Ставропольская государственная медицинская академия Кафедра детских болезней лечебного и стоматологического факультетов

Ставропольская государственная медицинская академия
Кафедра детских болезней лечебного и стоматологического факультетов
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
______________________
«_____»___________ 20__ г.
Занятие № 3
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию для студентов
по учебной дисциплине «Детские болезни»
со студентами V курса специальности лечебное дело
Раздел 1 «Пропедевтика детских болезней»
Тема № 4 «АФО кожи, подкожно-жировой клетчатки и лимфатической системы у
детей. Методика исследования. Семиотика поражения. АФО костной и мышечной
системы. Методика исследования больного с поражением костно-мышечной
системы. Патологические состояния костно-мышечной системы. Рахит,
спазмофилия».
Обсуждена на заседании кафедры
«_ _»_
________20 г.
протокол №
Методическая
разработка
составлена
ассистентом кафедры, к.м.н. Рубачевой О.Е.
«______»_______________ 20 г.
Ставрополь, 20 г.
1. Раздел 1 «Пропедевтика детских болезней»
Тема № 4 «АФО кожи, подкожно-жировой клетчатки и лимфатической системы у
детей. Методика исследования. Семиотика поражения. АФО костной и мышечной
системы. Методика исследования больного с поражением костно-мышечной системы.
Патологические состояния костно-мышечной системы. Рахит, спазмофилия».
2. Актуальность темы (мотивация): за последние годы, в связи с проводимой
активной профилактикой, значительно снизилась заболеваемость корью, скарлатиной,
эпидемическим паротитом. Однако, несмотря на достигнутые успехи, инфекционные
болезни еще и в настоящее время относятся к числу наиболее распространенных.
Приобретает все большее значение герпетическая инфекция. Дальнейший прогресс в деле
борьбы с инфекционными болезнями будет зависеть не только от уровня научных
исследований, но и от подготовки врача, его знаний и умений правильно и вовремя
поставить диагноз, назначить адекватную терапию и провести профилактические
мероприятия в очаге инфекции.
3. Учебные и воспитательные цели:
3.1 Общая цель – на основе лекционного материала и самостоятельной подготовке
ознакомиться с анатомо-функциональными особенностями кожи, подкожно-жировой
клетчатки, лимфатической и костно-мышечной систем здорового ребенка; заболеваниями,
сопровождающимися экзантемой у детей в различные возрастные периоды. Освоить
дифференциально-диагностический алгоритм при заболеваниях, сопровождающихся
экзантемой (инфекционного и неинфекционного происхождения), а так же составление
плана лечебно-профилктических мероприятий при данных заболеваниях. Студент должен
усвоить клинику, диагностику, принципы лечения и профилактики рахита и спазмофилии.
3.2 Частные цели (задачи).
Студент должен знать:
- АФО кожи и подкожно-жировой клетчатки, лимфатической и костно-мышечной
систем здорового ребенка;
- методику исследования кожи, подкожно-жировой клетчатки, лимфатической и костномышечной систем;
- характеристику элементов сыпи и их классификацию;
- отличительные
особенности
сыпей
инфекционного
и
неинфекционного
происхождения;
- основные патологические состояния кожи, подкожно-жировой клетчатки,
лимфатической и костно-мышечной систем;
- принципы терапии заболеваний, сопровождающихся экзантемой;
Студент должен уметь:
- собрать и оценить социальный, биологический и генеалогический анамнез;
- провести антропометрическое обследование ребенка;
- провести клинический осмотр и оценить состояние кожных покровов, подкожножировой клетчатки, лимфатической и костно-мышечной систем у ребенка;
- провести дифференциальную диагностику заболеваний, сопровождающихся
экзантемой;
- дифференцировать экзантемы инфекционного и аллергического генеза;
4. Схема интегративных связей: при подготовке к занятиям необходимо
восстановить приобретенные на предыдущих курсах знания из разделов нормальной
физиологии, нормальной анатомии, пропедевтики детских болезней, дерматовенерологии,
инфекционных болезней.
