На правах рукописи МАРАСАНОВ НИКОЛАЙ СЕРГЕЕВИЧ 14.01.17 - Хирургия
advertisement
1 На правах рукописи МАРАСАНОВ НИКОЛАЙ СЕРГЕЕВИЧ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННОЙ КОСОЛАПОСТИ 14.01.17 - Хирургия 14.01.19 - Детская хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ТВЕРЬ 2015 г. 2 Работа выполнена учреждении в Государственном высшего бюджетном профессионального образовательном образования Тверской государственный медицинский университет Минздрава Российской Федерации на кафедре детской хирургии. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Г.Н. Румянцева. Официальные оппоненты: Крестьяшин Владимир Михайлович - доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Зелянин Александр Сергеевич - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник, заведующий отделением пластической хирургии Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Ведущая организация: ГБОУ ВПО Ярославский государственный медицинский университет Минздрава России. Защита диссертации состоится "27" ноября 2015 года в 12:00 часов на заседании диссертационного ученого совета (Д 208.099.01) при Тверском государственном медицинском университете Минздрава РФ по адресу 170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 4. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Тверского государственного медицинского университета и на сайте http://www.tvergma.ru. Автореферат разослан "___" __________ 2015 года. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук В.В. Мурга 3 Актуальность проблемы Врожденная косолапость остается одним из самых распространенных пороков опорно-двигательной системы у детей. По данным Всемирной организации здравоохранения во всём мире каждый год рождается более 100000 детей с этим заболеванием. Косолапость нередко сочетается с другими врожденными пороками: врожденный вывих бедра, кривошея, синдром миелодисплазии и др. (Ставская Е.А., Abraham, Е.) Известно также, что у мальчиков это заболевание встречается в 2-3 раза чаще, чем у девочек. В настоящее время известно много способов лечения косолапости, в которые входят консервативные (лечение по Финку-Эттингену, гипсование по Виленскому, по зацепину), оперативные (операция Зацепина - Штурма, аппаратная коррекция), а так же малотравматичные методы комплексного лечения (метод I. Ponseti). Несмотря на то, что в мировой практике накоплен огромный опыт по лечению косолапости различными способами, проблемы ее коррекции не стали менее актуальными прежде всего потому, что результаты операций оставляют желать лучшего. Рецидивы заболевания возникают независимо от методов и объема хирургических вмешательств и составляют по данным различных авторов от 3,5 до 60% (Алиев А.Б., Власов М.В. Кожевников В. В.). Не исключено, что причины рецидивов заключаются в нарушении клеточной энергетики, характерной для детей с наследственной патологией. Практически у всех из них имеет место гипоксический синдром с нарушением окислительно- восстановительных процессов в митохондриях. Кроме того, в настоящее время появляется все больше работ о том, что врожденные пороки развития, в том числе скелета, характеризуются дисгармоничным развитием соединительной ткани, входящей в его состав. Мезенхимальная дисплазия - результат патологического гистогенеза соединительной ткани в организме или отдельно 4 взятом органе полигенной природы на фоне неблагоприятного воздействия в антенатальном периоде. Исходя из вышеизложенного, следует считать весьма важным нарушения метаболизма соединительной ткани у детей с врожденной косолапостью, а саму косолапость можно предположительно рассматривать как маркер мезенхимальной дисплазии. Помимо развития рецидивов заболевания, существуют и другие проблемы, с которыми сталкивается пациент и его врач. Среди них можно назвать: неудовлетворительный косметический результат из-за наличия больших послеоперационных рубцов, возникающих после ряда операций; длительный срок пребывания в стационаре; большое количество госпитализаций и другие. В свете изложенного, представляется актуальным исследование, посвященное совершенствованию методов коррекции врожденной косолапости с избранием способов наиболее эффективных, менее травматичных, сокращающих сроки лечения больного, имеющих хорошие косметические и функциональные результаты. Цель исследования Дать сравнительную характеристику существующим методам лечения врожденной косолапости для выбора оптимальной тактики в условиях травматолого-ортопедического отделения детской областной больницы. Задачи исследования 1. Определить средние сроки пребывания в стационаре, количество госпитализаций и наличие рецидивов в течение 3-х лет при лечении врожденной косолапости по методу Зацепина-Штурма. 