синдром кровотечения

Министерство здравоохранения Российской Федерации
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования
«Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Колледж
О.А. Колесникова
Диагностика в хирургии.
Основные синдромы и симптомы
Учебно-методическое пособие
для самостоятельной работы студентов медицинских колледжей
по МДК 01.01. Пропедевтика клинических дисциплин ч.7 Диагностика
в хирургии и МДК 02 Лечение пациентов хирургического профиля
ч.1 Лечение хирургических больных
для специальности 060101 «Лечебное дело»
Ростов-на-Дону
2014
УДК 617 (07)
К 60
Колесникова О.А.
Диагностика в хирургии. Основные симптомы и синдромы: учебно-методическое
пособие./Авт.- сост. О.А.Колесникова. – Ростов-на-Дону: ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрав
России, 2014., 48 с.: ил.
Учебно-методическое пособие составлено в соответствии с Государственным
образовательным стандартом среднего профессионального образования по специальности
«Лечебное дело». Предназначено для студентов средних медицинских учебных заведений
2 курсов по МДК 01.01. Пропедевтика клинических дисциплин ч.7 Диагностика в
хирургии и МДК 02 Лечение пациентов хирургического профиля ч.1 Лечение
хирургических больных.
В пособии изложены основные синдромы в хирургии: кровотечения,
новообразования, острой абдоминальной боли, дизурический. Подробно изложены
причины патологии, классификация, основные клинические симптомы и методы
диагностики синдромов. Материал представлен в виде таблиц, схем, даны иллюстрации
различных видов диагностики. Также в учебно-методическом пособии имеются задания
различного уровня для самоподготовки студентов медицинского колледжа.
Рецензенты:
Узунян С.А., преподаватель высшей квалификационной категории ПМ 02 Участие
в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах МДК 02.01. Сестринский уход
при различных заболеваниях и состояниях Ч.2 Сестринский уход в хирургии колледжа
РостГМУ
Грошилин В.С., д.м.н., заведующий кафедрой хирургических болезней № 2
Рекомендовано к печати редакционно-издательским Советом ГБОУ ВПО РостГМУ
Минздрав России.
Утверждено центральной методической комиссией ГБОУ ВПО РостГМУ
Минздрава России (протокол № 9 от 3.06.14г.).
Рассмотрено и рекомендовано к печати на заседании методического совета
колледжа РостГМУ (протокол № 5 от 28.05.2014г.).
Одобрено на заседании Цикловой комиссии специальных клинических дисциплин
колледжа РостГМУ (протокол №5 от 22.01.2014г.).
© ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрав России, 2014
© Колесникова О.А., 2014
2
«Главнейшие и существенные
задачи практической медицины –
предупреждение болезни, лечение
болезни развившейся и, наконец,
облегчение страданий больного
человека»
Боткин Сергей Петрович
Успех хирургического лечения зависит от многих обстоятельств. Хирургическое
лечение нередко дает хороший результат лишь в тех случаях, когда помощь бывает
оказана в начале заболевания. Поэтому понятна необходимость знания ранних симптомов
хирургических заболеваний и синдромов фельдшерами, к которым нередко, прежде всего,
обращается больной.
Медицинский работник любой специальности и любой квалификации должен знать
эти симптомы и синдромы. К ним относится, например, помощь при ранениях, при
кровотечениях, при всевозможных повреждениях и т. д.
Во многих случаях хирургическое лечение дает хороший результат лишь тогда,
когда правильно поставленный диагноз и первая помощь, которую оказывает фельдшер,
были правильными и были приняты меры для предохранения больного от возможных
осложнений.
Роль среднего медицинского персонала, в частности фельдшера, при
хирургических заболеваниях весьма ответственна. Это относится к работе в
хирургических отделениях и, в особенности к самостоятельной работе фельдшера на
участке.
Отсюда понятна необходимость знакомства фельдшеров с основными вопросами
хирургии, с важнейшими хирургическими заболеваниями, их лечением и экстренной
помощью.
3
СИНДРОМ КРОВОТЕЧЕНИЯ
1. Причина кровотечения (разрыв сосуда, эрозия сосуда, повышение проницаемости
сосудистой стенки, выталкивание тромба, соскальзывание лигатуры, снятие жгута,
аррозия сосуда, инфекция, расплавление стенки сосуда)
2. Кровотечение (артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное, смешанное)
3. Кровотечение (наружное, внутреннее, скрытое)
4. Кровотечение (механическое, патологическое, холемическое)
5. Кровотечение в полость (гемоперитонеум, гемартроз, гемоторакс, гемоперикард)
6. Кровотечение (первичное, раннее вторичное, позднее вторичное)
7. Кровотечение (острое, хроническое)
8.Кровотечение внутритканевое (петехия, экхимоз, гематома, кровоподтек)
9.Диагностика кровотечения и кровопотери (пульс, артериальное давление, гемоглобин,
эритроциты, тромбоциты, гематокрит, шоковый индекс Альговера, определение ОЦК)
4
Запомните!
Кровотечение – это излияние крови из кровеносных
сосудов при повреждении или нарушении
проницаемости их стенок
Причины: нарушение целостности кровеносного сосуда за счет травм или
нарушение проницаемости стенок гнойным воспалительным процессом, язвой, опухолью,
а также повышение проницаемости сосудистой стенки и нарушение свертываемости
крови.
Артериальное кровотечение – кровь алая, яркая, выбрасывается из раны
пульсирующей струей. Опасно быстро наступающей кровопотерей.
Венозное кровотечение – темного цвета, вытекает из раны медленно. Опасно
развитием воздушной эмболии (крупные вены шеи).
Капиллярное кровотечение – кровь выступает каплями по всей раневой
поверхности. Опасно при пониженной свертываемости крови.
Паренхиматозное кровотечение – внутреннее, самостоятельно не останавливается,
требуется операция (поврежденные внутренние сосуды не сокращаются, а зияют и ткань
паренхиматозных
органов
содержит
антикоагулянты,
которые
нарушают
тромбообразование).
Смешанное кровотечение – сочетание артериального и венозного кровотечения.
При наружном кровотечении кровь изливается во внешнюю среду непосредственно
из раны.
При внутреннем закрытом кровотечении кровь скапливается в полостях тела или в
межтканевых пространствах. Опасно, так как протекает скрытно.
При внутреннем открытом кровотечении кровь вытекает через естественные
отверстия наружу.
Скрытое кровотечение – для диагностики нужны лабораторные методы
исследования.
Гемоперитонеум – это скопление крови в брюшной полости. Возникает при
повреждении паренхиматозных органов. Боль возникает в месте локализации
поврежденного органа. Клинически наблюдаются признаки острой кровопотери, вздутие
живота и болезненность при пальпации, положительный симптом Щеткина-Блюмберга и
притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, кишечные шумы не
прослушиваются. При пальцевом исследовании прямой кишки может определяться
выпячивание её стенки, при влагалищном исследовании — своды уплощены, болезненны,
задний свод может выпячиваться. При исследовании периферической крови — снижение
гемоглобина, количества эритроцитов, величины гематокрита.
Больные с подозрением на гемоперитонеум до установления окончательного
диагноза нуждаются в тщательном динамическом наблюдении с измерением каждые 1—2
часа частоты пульса и величины АД, определением количества гемоглобина и величины
гематокрита периферической крови.
Диагностическое значение имеет лапароцентез с введением шарящего катетера и
лапароскопия, а также пункция заднего свода влагалища. Введение «шарящего» катетера
и исследование полученной из брюшной полости крови позволяют установить характер
кровотечения – продолжается оно или остановилось, об этом судят по пробе РувилуаГрегуара.
Гемартроз – это скопление крови в полости сустава, которое чаще происходит из-за
травмы. Сустав увеличивается в размере, контуры его сглажены, движения затрудняются
и становятся болезненными. При диагностике гемартроза проводят пункцию жидкости из
коленного сустава, а затем проводят ее анализ. Кроме пункции проводят
5
рентгенографическое исследование в двух проекциях, а так же в большинстве случаев
выполняют магнитно-резонансную томографию, которая выявляет соотношение и
состояние мягких тканей в суставе, отсутствие либо наличие поврежденных элементов
самого сустава.
Гемоторакс – это скопление крови в грудной полости. Кровь может поступать из
поврежденного легкого или сосуда грудной стенки. Кровь скапливается в нижних отделах
плевральной полости. По количеству крови различают малый, средний и большой
гемоторакс. В результате сдавливается легкое и смещается в здоровую сторону, что
нарушает работу сердца. Появляется одышка, цианоз и клинические симптомы
кровопотери. Диагноз подтверждается перкуссией, аускультацией и рентгенографией,
которые проводятся в положении сидя. Затем проводят плевральную пункцию с
диагностической и лечебной целью. При продолжающемся кровотечении полученная при
пункции кровь сворачивается (положительная проба Ривилуа-Грегуара).
Гемоперикард – это скопление крови в околосердечной сумке. При этом
появляются боли в области сердца, одышка, исчезает сердечный толчок, тоны сердца
становятся глухими, набухают шейные вены, учащается пульс.
Первичное кровотечение возникает сразу после действия повреждающего фактора.
Вторичное кровотечение возникает через некоторое время после остановки
первичного на этом же самом месте. Вторичное кровотечение может быть ранним, если
оно возникло в период от нескольких часов до 5 суток, и поздним, если это наступило
через 5 суток и позже.
Острое кровотечение наступает внезапно и характеризуется быстрым клиническим
развитием симптомов.
Хроническое кровотечение наступает при небольших, но часто возникающих
кровотечениях (носовое, гемороидальное)
Петехия – это ограниченное мелкое кровоизлияние в кожу.
Экхимозы – точечные кровоизлияния.
Гематома – это скопление крови в тканях и органах.
Кровоподтек – это небольшая подкожная гематома (поврежден мелкий сосуд).
Диагностика кровотечения и кровопотери
Показатели
Кровопотеря мл (%)
от нормального
ОЦК
Относительная
плотность крови
Гемоглобин, г/л
Гематокритное
число
Частота пульса
Систолическое
давление
мм.рт.ст.
ЧДД
Почасовой диурез
Состояние ЦНС
Шоковый
Альговера
индекс
I
(доклиническая)
до 500 (10%)
II (легкая)
IV (тяжелая)
500-1000
(10-20%)
III (средней
тяжести)
1000-1500 (2030%)
1,057-1,054
1,053-1,050
1,048-1,044
1,044 и ниже
130-105
45-40%
100-85
38-32%
80-65
30-24%
ниже 65
25% и ниже
76-84
125-115
90-110
110-100
120-130
95-85
130 и выше
80 и ниже
14-20
более 30
легкое
возбуждение
0,8
20-30
20-30
возбуждение
30-40
5-15
заторможенность
более 40
Отсутствует
прекома
0,9 – 1,0
1,1 – 1,4
более 1,4
более 1500
(более 30%)
6
Гематокритное число – это отношение объема форменных элементов крови к ее
общему объему.
Шоковый индекс Альговера – соотношение пульса к систолическому давлению.
Норма шокового индекса 0,5. При 1,0 наступает угрожающее состояние. При 1,5 –явный
шок.