5. Вопросы для самостоятельной работы студентов и самоконтроля во
внеучебное время:
1. Возрастные особенности кожи, подкожно-жировой клетчатки, лимфатической и
костно-мышечной систем здорового ребенка;
2. Методика исследования кожи, подкожно-жировой клетчатки, лимфатической и
костно-мышечной систем;
3. Основные патологические состояния кожи, подкожно-жировой клетчатки,
лимфатической и костно-мышечной систем;
4. Варианты и виды сыпей при инфекционных заболеваниях у детей;
5. Сыпи неинфекционного происхождения;
6. Сыпи инфекционно-аллергического генеза;
7. Лимфатико-гипопластический и экссудативно-катаральный диатезы;
8. Алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся
экзантемой у детей;
9. Дифференцированный подход к лечению и профилактике заболеваний,
сопровождающихся экзантемой;
10. Рахит (клиника, диагностика, лечение, профилактика);
11. Спазмофилия (клиника, диагностика, лечение, профилактика);
6. Рекомендуемая литература студенту:
Обязательная:
1. «Детские болезни»: учебник + CD/ под редакцией А.А. Баранова – 2-е изд., испр. и
доп. - М., 2007. – 1008с.
2. «Педиатрия»: учебник + CD/ под редакцией Н.А. Геппе – М., 2009. – 352с.
3. «Пропедевтика детских болезней»: учебник + CD/ под редакцией Н.А. Геппе – М., 2008.
464 с.
4. «Детские болезни»: учебник в 2 т. + CD/ под ред. И.Ю. Мельниковой. – М., 2009.–540 с.
5. В.Ф. Учайкин «Руководство по инфекционным болезням у детей», М., 2002г.
6. Лекционный материал
Дополнительная:
1. Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей. – М., 1990
7. Аннотация по теме занятия
Анатомо-функциональные особенности кожи
Кожа у детей, как и взрослых, состоит из эпидермиса и дермы. К рождению
разделение слоёв кожи разделено. У новорожденного роговой слой состоит из2 – 3 слоев
клеток, которые быстро слущиваются и часто меняются. В дерме имеется значительно
количество коллагена, а эластические волокна появляются с 4 месяцев и достигают
максимума к 16 годам. Кожа детей раннего возраста обильно кровоснабжается, за счет
широких капилляров, развитие капиллярной сети заканчивается к 16 годам. К моменту
рождения потовые железы сформированы, однако протоки их слабо развиты и закрыты
эпителиальными клетками. Структура их начинает формироваться с 5 – 6 месяцев и
заканчивается к 5 – 6 годам. Маленькие (экриновые) потовые железы имеют значение в
терморегуляции ребенка, а большие (апокриновые) – зависят от деятельности
эндокринных желез и развитие их заканчивается в пубертатный период. Сальные железы
начинают функционировать уже во время внутриутробной жизни, активно работают в
течение первого года, затем секреция их уменьшается и вновь усиливается в пубертатный
период. Волосы новорожденного не имеют сердцевины, новорожденный покрыт
пушковыми волосами, которые в последующем выпадают.
Физиологическая роль кожи велика, однако защитная её функция у детей снижена
из-за ранимости, частой инфицируемости, недостаточной кератинизацией рогового слоя,
склонность к шелушению, мацерации, воспалении. Из-за тонкости рогового слоя и
обильного кровоснабжения резорбтивная функция кожи у детей выше, чем у взрослых. На
этом основано противопоказание к применению некоторых веществ в мазях, кремах,
-
-
-
-
пастах. У детей кожа функционирует как орган дыхания. Кожа у детей является сложным
органом чувств, играет исключительную роль в восприятии и приспособлении к внешней
среде. Она является местом образования ферментов, биологически активных веществ,
витамина Д.
Жировая ткань в организме ребенка представлена бурым и белым жиром, и, как у
взрослого человека, выполняет различные функции:
механическая защита, и стабилизация положения внутренних органов, сосудов и нервных
стволов;
теплоизоляция, сбережение тепла, термогенез или несократительная теплопродукция;
совместно с сосудами кожи, регулирующими теплоотдачу, и потовыми железами
жировая ткань участвует в гомеостазировании температуры тела;
обеспечение незамедлительного покрытия любых остронеобходимых энергозатрат и
функций в том числе – рост и развитие;
обеспечение гормонально-регулируемого гидролиза и освобождения свободных жирных
кислот;
выделение веществ сигнальной природы, регулирующих функции высших отделов
эндокринной системы – гипоталамуса и гипофиза.