2. Определить средние сроки пребывания в стационаре, количество госпитализаций и наличие рецидивов в течение 3-х лет при лечении врожденной косолапости у детей методом Понсети. 5 3. Провести сравнительный анализ лечения косолапости по методу ЗацепинаШтурма и методом Понсети в условиях травматолого-ортопедического отделения детской областной больницы. 4. Выявить биохимические маркеры дисплазии соединительной ткани у детей с врожденной косолапостью. Положения, выносимые на защиту 1. Результаты лечения (отсутствие рецидивов в течении 3-х лет) в условиях травматолого-ортопедического отделения по методу Понсети и по методу Зацепина-Штурма статистически достоверно не отличаются. 2. Путь исправления врожденной косолапости по методу Понсети по экономическим затратам (в связи с уменьшением койко-дней пребывания в стационаре, числа госпитализаций) предпочтительнее, чем метод ЗацепинаШтурма. 3. Врожденная косолапость является местным проявлением системного нарушения метаболизма коллагена. Содержание магния эритроцитов и Стерминального телопептида коллагена I типа в венозной крови является достоверным критерием диагностики дисплазии соединительной ткани. Научная новизна исследования 1. Осуществлен комплексный подход к оценке состояния детей, страдающих врожденной косолапостью, базирующийся не только на клинико- функциональных данных, но и на биохимических показателях крови. 2. Было проведено сравнение эффективности различных методов лечения косолапости в условиях травматолого-ортопедического отделения детской областной больницы: критериями служило отсутствие рецидивов в течение 3-х лет и средний срок пребывания в стационаре. 3. Было показано, что содержание магния эритроцитов и C-терминального телопептида коллагена I типа в венозной крови у детей с врожденной косолапостью и у детей с дисплазией соединительной ткани достоверно отличается от показателей здоровых детей и, следовательно, может служить дополнительным критерием диагностики этих патологий. Это, в свою 6 очередь, позволяет рекомендовать дальнейшие исследования в данном направлении для разработки объективных показателей прогноза течения косолапости. Практическая ценность Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать в контексте программы обследования детей с врожденной косолапостью изучение не только клинико-функциональных данных, но и определение содержания магния эритроцитов и C-терминального телопептида коллагена I типа в венозной крови для выявления дисплазии соединительной ткани. Установление реабилитации, этого факта во многом диспансеризации, объем определяет ведение медикаментозной периодов терапии, оздоровительных мероприятий. Показано, что срок пребывания в стационаре детей, лечившихся по методу Понсети, короче, чем у детей, лечившихся по методу Зацепина-Штурма. Вместе с этим представляется возможным создание амбулаторных региональных ортопедических центров для проведения лечения косолапости по методу Понсети без госпитализации детей в стационар. Внедрение в практику Разработанные методы системного подхода к оценке состояния детей с врожденной косолапостью используются в травматолого-ортопедическом отделении ДОКБ г. Твери, а также внедрены в учебный процесс на кафедрах детской хирургии и травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО Тверской ГМУ Минздрава РФ. Составлены и внедрены в практику методические рекомендации родителям детей с косолапостью по послеоперационному уходу за ребенком. 7 Публикации Основные положения диссертации отражены в 10 опубликованных работах, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК. Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр хирургического образовательного "Тверской учреждения государственный профиля высшего Государственного бюджетного профессионального образования медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.05.2014, протокол № 10. Результаты исследований доложены: IX Российский конгресс "Инновационные технологии в педиатрии и деткой хирургии" - Москва 19-21 октября 2010 г., конгресс педиатров России Москва февраль 2011 г., X Российский конгресс "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии" - Москва 19 октября 2011г., конгресс педиатров России - Москва февраль 2012 г., научно-практический форум Центрального федерального округа России "Актуальные проблемы педиатрии. Дисплазия соединительной ткани" - Тверь 27-28 сентября 2012 г., XII Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва 25 октября 2012г.. XIII Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва 23 октября 2014г.. Структура и объем диссертации Материалы диссертации изложены на 110 страницах машинописного текста, включают введение, обзор литературы, клиническую характеристику больных, описание методов обследования и лечения пациентов с врожденной косолапостью, результаты лечения и их обсуждение, заключение, выводы, библиографический указатель. В тексте имеется 17 таблиц и 26 рисунков. 8 Список литературы занимает 14 страниц и содержит 213 работ, из них 113 отечественных и 10 иностранных авторов. Характеристика клинических наблюдений Проведен анализ 380 историй болезней 146 детей (111 мальчиков и 35 девочек) с врожденной косолапостью в возрасте от 3 недель до 17 лет (Таблица 1), лечившихся в травматолого-ортопедическом отделении ДОКБ с 2000 по 2012 гг.. Средний возраст пациентов - 2 года 10 месяцев . В соответствии с представленными в таблице 1 данными в следует отметить, что мальчики страдают заболеванием примерно в 3 раза чаще девочек. Распределение детей с косолапостью по полу (n=146) Таблица 1 Частота Мужской пол Женский пол Итого Процент 111 35 146 76,0 24,0 100,0 Больные дети распределялись по характеру поражения: односторонняя (левосторонняя или правосторонняя) и двусторонняя косолапость. В таблице 2 прослеживается взаимосвязь формы заболевания с полом ребенка. Наиболее частым вариантом заболевания была двухсторонняя косолапость, которая составила 57,55% детей обоего возраста, однако из этой же таблицы можно видеть и различия в распределении вариантов развития заболевания у мальчиков и девочек. Так, у мальчиков двухсторонняя косолапость встречалась больше чем в половине наблюдений (61,3%), а у девочек почти в полтора раза реже (45,7%). Частота левосторонней косолапости у детей обоего пола была примерно одинаковой, а вот правосторонняя возникала у девочек почти в полтора раза чаще. 9 Соотношение стороны поражения с полом ребенка Таблица 2 Итого пол мужской Двухстороннее поражение число Левостороннее поражение число Правостороннее поражение число % % % число Итого % женский 68 16 84 61,3% 45,7% 57,55% 22 8 30 19,8% 22,9% 20,55% 21 11 32 18,9% 31,4% 21,9% 111 35 146 100,0% 100,0% 100,0% Распределение детей по возрасту отражено в рисунке №1 из которого видно, что наибольшее число обследованных пациентов было в возрасте до 1 года. Среднее = 3,03 Стандартное отклонение = 3,5 Возраст (годы) Рисунок 1. Распределение детей по возрасту (n =145) Преобладающее число детей первого года жизни среди обследованных можно объяснить тем, что коррекция деформации по различным методикам начинается именно в этом возрастном периоде. 10 В ходе исследования произведена оценка распределения детей, лечившихся на базе Детской областной больницы г. Твери, по районам Тверской области, в которых они проживают. Наибольшее число детей с косолапостью, лечившихся в ДОКБ, в пересчете на 100000 населения было в Ржевском и Кимрском районах и составляло 80 и 53 ребенка соответственно. Меньше всего больных детей было в Торопецком и Удомельском районах: около 5 на 100000 населения, что можно связать с качеством выявления данной патологии. Для выявления возможных механизмов формирования деформаций стоп, произведено изучение акушерского анамнеза у 146 детей. Его нарушение обнаружено в 9 случаях, что не имеет решающего значения в возникновении патологии. Произведена оценка возраста матерей на момент