Отличительные симптомы отдельных видов кровотечений
Носовое кровотечение
Легочное кровотечение
Желудочное кровотечение
кровь вытекает без кашля
кровь вытекает с кашлем кровь вытекает с рвотой
или струей
темного цвета
кровь алая, пенистая, может кровь
типа
«кофейной
быть с мокротой
гущи»
выделяется из носа
из носа выделяется редко
из носа не выделяется
легочных симптомов нет
наблюдаются боль в боку, неприятные ощущения в
жжение в груди, одышка, желудке
хрипы
кал без крови
кал без крови
дегтеобразный стул
ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
Задание №1: Установите соответствие
Термины
1. гемартроз
2. гематома
3. гемоторакс
4. гемоперитонеум
5. гемоперикардиум
Наличие или места скопления крови
А – сустав
Б – мягкие ткани
В – плевральное пространство
Г – брюшная полость
Д – околосердечная сумка
Е – полость черепа
7
Задание №2: Тестовые задания (выберите один правильный ответ)
1. Причина острой кровопотери
1) разрыв селезенки
2) подкожная гематома
3) трещина заднего прохода
4) длительно кровоточащая язва желудка
2. Гематома – это скопление крови в
1) полости сустава
2) мягких тканях
3) плевральной полости
4) околосердечной сумке
3. Симптом желудочного кровотечения
1) рвота желчью
2) рвота «кофейной гущей»
3) рвота с пенистой алой кровью
4) рвота пищей, съеденной накануне
4. При сборе данных у пациента с кровоточивостью из мест инъекций фельдшер
выяснит
1) характер питания
2) наследственный фактор
3) возрастной фактор
4) вредные привычки
5. Функция фельдшера при обследовании пациента с желудочным кровотечением
1) измерить АД
2) проверить остроту слуха
3) проверить наличие отеков
4) оценить состояние лимфатических узлов
6. Лабораторные параметры, которые первыми изменяются после острого
кровотечения
1) РН артериальной крови
2) гемоглобин и гематокрит
3) центральное венозное давление
4) насыщение крови кислородом
7. Скопление крови в брюшной полости называется
1) гематома
2) гемоторакс
3) гемартроз
4) гемоперитонеум
8. Характерный симптом гемоторакса
1) отечность в области грудной клетки
2) притупление перкуторного звука
3) подкожная эмфизема
4) урежение дыхания
9. Объем циркулирующей крови можно определить по формуле
1) массу тела разделить на 50
2) массу тела умножить на 50
3) частоту пульса разделить на систолическое АД
4) частоту пульса разделить на диастолическое АД
8
10. Вид кровотечения для которого характерна рвота цвета «кофейной гущи»
1) внутреннее
2) кишечное
3) желудочное
4) паренхиматозное
11. Кровоизлияние – это
1) диффузное пропитывание ткани кровью
2) ограниченное скопление крови в тканях
3) скопление крови в плевральной полости
4) скопление крови в брюшной полости
12. Кровотечение, которое осложняется развитием воздушной эмболии бывает из
1) пищевода
2) вен голени
3) крупных вен шеи
4) плечевой артерии
13. Признак капиллярного кровотечения
1) кровь вытекает равномерной струей
2) истечение крови пульсирующей струей
3) кровоточит вся поверхность раны
4) кровь вытекает фонтанирующей струей
14. Гемоторакс – это скопление крови в
1) плевральной полости
2) брюшной полости
3) полости сустава
4) мышцах
15. Признак артериального кровотечения
1) кровь вытекает равномерной струей
2) истечение крови пульсирующей струей
3) кровоточит вся поверхность раны
4) кровь вытекает каплями
16. Объем излившейся крови при физиологической кровопотере составляет (в мл)
1) 400
2) 1000
3) 1500
4) 2000
17. Вид крови при легочном кровотечении
1) алая и пенистая
2) темная, сгустками
3) типа «кофейной гущи»
4) темно-вишневого цвета
18. Индекс Альговера – это соотношение
1) систолического давления к пульсу
2) пульса к систолическому давлению
3) пульса к диастолическому давлению
4) диастолического давления к пульсу
19. Шоковый индекс Альговера в норме равен
1) 0,5
2) 1,0
9
3) 1,5
4) 2,0
Задание №3: Решение ситуационных задач
Задача №1
В приемное отделение доставлен пациент с выраженной анемией (эритроцитов –
1,2х10¹²/л). При опросе установлено, что травмы у пациента не было, стул обычного цвета.
При осмотре: в правой подвздошной области имеется обширная гематома. Пациент
отмечает, что ранее беспричинно, а иногда после незначительной травмы, у него
появлялись обширные кровотечения под кожу и в области суставов.
Какой вид кровотечения у пациента и в чем заключается его возможная причина?
Задача №2
У больной через 1,5 часа после операции аппендэктомия повязка промокла кровью.
Известно, что остановку кровотечения из сосудов подкожной клетчатки в ране
осуществляли лигированием. У больной имеются сопутствующие заболевания:
хронический бронхит, гипертоническая болезнь.
Назовите вид кровотечения? Какова наиболее вероятная причина кровотечения?
Задача №3
В участковую больницу после дорожно-транспортного происшествия через 20 мин
доставлена пострадавшая, 42 лет, с жалобами на резкую боль по всему животу, больше в
левом подреберье, общую слабость, головокружение, сердцебиение, тошноту, рвоту,
чувство жажды.
Объективно: сознание сохранено, больная вялая, кожные покровы и слизистые
бледные, акроцианоз. Дыхание частое, глубокое, со слов больной ей «не хватает воздуха».
АД – 60/40 мм рт.ст., пульс частый, слабого наполнения и напряжения, 140 уд мин. При
осмотре живота: участвует в акте дыхания, умеренная болезненность в левом подреберье
и напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный. Со слов
сопровождающих, женщину задела легковая автомашина за левую половину туловища и
отбросила на тротуар.
Пальпация и перкуссия живота дают основание предполагать наличие свободной
жидкости в брюшной полости, экспресс анализ крови показал низкий уровень
гемоглобина в крови – 54 г/л. Больная была осмотрена фельдшером приемного покоя.
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Задание № 4: Решение кроссворда
По горизонтали
1. См. рисунок Б
4. Вид остановки кровотечения, применяемый на догоспитальном этапе
8. Кровотечение, при котором кровь изливается в полости организма
13. Кровотечение, возникающее при повреждении внутренних органов
14. Кровотечение, при котором изливающаяся кровь обнаруживается спустя какое-то
время от начала кровотечения
18. См. рисунок А
По вертикали
2. Кровотечение, при котором кровь изливается во внешнюю среду
3. Кровотечение, сопровождающееся кашлем, кровохарканьем, выделением пенистой
мокроты
5. Сосудосуживающий препарат
10
6. Излияние крови из повреждённого сосуда
7. См. рисунок 1
9. Вид остановки кровотечения, применяемый в стационаре
10. Физический способ остановки кровотечения
11. Область, на которую прикладывают холод при кровотечении из желудка
12. Остановка кровотечения при которой применяют гемофибин
15. Кровотечение, при котором характерна рвота цвета «кофейной гущи»
16. Остановка кровотечения, при которой применяют электрокоагуляцию
17. Скопление крови в околосердечной сумке
Рис.1
11
Задание № 5: Заполните таблицу
Вид кровотечения
Артериальное
Характеристика
Способы остановки
Венозное
Капилярное
Паренхиматозное
(внутреннее)
Смешанное
Задание № 6: Терминологический диктант
Анемия
Артериальное кровотечение
Венозное кровотечение
Внутреннее кровотечение
Вторичное кровотечение
Гемартроз
Гематома
Гемоперекардиум
Гемоперитонеум
Геморрагический шок
Гемоторакс
Индекс Альговера
Наружное кровотечение
Острое кровотечение
Первичное кровотечение
Скрытое кровотечение
Смешанное кровотечение
Хроническое кровотечение
12
СИНДРОМ НОВООБРАЗОВАНИЯ
Схема исследования пациентов
Причины
I Внешние причины
1. Физические факторы (ионизирующее излучение, неионизирующее электромагнитное
излучение и др.)
2. Химические факторы (канцерогены)
3. Биологические факторы (вирусы)
II Внутренние причины
1. Наследственность
2. Гормональные нарушения
Жалобы
1.Общая
слабость,
недомогание, 6.Ощущение болезненности
головокружение
7.Растройство мочеиспускания и стула
2.Повышение температуры
8.Кровотечения и выделения необычного
3.Потеря аппетита, похудание
характера
4.Депрессия
9. Трудность в глотании и нарушение
5.Изменение характеристик кожи
процесса пищеварения
Анамнез заболевания
1.Факторы риска
2.Начало заболевания
3.Динамика течения заболевания
4.Данные исследований
5.Проводившееся лечение
Анамнез жизни
1.Перенесенные заболевания
2.Профессия
3.Условия жизни
4.Наследственность
5.Вредные привычки
6.Особенности питания
7.Производственные вредности
Объективные исследования
Осмотр
Пальпация
Перкуссия
1.Изменение окраски 1.Лимфатические узлы
1.Размеры печени, селезенки
кожи и слизистых
2.Состояние кожи
2. Определение наличия
2.Увеличение
3.Щитовидная железа,
жидкости в полостях
лимфатических узлов молочная железа
3.Болезненность костей
3.Снижение массы
4.Печень, селезенка
тела
5.Поверхностная пальпация
4.Деформации
живота
6.Кишечник, прямая кишка
Инструментальные и лабораторные методы исследования
Лабораторные
Инструментальные
1.ОАК, ОАМ
1. Лучевая диагностика
2.Биохимические исследования крови
2.Эндоскопические исследования
3.Уровень гормонов
3. Морфологические исследования
4.ИФА (определение опухолевых маркеров)
13
Опухоль – избыточное, не координированное с организмом разрастание
тканей, которое продолжается после прекращения действия, вызвавших его
причин. Состоит из качественно измененных клеток, ставших атипичными,
и эти свойства клетки передают своим потомкам.
Особенности опухолевых клеток в организме
Автономность – независимость темпа размножения клеток и других проявлений их
жизнедеятельности от внешних воздействий, которые изменяют и регулируют
жизнедеятельность нормальных клеток.
Анаплазия ткани – возвращение её к более примитивному типу ткани.
Атипия – отличие по строению, расположению, взаимоотношению клеток.
Прогрессивный рост – безостановочный рост.
Теории возникновения опухолей
1. Вирусная теория (Л.А.Зильбер)
2. Теория раздражения (Р.Вирхов)
3. Теория зародышевых клеток (Д.Конгейм)
4. Теория химических канцерогенов (Фишр-Вазельс)
5. Теория лучистой энергии как физического канцерогена
6. Иммунологическая теория
7. Современная теория. С помощью методов молекулярной биопсии выделены
участки ДНК, которые при определенных условиях активируются, кодируемые ими белки
трансформируют клетку и делают ее бессмертной. Эти изменения могут быть вызваны
воздействием онкогенов, химических веществ (канцерогенов), вирусов (цитомегаловирус,
папиломы), физических канцерогенов и др.
Инвазивный, или инфильтративный рост – способность опухолевых клеток
врастать в окружающие ткани и разрушая, замещать их (характерно для злокачественных
опухолей).
Экспансивный рост – способность опухолевых клеток вытеснять окружающие
ткани, не разрушая их (характерно для доброкачественных опухолей).
Метастазирование – образование вторичных опухолей в органах отдаленных от
первичной опухоли (результат опухолевой эмболии).
Метастазирование характерно для злокачественных опухолей.
Пути метастазирования – гематогенный, лимфогенный имплантационный.
Этапы метастазирования:
1. инвазия клетками первичной опухоли стенки кровеносного или лимфатического
сосуда;
2. выход одиночных клеток или групп клеток в циркулирующую кровь или лимфу
из стенки сосуда;
3. задержка циркулирующих опухолевых эмболов в просвете сосуда малого
диаметра;
4. инвазия опухолевыми клетками стенки сосуда и их размножение в новом органе.
