Петрозаводский государственный

История болезни
ххх-ххх-ххх
Фамилия, имя, отчество ребёнка: ххх-ххх-ххх
Пол муж. Возраст 5,4 года.
Дата рождения 15.07.99г
Адрес: г.Олонец ул. Пионеров дом 32 квартира 11
ФИО матери: ххх-ххх-ххх
ФИО отца: ххх-ххх-ххх
Дата поступления в клинику: 18.10.05
Диагноз при поступлении: острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом.
Клинический диагноз: острый постстрептококковый гломерулонефрит, нефритическая
форма, активная стадия без нарушения функции почек.
Жалобы больного при поступлении:
Отеки лица, век, поясницы; боли в области поясницы, боли в нижней части живота, ночные
эпизоды недержания мочи. Также больной отмечал снижение аппетита, слабость, головную
боль, бледность кожных покровов.
Анамнез болезни:
8.10.05г заболел ОРЗ, краснухой, стрептодермией. Лечился амбулаторно. 11.10.05г выписан
с рекомендациями по уходу за пораженными участками кожи. 15.10.05г. появились первые
признаки данного заболевания: отеки лица, век, поясницы, разлитые ноющие боли в
области поясницы и нижней части живота. Повышение температуры до 37,5. Также
отмечалось общее ухудшение самочувствия: аппетита, слабость, головную боль.
На третий день заболевания мать ребёнка обратилась к участковому педиатру,
направившего больного в ДРБ г. Петрозаводска.
Заболевание началось остро, симптоматика по силе нарастала до поступления в ДРБ.
Анамнез жизни:
Родился от второй по счету беременности, второй ребенок в семье. Беременность протекала
на фоне угрозы прерывания, гестоза. Родился при сроке 37 недель, без осложнений. Оценка
по шкале Апгар 8- 9 баллов, вес 3500, рост 55 см, окружность головы 36 см, окружность
груди 36 см.
Период новорожденности протекал гладко. Спит охотно. Кожа и слизистые чистые,
розовые. Пуповинный остаток отпал на 3 сутки. Пупочная рана чистая. Рефлексы
новорожденных +D=S. Дыхание везикулярное. Тоны сердца отчетливые,ритмичные. Живот
мягкий, безболезненный. Стул кашицеобразный.
В течении первых трёх месяцев находился на грудном вскармливании. С 3 месяцев
искусственное. Введение прикорма в 5 месяцев: 1 прикорм – пюре овощное, 50 гр.
Питание после 1 года: 4х разовое, сбалансированное.
Психомоторное развитие первые три месяца жизни соответствует возрасту. В 3 месяца
сидит, в 9 месяцев стоит, в 1 год начинает ходить.
Далее мальчик рос и развивался нормально, кушает спокойно. Говорит отдельные слова
"мама", "папа", "дай". Нервно- психическое развитие соответствует возрасту.
Возраст 1 год 8 месяцев: мальчик посещает детский сад. Понимает смысл отдельных
предложений, говорит о происходящих событиях и явлениях. Легко повторяет за взрослыми
слова, простые фразы. Выполняет все основные движения. Зубов 13, вес 16,200, рост 81.5.
Возраст 2 года: нервно психическое развитие по возрасту. Употребляет простые
предложения 4-5 словные. Речь становится средством общения. Зубов 18, вес 14 кг, рост 88
см.
Возраст 3 года: мальчик активен, подвижен. Дружно играет с детьми. Легко заучивает
стихи. Любит рисовать. Вес 15 кг, рост 93 см, зубов 20.
Перенесённые заболевания:
в 2 месяца перенес пневмонию, наблюдался кардиологом по поводу миокардиодистрофии,
открытого овального окна (в 2002 году ЭХО-КС- без патологии);
14.08.01 ОРВИ
08.02.02 ОРВИ
12.05.04 ОРВИ.
Перенесенные заболевания без осложнений.
краснуха, ОРВИ.
Аллергический анамнез спокоен.
