Бирюлев А.А. - Московский государственный медико
advertisement
На правах рукописи УДК 616.216.1-002-07-08-084 Бирюлев Алексей Андреевич Современные аспекты профилактики, диагностики и комплексного лечения, хронических одонтогенных перфоративных верхнечелюстных синуситов в раннем периоде заболевания. 14.01.14-«Стоматология» (медицинские науки) 03.02.03-«Микробиология» (медицинские науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2012 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медикостоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А. И. Евдокимова Минздрава России) Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор ШУЛАКОВ Вадим Валентинович Доктор медицинских наук, профессор ЦАРЁВ Виктор Николаевич Официальные оппоненты: Базикян Эрнест Арамович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А. И. Евдокимова Минздрава России, заведующий кафедрой пропедевтической стоматологии). Червинец Вячеслав Михайлович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО Тверская медицинская академия Минздрава России, заведующий кафедрой микробиологии, вирусологии, иммунологии). Ведущая организация: ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медикобиологического агентства» России. Защита состоится __ ________________2012 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д208.041.03, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А. И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А. И. Евдокимова (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан __ ________________2012 года. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Гиоева -2- Общая характеристика работы. Актуальность проблемы. Хронические одонтогенные верхнечелюстные синуситы составляют существенную долю в структуре хирургической стоматологической заболеваемости. Большая часть из них (51,3 – 77,2%) сопровождается наличием ороантрального сообщения (Запрудина М. В., 1998; Лузина В. В. 1987; Богатов А. И., 1999; Рождественская Е. Д., 1998; Чергештов Ю. И. с соавт., 1998 и другие). В последние годы лечение больных как с «острой» перфорацией; ороантральным свищём без видимых клинических изменений в пазухе; так и с ограниченным пролиферативным поражением (локализованным хроническим верхнечелюстным синуситом) зачастую проводится по типу щадящей синусотомии в амбулаторных условиях (Лузина В. В. с соавт. 19872007г.г.; Богатов А. И. 1996-1999; Запрудина М. В., 1998). По данным литературы частота осложнений (расхождения швов, нагноение и т.д.) после операции пластики ороантрального сообщения при отсутствии видимых воспалительных изменений в пазухе доходит до 22%. Кроме того, частота возникновения послеоперационных рецидивов (свища, синусита и др.) пациентов, оперированных по поводу хронических у перфоративных верхнечелюстных синуситов составляет от 4 до 22% (Трошкова Г. Б. 1987; Бернадский Ю. И., с соавт. 1988; Грасманис Н. Б., с соавт., 1988; Уразова И. В., 1991; Мукаметзенова Т. О. 1992). По нашему обусловлено как мнению, данное обстоятельство главным образом оперативной техники, так погрешностями и нерациональным выбором способов и средств для местного и общего антибактериального воздействия в предоперационном и послеоперационном периодах. Несмотря на развитие техники и способов микробиологической диагностики, до настоящего времени абсолютное большинство авторов указывает на то, что бактериальные ассоциации при одонтогенных -3- верхнечелюстных синуситах представлены кокковой флорой. (Erkan M c соавт., 1994; Hartog B. с соавт., 1995; Шаргородский А. Г., 1995-2002 и другие). Лишь единичные исследования выявили облигатную неспорообразующую анаэробную флору (Миргазизов К. Д., 1990; Sugita R. с соавт., Brook M., 1994). Поэтому актуальным представляется изучение на современном уровне (включая методы молекулярно-генетической диагностики) видовых и количественных показателей обсеменённости верхнечелюстных пазух микрофлорой в различные периоды: от момента выявления перфорации до формирования свища и в конечном итоге – развития диагностируемой клинической и рентгенологической картины верхнечелюстного синусита. Не менее актуальной является проблема использования способов точной диагностики объёма, характера и локализации патологических изменений с целью планирования методики оперативного вмешательства, а также для контроля в послеоперационном периоде. Наиболее доступный традиционный рентгенологический метод не вполне точно определяет истинную картину изменений в пазухах, обнаруживаемую во время операций. Процент совпадений составляет 86,2-96%. Наиболее современным методом лучевой диагностики является метод мультиспиральной компьютерной томографии, который позволяет максимально точно визуализировать анатомические структуры в любых плоскостях и в трёхмерном изображении. Использование данного метода в планируемом исследовании позволит максимально объективизировать результаты обследования. Цель исследования Совершенствование антибактериальной профилактики и комплексного лечения одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита на ранних стадиях развития заболевания, основанное на разработке новых схем местного и общего антибактериального лечения, а также оценке их влияния на микробную экосистему верхнечелюстных пазух. -4- Задачи исследования 1. Изучить структуру микробиоценоза воспалительного очага у больных хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом в ранние стадии воспалительной реакции и периоды развития заболевания и установить частоту выделения приоритетных патогенов. 