Глава II. Основа повышения качества в здравоохранении

Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан
Школа Общественного Здравоохранения
Проект «Здоровье-3» с участием Международной ассоциации
развития Всемирного банка
Основы повышения качества в
здравоохранении
Учебное пособие
для магистрантов и преподавателей учебных кафедр, курсов
повышения квалификации и переподготовки врачей общей практики
Ташкент - 2013
1
Составители:
.
Б. Маматкулов,д.м.н. профессор, Директор Школы общественного здравоохранения,
ТМА
Н. Рахманова, врач, Магистр Общественного здравоохранения, специалист по
повышению качества, проект USAID «ЗдравПлюс», ассистент ШОЗ, ТМА
Д. А.Касимова. к.м.н. доцент Школы общественного здравоохранения, ТМА
Рецензенты:
Питер Кемпбелл, врач, региональный директор по повышению качества
проект USAID «ЗдравПлюс»;
Л.Ю. Купцова, доцент кафедры «Организации, экономики и управления
Здравоохранением», ТашИУВ;
Р.И. Азимов, доцент Школы общественного здравоохранения,
ТМА
Рекомендовано Министерством здравоохранения Республики Узбекистан в качестве
учебного пособия для магистрантов медицинских ВУЗов и врачей общей практики
(Второе издание, переработанное и дополненное)
2
*Программа утверждена приказом Министерства высшего и средне-специального образования
№ 306 от 14 октября 2008 г.
Регистрационный № МД 5А 72 0000 от 15 октября 2008 г.
3
Пре-тест
Ф.И.О.________________________________________________________
Дата ________________
1. Вы директор областной больницы.
Согласно статистическим данным, смертность по причине инфаркта миокарда (ИМ) составляет
35% общего количества смертей в больнице в прошлом году. Вы узнаете, что 80% этих
смертных исходов произошло в течение 24 часов после поступления в больницу. В результате
анализа медицинских карт были выявлены следующие данные:
100 пациентов скончались в течение одного года после ИМ
70 из этих пациентов также страдали от гипертонии
35 из этих пациентов страдали от диабета
у 30 из этих пациентов был высокий уровень холестерина
100 из этих пациентов были курильщиками
Вы решаете сформировать группу по ПК в больнице для решения вопросов, касающихся
качества медицинского ухода за пациентами с ИМ. Какая цель больше всего подходит для
данной ситуации?
a. Усовершенствовать систему направлений из первичного звена здравоохранения в
больницы
b. Повысить качество медико-санитарной помощи пациентам, которые обращаются в пункт
первой помощи с жалобой на боль в груди.
c. Сократить количество курящих
d. Внести изменения в медицинский уход за пациентами с ИМ.
e. Понизить уровень смертности среди пациентов с ИМ, которые умирают в течение
24 часов после поступления в больницу.
2. Вы – Начальник Облздрава в той же области, что и в вопросе №1. Директор этой больницы
приходит к вам на прием с той же информацией. Вы понимаете, что медицинский уход за
пациентами с ИМ начинается с профилактики и вы формируете группу по ПК в целях
повышения качества профилактики заболеваемости ИМ. Какая цель больше всего подходит
для данной ситуации?
a. Усовершенствовать систему направлений из первичного звена здравоохранения в
больницы
b. Увеличить количество пациентов, у кого проверяется артериальное давление во
время визитов на первичном уровне здравоохранения
c. Улучшить ведение пациентов с гипертонией
d. Увеличить количество пациентов с высоким уровнем холестерина, которые проходят
консультирование по диетическому питанию.
e. Сократить количество курящих среди населения
Используйте данную диаграмму для ответа на вопросы № 3 и 4. Среднее значение равно
2,93. Диапазон внутрибольничных инфекций по стране варьируется от 0,2 до 2,1%.
3. Какие типы отклонений показаны на этой диаграмме?
4
Случаи внутрибольничных инфекций за неделю
5
пр 4
оц
ен 3
ты 2
1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
неделя
а. Нормальное – частая причина – редкое отклонение
b. Отклонение по особой причине (обведите то место, где показана особая причина)
4. Какие действия вы бы предприняли в ответ на такую информацию?
a. Никаких действий – на графике показана однократная проблема
b. Никаких действий – все идет нормально
c. Внести изменения в процесс в целях понижения среднего значения или сокращения
отклонений
d. Расследовать причину __(укажите какую часть диаграммы вы бы рассмотрели)
e. Обучить персонал технике дезинфекции
Используйте данную диаграмму для ответа на вопросы № 5 и 6. Среднее значение равно 0,55.
Диапазон внутрибольничных инфекций по стране варьируется от 0,2 до 2,1%.
5. Какие типы отклонений показаны на этой диаграмме?
a. Нормальное – частая причина – редкое отклонение
b. Отклонение по особой причине (обведите то место, где показана особая причина)
6. Какие действия вы бы предприняли в ответ на такую информацию?
a. Никаких действий – на графике показана однократная проблема
b. Никаких действий – все идет нормально
c. Внести изменения в процесс в целях понижения среднего значения или сокращения
отклонений
d. Расследовать причину __(укажите какую часть диаграммы вы бы рассмотрели)
a. Обучить персонал технике дезинфекции
Используйте данную диаграмму для ответа на вопросы № 7 и 8. Среднее значение равно 2,79.
Диапазон внутрибольничных инфекций по стране варьируется от 0,2 до 2,1%.
5
7. Какие типы отклонений показаны на этой диаграмме?
b. Нормальное – частая причина – редкое отклонение
c. Отклонение по особой причине (обведите то место, где показана особая причина)
8. Какие действия вы бы предприняли в ответ на такую информацию?
a. Никаких действий – на графике показана однократная проблема
b. Никаких действий – все идет нормально
c. Внести изменения в процесс в целях понижения среднего значения или сокращения
отклонений
d. Расследовать причину __(укажите какую часть диаграммы вы бы рассмотрели)
e. Обучить персонал технике дезинфекции
Используйте данную диаграмму для ответа на вопросы № 9 и 10. Среднее значение
равно1,5. Диапазон внутрибольничных инфекций по стране варьируется от 0,2 до
2,1%.
9. Какие типы отклонений показаны на этой диаграмме?
a. Нормальное – частая причина – редкое отклонение
b. Отклонение по особой причине (обведите то место, где показана особая причина)
10. Какие действия вы бы предприняли в ответ на такую информацию?
a. Никаких действий – на графике показана однократная проблема
b. Никаких действий – все идет нормально
c. Внести изменения в процесс в целях понижения среднего значения или сокращения
отклонений
d. Расследовать причину __(укажите какую часть диаграммы вы бы рассмотрели)
e. Обучить персонал технике дизинфекции
6
Используйте данную диаграмму для ответа на вопрос № 11. Меры по улучшению медицинского
ухода за послеоперационной язвой у пациентов с кесаревым сечением началось в феврале 2001
год
11. Явилось ли улучшение результатом этих мер?
Да (другие варианты даны на русском языке, я не знаю какие они были)
12. Какие пункты, если они есть на этой блок-схеме, вы бы нашли нужными исследовать далее?
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g. петля доработки
h. все из вышеприведенных
i. ни один из вышеприведенных
7
Предисловие
После приобретения независимости в 1991 г., наряду с преобразованиями в различных
отраслях народного хозяйства Узбекистана, был также инициирован процесс реформирования
системы здравоохранения. За прошедшие годы достигнуты значительные успехи в этой области
– при поддержке проектов Здоровье-1 и -2 (кредит Всемирного банка) укреплена материальная
и кадровая база первичной службы здравоохранения; создан Центр доказательной медицины,
функционирующий при ТашИУВ, создана Школа общественного здравоохранения (ШОЗ) при
Ташкентской медицинской академии. В 9-ти районах Ферганской области, внедрены пилотные
проекты по повышению качества.
Организована сеть лечебно-профилактических учреждений на первичном уровне,
укрепляется материальная и кадровая база службы здравоохранения. В рамках проекта
«Здоровье» проведено переоснащение учреждений первичного звена здравоохранения,
продолжается подготовка специалистов (врачи общей практики) для оказания первичной
помощи в сельской и городской местности. Многие международные организации (ЮНИСЕФ,
ВОЗ, USAID), осуществляя различные проекты, направленные на повышение качества
медицинской помощи в Узбекистане, способствуют накоплению необходимого опыта в
анализе, планировании и оценке мероприятий по повышению качества
Однако широкому распространению идей повышения качества мешает отсутствие
соответствующей литературы. Использование данного Руководства позволит восполнить этот
пробел. Руководители и рядовые медицинские работники должны овладевать знаниями и
навыками по вопросам повышения качества еще в учебных заведениях. Поэтому, впервые в
Узбекистане в Школе общественного здравоохранения (ШОЗ) Ташкентской медицинской
академии был введен курс «Основы повышения качества медицинской помощи» для
резидентов. В настоящее время, благодаря специалистам ШОЗ, деканата магистратуры ТМА и
с одобрения Министерства Здравоохранения, а также Министерства высшего и среднеспециального образования, с 2007-2008 учебного года во всех медицинских вузах Узбекистана
для резидентов всех специальностей вводятся курсы «Основы повышения качества
медицинской помощи», «Клиническая эпидемиология: основы доказательной медицины». В
этих целях, данное Руководство было адаптировано для обучающихся.
