Результаты исследования.

На правах рукописи
Лазаревич Ирина Леонидовна
Состояние слезоотводящих путей у ринологических больных
14.01.03. – Болезни уха, горла и носа.
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
1
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Учебнонаучный медицинский центр» Управления делами Президента Российской
Федерации
Научный руководитель:
член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, заслуженный
деятель науки, профессор
Пискунов Геннадий Захарович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Магомедов Магомед Маллаевич
Доктор медицинских наук Туровский Андрей Борисович
Ведущая организация:
Московский государственный медико-стоматологический Университет
Защита состоится «30» июня 2011 г. в ____ часов на заседании
Диссертационного Совета Д.850.003.01 при ГБУЗ «Московский научнопрактический Центр оториноларингологии» ДЗМ, по адресу: 117152,
Москва, Загородное шоссе, дом 18а, строение 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский
научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ
Автореферат разослан «___» мая 2011 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
Кандидат медицинских наук
Лучшева Ю.В.
2
Актуальность темы. Анатомо-топографические взаимоотношения и
эмбрио-генетические предпосылки определяют тесную взаимосвязь между
полостью носа, околоносовыми пазухами и слезоотводящей системой (Токарева
Н.С, 2006). Патологические процессы, протекающие в полости носа, в виду их
непосредственной близости, могут распространяться на область слезоотводящих
путей (Белоглазов В.Г.,1982; Староха А.В., 2007). Вопрос о роли ринологических
заболеваний в развитии патологии слезоотводящих путей до настоящего времени
остается открытым (Bale R.N.,1987). Анализ данных эндоскопических и
гистологических исследований показал, что дакриоцистит в подавляющем
большинстве случаев протекает на фоне хронического воспаления в полости носа
(Хомякова Н.В.,1994; Mauriello J.A., 1992). Ряд исследований указывают на
взаимосвязь между нарушением слезоотведения и заболеваниями околоносовых
пазух (Ergin N.T., 1999; Annamalai S., 2003). Кроме того, отмечено снижение
мукоцилиарной активности слизистой оболочки полости носа у больных
дакриоциститом (Naiboglu B., 2010). Однако выявить причину нарушений
слезоотведения зачастую не представляется возможным и, на сегодняшний день,
идиопатические стенозы слезоотводящих путей составляют более 80% (Виганд
М.Э., 2010).
Согласно современной теории слезоотведения, во время акта мигания
происходит попеременное сжатие и расширение просвета слезных канальцев, что
обеспечивает их насосную функцию (Султанов М.Ю., 1983). Нижележащим
отделам слезоотводящей системы приписывается вспомогательная роль, а
функция слезного мешка и слезно-носового канала (СНК) считается пассивной
(Хомякова Н.В., 1994). Между тем, в физиологии слезоотведения, на сегодняшний
день, остается много неясных, мало изученных вопросов (Кузнецова Н.Ю., 2003).
Современные
исследования,
проведенные
с
применением
электронной
микроскопии, обнаружили ранее неизвестные данные о строении слизистой
оболочки слезного мешка и СНК. Присутствие микровиллей на поверхности
эпителия горизонтальной части слезоотводящей системы и аквапоринов в
структуре СНК свидетельствует о возможной реабсорбции компонентов слезной
3
жидкости внутри слезоотводящей системы (Paulsen F., 2003, 2008; Jager K., 2010).
Есть предположение о важной роль кавернозного тела, окружающего СНК в
регуляции процессов слезоотведения (Paulsen F., 2000). Нарушение нормальной
работы
этого
сосудистого
сплетения
может
приводить
к
расстройству
слезоотведения, застою слезной жидкости, что является пусковым механизмом
для развития воспаления (Paulsen F., 2003). Связь кавернозного тела с венозным
сплетением полости носа указывает на важность риногенных факторов в развитии
дакриоциститов, дакриостенозов.
Особую группу составляют дакриостенозы, развившиеся в результате
интраоперационной травмы при хирургических вмешательствах на полости носа
и околоносовых пазухах. Считается, что ятрогенное повреждение СНК при
эндоназальных
операциях
происходит
достаточно
часто,
однако
случаи
послеоперационной эпифоры редки (Bolger W.E., 1992). По данным различных
авторов, при расширении соустья верхнечелюстной пазухи в среднем носовом
ходе эпифора развивается в 0.3-1.7% случаев у опытных хирургов (Kennedy D.W.,
1987, Davis W.E., 1991). На риск повреждения СНК при вскрытии клеток
решетчатого лабиринта, резекции крючковидного отростка, манипуляциях в
области лобного кармана указывают многие авторы (Freeman H.M., 1979; Maniglia
A.J., 1981). При этом высокая результативность эндоскопических эндоназальных
операций ведет к распространению этой техники, что в свою очередь неизбежно
приведет к росту числа послеоперационных осложнений (Bolger W.E., 1992).