Баланс процессов синтеза и гидролиза жиров в адипоцитах приводит к тому, что в
нормальных условиях содержимое клеток обновляется каждые несколько недель.
В развитии жировых клеток отмечается следующая этапность:
1. Рыхлая соединительная ткань.
2. Ангиогенез с конденсацией мезенхимы.
3. Дифференцировка мезенхимальных клеток в звездчатые преадипоциты внутри
сосудистого матрикса.
4. Первичные жировые скопления (дольки).
5. Окончательные жировые дольки, изолированные одна от другой перегородками
перилобулярной мезенхимальной ткани.
Образование жировой ткани становится заметным при световой микроскопии с 1420 недели внутриутробного развития на ограниченных участках головы и шеи, затем она
формируется на туловище и позднее на верхних и нижних конечностях. В целом
интенсивность накопления жира и жировой ткани в последние недели периода
беременности и впервые 9-11 месяцев жизни заслуживает большого внимания. Этот
период вполне может быть назван «физиологическим ожирением», и, очевидно, жировые
компоненты при этом оказываются очень необходимыми для нормального роста и
развития.
Такое избирательное накопление жиров связано прежде всего с их специфической
пластической функцией, с огромной потребностью в пластических жирах интенсивно
развивающихся головного мозга, спинного мозга и растущих нейронов.
У новорожденных и грудных детей жировая ткань отличается рядом
особенностей:
жировые клетки мельче и содержат ядра, с течением времени жировые клетки
увеличиваются, а ядра, наоборот, уменьшаются;
отношение подкожного жирового слоя у детей 1 года к массе тела относительно больше,
чем у взрослого, что объясняет округлые формы тела детей;
в грудной, брюшной полостях, забрюшинном пространстве скопления жировой
клетчатки почти отсутствуют. Они появляются к 5-7 годам и в основном в период
полового созревания. Этим объясняется легкая смещаемость внутренних органов у детей;
особенностью подкожной клетчатки у новорожденных и грудных детей является
сохранение в ней участков ткани эмбрионального характера, обладающей как
жиронакапливающей, так и кровеобразующей функциями;
наличие скоплений бурой жировой ткани является существенной особенностью
подкожного жирового слоя у детей периода новорожденности и первых месяцев жизни.
Бурый жир интенсивно дифференцируется и накапливается, начиная с 13 недели
внутриутробного периода. Гистологически клетки бурой жировой ткани отличаются от
клеток белой жировой ткани многочисленностью жировых вакуолей, их малыми
размерами, большим содержанием митохондрий. У доношенного новорожденного
количество бурой жировой ткани составляет 1 – 3 % от всей массы тела. Наибольшие
скопления находятся в задней шейной области, вокруг щитовидной и зобной желез, в
аксилярной области, супраилеоцикальной зоне и вокруг почек. Основной функцией бурой
жировой ткани является так называемый несократительный термогенез, т.е.
теплопродукция, не связанная с мышечным сокращением. В некоторых ситуациях, прежде
всего под влиянием холодового раздражения, после приема пищи происходит выделение
гормона симпатических окончаний – норэпинефрина, прямо действующего на метаболизм
бурой жировой ткани. В результате происходит значительное прямое и локальное
освобождение тепла. Максимальная способность к теплопродукции бурой жировой ткани
определяется в первые дни жизни. Запасы этой ткани у доношенного ребенка могут
обеспечить защиту от умеренного охлаждения на протяжении 1 – 2 дней. С возрастом
способность бурой жировой ткани к теплопродукции снижается. Исчезновение бурой
жировой ткани происходит в течение нескольких месяцев. У детей, подвергшихся
длительному охлаждению, бурая жировая ткань может полностью исчезнуть.
При голодании сначала исчезнет белая жировая ткань, и только при больших
сроках и степенях голодания – бурая. Поэтому у дистрофированных детей резко
увеличивается склонность к охлаждению. Глубоконедоношенные дети с малым запасом
бурой жировой ткани очень легко охлаждаются и нуждаются в согревании.
К рождению подкожная жировая клетчатка более развита на лице, конечностях,
груди, спине. Периоды накопления жировой массы включают в себя 1 – 3 годы жизни,
пубертатный период, период завершения созревания и роста.