Прививки:
вакцинация полиомиелит:
15.10.99 серия 192
17.01.01 серия 642
27.02.01 серия 642
05.04.01 серия 602 п. 4
13.06.01 серия 587 п. 4
вакцинация АКДС
15.10.99 доза 0,5 серия 635 реакция отрицательная
10.11.99 доза 0,5 серия 642 реакция отрицательная
13.01.01 доза 0,5 серия 624-1 реакция отрицательная
Противокоревая вакцина
17.08.01 серия 05889 г.07.02
Туберкулиновые пробы
15.09.99 серия 106 0.05 внутрикожно
15.09.01 серия 106 0.05 внутрикожно
15.09.03 серия 106 0.05 внутрикожно
вакцинация паротид:
19.04.01 доза 0,5 серия 0765 г.07.02
вакцинация краснуха:
19.07.01 доза 0,5 серия ед21
Анамнез жизни родителей:
Возраст родителей: мать - 1977 г. рождения, отец - 1972 г. рождения. Брак зарегистрирован.
Семья обеспечена. Характер работы: мать - рабочая нотариальной конторы, отец – лесоруб.
Состояние здоровья родителей – удовлетворительно. Мать : туберкулез, гепатит,
венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Указания участкового
врача выполняет. Вредные привычки: курение 10 лет. Проживают в 2 комнатной квартире
на 5 этаже. Санитарные условия – хорошие. Основным воспитателем ребенка является отец.
В воспитании ребенка принимает участие бабушка. Ребенок посещает детский сад.
Объективное обследование
Состояние удовлетворительное, сознание ясное ,положение активное, поведение
адекватное. Во времени и пространстве ориентируется хорошо. Менингеальные симптомы
(Кернига, Брудзинского: верхний, нижний, лобковый) отрицательные. Ригидности
затылочных мышц нет. Рост 110см. (IV коридор), вес - 21кг. (IV коридор), окружность
головы 51 см, окружность грудной клетки 56. развитие гормоничное, мезосоматотип.
Физическое развитие нормальное. Телосложение правильное.
Физическое развитие по возрасту. КОЖА: бледная. Кожные покровы чистые, без
патологических элементов. На лице - элементы стрептодермии. Волосяной покров выражен
умеренно, ногти ровные. Температура кожи нормальная. Влажность повышена. Кожа
эластичная. На животе папула диаметром 1 см.
Дермографизм смешанный. Появляется через 15 сек., исчезает через 2 мин.
Видимые слизистые розовые, влажные.
ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА: выражена умеренно, распределена равномерно.
При пальпации толщина складок на симметричных участках одинаковая: на животе - 1,5 см,
на груди 1,2 см, под лопатками 0.5 см, на задне-медиальной поверхности плеча - 0,5 см, на
задне-медиальной поверхности бедра – 0.7 см., в области щек - 1,3. Пальпаторно
уплотнение и отечность отсутствуют. Тургор тканей хороший.
КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:
Мышечная система развита достаточно, симметрично, мышечный рельеф выражен. Тонус
мышц умеренный, сила достаточная. Голова округлой формы, лицо симметричное, прикус
без патологии, зубы стоят тесно без промежутков. При осмотре костной системы
деформаций не выявлено. Грудная клетка конической формы. Форма, подвижность и
величина суставов не изменены. Искривления позвоночника и конечностей отсутствуют.
Осанка правильная (треугольники талии симметричны, плечи на одном уровне, углы
лопаток на одном уровне, кончики пальцев достают до бедра на одном уровне).
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА:
Подчелюстные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической
консистенции, безболезненные. Шейные, околоушные, подчелюстные, затылочные
лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции,
безболезненные. Подмышечные лимфатические узлы единичные, подвижные,
плотноэластической консистенции, безболезненные.
Остальные группы лимфатических узлов (затылочные в области сосцевидного отростка,
подбородочные, тонзилярные, заднешейные, над - и подключичные, торакальные, локтевые,
подколенные) не пальпируются.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА;
При осмотре область сердца визуально и пальпаторно не изменена. Верхушечный
толчок определяется в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии, ограниченный
(локализованный), достаточной силы и высоты, ритмичный, резистентный. Сердечный горб
отсутствует. Видимой пульсации сосудов не наблюдается. Капиллярный пульс Квинке
отрицательный.
Пальпация: Пульс определяется на височных, сонных, лучевых, бедренных артериях.