По характеру клинического течения опухоли подразделяются на доброкачественные и
злокачественные
Доброкачественные (зрелые)
экспансивный рост
четкие границы опухоли
медленный рост
Злокачественные (незрелые)
инфильтративный рост
отсутствие четких границ
быстрый рост
14
отсутствие метастазов
не прорастают в окружающие ткани и
органы
метастазирование
рецидивирование
Морфологическая классификация
Доброкачественные
Ткань
Злокачественные
Папиллома
Эпителиальная
Рак
Полип
Аденокарцинома
Аденома
Плоскоклеточный рак
Киста
Базилиома
Фиброма
Соединительная
Саркома, Фибросаркома
Хондрома
Хрящевая
Хондросаркома
Остеома
Костная
Остеосаркома
Лейомиома
Мышечная
Лейомиосаркома
Рабдомиома
Рабдомиосаркома
Невринома
Нервная
Невринома
Нейрофиброма
Нейрофибросаркома
Астроцитома
Гемангиома
Сосудистая
Гемангиосаркома
Лимфангиома
Лимфангиосаркома
Липома
Жировая
Липосаркома
Невус*
Пигментная
Меланома
Невус* – скопление пигментных клеток кожи, в строгом смысле не относится к
опухолям, является опухолевидным образованием.
Международная классификация по ТNМ
Применяется для всесторонней характеристики распространенности опухолей
Т – tumor – размер опухоли,
N – nodulus – наличие регионарных метастазов в лимфоузлы,
M – metastasis – наличие отдаленных метастазов.
Стадии развития опухолей
Это видимое распространение заболевания, установленное при клиническом
обследовании больного. По степени распространения выделяют:
Cancer in situ (раковая опухоль не выходящая за пределы эпителиальной ткани)
I стадия
IIa стадия
IIб стадия
IIIa стадия
IIIб стадия
IV стадия
Клинические проявления злокачественных опухолей многообразны и зависят не
только от локализации, но и от стадии развития опухоли. Чем дольше существует
опухоль, чем больше изменений в окружающих тканях и органах, тем ярче клинические
проявления и тем хуже прогноз и возможности излечения пациента. Поэтому
онкологическая настороженность, знание факторов способствующих возникновению
злокачественных опухолей, предраковых заболеваний и ранних признаков опухолей
очень важно для своевременного и эффективного их лечения. Для раннего выявления
злокачественных новообразований и для наблюдения за онкологическими пациентами
создано диспансерное обслуживание.
15
Диспансерное обслуживание – это система активных медико-санитарных
мероприятий, направленных на постоянное наблюдение за состоянием здоровья людей,
оказание лечебной и профилактической помощи.
Обязательные исследования, при прохождении пациентом диспансерного
обследования: флюорография, маммография, осмотр гинеколога, ректальное
исследование, осмотр уролога (мужчин), эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия,
ректороманоскопия (при хронических заболеваниях ЖКТ).
Онкологическая настороженность включает:
• знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях;
• знание предраковых заболеваний и их лечение;
• организацию сети онкологических кабинетов и своевременное
направление
пациента для лечения в специализированное ЛПУ;
• выявление групп риска;
• проведение своевременного лечения и диспансерное наблюдение;
• тщательное обследование каждого пациента;
• привычку в трудных случаях диагностики думать о возможности атипичного или
осложненного течения заболевания.
Предраковые состояния.
Это различные процессы и состояния, закономерно предшествующие
злокачественной опухоли:
• хронические воспаления (хронический мастит)
• пороки развития
• длительно не заживающие язвы
• эрозия шейки матки
• узловая фиброзно-кистозная мастопатия
• полипы желудка
• полипоз толстой кишки (возникает в 20-30 лет, а к 40-60 годам переходит в рак)
• рубцы после ожогов
Выделяют 4 основных синдрома:
1. синдром «плюс-ткань»
2. синдром патологических выделений
3. синдром нарушения функции органа
4. синдром малых признаков Савицкого
Cиндром «плюс-ткань»
Опухоль может обнаруживаться непосредственно в зоне
расположения как новая, дополнительная ткань (плюсткань). Ее легко выявить при поверхностной локализации
опухоли (в коже, мышцах), иногда удается прощупать
опухоль в брюшной полости.
Плюс-ткань можно определить с помощью специальных
методов исследования: эндоскопии, УЗИ, рентгенографии
и т.д. При этом можно увидеть саму опухоль или
характерные для плюс-ткани симптомы (дефект
наполнения при рентгеновском исследовании желудка с
контрастированием сульфатом бария и др.)
Дефект наполнения в
кишечнике
16
Cиндром патологических выделений
Злокачественные
опухоли
имеют
инфильтрирующий рост (то есть прорастают
в
окружающие
ткани).
Разрушая
кровеносные сосуды, такая опухоль может
вызвать:
• желудочное кровотечение при раке
желудка,
• мажущие кровянистые выделения или
маточное кровотечение (опухоль матки),
• геморрагическое (кровянистое) отделяемое
Кровянистые выделения при
из соска (рак молочной железы),
папилломатозе молочных протоков
• кровохарканье (рак легких),
• геморрагический выпот в плевральной полости (прорастание опухолью плевры,
которая выстилает грудную полость изнутри),
• гематурию (кровь в моче) при раке почки.
Если вокруг опухоли возникает воспаление или обнаруживается слизеобразующая
форма рака, появляются слизистые или слизисто-гнойные выделения (например, при раке
ободочной кишки).
Cиндром нарушения функции органа
Проявления этого синдрома разнообразны и зависят от местонахождения опухоли
и функции органа:
• кишечная непроходимость
• диспептические расстройства (тошнота, изжога, рвота) при раке желудка
• дисфагия (нарушение глотания) при раке пищевода.
Cиндром «малых признаков» (Савицкого)
Проявление злокачественных опухолей на ранних этапах развития характеризуется
рядом клинических признаков, которые объединены в синдром «малых признаков». Он
отражает изменения в самочувствии человека и самые ранние проявления
злокачественного заболевания. К ним относятся:
• дискомфорт
•повышенная
утомляемость,
сонливость,
равнодушие,
снижение
работоспособности
• извращение вкуса или отсутствие аппетита
• отсутствие удовлетворения от принятой пищи, от дефекации
• тошнота, рвота без видимых причин
• сухой надсадный кашель или кашель с мокротой с прожилками крови
• кровянистые выделения из влагалища в межменструальный период
• гематурия
• кровь и слизь в кале
• частые пневмонии у людей старше 50 лет
• изменение характера боли при предраковых заболеваниях
17
Методы исследования
В современных онкологических клиниках для постановки диагноза,
выявления распространенности процесса и решения вопроса об
объеме и характере лечения использует различные методы
диагностики:
1. рентгенологическое исследование, в том числе компьютерная
рентгентомография (КТ)
2. магнитнорезонансная томография (МРТ)
3. эндоскопическое исследование
4. ультразвуковое исследование (УЗИ)
5. радиоизотопное сканирование
Биопсия:
1. тотальная – всего удаленного очага
2. инцизионная – кусочка, удаленного из опухоли
3. аспирационная (пункционная) – опухолевые клетки получают путем пункции
4. интраоперационная – материала, полученного во время операции
Лабораторные исследования:
Клинические анализы: анализ крови, мочи, желудочного сока, кала необходим в
диагностике первичного больного. Наличие скрытой крови в моче, кале, мокроте является
важным симптомом злокачественной опухоли.
Изменения периферической крови у онкологических больных являются
неспецифичными: наблюдаются ускорение СОЭ >30 мм/ч, лейкопения или лейкоцитоз,
лимфопения, тромбоцитопения или тромбоцитоз, анемия.
Биохимические методы исследования дают полезную информацию при
обследовании онкологических больных. Специфических биохимических изменений в
организме больных со злокачественными новообразованиями не выявлено, что
опухолевые ткани отличаются от нормальных клеток организма по химическому составу.
Иммунологические тесты у онкологических больных выявляют угнетение
иммунного ответа, особенно Т-клеточного звена.
Тесты на определение опухолевых маркеров. Которые дают возможность провести
дифференциальную диагностику между доброкачественной и злокачественной опухолью,
установить диагноз злокачественного новообразования, оценить распространенность
опухолевого процесса, выявить рецидивы и метастазы опухоли, оценить эффективность
методов специального лечения.
К маркерам злокачественного роста относят вещества различной природы:
антигены, гормоны, ферменты, гликопротеины, белки, метаболиты. Концентрация
маркеров коррелирует с массой опухоли, ее пролиферативной активностью, в ряде
случаев – со степенью злокачественности. Наиболее часто используемые онкомаркеры:
СА-125 (используется с целью диагностики, дифференциальной диагностики и контроля
эффективности лечения рака яичников), СА-19-9 (применяется с целью выявления и
контроля эффективности лечения рака поджелудочной железы и толстой кишки),
простатоспецифический антиген-ПСА (применяется для диагностики и оценки
эффективности лечения рака предстательной железы); α-фетопротеин (применяется с
целью диагностики и эффективности лечения первичного рака печени и рака яичек),
раково-эмбриональный, или карциноэмбриональный (СЕА) антиген (используется для
оценки эффективности лечения рака толстой кишки, желудка, молочной железы).
Определенный уровень концентрации онкомаркеров в крови позволяет судить о
радикальности проведенного лечения, о возможном рецидиве опухоли, что позволяет
применять их в динамическом наблюдении за онкологическими больными в процессе
лечения и после его завершения.
18
ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
Задание №1: Тестовые задания (выберите один правильный ответ)
1. Доброкачественной опухолью является
а) липосаркома
б) фиброаденома
в) лимфосаркома
г) аденокарцинома
2. Признак злокачественной опухоли
а) медленный рост
б) большие размеры
в) экспансивный рост
г) инфильтрирующий рост
3. Признак доброкачественной опухоли
а) изъязвление
б) быстрый рост
в) большие размеры
г) отсутствие оболочки
4. Опухоль из соединительной ткани
а) миома
б) глиома
в) аденома
г) фиброма
5. «Атипичные» клетки характерны для
а) миомы
б) фибромы
в) саркомы
г) ангиомы
6. Достоверная диагностика в онкологии обеспечивается исследованием
а) ультразвуковым
б) радиоизотопным
в) гистологическим
г) рентгенологическим
Тестовые задания (выберите несколько правильных ответов)
7. Опухоли из соединительной ткани
а) глиома
б) саркома
в) фиброма
г) хондрома
д) папиллома
8. Опухоли из сосудистой ткани
а) ангиома
б) лейомиома
19
в) гемангиома
г) рабдомиома
д) лимфангиома
9. Рост, характерный для злокачественной опухоли
а) быстрый
б) медленный
в) эндофитный
г) экспансивный
д) инфильтрирующий
10. Признаки доброкачественной опухоли
а) изъязвление
б) большой размер
в) медленный рост
г) отсутствие метастазов
д) незначительная атипичность
11. Методы диагностики, способствующие постановке онкологического диагноза
а) сбор анамнеза
б) бактериологический посев
в) тепловизионное исследование
г) анализ крови на стерильность
д) эндоскопическое исследование
Дополните
12. Образование вторичных опухолей в органах отдаленных от первичной опухоли – это
……. .
13. Доброкачественная опухоль их хрящевой ткани – это …….. .
14. Злокачественная опухоль из соединительной ткани – это ……. .
15. «Онкологическая настороженность» – это……. .
Задание №2: Решение ситуационных задач
Задача №1
В поликлинику обратился пациент с жалобами на наличие опухолевидного
образования в надключичной области справа, существующего в течение 3 лет. В
последнее время отметил увеличение этого образования в размерах, боли в области этого
образования.
При осмотре: в правой надключичной области опухолевидное образование 5×6 см,
плотно-эластической консистенции, подвижное, не спаянное с кожей, безболезненное.
Кожа над ним не изменена. Надключичные, шейные лимфоузлы не увеличены.
Температура тела 36,7°. В анализах крови: гемоглобин-126 г/л, лейкоциты-8,0.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Необходимы ли дополнительные методы обследования и какие?
3. С каким заболеванием необходимо дифференцировать данную патологию?