рождения детей с данным заболеванием. Исходя из полученных данных, можно утверждать, что дети с косолапостью в основном рождались женщин в возрасте до 30 лет (68,6%). При этом пик появления новорожденных с данной патологией пришелся на возраст 22 года (18 детей). Дети, страдающие врожденной косолапостью, проходили лечение в травматолого - ортопедическом отделении ДОКБ от одного до пятнадцати раз. Произведен анализ количества госпитализаций, перенесенных каждым ребенком. Это количество зависело от многих факторов, но главным образом от выбора тактики лечения (Рисунок 2). Большинство детей с врожденной косолапостью, лечившихся в ДОКБ г. Твери, перенесли оперативное лечение, однако этой операции, как правило, предшествовало длительное консервативное лечение и неоднократные госпитализации в стационар. Произведен подсчет периода, в течение которого ребенок с косолапостью получал исключительно консервативное лечение, предшествовавшее операции. В среднем дети оперировались через 7 месяцев поле начала консервативного лечения. 11 Рисунок 2. Количество госпитализаций Лечение косолапости в травматолого-ортопедическом отделении ДОКБ выполнялось с использованием различных методик. До 2009 г. основной была операция Зацепина-Штурма (тено-лигаментокапсулотомия). Она проводилась у детей после достижения ими 5- месячного возраста и выполнялась из двух доступов. Первый разрез, указанный на рисунке 3, проводился по медиальной поверхности стопы. Через данный доступ удлинялись сухожилия m. tibialis posterior, сухожилия m. flexor digitorum longus et m. flexor hallucis longus, вскрывались подтаранный и таранно-ладьевидный сустав. Второй разрез выполнялся по задней поверхности нижней трети голени в проекции ахиллова сухожилия. Из этого доступа осуществлялось вскрытие подтаранного и голеностопного суставов, а также удлинялось ахиллово сухожилие. После окончания операции на конечность накладывалась циркулярная гипсовая повязка в положении коррекции стопы. 12 Рисунок 3. Линии проведения разрезов при операции Зацепина - Штурма Помимо этой методики, у детей более старшего возраста (более 3х лет), в том числе у тех из них, у кого развился рецидив заболевания, коррекция деформации проводилась посредством дистракционно - компрессионного аппарата Илизарова. Кроме хирургического лечения, все дети получали физиотерапию, массаж и лечебную физкультуру для укрепления мышц и связочного аппарата нижних конечностей. В лечении косолапости у детей на базе травматолого-ортопедического отделения наблюдалась определенная эволюция методов. С 2000 по 2009 гг. в ДОКБ прооперировано 67 детей с врожденной косолапостью по методике Зацепина-Штурма. Из них 49 были мальчики (73,13%), 18 - девочки (26,86%). В послеоперационном периоде ни у одного из детей осложнений не выявлено. После выполненной операции на конечность накладывалась циркулярная гипсовая повязка от кончиков пальцев до верхней трети бедра в положении полной коррекции деформации. Оценка результатов лечения проводилась по следующим критериям: отсутствие компонентов деформации; полнота объема движений в голеностопном суставе (сохранность тыльного сгибания стопы до 70О); приобретение ребенком навыков ходьбы (дети старше 1 года); 13 отсутствие гипертрофированных рубцов; отсутствие рецидивов в течение 3 лет с начала лечения. Хорошие и удовлетворительные результаты получены у 66 детей из 67. У этих пациентов были исправлены все компоненты деформации, сохранены движения в голеностопном суставе, ребенком были приобретены навыки ходьбы (дети старше 1 года), отсутствовали рецидивы в течение 3 лет с начала лечения. Удовлетворительными, в отличии от хороших, признавались те исходы лечения, при которых на больных стопах оставались заметные гипертрофированные рубцы после проведенного оперативного вмешательства, что доставляло пациенту определенные косметические неудобства. При изучении отдаленных результатов получено 47 хороших, 19 удовлетворительных и 1 неудовлетворительный. Неудовлетворительным признан тот клинический случай, когда у больного развился рецидив заболевания в возрасте 2 лет 3 месяцев. Знакомство с доступными литературными источниками, обмен информацией с крупными клиниками России