Межполушарная разность УПП в височных высокодостоверная отведениях корреляция чувствительна между к средними стрессу. Наблюдается значениями УПП и межполушарной разностью УПП в правом и левом височном отведении, взятой по абсолютной величине [234], т.е. чем выше средний уровень активации, тем больше различаются значения УПП в правом и левом височном отведениях вне зависимости от знака. Изменения среднего значения и нормального распределения УПП могут наблюдаться при выраженном нарушении мозгового кровообращения, при выраженной гипо - и гипергликемии. По данным 197 литературы выраженное повышение УПП может отмечаться при стрессе, повышенной тревожности и ряде невротических симптомов [233, 234]. Полученные результаты при изучении динамики УПП в течение курса ДЭНС у пациентов с болевыми синдромами различной локализации и этиологии позволили предположить, что саногенное (учитывая клиническую динамику) действие динамической электронейростимуляции при лечении болевых синдромов происходит вначале за счет активации, стрессовой мобилизации энергетических ресурсов мозга. При этом усиливается централизация, повышается участие как корковых, так и диэнцефальных структур мозга в регуляции гомеостаза (что подтверждается данными ВКИМ). В дальнейшем происходит децентрализация процесса и снижение среднего уровня, а также нормализация распределения УПП. Во многих случаях после курса лечения отмечается некоторое повышение уровня энергообмена мозга в лобноцентральных областях, которое сохраняется на протяжении месяца и более после прекращения лечения (рис. 36 г). Такие изменения могут свидетельствовать об активации влияний на кору со стороны стволовых структур диенцефального уровня [14]. Это подтверждается и результатами ЭЭГ исследований. Именно у этих больных на ЭЭГ отмечались билатерально-синхронные вспышки тэта ритма, свидетельствующие об активации стволовых структур диенцефального уровня. При сопоставлении динамики изменения энергообмена мозга с биохимическими показателями углеводного обмена после первой процедуры выявлена достоверная отрицательная корреляция между средним УПП и уровнем глюкозы в крови (по критерию Спирмена К= свидетельствуют о том, что на фоне -0,73). Эти изменения процедуры динамической электронейростимуляции значительно повышается утилизация глюкозы клетками мозга, при этом не успевают включиться гормональные механизмы регуляции выхода глюкозы из депо, поэтому уровень глюкозы в периферической крови значительно снижается. У всех больных наблюдается также выраженное снижение уровня инсулина, что также характерно для реакций активации и стрессовых реакций. 198 Таким образом, результаты исследования динамики УПП согласуются с результатами исследования ВСР и свидетельствуют, что саногенетические механизмы ДЭНС реализуются путём мобилизации внутренних резервов организма, что ещё раз подтверждает справедливость её рассмотрения как варианта активационной терапии. 5.5 Влияние ДЭНС на электрическую активность головного мозга путем регистрации ЭЭГ. Признаки функциональной активации головного мозга, полученные по результатам ВКИМ и УПП, были выявлены также и в ЭЭГ исследованиях. Регистрация ЭЭГ проводилась до и после 1 процедуры, а также после курса лечения, включающего 10-15 процедур ДЭНС. У 19 больных изучение электрической активности головного мозга проведено также в катамнестическом исследовании спустя месяц после окончания курса терапии. После 1 процедуры наблюдалось снижение мощности альфа ритма (р0.05), уменьшение зональных различий (р0.05) и повышение уровня когерентности (р0.05) в области корковых ритмов (альфа и бета), что проиллюстрировано на рис. 37. После курса ДЭНС наблюдалось восстановление мощности альфа ритма и нормализация показателей межполушарной асимметрии, но оставались повышенными показатели когерентности между различными областями мозга в области корковых ритмов, что свидетельствовало о более высоком уровне функциональной активности мозга по сравнению с фоном (рис. 37). 199 после 1 процедуры после курса ДЭНС Рис. 37. Распределение спектральной мощности альфа – ритма в процессе ДЭНС При изучении ЭЭГ до лечения определенные отклонения от нормы отмечались у 10 больных, которые выражались в уплощении ЭЭГ- кривой, снижении мощности альфа-ритма и уменьшении ЭЭГ, мкВ спектральной мощности шкала значений фон зональных различий ЭЭГ. Эти изменения могут свидетельствовать о нарушении активирующих влияний со стороны неспецифических стволовых структур. У 6 пациентов эти изменения можно было соотнести с повышенным уровнем тревожности по данным психологического тестирования. У 4 пациентов эти изменения явились, по-видимому, следствием атеросклеротического поражения сосудов мозга, что подтвердилось данными УЗДГ. После курса лечения эти изменения уменьшились, однако, не у всех пациентов эти изменения оказались стойкими. Так, у 6 больных при катамнестическом исследовании характер ЭЭГ практически соответствовал исходному. У 12 пациентов в фоновом обследовании наблюдалась выраженная межполушарная асимметрия не столько по альфа ритму (в норме мощность альфа ритма меньше в доминантном полушарии), сколько по медленным ритмам дельта и тета. Это соответствует и выраженной межполушарной асимметрии по данным УПП. Такие данные, возможно, являются следствием выраженной метеочувствительности межполушарной больных. асимметрией У всех отмечались пациентов головные с боли, выраженной слабость, раздражительность при изменении метеоусловий. После первого сеанса ДЭНС 200 наблюдалось усиление межполушарной асимметрии, с постепенным приближением этих показателей к норме после курсового лечения, когда происходило уменьшение степени межполушарной асимметрии. Аналогичная динамика была выявлена и по данным УПП. У пациентов, фоновая ЭЭГ которых была в пределах нормы, также наблюдалась динамика ряда показателей биоэлектрической активности после лечения. Так, у больных Г. и К., динамика клинических и психологических показателей которых была выраженно положительной, после курса лечения отмечаются признаки активации стволовых структур диенцефального уровня, что выражается в виде билатерально синхронных вспышек тета ритма в лобноцентральных отведениях. Однако следует отметить, что амплитуда этих вспышек не превышала амплитуды фоновой активности, поэтому не являлась признаком патологии. Об активации диэнцефальных структур может свидетельствовать и повышение УПП в лобно-центральных отделах у этих больных. Еще одним интересным показателем ЭЭГ, меняющимся на фоне терапии является уровень когерентности отведений ЭЭГ по альфа, бета1 и тета ритму. После курса ДЭНС наблюдается повышение уровня когерентности ЭЭГ как в направлении лоб-затылок, так и симметричных отведений право-лево. Это изменение в целом по группе достоверно (р≤0.05) по отведениям С3-С4, F3-F4, F4-C4 по диапазону альфа ритма, С3-С4, С4-F4 по диапазону тета ритма и Fp1Fp2, Fp2-F4, C3-C4, C4-P4, C3-P3 по диапазону бета-1 ритма. У 12 больных эта закономерность остается и в катамнестическом обследовании. Известно, что когерентность ЭЭГ отражает уровень внутримозговой интеграции. В литературе имеются многочисленные данные об изменении внуримозговой интеграции при различных функциональных состояниях и многих видах патологии ЦНС. Так, показано изменение уровня когерентности медленных ритмов на различных фазах сна [122]. Показано повышение внутримозговой интеграции в диапазоне бета один ритма при запоминании слов абстрактного содержания. Существуют данные [22] о значительном повышении когерентности между дальними отделами полушария (лоб-затылок) при 201 творческой деятельности человека (размышлении, активации вербальных, визуальных или музыкальных вариантов мозговой деятельности). Эти данные интерпретируются, как результат активного участия в решении творческих задач длинных кортико-кортикальных волоконных систем. Показана высокая информативность уровня когерентности при оценке состояния больных при черепно-мозговой травме [21], болезни Альцгеймера [180], шизофрении [135] и других заболеваниях. Существуют данные об изменении уровня когерентности ЭЭГ при заболеваниях вегетативной нервной системы [29]. Изменение уровня когерентности ЭЭГ происходило в разной степени у разных больных, возможно, это связано различным набором рефлексогенных зон воздействия. Можно предполагать, что в процессе ДЭНС происходит усиление централизации в регуляции гомеостаза как за счет активации доминантного полушария коры головного мозга, так и за счет активации стволовых структур диенцефального уровня, где находятся важнейшие центры контроля гормонального обмена и поддержания основных гомеостатических констант. 5.6. Резюме по главе 5 Представленные в главе 5 результаты получены в процессе лечения и обследования пациентов с болевыми синдромами. Поскольку боль сопровождает 85 % всех известных заболеваний, полученные данные о механизмах саногенетического действия ДЭНС могут быть экстраполированы на все случаи её применения, в том числе в целях медицинской реабилитации. Лечебнореабилитационное применение ДЭНС основано на её комплексном влиянии на основные патогенетически значимые нарушения гомеостаза. 202 Проведенные исследования показали, что под влиянием ДЭНС все патогенетически значимые биохимические показатели приближались к уровню нормы, восстанавливались адекватные реакции церебральной и периферической гемодинамики. Результаты психологических тестирований убедительно доказали выраженный терапевтический эффект ДЭНС в комплексном лечении болевых синдромов. Признаки функциональной активации головного мозга, полученные по результатам ВКИМ и УПП и выявленные также в ЭЭГ исследованиях, явились подтверждением одного из основных механизмов саногенеза при лечебном применении ДЭНС – развитием стресс-лимитирующих реакций по типу активационной терапии. Это обстоятельство обусловливает широкий спектр показаний к применению ДЭНС в клинической медицине. ГЛАВА 6. ОБЛАСТИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ДЭНС 6.1 . Эффективность применения ДЭНС в клинической медицине. Мультицентровое исследование. Материалы исследования получены: на базе 44-го неврологического отделения ГКБ им. С.П.Боткина, отделения восстановительного лечения ГП №20 ЦАО г. Москвы, поликлиники ФНКЭЦ ТМДЛ МЗ РФ и кафедры физиотерапии и курортологии Белорусской медицинской академии последипломного образования (Минск). При изучении сравнительной эффективности применения динамической электронейростимуляции в клинической медицине ДЭНС в качестве основного 203 метода применена в комплексном лечении у 198 больных с различными заболеваниями (ГБ, ЯБДК, дорсопатия поясничного отдела позвоночника, ХОБЛ). Параллельно обследовано 192 пациента контрольной группы с теми же заболеваниями (133 женщины и 59 мужчин, в возрасте от 25 до 72 лет). При проведении эффективности мультицентрового применения динамической исследования по изучению электронейростимуляции в клинической медицине ДЭНС применена в комплексном лечении у 1005 больных в качестве основного метода. Из них: с патологией органов брюшной полости – у 314 пациентов (31,2%), с патологией мочеполовой системы – у 265 пациентов (26,4%), при заболеваниях позвоночника – у 286 пациентов (28,5%), при заболеваниях суставов – у 140 пациентов (13,9%). Среди пациентов мужчин было – 330 (32,8%), женщин – 675 (67,2%). Возраст колебался от 4 до 83 лет. Исследования проводились в формате испытаний в амбулаторных (590 рандомизированных клинических человек) и стационарных (415 человек) условиях. Для проведения исследований использовались аппараты типа «ДиаДЭНС». Диагностика основывалась на общепринятых клинических методах исследования с использованием лабораторных, ультразвуковых методов, а также рентгенологических, эндоскопических, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Курс лечения состоял из 10-15 процедур. Лечение проводилось, как правило, через день. ДЭНС проводилась по сегментарным зонам позвоночника, сигнальным рефлексогенным зонам, в проекции патологических очагов и по зонам локальной болезненности, а также – по акупунктурным точкам общего действия и по точкам-мишеням ушной раковины. Применялись частоты: 60, 77, 140 Гц - в лабильном, лабильно-стабильном и стабильном режимах. Преимущественно применялась лабильная методика воздействия (поочередная подвижная обработка нескольких зон) и ее модификация - лабильно-стабильный вариант, предполагающий увеличение времени воздействия в болевых зонах. Стабильный вариант использовался для воздействий на точки акупунктуры. За 1 204 процедуру воздействию подвергалось, как правило, несколько участков кожи или акупунктурных точек. Продолжительность электростимуляции точек и зон составляла от 1 до 10 минут, общее время процедуры - 20-30 минут на пациента. Сравнительная оценка эффективности лечения в основной и контрольной группах изучена у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой, опорнодвигательной, пищеварительной и дыхательной систем и представлена в табл. 36. Таблица 36 – Эффективность применения динамической электронейростимуляции в комплексном лечении различных заболеваний Заболевание Показатели АД систолическое, мм рт ст. АД диастолическое, мм рт ст. Гипертоническая болезнь (n=43/45) Пульс, ударов/мин. Объем выполненной работы на велоэргометре, кгм Индекс производительности левого желудочка рН в желудке (corpus) рН в двенадцатиперстной кишке Язвенная болезнь двенадцатиперстной Диспепсический синдром, баллы кишки (n=44/43) Болевой синдром по шкале ВАШ, баллы Астено-невротический синдром, баллы Болевой синдром по шкале Дорсопатия ВАШ, баллы поясничного отдела Астено-невротический синдром, позвоночника (n=55/58) баллы Стандартная терапия 149±2,9 135±2,4* 98±1,9 91±1,6* 78±1,4 72±1,3* 908±15,6 954±17,2* 5,82±0,14 6,38±0,18* 1,44±0,05 1,62±0,07* 4,96±0,11 5,44±0,15* 3,92±0,16 3,15±0,13* 6,22±0,28 4,71±0,21* 3,10±0,15 2,21±0,12* 7,25±0,32 5,79±0,24* 2,92±0,14 2,08±0,10* Стандартная терапия + ДЭНС 151±3,1 128±3,3* 97±1,9 85±2,5* 80±1,5 73±1,4* 895±14,5 976±22,9* 5,81±0,15 6,67±0,25* 1,47±0,05 1,79±0,12* 4,88±0,09 5,86±0,21*# 3,85±0,17 2,88±0,19* 6,15±0,26 3,72±0,34*# 3,18±0,18 2,05±0,23* 7,08±0,37 3,89±0,38*# 3,03±0,15 1,84±0,19* 205 35,5±0,22 37,9±0,34* 30,2±0,20 Латерофлексия, градусы 31,6±0,24* Симптом Ласега правая сторона, 63,0±0,84 градусы 67,8±0,95* Симптом Ласега левая сторона, 60,4±0,77 градусы 64,9±0,85* 3610±86,4 Жизненная емкость легких, мл 3829±95,1* 18,0±0,21 Частота дыхания в 1 мин. 15,6±0,18٭ Хроническая Минутный объем дыхания, 9,92±0,15 обструктивная болезнь л/мин. 9,55±0,13* легких (n=50/52) 32,3±1,26 Проба Штанге, секунды 44,0±1,52* 24,2±1,13 Проба Генчи, секунды 29,5±1,20* Флексия и экстензия, градусы 36,7±0,38 46,5±0,74*# 29,6±0,21 35,5±0,47*# 59,7±0,75 69,0±1,35* 59,3±0,72 69,4±1,44*# 3697±92,5 4174±129,4*# 18,1±0,22 15,0±0,20*# 9,80±0,13 9,45±0,15* 30,8±1,30 49,5±1,94* 22,8±1,09 33,7±1,63*# Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения – до лечения, нижние – после лечения; звездочки – достоверность изменения параметра в процессе лечения * - p<0,05; и между группами # - p<0,05. В скобках указано число пациентов группы сравнения (стандартная терапия) и основной группы (стандартная терапия дополненная ДЭНС). При ГБ дополнение к стандартной терапии ДЭНС позволило добиться большей положительной динамики параметров артериального давления (в среднем на 6 %), объема выполненной работы (на 4 %) и индекса производительности левого желудочка (на 5,2 %) по сравнению с группой контроля, в которой эти параметры менялись менее выраженно. У пациентов с ЯБДК эффект ДЭНС проявился в более отчетливой форме – в большем увеличении уровня дуоденального рН (на 10,3 %) и в более выраженном снижении болевого синдрома (на 15 %) по сравнению с группой больных, получавших только стандартную терапию. Весьма существенно улучшились результаты лечения при применении ДЭНС у пациентов с дорсопатиями поясничного отдела позвоночника: по 206 сравнению с группой сравнения болевой синдром был выражен меньше на 24,9 %, а объем движений увеличился больше в среднем на 17,6 %. Также в полной мере проявились клинические эффекты ДЭНС у пациентов с ХОБЛ, у которых комплексное воздействие приводило к большему увеличению жизненной емкости легких (на 7 %), уменьшению частоты дыхания и большему удлинению задержки дыхания при проведении пробы Генчи (на 5,6 секунды). Результаты этой серии исследований позволяют предположить наличие выраженного неспецифического компонента в реализации биологического и терапевтического потенциала ДЭНС патогенетических особенностей практически заболевания. вне зависимости Применение от динамической электронейростимуляции в комплексном лечении больных с различными заболеваниями позволило повысить эффективность проводимого лечения по сравнению со стандартными методами лечения, используемыми в клинической практике. Так, при гипертонической болезни эффективность повысилась в среднем на 5,1±0,26%; при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки – на 9,4±0,47%; при хронической обструктивной болезни легких – на 8,8±0,78%; при дорсопатии поясничного отдела позвоночника – на 17,7±0,72%. Проводилось также эффективности мультицентровое комплексного исследование по применения изучению динамической электронейростимуляции в клинической медицине у пациентов при заболеваниях позвоночника и суставов, а также с патологией органов брюшной полости и мочеполовой системы. Результаты применения ДЭНС при вертеброгенных дорсалгиях представлены в табл. 37. Таблица 37 - Эффективность лечения вертеброгенных дорсалгий различной локализации (рефлекторных и корешковых синдромов) Заболевание Число Результаты лечения (%) по принятой больных системе оценки 207 - +- + ++ +++ Рефлек- Цервикалгии 83 6,1 47,3 46,6 торные Торакалгии 28 4,2 35,4 60,4 синдро- Люмбалгии 79 5,0 62,2 32,8 мы Люмбоишиалгии 68 8,1 74,7 17,2 32,3 46,2 15,3 28 Корешковые синдромы Примечание: 6,2 (-) - усиление боли, ухудшение самочувствия, показателей объективного обследования, лабораторных анализов, обострение патологического процесса; (+ -) - самочувствие без изменений, отсутствие динамики в данных объективного обследования и анализах; (+) - улучшение самочувствия, уменьшение боли, улучшение показателей объективного обследования и лабораторных анализов; (++) - значительное улучшение самочувствия, сохранение боли при значительной нагрузке, затихание хронического процесса, явная положительная динамика в лабораторных и других методах обследования; (+++) - нормализация самочувствия, полная ликвидация боли, выздоровление (клиническая ремиссия), исчезновение проявлений заболевания по данным лабораторных, инструментальных и других объективных методов обследования Выявлена достаточно высокая эффективность метода при всех недискогенных поражениях позвоночника (при рефлекторных синдромах). Уже после первой процедуры интенсивность боли по шкале ВАШ уменьшалась на 4050%, увеличивался объем движений в позвоночнике. К концу лечения у большинства больных купировался болевой синдром, восстанавливалось движение в полном объеме, улучшалось общее состояние, повышалась физическая работоспособность. Значительное улучшение и клиническая ремиссия достигнута от 91,9 до 95,8%. При корешковых синдромах эти показатели оказались достоверно ниже: значительное улучшение достигнуто в 46,2 % случаев, а клиническая ремиссия – в 15,3 %. В 6,2 % случаев дискогенных поражений позвоночника динамики отмечено не было. 208 С целью оценки сравнительной эффективности ДЭНС при вертеброгенных дорсалгиях со стандартными методами лечения, используемыми в клинике, была выделена группа из 91 пациента в возрасте от 23 до 72 лет с дорсалгиями пояснично-крестцовой локализации. Основную группу с применением ДЭНС в качестве базового метода лечения составили 55 пациентов (с корешковым синдромом - 28 пациентов, с рефлекторным – 27 пациентов). Контрольную группу составили 36 пациентов (с корешковым синдромом – 19 пациентов, с рефлекторным – поликлинических 17 пациентов), условиях получавших (медикаментозное стандартное лечение: лечение в ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительныеми средства, сосудистую и витаминотерапию; ЛФК, массаж). В клинической картине до лечения у большинства больных с корешковым синдромом помимо боли, мышечного напряжения и ограничения подвижности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника имелись чувствительные расстройства: парестезии, гипестезии, гиперестезии (89% больных), симптомы натяжения (85,7% больных), отсутствие или снижение сухожильных рефлексов на ногах (100% больных), двигательные нарушения в виде парезов заинтересованных групп мышц (46,4% больных). Люмбоишиалгии определены у 96,4%, а люмбалгии – у 3,6% пациентов. У больных с рефлекторными синдромами ведущими были мышечно-тонические проявления. У 29,6% пациентов были выявлены чувствительные расстройства (парестезии, гипестезии, гиперестезии), у 62,9% - симптомы натяжения. Люмбоишиалгии определены у 63%, а люмбалгии – у 37% пациентов. У всех пациентов обеих групп были обнаружены триггерные точки при пальпации. Таблица 38 – Эффективность лечения дорсалгий поясничнокрестцового отдела позвоночника в основной и контрольной группах Группы Основная корешковый Число больных 28 Усреднённые результаты лечения n - число больных (%) ++ ++ +++ n=1 n=10 n=12 n=5 209 группа синдром рефлекторный синдром Контрольная корешковый группа синдром рефлекторный синдром Примечание: см. табл. 37. (3,6) (35,7) (42,8) (17,9) n=1 27 (3,7) 19 n=6 n=9 n=12 (44,4) (51,9) n=3 (31,6) (47,4) (15,8) 17 n=2 n=4 n=14 n=5 n=1 (5,2) n=6 (11,8) (23,5) (29,4) (35,3) После курса лечения в обеих группах больных отмечена положительная динамика: улучшение общего самочувствия, нормализация сна. По данным шкалы общего клинического впечатления (ОКВ) (табл. 38), в основной группе у 87,2% пациентов имело место значительное улучшение, т.