Таким образом, анатомическая близость слезоотводящих путей и полости
носа может являться причиной интраоперационной травмы СНК и последующего
развития послеоперационной транзиторной или постоянной эпифоры. С другой
стороны, восстановление нормальной архитектоники носовой полости в
результате
эндоназальной
операции
может
способствовать
нормализации
функции слезоотводящей системы.
Много
нерешенных
вопросов
остается
в
диагностике
патологии
слезоотведения (Кузнецова Н.Ю., 2003; Кузнецов М.В., 2004). В настоящее время
необходимость качественной предоперационной диагностики продиктована
4
стремительным развитием щадящей хирургии с внедрением новых технологий,
распространением эндоназального подхода в хирургии слезных путей. Имеется
ряд методик, позволяющих оценить состояние слезных путей и окружающих их
анатомических структур. Одной из наиболее актуальных и перспективных из них
является
мультиспиральная
компьютерная
томография
с
трехмерной
реконструкцией изображения (Freitag S.K., 2002; Priti Udhay, 2008). Остается
открытым вопрос выбора оптимального рентгеноконтрастного препарата и способ
его введения (Кузнецов М.В., 2004). Наибольшее распространение получили
жирорастворимые контрастные препараты, имеющие ряд недостатков (Munk P.L.,
1989). Более современные неионные водорастворимые контрастные вещества
обладают лучшим профилем безопасности, менее токсичны, легче переносятся
пациентами. Кроме того, водорастворимые ренгеноконтрастные препараты
позволяют исследовать активную транспортную функцию слезооводящей
системы и не прибегать к катетеризации слезных путей (Moran C.C., 1995; Priti
Udhay, 2008). Однако диагностическая ценность компьютерной томографии
слезных путей остается недостаточно изученной (Белоглазов В.Г., 2007).
Цель
исследования:
совершенствование
методов
диагностики
и
хирургического лечения больных с сочетанной патологией полости носа,
околоносовых пазух и слезоотводящих путей.
Для достижения указанной цели потребовалось решить следующие задачи:
Задачи исследования
1. Оценить
дифференциально-диагностические
возможности
мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике слезоотводящих
путей.
2. Изучить состояние слезоотводящих путей у больных полипозным
риносинуситом.
3. Оценить влияние хирургического лечения полипозного риносинусита
на состояние слезоотводящих путей.
5
4. Изучить состояние слезоотводящих путей у пациентов с искривлением
носовой перегородки.
5. Оценить влияние хирургического лечения по поводу искривления
носовой перегородки на состояние слезоотводящих путей.
Научная новизна исследования
Разработана и внедрена в практику методика мультиспиральной
компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией слезоотводящих путей с
использованием
инстилляционной
техники,
позволяющая
одновременно
исследовать активную транспортную функцию слезоотводящего аппарата и
оценить состояние окружающих его структур.
По материалам выполненной работы подана заявка на изобретение
«Способ диагностики слезоотводящих путей» № 2010115990 /14. от 22.04.2010.
Впервые изучено состояние слезоотводящего аппарата у пациентов с
искривлением носовой перегородки и полипозным риносинуситом, а также
влияние хирургического лечения при данных заболеваниях на функционирование
слезоотводящих путей.
Практическая значимость
Мультиспиральная
трехмерной
компьютерная
реконструкции
высокоинформативным
томография
слезоотводящих
физиологичным
методом
с
возможностью
путей
является
оценки
состояния
слезоотводящих путей.
Применение в качестве рентгеноконтрастного препарата р-ра Йогексола и
использование
инстилляционной
техники
позволяет
изучить
активную
транспортную функцию слезоотводящего аппарата, исключая механическую
травму компонентов слезоотводящей системы и детально оценить состояние
окружающих тканей.
6
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования внедрены в практику работы ЛОР-отделения
Центральной Клинической Больницы Гражданской Авиации г.Москвы, ЛОРотделения ЦКБ ГМУ УД Президента РФ г.Москвы.
Результаты
исследования
включены
в
учебный
процесс
кафедры
оториноларингологии ФГУ «Учебно-медицинский центр» УД Президента РФ и
кафедры оториноларингологии с курсом эндоскопической ринохирургии ГОУ
ДПО Российской медицинской академии последипломного образования.
