1. Фамилия, имя, отчество Иванова Ирина Владимировна

advertisement
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
место
для фотографии
Иванова Ирина Владимировна
1. Фамилия, имя, отчество
(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли и где)
Девичья- Петрова, изменена на Сизовскую (1 брак)16.07.1976 г. Дворец
бракосочетания №1 г.Москвы;
Сизовская изменена на Петрову (расторжение брака) 24.10.1983 г. Отдел ЗАГС
г. Мурманска;
Петрова изменена на Иванову (2 брак) 20.02.1985 г. Отдел ЗАГС г. Мурманска
12 декабря 1956 года
2. Число, месяц и год рождения
3. Пол
женский
4. Место рождения
РСФСР, Московская обл. г. Химки
республика, край, область, населенный пункт
5. Место жительства (регистрации)
Уругвай: г. Монтевидео, ул. Ияури, д. 2242, кв.1
Тел. 27085545 (если постоянно зарегистрированы в Уругвае)
РФ: г. Москва, ул.Строителей, д.1, кв.1 Тел:3333333 (если постоянно зарегистрированы в РФ)
индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон
6. Гражданство
РФ
Если одновременно имеете гражданство другого государства,
указывается, какого именно
7. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами
Российской Федерации (паспорт (заграничный), дипломатический паспорт, служебный паспорт, паспорт
моряка (удостоверение личности моряка));
60
УФМС 513
серия
3524765
номер
выдан
" 10 " сентября 2005
года
указать, кем выдан
8. Цель получения паспорта
Для проживания в Уругвае
для временных выездов за границу
для проживания за границей (в какой стране)
9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть)
10. Был ли у Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или
совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне?
нет
(если да, то по линии какой организации и в каком году)
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?
нет
(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу?
(для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)
12. Не осуждены ли вы за совершение либо привлечены в качестве обвиняемого?
13. Не уклоняетесь ли вы от исполнения обязательств, наложенных судом
нет
нет
14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет:
Прошу выдать паспорта моим детям (ненужное зачеркнуть)
Фамилия, имя, отчество
Число, месяц, год и место рождения
Место для
детской
фотографии
15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных
заведениях и военную службу):
Месяц и год
Должность и место работы с указанием
Министерства (ведомства), без сокращений,
в том числе номер войсковой части,
вида и рода войск, судимости
Местонахождение (адрес)
предприятия, учреждения,
организации, войсковой части
поступления
увольнения
02.2002
10.2004
Секретарь, Общество с ограниченной
ответственностью «Темп»
РФ: г. Москва, ул. Ленина д.
1 офис 16
10.2004
02.2006
Не работала
РФ: г. Москва,
ул.Строителей, д.13, кв.24
03.2006
12.2009
Не работала
Уругвай: г. Монтевидео,
ул. Ияури, д. 2242, кв.1
(временная регистрация)
01.2010
01.2011
Сотрудница отдела продаж, магазин
«Пунта Карретас»
Уругвай: г. Монтевидео,
ул. Б. Бланко, д. 22.
02.2011
по наст.
время
Не работаю
Уругвай: г. Монтевидео,
ул. Ияури, д. 2242, кв.1
(временная регистрация)
16. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на
территории Российской Федерации
47 98
номер 165378
УВД Ленинского округа г. Москвы
серия
" 26 " ноября 1999
выданный
года
указать, кем выдан
СВЕДЕНИЯ О ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ДОМАШНЕМ АДРЕСЕ ЗАПОЛНЕНЫ С МОИХ СЛОВ.
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ
ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ.
С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В
ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИИ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.
Подпись заявителя
__________________________
Дата приема документов "
Дата
" ________________200 ___ г.
"
" ___________________ 200 ___ года
Регистрационный номер _________________________________
Подпись, фамилия сотрудника консульского учреждения ___________________________________
Выдан паспорт серии
номер
"
"
Паспорт получил ___________________________________ (подпись заявителя)
200
года
Скачать