2. На основании данных о чувствительности выделенных штаммов к антибиотикам обосновать оптимальные схемы для периоперационной профилактики и антибактериальной терапии в разные периоды развития заболевания. 3. Разработать одонтогенных выявленных новые схемы перфоративных новых комплексного лечения верхнечелюстных особенностей этиологии хронических синуситов и патогенеза с учётом данного заболевания. 4. Выявить взаимосвязь между наличием врождённых и приобретённых патологических изменений в полости носа и придаточных пазухах с частотой развития и выраженности осложнений. 5. Сформулировать показания, противопоказания и практические рекомендации по применению новых алгоритмов диагностики и схем лечения, разработанных и обоснованных с позиции этиологии и патогенеза хронических одонтогенных перфоративных верхнечелюстных синуситов. Научная новизна исследования В результате проведённой работы впервые: 1. Выявлена этиологическая роль микроорганизмов, играющих наиболее значимую роль в развитии хронического одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита и установлена степень их участия в развитии хронического пролиферативного воспаления в ранние сроки от момента возникновения ороантрального сообщения. 2. На основании оценки устойчивости к антибиотикам по результатам бактериологического исследования после проведения антибактериальной терапии определён антибактериальный препарат - хайлефлокс, наиболее -5- эффективный при периоперационной терапии больных с «острыми» перфорациями одонтогенными верхнечелюстной пазухи, перфоративными а также с верхнечелюстными хроническими синуситами и обоснована его дозировка (750 мг.) в сутки. 3. Изучена и доказана клиническая эффективность применения комплекса препаратов – флексоназе и геломиртол форте, обеспечивающих наиболее быструю и эффективную эвакуацию слизи и раневого экссудата из верхнечелюстной пазухи в раннем послеоперационном периоде у больных, которым проведена операция щадящей синусотомии с пластикой ороантрального сообщения. 4. Выявлена хронических взаимосвязь между пролиферативных сроками и степенью воспалительных развития изменений в верхнечелюстной пазухе с наличием и выраженностью врождённых и приобретённых обструктивных патологических изменений в полости носа и других её придаточных пазухах. 5. Разработаны, обоснованы и клинически апробированы новые схемы комплексного лечения больных с хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом на различных стадиях развития заболевания с использованием современных антибактериальных препаратов в сочетании с новыми препаратами, обеспечивающими эффективное дренирование верхних дыхательных путей (полости носа и её придаточных пазух), определены показания, противопоказания, а также сформулированы практические рекомендации по использованию предложенных схем лечения. 6. Получены новые данные о сочетании представителей приоритетных патогенов одонтогенного и риногенного происхождения в развитии хронического одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита, которые позволили обосновать принципиально новые схемы периоперационного лечения и профилактики. 7. Получены новые данные о диагностической значимости метода мультиспиральной компьютерной томографии для предоперационной оценки наличия, степени, локализации, объёма и характера врождённых и -6- приобретённых патологических изменений в полости носа и её придаточных пазухах в сравнении с традиционными способами рентгенологического обследования при обследовании, а также с целью послеоперационного контроля при обследовании и лечении больных с хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом. Практическая значимость На основании разработаны результатов критерии комплекса комплексной проведённых диагностики и исследований планирования оптимального лечения больных на разных стадиях развития у них хронического одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита с использованием новых, впервые разработанных схем периоперационного использования средств, обеспечивающих эффективное антибактериальное, противовоспалительное, сочетании с дренирующее, дифференцированным хирургического вмешательства. муколитическое подходом Разработан к действие выбору комплекс в способа практических рекомендаций по практическому применению разработанных новых схем лечения. Включение в комплекс лечения больных с хроническими одонтогенными перфоративными верхнечелюстными синуситами современных антибактериальных и дренирующих препаратов позволяет в оптимальные сроки достигать выраженного положительного лечебного результата, а также сократить число осложнений, что определяет более высокий медикосоциальный и экономический эффекты. Применение мультиспиральной компьютерной томографии при обследовании и планировании лечения больных с верхнечелюстными синуситами позволяет определить необходимость выполнения дополнительных хирургических