На защиту выносятся следующие положения диссертации:
1. Компьютерная томография слезоотводящих путей с использованием
инстилляционной
техники
является
оптимальным
методом
диагностики
функционального состояния слезоотводящей системы.
2. Внутриносовая патология у больных полипозным риносинуситом и
пациентов
с
искривлением
носовой
перегородки
сопровождается
функциональным нарушением слезоотведения в 47,7-63% случаев независимо от
степени нарушения носового дыхания и длительности заболевания.
3. Современная
функциональная
эндоскопическая
хирургия
при
патологии носа и околоносовых пазух оказывает положительное влияние на
функциональное состояние слезоотводящей системы.
Апробация работы.
Основные положения доложены и обсуждены на международной
конференции молодых ученых (2010) в г.Санкт- Петербурге , по результатом
которой работе присуждено первое место; научно-практической конференции
сотрудников ГБЮЗ МНПЦО ДЗМ (Москва, 2011).
Апробация работы прошла на совместной научной конференции кафедры
оториноларингологии с курсом эндоскопической ринохирургии ГОУ ДПО
РМАПО Росздрава и курса оториноларингологии ФГУ «Учебно-научный
медицинский центр» УД Президента РФ 24 декабря 2010 года, протокол №2/2010.
7
Публикации.
По результатам работы опубликовано 8 печатных работ, из них 6 в
изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста. Состоит
из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования,
глав
собственных
исследований,
обсуждения
полученных
результатов,
практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстрирована 20 таблицами
и 28 рисунками. Работа содержит 174 источника литературы, из них 56
отечественных и 148 иностранных авторов.
Содержание работы
Материалы и методы исследования.
Обследование и хирургическое лечение пациентов проводилось на кафедре
оториноларингологии «Учебно-научного медицинского центра Управления
делами Президента Российской Федерации» на базе ЛОР отделения и отделения
компьютерной томографии Центральной клинической больницы Гражданской
авиации с 2008 по 2010 год.
Основу клинического анализа составили результаты обследования 138
человек (276 СНК). Все пациенты были распределены в 3 группы.
В 1 группу вошли 64 пациента (128 СНК) с диагнозом «искривление
носовой перегородки».
Во 2 группу вошли 42 человека (84 СНК) с диагнозом «полипозный
риносинусит».
Критерии включения в исследование пациентов 1 и 2 группы:
1. Больные с искривлением носовой перегородки (для пациентов 1
группы)
8
2. Больные полипозным риносинуситом (для пациентов 2 группы).
3. Отсутствие у больных жалоб со стороны слезоотводящей системы.
4. Возраст от 18 до 69 лет.
Критерии исключения из исследования для пациентов 1 и 2 группы:
1. Больные,
которым
планировалось
выполнение
эстетической
ринопластики с боковой остеотомией костей носа.
2. Наличие в анамнезе острого или хронического дакриоцистита.
3. Больные, имеющие онкопатологию.
Клиническое обследование больных 1 и 2 группы включало: сбор
анамнеза, переднюю риноскопию и эндоскопию полости носа, переднюю
активную
риноманометрию,
акустическую
ринометрию,
компьютерную
томографию околоносовых пазух. Для оценки активной транспортной функции
слезоотводящей системы применяли цветную канальцевую и слезно-носовую
пробы, которые проводили до оперативного лечение, на 5-й день и через 1 месяц
после операции. Всем пациентам 1 и 2 группы проведено хирургическое лечение
в соответствии с показаниями. Объем ринологических операций будет
представлен ниже.
В 3-ю группу вошли 32 человека, которым в рамках консультативнодиагностических мероприятий была выполнена мультиспиральная компьютерная
томография (МСКТ) околоносовых пазух с контрастированием слезоотводящих
путей.
Введение
рентгеноконтрастного
препарата
осуществлялось
путем
инстилляции в конъюнктивальную полость. Все участники исследования
подписали информированное добровольное согласие на проведение МСКТ.
Критерии включения в исследование для пациентов 3 группы:
1. Больные с различными заболеваниями носа и околоносовых пазух.
2. Отсутствие жалоб со стороны слезоотводящей системы.
3. Возраст от 18 до 69 лет.
9
Критерии исключения из исследования для пациентов 3 группы:
1. Пациенты с соматической патологией, которым противопоказано
введение рентгеноконтрастного препарата (выраженный тиреотоксикоз, местные
и
системный
инфекции,
декомпенсированными
заболеваниями
сердечно-
сосудистой системы и т.д.).
2. Наличие
в
анамнезе
аллергии,
бронхоспазма
или
других
нежелательных реакций при применении йодсодержаших контрастных средств.
3. Беременность и лактация.