Пульс на лучевой артерии симметричный, синхронный, частота 98 ударов в минуту,
ритмичный, напряжение и наполнение достаточное, синхронный с сокращением сердца.
Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости:
верхняя – второе межреберье
левая – на 1 см кнаружи от среднеключичной линии
правая – кнутри от правой парастернальной линии
Границы абсолютной сердечной тупости:
Верхняя - третье межреберье.
Левая - по среднеключичной линии.
Правая - по левому краю грудины.
Поперечник сердца - 4 см.
Аускультативно: тоны ясные ритмичные, шумов нет.
Сосудистый пучок не выходит за края грудины.
АД 110/70 мм.рт.ст.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
Дыхание через нос не затруднено. ЧД 22 в мин. Глубина дыхания нормальная, грудная
клетка участвует в акте дыхания, движения симметричные. Отношение пульса к дыханию
4:1. Гипертрофия небных миндалин 2 степени.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание
симметричное с обеих сторон, без особенностей.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легочных полей и на
симметричных участках легких определяется легочной звук.
Топографическая перкуссия легких:
Нижняя граница правого легкого - по среднеключичной линии - 6 ребро
-по средней подмышечной линии - 8 ребро
-по лопаточной линии – 9 - 10 ребро
-по паравертебральной - на уровне остистого отростка 11
грудного позвонка
Нижняя граница левого легкого - по среднеключичной линии – отходит от 4 ребра
-по средней подмышечной линии – 8-9 ребро
- по лопаточной линии -10 ребро
-по паравертебральной линии - на уровне остистого
отростка 11 грудного позвонка
Высота стояния верхушек легких сзади на уровне остистого отростка VII шейного
позвонка. Ширина полей Кренига слева и справа 4 см. Подвижность нижнего края обоих
легких по лопаточной линии - 5 см.
Аускультативно: дыхание везикулярное. Хрипов и других патологических шумов не
выслушивается. Дыхание над областью трахеи и бифуркации не изменено, чистое,
побочных дыхательных шумов не выслушивается. Бронхофония проводится с двух сторон
одинаково, не изменена.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
Полость рта - слизистая оболочка чистая, нормального цвета, язык влажный, розовый,
гипертрофия небных миндалин 2 степени. Трещин и налета нет. Окраска видимых
слизистых нормально-розовая, пигментации, изъязвлений нет. Десны - красноватые,
кровоточивости, разрыхленности нет.
Зубная формула:
5 : 5
6 : 6
Кариозные зубы: симметритрично сверху 4 : 4 и симметрично снизу 4, 5 : 4, 5
При осмотре: форма живота правильная, асимметрия отсутствует. Расширения вен передней
брюшной стенки, перистальтики, расхождения прямых мышц живота не наблюдается.
Рубцов, пигментации, выпячиваний не наблюдается. Брюшная стенка участвует в акте
дыхания равномерно. Эпигастральный угол -90°
Перкуссия живота- выявляются зоны тимпанита и притупления над областью кишечника.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
Сигмовидная, слепая, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются
безболезненно, подвижные.
Глубокая пальпация: безболезненна, отделы кишечника пропальпировать не удалось
Пальпация печени по Стражеско: печень по краю правой реберной дуги по
среднеключичной линии. Край печени острый, безболезненный, поверхность гладкая,
нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 1 см в спокойном положении.
Размеры по Курлову: среднеключичная линия справа-8см, по средней линии-7см, по краю
левой реберной дуги- 6 см. Пальпация в точке проекции желчного пузыря безболезненна.
Селезенка не пальпируется. При перкуссии длинна 7 см, поперечный размер (по
среднеподмышечной линии) равен 4 см. Нижний полюс не выходит за край реберной дуги.
При аускультации живота выслушивается перистальтика кишечника.
Стул у ребенка регулярный, 1 раз в сутки, оформленный, коричневого цвета. В последние
трое суток нарушения стула не выявлялось.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА :
Ребенок в сознании, адекватен, общителен. Зрачки округлые, реакция на свет
положительная. Мускулатура лица и языка в норме.
ОРГАНЫ ЧУВСТВ:
Слух одинаков с 2х сторон. Косоглазия нет.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
При осмотре: отеки лица, век, поясничной области.