вмешательств с привлечением врачей смежных специальностей, что также позволит снизить риск возникновения осложнений, обусловленных обструкцией верхних дыхательных путей. Положения, выносимые на защиту: -7- 1. Выполнение мультиспиральной компьютерной томографии у больных с «острыми» перфорациями дна верхнечелюстной пазухи с ороантральными свищами, а также у больных с хроническими верхнечелюстными синуситами необходимо не только для оценки объёма и характера изменений в соответствующей верхнечелюстной пазухе, но и для определения патологических изменений в полости носа и других её придаточных пазухах, что позволяет оптимально планировать объём и этапность хирургического лечения, а также необходимость привлечения к лечению таких больных врачей смежных специальностей. 2. Наличие врождённых и приобретённых патологических изменений в полости носа и её придаточных пазухах, способствующих обструкции верхних дыхательных путей обусловливает более быстрое и обширное хроническое воспалительное поражение верхнечелюстных пазух при наличии одонтогенного ороантрального сообщения. 3. В развитии хронического одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита в ранние периоды заболевания наибольшее значение принадлежит представителям одонтогенного происхождения, относящихся к родам Prevotella, Fusobacterium, Peptostreptococcus в ассоциации с представителями рядов Klebsiella, Pseudomonas, Neisseria, имеющими риногенное происхождение. 4. В патогенезе хронического одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита на поздних стадиях развития заболевания большое значение имеет нарушение эвакуации экссудата из полости верхнечелюстной пазухи за счёт сужения естественного соустья с нижним носовым ходом, собственно сужение общего носового хода, а также за счёт снижения функций мерцательного эпителия, что определяет необходимость применения в комплексном лечении таких больных средств, способствующих активизации функции мукоцилиарного транспорта, а также препаратов, обеспечивающих местное противовоспалительное, противоотёчное, муколитическое действия. На ранних стадиях заболевания -8- комплексное использование таких средств может иметь профилактическое значение. 5. Комплексное медикаментозное лечение пациентов с хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом должно включать средства, улучшающие активность мерцательного эпителия, дренажную функцию антибиотиков группы и антибактериальную макролидов терапию. (Кларитромицин) Применение показано при обострениях хронических одонтогенных перфоративных верхнечелюстных синуситов, в качестве средства периоперационной профилактики и фторхинолонов III поколения (Левофлоксацин) в послеоперационном периоде во всех группах (острые перфорации, ороантральные свищи, хронические одонтогенные перфоративные верхнечелюстные синуситы в стадии обострения или вне обострения). Внедрение результатов в практику Материалы диссертации используются для проведения лекций и практических занятий у студентов стоматологического факультета, а также у курсантов цикла тематического усовершенствования на кафедрах госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, микробиологии, иммунологии и вирусологии и в практической работе Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова. Личный вклад автора в выполнении исследования Автор провёл обследование и лечение 129 пациентов с острыми ороантральными сообщениями и свищами, а также с хроническими одонтогенными перфоративными верхнечелюстными синуситами, из которых по критериям включения 68 включены в данное диссертационное исследование. Выполнил сравнительный анализ эффективности комплексного лечения больных с применением новых антибактериальных и дренирующих верхние дыхательные пути препаратов с традиционным лечением. -9- Исследовал и проанализировал данные мультиспиральной компьютерной томографии при обследовании и на этапах лечения больных. Самостоятельно выполнил статистическую обработку результатов исследований. Апробация работы Материалы диссертации доложены и представлены: 1. XV Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологом. «Новые технологии в стоматологии». Россия, г. СанктПетербург, 17-19 мая 2010 г. 2. XXXIII Итоговая научная конференция молодых учёных МГМСУ. Россия, г. Москва, 1 марта 2011 г. 3. Республиканская научно-практическая конференция с международным участием «Паринские чтения 2012». Белоруссия, г. Минск, 3-4 мая 2012 г. Работа апробирована на межкафедральном совещании кафедр Госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, Хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО МГМСУ, Микробиологии, иммунологии и вирусологии МГМСУ, Кафедра лучевой диагностики МГМСУ 22 июня 2012 года. Публикации По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 1 в журналах, рецензируемых ВАК. Объем и структура диссертации Материалы диссертации изложены на 168 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения и четырёх глав: обзора литературы, материалов и методов исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 185 источников, из которых 142 отечественных и 43 иностранных авторов. Работа содержит 23 таблицы и 25 рисунков. Содержание диссертации. Материалы