4. Подозрение на онкологический процесс в полости носа и околоносовых
пазухах.
Клиническое обследование пациентов 3 группы включало: сбор анамнеза,
переднюю риноскопию и эндоскопию полости носа, МСКТ околоносовых пазух с
контрастированием слезоотводящих путей с инстилляцией рентгеноконтрастного
препарата в конъюнктивальный мешок.
Статистическая обработка.
Статистическую
обработку
исследования
произвели
на
IBM
PC
совместимом компьютере с помощью программы STATISTICA (data analysis
software system, StatSoft, Inc. 2008, STATISTICA version 8.0., www.statsoft.com).
Результаты
исследований
были
анализированы
различными
статистическими инструментами: описательная статистика, непараметрический
U-критерий
Манна-Уитни,
непараметрический
критерий
Вилкоксона,
коэффициент парной ранговой корреляции Спирмена. Статистически значимыми
считались различия при р < 0,05.
Результаты исследования.
Для оценки активной транспортной функции слезоотводящей системы
была проведена КТ околоносовых пазух с контрастированием слезных путей.
Исследование было проведено 32 амбулаторным пациентам, из которых
была сформирована 3 группа. Характер ринологических заболеваний в 3 группе
10
был следующий: у 11 пациентов выявлена гипертрофия носовых раковин, у 19 –
искривление носовой перегородки, у 5 - хронический риносинусит, у 3 –
полипозный риносинусит, у 4 – киста гайморовой пазухи, у 2 – деформация
наружного носа, у 1 – острый риносинусит. Следует отметить, что у большинства
больных обнаружена комплексная ринологическая патология.
В качестве рентгеноконтрастного препарата был использован неионный
водорастворимый препарат Омнипак (действующее вещество –йогексол) 350 мг
(регистрационный
физиологическим
номер
П
раствором
N015799/01
1:1.
Йогексол
от
17.04.2008),
используется
разведенный
для
рутинных
клинических исследований с 1982 года (Кармазановский Г.Г., 2002). Следует
подчеркнуть, что одним из важных достоинств водорастворимых препаратов
является их низкая токсичность. Их безопасность для глаз была подтверждена в
экспериментах на животных и последующих исследованиях у людей (Zinreich S.J.,
1990). В соответствии с инструкцией, раствор готовился непосредственно перед
процедурой, остатки утилизировались.
Для введения контрастного препарата была выбрана инстилляционная
техника. Ее преимуществами является атравматичность, безопасность для
пациента, отсутствие необходимости местной анестезии, сокращение времени
проведения процедуры, простота выполнения.
Ход исследования
Компьютерная
томография
проводилась
на
64-срезовом
аппарате
LightSpeed VCT (General Electric) по методике спирального сканирования
толщиной среза 0,6 мм с последующей мультипланарной реконструкцией
изображения.
Сканирование проводилось в положении пациента лежа на спине с
зафиксированной головой. После фиксации пациента в нужном положении в
ротационной камере производился пилотный снимок. Затем в конъюнктивальную
полость инстиллировали раствор Йогексола по 1-2 капли в минуту в течение 5
11
минут.
После
закапывания
контраста
незамедлительно
производили
сканирование. Программа выполняла построение изображения в аксиальной,
саггитальной, коронарной, косых проекциях. Если контраст прослеживался на
всем протяжении слезоотводящей системы, исследование заканчивали. В случае,
когда контраст задерживался на каком-либо участке слезных путей делали
повторное отсроченное сканирование через 10 минут. После окончания
исследования для исключения нежелательных побочных реакций на введение
препарата, больные находились под наблюдением врача минимум 30 минут.
Инстилляционная техника, применявшаяся для введения контраста, не требует
проведения местной анестезии, а также использования канюли.
Анализ данных компьютерной томографии представлен в таблице 1.
Таблица 1
Результаты исследования активной функции слезоотведения больных по
данным мультиспиральной компьютерной дакриоцистографии с инстилляцией
рентгеноконтрастного препарата
Нормальная
проходимость
Задержка
прохождения контраста
Отсутствие прохождения
контраста
всего
Количество
наблюдений
51
Доля случаев (%)
7
10,94
6
9,37
64
100
79,69
В 79,69% случаев контраст определялся в нижнем носовом ходе через 5
минут после первого сканирования.
Из таблицы 1 видно, что в 13 случаях (10 человек) выявлены нарушения
активной функции слезоотведения той или иной степени выраженности.
У 5
человек определялась задержка контраста после первого сканирования (5 минут
после первой инстилляции), но при отсроченном сканировании (через 10 минут),
12
контраст
визуализировался в области нижнего носового хода. При этом у 3
пациентов задержка была односторонней, у 2 – двусторонней. Оба этих пациента
страдали хроническим риносинуситом.