В период полового созревания происходит увеличение числа и размеров жировых
клеток. В этот период проявляются специфические особенности распределения ткани – у
мальчиков больше в верхней половине туловища и вокруг всех внутренних органов
(висцеральный тип), у девочек – больше в нижней половине тела и в подкожной
клетчатке.
Сочетание ускоренного роста с ожирением в ранние сроки жизни называют
макросомией.
Патологические состояния, связанные с недостаточностью или избытком развития
подкожного жирового слоя, чрезвычайно широко распространены.
Методика исследования подкожного жирового слоя.
Общее представление о количестве и распределении подкожного жирового слоя
можно получить при осмотре ребенка, однако окончательное суждение делают только
после пальпации. Для оценки подкожного жирового слоя требуется несколько более
глубокая пальпация, чем при исследовании кожи: большим и указательным пальцами
правой руки захватывают в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку.
Определять толщину подкожного жирового слоя следует не на одном участке. В
зависимости от толщины подкожного жирового слоя говорят о нормальном, избыточном и
недостаточном отложении жира. Обращают внимание на равномерное (по всему телу) или
неравномерное распределение подкожного жирового слоя.
Определяют
толщину
подкожного
жирового
слоя
в
следующей
последовательности:
сначала на животе – на уровне пупка и кнаружи от него;
затем на груди – у края грудины;
на спине – под лопатками;
на конечностях – на внутреннезадней поверхности бедра и плеча;
При пальпации необходимо обратить внимание на консистенцию подкожного
жирового слоя. В некоторых случаях подкожный жировой слой становится плотным,
причем на отдельных небольших участках – или на всей или почти всей подкожной
клетчатке (склерема). Наряду с уплотнением может наблюдаться и отечность подкожного
жирового слоя – склередема. Отечность от уплотнения отличается тем, что в первом
случае при надавливании образуется углубление, которое постепенно исчезает. Во втором
случае ямка при надавливании не образуется.
Определение тургора тканей проводится путем сдавливания большим и
указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней стороне
бедра и плеча. Если у маленьких детей тургор тканей снижен, то при сдавливании их
определяется ощущение вялости или дряблости.
Патологические состояния, связанные с недостаточностью или избыточностью
развития подкожного жирового слоя имеют различные причины.
Первая группа заболеваний связана с алиментарным генезом. Развитие подкожного
жирового слоя и параллельно идущие изменения массы тела являются простыми и
объективными критериями адекватности пищевого обеспечения и ассимиляции пищи.
Вторая группа заболеваний условно относится к дисплазии жировой ткани.
Врожденная общая липидодистрофия характеризуется полной неспособностью ребенка
формировать жировые отложения, полным отсутствием подкожного жирового слоя,
несмотря на присутстсвие жировых клеток. Последние представлены очень мелкими и
незаполненными. Количество рецепторов к инсулину в мембранах моноцитов у них также
резко снижено. Резистентность к инсулину с возрастом нарастает, и такие дети имеют
высокую вероятность заболевания диабетом. Известны и формы парциальных
липодистрофий, когда способность к накоплению жировой ткани теряется, например,
только на лице и сохраняется в других частях тела.
Существует много форм ожирения, входящих в структуру симптомокомплексов
самых разных заболеваний приобретенного, конституционального наследственного или
врожденного генеза.
Экзантема является выражением патологического процесса, происходящего
непосредственно в коже, либо внешним симптомом общего заболевания. Для правильной
оценки характера высыпания на коже является точное определение морфологии
элементов сыпи.
Различают первичные элементы, возникающие на неизмененной коже и
вторичные как результат эволюции первичных: корочки, язвы, эрозии, рубцы, нарушение
пигментации и др.
Среди первичных элементов наиболее часто встречается пятно – изменение цвета
кожи (красное, бледное- или ярко-розовое) на неограниченном участке, не
возвышающееся над уровнем кожи и не отличающееся по плотности от здоровых
участков. Разновидностью такой сыпи является розеола – пятнышко розового или
красного цвета, размером от 1 до 5 мм. Розеолы отмечаются при тифо-паратифозных
заболеваниях, при сифилисе. Скопление розеол размером менее 1 мм образует
мелкоточечную сыпь (скарлатинозная экзантема), размером от 5 до 10 мм –
мелкопятнистую (при краснухе), а от 10 до 20 мм – крупнопятнистую (при кори).