и методы исследования. - 10 - В рамках данной работы проведено обследование и лечение 68 больных с перфорациями дна верхнечелюстной осложнёнными развитием пазухи, хронического неосложнёнными верхнечелюстного и синусита, которые обратились в амбулаторное хирургическое отделение центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздравсоцразвития России. Все пациенты были распределены в четыре группы исследования: I группу составили 12 больных (4 мужчины и 8 женщин) в возрасте от 28 до 57 лет, с «острыми» перфорациями дна верхнечелюстной пазухи. II группу составили 11 человек (6 мужчин и 5 женщин) в возрасте от 32 до 50 лет, у которых были диагностированы ороантральные свищи без клинических и рентгенологических признаков верхнечелюстного синусита. III группу составили 19 больных (8 мужчин и 11 женщин) в возрасте от 25 до 52 лет, одонтогенный у которых диагностирован перфоративный хронический верхнечелюстной ограниченный синусит в стадии обострения хронической воспалительной реакции. IV группу составили 26 пациентов (12 мужчин и 14 женщин) в возрасте от 24 до 56 с хроническим ограниченным одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом вне обострения. Для обоснования эффективности разработанных схем лечения с применением современных антибактериальных и «дренирующих» препаратов в каждой группе выделено по 2 подгруппы. В подгруппах IA, IIA, IIIA, IVA лечение проводили «традиционными» методами. Пациенты, которым назначали новые схемы лечения формировали подгруппы IБ, IIБ, IIIБ, IVБ. Критериями включения в исследование послужило наличие у пациентов острых перфораций дна верхнечелюстной пазухи, возникших вследствии удаления зубов и требующих хирургического устранения, наличие ороантральных свищей как с явлениями пролиферативных воспалительных изменений в области нижнепередних отделов верхнечелюстных пазух, так и без таковых, возраст от 18 до 70 лет. - 11 - Критериями невключения явились: -Подростковый или преклонный возраст пациентов (моложе 18 и старше 70 лет). -Наличие декомпенсированных форм сопутствующих общесоматических заболеваний, в изменениями особенности сопровождающихся реактивности организма существенными (сахарный диабет, декомпенсированные формы заболеваний сердца, печени, почек и другие). Критериями исключения могли быть случайно выявленные онкологические или не выявленные ранее общесоматические заболевания, однако таковых в данном исследовании не было. Лечение больных было комплексным, включало хирургическое вмешательство, местную и общую консервативною терапию, проводимую с использованием по показанием наиболее современных, допущенных к применению в медицинской практике антибактериальных, противовоспалительных, «дренирующих» препаратов, а также средств метаболического, антигипоксического, антиоксидантного, действия. Хирургическое вмешательство проводили всем без исключения больным. Его целью было пластическое устранение ороантрального сообщения, а также хирургическая санация верхнечелюстной пазухи. При проведении местной и общей консервативной терапии в подгруппах IБ, IIБ, IIIБ и IVБ использовали разработанные нами новые схемы обоснованного с позиции этиологии и патогенеза комплексного лечения. При этом назначали препарат «Хайлефлокс» (левофлоксацин) в увеличенной дозировке 750 миллиграмм 1 раз в сутки до 10 суток после оперативного вмешательства. Улучшение дренажной функции верхнечелюстных пазух в послеоперационном периоде осуществляли по двум направлениям. Вопервых, это стимуляция функции мерцательного эпителия верхних дыхательных путей. С этой целью пациентам внутрь назначали препарат Геломиртол форте (за 30 минут до еды, по 300 мг 3 раза в сутки в течении 14 дней). - 12 - Во-вторых, это улучшение оттока экссудата из верхнечелюстной пазухи через естественное соустье за счёт достижения стойкого и длительного противовоспалительного и противоотёчного эффектов путём применения стероидного противовоспалительного препарата «Назонекс» для местного воздействия. Для подтверждения эффективности разработанных схем комплексного лечения больных был использован комплекс современных наиболее информативных методов исследований, включающий помимо клинического рентгенологические, микробиологические и функциональные. Клинический метод исследования традиционно включал выявление жалоб пациента, данных анамнеза, а также клинический осмотр, пальпацию, зондирование и проведение клинических проб. В послеоперационном периоде для оценки результатов лечения анализировали выраженность послеоперационных воспалительных явлений, состоятельность швов, степень и характер экссудации, а также развитие ранних и отдалённых послеоперационных осложнений. При анализе данных рентгенологических методов обследования обращали внимание на локализацию и степень пролиферативных изменений в области верхнечелюстных пазух; определяли объём и локализацию костного дефекта в области дна пазухи; выявляли очаги хронической одонтогенной инфекции; исследовали полость носа и другие её придаточные пазухи на наличие врождённых и приобретённых патологических изменений. Исследования проводили при поступлении и в ходе подготовки к оперативному вмешательству в плановом порядке. Затем в отдалённом