4. Присутствует ли при данной патологии симптом малых признаков Савицкого?
Задача №2
В стационар поступила больная К. 70 лет, с жалобами на запоры, слабость,
похудание на 8 кг за последние 3 месяца.
При осмотре: кожные покровы бледные, язык влажный умеренно вздут, мягкий,
болезненный в левой подвздошной области, где пальпируется опухолевидное образование
20
7×6 см, плотное, болезненное, бугристое, плохо смещаемое. Перитонеальных симптомов
нет. При пальцевом ректальном исследовании стенки прямой кишки безболезненные, на
перчатке кал с примесью темной крови. В анализах крови гемоглобин-90 г/л, эритроциты2,6.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Какие диагностические методы исследования необходимы?
3. Как верифицировать диагноз?
4. Возможные осложнения данного заболевания?
Пальцевое исследование
прямой кишки
Пальпация молочных
желез
Биопсия щитовидной железы
Термография молочных
желез
Сцинтиграфия
щитовидной железы
УЗИ матки
Маммография молочной
железы
МРТ головы
Эндоскопическое исследование
прямой кишки
21
СИНДРОМ ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ БОЛИ
 Определение
 болезненных областей
 Напряжения мышц брюшной стенки
(мышечная защита – defans
musculaire)
 Расхождение прямых мышц
живота, пальпация грыж белой
линии, пупочной грыжи
 Перитонеальные симптомы
 Пальпация поверхностно
расположенных опухолевидных
образований (консистенция,
размеры, подвижность)
 Определение специфических
синдромов заболевания
Поверхн
остная
пальпац
ия
Глу
бок
ая
пал
ьпа
ция









Локализация
Болезненность
Размеры
Форма
Консистенция
Характер поверхности
Подвижность
Наличие урчания
Исследование прямой кишки
(болезненность, брюшины)
Вагинальное исследование у
женщин (болезненность
брюшины)
Пал
ьпа
ция
Обследов
ание
системы
органов
пищеваре
ния
 Характер перкуторного звука
 Наличие признаков свободной
или осумкованной жидкости в
брюшной полости
 Определение положения
нижней границы желудка
методом перкуссии (шум
плеска) или аускультативной
перкуссии (аускульто-африкции)
 Сокращение границ печеночной
тупости
Пер
кусс
ия
Аус
кул
ьта
ция
 Характер
выслушиваемого
перистальтического
кишечного шума
(ослаблена,
усилена, не
изменена,
отсутствует)
 Шум трения
брюшины
 Сосудистые шумы (в
проекции брюшной
аорты и почечных
артерий)
Осм
отр
Пол
ость
рта
Язы
к
Состоян
ие зубов
Десны,
мягкое и
твердое
небо
Жив
от
 Окраска
 Влажность
 Состояние
сосочкового слоя
 Наличие налёта
 Наличие трещин
 Окраска
 Налёты
 Геморраг
ии
 Изъявлен
ия
 Форма живота, его
симметричность
 Участие в акте дыхания
 Видимая перистальтика
желудка и кишечника
 Наличие, локализация и
выраженность венозных
коллатералей на
передней брюшной
стенке
 Окружность живота на
уровне пупка
 Видимые образования
 Нарушение целостности
кожных покровов
22
Запомните!
Синдром
острой
абдоминальной
боли
–
это
синдром,
развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов
брюшной полости и забрюшинного пространства и требующий
экстренной хирургической помощи.
Основные причины боли в области живота
1.Заболевания и повреждения органов брюшной полости (печень, селезенка,
поджелудочная железа, желудок, желчный пузырь, кишечник, матка и ее придатки и др.).
2.Заболевания
и
повреждения
органов
забрюшинного
пространства
(поджелудочная железа, почки, забрюшинные гематомы при переломе костей таза и
травмах почек, расслаивающаяся аневризма брюшной аорты).
3.Тромбозы и эмболии сосудов брыжейки.
4.Иррадиирущие боли при заболеваниях органов грудной клетки (крупозная
пневмония, плеврит, инфаркт миокарда, перикардит).
5.Заболевания и повреждения передней брюшной стенки (брюшные грыжи,
флегмоны брюшной стенки).
6.Иррадиирущие боли при заболеваниях и повреждениях позвоночника и спинного
мозга (переломы нижнегрудных и поясничных позвонков, опухоли спинного мозга,
пояснично-крестцовые радикулиты и др.).
Анамнез
• подобные заболевания в прошлом;
• наличие язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;
• приступы почечной или печеночной колик;
• перенесенные операции;
• нарушение стула или мочеиспускания;
• акушерско-гинекологический анамнез (характер менструального цикла и дата
последней менструации, количество родов и абортов, наличие гинекологических
заболеваний).
Симптомы
1.Боль
Локализация
Правый
верхний отдел
живота
Левый верхний
отдел живота
Правый
нижний отдел
живота
Левый нижний
отдел живота
Локализация боли
Заболевания
Печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей, головки
поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, восходящего
отдела толстой кишки, правой почки и правостороннем
диафрагмальном плеврите
Желудка, поджелудочной железы, левой половины толстой кишки
и левой почки
Острый аппендицит, слепой и конечного отдела подвздошной
кишки, внутренних половых органов у женщин
Сигмовидной кишки и внутренних половых органов
23
Локализация боли может не совпадать с топографией пораженного
органа брюшной полости. При остром аппендиците в течение первых часов
от начала заболевания может быть боль в эпигастральной или
околопупочной области, а затем она перемещается в правую подвздошную
область (симптом Волковича-Кохера).
При нарушенной внематочной беременности, или воспалительных
заболеваниях яичников боль локализуется в эпигастрии и обоих
подреберьях, отдающая в шею и плечевые суставы.
Иррадиация боли
1.Боль в правом подреберье, исходящая из желчного пузыря и желчных путей –
правая верхняя половина грудной клетки и правое плечо.
2.Боль в эпигастрии при язве желудка и остром панкреатите – в спину и поясницу
(опоясывающая боль).
3.Боли в обеих подвздошных областях при заболеваниях внутренних половых
органов у женщин – вниз с давлением на мочевой пузырь и прямую кишку.
4.При кровоизлияниях, обусловленных разрывом маточной трубы, печени,
селезенки, прободении язв желудка и двенадцатиперстной кишки – плечевой френикуссимптом (раздражение диафрагмальной брюшины).
Характер боли
1.Кинжальная боль – при перфорациях язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
2.Внезапная острая боль – при острой кишечной непроходимости (заворот кишок,
ущемление, узлообразование), остром панкреатите, тромбозе сосудов кишечника, разрыве
или перекруте кист яичников, печеночной и почечной колик.
3.Менее остро – при кишечной непроходимости.
4.Постепенное нарастание боли – при острых воспалительных заболеваниях
(острый аппендицит, холецистит, воспаление внутренних половых органов, перитонит).
Связь боли, локализуемой пациентом в эпигастральной области, с приемом пищи,
постепенное усиление боли вскоре после еды или возникновение ее в ночное время,
сезонное весенне-осеннее обострение процесса характерны для язвенной болезни желудки
и двенадцатиперстной кишки.
Длительная или постоянная тянущая, давящая боль в эпигастральной области с
ощущением распирания желудка, сочетающаяся с похуданием указывает на
новообразование желудка.
Поведение пациента
Сидят или лежат, скорчившись, с приведенными к
Обострение язвенной болезни
животу ногами
Перфорация язвы желудка и Стонут или кричат от интенсивной боли, сохраняют
вынужденное однотипное горизонтальное положение
двенадцатиперстной кишки
Обильные
внутрибрюшные Характерна упорная попытка приподнять голову или
сесть (симптом ваньки-встаньки)
кровотечения
Резкое и постоянное беспокойство, стоны или крики,
Печеночная или почечная
попытки к изменению положения тела (горизонтальное
колики
положение сменяется ходьбой, сидением)
Схваткообразность болей и смена их периодами
Ранняя стадия острой
относительного
благополучия,
обусловленными
кишечной непроходимости
прекращением перистальтической волны
24
Отсутствие самостоятельных болей в животе является редким исключением
из общего правила и наблюдается у маленьких детей, стариков, при резком снижении
реактивности и тяжелой интоксикации в случаях далеко зашедшего генерализованного
перитонита.
2.Рвота
Стеноз привратника
Желудочное (язвенное)
кровотечение
Острый холецистит
Острый аппендицит
Острый панкреатит
Острая кишечная
непроходимость
Обильная рвота кислым содержимым желудка,
возникающая через 4-6 часов после приема пищи.
Сочетается с истощением и обезвоженностью
больного при наличии «шума плеска» в желудке
натощак
Обильная рвота цвета «кофейной гущи»
Многократная рвота, сначала пищей, затем желчью
(не приносит облегчение)
Рвота обычно однократная в первые часы
заболевания
Многократная рвота, сначала пищей, затем желчью
(не приносит облегчение)
Неукротимая каловая (из-за запаха) рвота. Чем
выше кишечная непроходимость, тем больше
выражена рвота
3. Задержка стула и газов
Этот признак не является абсолютным. В редких случаях острой абдоминальной
боли (острый аппендицит у детей, аппендициты с тазовым расположением отростка,
пневмококковый перитонит) с самого начала отмечается учащенный жидкий стул.
Объективное обследование
Перитонит
Прободная язва желудка
Острый холецистит и
панкреатит
Внутрибрюшинные кровотечения
Общий осмотр
Страдальческое выражение, черты лица заострены,
глаза запавшие («лицо Гиппократа»), цвет кожи
серо-землистый
Лицо бледное, покрытое холодным потом
Желтушное окрашивание склер
Резкая бледность кожных покровов
Осмотр живота
1.Осматривая кожу, обращают внимание на рубцы от операций или ранений, так
как они могут повлечь за собой развитие спаечной кишечной непроходимости.
2.Уменьшение подвижности брюшной стенки при дыхании, особенно резко
выраженное при прободении полых органов.
3.Наличие втянутого живота указывает на перфорацию желудка.
4.Отмечают симметричность живота, наличие равномерного или изолированного
вздутия, характерного для кишечной непроходимости.
5.При осмотре выявляют симптомы: Валя
(определяется асимметрия живота
при острой кишечной непроходимости); Обуховской больницы («зияюший анус» при
осмотре заднего прохода при острой кишечной непроходимости)
Пальпация живота
25
При проведении поверхностной пальпации живота можно выявить следующие
симптомы:
Специфический
Техника выполнения
Заболевание
симптом
Выражен: о.перитонит,
Медленно надавливают на брюшную
о.аппендицит, прободная
Щеткина стенку, затем резко отпускают кисть
язва желудка.
руки. В этот момент боль усиливается
Блюмберга
Слабо выражен:
о.холецистит, о.панкреатит
Левой рукой сдавливают сигмовидную
кишку, а правой производят
толчкообразные надавливания на
Острый аппендицит
Ровзинга
брюшную стенку левой подвздошной
области, при этом усиливается боль в
правой подвздошной области
Левой рукой натягивают натягивают
рубаху больного, а кончиками 2-3
пальцев правой руки с умеренным
надавливанием на брюшную стенку
Воскресенского
выполняют быстрое скользящее
Острый аппендицит
движение по рубашке из подложечной
(«рубашки»)
области в правую подвздошную, не
отрывая скользящую кисть от брюшной
стенки. Усиливается боль в правой
подвздошной области.