Слияние крупнопятнистой сыпи образует обширные участки гиперемированной кожи –
эритему. Описанные пятнистые элементы носят воспалительный характер и возникают в
результате расширения кровеносных сосудов дермы. Они исчезают при надавливании.
Пятна невоспалительного характера, неисчезающие при надавливании образуются
в результате кровоизлияния в дерму. К ним относятся петехиальная сыпь (точечные
кровоизлияния), пурпура (множественные геморрагии размером в 2-5 мм), экхимозы
(неправильной формы различных размеров более 5 мм синяки), красного, пурпуного или
фиолетового цвета, по мере эволюции желто-зеленого и желтого. Такого рода экзантемы
являются маркерами геморрагических диатезов, возникают при ДВС-синдроме,
менингококкцемии.
Пятнистые элементы на коже часто сочетаются с папулезными – ограниченными
(от 2-3 мм до нескольких см), возвышающимися над поверхностью кожи образованиями с
плоской или куполообразной поверхностью. Папулы являются следствием скопления
воспалительного инфильтрата в верхних слоях дермы или разрастания эпидермиса.
Большие папулы образуют бляшки. Ограниченный плотный бесполостной элемент над
поверхностью кожи диаметром 5-10 мм называют бугорком. Узел – ограниченное,
уходящее вглубь кожи образование размером от 6 до 10 мм и более, возвышающееся над
уровнем кожи, болезненное, темно-красного цвета. Крупные сине-красного цвета узлы
размером более 2 см именуют узловатой эритемой, появление которой в прошлом
связывали с туберкулезной инфекцией (первичный туберкулез), а в настоящее время
рассматривают как гиперергическую реакцию на стрептококковую
инфекцию и
сульфаниламиды; наблюдаются также при вирусной инфекции, язвенном колите,
саркоидозе.
Кожный синдром при острых аллергических состояниях чаще всего
характеризуется появлением быстро исчезающих, округлой или овальной формы, бледнорозового цвета, сопровождающихся интенсивным зудом волдырей (уртикарий). Пузырек
(везикула) или пузырь (булла) – полостной элемент с серозным или кровянистым
экссудатом, после подсыхания которого образуется прозрачная или бурого цвета корочка,
при наполнении пузырька гнойным содержимым образуется пустула. Везикулярная или
везикуло-пустулезная сыпь сопровождает ветряную оспу, возникает при ожогах, тяжелых
аллергических дерматитах. Герпес – группа пузырьков, располагающихся на участке
остро воспаленной кожи, возникает при одноименной инфекции.
Помимо морфологии необходимо учитывать количественную характеристику
экзантемы (единичные элементы, обильная, необильная сыпь ), локализацию
(сгибательные или разгибательные поверхности), места наибольшей интенсивности, время
появления сыпи по отношению к началу заболевания, порядок и последовательность
высыпаний, изменчивость элементов. При выявлении экзантемы необходимо прежде
всего определить ее характер – инфекционный или неинфекционный (аллергические
сыпи, потница).
При многих инфекциях сыпь является постоянным симптомом болезни (ветряная
оспа, краснуха, корь, скарлатина), при других – частым признаком (менингококковая
инфекция, иерсиниоз, бактериальный сепсис, энтеро-, аденовирусная инфекции и др.)
Четкого разграничения с экзантемами инфекционной природы требуют многие
аллергические заболевания и состояния. Для них характерны повторяемость
возникновения сыпи при приеме определенного вида пищи (облигатных аллергенов) или
лекарственных препаратов (внутрь или наружно, при контакте с различными
химическими агентами); внезапность возникновения экзантемы (реже на 4-5 день) среди
полного здоровья при отсутствии нарушения общего состояния ребенка, повышения
температуры и катаральных явлений. По морфологии аллергические элементы чаще
бывают пятнисто-папулезными, точечными, везикулезными. Типичными для них
являются также уртикарии и анулярные элементы с просветлением в центре. Для
аллергических сыпей характерны: разнообразие форм и конфигураций, изменчивость
даже в течение очень короткого периода, слияние с образованием больших участков
гиперемии (эритемы). Кожные высыпания часто сопровождаются отеком век, губ,
полиаденией, зудом.