Необходимо отметить, что современные теории управления качеством и повышения
качества оказались новыми для всех республик Центральной Азии. Поэтому, мы решили
поделиться своим опытом практического применения теорий управления качеством
медицинских услуг. Представленное Руководство имеет некоторые особенности:
 в нем обобщен опыт (и субъективное мнение) авторов и уроки, полученные в результате
многих лет работы в этой области. По существу, этот документ сочетает теорию и
примеры из практики для пояснения конкретных понятий и методов;
 документ не адресован международной аудитории, а содержит информацию, которая, по
мнению авторов, более полезна для региона, который только еще накапливает
собственный опыт в повышении качества;
 представляемая модель повышения качества основана на уже существующих моделях
ПК. Но рамки действия этой модели расширены: от учреждения медицинской помощи
до разработки государственной политики по повышению качества, т.е. до
крупномасштабного реформирования качества системы здравоохранения.
Руководство можно использовать в различных целях: в качестве учебника, в качестве
справочника во время курса обучения по повышению качества, ориентированного на
компетентность и руководства для управления деятельностью по повышению качества.
8
Глава I. Введение в понятия «качество» и «повышение качества»
Врач общей практики (ВОП), оказывая медицинские услуги, постоянно задает себе
вопрос: правильно ли он назначил лечение, квалифицированно ли выполнил процедуру,
грамотно ли провёл консультацию, т.е. перед каждым врачом возникает проблема оценки
качества проводимой работы - эффективности профилактики, диагностики или лечения
больных. Когда врач сам оценивает свою работу - это значит, что он больше заинтересован в
улучшении медицинского обслуживания.
Программа подготовки врачей общей практики включает цикл «Повышение качества
медицинской помощи», благодаря которому курсанты знакомятся с методологией оценки
качества, принципам разработки стандартов, индикаторов и их внедрением в практику. Как
результат освоения программы, врач общей практики в своем учреждении, совместно с
коллегами или командой по повышению качества, внедряют проект по повышению качества.
Они собирают необходимую информацию, анализируют ее и выявляют корневые причины
неудовлетворительного качества. В последующем разрабатывают рекомендации по улучшению
качества, внедряют в повседневную практику и проводят оценку результатов внедрения.
Овладев навыками повышения качества, врач или другой медицинский работник полностью
внедряет эти методы в свою повседневную практику, повышение качества становится его
работой, неразрывно связанной с ежедневной деятельностью.
Первоначальный процесс внедрения проекта в рамках 10 месячного курса по обучению
ВОП занимает 6-8 месяцев и завершается его защитой, в ходе которой оцениваются не только
результаты и эффективность внедрения проекта, но и способность врача целенаправленно и
конкретно излагать полученную информацию, выступать с докладами по теме проекта на
конференциях, уметь вести дискуссию и грамотно отвечать на вопросы. Сдача проекта
проводится в виде презентации, с демонстрацией результатов исследования, отображенных в
таблицах, диаграммах и графиках. Многие врачи после окончания обучения продолжают
внедрение своих проектов или используют подходы повышения качества для новых видов
деятельности у себя в учреждении.
Во время внедрения проекта повышения качества врачи овладевают различными
навыками:
 организация эффективной команды по внедрению проекта повышения качества;
 выявление и формулировка проблемы;
 разработка стандартов, работа с клиническими руководствами и протоколами;
 сбор информации и работа с населением – разработка вопросников, анкетирование,
интервью, наблюдение, анализ документации;
 выявление главных причин низкого качества;
 определение изменений/вмешательств и их внедрение;
 оценка изменений;
 оформление проекта, составление таблиц, графиков и диаграмм;
 умение представить работу, дискутировать, отвечать на вопросы.
Таким образом, внедрение проекта повышения качества врачами общей практики в
условиях сельского врачебного пункта (СВП) или поликлиники развивает навыки,
необходимые современному врачу. Важно то, что эта работа является не только чисто
академическим проектом, но и, при успешном внедрении, вовлекает всю команду во внедрение
механизма непрерывного повышения качества.
I. История развития повышения качества здравоохранения
Область повышения качества не новая для системы здравоохранения, которая, как и
другие области человеческой деятельности, постоянно развивается. Сегодня достижения
медицины позволяют выполнять высокотехничные операции, выхаживать недоношенных
детей, лечить когда-то неизлечимые болезни. В то же время, если спросить любого прохожего удовлетворен ли он медицинской помощью - редко кто ответит положительно.
9
Общество все больше тревожили симптомы «болезни» самой системы здравоохранения,
которые и вызывали острую необходимость повышения качества медицинского обслуживания:
 прогрессирующее увеличение расходов на систему здравоохранения, особенно в США
(приблизительно 15% валового внутреннего продукта), которое не нашло отражение в
улучшении качества медицинской помощи
 различия в методах диагностики и лечения одного и того же заболевания различными
больницами, поликлиниками, и врачами;
 преступная небрежность медицинских работников: например, в последние десятилетия,
в США каждый третий врач был судим вследствие жалоб пациентов
Заимствованные из промышленности и бизнеса принципы и инструменты повышения
качества универсальны и могут быть успешно применены в здравоохранении. Тем не менее,
они должны быть адаптированы к системе здравоохранения, имеющей свои особенности и
отличия, такие как:
 этика и значение клинического опыта врача;
 несогласованность существующих программ образования: медицинские институты
обучают по одной системе, а колледжи - по другой, на практике используется третья;
 иерархичность системы здравоохранения в отличие от бизнеса и промышленности;
 ориентированность здравоохранения на клинические результаты в отличие от
промышленности, ориентированной на продукцию, клиентов и прибыль
С учётом этих особенностей, в международной практике уже с 90-х годов осуществляются
различные мероприятия с использованием современной методологии повышения качества. В
Узбекистане с 2002 стали внедряться программы по повышению качества в Ферганской
области. Сегодня этот опыт применяется в других областях республики, во многом благодаря
тому, что эта методология изучается в магистратуры в медВУЗов республики а также в рамках
10-месячной учебной программы в центрах подготовки врачей ВОП. После чего магистры и
курсанты - врачи общей практики применяют ее в своей деятельности.
Таким образом, опыт внедрения проектов повышения качества показал свою полезность
в развитых странах, и может быть с успехом использован и распространен и в нашей системе,
судя по эффективному его применению в Ферганской области.
II. Почему для медицинского работника важно повышение качества?
Как медицинский работник, наверное, вы неоднократно были не удовлетворены
состоянием медицинского обслуживания в вашем учреждении, тем, как организована помощь,
и, естественно, вы думали о том, что наверняка есть способ улучшения этих процессов. Иногда
рекомендации очередной комиссии или новый приказ не улучшали, а ещё больше запутывали
вашу деятельность. Наверное, очень часто вы также хотели изменить ситуацию, хотя бы на
уровне своего учреждения, но не знали, как это сделать и с чего начать. Некоторые из вас
полагали, что изменить ситуацию, вы как простой врач не сможете. Тем не менее, опыт
показывает, что вы и ваши коллеги можете улучшить качество оказываемой помощи у себя в
учреждении, а если постоянно работать над улучшением медицинских услуг, предоставляемых
пациентам, то можно найти и какие-то новые пути. Никто лучше вас не знает, как можно
улучшить качество вашей работы, и если вы сами к этому не приложите усилия, то кто это
сделает за вас? Требования к современному врачу значительно возросли: он должен знать, что
такое практика, основанная на научных доказательствах, уметь критически оценивать
литературу и новую информацию, индивидуально подходить к пациенту и владеть навыками
современного менеджмента. Обучившись новым методам диагностики и лечения, врач
возвращается к себе в учреждение, окрыленный новыми замыслами и желанием внедрить
новые знания на практике. Однако он часто не знает с чего начать, как получить поддержку
коллег и как завоевать доверие пациентов. Поэтому, часто разочаровавшись, вновь
возвращается к старым методам медицинской практики. Методология повышения качества
является одним из эффективных способов внедрения изменений в деятельность. Работа по
повышению качества требует определенных усилий, а вознаграждением будет
10
удовлетворённость своей работой, поддержка команды в лице коллег, благодарность пациентов,
приобретенный опыт и рост профессионализма.
III. Что можно ожидать в результате внедрения проекта ПК?
Успешно внедренный врачом проект по повышению качества является большим
достижением в пределах учреждения. В зависимости от первоначально поставленных задач,
можно ожидать такие позитивные результаты, как:
 улучшение медицинской помощи (обоснованная диагностика, правильно назначенное
лечение) в соответствии с принципами доказательной медицины;
 повышение удовлетворенности пациентов медицинской помощью;
 уменьшение очередей и времени ожидания в приемной;
 оптимизация движения потока (маршрута) пациентов через этапы медицинской помощи;
 улучшение рабочей обстановки на местах;
 повышение удовлетворенности медицинских работников своей работой;
 оптимизация клинических исходов (снижение частоты заболеваемости, смертности,
инвалидности).