У 5 человек определялось отсутствие контраста в нижнем носовом ходе
при отсроченном сканировании (через 10 минут после первого сканирования). Из
них у 4 пациентов нарушение проходимости слезно-носового канала носило
односторонний характер, у 1 – двусторонний.
Известно, что нарушение проходимости слезоотводящей системы может
реализовываться в различных отделах: нижний и/или верхний слезный каналец,
общий слезный каналец, на границе слезного мешка и СНК, на уровне мембраны
Гаснера (постсаккальный стеноз). В проведенном исследовании функциональный
стеноз определялся на уровне мембраны Гаснера в 3 случаях (23,1%), на границе
слезного мешка и СНК в 10 случаях (76,9%). МСКТ с инстилляцией
рентгеноконтрастного препарата в конъюнктивальную полость позволила
добиться четкого контрастирования всех компонентов слезоотводящей системы в
большинстве случаев (табл.2).
Таблица 2
Частота визуализации компонентов слезоотводящей системы на
компьютерных томограммах при использовании инстилляционной техники
Компоненты слезоотводящей
Число визуализированных структур
системы
/
/общее количество исследований
канальцы
верхний
63/64
нижний
62/64
общий
63/64
слезный мешок
64/64
слезно-носовой канал
костный
64/64
мембранозный
64/64
Отсутствие визуализации слезных канальцев в некоторых случаях,
вероятно, связано с быстрой эвакуацией контраста в слезный мешок при хорошей
проходимости слезных путей.
13
Следует отметить, что современные рентгеноконтрастные средства – это
одни из самых безопасных классов из существующих на сегодняшний день
лекарственных препаратов. Однако риск нежелательных реакций при их
использовании не исключен (Поляев Ю.А., 2007).
Все участники исследования были опрошены для оценки дискомфорта при
инстилляции контрастного препарата. По данным зарубежных исследований,
нежелательные реакции на процедуру обычно редки, носят локальный характер,
слабо выражены и кратковременны. Мы наблюдали побочные реакции в виде
незначительного быстропроходящего ощущения сухости в глазах только у 3
пациентов (табл.3). В целом процедура не доставляла дискомфорта и хорошо
переносилась.
Таблица 3
Побочные реакции после инстилляции контрастного препарата
Реакция со стороны
глаза
жжение, боль
ощущение сухости
Степень выраженности побочных реакций
легкая
средняя
тяжелая
0
0
0
3
0
0
0
0
0
гиперемия, отек
Для
уточнения
размеров
слезно-носового
канала
с
помощью
компьютерной программы были произведены измерения передне-заднего и
поперечного диаметров слезно-носового канала на уровне инфраорбитальной
линии (табл.4).
14
Таблица 4
Средние значения размеров слезно-носового канала на уровне
инфраорбитальной линии по данным КТ
пол
диаметр
Мужчины
(N=17)
Женщины
(N=16)
Переднее-задний
диаметр
5,79 ± 0,66
5,33 ± 0,57
Поперечный диаметр
5,15 ± 0,69
4,82 ± 0,68
Средний передне-задний диаметр СНК у женщин составил 5,33±0,57 мм, у
мужчин – 5,79±0,66 мм, средний поперечный диаметр у женщин – 4,82±0,68 мм, у
мужчин – 5,15±0,68мм. Достоверных различий между значениями диаметров СНК
у мужчин и женщин, а также между правой и левой сторонами нет (p>0,05).
Известно, что возможно три варианта прикрепления крючковидного
отростка (по Castelnuovo,2009): на уровне лобного отростка верхнечелюстной
кости (тип А), на уровне передней части слезной кости (тип B) и на уровне задней
части слезной кости (тип С). Наибольшую опасность для ятрогенной травмы
слезных путей во время функциональной эндоскопической риносинусохирургии
представляет
прикрепления крючковидного отростка по типу А и В. Тип С
можно считать относительно безопасным.
В проведенном исследовании тип А крючковидного отростка встречался в
21,2% случаев, тип В – в 36,4% случаев, тип С – в 19,7% случаев (табл.5). Таким
образом, неблагоприятные типы А и В встречаются в большинстве случаев. Этот
факт необходимо учитывать при подготовке к оперативному вмешательству.
15
Таблица 5
Частота встречаемости различных вариантов топографии крючковидного
отростка
Тип крючковидного
отростка
Количество случаев
Тип А
14
21,2
Тип B
24
36,4
Тип С
13
19,7
Не определен*
15
22,7
всего
66
100
*-
в
ряде
Доля пациентов
(%)
случаев
определить
тип
крючковидного
отростка
не
представлялось возможным из-за патологических изменений полости носа,
околоносовых пазух.