е. улучшение самочувствия, сохранение боли лишь при значительной нагрузке, выраженный регресс неврологических нарушений, у 69,8% – состояние характеризовали как выздоровление – ликвидация боли, полный регресс неврологических симптомов. В контрольной группе больных показатели эффективности лечения оказались значительно ниже. Значительное улучшение достигнуто у 45,2% больных, клиническая ремиссия – у 40,5%. При этом у 31,6% больных с корешковым синдромом и у 11,8% больных с рефлекторным синдромом из контрольной группы динамики отмечено не было. В основной группе без динамики оказалось лишь 3,6% пациентов с корешковыми синдромами. Стойкое купирование болевого синдрома в основной группе у больных с рефлекторным синдромом отмечено после 3-4 процедур, у больных с корешковым синдромом - после 7-8 процедур. Регресс неврологических симптомов в основной группе у больных с рефлекторным синдромом наступал на 2-й неделе лечения, с корешковым синдромом – на 3-й неделе лечения. В контрольной группе у больных с рефлекторным синдромом регресс болевого синдрома и неврологических расстройств наступал в течение 3-6 недель лечения, а у больных с корешковым синдромом сроки восстановления удлинялись до 6-8 недель. Динамика болевого синдрома в основной и контрольной группах по данным шкалы ВАШ представлена в табл. 39. 210 Таблица 39 – Средние значения интенсивности боли по визуальноаналоговой шкале в основной и контрольной группах. Вид (наименование) боли Интенсивность боли при активности (баллы) Интенсивность боли в покое (баллы) Группы До лечения Середина курса После лечения Основная 5,6±0,64 2,86±0,57* 1,56±0,58*# Контрольная 5,54±0,68 5,27±0,76 4,51±0,84* Основная 4,1±0,79 1,69±0,52* 0,72±0,56*# Контрольная 3,95±0,73 3,16±0,84 2,86±0,82* Примечание: * - достоверное отличие от начальных значений (P<0,01); # - достоверное отличие от значений в контрольных группах (P<0,01). В основной группе к середине курса лечения выявлено снижение боли: при активности - до умеренного уровня, в покое – боль приближалась к слабой, к концу курса лечения боль в покое практически отсутствовала, а при активности – степень ее выраженности соответствовала слабой. В контрольной группе к середине курса лечения показатели боли в покое уменьшились, приближаясь к умеренному уровню, но при этом оставались на сильном уровне при активности. К концу курса лечения показатели боли в покое достигли умеренного уровня, оставаясь при активности на сильном уровне. В целом, болевой синдром в основной группе при активности, по данным ВАШ, снижался к концу лечения на 72%, в покое – на 82%, в контрольной группе – на 18,6% и на 27,6%, соответственно, от исходного уровня. Анализ данных Многомерного вербально-цветового теста показал, что после курса лечения имелась положительная динамика показателей основной (p<0.01) и контрольной (p<0.05) групп. Сравнительный анализ с использованием критерия Вилкоксона позволил установить достоверные различия (p<0.01) между основной и контрольной группами. В основной группе отмечена положительная динамика всех составляющих болевого синдрома, кроме показателя 211 адаптивности. Наиболее выраженный эффект имел место в снижении компонентов боли, связанных с ноцицепцией (рис. 38). Рис. 38. Динамика компонентов болевого синдрома в основной и контрольной группах после курса лечения. Шкалы: 1 – шкала частоты появления боли; 2 - шкала длительности боли; 3 шкала интенсивности болевых ощущений; 4 - шкала сенсорного восприятия боли; 5 - шкала аффективно-эмоционального отношения к боли; 6 – шкала оценки уровня невротизации; 7 - шкала модальностей. Сумм. показ. - интегральный показатель болевых ощущений. * -достоверность различий показателей между основной и контрольной группами. Интегральный показатель болевых ощущений после курсового лечения ДЭНС оценен как хороший (50 % к исходному), в контрольной группе – как удовлетворительный (24,9 % к исходному). По данным неврологического обследования, в основной группе наблюдалось более выраженное снижение мышечного тонуса, снижение количества триггерных точек, уменьшение выраженности боли при их пальпации, а также – более эффективное восстановление объема активных движений по сравнению с контрольной группой. У больных чувствительные с рефлекторными расстройства синдромами полностью основной регрессировали. группы Выраженность 212 симптомов натяжения у пациентов снизилась в основной группе с 63% до 29,6% больных, а в группе контроля – с 64,7% до 41,2% больных. Триггерные точки при пальпации не были болезненны. У пациентов с корешковыми синдромами в основной группе отмечено восстановление сухожильных рефлексов у 62,2% пациентов, в контрольной группе положительной динамики не наблюдалось. Значительное уменьшение парезов заинтересованных групп мышц отмечено у 36,8 % пациентов основной группы, в контрольной группе – у 5,3%. Выраженность симптомов натяжения снизилась с 85,7% до 41,7% в основной группе, в группе контроля – с 78,9% до 68,4%. Триггерные точки к концу курса лечения в основной группе были минимально болезненны при пальпации, наблюдалось выраженное снижение их количества. Данные по динамике неврологических симптомов в основной и контрольной группах представлены в табл. 40. Таблица 40 - Динамика неврологических симптомов у пациентов основной и контрольной групп в результате курсового лечения (средние значения) Неврологические симптомы Группы Корешковый больных с синдром корешковым (% больных) синдромом I II 1.Чувствительные Основная 89 18,4 нарушения Контрольная 78,9 63,1 Группы Рефлекторный больных с синдром рефлекторным (% больных) синдромом I II Основная 29,6 0 Контрольная 17 0 2.Двигательные нарушения (парезы мышц) 3.Отсутствие или снижение сухожильных рефлексов на ногах 4.Симптомы Основная 46,4 9,6 Основная 0 0 Контрольная 31,6 26,3 Контрольная 0 0 Основная 100 37,8 Основная 0 0 Контрольная 94,7 94,7 Контрольная 0 0 Основная 85,7 41,7 Основная 63 29,6 213 натяжения Контрольная 78,9 Контрольная 68,4 64,7 41,2 Примечание: I - до лечения, II - после лечения. Проведена также сравнительная оценка лечения пациентов только с рефлекторными синдромами. Обследовано и пролечено 34 пациента с люмбоишиалгиями, у которых ведущими в клинической картине были мышечнотонические проявления. Из общего количества пациентов выделено было три группы. I группа (10 пациентов) - получившие стандартное лечение в поликлинике (медикаментозное лечение и физиотерапия, ЛФК). II группа (12 пациентов) – получившие лечение только методом ДЭНС. III группа (12 пациентов) - получившие комплексное лечение: методом динамической электронейростимуляции совместно с общепринятым медикаментозным лечением. Как видно из полученных данных (табл. 41) по времени купирования острого болевого синдрома и срокам достижения клинической ремиссии, комплексное применение ДЭНС в сочетании с общепринятой медикаментозной терапией более чем в два раза эффективнее, чем в группе с общепринятой фармакотерапией и достоверно эффективнее по сравнению с группой, получавшей монотерапию ДЭНС. Таблица 41 - Сравнительная оценка методов лечения у пациентов с люмбоишиалгиями Группа больных I (n=10) Купирование острого болевого синдрома (среднее число дней) 4,4±0,5 Срок достижения клинической ремиссии (дни) 17,2±3,2 II (n=12) 2,3±0,53 9,7±3,1** III (n=12) 1,9±0,62* 8,5±2,9** * Достоверность в сравнении с группой I и II (P≤0,05) ** Достоверность в сравнении с группой I (P≤0,05) 214 Таким образом, использование ДЭНС в комплексном лечении больных с вертеброгенными дорсалгиями значительно повышает эффективность проводимого лечения, степень купирования болевого синдрома и других неврологических расстройств по сравнению со стандартными методами лечения, используемыми в клинической практике, сокращает продолжительность проводимого лечения и сроки достижения клинической ремиссии. Результаты лечения больных с заболеваниями суставов конечностей приведены в табл. 42. Таблица 42 - Эффективность ДЭНС при лечении заболеваний суставов конечностей Заболевание Число Результаты лечения (%) по принятой схеме больных оценки - Деформирующий остеоартроз Ревматоидный артрит Реактивный +- 58 34 3,1 23 + ++ +++ 15,6 73,3 11,1 25,0 65,6 6,3 13,0 47,8 39,1 16,0 56,0 24,0 артрит Ревматический 25 артрит Примечание: см. табл. 37. 4,0 У этой категории больных значительное улучшение, сопровождающееся увеличением объема движений в суставах, уменьшением их отечности и купированием болевого синдрома, достигнуты от 71,9 до 86,9%. Обращает внимание высокая достаточно распространенной патологии эффективность суставов - лечения деформирующем при самой остеоартрозе: 215 значительное улучшение достигнуто в 73,3 % случаев, а полная ликвидация болевого синдрома и других клинических симптомов – в 11,1 % случаев. Число процедур при этом заболевании составило в среднем 13,2 на курс лечения. Высокая эффективность лечения ДЭНС в комплексной терапии отмечена у пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями (табл. 43). Значительное улучшение достигнуто от 72,1 до 89,4% пациентов, а при наиболее распространенных и социально значимых заболеваниях: гастритах и язвенной болезни - в среднем около 88%. У больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки рубцевание язвы происходило соответственно у 80,0 и 88,0 % больных. У остальных больных язвенный дефект остался, но значительно уменьшился в размерах. Им был назначен повторный курс лечения. Нами также отмечено, что рубцевание язвы двенадцатиперстной кишки при использовании ДЭНС происходит быстрее, чем язвы, расположенной в желудке. Таблица 43 - Эффективность лечения желудочно-кишечных заболеваний Заболевание Число Результаты лечения (%) по принятой схеме больных оценки - + ++ 75 10,8 59,6 29,6 Язвенная б-нь 43 12,3 39,8 47,9 Гепатит 28 25,6 55,9 16,2 Холецистит 56 10,8 52,9 36,3 Панкреатит 49 1,0 9,6 61,8 27,6 Колит, энтерит 63 1,3 10,4 51,9 36,4 Гастрит, +- +++ гастродуоденит 2,3 Примечание: см. табл. 37. ДЭНС оказалась достаточно эффективной и при заболеваниях мочеполовой системы. В этой группе значительное улучшение получено от 70,3 до 82,2% (табл. 44). 216 Таблица 44 - Результаты применения ДЭНС в группе заболеваний мочеполовой системы Заболевание Число Результаты лечения (%) по принятой схеме больных оценки - +- + ++ +++ 29,7 53,1 17,2 Цистит 47 Пиелонефрит 56 4,7 16,5 58,8 20,0 Простатит 52 2,6 23,1 56,4 17,9 Аднексит 43 1,1 16,6 58,1 24,1 Эрозия шейки 35 20,7 37,9 41,4 20,9 61,2 13,4 матки Нарушение 32 менструального цикла Примечание: см. табл. 37. Обращает на себя внимание высокая эффективность лечения при распространенной патологии почек – пиелонефрите, значительное улучшение и полная клиническая ремиссия достигнуты в 78,8 % случаев. Число процедур при этом заболевании составило в среднем 15,3 на курс лечения. 217 ДЭНС повышает эффективность лечения хронического абактериального простатита, эффективно купируя болевой и спастический симптомокомплексы, корригируя выраженность эректильной дисфункции. При лечении ДЭНС у больных простатитом уменьшаются боли и дискомфорт в промежности, снижается выраженность симптомов учащенного мочеиспускания и эректильной дисфункции. За один курс лечения, который составлял 12-15 процедур, достигнуто значительное улучшение у 56,4% больных, а у 17,9% - клиническая ремиссия. Выявлена высокая эффективность при лечении аднекситов: значительное улучшение и клиническая ремиссия достигнуты в 82,2% случаев в результате курсового лечения ДЭНС без применения медикаментозной терапии. В 41,4% случаев была полностью заживлена эрозия шейки матки. При всех хронических заболеваниях выявлено увеличение длительности ремиссии при применении ДЭНС по сравнению с теми группами пациентов, у которых метод не применялся. Отдаленные результаты применения ДЭНСтерапии проявлялись в снижении числа обострений хронических заболеваний. Так, например, включение ДЭНС в комплексную терапию вертеброгенных дорсопатий не только уменьшало количество необходимых лекарственных препаратов, но и в среднем по группе статистически достоверно (p<0,05) снижало число обострений с 3,5 раз в год до 1,2 раз в год. Результаты проведенных исследований показали, что включение больным в комплекс терапевтических мероприятий ДЭНС повышает эффективность, сокращает продолжительность проводимого лечения и сроки достижения клинической ремиссии, а также увеличивает длительность ремиссии при многих хронических заболеваниях. Для достижения максимального терапевтического эффекта, предупреждения прогрессирования заболевания, его рецидивов и развития осложнений необходимо проведение повторных курсов лечения с индивидуальной для каждого случая периодичностью, что соответствует целям восстановительной медицины и медицинской реабилитации. При этом ДЭНС может применяться в медицинской реабилитации в качестве 218 монометода, где она может служить средством профилактики обострений хронических заболеваний. 6.2. Исследование эффективности ДЭНС в условиях исключения психотерапевтического фактора на моделях некоторых заболеваний у домашних животных. ДЭНС успешно используется при лечении разнообразных заболеваний животных [75, 124, 136, 230, 244]. Создан специализированный аппарат для животных ЗооДЭНС, в основе которого лежит особо мягкий режим ДЭНС, позволяющий максимально эффективно и комфортно решать многочисленные проблемы у животных. Исследования по изучению эффективности применения ДЭНС при лечении животных обоснование можно рассматривать использования этого как своеобразное метода в экспериментальное медицине, свободное от психотерапевтического эффекта. Эффективность ДЭНС в условиях исключения психотерапевтического фактора изучали в процессе лечения 13 собак с острых гастроэнтеритами, 19 собак и 7 кошек с хроническими заболеваниями опорно-двигательного системы, 34 собак с острыми и хроническими отитами. Лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта у собак методом динамической электронейростимуляции. Проведены исследования по изучению эффективности ДЭНС при острых гастроэнтеритах у собак. Лечение собак подопытной группы (13 собак) проводили аппаратом ЗооДЭНС. Воздействие осуществляли в области живота, где расположены акупунктурные точки (АТ) переднего срединного меридиана, меридианов желчного пузыря, печени, желудка, селезенки-поджелудочной 219 железы и почек. Упомянутые точки являются активными при лечении острого и хронического гастроэнтерита, спазмов желудка и кишечника, дуоденитов, энтероколитов и других заболеваний. Следует отметить, что редкая шерсть в области живота у собак позволила эффективно проводить ДЭНС. Отрицательных реакций (беспокойство, проявление агрессии и другие нежелательные действия) со стороны собак-пациентов зарегистрировано не было. Согласно наблюдениям и клиническим исследованиям восстановление гомеостаза животных происходило постепенно. В начале появлялся аппетит, повышалась двигательная активность, формировались каловые массы. Последнее происходило постепенно. Сначала неприятный запах изменялся на обычный, затем цвет фекалий становился светло-коричневым. Далее, постепенно формировались более плотные каловые массы. На седьмые сутки в каловых массах оставались лишь незначительные прожилки слизи. К концу десятых суток у всех собак был окончательно сформирован кал, лишь у одной наблюдались точечные включения слизи. Дополнительно были проведены еще четыре сеанса ДЭНС, после которых у собак исчез белый налет с корня языка и болезненность брюшной стенки. Положительный эффект ДЭНС подтвержден результатами клинических и биохимических исследований и зарегистрирован после 14 сеансов. Продолжительность одного сеанса составила 15 минут, а курсового лечения 14 дней. В контрольной группе собак (9 собак) при проведении стандартного медикаментозного лечения с применением левомицетина, сульгина, активированного угля, препаратов танина, отваров ромашки и семян льна процесс выздоровления происходил медленнее. Лишь к концу 14 дня наблюдалось формирование плотных каловых масс с небольшими прожилками слизи, у нескольких собак оставался незначительный белый налет на корне языка. Полное выздоровление наступало после 17-го дня. Результаты биохимических исследований крови у собак опытной и контрольной групп представлены в табл. 45. 220 Таблица 45 - Результаты биохимических исследований крови подопытной группы (с использованием ДЭНС) и контрольной группы собак (с медикаментозным лечением) с диагнозом острый гастроэнтерит Показатели Норма Общий белок в сыворотке крови, г/л 59–76 Глобулин, г/л 24-37 Аспартатаминотрансфераза, ммоль/ч.л. 0,60–0,64 Аланинаминотрансфераза, ммоль/ч.л. 0,20–0,42 Натрий в сыворотке ммоль/л. 183–196 Калий в сыворотке ммоль/л. 4,6–6,1 Холестерин, ммоль/л. 2,88–9,23 Время, дни Формирование нормаль-ного кала Исчезновение белого налета на корне языке Исчезновение болезненности брюшной стенки Опытная группа (n=13) 86,3±1,50 79,4±1,34*# 70,8±1,05* 43,6±1,16 38,8±1,04*# 30,2±0,94* 0,71±0,05 0,64±0,04 0,61±0,03* 0,83±0,07 0,61±0,04*# 0,37±0,03* 201±3,4 193±2,8# 184±2,3* 2,47±0,06 2,89±0,10*# 3,13±0,12* 5,21±0,19 4,90±0,17# 4,78±0,15*# Контрольная группа (n=9) 84,9±1,57 83,9±1,44 71,2±1,09* 42,4±1,12 42,0±1,09 31,7±0,98* 0,70±0,05 0,66±0,04 0,61±0,03* 0,84±0,08 0,87±0,09 0,40±0,04 205±3,8 200±3,6 186±2,4* 2,53±0,07 2,65±0,08 3,22±0,14* 6,77±0,26 6,30±0,22 7,02±0,31 10,2±0,54# 13,6±0,72 13,8±0,91# 17,5±1,04 12,5±0,84# 16,9±0,98 Примечание: в каждой клетке таблицы показатели сверху вниз – до лечения, через 10 и 14 процедур; * - достоверность различия по сравнению с исходным уровнем, # - достоверность различия по сравнению с показателями животных контрольной группы. При ДЭНС-терапии острых гастроэнтеритов у собак достоверные изменения биохимических маркёров заболевания (аспартатаминотрансфераза, 221 аланинамино-трансфераза, глобулин, общий белок, натрий и калий в сыворотке) были зафиксированы уже после 10 лечебного сеанса, что значительно превосходило данные в группе контроля, где стабилизация этих показателей происходила только к 14 дню. Выявлено также, что ДЭНС–терапия способствовала достоверному снижению концентрации холестерина в крови на 8,3% к 14 дню наблюдений, в то время как при стандартном лечении отмечался его рост. Полученные подтверждением данные служат клинической дополнительным эффективности экспериментальным динамической электронейростимуляции при различных заболеваниях у человека, свободным от психотерапевтического эффекта, свидетельствуют о том, что ДЭНС не только повышает эффективность лечения, но и сокращает сроки восстановления. Срок наступления клинической ремиссии снижался с 17-20 до 14 дней. Высокая эффективность метода позволяет использовать его в качестве монотерапии, исключая неблагоприятную медикаментозную нагрузку. Эффективность применения ДЭНС при хронических заболеваниях опорнодвигательного аппарата у мелких домашних животных. Проведены исследования по выявлению эффективности лечебного применения ДЭНС при хронических заболеваниях опорно-двигательного системы у 7 кошек (от 5 до 15 лет) и 19 собак (от 9 до 16 лет). У собак имелись возрастные дегенеративно-дистрофические изменения суставов позвоночника и конечностей, у кошек – посттравматические нелеченные артрозы. Диагноз был выставлен на основании анамнеза, жалоб, предъявляемых хозяевами животных, данных осмотра и рентгенологических исследований. Степень выраженности дегенеративно-дистрофических изменений суставов позвоночника и конечностей была преимущественно выраженной. Длительность заболевания составила от 2 лет и более. 222 С односторонним артрозом тазобедренных суставов было пролечено аппаратом ЗооДЭНС: 2 кошки (от 5 до 9 лет) и 5 собак (от 9 до 13 лет). Основное клиническое проявление - хромота опирающейся конечности. Длительность курсового лечения составляла от 7 до 15 сеансов. Другие лечебные методы при этом не подключались. ДЭНС проводили сначала в зоне сегментарной иннервации тазобедренных суставов – по пояснично-крестцовой зоне (задне-срединной и паравертебральным линиям) лабильно-стабильным способом на комфортном уровне мощности в течение 5 минут, а затем по тазобедренным суставам на том же уровне мощности (по 3 минуты с больной и по 1 минуте – со здоровой стороны). Мощность стимуляции была установлена на основании поведения животного - на уровне, при котором животное не проявляло беспокойства. Выявлена выраженная клиническая эффективность ДЭНС при лечении всех животных с односторонним артрозом тазобедренных суставов: уменьшение хромоты после 2-3-х процедур и исчезновение клинических признаков заболевания (исчезновение хромоты опирающейся конечности) после 5-7 процедур. Период ремиссии составил у всех животных не менее 2-х месяцев. Со спондилезом пояснично-крестцового отдела позвоночника и двусторонним артрозом тазобедренных суставов пролечено: 14 собак (в возрасте от 7-ми до 16 лет) и 5 кошек (в возрасте от 10-ти до 15-ти лет). В клинике: затруднение при вставании и укладывании, «подволакивание» задних конечностей при ходьбе. В трех случаях животные вообще не могли передвигаться самостоятельно. Лечение проводилось только аппаратом ЗооДЭНС. Длительность курса для всех животных составила от 7 до 15 сеансов. ДЭНС осуществлялась лабильно-стабильным способом по поясничнокрестцовой области (задне-срединной и паравертебральным линиям) на комфортном уровне мощности в течение 5 минут, а затем поочередно по тазобедренным суставам стабильным способом на том же уровне мощности по 3 минуты с каждой стороны. 