позволило нам внедрить еще один способ лечения косолапости - метод Игнасио Понсети, предложенный автором еще в пятидесятые годы двадцатого века. В травматолого-ортопедическом отделении ДОКБ он используется с 2009 года. В ходе данной методики исправление всех компонентов деформации, кроме подошвенного сгибания, проводилось поэтапно с помощью гипсовых повязок, меняющихся в среднем каждые 7 дней. При достижении коррекции проводилось оперативное вмешательство - подкожное рассечение ахиллова сухожилия. После этого снова накладывалась гипсовая повязка на нижнюю конечность на 4 недели в положении окончательной коррекции. Методика предусматривает обязательное ношение специальной ортопедической обуви - брейсов после снятия последних гипсовых повязок. Брейсы представляют из себя ботинки с прикрепленной к ним распоркой, удерживающей больную стопу в постоянном отведении. С помощью метода Понсети с июня 2009 по декабрь 2012 год в травматолого - ортопедическом отделении ДОКБ г. Твери было пролечено 46 детей (38 мальчиков (82,6%) и 8 девочек (17,4%)). Лечение заключалось в поэтапном исправлении всех компонентов косолапости (кавуса, приведения, варуса и эквинуса) путем наложения этапных гипсовых повязок на нижние 14 конечности от кончиков пальцев до верхней трети бедра с последующим проведением небольшого оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде ни у одного из детей осложнений не выявлено. На следующий день после выполнения ахиллотомии производилась выписка ребенка из стационара, после чего он наблюдался в течение 1 месяца ортопедом по месту жительства. Через 1 месяц после выписки из отделения, ребенку назначался контрольный осмотр, во время которого снималась гипсовая повязка и налаживалось ношение брейсов. После снятия повязки обнаруживался едва заметный рубец, под которым пальпировалось полностью перестроившееся и удлинившееся ахиллово сухожилие. Движения в голеностопном суставе при этом были в полном объеме. К моменту надевания ребенку брейсов все компоненты деформации были исправлены и стопа имела здоровый вид. О наличии патологии в прошлом могло свидетельствовать: 1) отставание стопы в размерах в случае наличия одностороннего процесса; 2) небольшой рубец в области Ахиллова сухожилия; 3) складки излишней кожи в области латеральной поверхности стопы. В дальнейшем дети продолжали наблюдаться ортопедами травматлогоортопедического отделения каждые 2-3 месяца до наступления возраста 1 год. В этот период в плане реабилитации рекомендовалось пройти минимум один курс физиотерапии, массажа, лечебной физкультуры. При наличии у родителей возможности, данное лечение проводилось в ДОКБ. Ношение брейсов назначалось на 23 часа в сутки с момента снятия гипсовых повязок и сокращалось с того момента, когда ребенок мог самостоятельно ходить или, если это не произошло, в возрасте 1 года. С этого возраста они надевались только на время ночного и дневного сна. Оценка результатов лечения проводилась аналогичным образом. Хорошие результаты получены в 45 случаях наблюдений из 46 и считались таковыми при наличии стойкой правильной формы стопы после устранения всех элементов косолапости, при наличии полного объема движений в голеностопном суставе, осуществлении хорошей опоры на конечность и навыков ходьбы. Один неудовлетворительный результат, выразившийся в рецидиве деформации, был вызван отступлением от авторской методики на 15 амбулаторном этапе лечения. Повторное возникновение заболевания было связано с прекращением ношения брейсов ребенком. Следует отметить, что в связи с размерами Тверской области, нам приходилось госпитализировать детей из удаленных, лечившихся по Понсети, не смотря на то, что этот метод позиционируется как амбулаторный. Сравнительный анализ методов Зацепина-Штурма и Понсети показывает их эффективность. Деформация стопы была исправлена в 100% случаев как при использовании операции Зацепина-Штурма, так и метода Понсети. С нашей точки зрения, эффективность операций должна оцениваться не только по конечному результату, но и по длительности, объему предшествовавшего периода лечения. Пути улучшения лечения детей с данной патологией кроются в ряде факторов. Во-первых, в сокращении количества