Разработанный метод компьютерной томографии с контрастированием
слезоотводящих путей позволяет максимально детально изучить состояние
слезоотводящих путей и окружающих их структур и, одновременно, оценить
активную
транспортную
водорастворимого
исключает
функцию
контрастного
интраоперационное
системы, сокращает время
слезоотводящей
препарата
повреждение
и
системы.
Применение
инстилляционной
компонентов
техники
слезоотводящей
диагностического исследования, снижает его
трудоемкость, лучше переносится больным. Особенную ценность данная техника
приобретает при планировании одномоментного хирургического вмешательства
на полости носа, околоносовых пазухах и слезоотводящих путях. При этом
возможно изучить анатомо-топографические взаимоотношения между носовой
полостью
и
слезоотводящей
системой,
определить
уровень
обструкции
слезоотводящих путей. Построение трехмерной реконструкции позволяет оценить
16
пространственные
взаимоотношения
между
различными
отделами
слезоотводящего аррарата и окружающими костными структурами.
Результаты оценки активной транспортной функции слезоотводящих
путей у больных с искривлением носовой перегородки и больных
полипозным риносинуситом.
В день поступления в стационар пациентам 1 и 2 группы проводили
цветную канальцевую пробу. Результаты пробы во всех случаях были
положительными. Затем выполняли цветную слезно-носовую пробу (ЦСНП) для
оценки проходимости СНК. Повторно слезно-носовую пробу проводили на 5-й
день после оперативного лечения и на контрольном осмотре через 1 месяц после
операции. Результаты ЦСНП больных с искривлением носовой перегородки
представлены на рисунке 1.
100%
95,4%
90%
80%
70%
60%
до операции
55,5%
52,3%
50%
40%
5-ый день после
операции
31,3%
1 месяц после операции
25%
30%
19,5%
16,4%
20%
10%
3%
1,6%
0%
положительная замедленная отрицательная
Рис.1.
Результаты
ЦСНП
у
пациентов
с
искривлением
носовой
перегородки до операции, 5-ые сутки после хирургического лечения, через 1
месяц после лечения.
Исследование активной транспортной функции слезоотводящих путей
проведено у 64 больных (128 СНК) с искривлением носовой перегородки. До
17
лечения ЦСНП показала нарушение проходимости СНК разной степени
выраженности в 47,7% наблюдений (61 случай). ЦСН проба оказалась
положительной в 52,3% наблюдений (67 случаев), замедленной в 16,4%
наблюдений (21 случай), отрицательной в 31,3% наблюдений (40 случаев).
На 5-ые сутки после операции получены следующие результаты: ЦСНП
положительная в 55.5% наблюдений (71 случай), замедленная - в 19,5% (25
случаев), отрицательная – в 25% (32 случая).
Для статистического анализа
был использован непараметрический
критерий Вилкоксона при уровне значимости p<0,05. Статистической разницы
между данными ЦСНП до операции и на 5-й день после операции не выявлено
(р>0,05).
Через
1
месяц
после
хирургического
лечения
ЦСНП
оказалась
положительной в 95,4% наблюдений (122 случая), замедленной - в 3% (4 случая),
отрицательной – в 1,6% (2 случая). Разница между результатами ЦСНП до
лечения и через 1 месяц статистически достоверна (р<0,05).
У 6 больных через 1 месяц после операции сохранялось одностороннее
нарушение проходимости слезных путей, зарегистрированное до лечения. У 4
человек
ЦСНП
была
замедленной,
у
2
–
отрицательной.
Случаев
послеоперационной эпифоры отмечено не было.
У 4 больных через 1 месяц после операции сохранялось одностороннее
нарушение проходимости слезных путей, зарегистрированное до лечения. У 2
человек ЦСНП была замедленной, у 2 – отрицательной. Этим больным
рекомендована консультация офтальмолога.
В группе больных полипозным риносинуситом также исследована
функция слезоотведения с помощью ЦСНП. Результаты ЦСНП больных 2 группы
и динамика изменений представлена на рисунке 2.
18
100%
90%
80%
76%
70%
60%
до операции
50%
40%
41,6%
35%
37%39%
5-ый день после операции
1 месяц после операции
26%
21,4%
30%
20%
13%
11%
10%
0%
положительная замедленная
отрицательная
Рис.2. Динамика изменений ЦСНП больных полипозным риносинуситом
до операции, 5-ые сутки после хирургического лечения, через 1 месяц после
лечения.