223 На фоне проводимой ДЭНС у 16 животных получена быстрая положительная динамика: уменьшение выраженности симптомов после 1-3 процедур и исчезновение клинических признаков заболевания после 5 - 7 процедур. У 3 животных, которые самостоятельно не передвигались вообще, отмечалось значительное улучшение состояния: произошло частичное восстановление двигательных функций, животные начали самостоятельно ходить. Период ремиссии составил от 2-х до 6-ти месяцев. Представляет интерес более подробное описание одного из самых тяжелых клинических случаев. Овчарка 12 лет со спондилезом пояснично-крестцового отдела позвоночника и двухсторонним артрозом тазобедренных суставов. В клинике – парез тазовых конечностей, мочевого пузыря, непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов. Животное самостоятельно не передвигалось. Проведено лечение ДЭНС в течение 14 дней. В начале курса сеансы проводились ежедневно. Перерывы больше одного дня не делались. После 2-й процедуры собака смогла самостоятельно ходить, после 5-й процедуры самостоятельно вставать. К концу курса лечения животное самостоятельно вставало, ходило и бегало, однако осталась умеренно выраженная шаткость походки. Длительность ремиссии составила 1 месяц. В последующем, при обострениях, проводились небольшие курсы в течение 5 дней с подключением хондропротекторов. Животное наблюдается не менее 8 месяцев, обострения стали проявляться реже, состояние в периоды ремиссии удовлетворительное. Таким образом, ДЭНС оказывает выраженный клинический эффект в короткие сроки при заболеваниях опорно-двигательного аппарата животных и позволяет избегать традиционного применения нестероидных противовоспалительных препаратов, имеющих массу побочных действий и оказывающих крайне негативное влияние на все органы выделения. 224 Эффективность использования ДЭНС в лечении острых и хронических отитов у собак. В данном исследовании представлены результаты лечения острых и хронических отитов у собак аппаратом ЗооДЭНС – всего 34 случая, из них 22 – острые отиты, 12 случаев – хронические. В группу с острыми отитами вошли: 12 собак (в возрасте от 8-ми месяцев до 11 лет). В случаях острых отитов животные поступали в течение первых двух недель от начала заболевания. В клинической картине выявлялись: боль, зуд, гиперемия и отек ушной раковины, серозный экссудат - от незначительного до обильного. Воспалительный процесс во всех случаях был односторонний. ДЭНС проводилась в области больного уха - обрабатывалась зона за ушной раковиной и перед козелком на комфортном уровне мощности в течение 3-5 минут. При этом уровень мощности оценивался по реакции животного - на комфортном уровне животное не должно было нервничать. Стимуляция проводилась также в околоушной области здорового уха в течение 1 минуты. Длительность лечения составила от 3-х до 7-ми процедур на курсе. Процедуры проводились ежедневно 1 раз в день. В результате проводимой ДЭНС было выявлено значительное снижение боли и практически полное прекращение экссудации уже после первой процедуры. После окончания курса лечения имелось полное выздоровление всех животных. Период наблюдения за животными составил не менее 3-х месяцев. Только у одной собаки был отмечен рецидив заболевания через 2 недели. Обычное стандартное лечение острого отита у собак занимает не менее недели, предполагает 2-3-х кратную ежедневную санацию слухового прохода антисептическими препаратами, антибактериальные блокады краниального шейного ганглия 2 раза в неделю. Процедуры промывания и чистки ушной раковины очень болезненны для собак и сложны для их владельцев. Применение же ДЭНС не только повышает эффективность, но и максимально упрощает и облегчает сам процесс лечения (позволяет проводить промывание ушной 225 раковины один раз в день физиологическим раствором и то только в первые дни, позволяя обойтись без антибактериальных и антисептических препаратов). Группу с хроническими отитами составили: 11 метисов в возрасте от 2-х до 11-ти лет и 1 доберман 11 лет. Во всех случаях имелся двусторонний воспалительный процесс, преимущественно – гнойный и только в 2- случаях – катаральный. Длительность заболевания - от 1 месяца до 10 лет. В клинической картине выявлялись: зуд, гиперемия, мацерация кожи ушных раковин, различный экссудат (гнойный, серозный, геморрагический). ДЭНС проводилась по околоушным зонам (за ушной раковиной и кпереди от козелка) на комфортном уровне мощности в течение 3-5 минут поочередно с каждой стороны. Длительность курсового лечения составила от 7 до 15 процедур. Сеансы проводили ежедневно или через день (1 раз в день). Во всех случаях слуховой проход очищался только физиологическим раствором. На фоне ДЭНС выявлено значительное снижение выраженности симптомов заболевания уже после 1-2-й процедуры, что проявлялось в снижении зуда и значительном уменьшении экссудации; практически полное исчезновение клиники хронического отита после курса лечения. Период ремиссии составил от 3-х до 6-ти месяцев. Представляет интерес описание клинического случая застарелого катарального отита. Собака, доберман, 11 лет. Хронический катаральный отит в течение 10 лет, сильная экссудация и зуд, ежедневные чистки ушных раковин антисептиками, выраженное снижение слуха. На фоне проводимой ДЭНС (курс лечения составил 14 дней, перерывы больше одного дня не делались) была явная положительная динамика: после 1-ой процедуры заметно снизилась экссудация и зуд, после курса лечения экссудация и зуд полностью исчезли, владельцы отметили улучшение слуха у собаки. Период ремиссии составил 4 месяца. Дальше лечение проводилось по необходимости 1 раз в 4-6 месяцев по 5 сеансов ежедневно на курс. Животное находилось под наблюдением в течение 2-х лет, состояние в периоды ремиссии было удовлетворительное. 226 Таким образом, ДЭНС позволяет не только повышать эффективность проводимого лечения, сокращать сроки восстановления, увеличивать длительность ремиссии, но и отказаться от применения трудоемких лечебных процедур с эффективность использованием антибиотиков и антисептиков. Высокая метода позволяет использовать его в качестве монотерапии, исключая неблагоприятную медикаментозную нагрузку. 6.3. Резюме по главе 6 Результаты проведенных исследований показали, что включение больным в комплекс терапевтических мероприятий ДЭНС повышает эффективность и сокращает сроки лечения, увеличивает длительность ремиссии при многих хронических заболеваниях, а также снижает медикаментозную нагрузку на организм, а в ряде случаев позволяет полностью отказаться от приема лекарств, что позволяет рекомендовать ДЭНС как перспективный метод безлекарственного лечения и реабилитации больных. Результаты исследований, проведенных на животных, служат дополнительным экспериментальным подтверждением клинической эффективности ДЭНС при различных заболеваниях у человека, свободным от психотерапевтического эффекта. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Разработан новый методический подход к проведению аурикулярной ЭПД, основанный на использовании индивидуального напряжения тестирования (Uтест), получивший название «Биорепер». «Биорепер» не только повышает точность и информативность традиционной аурикулярной диагностики, но и расширяет области её применения. 227 «Биорепер» позволяет решать задачи тестирования гомеопатических препаратов. Введение в измерительную цепь препаратов, адекватных состоянию больного увеличивают ток в реперной точке инь-тан с 10 до 15 мкА. Неадекватные (неправильно подобранные) препараты снижают значения тока в ней ниже 10 мкА. Изменения электропроводности в точках-мишенях ушной раковины практически в два раза менее выражены, чем в точке инь-тан. Результаты измерений в реперной точке служат основным критерием выбора адекватных препаратов, а измерения в одной – двух аурикулярных точках, имеющих наиболее выраженные исходные отклонения от нормы, являются дополнительными критериями выбора. Величина Uтест может рассматриваться как интегральный прогностический показатель функционального неспецифическим неблагополучия состояния показателем организма. как организма, уровня Установлено, здоровья, что у который является так степени и практически здоровых добровольцев значения Uтест находятся в диапазоне от 1,2 В до 1,9 В, а при заболеваниях параметры Uтест возрастают почти в 2 раза. Выявлена выраженная корреляция Uтест с тяжестью патологического процесса при различных заболеваниях как в клинике, так и в эксперименте, что позволяет использовать Uтест в качестве самостоятельного показателя для оценки функционального состояния пациента и его динамики в процессе лечебно-реабилитационного курса. Измерение Uтест может служить критерием регламентации необходимого количества процедур. Первое совпадение значений Uтест до и после сеанса указывает на наступление первой фазы развития клинического эффекта, после которой должно быть проведено еще около 7 сеансов для достижения второй фазы — стабилизации результатов лечения. При этом наблюдается второе более полное совпадение значений Uтест до и после сеанса. Первое совпадение по фазе указывает на минимально необходимое количество сеансов, а второе – на целесообразность завершения курса лечения. Получены «Биорепер» в дополнительные исследованиях доказательства на животных. информативности Результаты метода проведенных 228 исследований подтверждают высокую информативность метода, полученную ранее при исследованиях в клинической медицине. Коэффициент корреляции Спирмена между данными диагностики «Биорепер» и клиническими данными, полученными при обследовании животных, так же как и в клинической медицине, составляет в среднем 0,7. Разработанная технология сочетает в себе реперный принцип электродиагностики и ЧЭНС. Динамический характер последней обеспечивается функцией МПИК, отражающей реакцию вегетативной нервной системы по динамике изменения подэлектродного импеданса в процессе процедуры. На МПИК основаны две базовые программы разработанной технологии – МЭД (минимальной эффективной дозы аппаратного воздействия) и «Скрининг», предназначенной для выявления и рефлексогенных зон. Программа локализации латентных триггерных МЭД предназначена для определения минимальной результативной дозировки воздействия, при котором достигается стойкий физиологический эффект как на местном, так и на центральном уровнях. Она позволяет предотвращать передозировку лечебного воздействия. Программа (режим) «Скрининг» основана на определении модуля разности скоростей изменения импеданса ∆ ═│∆LT1-∆LT2│ в соседних или симметричных областях поверхности кожи. Наиболее диагностически значимыми критериями являются разность показателей ∆ ≥ 5 у.е. в соседних или симметричных областях поверхности кожи, а также абсолютные значения ∆LT > 90 или ∆LT < 10 в условных единицах. Установлена достоверная корреляция этого показателя с клиническими данными в группе больных с заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта и опорно-двигательной системы. Выявлены наиболее информативные зоны для скрининг-обследования, которыми оказались зоны первой боковой линии спины и сигнальные неотъемлемой зоны. частью Применение ДЭНС, скрининг-обследования, являющегося способствует повышению эффективности электростимуляции за счет сокращения времени выявления заинтересованных рефлексогенных зон, способствует дополнительной персонификации лечения. 229 Результаты клинико-биохимических исследований показали, что саногенетические механизмы ДЭНС реализуются с активным вовлечением стресс-лимитирующей и антиноцицептивной систем. У пациентов выявлено достоверное снижение уровня кортикотропина (АКТГ), кортизола и инсулина в крови соответственно на 26,6; 13,3 и 46,9% на фоне повышения исходно сниженного уровня соматотропного гормона (СТГ) и интегрального тиреоидного индекса (ИТИ) более чем в 2 раза. Показатели СТГ и ИТИ достигали нижней границы физиологической нормы к концу курса лечения. При этом отмечалась нормализация гликемии и коэффициента атерогенности, повышение исходно сниженного уровня тотального антиоксидантного статуса (TAS) на 23,4%. Снижение уровня стресс-реализующих гормонов (АКТГ и кортизола) при увеличении антиоксидантого звена системы перекисного окисления липидов указывает на выраженное влияние динамической электронейростимуляции на стресс-лимитирующие реакции организма. На этом фоне восстанавливались исходно нарушенные показатели церебральной и периферической гемодинамики, что подтверждается данными УЗДГ. Результаты спектрального анализа ВСР свидетельствуют, что развитие лечебного эффекта происходит с первоначальным повышением симпатического тонуса, что выражалось в увеличении показателей индекса напряжения по Баевскому и амплитуды моды. Эта тенденция нарастала к середине курса, и только после 7-8 процедуры отмечалось уменьшение симпатической активации. Отмеченное в процессе лечения усиление мощности спектра медленных волн свидетельствовало об активации неспецифических систем ствола мозга, диэнцефальной области, гипофизарно-гипоталамического и коркового уровней регуляции кровообращения, что указывает на перестройку механизмов адаптивной регуляции. Указанная динамика показателей подтверждает данные клинико-биохимических исследований о том, что саногенетический эффект ДЭНС – реализуется по типу активационной терапии. Этот вывод согласуется и с данными о повышении энергообмена мозга, полученными методом регистрации уровня постоянного потенциала. В начале 230 лечебного курса наблюдалось повышение энергообмена мозга, наиболее выраженное в лобно-центральных отделах доминатного полушария, что вызвало усиление межполушарной асимметрии. После 6-8 процедуры отмечалась постепенная нормализация показателей межполушарной асимметрии и возвращение средних показателей энергообмена к возрастной норме. При этом УПП в лобно-центральных областях оставался несколько выше исходного, что сохранялось на протяжении месяца после прекращения лечения и свидетельствовало об активирующем влиянии на кору со стороны стволовых структур диэнцефального уровня. Это подтверждалось и результатами ЭЭГ исследований, где регистрировались билатеральные синхронные вспышки тэта ритма, свидетельствующие об активации стволовых структур диэнцефального уровня. В целом результаты клинико-физиологических исследований дают основание считать, что в процессе ДЭНС происходит активация центральных механизмов регуляции гомеостаза. Таким образом, ДЭНС характеризуется не только обезболивающим эффектом. Она вызывает умеренную стресс-реакцию, которая запускает механизмы мобилизации внутренних резервов организма и повышает адаптационный потенциал организма. Поэтому ДЭНС можно рекомендовать не только при лечении болевых синдромов, но и при всех состояниях, связанных со снижением резистентности организма и нарушением гомеостаза. Введение ДЭНС в стандартную процедуру лечения позволило повысить эффективность лечения заболеваний сердечно-сосудистой, опорно-двигательной, пищеварительной и дыхательной систем. В наибольшей степени эффект проявился при дорсопатиях (болевой синдром в основной группе уменьшался на 45%, а в контрольной - на 20%; объем движений в поясничном отделе позвоночника увеличивался на 20-27%, тогда как в контрольной группе только на 5-7%. По времени купирования острого болевого синдрома и срокам достижения клинической ремиссии при люмбоишиалгиях комплексное применение ДЭНС в 231 сочетании с общепринятой медикаментозной терапией более чем в два раза эффективнее, чем в группе с общепринятой фармакотерапией. В мультицентровых исследованиях, включающих пациентов с заболеваниями нервной, опорно-двигательной системы, желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы значительное улучшение и клиническая ремиссия при применении ДЭНС были достигнуты в среднем в 93,8% - при рефлекторных синдромах вертеброгенных дорсопатий, в 51,5% - при корешковых синдромах, в 79,4% - при заболеваниях суставов, в 80,7% - при желудочно-кишечных заболеваниях, в 76,2% - при заболеваниях мочеполовой системы. При всех хронических заболеваниях выявлено увеличение длительности ремиссии при применении ДЭНС. Отдаленные результаты применения проявлялись в снижении числа обострений. Включение ДЭНС в комплексную терапию вертеброгенных дорсопатий не только уменьшало количество необходимых лекарственных препаратов, но и статистически достоверно (p<0,05) снижало число обострений с 3,5 раз в год до 1,2 раз в год. Проведенные исследования по применению ДЭНС у животных можно рассматривать как своеобразное экспериментальное обоснование использования этого метода в медицине, свободное от психотерапевтического эффекта. Доказана высокая эффективность ДЭНС в качестве монотерапии при лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта, острых и хронических отитов у собак, а также при хронических заболеваниях опорно-двигательного аппарата у мелких домашних животных. ДЭНС позволяет значительно сокращать сроки восстановления животных, увеличивать длительность ремиссии, отказаться от медикаментозного лечения. ВЫВОДЫ 232 1. Обоснован принцип динамической электронейростимуляции с использованием биологической обратной связи по мониторингу поверхностного импеданса кожи. комплексную Включение терапию динамической достоверно более электронейростимуляции выраженно снижает в основные патогномичные показатели гипертонической болезни – в среднем на 5,1±0,26%; язвенной болезни двенадцатиперстной кишки – на 9,4±0,47%; хронической обструктивной болезни легких – на 8,8±0,78%; дорсопатии поясничного отдела позвоночника – на 17,7±0,72%. У пациентов с люмбоишиалгиями сроки купирования острого болевого синдрома и достижения клинической ремиссии в среднем снижались на 57 и 51% соответственно. 2. В экспериментах, исключающих психотерапевтической эффект, доказана эффективность монотерапии методом динамической электронейростимуляции: сроки наступления ремиссии гастроэнтерита у животных сокращались в среднем на 24%, а её продолжительность увеличивалась в 1,5–2 раза. Одновременно отмечалось существенно более быстрое (на 3-4 дня) восстановление биохимических маркёров заболевания. 3. Нормализация нарушенных функциональных систем организма под влиянием динамической электронейростимуляции объясняется интегративным действием этого физического фактора. Под его влиянием выявлена оптимизация гормонального статуса (снижение уровня в крови АКТГ, кортизола и инсулина соответственно на 26,6; 13,3 и 46,9% на фоне повышения исходно сниженного уровня соматотропного гормона и интегрального тиреоидного индекса более чем в 2 раза); активация естественных антиоксидантных механизмов (тотальный антиоксидантный статус увеличивался на 23,4%); нормализация гликемии и коэффициента атерогенности. Статистически достоверно возрастала линейная, максимальная систолическая и диастолическая скорости кровотока в церебральных и периферических артериях нижних конечностей (на 28-31% возрастала линейная скорость кровотока практически во всех исследованных экстракраниальных вариационной церебральных кардиоинтервалометрии артериях). Динамика свидетельствует о показателей первоначальной 233 мобилизации резервов адаптации в виде повышения симпатического тонуса вследствие активации надсегментарных структур регуляции ВНС, которая по окончании лечебного курса сменялась вхождением исследуемых показателей в зону физиологического баланса симпатической и парасимпатической регуляции (у 80% пациентов). Изменения уровня постоянного потенциала мозга и спектральных характеристик ЭЭГ продемонстрировали аналогичную с показателями кардиоинтервалометрии 2-фазную динамику, подтверждающую, что развитие стресс-лимитирующего эффекта динамической электронейростимуляции осуществляется по типу активационной терапии. Полученные результаты клинико-физиологических исследований дают основание считать, что в процессе динамической электронейростимуляции происходит активация центральных механизмов регуляции гомеостаза. 4. На основе мониторинга поверхностного импеданса кожи разработан алгоритм программы Скрининг для выявления латентных триггерных зон с целью обоснованного выбора оптимальных персонифицированных лечебнореабилитационных алгоритмов. Выявлены наиболее информативные зоны для скрининг-обследования, которыми оказались зоны первой боковой линии спины и сигнальные зоны (на уровне мощности Р=5 по критерию χ2 с уровнем значимости Р<0,01 была выявлена высокая чувствительность в этих зонах). Наиболее информативным параметром для выявления латентных триггерных зон оказался модуль разности скоростей изменения импеданса ∆ ≥ 5 у.