Наиболее часто встречающейся клинической формой аллергической сыпи является
токсико-аллергическая скарлатиноподобная сыпь (рецидивирующая скарлатиноподобная
эритема). Она характеризуется появлением обильной яркой мелкоточечной сыпи с
мелкоузелковыми элементами на гиперемированном фоне кожи с последующим
обильным шелушением и выраженной длительной сухостью кожи.
Анатомо-физиологические особенности костно-мышечной системы у детей.
Костная система формируется на основе мезенхимальных образований третьего
зародышевого листка (мезодермы).
Костная ткань новорожденного имеет порозное грубоволокнистое сетчатое
строение. Немногочисленные костные пластинки располагаются неправильно, гаверсовы
каналы выглядят неупорядоченно разбросанными полостями. В костях новорожденного
много воды и мало плотного вещества.
Сосудистые каналы в детской кости широкие, что способствует богатому
снабжению ее кровью и энергичному протеканию остеобластических и остеокластических
процессов, обеспечивающих рост. По мере роста происходит перестройка кости с заменой
волокнистой сетчатой структуры на пластинчатую.
Хрящевая модель кости постепенно замещается костной тканью, хрящ при этом
разрушается. Между диафизом и эпифизом трубчатых костей долгое время остается
хрящевая пластинка роста (эпифизарный хрящ). Клетки ее усиленно размножаются и
способствуют росту кости в длину. Со временем эпифизарный хрящ истончается и
исчезает.
Утолщение кости происходит вследствие наложения нового костного вещества со
стороны надкостницы.
Наиболее выраженные изменения в кости отмечаются в первые два года жизни, в
младшем школьном возрасте и в период полового созревания. К 12 годам кости ребенка
мало чем отличаются от костей взрослого.
У новорожденных и детей грудного возраста голова относительно больших
размеров, Швы черепа широкие и несросшиеся. Закрытие их происходит к 2-3 месяцам, а
полное сращение костей – к 3-4 годам. По ходу швов на месте сближения нескольких
костей
черепа
у
новорожденных
определяются
роднички,
прикрытые
соединительнотканной мембраной. Различают большой родничок (между лобной и
теменными костями), малый (между теменными и затылочной костями) и два боковых
родничка (между височными, теменными и лобной костями) – справа и слева. Ко времени
рождения боковые и малый роднички у большинства детей закрыты. Если малый
родничок оказывается открытым, при нормальном развитии он закрывается к 2 – 3
месяцам. Большой родничок у новорожденного имеет размер в среднем 2х2,5 – 3 см;
закрывается он к 12 – 16 месяцам жизни.
Одной из причин более раннего появления точек окостенения может быть
акселерация, а более позднего – ретардация в связи с болезнями (рахитом, дистрофией и
т.д.).
Ход процессов окостенения в известной степени характеризуется сроками
прорезывания зубов. Закладка зубных зачатков происходит на 6 – 8-й неделе
эмбрионального развития. Ребенок, как правило, рождается без зубов. Крайне редко
отмечаются случаи прорезывания резцов до рождения ребенка. Такие зубы, мешающие
ребенку сосать грудь матери, необходимо удалять.
Считается, что пролиферация костной ткани на дне зубной альвеолы спереди и
сзади зубного зачатка, а также повышение внутрисосочкового давления способствует
росту зубов и их прорезыванию.
Медиальные резцы появляются в возрасте 6 – 8 месяцев, боковые – 8 – 12, первые
моляры – 12-16, клыки – 16 – 20, вторые моляры – 20 – 30 месяцев.
В педиатрической практике для расчета нормального количества прорезавшихся
зубов в первые 2 года жизни часто пользуются формулой:
Количество зубов = Число месяцев жизни – 4.
Например: 8 (месяцев) – 4 = 4 (зуба).
Смена молочных зубов на постоянные начинается с 5 – 6 лет. Вначале
прорезывается первый моляр, в 6 – 8 лет меняются медиальные резцы, в 8 – 9 лет –
боковые, в 10 – 11 – клыки, в 9 – 12 – премоляры, в 12 – 13 лет прорезываются вторые
моляры, в 18 – 25 – третьи моляры (зубы мудрости).