послеоперационном периоде рентгенологическое обследование повторяли через 1 и 6 месяцев после операции с целью контроля качества лечения и выявления возможных рецидивов. При проведении микробиологического исследования забор материала для бактериологического анализа осуществляли при первичном обследовании, а также на 3-е и 10-е сутки послеоперационного периода. Культивировали микроорганизмы в аэробных (48 часов) и анаэробных (до 7 суток) условиях. - 13 - Для экспресс – диагностики чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам был применён кассетный микрометод. Для исследования функциональной активности мерцательного эпителия полости носа применяли сахариновый тест по общепринятой методике. Статистическая обработка полученных цифровых данных была проведена с использованием критериев Стьюдента для множественных сравнений. Расчёт был проведён с использованием компьютерной программы Exсel для Microsoft. Результаты собственных исследований и их обсуждение. Результаты проведённых исследований показали следующее: При поступлении на лечение особенности жалоб и объективной клинической картины определялись наличием ороантрального сообщения, объёмом и степенью воспалительных изменений в верхнечелюстной пазухе. Были проанализированы предрасполагающие факторы и причины, приводящие к перфорации дна верхнечелюстной пазухи и формированию в дальнейшем стойкого ороантрального свища. Среди совокупности причин и факторов выделены наиболее часто встречающиеся: случаи, когда перфорация своевременно не была выявлена; неверно избранная тактика врача по разобщению полости рта и пазухи; отсутствие комплексного подхода к лечению; невыполнение пациентом назначений врача при условии, что план лечения обоснован. Традиционная рентгенография не всегда позволяет выявить патологический процесс в полости носа, в решётчатом лабиринте и в клиновидной пазухе. Это обусловлено суперпозицией костей лицевого и мозгового черепа, а также ограниченной разрешающей способностью метода. О состоянии структур полости носа с высокой степенью информативности позволяют судить методы передней и задней риноскопии, а также эндоскопическое обследование. Однако, хирург-стоматолог в повседневной практике подобные методы не использует. Оценить характер, степень, объём и точную локализацию имеющихся патологических изменений возможно по результатам выполнения компьютерной томографии. - 14 - Проведённые исследования показали, что патологические изменения в полости носа выявлены у 82% обследованных больных. В большинстве случаев обнаружены врождённые дефекты и деформации, как правило – искривление носовой перегородки. Причём в 38% случаев эти изменения были значительными. Также часто выявляли гипертрофию носовых раковин (18%). Воспалительные изменения слизистой оболочки полости носа (утолщение, отёк, инфильтрация) обнаружены у половины обследованных больных. Другие патологические изменения были единичными. В 71% случаев эти изменения были односторонними и соответствовали стороне одонтогенного поражения верхнечелюстных пазух. (Таблица 1) Имеющиеся патологические признаки в носовой полости характеризовались тем, что изменяли состояние и объём просвета общего носового хода. Следовательно, уменьшали аэрацию слизистой оболочки, а также способствовали фиксации и затруднению оттока слизи или экссудата из различных отделов полости носа и её придаточных пазух, тем самым поддерживая и усугубляя воспаление. Аналогична и направленность патологических изменений, выявленных в области клиновидных пазух, а также в области клеток решётчатого лабиринта. Таблица 1. Варианты сочетаний поражения полости носа и её придаточных пазух с максимальной выраженностью патологических изменений. Количество больных 22 № Анатомические области 1 Верхнечелюстная пазуха и решетчатый лабиринт 2 Верхнечелюстная пазуха и полость носа 3 3% 3 Клиновидная пазуха и решетчатый лабиринт 5 5% 4 Верхнечелюстная пазуха и клиновидная пазуха 1 0,9% 5 Полость носа и решетчатый лабиринт 1 0,9% 6 Верхнечелюстная пазуха, клиновидная пазуха и 9 8% 8 7% % 20% решетчатый лабиринт 7 Верхнечелюстная пазуха, полость носа и решетчатый лабиринт - 15 - Верхнечелюстная пазуха, полость носа, 8 3 3% клиновидная пазуха и решетчатый лабиринт По характеру поражения – это как правило сочетания признаков, характеризующих хронический воспалительный процесс: гипертрофия слизистой оболочки и наличие полипов, сочетающиеся с экссудативными проявлениями. Зачастую при этом отмечалось наличие врождённых и приобретённых деформаций и аномалий строения: гипертрофия носовых раковин, искривление носовой перегородки, наличие дополнительных костных перегородок и так далее. Подобное сочетание патологических признаков отмечено в различных зонах полости носа и её придаточных пазух, но были наиболее выраженными в области естественного соустья верхнечелюстной пазухи с полостью носа в среднем носовом ходе. Наличие одних патологических изменений влияет на возникновение и проявление других. Так, наличие гипертрофических и пролиферативных изменений в полости носа приводят к уменьшению суммарного просвета общего носового хода со стороны поражения. Поддержание воспаления угнетает мукоцилиарную функцию, что приводит к