е. в симметричных точках (зонах). Выявлен высокий уровень совпадения (от 90,5 до 96,5%) этого показателя с клиническими диагнозами у пациентов с заболеваниями сердечнососудистой, дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта. 5. Выявлены новые возможности использования реперного принципа электропунктурной диагностики. Установлено, что напряжение тестирования в реперной точке может служить самостоятельным показателем для оценки функционального состояния пациента и его динамики в процессе лечебнореабилитационного курса. Выявлена тесная корреляционная взаимосвязь (ρ = 0,66-0,89) этого показателя с выраженностью патогенетических реакций 234 заболеваний сердечно-сосудистой, бронхо-легочной, пищеварительной и опорнодвигательной систем. Этот феномен получил свое подтверждение в экспериментальных исследованиях на животных (собаках) с патологией желудка, поджелудочной железы и желчного пузыря (ρ = 0,62-0,78). Установлена также прямая зависимость напряжения тестирования в реперной точке от выраженности болевого синдрома (ρ = +0,89). 6. Разработан алгоритм определения достаточного количества процедур (оптимальной длительности) курсового лечения по напряжению тестирования в реперной точке. Первое приближение или совпадение по абсолютным значениям напряжения тестирования до и после сеанса при его снижении до 2 В и ниже указывает на наступление первой фазы развития клинического эффекта, на минимально необходимое количество сеансов; второе, более значимое совпадение его значений до и после сеанса – на достижение второй фазы — стабилизации результатов лечения, на целесообразность завершения курса лечения. 7. Разработанная технология оценки функционального состояния организма и его коррекции методом динамической электронейростимуляции на основе биологической обратной связи обеспечивает персонифицированную терапию, направленную на мобилизацию естественных адаптационных реакций организма, что обусловливает широкий спектр показаний к её применению. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Измерение напряжения тестирования в реперной точке позволяет осуществлять мониторинг функционального состояния пациентов, выявлять выраженность патологических изменений в организме и оценивать их динамику при проведении лечебно-реабилитационных мероприятий. Величина этого параметра менее 2 В (в диапазоне от 1,2 В до 1,9 В) соответствует состоянию 235 здоровья, а выше 2 В (в диапазоне от 2,0 В до 3,9 В) – различной степени неблагополучия организма, острому или хроническому заболеванию. При хроническом течении заболевания и, тем более, его обострении напряжение тестирования в реперной точке возрастает в 1,5-2 раза. 2. Рекомендовано проводить измерения напряжения тестирования в реперной точке до и после каждого сеанса с целью выявления минимально- и максимально необходимого количества процедур на курсовом лечении, что позволяет избегать проведения полного рефлекторного обследования. 3. За исключением противопоказаний к электротерапии, динамическую электронейростимуляцию следует применять для повышения эффективности лечения ряда хронических заболеваний, при лечении болевых синдромов, при всех состояниях, связанных со снижением резистентности организма и нарушением гомеостаза. 4. Программу Скрининг для выявления латентных триггерных рефлексогенных зон рекомендуется использовать перед проведением каждой процедуры динамической электронейростимуляции с целью индивидуализации и оптимизации лечебного алгоритма. 5. Для достижения стойкого терапевтического эффекта целесообразно систематическое повторение использования динамической электронейростимуляции по определенному алгоритму. Для предупреждения прогрессирования заболевания, его рецидивов и развития осложнений необходимо проведение повторных курсов лечения с индивидуальной для каждого случая периодичностью. Обоснована возможность использования ДЭНС в качестве монометода для профилактики обострений хронических заболеваний. 6. С целью повышения эффективности и доступности лечебно- диагностических мероприятий, а также снижения их стоимости за счёт более экономного использования лекарственных средств рекомендуется полномасштабное применение разработанной технологии с использованием её диагностических и терапевтических возможностей. 236 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ АК — акупунктурный канал АКТГ — адренокортикотропный гормон АМо — амплитуда моды по Р.М. Баевскому АО-эффект — антиоксидантный эффект АП — акупунктура БАЗ — биологически активная (ые) зона (ы) БАТ — биологически активная (ые) точка (и) БЭМГ — биоэлектромагнитный гомеостаз ВАШ — визуально-аналоговая шкала ВКИМ — вариационная кардиоинтервалометрия ВСА — внутренняя сонная артерия ВСР — вариабельность сердечного ритма ВТА — вариационная термоалгометрия ГБ — гипертоническая болезнь ГНС — гипофизарно-надпочечниковая система ДЭНС — динамическая электронейростимуляция ЖЕЛ — жизненная емкость легких ИН — индекс напряжения по Р.М. Баевскому ИПК — индекс периферической конверсии гормонов щитовидной железы ИРСД — индекс регионарного систолического давления ИТИ — интегральный тиреоидный индекс ИЦС — индекс циркуляторного сопротивления кровотоку в сосуде Кзам — коэффициент трудоемкости замеров КДС — конечная диастолическая скорость кровотока КГР — кожно-гальваническая реакция (рефлекс) КРЗ — кожная (ые) рефлексогенная (ые) зона (ы) 237 ЛСК — средняя линейная скорость кровотока ЛТЗ — латентная триггерная зона МФАД — многофакторная аурикулярная диагностика МАС — миниакупунктурная система МВ1 — медленные волны 1-го порядка по Р.М. Баевскому МВ2 — сверхмедленные волны 2-го порядка по Р.М. Баевскому МДС — максимальная диастолическая скорость кровотока МИЛ — тест многопрофильного исследования личности МПИК — мониторинг поверхностного импеданса кожи МСС — максимальная систолическая скорость кровотока МЭД — минимальная эффективная доза электростимуляции ОАС (TAS) — общий антиоксидантный статус ОСА — общая сонная артерия ПА1 — позвоночная артерия на уровне устья в первом шейном сегменте ПА3 — позвоночная артерия у входа в череп на уровне третьего шейного сегмента ПИК — поверхностный импеданс кожи ПОЛ — перекисное окисление липидов РД — рефлексодиагностика РК — регуляторный континуум РТ — рефлексотерапия САН — тест «самочувствие, активность, настроение» СТГ — соматотропный гормон ТА — точка (и) акупунктуры УПП — уровень постоянного потенциала мозга УР – ушная (ые) раковина (ы) ФН – физическая нагрузка ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких Хс — вариационный размах по Р.М. Баевскому ЧЭНС — чрескожная электронейростимуляция 238 ЭКС – электрокожное сопротивление ЭП – электропроводность ЭПД — электропунктурная диагностика ЭРТ — электрорефлексотерапия ЭЭГ — электроэнцефалография ЯБДК — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки Uтест – напряжение тестирования ∆LT — значение скорости изменения импеданса ∆ ═│∆LT1 - ∆LT2│ — модуль разности значений скоростей изменения импеданса в соседних областях поверхности кожи СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Агаджанова, Л.П. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний / Л.П. Агаджанова, А.В. Андреев, Е.А. Белолапотко; под ред. Никитина Ю.М., Труханова А.И. - М., Видар, 1998. - 431с. 2. Агасаров, Л.Г. Технологии восстановительного лечения при дорсопатиях: Учебное пособие / Л.Г. Агасаров. - 2-е изд. - М.: ИНФРА-М, 2010.– 96 с. 3. Адашинская, Г.А. Цветовой выбор – как метод оценки боли у пациентов с различными формами болевого синдрома: автореф. дис. … канд. психол. наук: 19.00.04 / Адашинская Галина Алексеевна. - М., 2003. - 24 с. 4. Адашинская, Г.А. Многомерный вербально-цветовой болевой тест: Пособие для врачей / Адашинская Г.А, Мейзеров Е.Е. - М.: ФНКЭЦ ТМДЛ МЗ РФ, 2004 – 47 с. 5. Алдерсонс, А.А. Механизмы электродермальных реакций / А.А. Алдерсонс. Рига: Зинатне, 1985. - 130 с. 239 6. Алексеев, В.В. Боль: руководство для врачей и студентов / В.В. Алексеев, А.Н. Баринов, М.Л. Кукушкин и др.; под ред. Н.Н. Яхно. – М.: МедПресс, 2009. – 302 с. 7. Анохин, Б.М. Гастроэнтерология / Б.М. Анохин // В.: Воронежский университет, 1995. - С. 13-15. 8. Анохин, П.К. Химический континуум мозга как механизм отражения действительности / П.К. Анохин // Избранные труды. Кибернетика функциональных систем. – М.: Медицина, 1998. – С.351-370. 9. Ашмарин, И.П. Регуляторные пептиды, функционально-непрерывная совокупность / И.П. Ашмарин, М.Ф. Обухова // Биохимия. - 1986. - Т. 51. Вып. 4. - С. 531-545. 10. Арифджанов, Ш.Х. Комплексная оценка эффективности динамической электронейростимуляции при вертеброгенных шейной и поясничной радикулопатиях / Ш.Х. Арифджанов, Х. Абдусаттарова // Рефлексотерапия. 2007. - №1 (19). - С.26-28. 11. Артемьева, Т.Н. ДЭНС-терапия в лечении миофасциальных болевых синдромов при вертеброгенной патологии / Т.Н. Артемьева // Тезисы докладов II научно-практической конференции врачей «Современные аспекты восстановительной медицины». - Новосибирск, 2007. - С.3-5. 12.Ахмадеева, Л.Р. Оценка анальгетического эффекта методов чрескожной электронейростимуляции в лечении пациентов с болями в нижней части спины (два рандомизированных контролируемых исследования) / Л.Р. Ахмадеева, Н.М. Сетченкова, Г.Ш. Раянова // Российский журнал боли. - 2011. - №2 (31). С. 117-118. 13. Бадтиева, В.А. Персонализация программ медицинской реабилитации больных распространенными соматическими заболеваниями / В.А. Бадтиева, М.Т. Эфендиева, А.А. Полунин // Курортные ведомости. - 2012. - №4 (73). - С. 4–5. 240 14. Баевский, P.M. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний / P.M. Баевский, А.П. Берсенева. - М.: Медицина, 1997. – C. 265. 15. Баиндурашвили, А.Г. Использование ДЭНС в детской травматологии и ортопедии / А.Г. Баиндурашвили, А.В. Овечкина, М.Ф. Ковшова и др. // Материалы международного конгресса «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке». – Москва, 2006. - С. 23-26. 16. Банная, В.И. Изменения мозговой гемодинамики при антиортостазе в результате рефлекторных воздействий / В.И.Банная, А.М.Василенко, Т.Ф.Филина, А.Ф.Зубарев // Космич. Биол. и Авиакосмич. Медицина. – 1987. №5. - С.94. 17. Барабой, В.А. Роль перекисного окисления в механизме стресса / В.А. Барабой // Физиол. журн. – 1989. - Т.35. - №5. - С.85-97. 18. Баринов, А.Н. Лечение невропатической боли / А.Н.Баринов, Н.Н. Яхно // Русский Медицинский Журнал. - 2003.- №25. - С. 1419–1422. 19. Башкиров, П.Н. Учение о физическом развитии человека / П.Н.Башкиров. М., 1962. - 211 с. 20. Беляев, А.Ф. Динамическая электронейростимуляция в лечении миофасциального болевого синдрома / А.Ф.Беляев, А.М.Ларионов, В.В. Чернышев и др. // Рефлексология. - 2006. - №2 (10). - С.48-49. 21. Бехтерева, Н. П. О некоторых особенностях динамики биоэлектрических потенциалов при травме головного мозга в Кн.: Травма нервной системы / Н. П. Бехтерева, Ю. В. Дубикайтис, Н. В. Зимкин - Л., 1960. - 238 с. 22. Бехтерева, Н. П. Методология исследования нейрофизиологических механизмов творчества: условия, перспективы и внутренние сложности / Н.П. Бехтерева, С.В. Медведев, С.Г. Данько // Физиология человека. - 2000. - Т. 26. № 5. - C. 12-18. 23. Блудов, А.А. Медико-экологический мониторинг функциональных систем организма при резонансной гипокситерапии: автореф. дис. … канд. мед. наук: 03.00.16 / Блудов Андрей Анатольевич. – М., 1999. – 20 с. 241 24. Бобровницкий, И.П. ДЭНС-терапия и малавтилин в лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата: пособие для врачей / И.П. Бобровницкий, Е.В. Владимирский, С.Н. Киппер и др. - Пермь, 2002. - 14 с. 25. Бобровницкий, И.П. Оценка функциональных резервов организма и выявление лиц групп риска распространенных заболеваний / И.П. Бобровницкий, О.Д. Лебедева, М.Ю. Яковлев // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2011. - №6 – С. 40-43. 26. Бобровницкий, И.П. Персонализация программ медицинской реабилитации больных распространенными соматическими заболеваниями / И.П. Бобровницкий, С.Н. Нагорнев, О.Д. Лебедева, М.Ю. Яковлев, Л.В. Татаринова, В.А. Бадтиева, М.Т. Эфендиева, А.А. Полунин // Курортные ведомости. - 2012. - №4 (73). - С. 4–5. 27. Богачева, Л.А. Дорсопатии: классификация, механизмы патогенеза, принципы ведения. Опыт работы специализированного отделения боли / Л.А. Богачева, Е.П. Снеткова // Неврологический журнал. – 1996. - № 2. – С. 4-8. 28. Богачева, Л.А. Дорсопатия - неспецифическая боль в спине: учебное пособие / Л.А. Богачева. — М.: КНОРУС, 2012. - 104 с. 29. Болдырева, Г.Н. Электрическая активность мозга при поражении диэнцефальных и лимбических структур / Болдырева Г.Н. - М.: Наука, 2000. 181с. 30. Болучевская, В.В. Общение врача: особенности профессионального взаимодействия. (Лекция 3). [Электронный ресурс] / В.В. Болучевская, А.И. Павлюкова, Н.В. Сергеева // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. - 2011. - N 3. - URL: http:// medpsy.ru. 31. Бойцов, И.В. Динамическая сегментарная диагностика (ДСД-тестирование) / И.В. Бойцов // Традиционная медицина. – 2011. – № 2 (25). – С. 19-25. 32. Бойцов, И.В. Использование гальванического тока для исследования электродермальной активности / И.В. Бойцов // Физиотерапевт. - 2013. – №1. – С. 70-78. 242 33. Василенко, А.М. Основные рефлексотерапии / А.М. принципы адаптогенного действия Василенко // Итоги науки и техники. Серия: Физиология человека и животных. Изд-во ВИНИТИ. - 1985. - т.29:167-203. 34. Василенко, А.М. Психорегулирующий эффект рефлексопрофилактики в условиях спортивного стресса / А.М. Василенко // Материалы всесоюзн. конф. “Пробл. многолет. подготовки высококвалиф. спортсменов”. – М., 1986. С.100. 35. Василенко, А.М. Стресс-лимитирующий эффект электрокожной стимуляции как основа ее профилактического и лечебного действия / А.М. Василенко. - В кн. ”Теоретические и практические аспекты клинического применения чрескожной электронейростимуляции”. - Владимир, Облздравотдел, 1987. С.20-21. 36. Василенко, А.М. Физиологические основы электропунктурной профилактики стрессорных нарушений функций организма: дис. … докт. мед. наук: 03.00.13 / Василенко Алексей Михайлович. - М., 1989. – 358 с. 37. Василенко, А.М. фармакопунктурная Нейроиммунные механизмы нейроиммуномодуляция / акупунктуры А.М. Василенко и // Акупунктура. Научные и практические достижения. Юбилейный сборник научных трудов НИИТМЛ МЗРФ, 1997. - С.48-58. 38. Василенко, А.М. Акупунктура и рефлексотерапия. Эволюция методологии и теории / А.М. Василенко. - Таганрог, Изд-во ТРТУ, 1998. - 110 с. 39. Василенко, А.М. Врачебная специальность "рефлексотерапия" / А.М. Василенко // Росс. мед. журн. - 1999. – №5. – С. 28 – 33. 40. Василенко, А.М. Рефлексотерапия: терминологические аспекты медицинской и фармакологической деятельности в области традиционной медицины и гомеопатии / А.М. Василенко // Труды НПЦ ТМГ, 2000. - т.1. - С. 24-28. 41. Василенко, А.М. Нейроэндокринноиммунные механизмы болевых синдромов / А.М. Василенко // Боль и ее лечение. – 2000. - №12. - С.4-10. 42. Василенко, А.М. Элементы современной теории рефлексотерапии / А.М. Василенко // Рефлексотерапия. – 2002. - №3(3). - С. 28-37. 243 43. Василенко, А.М. Нейроэндокриноиммунология боли и рефлексотерапия / А.М. Василенко // Рефлексотерапия. – 2004. - №1(8). - С. 7-18. 44. Василенко, А.М. Интегративная медицина и динамическая электронейростимуляция / А.М. Василенко // Рефлексология. – 2006. - №2(10). С. 5-12. 45. Василенко, А.М. Рефлексотерапия и доказательная медицина / А.М. Василенко // Рефлексотерапия. – 2006. - №4(18). - С. 13-24. 46. Василенко, А.М. ДЭНС – ответ на вызов доказательной медицины / А.М. Василенко // Рефлексотерапия. - 2007. - №1(19). - С.6-10. 47. Василенко, А.М. Концепция интегрального регуляторного континуума как основа современной теории рефлексотерапии / А.М. Василенко // Рефлексотерапия. - 2007. - №2(20). - С.5-8. 48. Василенко, А.М. Интеграция принципов физио- и рефлексотерапии явилась основой разработки технологии динамической электронейростимуляции / А.М. Василенко // электронейростимуляция Сб. – м-лов междунар. современная симп. технология «Динамическая восстановительной медицины». – М., 2008. - С. 5-11. 49. Василенко, А.М. Традиционная китайская медицина в России: от русской духовной миссии в Пекине до профессиональной ассоциации рефлексотерапевтов / А.М. Василенко // Рефлексотерапия и комплементарная медицина. -2012. - №1(1). - С. 16 – 30. 50. Василенко, А.М. Патогенетическая терапия дизрегуляционной патологии нервной и иммунной систем (раздел 8.3.1. - Рефлексотерапия) в Кн. «Актуальные проблемы нейроиммунопатологии. Руководство»: / А.М. Василенко; под ред. Г.Н. Крыжановского, С.В. Магаевой, С.Г. Морозова. – М.: Изд-во. Гениус Медиа, 2012. - С. 387-395. 51.Василенко, А.М. Пат. 2471416 Российская Федерация, МПК A 61 B 5/053. Способ электропунктурной диагностики с реперной точкой / Василенко А.М., Гуров А.А., Гуров Д.А., Иванов В.В., Рявкин С.Ю., Черныш И.М.; заявитель 244 и патентообладатель Общество с ограниченной ответственностью «Интерра» (RU). - № 2011120813/14; заявл. 24.05.2011; опубл. 10.01.2013, Бюл. № 1. 52. Василенко, А.М. Медико-технические электротерапевтической аппаратуре и требования их к реализация современной в технологии динамической электронейростимуляции / А.М. Василенко, А.А. Гуров, В.В. Иванов, И.М. Черныш // Рефлексотерапевт. – 2011. - № 4 -5. - С. 37-49. 53. Василенко, А.М. Электропунктурная профилактика иммуносупрессивного действия операционного стресса / Василенко А.М., Деревнина Н.А., Пономаренко Т.П. // Анестезиология и реаниматология. – 1989. - №3. - С.5659. 54. Василенко, А.М. электропунктурного Адаптогенное массажа при действие паравертебрального субмаксимальных и максимальных физических нагрузках / А.М. Василенко, Ю.В. Доронина, Т.Р. Касьянов, С.А. Радзиевский // Теория и практика физической культуры. – 1988. - №1. - С.1719. 55. Василенко, А.М. Электромиографические проявления гиподинамических расстройств нервномышечного аппарата в процессе рефлексотерапии / А.М. Василенко, А.Г. Дубровин, Б.П. Шестков // Гигиена труда и проф. заболевания. – 1983. - №12. - С.45-47. 56. Василенко, А.М. Влияние аурикулярной электростимуляции на продукцию миелопептидов и ранние реакции клеточных популяций системы крови при иммобилизационном стрессе / А.М. Василенко, Л.А. Захарова, О.И. Белоусова // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. – 1985. - №5. С.25-30. 57. Василенко, А.М. Цитокины в сочетанной регуляции боли и иммунитета / А.М. Василенко, Л.А. Захарова // Успехи современной биологии. – 2000. т.120. - №2. - С.174-189. 58. Василенко, А.М. Нейроэндокриноиммунная система периферического контроля боли / А.М. Василенко, Л.А. Захарова // Боль (научн.-практ. ж.). – 2004. - №1 (2). – С. 51-56. 245 59. Василенко, А.М. Лекции по рефлексотерапии: Учебное пособие / A.M. Василенко, H.H. Осипова, Г.В. Шаткина - М.: «Су Джок Академия», 2002. 374 с. 60. Василенко, А.М. Рефлексотерапия в формате восстановительной медицины / А.М. Василенко, С.А. Радзиевский, Л.Г. Агасаров, С.А. Бугаев // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. – 2013. - №1. - С.32-38. 61. Василенко, А.М. ДЭНАС-Вертебра – очередной шаг чрескожной электронейростимуляции в поле доказательной медицины / АМ. Василенко, С.Ю. Рявкин // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. - 2012. - № 6. С. 3-8. 62. Василенко, А.М. Динамическая электронейростимуляция как вариант персонализированной активационной электротерапии / А.М. Василенко, С.Ю. Рявкин, И.М. Черныш, А.А. Гуров // Вестник восстановительной медицины. – 2013. - № 3. - С.26-30. 63. Василенко, А.М. Рефлекторная диагностика: теория и практика применения в восстановительной медицине / А.М. Василенко, Б.Ш. Усупбекова // Вестник восстановительной медицины. - 2009. - №3. - С. 17-21. 64. Василенко, А.М. Рефлекторная диагностика (гл. 2.4.) в Кн. «Учебник по восстановительной медицине» / А.М. Василенко, Б.Ш. Усупбекова, И.М. Черныш; под ред. А.Н. Разумова, И.П. Бобровницкого, А.М. Василенко. - М.: "Восстановительная медицина", 2009. - С.83-93. 65. Василенко, А.М. Системный анализ общей методологии традиционной китайской медицины / А.М. Василенко, Б.Ш. Усупбекова // Системные исследования. Вып. 2008-2009 г. Изд-во УРСС М, 2010. - С. 149-160. 66. Василенко, А.М. Динамическая электронейростимуляция (гл. 8.1.) в Кн. «Учебник по восстановительной медицине» / А.М. Василенко, К.Ю. Черемхин, И.М. Черныш; под ред. А.Н. Разумова, И.П. Бобровницкого, А.М. Василенко. - М.: "Восстановительная медицина", 2009. - С. 244-248. 67. Василенко, А.М. Сравнительное изучение методов аурикулярной и меридианной рефлекторной диагностики / А.М. Василенко, И.М. Черныш, 246 А.А. Гуров, А.В. Пономарёв, Е.А. Энгельс // Рефлексотерапия. – 2003. - №2(5). - С.22-24. 68. Василенко, А.М. Электропунктурная профилактика гипоалгетическолго действия голодового стресса / А.М. Василенко, А.В. Чистяков, Ю.А. Гольцев // Патофизиология и экспериментальная терапия. – 1989. - №1. - С.14-17. 69. Вельховер, Е.С. О сигнальной функции ушной раковины / Е.С. Вельховер // Ежегодник науч. работ, Алма-Атинский ИУВ. – 1967. - т.З. - С. 217-219. 70. Вельховер, Е.С. Проекционные точки ушной раковины и их значение в диагностике заболеваний в Кн. «Теоретическое обоснование и клиническое применение метода иглоукалывания» / Е.С. Вельховер. - Л.. – 1972. - С. 12-14. 