Исследования, показывают, что медицинские работники испытывают более глубокую
личную и профессиональную удовлетворённость от своей работы, когда ощущают, что
приносят пользу .К примеру, медицинские работники в педиатрическом отделении Ташлакской
центральной районной больницы (ЦРБ) Ферганской области, внедряли стратегию
интегрированного ведения болезней детского возраста (ИВБДВ)1 на госпитальном уровне с
применением методологии повышения качества. Они были единодушны в том, что наибольшее
удовлетворение от работы им приносят оказываемая людям помощь и то общественное
признание, которое они вследствие этого получают. .
Таким образом, каждый медицинский работник должен стремиться улучшать качество своей
работы, так как это приводит к эффективным результатам и к повышению удовлетворённости
своей деятельностью.
I. Определение качества
Не существует единого определения качества в здравоохранении. По мере изучения этой
области, понятие менялось и отражало точку зрения той стороны, которая давала определение
качеству. Например, объединенная организация по аккредитации в здравоохранении (US Joint
Commission on the Accreditation of Heath Care Organizations) трактует его так: «Качество в
медицине - это достигнутая при помощи современных медицинских знаний степень
возможности добиваться желательных для пациента результатов и избегать
нежелательных последствий» В 1990 г. Институт медицины определил качество
здравоохранения как степень того, насколько медицинские услуги, предоставляемые
отдельным лицам и группам населения, способствуют улучшению состояния здоровья и
насколько их уровень соответствует современному уровню знаний в области медицины
Медицинская помощь высокого качества — это такая помощь, которая требуется в данной
конкретной ситуации и которую оказывают на высоком профессиональном уровне
По общепринятой классификации одного из основателей теории современного
обеспечения качества в медицине Avedis Donabedian (США), в качестве медицинского
обслуживания можно выделить три взаимообусловленные стороны. Техническое качество
означает применение научных знаний и практических навыков, использование новейшей
аппаратуры и диагностических методов для обеспечения лучшего состояния здоровья.
1. Благожелательность лиц, участвующих в процессе лечения; особенно важны чёткость,
понимание и уважение проблемы пациента.
2. Окружающая обстановка – создание условий для благоприятного общения. Так, в глазах
пациента, авторитет даже самого лучшего врача падает, если приходится часами
ожидать в его приемной или если кабинет врача расположен на четвёртом этаже и из-за
ИБВДВ (интегрированное ведение болезней детского возраста) - программа, рекомендованная ВОЗ, по оказанию помощи
детям до 5 лет на уровне педиатрического отделения центральной районной больницы.
1
11
отсутствия лифта пожилым людям тяжело добираться до его кабинета.
Ещё одно определение качества согласно «Руководству к улучшению» совмещает в себе две
идеи: 1 - содержание медицинской помощи должно быть основано на научных
доказательствах (доказательная медицина), 2 – медицинская помощь должна быть
организована таким образом, чтобы пациент действительно получил лучшее качество]. И,
наконец, последнее и короткое определение: качество – это соответствие стандартам
Такое разнообразие определений обусловлено тем, что разные заинтересованные стороны,
дают разное определение качеству
Для поставщиков (медицинских работников) важны такие аспекты, как:
- техническая компетентность;
- эффективность услуг;
- более высокая оплата и карьерный рост;
- инфраструктура (учреждение и его административная организация);
- наличие материально-технического обеспечения (лекарств, расходных материалов,
персонала).
Для пациента важны следующие аспекты:
- оказание помощи профессионалами (профессора, главные врачи или признанные
специалисты)
- общение с медицинскими работниками;
- наличие лекарств и расходных материалов;
- время ожидания;
- конфиденциальность;
- доступность.
Для руководителей системы здравоохранения важны такие аспекты, как:
- использование затратно-эффективных вмешательств;
- эффективность предоставляемых услуг;
- ведение записей;
- общие результаты (смертность, заболеваемость).
II. Цели улучшения качества
Потребность в применении методологии ПК возникла в результате огромного
расхождения между медицинской наукой и практикой, выражающегося в следующем:
- различия в диагностике и лечении между врачами при лечении одного и того же
заболевания;
- побочные эффекты лекарств;
- пациенты не могут получить необходимую профессиональную помощь;
- система медицинской помощи характеризуется фрагментированными услугами,
- различными тратами (времени, оборудования, работы) и отсутствием согласованности и
координации услуг на различных уровнях оказаниях медицинской помощи.
В ответ на эти проблемы Институт улучшения качества в здравоохранении (IHI, Boston,
MA1999) сформулировал 6 целей или критериев качественной медицинской помощи. Каждая
система здравоохранения должна стремиться к достижению этих целей
I. Безопасность: предотвращение «производственных травм», которые могут возникнуть при
взаимодействии с пациентом или по вине системы оказания медицинской помощи.
II. Эффективность: соответствие медицинской помощи научным доказательствам, т.е. не
применять, неправильную, неэффективную и бездоказательную медицинскую помощь.
Согласно международным исследованиям, почти половина врачей при принятии клинических
решений полагается на свой клинический опыт или на опыт признанных специалистов больше,
чем на доказательную медицину . Однако, ни один врач за свою практику не видит достаточное
количество больных с одним и тем же диагнозом для того, чтобы сделать научные выводы по
лечению или диагностике.
III. Ориентированность на пациента: уважение предпочтений пациента и предоставление
ему права выбора. Но на практике эта, казалось бы, очевидная истина часто нарушается. В
12
исследовании, проведенном в Узбекистане, по внедрению домашней карты беременной,
установлено, что медицинский персонал при общении не способствует тому, чтобы пациентка
задавала вопросы, не добивается ответной реакции .В то же время доказано, что предоставление
пациенту выбора и учет его желаний, делает его более исполнительным в плане выполнения
рекомендаций медицинского персонала и более сознательным по отношению к своему
здоровью.
IV. Своевременность: уменьшение времени ожидания помощи и несвоевременной помощи,
для пациентов. Согласно принципам педиатрической помощи на уровне стационара (ВОЗ)
сортировка и оказание неотложной помощи детям должна проводиться в приёмной, однако
ввиду отсутствия условий и необходимых навыков у медперсонала в приёмной, это часто
осуществляется в педиатрическом отделении или реанимации, что ведёт к потере драгоценного
времени при оказании помощи пациенту. Основываясь на собственном знании местных
условий, можно утверждать, что в большинстве стран Центральной Азии пациенты в среднем
ждут около получаса приезда скорой помощи.
V. Ресурсо-эффективность: снижение ненужных затрат (времени, энергии, деятельности,
оборудования и т.д.). Согласно оценкам экспертов, в США, у большинства врачей продуктивно
лишь 50% рабочего времени из-за занятости по организации услуг (оформление документации,
административные обязанности и т.д.). За некачественное обслуживание приходится платить
уменьшением количества пациентов, пустой тратой ресурсов и сокращением доходов [8].
Необходимо уменьшить «неклиническую» нагрузку и увеличить время взаимодействия с
пациентом. Надо сказать, что увеличение затрат на здравоохранение, дорогое оборудование,
сами по себе еще не гарантируют высокое качество. В то же время, улучшение качества знаний
может способствовать сокращению ненужных расходов.
VI. Равноправие: оказание помощи, независимо от возраста, социального положения, пола и
расы.
Перечисленные цели или критерии качественной медицинской помощи, достичь которые
должны стремиться все системы здравоохранения, являются своего рода элементами
основополагающей философии общеврачебной практики, и поэтому они особенно актуальны
для медицинских работников первичного звена здравоохранения. Для улучшения качества
медицинские работники могут руководствоваться этими целями.
Таким образом, существуют различные определения качества, в зависимости от
определяющей её заинтересованной стороны. Важно стремиться к максимальному
совершенствованию медицинской деятельности с учётом целей и определений качества и
удовлетворению потребностей всех вовлеченных в процесс оказания медицинской помощи
заинтересованных сторон.
III.Почему нужно повышать качество медицинской помощи?
Улучшение это то, что обычно движет решениями и поступками людей. С недавних пор, особое
внимание уделяется повышению качества медицинской помощи и развитию «движения за
повышение качества» в секторе здравоохранения во многих странах. Это стало необходимо по
нескольким причинам:
- пациенты стали более осведомленными в вопросах здоровья и принимают более активное
участие в принятии решений в сфере здравоохранения: требуют лучшего качества услуги, за
которые они платят; высказывают свои возрастающие ожидания; организуются в ассоциации;
не боятся выражать свое недовольство и требовать компенсации за врачебные ошибки. Иначе
говоря, они стали более дееспособными и инициативными пользователями и клиентами
системы здравоохранения. Осведомленные и образованные пациенты желают быть
равноправными участниками в принятии решений в сфере здравоохранения и более склонны
следовать назначенному лечению и эффективно использовать медицинскую помощь.