Пальпация:
Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненное.
Пальпация мочевого пузыря безболезненная.
Болезненность при мочеиспускании отсутствует. Частота мочеиспускания 6-7 раз в
сутки, безболезненные, самостоятельные. Дневной диурез преобладает. Моча бурого цвета,
количество выделенной мочи не учитывается.
ЭДОКРИННАЯ СИСТЕМА:
Нарушение роста отсутствует.
Щитовидная железа при пальпации безболезненная. Не увеличена, не спаянна с
окружающими тканями.
Околоушные и подчелюстные слюнные железы не увеличены, безболезненны при
пальпации.
Вторичные половые признаки отсутствуют, соответственно возрасту.
Предварительный диагноз.
Острый гломерулонефрит.
Выставлен на основании:
А) анамнез: больной с 8.10.05 перенес ОРВИ, краснуху, стрептодермию. Был выписан
12.10.05. 15.10.05 началось ухудшение состояния. Появились боли в нижней части живота,
ночные эпизоды недержания мочи. Также больной отмечал снижение аппетита, слабость,
головную боль, бледность кожных покровов. По экстренным показаниям направлен в ДРБ г.
Петрозаводска.
Б) клинического осмотра: отеки лица, век, поясницы, разлитые ноющие боли в области
поясницы и нижней части живота.
В) частые заболевания ЛОР-органов.
План обследования больного
-Клинический анализ крови
-Общий анализ мочи
-Контроль АД
-Биохимический анализ крови (общий белок, фосфор неорганический, мочевина, креатинин,
хлор, АлАТ, АсАТ, калий, натрий, кальций).
-Посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
-Консультация окулиста, ЛОР- врача, стоматолог
-УЗИ брюшной полости
-Гемокоагулограмма
-Учет выпитой и выделенной жидкости
-ЭКГ
-Проба Реберга
-Титр антител
-Микроскопическое исследование осадка мочи (для выявления зернистых и
эритроцитарных цилиндров, дисморфных эритроцитов.
-Мазок из зева
-Определение яиц гельминтов в кале
1.Анализ мочи общий: выявление гематурии, протеинурии, высококонцентрированной
мочи. Протеинурия – один из наиболее постоянных признаков гломерулонефрита у детей.
Протеинурия показывает степень повышения проницаемости базальной мембраны
капилляров клубочков для белковых молекул., нарушение реабсорбции белка в канальцах
нефрона. Эритроцитурия – Частое проявление мочевого синдрома при гломерулонефрите у
детей. В начале заболевания чаще всего гематурия (цвет мясных помоев) и постепенно по
мере лечения она уменьшается и исчезает. Эритроцитурия обусловлена: повышенной
проницаемостью клубочков капилляров, кровоизлияниями клубочков, повреждение
мезотелия.
Цилиндрурия: зернистые и восковидные цилиндры отмечаются при нефритических формах
гломерулонефрита и свидетельствует о тяжести процесса. Лейкоцитурия имеет
лимфоцитарный характер.
2.Биохимический анализ крови: гипопротеинемия (менее 60 г\л), диспротеинемия
(уменьшение альбуминов и увеличение концентрации γ-глобулинов), гиперхолестиринемию
и гиперлипидемию, повышение уровня остаточного азота, мочевины (более 8,32ммоль\л) и
креатинина (более 0,105ммоль\л).
3.Контроль Артериального давления: для выявления гипертензионного синдрома (т.к.
нарушение клубочковой фильтрации ведет к задержке натрия и воды).
4.Контроль диуреза: для выявления мочевого синдрома ( олигурия – обусловлена
морфологическими и функциональными патологическими изменениями в почках,
ведущими к снижению клубочковой фильтрации и усилению реабсорбции натрия и воды в
канальцах.
5.УЗИ органов брюшной полости: для определения четких очертаний почек, нормальной
чашечно-лоханачной системы и других отделов мочевых путей.
6. ЭКГ: для выявления сердечно- сосудистых нарушений.
Результаты исследования
Посев мочи на флору (18.10.05): микрофлора отрицательная
Общий анализ мочи (18.10.05); цвет: бурый, уд.вес: 1013, реакция:
нейтральная, белок 0,06 г/л, лейкоциты – 4-6 в поле зрения, эритроциты – усеяно все поле
зрения.