71. Вельховер, Е.С. Основы клинической рефлексологии / Е.С. Вельховер, В.Г. Никифоров. - М.: Медицина, 1984. – 224 с. 72. Власов, А.А. Эффективность динамической электронейростимуляции аппаратом ДИАДЭНС-ПК при остеоартрозе коленных суставов / А.А. Власов, Е.Ю. Кадочникова, О.М. Лесняк // Уральский медицинский журнал. - 2009. №2 (56). - С. 27–31. 73. Гаркави, Л.Х. Антистрессорные реакции и активационная терапия. Реакция активации как путь к здоровью через процессы самоорганизации / Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакина, Т.С. Кузьменко. – М.: «Имедис», 1998. – 656 с. 74. Гаркави, Л.Х. Некоторые биофизические подходы к механизму действия аппарата СКЭНАР / Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакина, Г.Я. Марьяновская и др. // Сб. стат.- Таганрог, 1997. - вып.3. - С. 12-17. 75. Гладких, Е.С. Применение аппарата "ЗооДЭНС" при лечении заболеваний органов дыхания у лошадей / Е.С. Гладких, О.В. Виноградова // Ветеринарный доктор. - 2008. - № 6. - С.12-14. 76. Горбачева, А. Персонализированная медицина: этические проблемы и риски / А. Горбачева // Гуманитарные научные исследования, июнь 2012. - URL: http://human.snauka.ru/2012/06/1409.10. 247 77. Горбунов, Ф.Е. Физиотерапевтическое лечение (гл. 15) в Кн. «Неврология. Национальное руководство» / Ф.Е. Горбунов, Н.В. Сичинава. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. - 350 с. 78. Гридин, Л.А. восстановительной Разработка коррекции неинвазивных функционального способов состояния оценки и сердечно- сосудистой системы человека: автореф. дис. … докт. мед. наук: 14.00.51 / Гридин Леонид Александрович. – М., 2002. – 50 с. 79. Гринберг, Я.З. К вопросу обоснования эффективности СКЭНАР-терапии / Я.З. Гринберг // Сб. стат. «СКЭНАР-терапия и СКЭНАР-экспертиза». Таганрог,1997. - вып.3 - С. 17-22. 80. Гринберг, Я.З. Эффективность СКЭНАР-терапии. Физиологические аспекты / Я.З. Гринберг // Сб. стат. «СКЭНАР-терапия, СКЭНАР-экспертиза». Таганрог, 1998. - вып.4. - С. 8-18. 81. Гуляев, В.Ю. Электроимпульсная терапия (обзор) / В.Ю. Гуляев, П.И. Щеколдин, В.В.Чернышев, С.Ю. Рявкин // Архив научно-практических трудов "ДЭНС-факультет": Теоретические, фундаментальные и методологические аспекты динамической электронейростимуляции. - Екатеринбург, 2004. - том I. - С. 49-58. 82. Гуров, А.А. Экспериментальное исследование характеристик поверхностного импеданса при чрескожной электростимуляции / А.А. Гуров, Ю.Ф. Будников, М.В. Королева, Е.Е. Мейзеров // Труды научно-практической конференции «Электростимуляция 2002». – М.: ЗАО «ВНИИМП – Вита» (НИИ медицинского приборостроения РАМН), 2002. – С. 118-123. 83. Гуров, А.А. Пат. 2266762 Российская Федерация, МПК A 61 N 1/36. Способ динамической электростимуляции и устройство для его осуществления / Гуров А.А., Королева М.В., Мейзеров Е.Е., Рявкин С.Ю., Черныш И.М., Чернышов В.В.; заявитель и патентообладатель Общество с ограниченной ответственностью «Интерра» (RU). - № 2003133388/14; заявл. 18.11.2003; опубл. 27.12.2005, Бюл. № 36. 248 84. Гуров, А.А. Пат. 2326588 Российская Федерация, МПК A 61 B 5/053. Способ выявления и локализации триггерных зон биологического объекта / Гуров А.А., Королева М.В., Мейзеров Е.Е., Рявкин С.Ю., Черныш И.М., Иванов В.В.; заявитель и патентообладатель Общество с ограниченной ответственностью «Интерра» (RU). - № 2006140293/14; заявл. 16.11.2006; опубл. 20.06.2008, Бюл. № 17. 85. Гуров, А.А. Исследование параметров скрининг-обследования с применением аппарата «ДиаДЭНС» / А.А. Гуров, М.В. Королева, И.М. Черныш и др. // Рефлексотерапия. – 2005. - № 3 (14). - С. 28-34. 86. Гуров, А.А. Основные принципы скрининг-обследования с применением аппарата «ДиаДЭНС» / А.А. Гуров, М.В. Королева, И.М. Черныш, А.А. Туков, Е.Е. Мейзеров, К.Ю. Черемхин, В.В. Иванов // Научно-практический журнал Рефлексология. - 2006. - №2(10). - С. 27-32. 87. Гуров, А.А. Биофизические основы метода ДЭНС / А.А. Гуров, М.В. Королева, И.М. Черныш, Е.Е. Мейзеров, К.Ю. Черемхин, В.В. Иванов // Рефлексотерапия. - 2007. - №1(19).- С. 11-15. 88. Гуров, А.А. Обзор базовых режимов аппаратов для динамической электрорефлексотерапии / Гуров А.А., Мейзеров Е.Е., Будников Ю.Ф. и др. // Сб. науч. тр. конгр. «Традиционная медицина — 2007», посвящ. 30-летию со дня открытия ЦНИИР. - М., 2007. - С. 282. 89. Даминов, Р.Г. Общие вопросы электростимуляции больных с травмами и заболеваниями нервной системы [Электронный ресурс] / Р.Г. Даминов, М.Р. Даминов // Невский врачебный вестник. - 2000. - №№2-3. - Режим доступа: http://ooo-tit.spb.ru/nvv3-4.htm 90. Држевецкая, И.А. Основы физиологии обмена веществ и эндокринной системы / И.А. Држевецкая. - М.: «Высшая школа», 1994. – 256 с. 91. Дробышев, В.А. Влияние динамической электронейростимуляции на клиническое течение хронического неспецифического простатита (плацебоконтролируемое исследование) / В.А. Дробышев, М.В. Умникова // Сборник 249 материалов пятого международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация-2008». – М., 2008. – С. 36-39. 92. Дробышев, В.А. ДЭНС-терапия алгических синдромов при патологии периферической нервной системы / В.А. Дробышев, В.В. Чернышев, В.В. Малахов // Медицинский вестник. – Екатеринбург, 2003. -Т.2. - Вып.1. - С.6771. 93. Дубова, М.Н. Изменения гемодинамики при лечении болевых неврологических синдромов динамической электронейростимуляцией / М.Н. Дубова, И.М. Черныш // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. – 2011. - № 6. - С. 9-12. 94. Дубова, М.Н. Анализ вариабельности сердечного ритма в изучении механизмов саногенеза динамической электронейростимуляции / М.Н. Дубова, И.М. Черныш, Г.Н. Петухова // Вестник восстановительной медицины. – 2011. - № 1 (41). - С. 17-21. 95. Дуринян, Р.А. Атлас аурикулярной рефлексотерапии / Р.А. Дуринян Ташкент, 1982. - 64 с. 96. Дуринян, Р.А. Физиологические основы аурикулярной рефлексотерапии / Р.А. Дуринян. - Ереван, 1983. – 71 с. 97. Европейское Кардиологическое общество и Северо-Американское общество по электрофизиологии // Сirculation. - 1996. - 93: 1043-1065. 98. Закурдаев, В.В. Методология оценки здоровья людей на основе электропунктурной диагностики: автореф. дис. … докт. мед. наук: 14.00.51 / Закурдаев Виктор Васильевич – СПб., 1998. - 41 с. 99. Зарайская, С.М. Электростимуляционные методы рефлексотерапии. Обзор литературы / С.М. Зарайская, Т.В. Иванова, Е.Е. Мейзеров, Б.П. Шестков // МРЖ. – 1988. - раздел IX. – N 4. - С. 40-46. 100. Захарова, Л.А Опиоидэргическая система в сочетанной регуляции боли и иммунитета / Л.А. Захарова, А.М. Василенко // Известия РАН. Серия биол. – 2001. - №3. - с.339-352. 250 101. Зилов, В.Г. Методы традиционной медицины с позиции теории функциональных систем / В.Г. Зилов, Л.М. Кудаева // Сб. стат. «СКЭНАРтерапия, СКЭНАР-экспертиза». – Таганрог, 1997. - Вып.3. - С. 7-11. 102. Зозуля, Ю.А. Свободнорадикальное окисление и антиоксидантная защита при патологии головного мозга / Ю.А. Зозуля, В.А. Барабай, Д.А. Сутковой. - М.: «Знание – М», 2000. - с.266-281. 103. Иваничев, Г.А. Мануальная медицина / Г.А. Иваничев. - М., Медпресс, 1998. - 463 с. 104. Иванов, В.В. Медико-технические требования к современной аппаратуре для чрескожной электронейростимуляции и их инженерные решения, реализованные в технологии ДЭНС / В.В. Иванов, А.А. Гуров, А.М. Василенко // Научно-практический журнал Рефлексотерапия. - 2009. - №1(25)-2 (26). - С. 21-29. 105. Игнатов, Ю.Д. Акупунктурная аналгезия: экспериментально-клинические аспекты / Ю.Д. Игнатов, А.Т. Качан, Ю.Н. Васильев. - Л.: Медицина, 1990. 256 с. 106. Каминский, Ю.В. Ятрогении: классификация, категории, рубрификация / Ю.В. Каминский, В.С. Тимошенко // Тихоокеанский медицинский журнал. 2007. -№1. - С. 12-14. 107. Карасев, А.А. Способ формирования электрических импульсов, предназначенных для стимуляции биологических объектов, и устройство для его осуществления / А.А. Карасев, В.Г. Захаревич, А.Н. Ревенко и др. // Международная заявка на изобретение РСТ/SU89/00113 от 28 апреля 1989 г. 108. Кассиль, Г.Н. Наука о боли / Г.Н. Кассиль. - М.: «Наука», 1975. - 2-е дополненное издание. - 400 с. 109. Кирилина, Е.А. Профилактика развития иммунодефицитного состояния при стрессе: автореф. дис. … канд. биол. наук: 14.00.36, 14.00.16 / Кирилина Елена Анатольевна. – М., 1991. – 26 с. 110. Клименко, Л.М. Акупунктурные точки специфических зон воздействия / Л.М. Клименко. - М., 1990. – 139 с. 251 111. Королева, М.В. Аурикулярная диагностика - вопросы терминологии и методологии [Электронный ресурс] / М.В. Королева // Режим доступа: http://doctordenas.com/index.php/fundamental-research/74-auricular-diagnosismatters-of-terminology-and-methodology) 112. Королева, М.В. Исследование активности мозга в процессе динамической электронейростимуляции / М.В. Королева, Е.Е. Мейзеров // Традиционная медицина. – 2006. - 2 (7). С. 9-15. 113. Краснова, Л.Б. ДЭНС как метод активационной терапии / Л.Б. Краснова, И.М. Черныш, М.В. Королева, В.В. Малахов, В.В. Чернышев, Е.Е. Мейзеров // Рефлексотерапия. – 2005. – №1(12). – С. 24-28. 114. Крауклис, А.А. Условия возникновения и закономерности динамики кожногальванических реакций / А.А. Крауклис, А.А. Алдерсонс // Физиология человека. – 1982. – Т.8. - № 6. – С. 910-918. 115. Крыжановский, Г.Н. Общая патофизиология нервной системы / Г.Н. Крыжановский. - М., 1997. – 352 c. 116. Кукушкин, М.Л. Особенности развития анальгетического эффекта при чрескожной динамической электронейростимуляции / М.Л. Кукушкин, Е.Е. Мейзеров, В.Н. Графова, В.С. Смирнова, А.А. Гуров, В.В. Чернышев // Бюл. экспер. биол. и мед. - 2003. - № 3. – С. 265-268. 117. Кукушкин, М.Л. Общая патология боли / М.Л. Кукушкин, Н.К. Хитров. - М.: Медицина, 2004. - 144 с. 118. Кукушкин, М.Л. Исследование анальгетического эффекта динамической электронейростимуляции с частотой 10 и 77 Гц / М.Л. Кукушкин, Е.Е. Мейзеров, В.Н. Графова и др. // Рефлексология. – 2006. - 2 (10). - С. 19-22. 119. Кукушкин, М.Л. Неспецифическая боль внизу спины / М.Л. Кукушкин // РМЖ. - 2010. – т. 18. - № Специальный выпуск. Болевой синдром. - 26-31 C. 120. Кулаичев, А.П. Методы и средства анализа данных в среде Windows. STADIA. / А.П. Кулаичев.– М: Информатика и компьютеры, 2002. - Изд. 4-е. – 341 с. 252 121. Куперберг, Е.Б. Клиническая допплерография окклюзирующих поражений артерий мозга и конечностей / Е.Б. Куперберг, А.Э. Гайдашев, А.В. Лаврентьев, М.Г. Тутова, И.С. Абрамов, З.К. Пирцхалаишвили. - М.: Изд-во НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, 1997. - 77с. 122. Кураев, Г.А. Межполушарные взаимодействия на различных стадиях цикла «бодрствование - сон» у человека / Г.А. Кураев, H.A. Сунцова // Физиология человека. - 1998. - Т. 24. - №5. - С. 72 - 79. 123. Курушина, О.В. Медицинские и социальные факторы повышения качества жизни пациентов с хронической болью: дис. … докт. мед. наук: 14.02.05 / Курушина Ольга Викторовна. - Волгоград, 2011. - 410 с. 124. Кухаренко, Н.С. ДЭНС при травматических заболеваниях позвоночника у животных Кухаренко Н.С., Герасименко О.Ю., Чубин А.Н., Кухаренко А.А., и др. // Сборник материалов Международного симпозиума «Динамическая электронейростимуляция». - Екатеринбург, 2005. – С.240-241. 125. Лавруков, А.М. ДЭНС в лечении различных синдромов, сопровождающих повреждения и заболевания позвоночника / А.М. Лавруков, В.В. Чернышев, Е.А. Лаврукова // Рефлексотерапия. - 2005. - №1 (12). - С.53-55. 126. Лебедев, В.П. Наркоз лабораторных животных при сочетанном воздействии постоянного и импульсного токов / В.П. Лебедев, Я.С. Кацнельсон, В.А. Леоско, А.Л. Барановский, Г.И. Шлемис // Физиологический журнал СССР. 1983. - Т. 69. - №8. - С. 1120-1123. 127. Лиманский, Ю.П. Концепция электромагнитного гомеостаза и ее обоснование / Ю.П. Лиманский, И.З. Самосюк // Рефлексотерапия. - 2004. №4(11). - С. 3-9. 128. Лиманский, Ю.П. Научные основы акупунктуры / Ю.П. Лиманский, С.А. Гуляр, И.З. Самосюк // Рефлексотерапия. – 2007. - № 2 (20). - С. 9-18. 129. Лисицын, Ю.П. Детерминационная теория медицины / Ю.П. Лисицын, В.П. Петленко. – СПб.: «Гиппократ», 1992. - 414 с. 253 130. Лихтерман, Б.В. А. Е. Щербак и его вклад в советскую физиотерапию / Б.В. Лихтерман // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 1963. - № 5. 131. Лишманов, Ю.Б. Опиоидные нейропептиды, стресс и адаптационная защита сердца / Ю.Б. Лишманов, Л.Н. Маслов. - Томск. – 1994. - 351с. 132. Лобанов, В.В. Динамическая чрескожная электронейростимуляция нейропатий тройничного и лицевого нервов / В.В. Лобанов // Материалы III международного тихоокеанского конгресса по традиционной медицине. - Владивосток, Сеул. - 2006. - С. 123-125. 133. Лувсан, Г. Традиционные и современные аспекты восточной рефлексотерапии / Г. Лувсан. - М., 1986. – 757 с. 134. Любовцев, В.Б. Научное обоснование методологии компьютерной рефлексотерапии в восстановительной медицине: автореф. дис. … докт. мед. наук: 14.00.51 / Любовцев Вячеслав Борисович. - М., 1998. - 40 с. 135. Магомедов, Р.А. Нейрофизиологические механизмы когнитивных нарушений при шизофрении: автореф. дис. … канд. мед. наук: 03-00.13 / Магомедов Рустам Арсенович. – М., 2007. – 38 с. 136. Майканов, Б.С. Применение ДЭНС при маститах коров и ее влияние на молочную продуктивность / Б.С. Майканов, Ю.А. Балджи // Рефлексотерапия. – 2007. - №1(19). - С.55-58. 137. Макарова, Л.Д. Комплексное лечение болевых синдромов при остеохондрозе / Л.Д. Макарова, Г.Н. Вельская, В.Н. Батуев // 4-ая Российская научнопрактическая конференция «Перспективные направления рефлексотерапии». Москва. - 2007. - С. 43-46. 138. Макарова, Л.Д. Оценка эффективности динамической электронейростимуляции при лечении хронической боли в спине / Л.Д. Макарова, Д.А. Сергиенко // Сборник материалов Международного медицинского симпозиума «Динамическая электронейростимуляция – современная технология восстановительной медицины». – М., 2008. - С. 138139. 254 139. Макац, В.Г. Энергоинформационная система человека, как биофизическая основа вегетативной чжень-цзю терапии / В.Г. Макац, Д.В. Макац, Е.Ф. Макац // Рефлексотерапевт. – 2011.- №12. – С. 3-21.9 140. Малахов, В.В. Динамическая электронейростимуляция (ДЭНС). Истоки. Понятия. Эффекты / В.В. Малахов, В.В. Чернышев, А.Ю. Рявкин, В.В. Иванов, С.Ю. Рявкин // Рефлексотерапия. - 2005. - №1(12). - С. 14-23. 141. Малаховский, В.В. Нелекарственные методы в комплексной реабилитации пациентов с постгерпетическими невралгиями: дис. … докт. мед. наук: 14.00.51 / Малаховский Владимир Владимирович. - Тула, 2006.- 146 с. 142. Маляренко, Т.Н. Пролонгированное информационное воздействие как немедикаментозная технология оптимизации функций сердца и мозга: дис. … докт. мед. наук: 14.00.51 / Маляренко Татьяна Николаевна. - Пятигорск, 2005. - 328 с. 143. Маркелова В.Ф., Краснова Л.Б. О некоторых итогах биохимических исследований и перспективах их применения в традиционной медицине./Сбор. материалов конгресса «Традиционная медицина – 2000», 27-29 сент. 2000г. Элиста. - М., 2000. - С.32-35. 144. Марченко, М.И. Ухорефлексотерапия. Аурикулярная акупунктура. Иглоукалывание. Массаж. / М.И. Марченко. - М., - 1990. – 432 с. 145. Материалы 3 международной научно-практической конференции "СКЭНАРтерапия и СКЭНАР-экспертиза". - Сочи, 1996. 146. Менделевич, В.Д. Клиническая и медицинская психология / В.Д. Менделевич. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 432 с. 147. Мейзеров, Е.Е. Многофакторная аурикулярная диагностика в клинической рефлексотерапии: Методические рекомендации / Е.Е. Мейзеров, М.В. Королева - М., 2000. - 24с. 148. Мейзеров, Е.Е. Некоторые итоги и тенденции развития электрорефлексотерапии. Итоги и перспективы развития традиционной медицины в России / Е.Е. Мейзеров // Сборник материалов Научной 255 юбилейной конференции, посвященной 25-летию со дня открытия в Москве ЦНИИР. - М.: ФНКЭЦ ТМДЛ МЗ РФ, 2002. – С.89-97. 149. Мейзеров, Е.Е. Динамическая электронейростимуляция в физио- и рефлексотерапии / Е.Е. Мейзеров // Рефлексотерапия.- 2003. - №4(7). – С. 20 – 23. 150. Мейзеров, Е.Е. Системы электростимуляции в диагностических исследованиях и лечении: Учебное пособие / Е.Е. Мейзеров.- М.: ИРЭА, 2007. - 90 с. 151. Мейзеров, Е.Е. Динамическая электронейростимуляция в лечении болевых неврологических синдромов / Е.Е. Мейзеров, Г.А. Адашинская, И.М. Черныш, В.К. Решетняк // Кремлевская медицина. - 2003. - № 3. – С. 59-61. 152. Мейзеров, Е.Е. ДЭНС при болевых синдромах / Е.Е. Мейзеров, Г.А. Адашинская, В.В. Чернышев и др. // Рефлексотерапия. - 2005.- №1 (12). - С.3234. 153. Мейзеров, Е.Е. К вопросу о физиологическом обосновании дозировки воздействия при динамической электронейростимуляции / Е.Е. Мейзеров, А.А. Гуров, М.В. Королева // Традиционная медицина. – 2004. - № 1(2). – С. 58-61. 154. Мейзеров, Е.Е. Динамическая электронейростимуляция при обезболивании и лечении функциональных расстройств / Е.Е. Мейзеров, И.М. Черныш, М.Н. Дубова // Анестезиология и реаниматология. – 2002. – № 4. – С. 31-34. 155. Мизова, О.В. Клиническая и нейрофизиологическая характеристика шейного вертеброгенного болевого синдрома и его лечение чрескожной электронейростимуляцией: автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.00.13 / Мизова Ольга Владимировна. - Екатеринбург, 2004. - 20 с. 156. Миненко, И.А. Комплексная нелекарственная коррекция стрессовых расстройств различного генеза: автореф. дис. … докт. мед. наук: 14.00.51 / Миненко Инесса Анатольевна. – Тула, 2003. – 41 с. 157. Михайлова, А.А. Клиническая аурикулопунктура / А.А. Михайлова. Сыктывкар, 1992. – 96 с. 256 158. Михайлова, А.А. Диагностика и комплексная коррекция психосоматических и соматоформных расстройств: дис. ... докт. мед. наук: 14.00.51 / Михайлова Анна Андреевна. - Тула, 2003. - 230 с. 159. Михайлова Н.В. Школа пациента как инструмент улучшения качества медицинской помощи [Электронный ресурс] / Н.В. Михайлова // Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. - 2010. - №11. Режим доступа: http://www.mcfr.ru/journals/34/311/30715/30721/phrase_id=2462056 160. Молостов, В.Д. Иглотерапия / В.Д. Молостов. - Ростов н/Д, Феникс, 2000. 480с. 161. Неборский, А.Т. Интегральная система оценки и восстановительной коррекции функционального состояния лиц, выполняющих профессиональные обязанности в экстремальных условиях деятельности: автореф. дис. … докт. мед. наук: 14.00.51 / Неборский Анатолий Тимофеевич. – М., 1999. - 56 с. 162. Некачалов, В.В. Ятрогения (Патология диагностики и лечения): Пособие для врачей / В.В.Некачалов. - СПб., 1998. - 42 с. 163. Никитюк, Б. А. Морфология человека / Б. А.Никитюк, В. П. Чтецов. — М., Изд-во МГУ, 1983. - 320 с. 164. Нувахов, Б.Ш. На пути к медицине персонализированной [Электронный ресурс] / Б.Ш. Нувахов // МГ № 93 от 12.12.12. - Режим доступа: http://www.mgzt.ru/article/2950/ 165. Овечкин, А. М. Исследование эффективности чрескожной электронейроаналгезии при фантомном болевом синдроме / А. М. Овечкин // Анестезиология и реаниматология. - 1995. - №2. - С. 97-102. 166. Овечкин, А.М. Послеоперационный болевой синдром: клинико- патофизиологическое значение и перспективные направления терапии / А. М. Овечкин // Consilium medicum. - 2005. - Т.7. - № 6. - С. 486-490. 167. Овечкин, А. М. Современные принципы и методы послеоперационного обезболивания / А. М. Овечкин, М. JI. Кукушкин, А. В. Гнездилов // Materia med. - 1997. - №3. - С. 41-55. 257 168. Овечкин, А. М. Обезболивание и управляемая седация в послеоперационный период: реалии и возможности / А. М. Овечкин, Д. В. Морозов, И. П. Жарков // Вестн. интенсив. терапии. - 2001. — №4. - С. 1-12. 169. Овечкин, А. М. Организация и координация работы по профилактике заболеваний и укреплению здоровья в системе первичной медико-санитарной помощи (организационно-функциональная модель) / Овечкин А. М., Калинина А.М., Сырцова Л.Е. и др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2002. - № 3. - С. 3-8. 170. Озернюк, Н.Д. Механизмы адаптаций / Н.Д. Озернюк. - М.:“Наука”, 1992. 272 с. 171. Патент: RU 2068277 C1, 27.10.1996 / Биоэлектрический регулятор психосоматического гомеостаза // Автор: Карасев А.А. 172. Патент: RU 2118901, 10.09.2003 / Адаптивный электростимулятор // Авторы: Надточий А.И., Гринберг Я.З., Уваров С.Н., Муранцев А.И., Зенкин М.В. 173. Песиков, Я.С. Атлас клинической аурикулотерапии / Я.С. Песиков, С.Я. Рыбалко. - М., 1990. – 256 с. 174. Петров, К.Б. Феномен триггерной точки / К.Б. Петров // Мануальная терапия. - Обнинск, 2001. - №. 2. - С. 68 - 77. 175. Подшибякин, А.К. Об изменении электрических потенциалов во внутренних органах и связанных с ними активных точках / А.К. Подшибякин // Физиологический журнал СССР, 1955. - № 3. – С. 35-36. 176. Подчуфарова, Е.В. Тактика обследования и лечения пациентов с болью в нижней части спины / Е.В. Подчуфарова // Русский медицинский журнал. – 2006 – Т.14. – N.9. – 679-684. 177. Подчуфарова, Е.В. Боль в спине / Е.В Подчуфарова, Н.Н. Яхно. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 368 с. 178. Поляев, Б.А. Восстановительное лечение остеоартроза коленных суставов методом динамической электронейростимуляции / Б.А. Поляев, В.И. Корышев, В.К. Орус-Оол // Вестник восстановительной медицины. - 2009. - № 4 (32). - С. 45– 49. 258 179. Пономарёв, Ю. В. Аурикулярная компьютерная дермография в диагностике и рефлексотерапии заболеваний внутренних органов: автореф. дис. … докт. мед. наук: 14.01.04 / Пономарёв Юрий Васильевич. - СПб, 2001. - 46 с. 180. Пономарева, Н.