- поставщики медицинских услуг стремятся улучшить качество оказываемых услуг;
нуждаются в обновлении знаний и навыков, соответствующих научному прогрессу;
конкурируют в предоставлении услуг; предпочитают возглавлять преобразования в сфере
13
медицинской помощи; лучше осведомлены о своей роли и обязанностях в повышении качества
в системе здравоохранения;
- покупатели (социальная система, правительство и частное страхование) стремятся к
доступной стоимости медицинских услуг, к тому, чтобы механизмы оплаты влияли на
улучшение системы здравоохранения; не хотят компенсировать неэффективное и/или вредное
лечение; конкурируют за привлечение довольных клиентов.
Повторение предыдущего материала
1.Что такое «качества»?
2. Что означает повышение качества в здравоохранении?
3. Какие принципы повышение качества вы знаете?
4. Почему для медицинского работника важно повышение качества?
5. Avedis Donabedian выделил какие стороны обеспечения качества?
6. Какие определение качества вы знаете?
7. Какие качества с точки зрение пациента вы знаете?
8. Какие качества с точки зрения покупателя вы знаете?
9. Какие качества с точки зрения поставщика вы знаете?
10. Что такое команда?
11.Какие вы знаете медицинские услуги?
1. 12. Приведите примеры низкого качестваточки зрения пациента? Почему да или почему
нет?
14
Глава II. Основа повышения качества в здравоохранении: принципы и
концепции повышения качества
Принципы, обеспечивающие повышение качества
Прежде чем окунуться в увлекательное путешествие улучшения качества, необходимо
ознакомиться с некоторыми принципами, использование которых позволит его
обеспечить. Эти принципы, как уже упоминалось выше, в своё время были заимствованы
из промышленности, которая наиболее преуспела в области повышение качества,
особенно в развитых странах. И хотя в здравоохранении они применяются относительно
недавно, уже можно утверждать об их эффективности в улучшении качества медицинской
помощи. Выделяют 6 основных принципов:
1. подходите к качеству медицинской помощи с точки зрения пациента;
2. думайте категориями систем и уделяйте основное внимание процессам как целям
для изменений;
3. основывайте любое решение на достоверной информации;
4. возложите ответственность за деятельность по повышению качества на всю
команду;
5. ознакомьте все заинтересованные стороны с ожиданиями, задачами и
продвижением работы;
6. определите лидера в работе по повышению качества.
Рассмотрим указанные принципы более детально.
1) Подход к качеству медицинской помощи с точки зрения пациента
Поставщики склонны к планированию услуг, которые удобны им, но могут быть
неприемлемы для пациентов. Например, центр здоровья сокращает присутствие персонала
в обеденный перерыв, в то время, как большинство работающих пациентов может явиться
на консультацию именно в это время. Решение этой проблемы влечет за собой изменение
режима работы врачей и таким образом они справятся с потоком пациентов без вреда для
качества медицинской помощи. Другой причиной принятия во внимание точки зрения
пациента является предназначение системы здравоохранения - оказание услуг пациентам
и содействие им в улучшении состояния здоровья. Когда здоровье рассматривается как
основное право, тогда системы здравоохранения организованы иначе, нежели когда
здоровье считается еще одним «предметом потребления». Ориентация на пациента
означает следующее:
1) качество медицинской помощи в равной степени с поставщиками определяют
пациенты, в соответствии со своими потребностями, требованиями, ожиданиями и
предпочтениями. Потребность пациентов в медицинской помощи слишком часто
определяется только поставщиками медицинских услуг, которые думают, что они знают,
что лучше всего повлияет на состояние здоровья и какого рода медицинскую помощь
необходимо оказать. Иногда, у пациентов есть ожидания, которые невозможно
реализовать или они противоречат медицинской науке, но, тем не менее, через них они
оценивают качество получаемых медицинских услуг и создают свое мнение о
медицинской помощи. Поставщики, чаще всего игнорируют предпочтения пациентов и не
прислушиваются к их требованиям. Изучая удовлетворенность пациентов, поставщик
может понять, по каким критериям пациенты оценивают качество медицинской помощи,
и, соответственно совершенствовать способы ее оказания. Поставщикам важно учитывать
удовлетворенность и ожидания пациентов, так как это прямо влияет на аспекты
медицинской помощи (приверженность пациентов к лечению, следование здоровому
образу жизни; доверие к поставщикам и др.), которые в свою очередь, определяют исход
лечения.
15
Например, в одном из медицинских учреждений в Иссык-кульской области
республики Кыргызстан2 пациентов попросили оценить кабинет врача по 5-балльной
системе; результат составил 1,6 балла. Они посчитали, что комната была не очень
привлекательной с ограниченным личным пространством. В результате поставщики
выделили три отдельных комнаты под смотровые кабинеты, купили комнатные цветы,
занавеси, картины, мыло и полотенца, и во время второго опроса, оценка клиентов
повысилась до 2,9 балла (увеличение на 83%). После дальнейших улучшений поставщики
получили оценку в 3,5 балла;
2) анализ системы здравоохранения должен описывать через что
проходят
пациенты: их поток на различных уровнях системы, их мнение по поводу получаемой
ими медицинской помощи на каждом уровне и этапе оказания медицинской помощи.
Многие медицинские специалисты обычно недостаточно осведомлены об этом. Врач
может принимать у себя в кабинете пациента, в полном неведении о том, что с пациентом
произошло ранее (сколько он прождал в приемной, как его приняли, как далеко он живет,
условия жизни, которые могли повлиять на его здоровье) и что произойдет после того как
он покинет кабинет (понял ли он рекомендации, пойдет ли в аптеку, купит ли
необходимые лекарства, сможет ли следовать советам врача в своей социальной,
профессиональной и семейной обстановке). Даже если деятельность поставщика
медицинской помощи соответствует современным медицинским стандартам, нет гарантии
в том, что медицинское обслуживание поможет пациенту. Поставщики медицинских
услуг, которые лучше осведомлены о том, через что проходит пациент и понимают, как
должна выглядеть лучшая система здравоохранения, могут соответственно адаптировать
свою практику.
Например, госпитализируя пациента, в больнице, требуют, чтобы врач первичного
уровня медицинского обслуживания выписал направление с описанием причин
направления и оказанной медицинской помощи. Когда результаты анализов не
указываются в форме, то в больнице эти анализы проводятся вторично, что причиняет
пациенту неудобство и является излишней тратой ресурсов системы. Если
поликлинический врач знает об этом, то, возможно, уделит больше внимания подробному
описанию результатов этих анализов;
3) пациенты должны играть активную роль в деятельности по повышению
качества. Даже при проведении самых «передовых» мероприятий по повышению
качества пациентам, как правило, отводится незначительная роль. Пациенты обычно не
являются ведущей силой повышения качества. В лучшем случае, их «приглашают» стать
частью команды, или выразить свою удовлетворенность, высказать свои идеи об
изменениях, которые они хотели бы внести. Медицинская помощь, ориентированная на
пациента станет реальной, только тогда, когда пациенты почувствуют принадлежность к
деятельности по улучшению качества и станут равноправными партнерами других
заинтересованных сторон. Эффективные способы привлечения пациентов к этой работе
еще не изучены, а новаторские механизмы еще не обнаружены. Более тесная связь между
системой здравоохранения, и ее клиентами способствует
предъявление более
информированных требований и более реалистичных ожиданий, более эффективному
использованию медицинских услуг пациентами и, соответственно, оптимизации схем
лечения.
Повышение качества услуг по репродуктивному здоровью в Иссык-кульской области в Кыргызстане:
Отчет по пилотному проекту. Н. Сеитказиева, Ф. Камахунова, Т. Ван дер Велден, А-М. Кенни и А. Шайх.
2002. Программный документ проекта ЗдравПлюс.
2
16
Например, целью мер по повышению качества, проведенных в США, было снижение
использования антибиотиков для лечения острой формы отита среднего уха у детей.3 В
некоторых случаях для лечения отита требуется применение антибиотиков, но лечить всех
детей антибиотиками - нерационально, и родителям неудобно приводить детей через 1-2
дня для наблюдения за результатами действия антибиотиков. Поэтому врачи выписывают
антибиотики всем детям и объясняют родителям, что если симптомы (в основном, боль и
температура) не проходят через 2 дня после принятия болеутоляющего средства
(ацетаминофена), то необходимо будет купить назначенный антибиотик. Во время
последующих контрольных посещений врача, родителям только 31% детей (из 192
участвовавших в исследовании), пришлось купить выписанные антибиотики, а остальным
болеутоляющее средство помогло; родители 63% детей сказали, что в следующий раз они
бы хотели лечить детей без антибиотиков. Вследствие того, что родители были вовлечены
в процесс принятия решения, нерациональное использование антибиотиков сократилось
более чем на 50% .
Пациент, обратившийся в ваше учреждение – это не просто очередной больной,
которого надо поспешно осмотреть и выписать рецепт. Это пациент, который ждет от вас
уважения, понимания, справедливого подхода, информации, компетентности, удобства и
результата. Такое отношение к пациенту является залогом повышения качества в сфере
здравоохранения. Обслуживание, ориентированное на пациента требует изменения
отношений. Даже предоставляя высококачественные услуги, большинство медицинских
работников считает, что именно они, специалисты, знают, что лучше всего устроит
пациентов. Большинство врачей подсознательно считают, что вся система
здравоохранения создана для них самих, а не для пациентов и населения в целом: «я знаю
лучше, что нужно пациенту и что для него удобнее...». Но это не совсем так:
предпочтения пациентов также важны и ценны для достижения успеха.