Биохимический анализ крови (18.10.05): общий белок – 60,1 г/л; альбумин – 38,4 фосфор
неорганический —1,44 ммоль/л; мочевина – 8,6 ммоль/л; креатинин 67,9 ммоль/л; липиды
общие – 29,5; хлор – 112,0 ммоль/л; АлАТ - 0,29 МЕ/л; АсАТ - 0,31 МЕ/л; калий -4,8
ммоль/л; натрий- 133 ммоль/л; кальций-1,99 ммоль/л, В-лтпопротеиды – 34,0.
Клинический анализ крови (18.10.05): гемоглобин 113 г/л, лейкоциты 8,7 г/л:
палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 55%, моноциты – 1%, эозинофилы – 6%,
лимфоциты – 35%
УЗИ брюшной полости:
Умеренная спленомегалия. Структура почек соответствует предварительному диагнозу.
Консультация ЛОР - врача (19.10.05). Заключение: патологии не выявлено.
Консультация окулиста (19.10.05): патологии не выявлено.
Соскоб на энтеробиоз(21.11.2004). Заключение: яйца остриц не обнаружены.
Гемокоагулограмма: гематокрит 32,2%, фибриноген 3,52 г/л, ПТИ 34,9%.
Заключение: в общем анализе мочи: протеинурия, эритроциты и характерное изменение
цвета. В клиническом анализе крови- гипоальбуминемия. Выявлены изменения почек и
селезенки при УЗИ органов брюшной полости, подтверждающие предварительный диагноз.
Клинический диагноз:
Основной: острый постстрептококковый гломерулонефрит, нефритическая форма, активная
стадия без нарушения функции почек.
Диагноз поставлен на основании:
1.Анамнестических данных: перенесенная за неделю до заболевания ОРВИ, краснуха,
стрептодермия.
2.Клинической картины: отеки лица, век, поясницы; боли в области поясницы. Увеличение
температуры до 37,5. Ухудшение общего самочувствия больного, вялость, слабость.
3.По данным УЗИ ЭХО- картина изменений, аналогичных таковым при остром
гломерулонефрите.
4.По данным анализов мочи выявлена гематурия.
5.По данным анализов крови и мочи выявлено, что функция почек не изменена.
Нефритическая форма выставлена на основании триады:
- умеренная протеинурия
- выраженная эритроцитемия
- умеренные отеки.
Сопутствующий:
Гипертрофия небных миндалин 2 степени выставлен на основании данных объективного
исследования.
Этиопатогенез:
Этиология:
Возбудитель бета - гемолитический стрептококк группы А, нефритогенные штаммы 1, 3, 4,
12, 49. Доказательством стрептококковой этиологии являются:
а) связь со стрептококковой инфекцией (ангина, гаймориты, синуситы), а также кожные
заболевания - рожа, стрептодермия;
б) из зева часто высеивается гемолитический стрептококк;
в) в крови больных острым гломерулонефритом обнаруживаются стрептококковые
антигены: стрептолизин О, стрептокиназа, гиалуронидаза;
г) затем в крови повышается содержание стрептококковых антител;
д) возможен экспериментальный нефрит.
Патогенез:
В патогенезе играют роль различные иммунологические нарушения.
1). По своей патогенетической сущности острый гломерулонефрит является
иммунокомплексным заболеванием с формированием комплекса антиген- антитело в
кровотоке. Комплекс антиген - антитело может оседать на почечной мембране, так как она
имеет богатую васкуляризацию, то оседают преимущественно крупные депозиты. Реакция
антиген-антитело разыгрывается на самой почечной мембране, при этом присутствует
комплемент, биологически-активные вещества: гистамин, гиалуронидаза, могут также
страдать капилляры всего организма. Данный комплекс откладывается в клубочковом
аппарате почек. В результате ответной реакции организма на данные события, в клубочках
формируются микротромбы, которые и определяют клиническую картину заболевания.