госпитализаций в стационар, последние являются стрессом для ребенка и его матери. Во-вторых, в сокращении времени пребывания в больнице, что в совокупности с предыдущим компонентом имеет еще и экономический компонент. В-третьих, в уменьшении сроков консервативного лечения, предшествующих операции. В-четвертых, в минимизации объема оперативного вмешательства, что включает в себя и снижение травматизации тканей во время самой операции, и сокращение величины косметических дефектов в виде послеоперационных рубцов. Относительно состояния послеоперационных рубцов следует отметить следующее: они негативно влияют не только на внешний вид стопы, но и оказывают определенное воздействие на развитие рецидивов, осуществляя дополнительную тягу и будучи менее растяжимыми, чем здоровые ткани. Обладая этим свойством, они также затрудняют повторное исправление деформации стопы, если рецидив все-таки развился. Проанализировав результаты лечения косолапости по методу Понсети и другими методами с учетом параметров, указанных выше, мы можем утверждать следующее: 16 1. Среднее количество госпитализаций детей, лечившихся по Понсети достоверно меньше, чем в другой группе: 2,02 против 2,71 (p=0,017 Критерий U Манна-Уитни для независимых выборок). 2. Средний срок одной госпитализации у детей, лечившихся по Понсети, достоверно меньше (почти в 2 раза), чем в группе сравнения: 9,03 против 17,97 (р=0,0001 Критерий U Манна-Уитни для независимых выборок). 3. Средний срок, проходящий от начала консервативного лечения до операции в группе детей, лечившихся по методу Понсети, составил 2,36 месяцев, во второй группе - 16,37 месяцев (р=0,0001 Критерий U Манна-Уитни для независимых выборок). 4. Рубец после ахиллотомии, проводимой при лечении по Понсети, несоизмеримо меньше, чем рубцы, появляющиеся после операции Зацепина-Штурма. Как было указано выше, косолапость является локальным проявлением дисплазии соединительной ткани. Ввиду того, что кровь относится к соединительной ткани, нами принято решение выполнить скрининговое исследование крови по выявлению закономерностей, связанных с внешними проявлениями дисплазии соединительной ткани. Исследовались следующие показатели крови: щелочная фосфатаза, сиаловые кислоты, фибриноген, растворимые фибриномерные комплексы, агрегация тромбоцитов с АДФ, спонтанная агрегация тромбоцитов, агрегация тромбоцитов с ристомицином, агрегация тромбоцитов с коллагеном, осмотическая резистентность эритроцитов 0,9 и 0,45% растворам NaCl, магний эритроцитов, С-терминальный телопептид коллагена 1 типа (Cross Laps), матриксная металлопротеиназа 1 и 9. Дети были разделены нами на три группы: 1я группа - дети страдающие косолапостью, 2-я группа - здоровые дети, третья группа - дети с проявлениями дисплазии соединительной ткани. В группу детей с косолапостью вошло 11 пациентов (24%), в группу с признаками дисплазии – 17 (37%), в контрольную группу – 18 человек (39%). 17 К первой группе относились больные с косолапостью. Вторая группа представлена травматологическими больными, вышедшими из острой стадии и не имевшими проявлений дисплази. К этой группе сравнения относились пациенты со следующей патологией: срастающиеся переломы длинных трубчатых костей, сросшиеся переломы костей с наличием металлофиксаторов, повреждения сухожилий кисти, ушибы коленных суставов, повреждения связочного аппарата коленных суставов и др. Третья группа – пациенты с различными проявлениями дисплазии соединительной ткани в виде диспластических изменений различных отделов позвоночного столба, деформации грудной клетки, остеохондропатий, диспластических изменений коленных суставов, плоскостопия, малых аномалий развития сердца (это дополнительные трабекулы левого желудочка, пролапс митрального клапана, открытое овальное окно) (по Г.