Исследование активной транспортной функции слезоотводящих путей
проведено у 42 больных (84 случая). До лечения ЦСНП показала нарушение
проходимости СНК разной степени выраженности в 63% наблюдений (53 случая).
ЦСН проба оказалась положительной в 37% наблюдений (31 случай),
замедленной в 21,4% наблюдений (18 случаев), отрицательной в 41,6%
наблюдений (35 случая).
На 5-ые сутки после операции получены следующие результаты: ЦСН
проба положительная в 39% наблюдений (33 случая), замедленная - в 26% (22
случая), отрицательная – в 35% (24 случая). Статистической разницы между
данными до операции и на 5-й день не выявлено (р>0,05).
Через 1 месяц после хирургического лечения ЦСН проба оказалась
положительной в 76% наблюдений (64 случая), замедленной - в 13% (11 случая),
отрицательной – в 11% (9 случаев). Разница между результатами ЦСН пробы до
лечения и через 1 месяц статистически достоверна (р<0,05).
У 13 больных через 1 месяц после операции сохранялось нарушение
проходимости слезных путей, зарегистрированное до лечения. У шести человек
19
сохранялось одностороннее нарушение проходимости, у семи – двустороннее.
Данным пациентам рекомендована консультация офтальмолога.
Результаты исследования функции носового дыхания методом ПАРМ
отражены в таблице 6.
Таблица 6
Показатели передней активной риноманометрии пациентов с
искривлением носовой перегородки (ИНП) и пациентов с полипозным
риносинуситом (ПРС)
Воздушный объемный поток
справа
Воздушный объемный поток
слева
Суммарный объемный поток
Сопротивление носовых
структур справа
Сопротивление носовых
структур слева
Суммарное сопротивление
1 группа
(ИНП)
254,4 ±22,64
2 группа
(ПРС)
177,7 ±20,99
248,3 ±20,49
205,4 ±23,74
506,57±33,77
1,36 ± 0,36
383±32
1,83 ±0,624
0,77 ±0,121
6,601 ±2,78
0,36±0,025
1,4±0,63
Результаты исследования функции носового дыхания с помощью
акустической ринометрии отражены в таблице 7.
Таблица 7
Показатели акустической ринометрии больных с искривлением носовой
перегородки и больных полипозным риносинуситом
1 группа (ИНП)
2 группа (ПРС)
МППС справа (см²)
0,38 ± 0,02
0,52 ± 0,034
МППС слева (см²)
0,43 ± 0,02
0,52 ± 0,03
ОПН справа (см³)
1,66 ± 0,05
2,05 ± 0,09
ОПН слева (см³)
1,7 ± 0,05
1,95 ± 0,07
20
Сравнивая результаты ПАРМ и акустической ринометрии пациентов 1 и 2
группы следует отметить, что показатели пациентов 2 группы свидетельствовали
о более выраженных нарушениях респираторной функции носа и геометрии
полости носа у больных полипозным риносинуситом по сравнению с группой
больных с искривлением носовой перегородки.
Метод парной ранговой корреляции не выявил зависимости между
данными ПАРМ, акустической ринометрии (воздушный поток, сопротивление
воздушному потоку, минимальное поперечное сечение, объем полости носа) и
результатами ЦСНП. Однако, при сравнении данных ПАРМ у пациентов 2
группы, а именно объема полости носа, и результатов ЦСНП коэффициент парной
ранговой корреляции r составил 0,3 , таким образом, наметилась тенденция к
корреляции: чем меньше объем полости носа, тем хуже показатели ЦСНП.
В группе больных полипозным риносинуситом проведен анализ данных
компьютерной томографии по системе Lund-MacKay (Lund V.J., 1993).
Распространенность патологических изменений оценивалась отдельно для
каждого синуса (передние решетчатые пазухи, задние решетчатые пазухи,
верхнечелюстные, лобные и клиновидные) согласно следующей шкале: 0 – нет
затемнения; 1 – частичное затемнение; 2 – полное затемнение пазухи.
Остеомеатальный комплекс (ОМК) оценивался следующим образом: 0 –
отсутствие блока ОМК; 2 – блок ОМК. Левую и правую стороны оценивали по
отдельности. Полученные данные суммировались, максимальное значение шкалы
составило 24 для каждого пациента или 12 для каждой стороны. При
статистической обработке данных выявлена корреляционная взаимосвязь средней
степени между показателями ЦСНП и распространенностью полипозного
процесса в полости носа и околоносовых пазухах, определенной по системе LundMacKay (r=0,5). Полученные результаты отражены на рис.3.