В. Нейрофизиологические механизмы болезни Альцгеймера: дисс. … докт. мед. наук: 14.00.16 / Пономарева Наталия Васильевна – М., 2004. – 288 с. 181. Пономаренко, Г. Н. Физические методы лечения: Справочник / Г. Н. Пономаренко. - СПб, ВМедА, 2002. - 2-е изд, перераб и доп. - 299 с. 182. Пономаренко, Г.Н. Руководство по физиотерапии / Г.Н. Пономаренко, М.Г. Воробьев. - СПб: ИИЦ «Балтика», 2005. - 400 с. 183. Пономаренко, Г.Н. Физиогенетика: генетические основы физиотерапии / Г.Н. Пономаренко // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2006. - № 1. - С. 43-46. 184. Пономаренко, Г.Н. Персонализированная лазеротерапия кардиологических больных как пилотный проект концепции персонализированной физиотерапии / Г.Н. Пономаренко, А.Г. Обрезан, О.Б. Крысюк // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2006. - № 5. - С.34-38. 185. Пономаренко, Г.Н. Инновационные технологии в физиотерапии и курортологии [Электронный ресурс] / Г.Н. Пономаренко // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии (Форум «Здравница-2009»). - Режим доступа: http://www.sanatoria.ru/text.php?id=244 186. Пономаренко, Г.Н. Актуальные вопросы физиотерапии: избранные лекции / Г.Н. Пономаренко. – Издательство: СПб, 2010. - 238 с. 187. Пономаренко, Г.Н. Физические методы лечения / Г.Н. Пономаренко. – СПб, 2011. – 4-е изд. перераб., доп. – 319 с. 188. Пономаренко, Т.П. Рефлекторная аналгезия на этапах анестезии и в послеоперационном периоде: автореф. дис. … докт. мед. наук: 14.00.37 / Пономаренко Тамара Петровна - М., 1996. - 34 с. 259 189. Попелянский, Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология) / Я.Ю. Попелянский. — М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 672 с. 190. Портнов, Ф.Г. Электропунктурная рефлексотерапия / Ф.Г. Портнов. Издательство: Рига, Зинатне, 1980. – 352 с. 191. Радзиевский, С.А. Кардиопротекторный эффект рефлексотерапии при стрессорных и ишемических повреждениях: автореф. дис. … докт. мед. наук: 14.00.34.; 14.00.16. / Радзиевский Сергей Алексеевич - М., 1991. – 43 с. 192. Радзиевский С.А. Адаптивные механизмы саногенетического действия рефлексотерапии в Кн.: Здоровье здорового человека. Научные основы восстановительной медицины / С.А. Радзиевский. – М., 2007. – С. 488-452. 193. Радзиевский, С.А. Адаптивные механизмы кардио- и сосудопротекторного действия рефлексотерапии / С.А. Радзиевский, И.П. Бобровницкий, Т.С. Солодовникова, Л.Г. Агасаров, И.А. Бокова, Э.М. Орехова, Т.В. Кончугова, Т.В. Лукьянова // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. - 2013. - №1. С. 55- 59. 194. Разумов, А.Н. Динамическая электронейростимуляция: Учебное пособие / А.Н. Разумов, А.М. Василенко, И.П. Бобровницкий, К.Ю. Черемхин, И.М. Черныш, А.А. Гуров. – Москва - Екатеринбург: Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии МЗСР РФ, Корпорация «ДЭНАС МС», 2008. – 139 с. 195. Ревенко, А.Н. Адаптационно-адаптивная регуляция (СКЭНАР) – теоретическое и практическое обоснование / А.Н. Ревенко // Сб. стат. «СКЭНАР-терапия и СКЭНАР-экспертиза». - Таганрог, Москва, 1995. - вып.1. - С. 18-30. 196. Ревенко, А.Н. Место СКЭНАР-терапии как технологии в современной медицине / А.Н. Ревенко // Сб. стат. «СКЭНАР-терапия и СКЭНАР- экспертиза». – Таганрог, 1998. - вып.4. - С. 19-29. 197. Разумов, А.Н. Обеспечение конституционального подхода к профилактике и восстановительному лечению. Публикация 1. Опыт традиционной восточной 260 медицины / А.Н. Разумов, А.М. Василенко, А.Л. Розанов, Б.Ш. Усупбекова // Традиционная медицина. - 2010. - №1(20). - С. 26-30. 198. Разумов, А.Н. Обеспечение конституционального подхода к профилактике и восстановительному лечению. Публикация 2. Модель определения конституционального типа человека на основе данных электропунктурной диагностики / А.Н. Разумов, А.М. Василенко, А.Л. Розанов, Б.Ш. Усупбекова // Традиционная медицина. - 2010. - №2 (21). - С. 35-40. 199. Разумов, А.Н. Измерение электрокожного сопротивления для диагностики и биотехнического управления состоянием пациента при механотерапевтическом воздействии / А.Н. Разумов, В.Ф. Головин, М.В. Архипов, В.В. Журавлев // Вестник восстановительной медицины. – 2011. – №1. – С.41-46. 200. Ревенко, А.Н. Адаптационно-адаптивная регуляция (СКЭНАР) – теоретическое и практическое обоснрование / А.Н. Ревенко // Сб. стат. «СКЭНАР-терапия и СКЭНАР-экспертиза» -. Таганрог, Москва, 1995. - вып.1. - С. 18-30. 201. Ревенко, А.Н. Место СКЭНАР-терапии как технологии в современной медицине / А.Н. Ревенко // Сб. стат. «СКЭНАР-терапия и СКЭНАРэкспертиза». – Таганрог, 1998. - вып.4. -С. 19-29. 202. Решетняк, В.К. Нейрофизиологические основы боли и рефлекторного обезболивания / В.К. Решетняк // Итоги науки, и техники. Физиология. Москва, ВИНИТИ, 1985. - № 29. - С. 39-109. 203. Решетняк, В.К. Современное состояние теории и практики рефлекторной аналгезии острых и хронических болевых синдромов / В.К. Решетняк, Т.П. Пономаренко, Г.В. Шаткина, А.М. Таулуев // Обзорная информация ВНИИМИ, 1988. - №4. 204. Решетняк, В.К. Корковый контроль антиноцицептивных структур при рефлекторной аналгезии: автореф. дис. ... докт. мед. наук: 03.00.13 / Решетняк Виталий Кузьмич. – М., 1989. - 49 с. 261 205. Решетняк, В.К. Нейрофизиологическое обоснование параметров электроакупунктурной, электропунктурной и чрескожной электростимуляции при лечении болевых синдромов различного генеза / В.К. Решетняк, М.Л. Кукушкин, Е.Е. Мейзеров // Тематический сборник статей «ДЭНС-терапия болевых синдромов различного генеза». – Екатеринбург, 2003. - С. 13-20. 206. Родин, Ю.А. Опыт электронейростимуляции травматических применения в комплексном повреждений чрескожной лечении динамической заболеваний опорно-двигательного аппарата и и периферической нервной системы / Ю.А. Родин, А.А. Ушаков // Военномедицинский журнал.- 2007. - Т. 328. - №1. - С. 22-27. 207. Розанов, А.Л. Метод электропунктурной диагностики «ПРОГНОЗ» / А.Л. Розанов // Рефлексотерапия. – 2007. - №3(21). - С.7-16. 208. Рявкин, С.Ю. Эффективность электронейростимуляции при дискогенных применения чрескожной дорсопатиях поясничной локализации / С.Ю. Рявкин, Г.Н. Пономаренко, В.А. Дробышев, Д.А. Шашуков, А.А. Власов, А.М. Василенко // Вестник восстановительной медицины. - 2012. - № 5. - С. 2-10. 209. Рявкин, С.Ю. Антиноцицептивный эффект динамической электронейростимуляции у пациентов с заболеваниями периферической нервной системы / С.Ю. Рявкин, В.В. Чернышев, М.А. Хинко // Архив научнопрактических трудов «ДЭНС-факультет». – Екатеринбург, 2005. - Том III. - С. 29-30. 210. Саламатова, Л.М. Практическое применение ДЭНС при дегенеративнодистрофических поражениях позвоночника у больных с поясничным остеохондрозом / Л.М. Саламатова // Мат-лы междунар. симп. «Динамическая электронейростимуляция». – Екатеринбург, 2005. - С.195-199. 211. Самосюк, И.З. Физиотерапия, физиопунктура и бальнеолечение гастроэнтерологических и некоторых сопутствующих заболеваний (сердечнососудистых, сахарного диабета, ожирения и др.) / И.З. Самосюк, В.М. Мавродий, Л.И. Фисенко. - Киев: Укрпрофздравница, 1998. - 335 с. 262 212. Сивенцова, И.В. Исследование относительных показателей электропунктурной диагностики при годичном мониторинге учащихся корректирующего образовательного учреждения / И.В. Сивенцова, А.Л. Розанов, А.М. Василенко // Рефлексотерапия. - 2005. - №3(14). - С. 42-50. 213. Сидоренко, Е.В. Методы математической обработки в психологии / Е.В. Сидоренко. - СПб.: ООО «Речь», 2002. – 350 с. 214. Ситель, А.Б. Ультразвуковые и электро- нейромиографические показатели в острой фазе диско-радикулярного конфликта поясничной локализации / А.Б. Ситель, К.О. Кузьминов, С.П. Канаев и др. // Мануальная терапия. — 2003. — № 4. — С. 22-30. 215. Сичинава, Н.В. Способ лечения больных неврологическими проявлениями дорсопатий / Н.В. Сичинава, А.Н. Разумов, Ф.Е. Горбунов, С.Н. Выговская, С.Г. Масловская, Т.В. Кончугова, А.В. Зеленчук // Патент на изобретение RUS 2312686 27.03.2006. 216. Сичинава, Н.В. Комплексная реабилитация больных с неврологическими проявлениями дорсопатии пояснично-крестцового отдела позвоночника / Н.В. Сичинава, Ф.Е. Горбунов, С.Н. Выговская, А.В. Дубовской // Вестник восстановительной медицины. - 2011. - № 6. - С.39-42. 217. Сичинава, Н.В. Оптимизация комплексных программ реабилитации больных с неврологическими проявлениями дегенеративных поражений поясничнокрестцового отдела позвоночника: автореф. дис. ... докт. мед. наук: 14.03.11. / Сичинава Нино Владимировна. – М., 2012. - 46 с. 218. Скоромец, A.A. Лечение поясничных спондилогенных неврологических синдромов / A.A. Скоромец, А.Н. Ахметсафин, Е.Р. Баранцевич, A.B. Клименко. - СПб.: Гиппократ, 2001. - 160 с. 219. Скоромец, A.A. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей / A.A. Скоромец, Т.А. Скоромец. - СПб.: Политехника, 2002. - 399 с. 263 220. Собецкий В.В. Методы пунктурной физиотерапии в комплексном лечении гипертонической болезни: автореф. дис. … докт. мед. наук: 14.00.51. / Собецкий Владимир Витальевич. - М., 2003. – 42 с. 221. Спасова Н.В. Разработка и научное обоснование восстановительной коррекции вегетативных дисфункций у студентов методом компьютерной рефлексотерапии: дис. … докт. мед. наук: 14.00.51 / Спасова Наталия Владимировна. – М., 2008. - 271 с. 222. Табеева, Д.М. Руководство по иглорефлексотерапии / Д.М. Табеева. - М.: Медицина, 1982. – 560 с. 223. Табеева, Д.М. Ухоиглотерапия / Д.М. Табеева, Л.М. Клименко. - Казань, 1976. - С.8-16. 224. Тартынская, В.В. Рефлексотерапевтическая помощь больным, страдающим бронхообструктивным синдромом / В.В. Тартынская, М.М. Шарипова, И.М. Черныш // Медицинская помощь. – 2008. - № 2 - С. 41-44. 225. Тимошевский, С.В. Клинико-физиологическое обоснование применения импедансной аурикуломультиэлектрометрии для диагностики и восстановительной коррекции состояния органов лимфаденоидной системы: дис. … канд. мед. наук: : 14.00.51 / Тимошевский Сергей Васильевич. - М., 2004. – 126 с. 226. Умникова, М.В. Применение динамической электронейростимуляции от апапарата «ДЭНАС» при вегетососудистой дистонии у детей: Пособие для врачей / М.В. Умникова, А.А. Власов, И.С. Власова. - Москва, 2005. - 27 с. 227. Усупбекова, Б.Ш. Сопоставление результатов пульсовой и электропунктурной диагностики / Б.Ш. Усупбекова, А.Л. Розанов, А.М. Василенко // Рефлексотерапия. – 2004. - №4(11). - С.43-52. 228. Усупбекова, Б.Ш. дифференцированного Электропунктурная применения диагностика немедикаментозных в системе технологий восстановительной медицины: дис. … докт. мед. наук: 14.03.11 / Усупбекова Бактыгуль Шаршекеевна. – М., 2010. – 147 с. 264 229. Уша, Б.В. Применение динамической электронейростимуляции для лечения гастроэнтероколитов у собак: Метод. рекомендации / Б.В. Уша, В.И. Родин, А.А. Концевова, В.В. Светличкин, К.Ю. Черемхин, А.А. Гуров, И.М. Черныш. – М.: МГУПБ, ГНУ ВНИИВСГЭ, ООО «РЦАРТ», 2007. – 23 с. 230. Уша, Б.В. Особенности и перспективы использования ДЭНС в ветеринарной медицине / Б.В. Уша, В.И. Родин, В.В. Светличкин, А.А. Концевова // Сборник материалов Международного симпозиума «Динамическая электронейростимуляция». - Екатеринбург, 2007. – С.165-171. 231. Федорова, Л.А. ИСО 9000:2000 - «золотой» стандарт качества медицинской помощи / Л.А. Федорова, Н.В. Михайлова, Ю.М. Комаров // Совместный выпуск. Медицинская газета #91 (6219), Предприниматель #4 (35). - 30.11. 2001. 232. Филина, Т.Ф. Динамика ЭЭГ и РЭГ при рефлексотерапии у больных с невралгией тройничного нерва / Т.Ф. Филина, В.А. Веснина, А.М. Василенко, Ю.П. Макаров // Ж. невропатол. и психиатрии им. Корсакова. – 1984. - №4. С.519-525. 233. Фокин, В.Ф. Клиническое применение метода анализа уровня постоянного потенциала мозга / В.Ф. Фокин, Е.В. Пономарева, И.И. Разыграев // 3 Междунар. Конф. «Современное состояние неинвазивной диагностики в медицине». – 1996, С. 37-40. 234. Фокин, В.Ф. Интенсивность церебрального энергетического обмена: возможности его оценки электрофизиологическим методом / В.Ф. Фокин, Н.В. Пономарева // Вестн. РАМН. – 2001. - №8. – С. 38 – 43. 235. Хавинсон, В.Х. Пептидэргическая регуляция гомеостаза / В.Х. Хавинсон, И.М. Кветной, И.П. Ашмарин // Усп. Совр. Биол. – 2002. - т.122. - №2. - С. 190203. 236. Хан, М.А. Применение динамической электронейростимуляции от аппарата «ДЭНАС» при вегетососудистой дистонии у детей // Пособие для врачей / М.А. Хан, И.П. Бобровницкий, Е.Г. Дмитриенко, О.М. Конова. — М.: Росс. науч. центр восстановительной медицины и курортологии, 2005. – 28 c. 265 237. Хан, М.А. Применение динамической электронейростимуляции от аппарата «ДЭНАС» при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и энурезе у детей: Пособие для врачей / М.А. Хан, И.П. Бобровницкий, Е.В. Новикова, Е.Л. Вахова. — М.: Росс. науч. центр восстановительной медицины и курортологии, 2005. — 24 с. 238. Хан, М.А. Применение динамической элеткронейростимуляции от аппарата «ДЭНАС» при заболеваниях органов дыхания у детей: Пособие для врачей / М.А. Хан, В.В. Чернышев, В.В. Малахов, И.П. Бобровницкий, Е.Г. Дмитриенко, О.М. Конова, Е.Л. Вахова. — М.: Росс. науч. центр восстановительной медицины и курортологии, 2004. — 28 с. 239. Хинко, М.А. ДЭНС в лечении головной боли при невралгии большого затылочного нерва / М.А. Хинко, В.В. Чернышев // Архив научнопрактических трудов «ДЭНС-факультет». – Екатеринбург, 2005. - Том III. - С. 57-58. 240. Хинко, М.А. Опыт применения динамической электронейростимуляции в неврологической практике / М.А. Хинко, В.В. Чернышев // Архив научнопрактических трудов «ДЭНС-факультет». – Екатеринбург, 2005. - Том III. - С. 27-28. 241. Цибуляк, В.Н. Иглоаналгезия и противоболевая чрескожная электронейростимуляция в раннем послеоперационном периоде / В.Н. Цибуляк, А.П. Аписов, В.П. Шатрова // Анестезиология и реаниматология. 1995. - №2. - С. 93-97. 242. Цибуляк, В.Н. Анестезиолог и хроническая боль / В.Н. Цибуляк, С.С. Картавенко, О.И. Загорулько // Анестезиология и реаниматология. — 2000. №5. - С. 68-70. 243. Цыкунов, М.Б. Обследование в процессе реабилитации пациентов с повреждением спинного мозга в Кн. «Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга» / М.Б. Цыкунов, Г.Е. Иванова, В.Л. Найдин, Е.М. Дутикова, М.А. Бжилянский, Е.В. Романовская; под общ. ред. Г.Е. Ивановой, 266 В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева. - М.: ОАО «Московские учебники и Картолитография», 2010. - С. 304-306. 244. Чепурной, B.C. Эффективное использование ДЭНС-терапии при мочекаменной болезни котов / B.C. Чепурной // Материалы международного симпозиума «Динамическая электронейростимулирующая терапия». - Екатеринбург, 2004. - С. 257-259. 245. Черемхин, К.Ю. Динамическая электронейростимуляция – новый метод нелекарственной медицины / К.Ю. Черемхин, А.А. Власов, Е.В. Губернаторова // Нелекарственная медицина. - 2007. - №2. - С. 32-36. 246. Черемхин, К.Ю. Возможности применения динамической электронейростимуляци в восстановительной медицине (обзор) / К.Ю. Черемхин, А.А. Власов, Е.В. Губернаторова, М.В. Умникова // Вестник восстановительной медицины. - 2008. - №2(24). - С.17-19. 247. Черепанов, Е.А. Русская версия опросника Освестри: культурная адаптация и валидность / Е.А. Черепанов // Хирургия позвоночника. - 2009. - №3. - С. 93– 98. 248. Черныш, И.М. Инструментальная рефлексодиагностика (глава 8) в Кн. «Лекции по рефлексотерапии»: Учебное пособие / A.M. Василенко с соавт. – М.: «Су Джок Академия», 2002. – С.172-180. 249. Черныш, И.М. Клинико-физиологическое обоснование биореперного метода электропунктурной диагностики в практике восстановительной медицины: автореф. дисс. … канд. мед. наук: 14.00.51 / Черныш Ирина Михайловна. – М., 2004. – 24 с. 250. Черныш, И.М. (инновационная Биореперный технология метод электропунктурной аурикулярной рефлекторной диагностики диагностики): монография / И.М. Черныш. - Saarbrücken, Germany: Lap Lambert Academic Publishing, 2012. – 137 с. 251. Черныш, И.М. Новый подход к электропунктурной аурикулярной диагностике / И.М. Черныш, А.А. Гуров // Рефлексотерапия. - 2002, - №1. С40-43. 267 252. Черныш, И.М. Возможности применения реперного принципа в электропунктурной диагностике у собак / И.М. Черныш, А.А. Гуров, Н.В. Быковская, С.В. Кузев, А.В. Новичихина // Рефлексотерапия. – 2007. - № 1 (19). - С. 58-60. 253. Черныш, И.М. Новые принципы электропунктурной диагностики. Метод «Биорепер» / И.М. Черныш, А.А. Гуров, А.М.Василенко // Рефлексология. – 2006. - № 2 (10). - С. 38-43. 254. Черныш, И.М. Итоги и перспективы реперного подхода в электропунктурной диагностике / И.М. Черныш, А.А. Гуров, А.М.Василенко // Рефлексотерапия. – 2007. - № 1 (19). - С. 15-19. 255. Черныш, И.М. Совокупность методов рефлекторной диагностики и терапии в технологии динамической электронейростимуляции как реализация методологии интегративной медицины / И.М. Черныш, А.А. Гуров, А.М.Василенко // Сборник тезисов докладов VI Международного форумавыставки «Интегративная медицина – 2011». - Москва, 2011. – С. 88-90. 256. Черныш, И.М. Реперный принцип в реализации новых технологий электропунктурной диагностики / И.М. Черныш, А.А. Гуров, А.М.Василенко // Вестник восстановительной медицины. – 2012. - № 2 (48). - С.9-13. 257. Черныш, И.М. ДЭНС – воплощение передовых технологий электрорефлексои физиотерапии / И.М. Черныш, А.А. Гуров, К.Ю. Черемхин // Сборник материалов Международного медицинского форума «Индустрия здоровья», симпозиума «Нелекарственные методы, как составная часть интегративной медицины». - Москва, 2008. – С.67 -68. 258. Черныш, И.М. Реперный принцип электропунктурной диагностики / И.М. Черныш, А.А. Гуров, К.Ю. Черемхин, А.М. Василенко // Сборник материалов Международного конгресса по акупунктуре «ICMART-2009». - Салоники (Греция), 2009. – С. 104. 259. Черныш, И.М. Новые возможности использования индивидуального напряжения тестирования в реперной точке для оценки функционального состояния организма / И.М. Черныш, А.А. Гуров, К.Ю. Черемхин, А.А. Власов 268 // Сборник материалов VII Международного конгресса «Традиционная медицина». - Москва, 2009. – С. 151-154. 260. Черныш, И.М. Клинические, физиологические и биохимические аспекты влияния динамической электронейростимуляции на гомеостаз / И.М. Черныш, М.Н. Дубова, М.В. Королева // Вестник восстановительной медицины. – 2011. - № 3 (43). - С. 63-67. 261. Черныш, И.М. Вопросы саногенеза динамической электронейростимуляции при болевых синдромах / И.М. Черныш, М.В. Королева, Л.Б. Краснова, М.Н. Дубова, Е.Е. Мейзеров // Рефлексология. – 2006. - № 2 (10). - С. 44-47. 262. Черныш, И.М. Влияние динамической электронейростимуляции на гомеостаз при лечении болевых синдромов / И.М. Черныш, М.В. Королева, Л.Б. Краснова, М.Н. Дубова // Рефлексотерапия. - 2007. - №1(19). - С. 20-25. 263. Черныш, И.М. Опыт использования динамической электронейростимуляции в клинической медицине. Мультицентровое исследование / И.М. Черныш, В.С. Улащик // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. – 2014. - № 2. - С. 1924. 264. Черныш, И.М. Эффективность использования ДЭНС в лечении острых и хронических отитов у собак / И.М. Черныш, Б.В. Уша, А.А. Концевова, Черныш, И.М. Светличкин // Ветеринария и кормление. – 2014. - №1. - С. 34 35. 265. Черныш, И.М. Теоретическое обоснование метода ДЭНС и его эффективность при хронических заболеваниях опорно-двигательного аппарата у мелких домашних животных / И.М. Черныш, Б.В. Уша, А.А. Концевова, Черныш, И.М. Светличкин // Ветеринария и кормление. – 2014. - №3. - С…(в печати). 266. Чернышов, В.В. Динамическая электронейростимуляция: Метод. рекомендации / В.В. Чернышов, А.Ю. Рявкин, В.В. Малахов, Е.Е. Мейзеров, М.В. Королева, И.М. Черныш, А.А. Гуров. – М.: ООО «РЦАРТ», ФНКЭЦ ТМДЛ МЗ РФ, 2005. – 32 с. 269 267. Чибисов, С.М. Биологические ритмы сердца и “внешний” стресс / С.М. Чибисов, Л.К. Овчинников, Т.К. Бреус. - М., 1998. - 283 с. 268. Чистяков, А.В. Болевая чувствительность при развитии стресс-реакций здорового человека и ее автоматизированная оценка с использованием ЭВМ: автореф. дисс. … канд. мед. наук: 03.00.13., 05.13.09. / Чистяков Андрей Владиславович. - М., 1989. – 24 с. 269. Шиман, А.Г. Чрезкожная динамическая электронейростимуляция в пособии «Низкочастотная импульсная электротерапия заболеваний периферической нервной системы»: учебное пособие для врачей. / А.Г. Шиман, С.В. Пирогова, Е.В. Егорова, С.Н. Ашурова, А.Б. Шишкин. — Санкт-Петербург, 2003. - С. 3336. 270. Яковлев, Н.А. Аурикулярная диагностика и рефлексотерапия / Н.А. Яковлев, Т.А. Слюсарь, В.В. Дмитриенко, Т.К. Каримов.- М., 1994, 182с. 271. Яновский, О.Г. Возможности компьютеризированной диагностики по методу Р.Фолля в терапии методами рефлексотерапии и гомеопатии: Методические рекомендации МЗ РФ / О.Г. Яновский, К.М. Карлыев, Н.А. Королева, Т.В. Кузнецова. - М., 1999. – 28 С. 272. Яхно, Н.Н. Результаты Российского эпидемиологического исследования распространенности невропатической боли, ее причин и характеристик в популяции амбулаторных больных, обратившихся к врачу-неврологу / Н.Н. Яхно, М.Л. Кукушкин, М.Л. Давидов, А.Б. Данилов, А.В. Амелин, С.М. Куликов // Боль. - 2008. - №3 (20). 273. Alcidi, L. Low power radiofrequency electromagnetic radiation for the treatment of pain due to osteoarthritis of the knee / L. Alcidi, E. Beneforti, M. Maresca et al.