Не секрет,
что многие медицинские организации - государственные и частные, традиционно
рассматривают своих пациентов как пассивных получателей услуг. Будучи
специалистами, руководители полагали, что они находятся на вершине иерархической
структуры своей организации, в то время как пациентам отводилась самая нижняя ниша
Что значит фокус на пациенте?
Держите-ка эти буклеты и почитывайте дома в
свободное от семьи время
Доктор, думаете, я сам разберусь в этих
буклетах?
Предположения о пациентах:
• Не знают какой должна быть правильная медицинская помощь
• Хорошая коммуникабельность может маскировать низкое качество
• Не будут критиковать поставщиков
• У них неточная память
• Если проблемы здоровья решены, то пациенты удовлетворены
Что показывают некоторые исследования
Пациенты:
• Могут пожаловаться на качество
Зигель Р.М. и др. Лечение отита среднего уза под наблюдением и предписанием антибиотиков для
подстраховки. Педиатрия. 2003;112:527-531.
17
3
•
Взаимоотношение клиент-поставщик является необходимым, но оно не скрывает
низкое качество
• Будут критиковать поставщиков «осторожно»
• У них довольно-таки хорошая память
• Решение проблем здоровья важно, но это не единственная проблема
.
Обслуживание, ориентированное на пациентов, отводит им главенствующую роль
при планировании, реализации и оценке предоставляемых услуг. Пациенты лучше знают
свои личные обстоятельства и потребности. Медицинские работники должны получать
информацию от пациентов, на основе которой они планируют и представляют им
соответствующие услуги. Главенствующая роль пациентов в здравоохранении означает
то, что все медицинские услуги должны предоставляться в удобной для них форме,
начиная от часов работы клиник до методов проведения консультаций и принятия
решений. В некоторых странах пациенты очень активно участвуют в принятии решений:
например, в Дании пациенты являются членами комитета разработки стандартных
руководств. В некоторых учреждениях в Израиле, пациентам принято звонить после
выписки для определения удовлетворённости, в Англии от удовлетворённости пациентов
зависит оплата врачей.
Что хотят пациенты?
Люди повсеместно и постоянно оценивают качество получаемых услуг. Если у них
есть выбор, они отдают предпочтение тем учреждениям, где им предлагается самое
лучшее, с их точки зрения, обслуживание. Удовлетворённость пациентов – это один из
наиболее
важных
аспектов
высококачественного
обслуживания.
Поскольку
удовлетворённость пациентов существенно влияет на их поведение, имеет смысл сделать
её одной из целей улучшения качества. От удовлетворённости пациента будет зависеть их
последующее поведение [5]:
- станет ли он повторно обращаться за услугами;
- куда он обратится за услугами;
- захочет ли он оплатить услуги;
- будет ли следовать рекомендациям медицинских работников;
- вернется ли к медицинскому работнику;
- будет ли рекомендовать данные услуги другим пациентам.
Удовлетворённость пациентов появляется в том случае, если полученные услуги
соответствуют их ожиданиям или превосходят их. Подчас пациенты ожидают, что
медицинские услуги будут низкого качества, принимают этот факт без жалоб и даже
выражают удовлетворённость при опросе. Как выяснилось из интервью и опросов,
удовлетворённость пациентов далеко не всегда означает, что им были оказаны
высококачественные услуги. Например, при опросе 15 матерей в педиатрическом
отделении Ташлакской ЦРБ все они (100%) были удовлетворены оказываемой помощью,
но, тем не менее, лишь 40% из них ответило, что медицинские работники объясняют
значение лабораторных анализов, предупреждают о побочных эффектах лекарств, 60%
хотели бы улучшения условий пребывания в отделении (газ, вода, тепло) [23]. Пациенты
могут дать положительную оценку качества медицинских услуг только лишь для того
чтобы «не разочаровать» проводящего интервью; или потому что опасаются лишиться в
будущем и этого обслуживания; или культура не позволяет им жаловаться или же думают,
что их мнение не будет взято во внимание. Ещё одна причина по нашему мнению,
заключается том, что пациентов подчас устраивает оказываемая помощь, так как они
могли просто не видеть лучшей медицинской помощи и им не с чем сравнить. Поэтому
медицинские работники не должны считать, что предоставляют надлежащее
обслуживание, только на том основании, что отсутствуют жалобы.
Неверное представление о качестве у пациента может оказать влияние на
поведение медицинских работников и фактически понизить качество обслуживания.
Иногда пациенты хотят пройти ненужные анализы, процедуры или лечение, исходя из
18
ложного представления о том, что именно эти процедуры означают высокое качество
обслуживания. В ответ на подобные требования врачи, к примеру, выписывают ненужные
лекарства детям при острых респираторных инфекциях, или делают ненужные уколы
дибазола и папаверина пациентам с гипертонией [24]. Это происходит от того, что
медицинские работники боятся потерять своих пациентов, дескать они уйдут к другим
медицинским работникам, если не получат услуг, на которые рассчитывали. Часто под
влиянием рекламы пациенты без обращения к врачу покупают лекарства самостоятельно.
Все перечисленные выше примеры показывают, насколько важными для обеспечения
высококачественного обслуживания являются консультирование пациентов и
информирование общественности о надлежащем качестве.
Таким образом, для улучшения качества медицинского обслуживания, мы должны
учитывать нужды и ожидания пациентов в принятии решений, так как, в конечном счете,
все наши усилия направлены на них. Удовлетворённость пациентов является важным
показателем хорошего качества.
Американский ученый Аведис Донабедьян (США), один из выдающихся
основоположников философии качества в здравоохранении, дал измеримое определение
«качества», и подразделил систему на три компонента: структура, процессы и
результаты [2]. Структура – это ресурсы или вложения, которые делают возможным
медицинское обслуживание: персонал организации, физические и материальные ресурсы
(медицинские учреждения, оборудование, обучение, зарплата и бюджет на
эксплуатационные расходы). Процессы – это само медицинское обслуживание,
включающее профилактику, скрининг, постановку диагноза, назначение лечения,
консультирование, последующее наблюдение. Совокупность структур и процессов
определяет клинические результаты (смертность, заболеваемость, частота осложнений,
незапланированные траты и т.д.).
Наличие адекватной структуры - соответствующий штат, оборудование и
финансирование – необходимо для предоставления высококачественных услуг, но этого
недостаточно. Бытует распространенное мнение, что приобретение дополнительного
оборудования, обучение – это проще, эффективнее и быстрее, чем улучшение процессов
Правильно спланированные и выполненные процессы играют важную роль. Опыт
показывает, что при реализации большинства подходов к повышению качества основной
упор необходимо делать именно на оптимизацию процессов для более эффективного
использования ресурсов. Вместе с тем, необходимо уделять должное внимание и
ожидаемым результатам. Например, многие СВП и семейные поликлиники были
оснащены современным оборудованием, врачи прошли 10-месячный курс обучения, но
эти учреждения не сразу смогли функционировать эффективнее. Потребовалось
пересмотреть устаревшие нормативы, обучить средний медперсонал следовать
клиническим стандартам, внедрить систему внутреннего мониторинга, а также провести
работу по пропаганде здорового образа жизни среди населения. Поэтому медицинские
работники должны сосредотачивать свое внимание на улучшении процессов
(распределение обязанностей в учреждении, улучшение назначения лечения или
консультирование), поскольку они могут повлиять больше на эти аспекты, чем на ресурсы
(закупка нового оборудования, ремонт). Именно в процессе оказания помощи
медицинскими работниками пациентам и можно реально «ощутить» качество. Другими
словами следует особое внимание обращать не на «что», а на «как» осуществляется
деятельность.
Практическое упражнение:
Упражнение. Обслуживание с точки зрения пациента?
Шестимесячный ребёнок по имени Хасан поступил в больницу с диареей. Его, до этого,
осмотрели один раз, на третий день болезни, в сельском врачебном пункте (СВП). Врач
назначил ребенку пероральное регидратационное средство. Мать ребёнка сказала, что она
не получила информацию о том, следует ли или когда нужно ей снова прийти в СВП.
19
Однако, она решила обратиться в больницу, так как Хасан не стало лучше, и она
подумала, что персонал СВП не знал как лечить эту болезнь, так как они не сделали ему
укол. Когда мать спросили о грудном кормлении, она сказала, что она почти прекратила
кормить грудью, так как заметила, что это усиливает диарею. Мать сказала, что она хотела
спросить персонал СВП о грудном кормлении, но они были «очень заняты, они
принимали по несколько пациентов одновременно», и что «не было времени поговорить о
таких вещах, как грудное вскармливание». Персонал больницы проинтервьюировал мать
и осмотрел Хасан отдельно, и ей сказали, что она правильно поступила, обратившись в
больницу, так как Хасан не стало лучше. Они спросили, давала ли мать пероральное
регидратационное средство, она ответила «да, но оно закончилось».
1.Как вы думаете, какое определение качеству в медицинской помощи даёт эта мать?