Мышечная система. Мышечная ткань начинает развиваться из среднего
зародышевого листка (мезодермы) на 3 – 4 неделе эмбриогенеза. К рождению она
достаточно сформирована. Мышечные волокна новорожденных имеют хорошо
выраженную поперечную исчерченность, толщина их меньше, чем у взрослых. В мышцах
новорожденного много интерстициальной жидкости. В первые годы жизни происходит
абсолютное увеличение рыхлой внутримышечной соединительной ткани, а количество
клеточных элементов на единицу площади уменьшается. В первые годы жизни в стенках
внутримышечных кровеносных сосудов содержится мало эластических волокон. Мышцы
удлиняются за счет роста в зонах перехода мышечных волокон в сухожилие.
Особенностями мышечной системы ребенка являются:
масса мышечной ткани меньше, чем у взрослого;
нарастание количества миофибрилл в первые годы жизни:
хорошо сформированный к моменту рождения иннервационный аппарат;
высокая мышечная возбудимость;
гипертонус мышц у новорожденных, исчезающий к 2 -2,5 месяцам;
преобладание тонуса сгибателей;
Развитие двигательных функций зависит не только от естественного роста и
развития мышц, созревания нервной системы, но и от условий внешней среды и
правильного физического воспитания.
Мышечная система отражает общее состояние организма. У здоровых детей
мышцы упругие, гармонично развитые. Уменьшение массы мышечной ткани, дряблость
характерны для истощенных, тяжелобольных детей, ведущих малоподвижный образ
жизни, при некоторых формах нарушения питания и др. Крайняя степень слабого
развития мышц (атрофия) встречается у детей с прогрессивной мышечной дистрофией,
при невритах, полиомиелите, ревматоидном артрите. Увеличение мышечной массы
(гипертрофия) обычно связано с занятиями спортом и редко бывают признаками болезни.
Асимметрия мышц связана с малой двигательной активностью, реже с врожденными
заболеваниями (миопатии, миастении), поражением периферических нейронов или
суставов. Мышечная слабость, отсутствие движений в некоторых группах мышц может
быть связано с поражением нервной системы (парезы, параличи), анатомическими
изменениями мышц, костей, суставов, болевыми ощущениями.
Анатомо-физиологические особенности лимфатической системы у детей.
Лимфоидная система состоит из вилочковой железы, селезенки, лимфатическх
сосудов и циркулирующих лимфоцитов. К лимфоидной системе относятся и скопления
лимфоидных клеток в мидалинах, пейеровых бляшках подвздошной кишки.
Вилочковая железа является главным органом лимфоидной системы, растет в
период внутриутробного развития, в постнатальном периоде, дстигает максимальной
массы к 6-12 годам и в последующие годы происходит постепенная инволюция.
Селезенка – увеличивается в течении всех периодов детства, роль ее до конца
остается невыясненной, при ее удалении по каким-то причинам у детей обнаруживается
склонность к частым инфекционным заболеваниям.
Лимфатические узлы (л/у) представляют собой мягкие эластические образования
бобовидной или лентовидной формы, располагающиеся группами по ходу лимфатических сосудов.
Размеры их колеблются от 1 до 20 мм. Капсула и трабекулы представлены соединительной тканью,
вещество – соединительной тканью и паренхимой, состоящей из макрофагов, лимфоцитов в
различных стадиях развития, плазматических клеток. Выполняют барьерную и гемопоэтическую
функции. Л/у начинают формироваться у плода со 2-го месяцев внутриутробной жизни и
продолжают развиваться в постнатальном периоде. У новорожденных и детей первых месяцев
жизни недостаточно сформированы капсула и трабекулы, в связи с чем в этом возрасте л/у у
здоровых детей не пальпируются. К 2-4 годам лимфоидная ткань (в том числе и л/у) развиваются
бурно, переживая период физиологической гиперплазии. Однако их барьерная функция выражена
недостаточно, чем объясняются более вероятные процессы генерализации инфекции в этом
возрасте. У детей школьного возраста строение и функции л/у стабилизируются, к 10 годам
достигается максимальное количество л/у, соответствующее взрослым людям.
У здорового ребенка пальпируются не более 3-х групп лимфатических узлов
(шейные, пахове и подмышечные). По своей характеристике они единичные мягкие
безболезненные, подвижные, не спаянные между собой и с подлежащими тканями.
Увеличение л/у, как региональное, так и множественное может сопровождать
самые различные заболевания. Дифференциальная диагностика должна проводиться с
такими заболеваниями как инфекционный мононуклеоз, фелиноз, туберкулезное
поражение л/у, банальный лимфаденит, лейкоз, лимфогранулематоз.