// Reumatismo. - 2007. – Vol. 59. - № 2. – P. 140-145. 274. Arck, P.C. Neuroimmunology of stress: skin takes center stage / P.C. Arck, A. Slominski, T.C. Theoharides, E.M. Peters, R.Paus // J Invest Dermatol. – 2006. – Vol. 126. – P. 1697–1704. 270 275. Auffray, C. Predictive, preventive, personalized and participatory medicine: back to the future / C. Auffray, D. Charron, L.Hood // Genome Med. – 2010. – Vol. 2. № 8. – P.57. 276. Bandura, A. Self-efficacy: The exercise of control / A.Bandura // New York: Freeman. - 1997. 277. Barlas, P. Effects of intensity of electroacupuncture upon experimental pain in healthy human volunteers: a randomized, double-blind, placebo-controlled study / P. Barlas, S.L. Ting, L.S.Chesterton et al. // Pain. – 2006. – Vol. 122. - № 1-2. – P. 8189. 278. Barr, J.O. Transcutaneous electrical nerve stimulation characteristics for altering pain perception / J.O. Barr, D.H. Nielsen, G.L. Soderberg // Phys Ther. – 1986. – Vol. 66. - № 10. – P. 1515-1521. 279. Bertalanffy, A. Transcutaneous electrical nerve stimulation reduces acute low back pain during emergency transport / A. Bertalanffy, A. Kober, P. Bertalanffy et al.// Acad Emerg Med. – 2005. – Vol. 12. - № 7. – P. 607-611. 280. Bianchi, M. Traditional acupuncture increases the content of beta-endorphin in immune cells and influences mitogen induced proliferation / M. Bianchi, E. Jotti, P. Sacerdote, A.E. Panerai // American Journal of Chinese Medicine. – 1991. – Vol. 19. - № 2. – P. 101-104. 281. Bing, Z. Acupuncture and diffuse noxious inhibitory controls: naloxone-reversible depression of activities of trigeminal convergent neurons / Z. Bing, L. Villanueva, D. Le Bars // Neuroscience. – 1990. – Vol. 37. - № 3. – P. 809-818. 282. Bjordal, J.M. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) can reduce postoperative analgesic consumption. A meta-analysis with assessment of optimal treatment parameters for postoperative pain / J.M. Bjordal, M.I. Johnson, A.E. Ljunggreen // Eur J Pain. – 2003 – Vol. 7. - № 2. – P. 181-188. 283. Bjordal, J.M. Short-term efficacy of physical interventions in osteoarthritic knee pain. A systematic review and meta-analysis of randomised placebo-controlled trials / J.M. Bjordal, M.I. Johnson, R.A. Lopes-Martins et al. // BMC Musculoskelet Disord. – 2007. - Vol.22. - №8. – P. 51. 271 284. Blanchard, E. B. Long-term effects of behavioral treatment of chronic headache / E. B. Blanchard // Behavior Therapy. - 1987. - Vol. 18. - P. 375–385. 285. Block, A. R. Behavioral treatment of chronic pain: Variables affecting treatment efficacy / A. R Block, E. E. Kremer, M. Gaylor // Pain. - 1980. - Vol. 8. - P. 367– 375. 286. Blond, S. Neurostimulation in the treatment of chronic pain / S. Blond, G. Touzet, N. Reyns et al. // Neurochirurgie. – 2000. – Vol. 46. - № 5. – P. 466-82. 287. Bradley, W.G. Globalization of P4 medicine: predictive, personalized, preemptive, and participatory / W.G. Bradley, S.G. Golding, C.J. Herold, H. Hricak, G.P. Krestin, J.S. Lewin, J.C. Miller, H.G. Ringertz, J.H. Thrall // Eighth International Symposium of the International Society for Strategic Studies in Radiology . - August 27-29, 2009. - Radiology. – 2011. – Vol. 258. - № 2. – P. 571-82. 288. Brosseau, L.U. 1. Electrical stimulation for the treatment of rheumatoid arthritis / L. U.1. Brosseau , L.U. Pelland, L.Y. Casimiro, V.I. Robinson, P.E. Tugwell, G. E. Wells // Cochrane Database Syst Rev. – 2002. - Issue 2. - Art. No.: CD003687. 289. Bubnov, R.V. Evidence-based pain management: is the concept of integrative medicine applicable? / R.V. Bubnov // EPMA Journal. – 2012. – Vol. 3. - № 13. doi: 10.1186/1878-5085. 290. Buonocore, M. Increase of the heat pain threshold during and after high-frequency transcutaneous peripheral nerve stimulation in a group of normal subjects / M. Buonocore, N. Camuzzini // Eura Medicophys. - 2007. - Vol. 43. - № 2. – P. 155160. 291. Carroll, D. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic pain / D. Carroll, R.A. Moore, H.J. McQuay, F. Fairman, M. Tramèr, G. Leijon // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2000. – Issue 4. - Art. No.: CD003222. - DOI: 10.1002/14651858. 292. Carroll, D. Randomization is important in studies with pain outcomes: systematic review of transcutaneous electrical nerve stimulation in acute postoperative pain / D. Carroll, M. Tramer, H.J. McQuay et al. // Br J Anaesth. – 1996. – Vol. 77. - № 6. P. 798-803. 272 293. Casale, R. Changes in sympathetic activity during high frequency TENS / R. Casale, R. Gibellini, M. Bozzi, S. Bonelli // Acupunct Electrother Res. – 1985. – Vol. 10. - № 3. – P.169-175. 294. Casimiro, L. Acupuncture and electroacupuncture for the treatment of rheumatoid arthritis / L. Casimiro, L. Barnsley, L. Brosseau, S. Milne, V.A. Robinson, P. Tugwell, G. Wells // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2005. – Issue 4. Art. No.: CD003788. - DOI:10.1002/14651858. 295. Cheing, G.L. Does four weeks of TENS and/or isometric exercise produce cumulative reduction of osteoarthritic knee pain? / G.L. Cheing, C.W. Hui-Chan, K.M.Chan // Clin Rehabil. – 2002. – Vol. 16. - № 7. – P. 749-760. 296. Cheing, G.L. Optimal stimulation duration of tens in the management of osteoarthritic knee pain / G.L. Cheing, A.Y. Tsui, S.K. Lo, C.W. Hui-Chan // J Rehabil Med. – 2003. – Vol. 35. - № 2. – P. 62-68. 297. Chen, C.C. An investigation into the hypoalgesic effects of high- and lowfrequency transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) on experimentallyinduced blunt pressure pain in healthy human participants / C.C. Chen, M.I. Johnson // J Pain. – 2010. – Vol. 11. - № 1. – P. 53-61. 298. Chen, C.C. Analgesia induced by electroacupuncture of different frequencies is mediated by different types of opioid receptors: another cross-tolerance study / X.H. Chen, J.-S. Han // Behavioral Brain Research. – 1992. – Vol. 47. – P. 143-149. 299. Chesterton, L.S. Sensory stimulation (TENS): effects of parameter manipulation on mechanical pain thresholds in healthy human subjects / L.S. Chesterton, P. Barlas, N.E. Foster et al. // Pain. – 2002. – Vol. 99. - № 1-2. – P. 253-262. 300. Chesterton, L.S. Effects of TENS frequency, intensity and stimulation site parameter manipulation on pressure pain thresholds in healthy human subjects / L.S. Chesterton, N.E. Foster, C.C. Wright et al. // Pain. – 2003. Vol. 106. - № 1-2. – P. 73-80. 301. Claydon, L.S. Dose-specific effects of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) on experimental pain: a systematic review / L.S. Claydon, L.S. Chesterton, P. Barlas, J.Sim // Clin J Pain. – 2011. – Vol. 27. - № 7. – P. 635-647. 273 302. Cochrane, A.L. 1931—1971: a critical review, with particular reference to the medical profession / A.L. Cochrane // Medicines for the year 2000, London: Office of Health Economics, 1979. - № 1. – P. 11. 303. Cramp, A.F. The effect of high- and low-frequency transcutaneous electrical nerve stimulation upon cutaneous blood flow and skin temperature in healthy subjects / A.F. Cramp, C. Gilsenan, A.S. Lowe, D.M. Walsh // Clin Physiol. – 2000. – Vol. 20. - № 2. – P. 150-157. 304. Cramp, A.F. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS): the effect of electrode placement upon cutaneous blood flow and skin temperature / A.F. Cramp, J.C. Noble, A.S. Lowe, D.M. Walsh // Acupunct Electrother Res. – 2001. – Vol. 26. - № 1-2. – P. 25-37. 305. Cramp, A.F. Transcutaneous electric nerve stimulation: the effect of intensity on local and distal cutaneous blood flow and skin temperature in healthy subjects / A.F. Cramp, G.R. McCullough, A.S. Lowe, D.M. Walsh // Acupunct Electrother Res. – 2002. – Vol. 83. - № 1. – P. 5-9. 306. Crombez, G. Avoidance and confrontation of painful, back straining movements in chronic back pain patients / G. Crombez, L. Vervaet, R. Lysens et al. // Behavior Modification. - 1998. - Vol. 22. - P. 62–77. 307. Crook, J. An epidemiologic follow-up survey of persistent pain sufferers in a group family practice and specialty pain clinic / J. Crook, R. Weir, E. Tunks // Pain. -1989. - Vol.36. - P.-49–61. 308. Cruccu, G. EFNS guidelines on neurostimulation therapy for neuropathic pain / T.Z. Aziz, L. Garcia-Larrea et al. // Eur J Neurol. – 2007. – Vol. 14. - № 9. – P. 952970. 309. Cruise, C.E. Reactive effects of diary self-assessment in chronic pain patients / C.E. Cruise, J. Broderick, L. Porter, A. Kaell, A.A. Stone // Pain . - 1996. - Vol. 67. № 2-3. - Р. 253-258. 310. Dean, J. The effects of unilateral transcutaneous electrical nerve stimulation of the median nerve on bilateral somatosensory thresholds / J. Dean, D. Bowsher, M.I. Johnson // Clin Physiol Funct Imaging. – 2006. – Vol. 26. - № 5. – P. 314-318. 274 311. DeGood, D. E. Assessment of pain beliefs and pain coping / D. E. DeGood, R. С. Tait / In D. С. Turk, R. Melzack (Eds.). - Handbook of pain assessment. - New York: Guilford Press, 2001. - P. 311–328. 312. Deyo, R. A. A controlled trial of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and exercise for chronic low back pain / R. A. Deyo, N. E. Walsh, D. Martin et al. // New England Journal of Medicine. - 1990. - Vol. 322. - P. 1627– 1634. 313. Downs, N.M. The effect of real and sham acupuncture on thermal sensation and thermal pain thresholds / N.M. Downs, K. Kirk, A. MacSween // Arch. Phys. Med. Rehabil. – 2005. – Vol. 86. № 6. – P. 1252-1257. 314. Dowswell, T. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for pain relief in labour / T. Dowswell, C. Bedwell, T. Lavender, J.P. Neilson // Cochrane Database Syst Rev. – 2009. – Vol. 15. - Issue 2. - Art. No.: CD007214. 315. Dubinsky, R.M. Assessment: efficacy of transcutaneous electric nerve stimulation in the treatment of pain in neurologic disorders (an evidence-based review): report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology / RM. Dubinsky, Miyasaki // J. Neurology. – 2010. - Vol. 74. - № 2. – P. 173. 316. Elvir-Lazo, O.L. The role of multimodal analgesia in pain management after ambulatory surgery / O.L. Elvir-Lazo, P.F. White // Curr Opin Anaesthesiol. – 2010. – Vol. 23. - № 6. – P. 697-703. 317. Farina, S. A randomized controlled study on the effect of two different treatments (FREMS AND TENS) in myofascial pain syndrome / S. Farina, M. Casarotto, M. Benelle et al. // Eura Medicophys. – 2004. – Vol. 40. - № 4. – P. 293-301. 318. Frank J. Psychotherapy as Rhetoric: Some Implications / J. Frank // Clinical Psychology: Science and Practice. - 2006. - Vol. 2. - P. 90–93. 319. Fricher J. Pain in Europe report / J. Fricher // Pain in Europe journal. - 2006. URL: http:// painineurope.com. 320. Gadsby, J.G. WITHDRAWN: Transcutaneous electrical nerve stimulation and acupuncture-like transcutaneous electrical nerve stimulation for chronic low back 275 pain / J.G. Gadsby, M.W. Flowerdew // Cochrane Database Syst Rev. – 2007. - Issue 1. - Art. No.: CD000210. - Review. - PMID:17636620. 321. Garrison, D.W. Effects of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) on spontaneous and noxiously evoked dorsal horn cell activity in cats with transected spinal cords / D.W. Garrison, R.D. Foreman // Neurosci Lett. – 1996. – Vol. 216. № 2. – P. 125-128. 322. Gatchel, R. J. Psychological disorders and chronic pain: Cause-and effect relationships / R. J. Gatchel, D. C. Turk (Eds.). - Psychological approaches to pain management: A practitioner’s handbook. - New York: Guilford Press, 1996. – P. 343–359 323. Green, L. American Board of Family Medicine. Update on the P4 project / L. Green // Ann Fam Med. – 2008. – Vol. 6. - № 1. – P. 86. 324. Hall, E.D. Central nervous system trauma and Stroke. Ii Physiological evidence for involvement of oxygen radicals and lipid peroxidation / E.D. Hall, J.H.Braughler // Free Rad. Biol.Med. – 1989. - № 6. - Р. 303-313. 325. Hall, H. Low back pain (acute) / H. Hall, G. McIntosh // Clin Evid (Online). – 2008. – P. 1102 - 1112. 326. Han, JS. Acupuncture and endorphins / J.S. Han // Neurosci Lett. – 2004. – Vol. 361. – № 1-3. – P. 258-261. 327. Hawker, G.A. Osteoarthritis year 2010 in review: non-pharmacologic therapy / G.A. Hawker, S. Mian, K. Bednis, I. Stanaitis // Osteoarthritis Cartilage. – 2011. – Vol. 19. - № 4. – P. 366-374. 328. Hoffman, G.A. Pain and the placebo: what we have learned / G.A. Hoffman, A. Harrington, H.L. Fields // Perspect. Biol. Med. – 2005. – Vol. 48. – P. 248–265. 329. Hood, L. A personal view on systems medicine and the emergence of proactive P4 medicine: predictive, preventive, personalized and participatory / L. Hood, M. N. Flores // Biotechnol. – 2012. – Vol. 29. - № 6. – P. 613-624. 330. [http://healthandlife.ru/articles/571/]. 276 331. Huether, G. The central adaptation sindrom: psychological stress as atrigger for adaptptive modification of brain structure and brain function / G. Huether // Prog. In Neurobiol. -1996. - Vol. 48.- Р.569-612. 332. Indergand, H.J. Effects of high-frequency transcutaneous electrical nerve stimulation on limb blood flow in healthy humans/ H.J. Indergand, B.J. Morgan // Phys Ther. – 1994. – Vol. 74. - № 4. – P. 361-367. 333. Ioannidis, J.P. Comparison of effect sizes associated with biomarkers reported in highly cited individual articles and in subsequent meta-analyses / J.P. Ioannidis, O.A. Panagiotou. // JAMA. – 2011. – Vol. 305. - № 21. – P. 2200-2210. 334. Janig, W. The sympathetic nervous system in pain / W. Janig // Eur j Anaesthesiol Suppl. – 1995. – Vol. 10. – P. 53-60. 335. Jenkins, S.L. Systems pharmacology meets predictive, preventive, personalized and participatory medicine / S.L. Jenkins, A. Ma'ayan // Pharmacogenomics. – 2013. – Vol. 14. - № 2. – P.-119-122. 336. Johnson, M.I. Long term use of transcutaneous electrical nerve stimulation at Newcastle Pain Relief Clinic / M.I. Johnson, C.H. Ashton, J.W. Thompson // J R Soc Med. – 1992. – Vol. 85. - № 5. – P. - 267-268. 337. Jonsson, B. Contained and noncontained lumbar disc herniation in the same patient / B.Jonsson, R. Johnsson, B. Stromqvist // Spine. – 1995. - Vol. 23, - № 2. - P. 277280. 338. Johnson, M.I. An investigation into the analgesic effects of interferential currents and transcutaneous electrical nerve stimulation on experimentally induced ischemic pain in otherwise pain-free volunteers / M.I. Johnson, G. Tabasam // Phys Ther. – 2003. – Vol. 83. - № 3. - P. 208-223. 339. Johnson, M.I. Transcutaneous electrical nerve stimulation for the management of painful conditions: focus on neuropathic pain / M.I. Johnson, J.M. Bjordal // Expert Rev Neurother. - 2011. - Vol. 11. - № 5. – P. 735-753. 340. Jones, S.M. Association of Family Medicine Residency Directors. P4 = innovation / S.M. Jones // Ann Fam Med. – 2007. – Vol. 5. - № 3. – P. 280-1.Gibson, W.M. 277 Can personalized medicine survive? / W.M. Gibson // Can Fam Physician. – 1971. – Vol. 17.- № 8. – P. 29-88. 341. Khadilkar, A. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic lowback pain / A. Khadilkar, S. Milne, L. Brosseau, V. Robinson, M. Saginur, В. Shea, P. Tugwell, G. Wells // Cochrane Database Syst. Rev. – 2005. - Vol. 20. - Issue 3. Art. No.: CD003008. 342. Khadilkar, A. Transcutaneous electrical nerve stimulation for the treatment of chronic low back pain: a systematic review / A. Khadilkar, S. Milne, L. Brosseau, V. Robinson, M. Saginur, B. Shea, P. Tugwell, G. Wells // Spine (Phila Pa 1976). – 2005. - Vol. 1. - № 30(23) - P. 2657-2666. 343. Köke, A.J. Et al. Pain reducing effect of three types of transcutaneous electrical nerve stimulation in patients with chronic pain: a randomized crossover trial / A.J. Köke, J.S. Schouten, M.J. Lamerichs-Geelen // Pain. – 2004. – Vol. 108. - № 1-2. – P. 36-42. 344. Kolen, A.F. Effects of spatially targeted transcutaneous electrical nerve stimulation using an electrode array that measures skin resistance on pain and mobility in patients with osteoarthritis in the knee: A randomized controlled trial / A.F. Kolen, R.N. de Nijs, F.M. Wagemakers et al. // Pain. - 2012 – Vol. 153. - № 2. – P. 373381. 345. Kolsek, M. TENS - an alternative to antiviral drugs for acute herpes zoster treatment and postherpetic neuralgia prevention / M. Kolsek // Swiss Med Wkly. – 2012. – Vol. 141. – P. 13229. 346. Kropei, H. Systematik der Ohrakupunktur. Theorie und Praxis / H. Kropei. Stuttgart: Hippokrates Verlag, 1952. 347. Kubiena, G. Ist traditionalle chinesische medizin im akupunktur unterricht heut noch zeitgemass / G. Kubiena // Dtsch. Zschr. Akup. – 1997. - № 6. – P. 124-131. 348. Kumar, D. Diabetic peripheral neuropathy: amelioration of pain with transcutaneous electrostimulation / D. Kumar, H.J. Marshal // Diab Care. – 1997. – Vol. 20. - № 11. – P. 1702–1705. 278 349. Laryea, J.A. Peripheral nerve stimulators for pain control / J.A. Laryea, L.C. Schon, A.J. Belzberg // Seminars in neurosurgery. - 2001. - № 12. - P. 125–130. 350. Law, P.P. Optimal stimulation frequency of transcutaneous electrical nerve stimulation on people with knee osteoarthritis / P.P. Law, G.L. Cheing // J. Rehabil. Med. - 2004. – Vol. 36. - № 5. - P. 220-225. 351. Lawson, K. Dimensions of pain-related cognitive coping: Cross validation of the factor structure of the Coping Strategies Questionnaire / K. Lawson, K. A. Reesor, E. J. Keefe, J. A. Turner // Pain. - 1990. - Vol. 43. - P. 195–204. 352. Li, C. Comparative study on effects of manipulation treatment and transcutaneous electrical nerve stimulation on patients with cervicogenic headache / C. Li, X.L. Zhang, H. Ding et al. // Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao. – 2007. – Vol. 5. - № 4. – P. 403-406. 353. Liu, H.X. Repeated 100 Hz TENS for the Treatment of Chronic Inflammatory Hyperalgesia and Suppression of Spinal Release of Substance P in Monoarthritic Rats / H.X. Liu, J.B. Tian, F. Luo, et al. // Evid Based Complement Alternat Med. – 2007. – Vol. 4. - № 1. – P. 65-75. 354. MacPherson, H. STRICTA Revision Group. Revised STandards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture (STRICTA): Extending the CONSORT statement / H. MacPherson, D.G. Altman, R. Hammerschlag, L.Youping, W. Taixiang, A. White, D. Moher // PLoS Med. – 2010. – Vol. 7. - № 6ю - e1000261 // J Evid Based Med. - 2010. – Vol. 3. - № 3. – P. 140-55. 355. McCracken, L. M. Prediction of pain in patients with chronic low back pain: Effects of inaccurate prediction and pain-related anxiety / L. M. McCracken, R. Т. Gross, P. J. Sorg, T. A. Ed-mands // Behavior Research and Therapy. - 1993. - Vol. 31. - P. 647–652. 356. Mello, L.F. Transcutaneous electrical stimulation for pain relief during labor: a systematic review and meta-analysis / L.F. Mello, L.F. Nóbrega, A.Lemos // Rev Bras Fisioter. – 2011. – Vol. 15. -№ 3. – P. 175-84. 279 357. Milne, S. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic low back pain / S. Milne, V. Welch, L. Brosseau, M. Saginur, B. Shea, P. Tugwell, G. Wells // Cochrane Database Syst Rev. – 2001. - Issue 2. - Art. No.: CD003008. 358. Mizener, D. Cognitive changes of migraineurs receiving biofeedback training / D. Mizener, M. Thoma, R. Billings // Headache. - 1988. - Vol. 28. - P. 339–343. 359. Niboyet J.E.H. Traite d'acupuncture / J.E.H. Niboyet. - En 3 vol. Maissonneuve, Sainte Ruffine, 1970. - 1387 p. 360. Nijs, J. Treatment of central sensitization in patients with 'unexplained' chronic pain: what options do we have? / J. Nijs, M. Meeus, J. Van Oosterwijck et al. // Expert Opin Pharmacother. – 2011. – Vol. 12. - № 7. – P. 1087-1098. 361. Nizard, J. Non-invasive stimulation therapies for the treatment of refractory pain / J. Nizard, J.P. Lefaucheur, M. Helbert, E. de Chauvigny, J.P. Nguyen // Discov Med. – 2012. – Vol. 14. (74). – P. 21-31. 362. Nogier, P. Treatise of Aupiculotherapy / P. Nogier. – Moulins-les-Metz, Maisonneuve, 1972. 363. Okifuji, A. Evaluation of the relationship between depression and fibromyalgia syndrome: Why aren’t all patients depressed? / A. Okifuji, D. C. Turk, J. J. Sherman // Journal of Rheumatology. - 2000. - Vol. 27. - P. 212–219. 364. Oosterhof, J. Predicting outcome of ЧЭНС in chronic pain: a prospective, randomized, placebo controlled trial / J. Oosterhof, H.J. Samwel, T.M. de Boo, O.H. Wilder-Smith, R.A. Oostendorp, B.J.Crul // Pain. – 2008. – Vol. 136. - № 1-2. – P. 11-20. 365. Paterson, C. Characteristic and incidental (placebo) effects in complex interventions such as acupuncture / C. Paterson, P. Dieppe // BMJ. – 2005. – Vol. 21. - 330(7501). - P. 1202-1205. 366. Paus, R. The skin POMC system (SPS). Leads and lessons from the hair follicle / R. Paus; V.A. Botchkarev; N.V. Botchkareva; L. Mecklenburg, T. Luger, A. Slominski // Ann N Y Acad Sci. – 1999. – Vol. 885. – P. 350-363. 367. Pilowsky, I. A general classification of abnormal illness behavior / I. Pilowsky // British Journal of Medical Psychiatry. - 1978. - Vol. 51. - P. 131–137. 280 368. Plastaras, C.T. Complementary and alternative treatment for neck pain: chiropractic, acupuncture, TENS, massage, yoga, Tai Chi, and Feldenkrais / C.T.Plastaras, S. Schran, N. Kim, S. Sorosky, D.Darr, M.S. Chen, R. Lansky // Phys Med Rehabil Clin N Am. – 2011. – Vol. 22. - № 3. – P. 521-537. 