2.На примере этого случая, как вы думаете, практикует ли этот СВП подход к качеству
с точки зрения пациента? Почему да или почему нет?
3.На примере этого случая, как вы думаете, какое определение качеству дает СВП?
4.На примере этого случая, как вы думаете, практикует ли больница подход к качеству
с точки зрения пациента?
2)Работа в команде
Команда – это группа людей,
работающих вместе для достижения общей
цели, за которую они ответственны в
равной степени
Оказание качественных услуг - это
задача всего медицинского персонала, а не
одного врача-энтузиаста, т.е. в этот процесс
важно вовлечь максимально возможное
количество медицинских работников и
научить работать в команде. В настоящее
время формируется новая точка зрения по
улучшению качества, которая особенно
важна
для
руководителей.
Она
формулируется следующим образом: необходимо удовлетворить потребности и
пожелания не только пациентов (как внешних клиентов), но и медицинских работников
(как внутренних клиентов), чтобы у них появился стимул для последовательного
предоставления высококачественных услуг. Один из способов мотивации медицинских
работников - создание условий для работы в команде. Например, врач, лечащий пациента
с артериальной гипертонией, полагается на свою медсестру, которая должна регулярно
посещать пациента, измерять давление и аккуратно вести документацию. Врач также
полагается на своего лаборанта, который должен правильно выполнить анализы, на
аптекаря, который обеспечит бесплатно первой таблеткой и т.д. Когда действия всех
медицинских работников, вовлеченных в этот процесс, не согласованы, то очень трудно
оказывать высококачественные услуги.
Работник, который ежедневно выполняет определённую задачу, лучше других
знает, что не удаётся выполнить хорошо и почему. Он также может иметь более
практичные идеи по усовершенствованию процесса. Для того чтобы повысить качество,
руководители учреждений должны признавать и оценивать знания и опыт каждого
работника учреждения и, если нужно, вовлекать в командную работу даже санитарок и
20
сторожа. Руководитель должен предоставить медицинскому работнику необходимые
полномочия и наделять их ответственностью за повышение качества. Уполномоченный
медицинский работник зачастую способен быстро и эффективно разрешить возникающие
проблемы и повысить качество работы.
Например, когда в одном из сельских врачебных пунктов в Ферганской области,
врачи не успевали оказывать помощь детям до 5 лет по стратегии ИБВДВ
(интегрированное ведение болезней детского возраста), медсёстры предложили взять на
себя ответственность проводить первичный сортировочный осмотр поступающих
детей в доврачебном кабинете и, таким образом, облегчили работу врачам. В
Навоийской области одна из целей повышения качества звучала следующим образом:
«Каждая беременная женщина знает все признаки опасности при беременности». Для
достижения этой цели акушерка предложила, чтобы беременные женщины после
консультирования по опасным признакам, подписывались в бланках, в которых
перечислялись опасные признаки, и эти бланки приклеивались к дородовой карте. Как
видно из примеров, информированность и совместное принятие решения порождает
энтузиазм и повышает мотивацию рядовых медработников.
1) работа в команде осуществляется по конкретным правилам, что отличается от
работы в группе, которая собирается время от времени. Работа в команде требует усилий
каждого играть отведенную ему роль для блага общей цели, признания ролей других,
следования дисциплине, определенной основными правилами. Люди должны быть
обучены навыкам совместной работы, главные принципы которой заключаются в
следующем:
- члены команды выполняют различные обязанности, их роли должны быть четко
распределены и ясны всем: лидер команды, фасилитатор, члены ответственные за
мониторинг, за документирование и другие члены команды. Каждый из них способствует
продуктивности и эффективности встреч команды.
- людям требуется время приобретения навыков работы в команде. Поэтому были
выявлены 5 этапов: 1) формирование - члены команды пытаются определить способ
работы с энтузиазмом, но осторожно, наблюдая друг за другом, 2) коллективное
обсуждение проблем - члены команды бурно дискутируют и высказывают заботящие их
проблемы, вопросы и пока сопротивляются совместной работе, 3) нормирование (члены
команды понимают, что они должны работать вместе и принимают вызов, 4)
осуществление работы (члены команды с удовольствием совместно работают и достигают
своих целей, 5) завершение (члены команды обсуждают свои достижения, ощущение
одновременно гордости за выполненную работу и грусти по поводу расформирования
команды;
- встречи команды являются её ключевой деятельностью и требуют тщательной
подготовки и четких правил: стопроцентная посещаемость, расчет времени, процесс
общения, распределение обязанностей, перерывы, темы, отчеты, архивация документов и
т.д.;
2) может потребоваться создание нескольких команд, так как они будут выполнять
разные роли. Мы можем отметить, по крайней мере, 4 типа команд:
- команда по повышению качества, сформированная из персонала учреждения. Члены
команды – это поставщики медицинских услуг, которые имеют дело с пациентами, они
будут контролировать сферы, требующие улучшения, а их работа прямо будет влиять на
качество медицинской помощи; они будут осуществлять вмешательства и/или вносить
изменения;
- команда по управлению качеством состоит из представителей высшего звена
руководства, которые работают в органах управления учреждениями. Они должны
управлять деятельностью по повышению качества, уделяя особое внимание процессу
улучшения и поддерживая команды по повышению качества, поскольку у них больше
21
возможностей контроля над некоторыми аспектами системы здравоохранения (финансы,
правовые нормы и т.д.);
- национальные группы по контролю качества - состоят из лиц, ответственных за
принятие решений на высоком уровне. Их следует уведомить о деятельности по
повышению качества с целью внесения полученных опыта и результатов, в
государственную политику, по мере развертывания проектов по повышению качества
(ППК);
- вероятно, возникнет необходимость создания специализированных команд по мере
осуществления работы по улучшению качества, но они могут понадобиться только на
короткое время. Например:
- команда по повышению качества - создана из представителей из разных типов
медицинских учреждений (первичного звена и больниц. Это позволило заниматься
вопросами качества, касающимися пациентов с гипертензией, анемией и болезнями
детского возраста. Врачи общей практики и специалисты работают вместе с
медсестрами;
- команда по управлению качеством из администрации отдела здравоохранения
областного уровня состояла из всех специалистов и руководителей высокого ранга
(работники этого уровня обычно не контактируют с пациентами);
- республиканская рабочая группа по качеству включали главных специалистов и
руководителей республиканских учреждений, главных специалистов по медицинским
темам, выбранным для улучшения.
Характеристика эффективной команды
• Ясные цели и задачи, разработанные вместе
• Хорошо определенные роли и обязанности
• Хорошо разработана процедура принятия решений
• Эффективное управление конфликтами и изменениями
• Хорошие каналы общения: регулярные встречи, отчеты, ведение записей
• Четко определены роли и обязанности
Преимущества работы в команде
• Более обширные знания, навыки и опыт
• Разнообразие идей и вариантов
• Коллективное принятие решений
• Совместная ответственность/ общие задачи
• Более
открытая
атмосфера
с
меньшим
обвинением других в проблемах/ неудачах
Недостатки работы в команде
• Время для встреч
• Темп работы может не соответствовать
предпочтениям отдельных членов команды
• Продолжительность
времени
выполнения
работы
• В некоторых случаях работа в команде
нежелательна
Таким образом, решение существующих проблем,
даже на первый взгляд, мелких и простых, дает
медицинским работникам ощущение успеха и
повышает их уверенность в своих силах, а когда к
тому же работа проводиться не одним энтузиастом22
врачом, а в команде, где каждый вносит определенный
вклад, то изменения будут внедряться намного
успешней.
Упражнение- определите членов команды
• Определите членов команды для процесса оказания помощи ребенку с астмой
• Определите членов команды для процесса свадьбы
• Определите членов команды для процесса оказания помощи больному сахарным
диабетом
3)Фокус на системах и процессах
Современная философия повышения качества утверждает, что не стоит искать
конкретного виновного в проблемах учреждения. Вместо этого следует пересмотреть
свою работу, рассматривая деятельность как сочетание взаимосвязанных систем и
процессов. Системное мышление может способствовать улучшению предоставления
услуг в сфере медицинского обслуживания, поскольку работа организации выходит за
пределы отдельных иерархических уровней, отделов и географического расположения, и
даже за пределы возможностей отдельно взятых людей. Поэтому многие проблемы можно
понять и решить только в контексте всей организации в целом. Система здравоохранения
в целом влияет на действия медицинских работников и пациентов. Например, известно,
что выявление случаев туберкулёза в Узбекистане пока недостаточно высокое (42%
согласно данным проекта HOPE TB вместо 70%, определёнными ВОЗ). Одной из причин
этого является то, что посев мокроты в сельской местности можно сделать в СВП,
однако часто нет транспорта для ее доставки в лабораторию при ЦРБ. Другая причина
заключается в том, что часто пациенты не обращаются в СВП или поликлинику при
кашле более 2-х недель, так как они или не подозревают у себя туберкулёз, или избегают
стигм, а также расходов, связанных с долгой госпитализацией.