В положении больного на левом боку
фиксируют появление или усиление
Острый аппендицит
Ситковского
боли в правой подвздошной области
В положении больного на левом боку
Бартомьефиксируют болезненность при
Острый аппендицит
Михельсона
пальпации правой подвздошной области
Слегка надавливают на брюшную
стенку в правой подвздошной области и
просят пациента поднять правую
Острый аппендицит
Образцова
вытянутую ногу. Усиливается боль в
правой подвздошной области
Болезненность при перкуссии над
Острый аппендицит
Раздольского
очагом воспаления
Болезненность при поколачивании
Острый холецистит
Ортнера
ребром ладони по правой реберной дуги
Болезненность при надавливании между
Георгиевского-Мюсси
ножками правой грудино-ключичноОстрый холецистит
(френикус)
сосцевидной мышцы
При вдохе, когда левая ладонь лежит на
реберной дуге, а большой палец на
Острый холецистит
Мерфи
брюшной стенке в проекции желчного
пузыря, фиксируют болезненность
Болезненность при пальпации в левом
Острый панкреатит
Мейо-Робсона
реберно-позвоночном углу
При ректальном исследовании
Острый разлитой
фиксируют болезненность тазовой
Куленкампфа
перитонит
брюшины
26
Перкуссия живота
При острой абдоминальной боли возникает резкая болевая реакция при осторожной
перкуссии брюшной стенки кончиками пальцев (перкуторная болезненность) и
локализованная или раздутая болезненность в животе при покашливании (кашлевой
симптом). Тихая перкуссия живота позволяет выявить притупление в боковых отделах,
изменяющееся при перемене положения больного и вызванное скоплением крови или
воспалительного эксудата в брюшной полости. С помощью перкуссии можно выявить и
симптом пневмоперитонеума, обусловленный поступлением воздуха из полых органов
живота при их разрывах или перфорации. В этих случаях отмечается исчезновение
притупления перкуторного звука соответственно зоне расположения печени
(«исчезновение печеночной тупости»). Громкий тимпанит над ограниченным участком
живота, тем более над ограниченным выпячиванием, может свидетельствовать о
возможной непроходимости кишечника.
Симптом де Кервина – в отлогих местах живота определяется притупление
перкуторного звука при прободной язве желудка, перфорации полых органов,
гемоперитонеуме.
Аускультация живота
Аускультация
живота
позволяет
выявить
усиленную
перистальтику кишечника часто на ограниченном участке брюшной
стенки при механической кишечной непроходимости. Или полное
отсутствие кишечных шумов в течение длительного времени при
паралитическом илеусе.
Ректальное и вагинальное исследование
Ректальное, а у женщин и вагинальное исследование позволяет обнаружить
болезненные процессы в малом тазу (опухоли матки, кисты яичника, опухоли прямой
кишки, каловые камни и кишечные инвагинаты). Кроме того, резкая болезненность
передней стенки прямой кишки и маточно-прямокишечного пространства свидетельствует
о вовлечении в процесс тазового отдела брюшины, а нависание этих отделов – о
скоплении в малом тазу воспалительного экссудата или крови при внутрибрюшинных
кровоизлияниях.
Дополнительные методы исследования
Лабораторные методы
В крови отмечается умеренное повышение количества
лейкоцитов до 10-12х10/л со сдвигом формулы влево
Острый аппендицит
(появление увеличенного количества палочкоядерных
лейкоцитов)
В первые часы после кровотечения содержание
Желудочное (язвенное)
гемоглобина в крови в норме. Через 6-12 часов снижается
кровотечение
количество гемоглобина и эритроцитов
В крови увеличение количества лейкоцитов за счет
Острый панкреатит
27
Перитонит
Острый холецистит
Перфорация язвы желудка
нейтрофилов со сдвигом влево. Повышенное содержание
панкреатических ферментов в крови – гиперамилаземия,
гипергликемия и в моче – гиперамилазурия, глюкозурия
В крови – повышенное количество лейкоцитов (до 1520х10/л) со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ
В крови отмечается умеренное повышение количества
лейкоцитов до 10-15х10/л со сдвигом формулы влево
Лабораторные показатели могут быть в пределах нормы,
высокий лейкоцитоз и сдвиг формулы влево появляются
только на стадии развития перитонита
Методы исследования органов брюшной полости
Исследуемый
орган
Органы брюшной
полости
Метод
Обзорный снимок брюшной
полости
Пищевод
Рентгенография/рентгеноскопия
пищевода
Желудок и 12перстная кишка
Рентгенография/рентгеноскопия
по обычной методике
Рентгенография/рентгеноскопия
двойным контрастированием
Релаксационная дуоденография
12-перстная
кишка
Тонкая кишка
Пассаж бария (пероральное
контрастирование) Энтероклизма
(чреззондовое введение
контрастного вещества)
Толстая кишка
Ирриогоскопия (ретроградное
контрастирование)
Двойное контрастирование
КТ-колоноскопия
МР-колоноскопия
Эндоскопическое УЗИ
Ретроградная
панкреатохолангиография
Прямая (пункционная)
холангиография
УЗИ, КТ, МРТ,
Желчный пузырь
и протоки
Цель исследования
Обследование пациентов с
острой абдоминальной болью,
диагностика кишечной
непроходимости, перфорации
полых органов, выявление
рентгенопозитивных
конкрементов
Выявление грыж пищеводного
отверстия диафрагмы,
дивертикулов, стриктур,
обтураций, варикозного
расширения вен, опухолей,
инородных тел
Диагностика язв, опухолей,
стриктур, обтураций, синдрома
нарушенного всасывания,
контроль результатов операции
Диагностика опухолей головки
поджелудочной железы,
Фатерова соска, болезней 12перстной кишки
Диагностика проходимости
кишки, выявление причин
стриктур, обструкции, опухолей,
воспалительных заболеваний
Диагностика опухолей,
воспалительных заболеваний,
дивертикулов, выявление
причин кишечной
непроходимости
Оценка состояния
внепеченочных и
внутрипеченочных желчных
протоков (конкременты,
стриктуры, опухоли),
28
МР- холангиография
Печень
УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ
Поджелудочная
железа
УЗИ, Эндоскопическое УЗИ, КТ,
МРТ
диагностика опухолей головки
поджелудочной железы,
Фатерова соска, воспалительных
и опухолевых заболеваний
Диагностика и
дифференциальная диагностика
очаговых поражений печени,
диффузных болезней, травм
Воспалительные заболевания,
конкременты, опухоли, травмы,
аномалии развития
Инструментальные методы
1.Рентгенологические методы
Наиболее старыми и распространенными являются рентгенологические методы.
Сюда относятся рентгеноскопия и рентгенография, томография, экскреторные методы, т.е.
введение контрастов и рентгенологическое наблюдение за выведением этих контрастов, и
ангиография. Самыми простыми методами являются рентгенография и рентгеноскопия.
Проводятся рентгенография и рентгеноскопия пищевода, желудка с досмотром
двенадцатиперстной кишки, также применяют метод пассажа контрастного вещества
через 24 часа после приема для проведения рентгенографии кишечника.
В качестве контрастного вещества вводится барий, различный по консистенции
(густой или жидкий) в зависимости от того, как плотно нужно наполнить обследуемый
орган. Безконтрастное исследование делается в двух случаях: если нужно определить
инородное тело или в случае кишечной непроходимости. При кишечной непроходимости
на обзорной рентгенограмме видим уровни жидкости в кишечнике («чаши Клойбера»).
Исследование поджелудочной железы, как правило, проводится одновременно с
исследованием двенадцатиперстной кишки. В случае увеличения головки поджелудочной
железы подкова двенадцатиперстной кишки разворачивается, и диаметр ее увеличивается.
Еще один метод изучения поджелудочной железы – это пневморетроперитонеум. В
этом случае в забрюшинное пространство вводится воздух, тем самым на фоне воздуха
контрастируется поджелудочная железа, которая исследуется с помощью томографии.
Для контрастирования паренхимы поджелудочной железы применяется
экскреторная панкреатография, при которой вводится внутривенно контрастное вещество
верографин и делаются последовательные снимки поджелудочной железы.
В связи с использованием в последние годы ультразвукового метода и
компьютерной томографии эти исследования проводятся редко.
При изучении печени и желчевыводящих путей применяют обзорную
рентгенографию для выявления камней или обызвествлений в паренхиме печени.
Используют также пневмоперитонеум (введение воздуха в брюшную полость для лучшего
контрастирования печени), а также применяют ангиографию, в частности
артериогепатографию, селективно контрастируют артерии печени.
Рентгенологическое
исследование
толстого
кишечника
(ирригоскопия).
Обязательным является назначение ирригоскопии в комплексном обследовании
пациентов с подозрениями на патологию толстой кишки, особенно ее правых отделов
(слепой кишки), пациентов с анемиями. После предварительной подготовки кишечника:
очистительные клизмы и сернокислая магнезия либо специальная мониторная очистка
кишечника – производится ретроградное контрастирование толстой кишки с помощью
специальной системы по накачиванию бария в толстую кишку, после чего делаются
рентгенограммы. Толстый кишечник исследуется также с помощью мезентериальной
ангиографии. В данном случае катетеризируется нижнебрыжеечная артерия.
29
2.Эндоскопические методы исследования
Боковые каналы эндоскопа позволяют выполнять: щипковую биопсию, удалять
инородные тела, выполнять щеточную биопсию для взятия цитологического материала.
Возможно промывание полости кишечника с помощью эндоскопа. Возможно удаление и
коагулирование полипов, и также пломбировка кровоточащих сосудов с помощью
специальных паст. Новые аппараты видеоэндоскопы снабжены телекамерами, которые
позволяют смотреть на телеэкране и записывать на видеокассету информацию о
патологическом процессе.
Существует верхняя гастроинтестинальная эндоскопия. Сюда относится
эзофагогастродуоденоскопия. Применяют аппараты с прямым, косым и боковым
видением.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Эндоскоп с боковым
видением вводят в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, контролируют фатеров
сосок и инъецируют контрастное вещество в проток поджелудочной железы и в желчный
пузырь.
Колоноскопия. Современными колоноскопами можно пройти по всей поверхности
толстой кишки от прямой до слепой кишки. Этот метод применяется для обследования
потенциально курабельных опухолей, хорошо визуализируются полипы сужения
кишечника, производится полипотомия, коагуляция полипов, хронические кровотечения и
воспалительные изменения кишечника.
Ректосигмоидоскопия. Это осмотр прямой и сигмовидной кишки.
Плановая лапароскопия. Применяется жесткий эндоскоп. Под местной анестезией в
брюшную полость вводят ограниченное количество воздуха, создавая пневмоперитонеум.
Можно исследовать наружную поверхность печени, желчный пузырь, селезенку,
брюшину, диафрагму, тазовые органы, часть толстой или тонкой кишки.
Лапароцентез – прокол передней брюшной стенки с целью обнаружения или
исключения наличия патологического содержимого: крови, желчи, экссудата и других
жидкостей, а также газа в брюшной полости. Кроме того, лапароцентез выполняют для
наложения пневмоперитонеума перед лапароскопией и некоторыми рентгенологическими
исследованиями, например, по поводу патологии диафрагмы.
3.Ультразвуковые исследования
Этот метод используется для получения двухмерного изображения брюшной
полости, в частности плотных органов. Под контролем УЗИ производят также
контрольную биопсию, проводят доплеровское исследование для диагностики патологии
брюшной полости. Хорошо контрастируются сосуды – артерии и вены, улучшается
визуализация опухолей.
4.Компьютерная томография
Метод построен на выявлении абсорбции гамма-лучей в различных тканях. С
помощью этого метода получают последовательные поперечные изображения сечения
обследуемого органа. Компьютерную томографию можно применять как с
контрастированием, так и без него.
Компьютерная томография брюшной полости особенно информативна для
выявления кист, абсцессов паренхиматозных органов, гематом, гемангиом, так как очень
хорошо определяет плотность тканей. В отличие от УЗИ, на проведение компьютерной
томографии не влияет кишечный газ, но негативным фактором может быть истощение
больного. Отсутствие жировой прослойки может ухудшить визуализацию.