369. Proctor, M.L. Transcutaneous electrical nerve stimulation and acupuncture for primary dysmenorrhoea / M.L. Proctor, C.A. Smith, C.M. Farguhar, R.W. Stones // Cochrane Database Syst Rev. – 2002. - Issue 1. - Art. No.: CD002123. 370. Quick, J. C. Walter Bradford Cannon: Pioneer of stress research / J. C. Quick, C. D. Spielberger // International Journal of Stress Management. - 1994. – Vol.1. - № 2. - P. 141-143. 371. Radhakrishnan, R. Deep tissue afferents, but not cutaneous afferents, mediate transcutaneous electrical nerve stimulation-Induced antihyperalgesia / R. Radhakrishnan, K.A. Sluka // J Pain.- 2005. – Vol. 6. - № 10. – P. 673-680. 372. Reeves, J.L. The effects of transcutaneous electrical nerve stimulation on experimental pain and sympathetic nervous system response / J.L. Reeves, S.B. Graff-Radford, D. Shipman // Pain Med. – 2004. – Vol. 5. № 2. – P. 150-161. 373. Richard, K. The occurrence of maladaptive health-related behaviors and teacherrelated conduct problems in children of chronic low back pain patients / K. Richard // Journal of Behavioral Medicine.- 1988. - Vol.11. - P.107–116. 374. Sackett, D. Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM / D. Sackett, W. Richardson, W. Rosenberg, R. Haynes // Churchill Livingstone. - 1997. 375. Sandberg, M.L. Blood flow changes in the trapezius muscle and overlying skin following transcutaneous electrical nerve stimulation / M.L. Sandberg, M.K. Sandberg, J. Dahl // Phys Ther. – 2007. – Vol. 87. - № 8. – P. 1047-1055. 376. Sherry, J.E. Effect of burst-mode transcutaneous electrical nerve stimulation on peripheral vascular resistance / J.E. Sherry, K.M. Oehrlein, K.S. Hegge, B.J..Morgan // Phys Ther. – 2001. – Vol. 81. - № 6. – P. 1183-1191. 377. Slominski, A. Neuroendocrinology of the skin / A. Slominski, J. Wortsman // Endocr. Rev. - 2000. - Vol. 21. - P. 457-487. 281 378. Slominski, A. Corticotropin releasing hormone and proopiomelanocortin involvement in the cutaneous response to stress / A. Slominski, J. Wortsman, T. Luger, R. Paus // Physiol. Rev. - 2000. - Vol. 80. - P. 979-1020. 379. Sobradillo, P. P4 medicine: the future around the corner / P. Sobradillo, F. Pozo, A. Agustí // Arch Bronconeumol. – 2011. – Vol. 47. - № 1. P. 35-40. 380. Somers, D.L. Transcutaneous electrical nerve stimulation for the management of neuropathic pain: the effects of frequency and electrode position on prevention of allodynia in a rat model of complex regional pain syndrome type II / D.L. Somers, F.R.Clemente // Phys Ther. – 2006. – Vol. 86. - № 5. P. 698-709. 381. Somers, D.L. Treatment of neuropathic pain in a patient with diabetic neuropathy using transcutaneous electrical nerve stimulation applied to the skin of lumbar region / D.L. Somers, M.F. Somers // Phys Ther. – 1999. – Vol. 79. – P. 767–775. 382. Somjen, G.G. Trachtenberg M. Neuroglia as generator of extracellular current. – Origin of cerebral field potentials / G.G. Somjen // Internat. Sympos. - Muenster, Germany, 1979. – P.21. 383. Spiegel, D. Pain in metastatic breast cancer / D. Spiegel, Bloom // Cancer. - 1983. - Vol. 52. - P. 341–345. 384. Summers, J.D. Psychological factors in chronic spinal cord injur pain/ J.D. Summers, M.A. Rapoff, G. Varghese et al. // Pain. — 1992. — Vol. 47. — P. 183– 189. 385. Task Force of the European Society of Cardiology and North American Society of Pacing and Electrophysioligy. “Heart rate variability – Standarts of Measurmrnt, Physiological Interpretation, and Clinical Use”, Special report. // Eur. Heart J. – 1996. - Vol.17, № 3. - P. 354 -358. 386. Tugay, N. Effectiveness of transcutaneous electrical nerve stimulation and interferential current in primary dysmenorrheal / N. Tugay, T. Akbayrak, F Demirturl et al.// Pain Med. -2007. –Vol. 8. - № 4. – P. 295-300. 387. Evaluating the role of physical, operant, cognitive, and affective factors in pain behavior in chronic pain patients / D.C. Turk, A.Okifuji // Behavior Modification. 1997. - Vol. 21. - P. 259–280. 282 388. Turk, D.С. Physiological and psychological bases of pain / D.С. Turk In A. Baum, T. Revenson, J. Singer (Eds.). - Handbook of health psychology. - Hillsdale: Erlbaum, 2001. 389. Urmey W. F. Using the nerve stimulator for peripheral or plexus nerve blocks / W.F. Urmey / /Minerva Anestesiol. – 2006. – Vol. 72. - № 6. – P. 467-71. 390. Urrútia, G. Neuroreflexotherapy for non-specific low-back pain / G. Urrútia, A.K. Burton, A. Morral, X. Bonfill, G. Zanoli // Cochrane Database Syst Rev. – 2004. № 2. - CD003009. 391. Vickers, A. Evidence-based medicine and complementary medicine / A. Vickers // ACP J Club. – 1999. – Vol. 130. – P.13—14. 392. Van Calenbergh, F. Long term clinical outcome of peripheral nerve stimulation in patients with chronic peripheral neuropathic pain / F. Van Calenbergh, J. Gybels, K. Van Laere, P. Dupont, L. Plaghki, B. Depreitere, R. Kupers // Surg Neurol. – 2009. – Vol. 72. - № 4. – P.330-335. 393. Vlaeyen, J. W. Fear of movement / (re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performance / J. W. Vlaeyen, A. M. Kole-Snijders, R. G. Boeren, H. Van Eek // Pain. - 1995. - Vol. 62. - P. 363–372. 394. Wager, T.D. Placebo effects on human mu-opioid activity during pain / T.D. Wager, D.J. Scott, J.K. Zubieta // Proc Natl Acad Sci U S A. – 2007. – Vol. 26; 104(26). – P. 11056-11061. 395. Walsh, D.M. Transcutaneous electrical nerve stimulation: effect on peripheral nerve conduction, mechanical pain threshold, and tactile threshold in humans / D.M. Walsh, A.S. Lowe, K. McCormack et al. // Arch Phys Med Rehabil. – 1998. – Vol. 79. - № 9. – P. 1051-1058. 396. Wang, N. Effects of acupoints TENS on heat pain threshold in normal subjects / N. Wang, C. Hui-Chan. // J. Chin Med (Engl). – 2003. – Vol. 116. - № 12. – P. 18641868. 397. Wang, Q. Individualized medicine, health medicine, and constitutional theory in Chinese medicine / Q. Wang // Front Med. – 2012. – Vol. 6. - № 1. – P. 1-7. 283 398. Williams, D. A. An empirical assessment of pain beliefs / D. A. Williams, В. Е. Thorn // Pain. - 1989. - Vol. 36. - P. 251–258. 399. Woolf, C. Neuropathic pain: etiology, symptoms, mechanisms, and management / C. Woolf, R. Mannion // Lancet. – 1999. – Vol. 353. P. 1959–1964. 400. Wright A. Exploring the evidence for using TENS to relieve pain / A. Wright // Nurs Times. – 2012. – Vol. 108. - № 11. – P. 20-23. 401. www.sciencedaily.com. 402. Zmijewski, M.A. Neuroendocrinology of the skin / M.A. Zmijewski, A.T. Slominski // Dermatoendocrinol. – 2011. - Vol 3. - № 1. - P. 3–10. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Краснова, Л.Б. ДЭНС как метод активационной терапии / Л.Б. Краснова, И.М. Черныш, М.В. Королева, В.В. Малахов, В.В. Чернышев, Е.Е. Мейзеров // Рефлексотерапия. – 2005. – №1(12). – С. 24-28. 2. Гуров, А.А. Исследование параметров скрининг-обследования с применением аппарата «ДиаДЭНС» / А.А. Гуров, М.В. Королева, И.М. Черныш и др. // Рефлексотерапия. – 2005. - № 3 (14). - С. 28-34. 3. Гуров, А.А. Биофизические основы метода ДЭНС / А.А. Гуров, М.В. Королева, И.М. Черныш, Е.Е. Мейзеров, К.Ю. Черемхин, В.В.Иванов // Рефлексотерапия. – 2007. - № 1 (19). - С. 11-15. 4. Черныш, И.М. Итоги и перспективы реперного подхода в электропунктурной диагностике / И.М. Черныш, А.А. Гуров, А.М. Василенко // Рефлексотерапия. – 2007. - № 1 (19). - С. 15-19. 284 5. Черныш, И.М. Влияние ДЭНС на гомеостаз при лечении болевых синдромов / И.М. Черныш, М.В. Королева, Л.Б. Краснова, М.Н. Дубова, Е.Е. Мейзеров // Рефлексотерапия. – 2007. - № 1 (19). - С. 20-25. 6. Черныш, И.М. Возможности применения реперного принципа в электропунктурной диагностике у собак / И.М. Черныш, А.А. Гуров, Н.В. Быковская, С.В. Кузев, А.В. Новичихина // Рефлексотерапия. – 2007. - № 1 (19). С. 58-60. 7. Тартынская, В.В. Рефлексотерапевтическая помощь больным, страдающим бронхообструктивным синдромом / В.В. Тартынская, М.М. Шарипова, И.М. Черныш // Медицинская помощь. – 2008. - № 2 (март-апрель). С. 41-44. 8. Дубова, М.Н. Анализ вариабельности сердечного ритма в изучении механизмов саногенеза динамической электронейростимуляции / М.Н. Дубова, И.М. Черныш, Г.Н. Петухова // Вестник восстановительной медицины. – 2011. № 1 (41). - С. 17-21. 9. Черныш, И.М. Клинические, физиологические и биохимические аспекты влияния динамической электронейростимуляции на гомеостаз / И.М. Черныш, М.Н. Дубова, М.В. Королева // Вестник восстановительной медицины. – 2011. № 3 (43). - С. 63-67. 10. Дубова, М.Н. Изменения гемодинамики при лечении болевых неврологических синдромов динамической электронейростимуляцией / М.Н. Дубова, И.М. Черныш // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2011. - № 6. - С. 9-12. 11. Черныш, И.М. Реперный принцип в реализации новых технологий электропунктурной диагностики / И.М. Черныш, А.А. Гуров, А.М. Василенко // Вестник восстановительной медицины. – 2012. - № 2 (48). - С.9-13. 12. Василенко, А.М. Динамическая электронейростимуляция как вариант персонализированной активационной электротерапии / А.М. Василенко, С.Ю. Рявкин, И.М. Черныш, А.А. Гуров // Вестник восстановительной медицины. – 2013. - № 3. - С.26-30. 285 13. Черныш, И.М. Эффективность использования ДЭНС в лечении острых и хронических отитов у собак / И.М. Черныш, Б.В. Уша, А.А. Концевова, В.В. Светличкин // Ветеринария и кормление. – 2014. - №1. - С. 34 - 35. 14. Черныш, И.М. электронейростимуляции в Опыт использования клинической медицине. динамической Мультицентровое исследование / И.М. Черныш, В.С. Улащик // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2014. - № 2. - С. 19-24. 15. Черныш, И.М. Теоретическое обоснование метода ДЭНС и его эффективность при хронических заболеваниях опорно-двигательного аппарата у мелких домашних животных / И.М. Черныш, И.Ю. Гуртовенко, А.А. Концевова // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. – 2014. – № 1. – Публикация 9.2. - URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014 1/4985.pdf (дата обращения: 1.12.2014). 16. Черныш, И.М. Эффективность применения динамической электронейростимуляции при лечении дорсалгий пояснично-крестцовой локализации / И.М. Черныш, А.М. Василенко // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2015. – № 2. – С. 11-16. 17. Патент 2266762 Российская Федерация, МПК A 61 N 1/36. Способ динамической электростимуляции и устройство для его осуществления / Гуров А.А., Королева М.В., Мейзеров Е.Е., Рявкин С.Ю., Черныш И.М., Чернышов В.В.; заявитель и патентообладатель Общество с ограниченной ответственностью «Интерра» (RU). - № 2003133388/14; заявл. 18.11.2003; опубл. 27.12.2005, Бюл. № 36. 18. Патент 2326588 Российская Федерация, МПК A 61 B 5/053. Способ выявления и локализации триггерных зон биологического объекта / Гуров А.А., Королева М.В., Мейзеров Е.Е., Рявкин С.Ю., Черныш И.М., Иванов В.В.; заявитель и патентообладатель Общество с ограниченной ответственностью «Интерра» (RU). - № 2006140293/14; заявл. 16.11.2006; опубл. 20.06.2008, Бюл. № 17. 286 19. Патент 2471416 Российская Федерация, МПК A 61 B 5/053. Способ электропунктурной диагностики с реперной точкой / Василенко А.М., Гуров А.А., Гуров Д.А., Иванов В.В., Рявкин С.Ю., Черныш И.М.; заявитель и патентообладатель Общество с ограниченной ответственностью «Интерра» (RU). - № 2011120813/14; заявл. 24.05.2011; опубл. 10.01.2013, Бюл. № 1. 20. Черныш, И.М. Биореперный метод электропунктурной диагностики (инновационная технология аурикулярной рефлекторной диагностики): монография / И.М. Черныш. - Saarbrücken, Germany: Lap Lambert Academic Publishing, 2012. – 137 с. 21. Чернышов, В.В. Динамическая электронейростимуляция: Метод. рекомендации / В.В. Чернышов, А.Ю. Рявкин, В.В. Малахов, Е.Е. Мейзеров, М.В. Королева, И.М. Черныш, А.А. Гуров. – М.: ООО «РЦАРТ», ФНКЭЦ ТМДЛ МЗ РФ, 2005. - 32 с. 22. Василенко, А.М. Новые представления о диагностическом значении электрофизиологических параметров кожи / А.М. Василенко, И.М. Черныш, А.А. Гуров, В.В. Чернышов // Научные труды I Съезда физиологов СНГ. – М.: «Медицина-здоровье», 2005. – Т. I. - С.133. 23. Гуров, А.А. Новые частотные режимы для ДЭНС и их физиологическое обоснование / А.А. Гуров, М.В. Королева, И.М. Черныш, В.В. Чернышов, В.В. Малахов // Сборник материалов Международного симпозиума «Динамическая электронейростимуляция». - Екатеринбург, 2005. – С.39-43. 24. Краснова, Л.Б. Клинико-биохимическое обоснование анальгетического эффекта динамической электронейростимуляции / Л.Б. Краснова, И.М. Черныш, М.В. Королева, В.В. Малахов, В.В. Чернышев, Е.Е. Мейзеров // Сборник материалов Международного симпозиума «Динамическая электронейростимуляция». - Екатеринбург, 2005. – С.55-64. 25. Черныш, И.М. Новые принципы электропунктурной диагностики. Метод «Биорепер» / И.М. Черныш, А.А. Гуров, А.М. Василенко // Рефлексология. – 2006. - № 2 (10). - С. 38-43. 287 26. Черныш, И.М. Новые принципы электропунктурной диагностики. Метод «Биорепер» / И.М. Черныш, А.А. Гуров, А.М. Василенко // Тез. докл. Международного конгресса «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке». - М., 2006 – С. 392. 27. Гуров, А.А. Материалы электродов для электропунктурной диагностики / А.А. Гуров, М.В. Международного Королева, симпозиума И.М. Черныш «Динамическая // Сборник материалов электронейростимуляция». - Екатеринбург, 2006. – С.79-85. 28. Гуров, А.А. Основные принципы скрининг-обследования с применением аппарата «ДиаДЭНС» / А.А. Гуров, М.В. Королева, И.М. Черныш и др. // Рефлексология. – 2006. - № 2 (10). - С. 27-32. 29. Черныш, И.М. Вопросы саногенеза динамической электронейростимуляции при болевых синдромах // И.М. Черныш, М.В. Королева, Л.Б. Краснова, М.Н. Дубова, Е.Е. Мейзеров // Рефлексология. – 2006. № 2 (10). - С. 44-47. 30. Королева, М.В. Возможности применения аппарата ДиаДЭНС-ПК в режиме «Терапия» с частотной модуляцией «7710» для купирования приступов артериальной гипертензии психовегетативного синдрома / М.В. Королева, И.М. Черныш, А.А. Гуров, Е.Е. Мейзеров // Сборник материалов Международного симпозиума «Динамическая электронейростимуляция». - Екатеринбург, 2006. – С.86-93. 31. Королева, М.В. Динамическая электростимуляция в свете теории активационной терапии / М.В. Королева, И.М. Черныш, Л.Б. Краснова, Е.Е. Мейзеров // Тез. докл. Международного конгресса «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке». – М., 2006. – С.189. 32. Королева, М.В. Динамическая электронейростимуляция – новый метод электрорефлексотерапии / М.В. Королева, М.Н. Дубова, И.М. Черныш, А.А. Гуров, К.Ю. Черемхин // Сборник материалов конгресса «Традиционная медицина – 2007». – М.: Федеральный научный клинико-экспериментальный 288 центр традиционных методов диагностики и лечения МЗ РФ и СР, 2007. - С. 323325. 33. Черныш, И.М. Итоги и перспективы реперного подхода в электропунктурной диагностике / И.М. Черныш, А.А. Гуров, А.М. Василенко // Сборник материалов Международного симпозиума «Динамическая электронейростимуляция». - Екатеринбург, 2007. – С. 144-152. 34. Черныш, И.М. Реперный принцип в реализации новых технологий электропунктурной диагностики / И.М. Черныш, А.А. Гуров, М.В. Королева, К.Ю. Черемхин, В.В. Иванов // Сборник материалов конгресса «Традиционная медицина – 2007». – М.: Федеральный научный клинико-экспериментальный центр традиционных методов диагностики и лечения МЗ РФ и СР, 2007. - С. 339341. 35. Черныш, И.М. ДЭНС – воплощение передовых идей и технологий электрорефлексотерапии / И.М. Черныш, А.А. Гуров, Л.Б. Краснова, К.Ю. Черемхин // Материалы 4-ой Российской научно-практической конференции «Перспективные направления рефлексотерапии». – М: Российская ассоциация рефлексотерапевтов, 2007. – С. 80-83. 36. Черныш, И.М. Передовые технологии рефлексо- и физиотерапии, реализованные в аппаратах для ДЭНС / И.М. Черныш, А.А. Гуров, К.Ю. Черемхин // Сборник материалов X «Профессиональное долголетие и качество международной жизни». - конференции Россия, ЦВКС «Архангельское» Министерства Обороны РФ, 2007. – С. 60-63. 37. Уша, Б.В. Применение динамической электронейростимуляции для лечения гастроэнтероколитов у собак: Метод. рекомендации / Б.В. Уша, В.И. Родин, А.А. Концевова, В.В. Светличкин, К.Ю. Черемхин, А.А. Гуров, И.М. Черныш. – М.: МГУПБ, ГНУ ВНИИВСГЭ, ООО «РЦАРТ», 2007. - 23 с. 38. Разумов, А.Н. Динамическая электронейростимуляция: Учебное пособие / А.Н. Разумов, А.М. Василенко, И.П. Бобровницкий, К.Ю. Черемхин, И.М. Черныш, А.А. Гуров. – Москва – Екатеринбург: Российский научный центр 289 восстановительной медицины и курортологии МЗСР РФ, Корпорация «ДЭНАС МС», 2008. - 139 с. 39. Черныш, И.М. Новые возможности использования индивидуального напряжения тестирования для мониторинга процесса лечения и реперного принципа аурикулярной электропунктурной диагностики в целях медикаментозного тестирования / И.М. Черныш, А.А. Гуров, А.М. Василенко // Сборник материалов Международного медицинского симпозиума «Динамическая электронейрости-муляция – современная технология восстановительной медицины». – М., 2008. – С.43-54. 40. Черныш, И.М. ДЭНС – воплощение передовых технологий электрорефлексо- и физиотерапии / И.М. Черныш, А.А. Гуров, К.Ю. Черемхин // Сборник материалов Международного медицинского форума здоровья», симпозиума «Нелекарственные методы, как «Индустрия составная часть интегративной медицины». – М., 2008. – С. 67 -68. 41. Василенко, А.М. Рефлекторная диагностика (гл. 2.4.) в Кн. «Учебник по восстановительной медицине» / А.М. Василенко, Б.Ш. Усупбекова, И.М. Черныш; под ред. А.Н. Разумова, И.П. Бобровницкого, А.М. Василенко. - М.: "Восстановительная медицина", 2009. - С.83-93. 42. Василенко, А.М. Динамическая электронейростимуляция (гл. 8.1.) в Кн. «Учебник по восстановительной медицине» / А.М. Василенко, К.Ю. Черемхин, И.М. Черныш; под ред. А.Н. Разумова, И.П. Бобровницкого, А.М. Василенко. М.: "Восстановительная медицина", 2009. - С. 244-248. 43. Черныш, И.М. Реперный принцип электропунктурной диагностики / И.М. Черныш, А.А. Гуров, К.Ю. Черемхин, А.М. Василенко // Сборник материалов Международного конгресса по акупунктуре «ICMART-2009». – Салоники, 2009. – С. 104. 44. Черныш, И.М. Новые возможности использования индивидуального напряжения тестирования в реперной точке для оценки функционального состояния организма / И.М. Черныш, А.А. Гуров, К.Ю. Черемхин, А.А. Власов // 290 Сборник материалов VII Международного конгресса «Традиционная медицина». – М., 2009. – С. 151-154. 45. Гуров, А.А. Проблемы выбора материалов электродов для электропунктурной диагностики / А.А. Гуров, И.М. Черныш, М.В. Королева, А.А. Власов // Сборник материалов VII Международного конгресса «Традиционная медицина». М., 2009 г. – С. 151-154. 46. Черныш, И.М. Совокупность методов рефлекторной диагностики и терапии в технологии динамической электронейростимуляции как реализация методологии интегративной медицины / И.М. Черныш, А.А. Гуров, А.М. Василенко // Сборник тезисов докладов VI Международного форума-выставки «Интегративная медицина – 2011». – М., 2011. – С. 88-90. 47. Василенко, А.М. Медико-технические требования к современной электротерапевтической аппаратуре и их реализация в технологии динамической электронейростимуляции / А.М. Василенко, А.А. Гуров, В.В. Иванов, И.М. Черныш // Рефлексотерапевт. – 2011. - № 4 -5. - С. 37-49. 48. Черныш, И.М. Развитие реперного принципа в реализации новых технологий электропунктурной диагностики / И.М. Черныш, А.А. Гуров // Сборник материалов VI Всероссийской конференции рефлексотерапевтов. – М., 2012. – С. 81-83. 49. Черныш, И.М. Эффективность лечебно-профилактического применения ДЭНС при хронических заболеваниях / И.М. Черныш, В.С. Улащик // Сборник тезисов научной конференции «Реабилитация и профилактика - 2013». – М., 2013. – С. 282-284. 50. Черныш, И.М. Аурикулярная диагностика по методу «Биорепер»: Учебное пособие для врачей / И.М. Черныш. - М.: Издательство Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, 2013, 40 с. 51. Черныш И.М. Новая технология электродиагностики и терапии с использованием реперного принципа и динамической электронейростимуляции / И.М. Черныш // Сборник тезисов всероссийской научно-практической 291 междисциплинарной конференции с международным участием «Реабилитация и профилактика-2014», Москва, 16-17 октября 2014 г. – С. 216-217. БЛАГОДАРНОСТИ Выражаю свою благодарность сотрудникам Федерального научного клинико-экспериментального центра традиционных методов диагностики и лечения МЗ РФ (ФНКЭЦ ТМДЛ МЗ РФ, г. Москва) – докт. мед. наук, проф. Мейзерову Е.Е., канд. биол. наук Королевой М.В., канд. мед. наук Дубовой М.Н., канд. псих. наук Адашинской Г.А., канд. хим. наук Красновой Л.Б.; инженеру Гурову А.А.; кафедры физиотерапии и курортологии Белорусской медицинской академии последипломного образования (г. Минск) – канд. мед. наук, доценту Козловской Л.Е.; Института физиологии НАН Беларуси (г. Минск) – докт. мед. наук, профессору, главному научному сотруднику Улащику В.С.; Московского государственного университета прикладной биотехнологии (МГУПБ, г. Москва) – академику РАН, докт. вет. наук, проф. Уше Б.В., докт. вет. наук, проф. Родину В.И., докт. вет. наук Концевовой А.А.; сотрудникам ветеринарных клиник Москвы и Череповца (Быковской Н.В., Кузеву С.В., Новичихиной А.В.) за помощь в проведении исследований.