И. Кадуриной). Произведена статистическая обработка полученных результатов различными методами при помощи компьютерной программы SPSS Statistics. После проведенного однофакторного дисперсионного анализа выявлено, что в большинстве наблюдений достоверной разницы в результатах между группами не выявлено. Однако исключением из этого ряда являются показатели магния эритроцитов. Выявлена достоверная (p=0,005) разница этого показателя среди пациентов трех групп. Предполагая, что косолапость является локальным проявлением мезенхимальной дисплазии, мы проанализировали содержание магния эритроцитов во всех выбранных группах. Согласно этой гипотезе, содержание магния в эритроцитах детей с косолапостью должно быть схожим с содержанием его в эритроцитах пациентов с проявлениями дисплазии соединительной ткани. Для проверки этой гипотезы выполнен тест Дункана, результаты которого представлены в таблице 3. 18 Тест Дункана Магний эритроцитов Таблица 3 Группа пациентов N Подмножество для альфа = 0.05 1 2 контроль 15 дисплазия 14 7,6179 косолапость 10 7,9140 Значение 5,8860 1,000 0,646 В таблице в качестве уровня достоверности указано «подмножество для альфа» = 0,05. После проведения теста, группы разделились на два произвольных подмножества. К первому подмножеству отошла контрольная группа, ко второму – группа детей с косолапостью и группа пциентов с проявлениями дисплазии. При этом разница внутри второго подмножества статистически незначимая (p=0,646). Исходя из этого, можно утверждать, что показатель уровня магния эритроцитов в венозной крови можно использовать в качестве одного из способов диагностики дисплазии соединительной ткани и врожденной косолапости у детей. Помимо однофакторного дисперсионного анализа и теста Дункана, использовался и t-критерий Стьюдента. Сравнение производилось между объединенной группой детей с косолапостью и детей с дисплазией соединительной ткани с одной стороны и контрольной группой с другой. Для расчета t-критерия вначале выполнен подготовительный этап: рассчитаны средние значения биохимических показателей, стандартное отклонение, стандартная ошибка среднего. Вторым этапом рассчитан tкритерий Стьюдента. t-критерий подтвердил статистическую значимость различия содержания магния эритроцитов в двух группах сравнения (p=0,001), а так же информировал о таком же различии в содержании С-терминального телопептида коллагена 1 типа (p=0,016). Содержание последнего у больных с 19 косолапостью и с дисплазией соединительной ткани достоверно ниже, чем у здоровых детей. Для окончательной проверки статистической значимости различий полученных результатов нами произведен еще один тест – Бутстреп тест, для показателей магния эритроцитов и С-терминального телопептида коллагена 1 типа. Результаты представлены в таблице 4. Бутстреп критерий для независимых выборок Таблица 4 Бутстреп Значимость (2-х Доверительный сторонняя) интервал 95% Нижняя граница 0,012 -2,90689 Предполагается равенство дисперсий Магнтй эритроцитов Равенство дисперсий 0,010 не предполагается Предполагается 0,038 С-терминальный равенство дисперсий телопептид коллагена Равенство дисперсий 0,031 1 типа (Cross Laps) не предполагается -2,90689 0,17852 0,17852 Проанализировав результаты проведенных биохимических анализов, можно утверждать, что содержание магния эритроцитов в венозной крови у детей 3-й и 1-й групп достоверно выше, а количество С-терминального телопептида коллагена I типа достоверно ниже, чем у здоровых детей. Таким образом, определение в венозной крови ребенка содержания магния эритроцитов и С- терминального телопептида коллагена 1 типа следует рассматривать в качестве маркера наличия дисплазии соединительной ткани, а саму косолапость в качестве локального проявления диспластического процесса. Установление этого факта во многом определяет ведение периодов реабилитации, диспансеризации, объем медикаментозной терапии, оздоровительных мероприятий. 20 Выводы 1. В условиях детской областной больницы средние сроки пребывания в стационаре и количество госпитализаций детей, лечившихся по Понсети, достоверно меньше, чем у детей, лечившихся по методу Зацепина-Штурма. 2. Количество рецидивов косолапости в течение 3 лет при лечении по методам Понсети и Зацепина-Штурма статистически достоверно не отличается. 3. Методом выбора при лечении врожденной косолапости следует признать метод Понсети из-за лучших косметических и функциональных результатов и достоверно меньших сроков лечения. 