ухудшению аэрации слизистой оболочки и в ещё большей степени усиливает воспалительную реакцию. О взаимосвязи имеющихся патологических проявлений свидетельствует также тот факт, что все симптомы локализуются с одной и той-же стороны. Имеется также взаимосвязь между степенью выраженности сочетающихся патологических проявлений. Чем более выражены изменения в полости носа, тем быстрее и верхнечелюстной активнее пазухе. развиваются Большей воспалительные длительности явления заболевания в чаще соответствуют большие объёмы патологических изменений. Отёк и инфильтрация тканей, изменение режимов продукции и реологических свойств носового секрета угнетает функцию мерцательного эпителия, снижая эффективность мукоцилиарного транспорта. При угнетении функции мерцательного эпителия и снижении аэрации слизистой оболочки, при нарушении дренажной функции затрудняется элиминация - 16 - патологических элементов. Это не только усугубляет воспаление, но и создаёт фон для развития послеоперационных осложнений. (Рисунок 1) Проведённые исследования по изучению эффективности мукоцилиарного транспорта показали, что при интактной верхнечелюстной пазухе и выраженных изменениях в полости носа и других околоносовых пазухах функция мерцательного эпителия несколько снижается. Минуты 35 30 25 IА Подгруппа IБ Подгруппа 20 IIА Подгруппа IIБ Подгруппа 15 IIIА Подгруппа IIIБ Подгруппа 10 IVА Подгруппа IVБ Подгруппа 5 0 При поступлении В день операции На 3-и сутки На 10-е сутки Рис. 1. Динамика показателей мукоцилиарного транспорта в группах исследования. При наличии хронического верхнечелюстного синусита, как с ограниченным поражением верхнечелюстной пазухи, так и с её тотальным поражением функция мерцательного эпителия угнетается в большей степени. Это свидетельствует транспорта у о больных необходимости с стимуляции развившимися мукоцилиарного явлениями хронического верхнечелюстного синусита, что является обоснованным с позиции патогенеза. Больным с ороантральными перфорациями и видимо интактной верхнечелюстной пазухой такую стимуляцию проводить нет необходимости, однако возможно с профилактической целью. Сравнительная оценка эффективности лечения больных с применением «традиционных» методов и при использовании разработанных новых схем - 17 - показала, что клинически на фоне использования предложенных в рамках данной работы дренирующих и антибактериальных препаратов нового поколения – Геломиртол форте и Назонекс в раннем послеоперационном периоде быстрее купируется воспалительная реакция, связанная с операционной травмой. Это выражается в развитии менее выраженного послеоперационного отёка и боли, а также меньших экссудативных проявлениях. Нормализация показателей заживления также происходит в более короткие сроки. Положительные клинические эффекты обусловлены как лучшими условиями для удаления воспалительного экссудата и оставшихся после операции сгустков крови из верхнечелюстных пазух через расширенное естественное соустье, так и более эффективным и широким антимикробным эффектом Хайлефлокса. Так, на фоне приёма Геломиртола форте показатель ВСТ, характеризующий активность мукоцилиарного транспорта имел более выраженную тенденцию к уменьшению, в то время как у пациентов контрольной группы значения данного показателя продолжали повышаться. Незначительное уменьшение значений показателей ВСТ в раннем послеоперационном периоде на фоне приёма стимулирующих препаратов может быть связано с тем, что первые трое суток соответствуют периоду активной экссудации. Серозный экссудат, в обильном количестве отделяющийся в просвет носовой полости смешивается со слизью носового хода и изменяет её реологические свойства, что в свою очередь может влиять на скорость эвакуации секрета. При использовании традиционной схемы лечения в подгруппах А мы наблюдали сохранение ряда приоритетных патогенов в динамике на 3-и сутки послеоперационного периода (даже при острых перфорациях – подгруппа IA, когда количество выявленных видов было минимальным). Более выраженным этот процесс оказался у пациентов в группах III и IV, у которых было выявлено значительное количество антибиотикорезистентных штаммов энтеробактерий, MRSA и MRSE, синегнойной палочки и даже стафилококков отличающихся множественной - 18 - резистентностью к антибиотикам. Применение амоксиклава в ряде случаев приводило к селекции антибиотикорезистентных штаммов перечисленных патогенов, что приводило к длительному их выделению (в том числе, на 10-е сутки) и осложнённому течению послеоперационного периода. Полученные данные соответствуют исследованиям Е.В. Ипполитова с соавт. (2010), Л.