2). Появлению же иммунокомплексов предшествуют стрептококковые инфекции. В данном
случае значение имеет перенесенные стрептодермия, ОРВИ. Краснуха явилась фактором
недостаточного иммунного ответа при возникновении данных предшествующих
заболеваний. При стрептококковой инфекции стрептококковый антиген может повреждать
эндотелий почечных капилляров, базальную мембрану, эпителий почечных канальцев образуются аутоантитела, возникает реакция антиген-антитело. Причем в роли антигена
выступают поврежденные клетки.
3). У базальной мембраны почек и стрептококка есть общие антигенные структуры, поэтому
нормальные антитела к стрептококку могут повреждать одновременно и базальную
мембрану - перекрестная реакция.
Доказательством того, что в основе заболевания лежат иммунные процессы, является то,
что между стрептококковой инфекцией и началом острого нефрита всегда есть временный
интервал, в течение которого происходит накопление антигенов и антител, и который
составляет 2-3 недели.
Дифференциальный диагноз:
Признаки
Острый гломерулонефрит
Пиелонефрит
Наследственный
нефрит
Общая
характерист
ика
Это воспалительное заболевание
имунокомплексной природы с
преимущественным поражением
капилляров обеих почек. 70%
забол. – дети до 10 лет, в 2-2,5 раза
чаще болеют мальчики. Возникает
в странах с холодным и влажным
климатом, сезонное заболевание.
Неспецифическое микробновоспалительное заболевание с
преимущественной
локализацией патологического
процесса в тубулоинтерстициальной части почек.
8-10% от хронических
гломерулонефритов. Может
протекать как с поражением
слуха, так и без.2 место после
ОРВИ у детей.С возрастом у
девочек чаще, чем у
мальчиков.
Этиология
Возбудитель бета - гемолитический
стрептококк группы А,
нефритогенные штаммы 1, 3, 4, 12,
49. Связь со стрептококковой
инфекцией (ангина, гаймориты,
синуситы), а также кожные
заболевания - рожа, стрептодермия.
Всегда инфекционная.
Проникновение в мочевые
пути вирусной и микробной
флоры: стафилококк,
стрептококк, энтерококк,
кишечная палочка, вульгарный
протей, микоплазмы и вирусы
ECHO, Коксаки и т.д.
Передается по доминантному
типу.Мужской пол болеет
чаще и с более тяжелой
симптоматикой, чем
женский.Пат. ген передается
с Х-хромосомой .
Патогенез
1). По своей патогенетической
сущности острый гломерулонефрит
является иммунокомплексным
заболеванием с формированием
комплекса антиген- антитело в
кровотоке. Комплекс антиген антитело может оседать на
почечной мембране, так как она
имеет богатую васкуляризацию, то
оседают преимущественно
крупные депозиты. Данный
комплекс откладывается в
клубочковом аппарате почек. В
результате ответной реакции
организма на данные события, в
клубочках формируются
микротромбы, которые и
определяют клиническую картину
заболевания.
Появлению же иммунокомплексов
предшествуют стрептококковые
инфекции. Стрептококковый
антиген может повреждать
эндотелий почечных капилляров,
базальную мембрану, эпителий
почечных канальцев - образуются
аутоантитела, возникает реакция
антиген-антитело. Причем в роли
антигена выступают поврежденные
клетки.
Микроорганизмы попадают Ге
матогенным, лимфогенным и
восходящим путем –
бактериемия. Нарушение
уродинамики – увеличение
внутрипочечного давления –
рефлюкс – воспаление. Может
быть нейрогенная дисфункция
– воспаление, вследствии
образования камней.
Генетически
детерминированное
нарушение обмена коллагена
соединительной ткани,
являющегося главной
составной частью базальной
мембраны капилляров и
клубочков почек, хрусталика,
спирального (кортиева)
органа.
Клиника
Начинается остро. Тошнота, рвота,
повышение температуры,
недомогание, снижение аппетита,
бледность кожных покровов,
отечность век, лица,м/б всего
туловища, конечностей.
Болезненность в области поясницы,
олигурия, анурия, макрогематурия,
протеинурия,
никтурия,артериальная
гипертензия.