21
12
Медиана, Ме
10
9
8
6
5
Ме
4
2.5
Expon. (Ме)
2
0
Ме
отрицательная
замедленная
положительная
9
5
2.5
результат ЦСН пробы
Рис.3. Зависимость между результатами ЦСН пробы и
распространенностью полипозного процесса в полости носа и околоносовых
пазухах по данным КТ.
Для больных с отрицательной ЦСНП медиана (Ме) значений по шкале
Lund-MacKay составила
9, для больных с замедленной ЦСНП Ме = 5, для
больных с положительной ЦСНП Ме = 2,5. Таким образом, чем больше
распространен воспалительный процесс, тем более выражены нарушения
функции слезоотведения.
22
Выводы
1. Компьютерная дакриоцистография с использованием инстилляционной
техники является высокоинформативным методом диагностики функциональной
непроходимости слезоотводящих путей, который дает возможность объективно
регистрировать состояние слезоотводящих путей на всех уровнях.
2.
Нарушение
функции
слезоотведения
у
больных
полипозным
риносинуситов встречается в 63% случаев.
3. Нарушение функции слезоотведения у пациентов с искривлением
носовой перегородки встречается в 47,7% случаев.
4. Через
1
месяц
после
хирургического
лечения
полипозного
риносинусита нормальная функция слезоотведения определяется у 76% больных.
5. Через 1 месяц после проведенной хирургической коррекции носовой
перегородки нормальная функция слезоотведения определяется в 95,4% случаев.
23
Практические рекомендации
1. Одной из наиболее частых причин дисфункции слезно-носового канала
у ринологических больных является деформация носовой перегородки и
полипозный
риносинусит
(63%
и
47,7%
соответственно),
поэтому
предоперационное обследование больных с деформацией носовой перегородки и
полипозным риносинуситом должно включать оценку исходного состояния
слезоотводящей системы.
2. Для изучения функционального состояния слезоотводящей системы
оптимальным и наиболее информативным методом является мультиспиральная
компьютерная томография с инстилляционным введением рентгеноконтрастного
препарата (МСК-дакриоцистография). Данный метод позволяет максимально
детально изучить состояние слезоотводящих путей и окружающих их структур и,
одновременно, оценить активную транспортную функцию слезоотводящей
системы. Особенную ценность МСК-дакриоцистография приобретает при
планировании одномоментного хирургического вмешательства на полости носа,
околоносовых пазухах и слезоотводящих путях. При этом возможно не только
определить уровень обструкции слезоотводящих путей, но и оценить анатомотопографические взаимоотношения между носовой полостью и слезоотводящей
системой.
3. Для
уменьшения
риска
интраоперационного
повреждения
слезоотводящих путей при выполнении функциональной эндоскопической
риносинусохирургии необходимо учитывать особенности пневматизации и
топографии крючковидного отростка.
24
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Пискунов Г.З, Лазаревич И.Л., Алексеевская О.А. По страницам
EPOS // Российская ринология. – 2008. - №2. – С. 65-79.
2. Лазаревич И.Л., Пискунов Г.З. Предварительные результаты оценки
состояния слезоотводящих путей у ринологических больных // Российская
ринология. – 2009. - №2. – С. 38.
3. Лазаревич И.Л. Состояние слезоотводящих путей у ринологических
больных // Материалы конференции молодых ученых, посвященной 80-летию
РМАПО: Тез.докл. – Москва, 2010. – С. 102-103.
4. Лазаревич И.Л. Функциональное состояние слезоотводящих путей у
больных с искривлением носовой перегородки больных // Российская
ринология. – 2010. - №1. – С. 15-18.
5. Пискунов Г.З, Лазаревич И.Л., Евсеева В.В. Функциональное
состояние слезоотводящих путей у больных полипозным риносинуситом //
Российская ринология. – 2010. - №2. – С. 20-22.
6. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике
слезных путей // Лазаревич И.Л. (и др.) // Российская оториноларингология.
– 2010. – № 5. – С. 30 – 34.
7. Компьютерная дакриоцисторинография с топическим применением
рентгеноконтрастных препаратов// Лазаревич И.Л. (и др.) // Российская
ринология. – 2010. - №4. – С. 16-19.
8. Lazarevich I. Condition of lacrimal outflow in patients with septal deviation
and turbinate hypertrophy // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae.
– 2010. – Vol. 16. - №2. – Р. 42.
25
Список сокращений
СНК – слезно-носовой канал
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
ЦСНП – цветная слезно-носовая проба
ИНП – искривление носовой перегородки
ОПН – объем полости носа
МППС – минимальная площадь поперечного сечения
ОМК – остеомеатальный комплекс
26