Я. Плахтий с соавт. (2012), которые изучали молекулярные механизмы резистентности к антибиотикам у стоматологических пациентов. В процессе лечения с применением нового препарата из группы фторхинолонов III поколения – хайлефлокса (левофлоксацина) динамика микробной обсеменённости и видового пейзажа микрофлоры в послеоперационном периоде была благоприятной. Как правило, уже к на 3-и сутки удавалось добиться эрадикации приоритетных патогенов, включая перечисленные антибиотикорезистентные виды. В рамках данной работы случаи осложнений были единичными и наблюдались в общем у 10% больных. Осложнения условно можно разделить на две группы. Первую группу (4,5% случаев), то есть почти половину всех случаев осложнений составили таковые, которые связаны с недисциплинированностью больных и невыполнением ими рекомендаций врача. Эти осложнения не могут характеризовать эффективность того или иного способа лечения, так как не связаны с ними. Вторая группа осложнений, развившихся в раннем послеоперационном периоде характеризует выраженность воспалительной реакции и обусловлена ею. Все подобные осложнения (4,5%) развивались только у пациентов контрольной группы и при наиболее обширных поражениях с вовлечением нескольких анатомических зон (например, воспалительные изменения не только в области верхнечелюстной пазухи, но и в полости носа, и в других её придаточных пазухах с максимальной степенью проявлений). Во всех случаях осложнённого течения выявляли представителей антибиотикорезистентных штаммов энтеробактерий или синегнойной палочки. - 19 - стафилококков, энтерококков, В основных подгруппах осложнений не наблюдали ни в одном случае, что положительно характеризует разработанные схемы лечения как наиболее эффективные. Таким образом, проведённая в настоящей работе оценка микробиологического статуса и мукоцилиарного транспорта полости носа и придаточных пазух перфоративными заболевания у больных с верхнечелюстными позволила определить хроническими одонтогенными синуситами в характер степень и ранние периоды нарушений развившихся у пациентов. Полученные результаты позволили обосновать план комплексного лечения и тактические подходы к назначению антибактериальных препаратов группы фторхинолонов, препаратов стимулирующих функцию мерцательного эпителия верхних дыхательных путей, нестероидных противовоспалительных средств. Выводы 1. Структура микробиоценоза воспалительного очага при хронических одонтогенных перфоративных верхнечелюстных синуситах определяется стадией воспалительной реакции и периодом развития заболевания, а также наличием сообщения с полостью рта, что определяет доминирующую микрофлору одонтогенного или риногенного происхождения. Наиболее часто приоритетными патогенами являются альфа-зеленящие стрептококки (от 36 до 72%), грамотрицательные актиномицеты анаэробные и бактерии коринебактерии (21-36 %), (30-42 %), стафилококки, клебсиеллы, нейссерии и синегнойная палочка (21-42%). 2. Смешанный состав микробных ассоциаций, характеризующийся сочетанием одонтогенного и риногенного компонентов с высокой частотой выявления антибиотикорезистентных штаммов Enterococcus, Staphylococcus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginоsae, является основанием для включения в комплекс лечения препарата резерва - хайлефлокса (левофлоксацин). 3. Разработанные новые схемы комплексного лечения хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситов основанные на сочетанном применении препаратов стимулирующих функцию мерцательного эпителия, - 20 - местных противовоспалительных средств, а также антибактериальных препаратов группы фторхинолонов III поколения позволили добиться выраженного антибактериального, противовоспалительного и дренирующего эффектов, сократить количество осложнений до 10% и повысить эффективность послеоперационного лечения пациентов. 4. Наличие врождённых и приобретённых патологических изменений в полости носа и придаточных пазухах ухудшает эвакуацию слизи и патологического секрета из верхнечелюстных пазух, что ведёт к развитию осложнений в послеоперационном периоде без применения разработанных комплексных схем лечебных мероприятий у 4,5% пациентов. 5. Сформулированы показания, противопоказания и практические рекомендации по применению разработанных новых схем диагностики и комплексного лечения больных. Практические рекомендации. 1. При диагностики хронического одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита, а также при планировании комплексного лечения необходимо оценивать степень и характер обструкции верхних дыхательных путей. С этой целью показано компьютерное томографическое обследование. 2. При выявлении выраженных патологических изменений в полости носа и её придаточных пазухах, затрудняющих эвакуацию экссудата из верхнечелюстного синуса к планированию хирургического лечения целесообразно привлекать специалиста – оториноларинголога. В случае необходимости операцию по восстановлению эффективной проходимости верхних дыхательных путей рекомендовано выполнять одновременно с вмешательством на верхнечелюстной пазухе либо в плановом порядке после основного хирургического этапа лечения. 3. При выполнении заключающегося в этапа закрытии хирургического перфорационного вмешательства, отверстия слизисто- надкостничным лоскутом, сформированным и мобилизованным со стороны преддверия рта, следует учитывать, что при широком и низком альвеолярном - 21 - отростке край слизисто-надкостничного лоскута целесообразно фиксировать «внахлёст» на нёбный край дефекта после предварительной его деэпителизации. При высоком и узком альвеолярном отростке верхней челюсти вершину слизисто-надкостничного лоскута следует фиксировать с внутренней поверхности нёбного края дефекта, соприкасая их внутренними поверхностями и фиксируя матрацными швами. 