30
ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
Задание №1: Тестовые задания (выберите один правильный ответ)
1. Основной симптом «острого живота»
1) Валя
2) Ровзинга
3) Воскресенского
4) Щеткина-Блюмберга
2. Симптом Щеткина-Блюмберга определяется путем
1) глубокой пальпации живота
2) поверхностной пальпации живота
3) глубокой пальпации живота с резким отпусканием руки
4) поверхностной пальпации живота с резким отпусканием руки
3. Острое заболевание, вследствие которого может развиться перитонит
1) гастрит
2) нефрит
3) цистит
4) аппендицит
4. Достоверный признак перитонита
1) напряжение мышц живота
2) неотхождение газов и кала
3) боль в поясничной области
4) боль в эпигастральной области
5. Основной симптом при остром аппендиците
1) тахикардия
2) боль в животе
3) задержка стула
4) повышение температуры
6. Характеристика боли при остром холецистите
1) внезапная в правом подреберье
2) постоянная в правом подреберье
3) внезапная в правой подвздошной области
4) постоянная в правой подвздошной области
7. Положение характерное для пациента при прободной язве желудка
1) неподвижное полусидя
2) горизонтальное полусидя
3) горизонтальное на животе
4) с приведенными к животу коленями
8. Вид живота при прободении язвы желудка
1) доскообразный, безболезненный
2) мягкий, слегка болезненный в нижних отделах
3) доскообразный, резко болезненный в эпигастрии
4) умеренно напряжен, болезненный в правой подвздошной области
9. Характерные симптомы для желудочного кровотечения
1) рвота алой кровью, неизмененный стул
31
2) отсутствие рвоты, дегтеобразный стул
3) рвота «кофейной гущей», дегтеобразный стул
4) многократная рвота с желчью, неизмененный стул
10. Симптом Воскресенского
1) усиление боли при повороте на левый бок
2) усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразных движениях в левой
подвздошной области
3) появление боли в эпигастрии, затем локализация в правой подвздошной области
4) усиление боли в правой подвздошной области при касательных движениях по рубашке
11. Симптом Ситковского
1) усиление боли при повороте на левый бок
2) усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразных движениях в левой
подвздошной области
3) появление боли в эпигастрии, затем локализация в правой подвздошной области
4) усиление боли в правой подвздошной области при касательных движениях по рубашке
12. Симптом Кохера
1) усиление боли при повороте на левый бок
2) усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразных движениях в левой
подвздошной области
3) появление боли в эпигастрии, затем локализация в правой подвздошной области
4) усиление боли в правой подвздошной области при касательных движениях по рубашке
13. Симптом Ортнера
1) болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу
2) усиление боли справа при поколачивании ребром ладони по реберной дуге
3) усиление боли пре резком отнятии руки при пальпации живота
4) усиление боли при повороте на левый бок
14. Симптом Мейо-Робсона
1) болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу
2) усиление боли справа при поколачивании ребром ладони по реберной дуге
3) усиление боли пре резком отнятии руки при пальпации живота
4) усиление боли при повороте на левый бок
15. Заболевание, при котором определяется свободный газ в брюшной полости
1) острый холецистит
2) острый аппендицит
3) кишечная непроходимость
4) перфоративная язва желудка
16. Заболевание, при котором определяют уровень анализы в крови и моче
1) острый проктит
2) острый перитонит
3) острый панкреатит
4) кишечное кровотечение
17. Симптом Обуховской больницы
1) асимметричное вздутие живота
2) при аускультации звук «падающей капли»
3) расширение ампулы прямой кишки и ее пустота
4) горизонтальные уровни жидкости в кишечных петлях
18. Рентгенологический симптом при острой кишечной непроходимости
1) асимметричное вздутие живота
32
2) усиление боли при повороте на левый бок
3) расширение ампулы прямой кишки и ее пустота
4) горизонтальные уровни жидкости в кишечных петлях
19. Форма живота при механической кишечной непроходимости
1) втянутый
2) равномерно вздутый
3) вздут неравномерно
4) нормальной формы, не вздут
20. Рвота при остром панкреатите
1) многократная, не приносящая облегчения
2) многократная, приносящая облегчение
3) однократная, с примесью желчи
4) однократная съеденной пищей
Задание №2: Решение ситуационных задач
Задача №1
Фельдшера пригласили в соседнюю квартиру к больной. Женщина жалуется на
боли в правой подвздошной области, рвоты не было, но беспокоит чувство тошноты. Боли
постоянного характера, иррадиации нет. Температура тела 37,5ºС. Больной себя считает
несколько часов. При осмотре: язык слегка обложен, суховат, живот в правой
подвздошной области болезненный, брюшная стенка в этой области напряжена,
положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Положительны и симптомы Ситковского и
Образцова.
1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2.Расскажите о дополнительных методах исследования, необходимых для
подтверждения диагноза.
Задача №2
В ФАП доставлена женщина 52 лет с жалобами на острую боль в правом
подреберье, которая появилась на 2-ой день после празднования Нового года. Боль
иррадиирует в правое надплечье.
Отмечается многократная рвота, не приносящая облегчения.
При обследовании: состояние средней тяжести, склеры с иктеричным оттенком.
Больная повышенного питания. Температура тела 37,6ºС. Пульс 94 удара в минуту,
ритмичный. Живот умеренно вздут, правая половина отстает в акте дыхания. В правом
подреберье пальпаторно определяется резкая болезненность и мышечное напряжение.
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных физикальных методах обследования, о
характерных для данного заболевания симптомах и методике их определения.
Задача №3
Мужчина 42 лет почувствовал сильнейшую боль в верхнем отделе живота, которую
сравнил с ударом кинжала. Боль появилась в момент физической нагрузки, рвоты не было.
Много лет страдает язвенной болезнью желудка, по поводу чего многократно лечился в
терапевтических клиниках. Вызвана скорая медицинская помощь, приехавший фельдшер
осмотрел больного. Больной бледен, покрыт холодным потом, выражение лица
страдальческое, положение вынужденное - лежит на боку, ноги приведены к животу,
пульс 80 уд. в мин, язык суховат, обложен слегка белым налетом. Живот в акте дыхания
не участвует, пальпацией определяется резкое напряжение мышц, болезненность,
положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.
2. Назовите дополнительные симптомы необходимые для уточнения диагноза.
33
Задание № 3: В кроссворде заложены слова, связанные с данной темой. Всего 44 слова.
Найдите эти слова. Они могут располагаться по вертикали, по горизонтали, по диагонали,
как справа налево, так и слева направо. Все слова существительные, в единственном
числе.
Н
С
А
Б
С
Ц
Е
С
С
У
З
И
Я
Р
Е
П
О
Ч
К
А
Я
И
З
А
В
Н
И
А
Р
П
А
Н
К
Р
Е
А
Т
И
Т
В
Ч
К
П
Е
Р
Е
К
Р
У
Т
Я
Ж
К
А
Н
П
О
Н
В
О
Р
О
Т
А
Е
А
Г
И
Е
Т
Д
Л
В
Х
Б
Р
О
Т
Л
М
И
К
Н
С
И
Н
Д
Р
О
М
П
Е
Ч
Е
Н
Ь
Задание №4: Установите соответствие
анатомическим областям живота.
Проекция органов брюшной полости
1 – хвост поджелудочной железы,
Е
Т
ЦИ
Р
О
Т
Е
Т
В
Х
Р
Н
Г
О
Н
Л
Д
Е
А
Ь
Н
А
Я
Ь
Ц
И
Ш
В
Ь
Ц
З
М
О
З
И
Ы
проекции
А
О
Р
Т
А
Р
Е
Н
Т
Р
О
К
Я
К
органов
Ц
З
Ы
А
Л
А
К
Ш
И
К
И
С
Т
А
И
Ж
З
Ё
Н
У
Ш
И
Б
О
К
Т
брюшной
Я
Г
А
З
Т
А
М
И
Л
Е
Н
А
Ь
полости
Области живота
А – левая боковая область
селезенка, левый изгиб ободочной кишки
2 – петли тонкой кишки, поперечная
Б – левая подвздошная область
ободочная кишка, головка поджелудочной
железы, большая кривизна желудка
3 – желудок, 12-ти перстная кишка
В – правая подреберная область
4 – сигмовидная кишка
Г – надлобковая область
5 – восходящий отдел ободочной кишки
Д – эпигастральная область
6 – петли тонкой кишки, мочевой пузырь
Е – правая подвздошная область
7 – нисходящий отдел ободочной кишки
Ж – пупочная область
8 – правая доля печени, желчный пузырь
З – правая боковая область
9 – слепая кишка, червеобразный отросток
И – левая подреберная область
Задание № 5: Заполните таблицу
Заболев.
Симптом
Общее
состояние
Характер боли
Стеноз
Желудочное
Острый
привратника кровотечение холецистит
Острый
аппендицит
Острый
панкреатит
ОКН
Локализация
боли
Иррадиация
боли
34
Рвота
Данные
пальпации
Данные
перкуссии
Данные
аускультации
Лабораторные
данные
Методы
исследования
Дуоденография
релаксационная
Ирриогоскопия
(ретроградное
контрастирование)
Ретроградная
панкреатохолангиография
Чрездренажная
Холангиография с
холедохолитиазом
Обзорный снимок брюшной
полости
Колоноскопия
ЭФГДС
Лапароскопия
Лапароцентез
35
ДИЗУРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
В то время как приступы острой боли наблюдают, как
правило, при заболеваниях верхних мочевых путей, нарушение
мочеиспускания (дизурия) считают основным симптомом
патологии нижних мочевыводящих путей (мочевого пузыря,
мочеиспускательного
канала)
и
простаты.
Наиболее
распространённый вид дизурии – нарушение нормальной частоты
микций
и
количества мочи, выделяемой
при
одном
мочеиспускании.
Клинические признаки урологических заболеваний
I. Боль в области мочеполовых органов, с характерной иррадиацией.
II. Расстройства мочеиспускания.
III. Количественные и качественные изменения мочи.
IV. Патологические выделения из мочеиспускательного канала и изменения спермы.
Боль в области мочеполовых органов
А. Боль в области почки.
1. Приступ почечной колики.
Причина – резкая задержка оттока мочи из верхних отделов мочевых путей
(камень, сгусток крови или гноя, опухоль).
Резкая задержка оттока мочи приводит к повышению внутрилоханочного давления,
которое вызывает боль, сопровождающуюся спазмом мочеточников. Это в свою очередь,
усиливает задержку мочи и боль. Выше описанные процессы приводят к спазму сосудов
почки, отеку её паренхимы и растяжению капсулы почки возбуждению болевых
рецепторов – приступу резкой боли.
Клинические признаки:
• боль в поясничной области появляется внезапно, иррадиирует в паховую область
той же стороны, в половые органы (у женщин в клитор, половые губы; у мужчин в
половой член), во внутреннюю поверхность бедра.
• изменения Т°тела, АД, пульса, картины крови не являются постоянными
• изменения в анализе мочи возникают после купирования приступа (эритроциты,
лейкоциты, соли, камни).
Дифференциальный диагноз проводят с острым аппендицитом, печеночной
коликой, острым холециститом.
2. Тупые боли в области почек.
Причина:
• пиелонефрит;
• почечнокаменная болезнь;
• гидронефроз;
• туберкулез почки;
• рак почки и лоханки.
Б. Боль в области мочеточника.
Причины:
• скользящий камень в мочеточнике,
• уроинфекция.
Клинические признаки:
Боль, распространяются сверху вниз от поясничной области, по соответствующей
половине живота, до мочевого пузыря и половых органов.
36
В. Боль в области мочевого пузыря.
Причины:
• патология в самом пузыре;
• отраженные боли при заболевании почки.
Постоянная и мучительная боль с учащенным мочеиспусканием, усиливающаяся в
конце акта мочеиспускания (хронический цистит, ТВС мочевого пузыря).