C точки зрения системного мышления, самая слабая подсистема в организации
определяет качество её работы в целом, так же как самое слабое звено определяет степень
прочности цепи. Предположим, СВП оснащено самым современным оборудованием и
медицинские работники подготовлены к оказанию помощи согласно доказательной
медицине, но если в сельской местности периодически отключается электричество, то
это ставит под угрозу работу лаборатории (например, ФЭК, холодильника, где хранятся
реактивы), что непосредственно влияет на качество оказания услуг конкретному
пациенту.
Влияние административной системы на деятельность медицинского работника
Административная система организует людей через управление и руководство,
зарплату и стимулы, обучение и подготовку персонала. Эта организационная структура
характеризуют деятельность определенного учреждения, например, предоставление услуг
в ЦРБ или в СВП. В любой организации могут возникнуть проблемы, связанные с
кадрами (например, недостаток кадров или неадекватная зарплата), или с
административной системой (например, перебои с обеспечением лекарствами из-за
плохой организации или не отапливаемое помещение). Обе системы тесно взаимосвязаны
между собой: сбои административной системы сводят на нет стремление медицинских
работников хорошо работать, и лишают их мотивации. Заинтересованность медицинских
работников в повышении качества своей деятельности может снизить проблемы,
связанные с кадрами: межличностные конфликты, неуверенность и страх.
Даже самые сознательные медицинские работники не могут хорошо работать, если
система, от которой зависит их работа, функционирует неслаженно. Насколько хорошо
может выполнять свою работу сотрудник, имея большое желание, если у него нет
должной подготовки, соответствующего оборудования, руководства или же чёткого
23
представления о своих обязанностях? Например, в Ферганской области педиатры ЦРБ
были обучены современной стратегии ВОЗ по оказанию помощи на стационарном
уровне. Одним из требований этой стратегии является осуществление сортировки (или
первичной оценки) и оказание неотложной помощи детям в приемном отделении.
Согласно этой стратегии, например, ребёнку с затрудненным дыханием может
понадобиться кислород, а ребенку с судорогами следует дать Диазепам (ректально).
Однако в существующей системе, непрерывное обеспечение кислородом не налажено, а
хранение психотропных средств в приемном покое не предусмотрено, поэтому
педиатры, хотя и понимают важность незамедлительного оказания помощи ребёнку в
приемном покое, на практике не могут оказать помощь в соответствии со
стандартами ВОЗ, и продолжают практиковать по старому.
Ситуация кардинально меняется, как только руководители начинают задумываться,
перестают обвинять подчиненного в возникновении проблем и рассматривать плохую
работу не как результат персональной неудачи, а как симптом плохого функционирования
системы. В результате такого подхода медицинские работники перестают занимать
оборонительную позицию и могут сосредоточить внимание на поиске и устранении
реальных причин неудовлетворительной работы .
Таким образом, можно сделать следующий вывод, что на качество оказания
медицинской помощи большое влияние оказывают такие факторы, как кадровая политика,
административная система, а также конструктивные подходы к решению существующих
проблем.
Понятие системы в здравоохранении
Американский ученый Аведис Донабедьян (США), один из выдающихся
основоположников философии качества в здравоохранении, дал измеримое определение
«качества», и подразделил систему на три компонента: структура, процессы и
результаты. Структура – это ресурсы или вложения, которые делают возможным
медицинское обслуживание: персонал организации, физические и материальные ресурсы
(медицинские учреждения, оборудование, обучение, зарплата и бюджет на
эксплуатационные расходы). Процессы – это само медицинское обслуживание,
включающее профилактику, скрининг, постановку диагноза, назначение лечения,
консультирование, последующее наблюдение. Совокупность структур и процессов
определяет клинические результаты (смертность, заболеваемость, частота осложнений,
незапланированные траты и т.д.).
Наличие адекватной структуры - соответствующий штат, оборудование и
финансирование – необходимо для предоставления высококачественных услуг, но этого
недостаточно. Бытует распространенное мнение, что приобретение дополнительного
оборудования, обучение – это проще, эффективнее и быстрее, чем улучшение процессов.
Правильно спланированные и выполненные процессы играют важную роль. Опыт
показывает, что при реализации большинства подходов к повышению качества основной
упор необходимо делать именно на оптимизацию процессов для более эффективного
использования ресурсов. Вместе с тем, необходимо уделять должное внимание и
ожидаемым результатам. Например, многие СВП и семейные поликлиники были
оснащены современным оборудованием, врачи прошли 10-месячный курс обучения, но
эти учреждения не сразу смогли функционировать эффективнее. Потребовалось
пересмотреть устаревшие нормативы, обучить средний медперсонал следовать
клиническим стандартам, внедрить систему внутреннего мониторинга, а также провести
работу по пропаганде здорового образа жизни среди населения. Поэтому медицинские
работники должны сосредотачивать свое внимание на улучшении процессов
(распределение обязанностей в учреждении, улучшение назначения лечения или
консультирование), поскольку они могут повлиять больше на эти аспекты, чем на ресурсы
(закупка нового оборудования, ремонт). Именно в процессе оказания помощи
медицинскими работниками пациентам и можно реально «ощутить» качество. Другими
24
словами следует особое внимание обращать не на «что», а на «как» осуществляется
деятельность.
Таким образом, можно ещё раз повторить, что не всегда качество медицинской
помощи, оказываемое даже отдельному конкретному больному зависит от медицинского
работника, некоторые проблемы могут быть связаны с организацией и структурой
учреждения или системой в целом.
Определение системы:
• Система – это совокупность взаимосвязанных элементов, вовлеченных в процесс
получения результата
Основная предпосылка теории улучшения
«Мы получаем тот результат, который изначально определен структурой (дизайном)
данной системы» (Дон Бервик)
Главные компоненты системы
Модель системы
РЕЗУЛЬТАТ
ВЛОЖЕНИЯ
+
ПРОЦЕССЫ
КРАТКОС
РОЧНЫЙ
•Выявление
•Пациенты
Правильн
неотложных и
•Стандарты,
о
приоритетных
основанные
проведена
признаков
на ДМ (Рук-ва
•Оценка
•Оказание
ВОЗ)
признаков
неотложной
•Врач, м/с
•Неотлож.
помощи
•Лаборант
помощь
•Направление
•Лаб. оборуд-е
•Направле
в
спец.
•Кислород,
ние
отделения,
назальная
Фокус
на
процессах
консультации
вилка/катетер
специалистов
• Обвиняйте не людей,
а процессы
•Лекарств.
•Документация
средства
• Правило 85/15 – сам
работник способен влиять на
СРЕДНЕС
РОЧНЫЙ
•Стабилиз
ация
состояния
•Пациент
удовлетво
рен
ДОЛГОСРОЧ
НЫЙ
Снижение:
•Заболевае
мости
•Осложнений
•Смертности
результат деятельности в
пределах 15%, остальные 85% зависит от процессов и вложений и менеджмента в
данной организации
Что такое процесс?
• Последовательность шагов (этапов)
• Имеет начало и конец
• Имеет цель
• Какие то правила, определяющие ход процесса
• Взаимосвязан с другими процессами
Одним из элементов анализа системы является разработка Блок-схемы
Составление блок-схем – для понимания процесса
Блок-схемы показывают последовательность этапов и решений в процессе. Они помогают
командам понять процесс и как его можно улучшить; позволяют выявить действия,
которые снижают результативность и эффективность (излишние или повторяющиеся) или
выполняемые последовательно, когда их можно выполнять одновременно, а также
определить, условия, которые создают задержки и препятствия. Преимущества блок-схем:
1. показывает, как в действительности протекает процесс
2. поощряет общение между потребителями и поставщиками;
25
демонстрирует взаимосвязь между различными этапами процесса;
знакомит членов команды со всеми этапами внутри процесса;
используется для обучения новых сотрудников, вовлеченных в процесс;
Определяет, на каком этапе можно улучшить процесс, то есть выявляет
непосредственные возможности улучшения
7. определяет, участников процесса, необходимых членов команды;
Различные этапы или действия обозначаются различными символами. Их можно
использовать для планирования проекта, описания процесса, определения этапов, которые
привели к неблагоприятным последствиям, или документирования стандартного метода
выполнения работы. Они позволяют членам команды понять, что происходит в данный
момент процесса, достичь согласия в последовательности действий в новом улучшенном
процессе. Схему процесса полезно составлять на двух уровнях:
- высокоуровневая схема (схема макроуровня), которая описывает общий процесс. Она
показывает связь и взаимодействие основных групп, связанных в процессе.
- низкоуровневая схема (схема миниуровня или схема процесса) показывает более
подробно основной этап процесса, который рассматривается.
3.
4.
5.
6.
Правила использования инструмента «схема процесса»
Этап 1Определить процесс для изучения. А точнее, установить границы процесса: где он
начинается, кончается и взаимодействует с другими процессами
Этап 2.Определить этапы внутри процесса; что происходит в действительности.
Определить ключевые действия или работы, а также отметки решений.
Этап 3.Начертить схему, используя соответствующие символы (рис. 10). Схема должна
быть простой, в ней должны быть стрелки для показа направлений всех этапов в процессе.