4. Врожденная косолапость у детей является внешним признаком диспластического процесса, что во многом определяет ведение периодов реабилитации и диспансеризации в условиях детской областной больницы. Объективным критерием, подтверждающим это положение, служит метод неинвазивного мониторинга содержания магния эритроцитов (уровень достоверно выше, чем в контрольной группе) и С-терминального телопептида I типа (уровень достоверно ниже, чем в контрольной группе) в венозной крови. 21 Практические рекомендации 1. Метод Понсети рекомендуется в качестве метода выбора в областных специализированных центрах для сокращения сроков госпитализации и количества госпитализаций, что улучшает качество жизни пациентов и имеет большое экономическое значение. 2. Результаты исследования позволяют рекомендовать в контексте программы обследования детей с врожденной косолапостью определение содержания магния эритроцитов и С-терминального телопептида коллагена I типа в качестве дополнительного диагностического критерия. 3. Выявление косолапости хирургами городских и районных поликлиник является показанием для направления пациента на консультацию ортопедатравматолога и дальнейшего лечения в условиях специализированного учреждения. 4. Разработано методическое руководство для родителей по уходу за ребенком с косолапостью. 22 Список опубликованных работ 1. Марасанов Н.С. Выбор способа лечения рецидивирующей двухсторонней косолапости [Текст] / Марасанов Н.С., Рассказов Л.В., Мурга В.В., Кенис Ю.М. Румянцева Г.Н.// Вестник РГМУ, 2011.Спец. вып. №1.- С. 131. ВАК 2. Марасанов Н.С. Лечение рецидивирующей двухсторонней косолапости у детей [Текст] / Ефимов М.А., Румянцева Г.Н., Рассказов Л.В., Кенис Ю.М. Марасанов Н.С., Мурга В.В. // Всероссийский симпозиум детских хирургов «Хирургия пищевода у детей». 18-я Российская (51-я Всесоюзная) научная студенческая конференция «Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста»: Тезисы докладов / под ред. проф. А.В. Писклакова. - Омск, 2011. - С. 60 3. Марасанов Н.С. Коррекция деформаций костной системы у детей с НДСТ [Текст] / Мурга В.В., Рассказов Л.В., Виноградов А.Ф., Марасанов Н.С. // X Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва 18-20 октября 2011 г.): тез. докл.- Москва, 2011.- С. 31 4. Марасанов Н.С. Лечение заболеваний коленного сустава с использованием артроскопии [Текст] / Мурга В.В., Румянцева Г.Н.,Рассказов Л.В., Иванов Ю.Н., Марасанов Н.С. // Материалы Российского симпозиума детских хирургов «Эндоскопическая хирургия в педиатрии».- Орел, 2012.- С. 19 5. Марасанов Н.С. Диагностика родовых повреждений шейного отдела позвоночника [Текст] / Рассказов Л.В., Румянцева Г.Н., Мурга В.В., Иванов Ю.Н., Марасанов Н.С.// Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова.- 2012.- том 4, специальный выпуск.- С. 306. ВАК 6. Марасанов Н.С. Диагностика недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани у детей с ортопедической патологией [Текст] / Румянцева Г.Н., Рассказов Л.В., Мурга В.В., Иванов Ю.Н., Марасанов Н.С.// Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. Приложение.- Москва, 2012.- С.112-113. 7. Марасанов Н.С. Комплексная диагностика ортопедической патологии на фоне недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани у детей [Текст] / Марасанов Н.С., Румянцева Г.Н., Рассказов Л.В., Мурга В.В., Иванов Ю.Н.// Успенские чтения: материалы научно-практической 23 конференции с международным участием/ под ред. проф. Е.М. Мохова.Выпуск. Тверь: ООО Издательство "Триада".- 2012. С. 134-135. 8. Марасанов Н.С. Врожденная косолапость у детей (обзор литературы) [Текст] / Румянцева Г.Н., Рассказов Л.В., Мурга В.В., Марасанов Н.С. // Верхневолжский медицинский журнал.- 2012.- №4.- С. 28 - 31. 9. Марасанов Н.С. Методическая организация изучения влияния дисплазии соединительной ткани на здоровье детей в образовательном процессе будущих педиатров [Текст] / Мурга В.В., Румянцева Г.Н., Виноградов А.Ф., Копцева А.В., Иванов Ю.Н., Марасанов Н.С. // Известия Балтийской государственной академии.2013.- №3/25.- С. 89-95 ВАК 10.Марасанов Н.С.Диагностика дисплазии соединительной ткани у детей с ортопедической патологией [Текст] / Румянцева Г.Н., Рассказов Л.В., Мурга В.В., Копцева А.В., Сидоров Г.А., Иванов Ю.Н., Марасанов Н.С. // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. Приложение.- Москва, 2014.- С.94.