Наиболее характерным
признаком являются
патологические находки в моче:
Она часто становится мутной и
содержит белок. В осадке
обнаруживаются множество
лейкоцитов, большое
количество эпителиальных
клеток, могут быть эритроциты
и даже макрогематурия , сгустки
свежей крови,
свидетельствующие об остром
воспалительном процессе в
мочевом
пузыре.Обнаруживается
большое число
микроорганизмов. Увеличение
СОЭ , дифениламиновой
реакции, лейкоцитоз со сдвигом
формулы влево. Выявляется
умеренная анемия. Лихорадка
ремиттирующего типа, иногда с
ознобом и потливостью,
держится около одной недели.
Изолированный мочевой
синдром (протеинурия,
гематурия). Постоянно
состояние общей
ухудшенности: общая
слабость, артериальная
гипотония, снижение слуха,
иногда нарушение зрения.
Склонность к инфекционным
заболеваниям: ОРВИ, ангина.
Течение волнообразное: с
ухудшением состояния
нарастает почечная
недостаточность и
прогрессирует ухудшение
слуха.
Необходимо провести дифференциальную диагностику с острым пиелонефртитом.
Для него характерно: развивается на фоне острых бактериально- вирусных заболеваний,
характерны дизурические расстройства, температура фебрильная или субфебрильная, в
мочевом синдроме лейкоцитурия, микрогематурия; диурез нормальный или повышен,
содержание остаточного азота в крови нормальное, отеки не характерны.
Кроме того, дифференциация с обострением хронического нефрита, для которого
характерно снижение концетрационной способности почек и почечного плазмотока,
изменения глазного дна.
Лечение
Режим 2. Диета 7Д.
Из рациона исключаются солёные, жареные, острые блюда. Копчёности, мясные, рыбные,
грибные бульоны. Различные приправы, бобовые, натуральный кофе, какао, ржаной хлеб,
творог. Белок животного происхождения дается в первую половину дня, соответственно
суточному ритму его экскреции. Прием пищи 4-5 раз в день.
Меню – раскладка.
Набор продуктов
Количество Белки Жиры Углеводы Ккал
Завтрак 7.30
Каша гречневая
200 г
8,5
7,6
27,5
217,1
чай
150г
Яйцо
50г
4,2
4,5
0,2
60,0
Хлеб пшеничный с маслом 50г
5,5
0,35
25
120
Второй Завтрак 11.00
Кефир
100г
2,8
3,5
3,5
62,0
Булочка
100г
6,5
2,3
47,9
244,9
Обед 13.00
Суп рисовый молочный
200г
3,3
7,7
11,6
150
Овощное рагу
200г
5,85
12,15 14,0
211,8
кисель
200г
1,1
24,0
121
Полдник 16.00
Яблоко
100г
0,2
5,3
43,2
Ужин 19.00
Творожная запеканка со
200г
37,6
30,6
48,4
677,4
сметаной
Чай с сахором
150г
5,5
20,7
сухарик
20г
2,1
0,3
13,4
67,1
1720г
77,65 69
226,3
1995,2
Всего
Медикаментозная терапия:
- Цефотаксим 0,5 2 раза в день в течении 10 дней (антибиотик широкого спектра действия)
- Курантил 0,025 по 0,5 таблетки в день в течении 4 недель (Антиагрегант.
Уменьшает общее периферическое сопротивление, несколько понижает системное
артериальное давление, Улучшает мозговое кровообращение.).
- Виферон (ректально) 150 МЕ 2 раза в день в течении 10 дней
- Супрастин по 1/3 таблетки 3 раза в день в течении 14 дней
- Эссенциале- форте 1 капсула 1 раз в день в течении 3 недель(мембранный стабилизатор)
- Электрофорез с гепарином на область почек 3400 ЕД 7 раз
Дневник заболевания:
23.10.05 - Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы и видимые
слизистые чистые, бледные. Температуры нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 87
в минуту. АД 120/80мм рт ст. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот
мягкий при пальпации, безболезненный во всех отделах.
25.10.05 - Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы и видимые
слизистые чистые, бледные. Температуры нет. Катаральных явлений нет. В глотке без
явлений воспаления. Тоны сердца ясные,
ритмичные. ЧСС 82 в минуту. АД 110/80 мм рт ст. В лёгких дыхание везикулярное,
хрипов нет. Живот мягкий при пальпации, безболезненный во всех отделах.