4. Для эффективного комплексном лечении общего антибактериального больных с острыми воздействия перфорациями в дна верхнечелюстных пазух, ороантральными свищами, а также с острыми и хроническими формами одонтогенного верхнечелюстного синусита в раннем послеоперационном периоде, показано применение антибиотика фторхинолонового ряда Левофлоксацина (торговое название Хайлефлокс). Препарат назначают по одной таблетке перед едой или между приёмами пищи в дозе 750 миллиграмм, сроком на 5 дней. 5. Для осуществления полноценной дренажной функции с целью эвакуации экссудата из полости верхнечелюстной пазухи в раннем послеоперационном периоде у больных с хроническими одонтогенными перфоративными верхнечелюстными синуситами показано местное применение препаратов Назонекс или Флексоназе в виде спрея наносимого на слизистую оболочку латеральной стенки общего носового хода в сочетании с пероральным приёмом препарата Геломиртол форте в дозе одна капсула за 30 минут до еды 3 раза в сутки, сроком на 14 дней (продолжительность лечения зависит от степени выраженности симптомов заболевания и определяется лечащим врачом). Противопоказание к применению какого-либо из рекомендуемых фармакологических препаратов ограничиваются спектром тех противопоказаний, которые указаны в аннотации к каждому из этих препаратов. Список работ, опубликованных по теме диссертации. 1. Бирюлев А.А., Шулаков В.В., Лузина В.В., Мазур Л.Г. Динамика микробной обсеменённости верхнечелюстных пазух в зависимости от - 22 - стадии развития одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита //Сб. науч. тр. XV Международной конференции челюстнолицевых хирургов и стоматологов./ СМАПО.- Спб., 2010.- С.35. 2. Бирюлев А.А., Ипполитов Е.В., Царёв В.Н., Шулаков В.В. Применение новой лекарственной формы Левофлоксацина-750мг (Хайлефлокс [Hileflox]) для профилактики воспалительных осложнений операции щадящей синусотомии с пластикой ороантрального сообщения при хронических перфоративных синуситах // Стоматолог-Практик.- 2010.№4.- С. 44-46. 3. Бирюлев А.А., Шулаков В.В., Лузина В.В., Костин А.Н., Гусева О.А. Оптимизация лечения больных хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом, развившимся вследствие перфораций верхнечелюстных пазух // Стоматолог.- 2011.- №9.- С. 18-26. 4. Бирюлев А.А., Шулаков В.В., Лежнев Д.А., Лузина В.В., Мазур Л.Г. Значение компьютерной томографии при оценке нарушений архитектоники внутриносовых структур у больных с хроническими верхнечелюстными синуситами //Сб. науч. тр. XVI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов./ СМАПО.Спб., 2011.- С.41. 5. Бирюлев А.А., Царёв В.Н., Шулаков В.В., Лузина В.В. Обоснование проведения ступенчатой антибиотикотерапии при хирургическом лечении хронических одонтогенных перфоративных верхнечелюстных синуситов // Сб. науч. тр. XVI Международная конференция челюстнолицевых хирургов и стоматологов./ СМАПО.- Спб., 2011.- С.42. 6. Царёв В.Н., Шулаков В.В., Бирюлев А.А. Опыт применения новой лекарственной формы левофлоксацина («Хайлефлокс» [Hileflox]), в комплексном лечении верхнечелюстных хронических синуситов // стоматология.- 2011.- №3.- С. 56-58. - 23 - одонтогенных Медицинский перфоративных алфавит. Серия 7. Бирюлев. А.А. Пути совершенствования профилактики и лечения хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситов на ранней стадии их развития // Dental Forum.- 2011.-№3.- С. 24. 8. Шулаков В.В., Лежнев Д.А., Бирюлев А.А., Лузина В.В. Компьютерная диагностика патологических изменений полости носа и ее придаточных пазух при хроническом одонтогенном верхнечелюстном синусите //Дентал-Ревю: Сб. науч. тр./МГМСУ.- М., 2012.- С. 228-230. 9. Царёв В.Н., Ипполитов Е.В., Шулаков В.В., Бирюлев А.А., Зуева А.О. Опыт применения фторхинолонов III и IV поколений в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии для эрадикации резистентных штаммов бактерий // Дентал-Ревю: Сб. науч. тр./МГМСУ.- М., 2012.- С. 344-346. 10. Шулаков В.В., Лежнев Д.А., Царёв В.Н., Бирюлев А.А., Лузина В.В. Роль патологических изменений полости носа и её придаточных пазух при хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситах // Стоматолог.2012. - №2.- С. 10-15. 11. Бирюлев А.А., Шулаков В.В., Лузина В.В., Мазур Л.Г. Стимуляция мукоцилиарного транспорта в комплексном лечении хронических одонтогенных перфоративных верхнечелюстных синуситов // Сб. науч. тр. XVII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов./ СЗГМУ им. И.И. Мечникова.- Спб., 2012.- С. 27-28. 12. Бирюлев А.А., Шулаков В.В., Лузина В.В., Мазур Л.Г., Абашев Т.М. Особенности нарушений дренажной функции остеомеатального комплекса при хронических одонтогенных перфоративных синуситах // Сб. науч. тр. XVII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов./ СЗГМУ им. И.И. Мечникова.- Спб., 2012.- С. 28-29. 13. Бирюлев А.А., Шулаков В.В., Лежнев Д.А., Лузина В.В. Компьютерная диагностика патологических изменений полости носа и её придаточных пазух при хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситах // Реабилитация в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии.: Сб. науч. - 24 - тр. Респ. науч.-практ. конф. с медждунар. участием «Паринские чтения 2012»/ БГМУ - Минск, 2012.- С. 67-69. - 25 -