Лимфоциты – общая масса лимфоцитов и их распределение в организме ребенка
имеет возрастные различия. Особенно интенсивно увеличивается их масса на первом году
жизни, после 6 месяцев их число остается относительно стабильным до 8 лет, затем вновь
начинает нарастать. Все лимфоциты прежде чем попасть в кровяное русло проходят через
вилочковую железу.
Рахит - общее заболевание организма ребенка, сопровождающееся нарушением
обмена веществ, в первую очередь фосфорно-кальциевого, значительными
расстройствами костеобразования и нарушения функций всех ведущих органов и систем,
непосредственной причиной которых является гиповитаминоз Д.
Риск развития рахита имеют дети, находящиеся на искусственном вскармливании
неадаптированными смесями, получающие преимущественно вегетарианские прикормы,
недоношенные, имеющие хронические расстройства пищеварения (синдром
мальабсорбции,
хронические
заболевания
печени),
длительно
получающие
противосудорожные препараты.
К рахиту в настоящее время относятся и заболевания, имеющие врожденный
характер, или развивающиеся на фоне нарушений обмена веществ (витамин-Д-зависимый,
витамин-Д-резистентный рахит и т.д.).
При постановке диагноза рахита учитывают клинику, биохимические показатели
(щелочная фосфатаза, кальций и фосфор крови), данные рентгенологического
исследования костей. Показания для госпитализации: рахит III степени, необходимость
проведения дифференциальной диагностики, сочетанный характер патологии, требующий
стационарного пребывания. Во всех остальных случаях рахит лечится амбулаторно.
Лечение рахита включает коррекцию питания с максимальной длительностью
охранения естественного вскармливания, режимные моменты (длительное пребывание на
свежем воздухе), массаж, гимнастику. Основа медикаментозного лечения – препараты
витамина Д3. В начальном периоде используются суточные дозы 500-625 МЕ вместе с
цитратной смесью или курсом УФО, в периоде разгара дозы увеличиваются до 2-5 тыс.
МЕ в сутки, курсовая доза 200-400 тыс. МЕ. Критерии окончания лечения – нормализация
лабораторных показателей. После окончания курса лечения применяются
профилактические дозы витамина Д одновременно с комплексом витаминов А, В, АТФ.
Препараты кальция и фосфора показаны недоношенным детям.
Специфическая профилактика рахита у доношенных детей начинается с 3недельного возраста в суточной дозе 500 МЕ, предпочтение отдается круглогодичному
способу. У недоношенных детей профилактику начинают с 10-14 дней жизни в дозе 600800 МЕ в сутки.
Диспансерное наблюдение: педиатром и специалистами дети осматриваются в
декретированные сроки. Анализы крови, мочи, кровь на кальций и фосфор 2 раза в год.
Лечебно-оздоровительные мероприятия включают профилактический прием витамина Д,
сбалансированность питания, рационализацию режима жизни, гимнастику, закаливание.
Продолжительность диспансеризации до 3 лет.
Спазмофилия – заболевание, встречающееся у детей первых 2 лет жизни.
Считается, что спазмофилия и рахит – две разные фазы расстройства обмена кальция и
фосфора, которое развивается в результате недостатка витамина Д. При спазмофилии
отмечаются гипокальциемия (при рахите мене выражена), алкалоз (при рахите, наоборот,
ацидоз), гипофункция паращитовидных желез (при рахите их функциональная активность
повышена). Основные клинические проявления – спазм (ларингоспазм, карпо-педальный
спазм) и судороги. Для лечения применяют противосудорожные препараты и препараты
кальция. Через 3-5 дней после начала приема препаратов кальция при исчезновении
симптомов спазмофилии проводят антирахитическое лечение. Диспансерное наблюдение
по схемам диспансеризации детей с рахитом.
8. Контроль результатов усвоения темы:
тесты исходного (претест) и итогового (посттест) уровня знаний;
ситуационные задачи;
9. Методические рекомендации студентам по выполнению программы
самоподготовки:
9.1. Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки;
9.2. Восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученным
темам знания;
9.3. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия;
9.4. Уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных задач;
9.5. Обратите внимание на возможные ошибки при постановке дифференциального
диагноза;
9.6. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.