27.10.05 - Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы и видимые
слизистые чистые, нормальной окраски. Температуры нет. Тоны сердца ясные,
ритмичные. ЧСС 85 в минуту. АД 120/70. В лёгких дыхание . везикулярное, хрипов
нет. Живот мягкий при пальпации, безболезненный во всех отделах.
Этапный эпикриз:
ххх-ххх-ххх 5 года 4 месяцев, находится в нефрологическом отделении ДРБ г.
Петрозаводска с 18.10.05 на обследовании и лечении с диагнозом: острый
постстрептококковый гломерулонефрит, нефритическая форма, активная стадия без
нарушения функции почек.
При поступлении: отеки лица, век, поясницы; боли в области поясницы, боли в нижней
части живота, повышение температуры до 37,5, ночные эпизоды недержания мочи. Также
больной отмечал снижение аппетита, слабость, головную боль, бледность кожных
покровов.
При поступлении в отделение состояние удовлетворительное, жалоб не предъявлял.
Дневного недержания мочи не отмечено, ночами эпизодически мочился в постель.
Результаты обследования:
Посев мочи на флору (18.10.05): микрофлора отрицательная
Общий анализ мочи (18.10.05); цвет: бурый, уд.вес: 1013, реакция:
нейтральная, белок 0,06 г/л, лейкоциты – 4-6 в поле зрения, эритроциты – усеяно все поле
зрения.
Биохимический анализ крови (18.10.05): общий белок – 60,1 г/л; альбумин – 38,4 фосфор
неорганический —1,44 ммоль/л; мочевина – 8,6 ммоль/л; креатинин 67,9 ммоль/л; липиды
общие – 29,5; хлор – 112,0 ммоль/л; АлАТ - 0,29 МЕ/л; АсАТ - 0,31 МЕ/л; калий -4,8
ммоль/л; натрий- 133 ммоль/л; кальций-1,99 ммоль/л, В-лтпопротеиды – 34,0.
Клинический анализ крови (18.10.05): гемоглобин 113 г/л, лейкоциты 8,7 г/л:
палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 55%, моноциты – 1%, эозинофилы – 6%,
лимфоциты – 35%
УЗИ брюшной полости:
Умеренная спленомегалия. Структура почек соответствует предварительному диагнозу.
Назначено лечение:
Режим 2. Диета 7Д.
Цефотаксим 0,5 2 раза в день в течении 10 дней
Курантил 0,025 по 0,5 таблетки в день в течении 4 недель
Виферон (ректально) 150 МЕ 2 раза в день в течении 10 дней
Супрастин по 1/3 таблетки 3 раза в день в течении 14 дней
Эссенциале- форте 1 капсула 1 раз в день в течении 3 недель
Электрофорез с гепарином на область почек 3400 ЕД 7 раз
На фоне терапии значительное улучшение состояния.
Рекомендации:
В плане: ЭХОкардиоскапия, уроцистография, продолжение лечения дезагригантами.
Ограничение соли (3/4 дневной нормы)
Из рациона исключить солёные, жареные, острые блюда. Копчёности, мясные, рыбные,
грибные бульоны. Различные приправы, бобовые, натуральный кофе, какао, ржаной хлеб,
творог.
После выписки диспансерное наблюдение: В течении первых 3 месяцев каждые 2 недели
общий анализ мочи, контроль артериального давления, осмотр педиатром, нефропатологом.
Далее в течении 9 месяцев- раз в месяц. На втором году- раз в 4 месяца.
Список литературы
1.Игнатова М.С., Вельтищев Ю.В., - Детская нефрология, «Медицина», Москва, 1989 год.
2. Справочник по детской диететике. Под редакцией И.М. Воронцова, А.В. Мазурина,
«Медицина», Москва, 1980 год.
3. Детские болезни. Под редакцией Л.А. Исаевой. Москва, 1997 год
4. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. - Москва:
Медицина 1986 год.
5. Воронцов И.М., Фатеева Е.М. Естественное вскармливание детей. Его значение и
поддержка. СПб, 1998 год..
6. Романов А.Ф. Преподавание педиатрии на лечебном факультете. Учебное пособие по
курсу детских болезней. Петрозаводск, 1975 год.