Приступообразная в момент позыва на мочеиспускание – острая задержка
мочеиспускания или в момент акта мочеиспускания - острый цистит.
Г. Боль в области мочеиспускательного канала.
Причины:
• уретрит;
• опухоль уретры.
Боль при остром уретрите резкая и мучительная.
Д. Боль в области предстательной железы.
Причины:
• простатит,
• рак предстательной железы.
Боль локализуется в промежности, над лоном, усиливается при дефекации,
мочеиспускании, эякуляции.
Расстройства мочеиспускания
1. Учащенное мочеиспускание.
Суточный диурез в норме.
Причины:
• патология нижних отделов мочевыводящей системы (мочевой пузырь,
мочеиспускательный канал);
• учащено только днем – камни в мочевом пузыре;
• учащено только ночью – аденома предстательной железы;
• учащено круглосуточно – при хроническом цистите, туберкулезе мочевого
пузыря, камне в пузырном отделе мочеточника, а так же при приеме уротропина.
Учащенное мочеиспускание (поллакиурия) – количество микций более 8 в сутки.
Учащенное мочеиспускание с болью в конце акта часто отмечают при остром цистите.
При некоторых заболеваниях поллакиурия меняет свой ритм. Например, у больных с
аденомой простаты учащённое мочеиспускание обычно наблюдают ночью (никтурия).
Оно связано с приливом крови к тазовым органам и увеличением объёма железы. При
камнях в мочевом пузыре, наоборот, учащается дневное мочеиспускание. Поллакиурия
может возникать у пожилых женщин при опущении передней стенки влагалища и других
гинекологических заболеваниях.
2. Затрудненное мочеиспускание.
Больной вынужден натуживаться при мочеиспускании.
Причины:
• заболевания предстательной железы (простатит, рак, ДГПЖ),
• цистит, опухоль шейки мочевого пузыря, туберкулез мочевого пузыря.
Затруднённое мочеиспускание обычно отмечают при наличии препятствия к оттоку
мочи (аденома или рак простаты, стриктура мочеиспускательного канала, опухоль
мочевого пузыря в области шейки, сужение крайней плоти – фимоз). Однако данную
форму дизурии наблюдают и при отсутствии какого-либо препятствия к оттоку мочи. Это
37
происходит при нарушении сократительной способности детрузора в результате
различных неврологических изменений (нейрогенный мочевой пузырь).
3. Недержание мочи.
Недержание мочи – непроизвольное выделение мочи по мочеиспускательному
каналу (истинное недержание) или через врождённые дефекты вследствие аномалий
развития мочевыводящих путей (ложное недержание). Кроме того, моча может
выделяться через свищи мочевого пузыря или мочеточника.
Причиной истинного недержания служит нарушение функции детрузора или
сфинктера мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.
Различают ургентное (императивное) и стрессовое истинное недержание мочи.
Ургентное
(императивное)
мочеиспускание
–
ощущение
пациентом
непреодолимого желания осуществить акт мочеиспускания. Это состояние может быть
симптомом острого воспаления мочевого пузыря и причиной ургентного недержания
мочи. Другой частой причиной описанного нарушения служит гиперактивный мочевой
пузырь.
Стрессовое недержание мочи – её непроизвольное выделение при кашле, чихании,
подъёме тяжестей и др. Оно обусловлено слабостью сфинктера мочевого пузыря и мышц
тазового дна. У женщин это состояние часто возникает при опущении передней стенки
влагалища в пожилом и старческом возрасте, а также в климактерическом периоде в
результате нарушения баланса эстрогенов.
Ночное недержание мочи – энурез чаще наблюдают у детей (преимущественно у
мальчиков). К периоду полового созревания оно часто проходит без лечения. Его
причиной может быть отсутствие условного рефлекса для подавления позыва на
мочеиспускание во время сна.
4. Неудержание мочи.
Непроизвольное выделение мочи в результате неудержимого позыва на
мочеиспускание.
Причина:
• патология в шейке мочевого пузыря (цистит, туберкулез, камни);
• патология в предстательной железе (ДГПЖ, рак, простат).
5. Задержка мочеиспускания.
1. Острая задержка мочеиспускания – отсутствие акта мочеиспускания при позывах
на него.
Причина:
• механическое препятствие оттоку мочи из мочевого пузыря (ДГПЖ, рак
предстательной железы; стриктура, инородное тело уретры).
• рефлекторный спазм сфинктеров мочевого пузыря и уретры (операция на органах
брюшной полости и малого таза)
Клинические признаки:
• боль внизу живота интенсивная, приступообразного характера;
• мучительный неэффективный позыв к мочеиспусканию;
• пальпируется над лоном увеличенный болезненный мочевой пузырь;
• возможно появление признаков пареза кишечника, перитонеальных симптомов.
2. Хроническая (частичная) задержка мочеиспускания.
Мочевой пузырь опорожняется не полностью, это приводит к вторичной
восходящей инфекции мочевыводящих путей и развитию хронической почечной
недостаточности.
Причины:
• нарушение иннервации (травма и заболевание спинного мозга);
38
• патология предстательной железы.
3. Парадоксальная ишурия.
Особая форма задержки мочеиспускания в сочетании с недержанием мочи.
Причина – атония мочевого пузыря (травма и заболевание спинного мозга).
Клинические признаки:
• боль внизу живота;
• при пальпации определяется мочевой пузырь, растянутый до больших размеров, а
из уретры постоянно выделяется моча по каплям.
Количественные и качественные изменения мочи
1. Количественные изменения мочи.
Полиурия
Причины:
• сахарный диабет (сохраняется высокая плотность мочи);
• хроническая почечная недостаточность (низкая плотность);
• острая почечная недостаточность (выздоровление);
• прием мочегонных средств.
Анурия
Преренальная – нарушение кровообращения в почках (окклюзия почечной артерии, шок,
коллапс);
Ренальная – поражение аппарата почки (пиелонефрит, краш-синдром,
гемотрансфузионный шок);
Постренальная – препятствие к оттоку мочи (опухоль, камень единственной почки).
2. Качественные изменения мочи.
Гематурия (макро- и микрогематурия).
После болевого приступа, причина гематурии – почечнокаменная болезнь.
Без болевого приступа, причина гематурии – опухоль почки, мочевого пузыря.
Пиурия.
Начальная пиурия – развивается при патологии в уретре (гнойный уретрит).
Конечная пиурия – при воспалении в предстательной железе.
Тотальная пиурия – при гнойном воспалении в почке, мочеточнике, мочевом пузыре, при
прорыве гнойника в мочевыводящие пути.
Методы исследования мочевыводящих путей.
1.Ультразвуковое сканирование (УЗИ). Выявляет структуру почек, предстательной
железы и камни в мочевыводящих путях.
2. Цистоскопия – исследование слизистой мочевого пузыря при помощи оптического
прибора.
• Хромоцистоскопия – исследование функции почек.
Во время цистоскопии в/в вводят р-р индигокармина (синьки) и через 10 мин.
(норма) наблюдают, через цистоскоп его выделение по мочеточникам. Задержка
выделения синьки указывает на нарушение функции почек.
3. Рентгенологическое исследование. Рентгенконтрасное вещество – урографин.
Экскреторная (внутривенная) урография.
Ретроградная уретеропиелография – введение рентгенконтрастного вещества
мочеточники во время цистоскопии.
Ангиоренография (артериография, венография, лимфография).
в
39
Подготовка: за 3 дня до обследования бесшлаковая диета, активированный уголь
по 6 таблеток в день. Накануне исследования и, в день исследования очистительные
клизмы до чистой воды.
4. Компьютерная рентгентомография (КТ).
5. Радиоизотопное исследование (сцинтиграфия).
6. Магнитнорезонансная томография (МРТ).
7. Урофлоуметрия – физиологический метод исследования нижних мочевых путей,
указывающий на давление изгнания мочи и уретральное сопротивление. Исследование
основано на записи и интерпретации кривой мочеиспускания урофлоуметром. Оно
оценивает максимальную скорость мочеиспускания (15мл/сек и более – норма, 15-10
мл/сек – расстройство мочеиспускания 1 степени, 6-10 мл/сек – средней степени, менее 6
мл/сек – тяжелая степень нарушения функции эвакуации мочевого пузыря).
УЗИ почек
Цистоскопия
МРТ
Экскреторная урография
Уретрография
Цистография
Обзорная рентгенография
Сцинтиграфия
Селективная ангиография
почечной артерии и нефрограмма
Урофлоуметрия
40
Терминологический словарь
Азотемия
Аденома предстательной
железы
Анурия
Артериография почечная
Бактериурия
Вазография
Венография почечная
Гематурия (эритроцитурия)
Гиперстенурия
Гипостенурия
Дизурия
Диурез
Изогипостенурия
Изостенурия
Ишурия
Липурия
Никтурия
Недержание мочи
Неудержание мочи
Нэфрэктомия
Нэфростомия
Оксалатурия
Олигурия
Олигокиурия
Опсурия
Пиурия (лейкоцитурия)
Полиурия
Поллакиурия
Пиелостомия
Пиелография антеградная
Пиелография ретроградная
избыточное содержание в крови азотосодержащих
продуктов
доброкачественная гиперплазия предстательной железы
(ДГПЖ)
прекращение поступления мочи в мочевой пузырь
получение рентгеноконтрастного изображения артерий
почки
выделение бактерий с мочой
получение рентгеноконтрастного изображения
семявыносящего протока
получение рентгеноконтрастного изображения вен почки
выделение крови с мочой
повышение относительной плотности мочи
относительная плотность мочи понижается до 1002-1012
расстройство мочеиспускания: учащенное, болезненное,
затруднённое
количество мочи, выделенное за определенный
промежуток времени
продолжительное выделение мочи и постоянной низкой
плотностью
продолжительное выделение мочи с постоянной
плотностью
задержка мочеиспускания
жир в моче
преобладание ночного диуреза над дневным диурезом
непроизвольное выделение мочи без позыва на
мочеиспускание
неспособность удерживать мочу в мочевом пузыре при
неудержимом позыве
операция удаления почки
операция наложения мочевого свища через почку
стойкое наличие солей щавельной кислоты в моче
уменьшение выделения мочи (суточный диурез менее 300
мл.)
редкое мочеиспускание связано с нарушением
иннервации мочевого пузыря на уровне спинного мозга
позднее отделение большого количества мочи через
сутки и более после предшествующего обильного приема
жидкости
выделение гноя (лейкоцитов) с мочой
увеличение суточного диуреза (более 2 литров)
учащенное мочеиспускание
операция наложения мочевого свища через лоханку
почки
получение изображения чашечно-лоханочной системы
почки путем непосредственного введения в нее
рентгеноконтрастного вещества
получение изображения чашечно-лоханочной системы
почки путем наполнения ее рентгеноконтрастным
41
веществом по мочеточнику
получение рентгеноконтрастного изображения мочевого
Пиелорентгеноскопия
пузыря
осмотр внутренней поверхности лоханки и чашек почки с
Пиелоэндоскопия
помощью эндоскопического инструмента
Поллакиурия
учащенное мочеиспускание
определение объема и плотности 3-часовых порций мочи
Проба Зимницкого
в течение суток
исследование функции почек с помощью радиоактивных
Радиоизотопная ренография
изотопов
получение изображения органа, насыщенного
Радиоизотопное сканирование
радиоактивным изотопом
Рефлюкс
обратный ток мочи из чашечно-лоханочной системы в
лоханочно-почечный
паренхиму почки
Рефлюкс
обратный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник
пузырно-мочеточниковый
Симптом Пастернацкого
болезненность при поколачивании поясничной области
затруднение мочеиспускания в сочетании с его
Странгурия
учащением и болезненностью
Уратурия
стойкое наличие солей мочевой кислоты в моче
синдром аутоинтоксикации, развивающийся в результате
Уремия
задержки азотистых метаболитов и других токсических
веществ, у пациентов с почечной недостаточностью
получение рентгенконтрастного изображения
Уретрография
мочеиспускательного канала
осмотр внутренней поверхности мочеиспускательного
Уретроскопия
канала
Уретрит
воспаление уретры
область клинической медицины, изучающая причины
возникновения и клинические проявления, методы
Урология
диагностики и лечения заболеваний мочевыводящей
системы у женщин и мочеполовой у мужчин
получение изображения почек и мочевых путей путем
Урография выделительная
введения в организм рентгеноконтрастного вещества,
(экскреторная)
выделяемого почками
Фосфатурия
стойкое наличие солей фосфорной кислоты в моче
Хилурия
лимфа в моче
исследование функции почек и верхних мочевых путей
Хромоцистоскопия
при цистоскопии путем введения краски в организм и
наблюдения за ее выделением из устьев мочеточников
Цистит
воспаление мочевого пузыря
фиксация почки для ликвидации ее патологической
Цистография
подвижности
Цистоскопия
осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря
Эпицистостомия
операция наложения мочепузырного надлобкового свища
Энурез
ночное недержание мочи
Эпицистостомия
операция наложения мочепузырного надлобкового свища
Энурез
ночное недержание мочи
42
ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
Задание №1: Терминологический диктант
№1
1.Прекращение поступление мочи в мочевой пузырь 2.Непроизвольное выделение мочи без позыва на мочеиспускание 3.Определение объема и плотности 3-часовых порций мочи в течение суток 4.Бактерии в свежевыпущенной моче 5.Непроизвольное мочеиспускание при неудержимом позыве №2
1.Получение рентгеноконтрастного изображения артерий почки 2.Исследование функции почек с помощью радиоактивных изотопов 3.Кровь в моче 4.Перемещение основного диуреза на ночные часы 5.Затрудненное мочеиспускание №3
1.Получение рентгенконтрастного изображения семявыносящего протока 2.Получение изображения органа, насыщенного радиоактивным изотопом 3.Повышенная плотность мочи 4.Стойкое наличие солей щавельной кислоты в моче 5.Стойкое наличие солей мочевой кислоты в моче №4
1.Получение рентгеноконтрастного изображения вен почки 2.Получение рентгенконтрастного изображения мочеиспускательного канала 3.Расстройства мочеиспускания 4.Стойкое уменьшение количества мочи 5.Осмотр внутренней поверхности мочеиспускательного канала №5
1.Продолжительное выделение мочи и постоянной низкой плотностью 2.Болезненность при поколачивании поясничной области 3.Получение изображения чашечно-лоханочной системы почки путем
непосредственного введения в нее рентгеноконтрастного вещества 4.Получение изображения почек и мочевых путей путем введения в организм
рентгеноконтрастного вещества, выделяемого почками 5.Гной в моче №6
1.Продолжительное выделение мочи с постоянной плотностью 2.Стойкое наличие солей фосфорной кислоты в моче 3.Получение изображения чашечно-лоханочной системы почки путем наполнения
ее рентгеноконтрастным веществом по мочеточнику 4.Исследование функции почек и верхних мочевых путей при цистоскопии путем
введения краски в организм и наблюдения за ее выделением из устьев мочеточников 5.Задержка мочеиспускания 43
№7
1.Стойкое увеличение количества мочи 2.Лимфа в моче 3.Рентгеноскопия почечной лоханки, наполненной рентгеноконтрастным
веществом 4.Получение рентгеноконтрастного изображения мочевого пузыря 5.Учащенное мочеиспускание №8
1.Ночное недержание мочи 2.Осмотр внутренней поверхности лоханки и чашек почки с помощью
эндоскопического инструмента 3.Осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря 4.Жир в моче 5.Обратный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник -
44
Ответы на задания
Синдром кровотечения
Тесты (на соответствие): 1-Б; 2-В,З; 3-Г; 4-Д; 5-Ж; 6-А; 7-Е.
Тесты (один правильный ответ): 1-1; 2-2; 3-2; 4-2; 5-1; 6-2; 7-4; 8-2; 9-2; 10-3; 11-1;
12-3; 13-3; 14-1; 15-2; 16-1; 17-1; 18-2; 19-1.
Ситуационные задачи:
№1 – Кровотечение в мягкие ткани. Гемофилия.
№2 – Раннее вторичное кровотечение. У больной произошло соскальзывание
лигатуры.
№3 – Травматический разрыв селезенки с развитием внутреннего кровотечения,
осложненного геморрагическим шоком III степени. Данные гемодинамических
показателей (АД – 60/40 мм рт ст., частота пульса – 140 уд мин), уровень гемоглобина 54
г/л указывают на объем кровопотери от 1500 до 2000 мл.
Кроссворд:
По горизонтали: 1. Венозное; 4. Временная; 8. Внутреннее; 13. Паренхиматозное;
14. Скрытое; 18. Артериальное
По вертикали: 2. Наружное; 3. Легочное; 5. Адреналин; 6. Кровотечение; 7.
Гемартроз; 9. Окончательная; 10. Электрокоагуляция; 11. Эпигастральная; 12.
Биологическая; 15. Желудочное; 16. Физическая; 17. Гемоперикард
Синдром новообразования
Тесты (один правильный ответ): 1 – б; 2 – г; 3 – в; 4 – г; 5 – в; 6 – в;
Тесты (несколько правильных ответов): 7 – б, в; 8 – а,в,д; 9 – а,в,д; 10 – б,в,г,д; 11 –
а,в,д;
Дополнить: 12 – метастазирование; 13 – хондрома; 14 – саркома; 15 – подозрение
на наличие рака, тщательное собирание анамнеза, исполнение стандартов обследования.
Ситуационные задачи
№1: 1.Липома правой надключичной области.
2.Рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, пункционная
биопсия.
3.Метастатическое поражение, туберкулез лимфоузлов, киста надключичной
области.
4.Нет. Синдром Савицкого: слабость, утомляемость, нарушение сна, потеря
аппетита, похудание.
№2: 1.Опухоль сигмовидной кишки, кишечное кровотечение.
2.Ирригоскопия, колоноскопия с биопсией, УЗИ органов брюшной полости.
3.Верификация диагноза осуществляется с помощью гистологического
исследования.
4.Кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость.
Синдром острой абдоминальной боли
Тесты (один правильный ответ): 1-4; 2-4; 3-4; 4-1; 5-2; 6-1; 7-4; 8-3; 9-3; 10-4; 11-1;
12-3; 13-2; 14-1; 15-4; 16-3; 17-3; 18-4; 19-3; 20-1.
Ситуационные задачи:
№1: 1. Предположительный диагноз: Острый аппендицит.
Такое предположение базируется на данных обследования живота – в правой
подвздошной области определяется болезненность, напряжение мышц, раздражение
брюшины, боль справа усиливается в положении на левом боку (симптом Ситковского),
45
при пальпации правой подвздошной области боль усиливается, когда больная удерживает
вытянутую правую ногу в приподнятом положении, то есть когда напряжена поясничноподвздошная мышца и воспаленный отросток прижимается рукой к напряженной мышце
(симптом Образцова).
2. Дополнительные методы исследования.
В сомнительных случаях проверить наличие или отсутствие других симптомов Воскресенского. Ровзинга, Бартомье-Михельсона, Раздольского.
№2: 1. Предположительный диагноз: Острый холецистит.
Ставится на основании:
а) жалоб на острую боль в правом подреберье;
б) данных анамнеза: погрешность в диете, а возможно и прием алкоголя –
типичные провоцирующие факторы развития холецистита;
в) данных объективного исследования: рвота, не приносящая облегчения,
самостоятельная острая боль в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье, той
же локализации пальпаторная резкая боль и мышечное напряжение, признаки
интоксикации.
2. Дополнительные физикальные методы обследования.
Для подтверждения диагноза существует ряд характерных симптомов.
Дополнительно следует применить перкуссию для выявления симптома Ортнера
(боль при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге), пальпацию для
выявления симптома Образцова-Мерфи (резкая боль при введении кистей рук в область
правого подреберья на высоте вдоха), симптома Мюсси (болезненность в точке
диафрагманального нерва – между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы).
Положительный симптом Щеткина-Блюмберга (резкая боль при пальпации
брюшной стенки, еще более усиливающаяся при внезапном отнятии руки от брюшной
стенки) – симптом раздражения брюшины, свойственный деструктивным формам острого
холецистита.
№ 3: 1. Предположительный диагноз: Перфоративная язва желудка.
Можно предположительно поставить диагноз на основании, прежде всего жалоб
больного: в момент физической нагрузки больной почувствовал сильнейшие боли в
верхнем отделе живота, которые можно сравнить с ударом кинжала.
Положение больного на боку с приведенными к животу ногами тоже характерно
для перфорации.
В пользу предполагаемого диагноза говорят и результаты исследования живота – в
акте дыхания передняя брюшная стенка не участвует, пальпация резко болезненна,
мышцы брюшного пресса напряжены, положителен симптом Щеткина-Блюмберга.
2. Дополнительные симптомы
Дополнительно можно проверить симптом сглаженности или отсутствия
печеночной тупости, который объясняется поступлением воздуха в брюшную полость
через перфоративное отверстие стенки желудка.
Этот симптом определяется практически всегда при перфорации язвы желудка. В
отлогих местах можно определить притупление перкуторного звука за счет поступления в
брюшную полость жидкого желудочного содержимого. Пальцевое ректальное и
вагинальное исследования могут выявить болезненность тазовой брюшины.
Задание №3: Кроссворд
По вертикали: перекрут; абсцесс; синдром; киста; кишка; печень; Ортнера;
инвазия; УЗИ; панкреатит; почка; аорта; милена; тяж; рот; бок; ушиб; шкала
По диагонали: мешок; непроходимость; язва; колит
46
По горизонтали: вдох; рак; серп; грыжа; ворота; рвота; таз; яичник; газ; язык;
налёт; желчь; камень; боль; МРТ; стеноз; аппендицит; инвагинация; пот; цекум; рана;
пенетрация
Задание №4: Установите соответствие
1–И
6–Г
2–Ж
7–А
3–Д
8–В
4–Б
9–Е
5–З
Дизурический синдром
Глоссарий:
№1: Анурия, недержание мочи, проба Зимницкого, бактериурия, неудержание
мочи.
№2: Артериография почечная, радиоизотопная ренография, гематурия, никтурия,
странгурия.
№3: Вазография, радиоизотопное сканирование, гиперстенурия, оксалатурия,
уратурия.
№4: Венография почечная, уретрография, дизурия, олигурия, уретроскопия.
№5: Изогипостенурия, симптом Пастернацкого, пиелография антеградная,
урография выделительная (экскреторная), пиурия.
№6: Изостенурия, фосфатурия, пиелография ретроградная, хромоцистоскопия,
ишурия.
№7: Полиурия, хилурия, пиелорентгеноскопия, цистография, поллакиурия.
№8: Энурез, пиелоэндоскопия, цистоскопия, липурия, рефлюкс пузырно –
мочеточниковый.
47
Содержание:
Введение …………………………………………………………………………………. ст.3
Синдром кровотечения ………………………………………………………………….
ст.4
Задания для самоподготовки …………………………………………………………… ст.7
Синдром новообразования ……………………………………………………………...
ст.13
Задания для самоподготовки……………………………………………………………. ст.19
Синдром острой абдоминальной боли………………………………………………….
ст.22
Задания для самоподготовки……………………………………………………………. ст.31
Дизурический синдром …………………………………………………………………. ст.36
Задания для самоподготовки …………………………………………………………… ст.42
Ответы на задания ………………………………………………………………………. ст.45
48