Убедитесь в том, что этапы процесса расположены в той последовательности, в которой
они осуществляются. Привлечение к этой работе людей, которые обладают знаниями о
процессе, должно обеспечить истинное отражение на схеме того, что происходит.
Этап 4.Завершить составление схемы после обдумывания. Убедитесь в том, что в ней
содержатся все ключевые этапы, включая петли доработки и решений, отметки начала и
завершения. Укажите на схеме название процесса, дату и членов команды, вовлеченных в
ее составление.
Основные символы, используемые при составлении схем
Отметка начала /
завершения
Да
Отметка
решения
Этап процесса
Этап процесса
Неопределенно
сть
Отметка начала /
завершения
Нет
Выходные
результаты /
созданные
документы
26
Отметка начала /
завершения
Возможные ошибки
Невозможность изобразить фактический процесс – серьезная ошибка, которую
необходимо избегать. Неспособность отразить реальность может быть вызвана
несколькими причинами:
- изображение процесса так, как он планировался, а не так как он на самом деле
протекает;
- члены команды не хотят рисовать детали процесса, которые могут выявить
слабые стороны в их областях;
- петли доработки считаются мелкими и ненужными деталями и не принимаются
во внимание;
- члены команды, не знают, как в действительности протекает процесс.
Способы предупреждения ошибок
 Осознавайте ошибки
 Призывайте каждого члена команды правдиво отражать процесс (развивайте
доверие, делайте упор на проблемы процесса, а не проблемы людей)
 Наблюдайте за теми этапами процесса, работа которых вызывает вопросы
 Ищите помощь персонала в конкретных областях.
Последовательность действий, которая облегчит построение схемы
1. Перечислите этапы, входящие в процесс, используя наблюдение, мозговой
штурм или консультируясь со специалистами, ответственными за каждый этап.
2. Расположите действия и решения в хронологическом порядке, отражая каждый
соответствующим символом схемы. Сначала составьте укрупненную схему, а потом
заполняйте ее деталями.
3. Покажите параллельные и последовательные действия, все решения, которые
влияют на ход процесса; все возможные пути, по которым идет работа или люди, даже
тогда, когда происходят неожиданные события и/или требуется доработка.
4. На каждой отметке решения у вас всего два выбора – да или нет. Выберите одну
ветвь и продолжите составление схемы этого раздела. Завершите составление схемы
других ветвей, идущих от символов решения.
5. Покажите схему другим людям, вовлеченным в процесс, чтобы получить их
замечания.
6. Если за разные этапы процесса несут ответственность разные люди или
подразделения, то перечислите ответственные стороны над схемой. Разместите, каждое
действие и решение в процессе под ответственными лицами.
7. Если возможно, обойдите или осмотрите действительный процесс, чтобы
проверить составленную схему.
8. Проанализируйте блок-схему:
- сравните действительный процесс с планируемым;
- выявите области, в которых возникают ошибки или проблемы;
- выявите задержки во времени и неэффективные этапы;
- определите ответственность за каждый этап;
- проведите мозговой штурм проблем в процессе.
Блок-схемы
• Показывают последовательность этапов и решений в процессе или «маршрут»
пациента.
• Позволяют выявить дублирующие, неэффективные шаги, симптомы «мячика»
• Позволяет обнаружить «узкое горлышко» - участки, где скапливается работа,
очередь, вследствие несоответствия спроса предложению. (Функциональное и
процессуальное «узкое горлышко»).
Следующим этапом является определение группой приоритетных вопросов. Обычно
это достигается своего рода голосованием или анализом родственных связей. В малых
группах голосование поднятием руки может быть достаточным. Если проблема более
27
сложная и в решение ее вовлечено больше людей, то достижение консенсуса может быть
нереальным в отведенное время. В этом случае, голосование путем простого большинства
может быть наилучшим вариантом
Диаграммы причинно-следственных связей – определение вероятных
причин проблем (диаграммa Ишикавы)
Причинно-следственная диаграмма – это эффективный инструмент организации и
классификации идей, высказанных во время мозгового штурма. Она позволяет обдумать
тщательно все причины проблемы. Главное преимущество диаграммы в том, что она
наводит или наталкивает на рассмотрение всех вероятных причин проблемы, а не только
наиболее очевидных.
Как использовать этот инструмент
Этап 1. Выявить проблему. Подробно распишите точную проблему, которая стоит перед
вами. Там, где можно определите, кто вовлечен в нее, в чем она заключается, в чем
проблема, когда и где возникает. Запишите проблему в квадрат на левой стороне
большого листа бумаги. Проведите от квадрата горизонтальную линию по всему листу.
Это будет пространство для создания идей (рис. 10).
Этап 2. Определите (как можно больше) основные вовлеченные факторы, а затем
факторы, которые способствуют проблеме. (люди, системы, оборудование, материалы,
внешние факторы и т.д.) и соедините его линиями с центральной линией.
Этап 3. Выявите вероятные причины. Для каждого фактора проведите мозговой штурм
вероятных причин проблемы. Если причина слишком большая или сложная, то лучше
всего разбить ее на несколько под-причин. Покажите их линиями, идущими из каждой
линии причины.
Этап 4. Проанализируйте диаграмму. На ней показаны уже все вероятные причины
вашей проблемы. Далее следует исследовать наиболее вероятные причины (включать
проведение расследования, опрос и т.д.) для того, чтобы проверить правильность ваших
оценок.
Диаграмма родственных связей – для организации идей и обдумывания
Диаграмма родственных связей – это еще один полезный инструмент для сбора и
организации идей, мнений или проблем, определенных командой. Идеи, выработанные
при мозговом штурме, обычно связаны друг с другом. Диаграмма родственных связей
обычно определяет тему для каждой группы идей и дает каждой группе название.
Диаграмму родственных связей можно использовать, когда команда стремится:
- добавить новую структуру к большой и сложной проблеме (например, полезна при
определении центральных проблем в разработке новой услуги);
- разбить сложную проблему на широкие категории (например, полезна при определении
основных этапов сложного проекта);
- достигнуть согласия относительно проблемы или ситуации (например, полезна при
определении направления, необходимого для достижения определенной цели и снижения
вероятности конфликта).
Этапы построения диаграммы родственных связей
1. Начните с четкого изложения проблемы или цели, которые следует рассмотреть.
Установите временные рамки для этого: 45-60 мин. обычно бывает достаточно.
2. Проведите мозговой штурм идей для решения проблемы. Попросите каждого
участника ясно записать свои идеи на листках - по одной на каждом (рекомендуется
формулировка из 5-7 слов).
3. С помощью фасилитатора, сгруппируйте листки в соответствии с идеями, имеющими
общую тему. Обсуждение проблем на данном этапе не допускается.
28
Диаграмма причинно-следственных связей
ЛЮДИ
ЛЮДИ
ЛЕКАРСТВА
ЛЕКАРСТВА
Плохое одноразовое оборудование
Плохое одноразовое оборудование
Отсутствие
средств
Отсутствие
Поврежденное средств
Персонал не
оборудование
Поврежденное
обучен не
Персонал
оборудование
обучен
Не соблюдаются принципы
мед.помощи
Не качества
соблюдаются
принципы
качества мед.помощи
Отсутствие
четкой
Отсутствие
процедуры
четкой
процедуры
Отсутствие
Отсутствие
средств
средств
Отсутствие
Отсутствие
средств
средств
Неопытный персонал
Неопытный персонал
Отсутствие
средств
Отсутствие
средств
Отсутствие
средств
Отсутствие
средств
Неправильно собран материал
Неправильно собран материал
Неправильный сбор
Неправильный
сбор
Неверная задача
Отсутствие
процедуры
Отсутствие
процедуры
Персонал плохо обучен
Персонал плохо обучен
Плохая профессиональная подготовка
Плохая профессиональная подготовка
пациента
Неверная
задача
пациентаплохо
Персонал
обучен плохо
Персонал
обучен
Неправильно выписан рецепт
Неправильно выписан рецепт
Отсутствие
средств
Отсутствие
средств
Слабое руководство
Слабое руководство
Неправильное время сбора
Неправильное время сбора
Отсутствие обучения / руководства
Отсутствие обучения / руководства
Отсутствие системы
мотивации
Отсутствие
системы
Отсутствие средств
мотивации
Отсутствие средств
Плохое хранение и транспортировка
Плохое хранение и транспортировка
Отсутствие руководства
Отсутствие руководства
Отсутствие системы мотивации
Отсутствие системы мотивации
Отсутствие обучения / руководства
Отсутствие обучения / руководства
Отсутствие системы мотивации
Отсутствие системы мотивации
Отсутствие средств
Отсутствие средств
ПРОЦЕДУРЫ
ПРОЦЕДУРЫ
29
Необоснованное
Необоснованное
назначение
назначение
антибиотиков
антибиотиков
детям, c кашлем
детям, c кашлем
4. Проверьте, правильно ли распределены идеи по общим тематикам. Перераспределите
при необходимости. Не ищите связей между проблемами. Иногда лучше всего оставить
проблему одну (один листок), нежели присоединить ее к какой-то группе и, тем самым,
затуманить ее.
5. Дайте каждой группе название, которое наилучшим образом отражает тему. Оно
должно выражать, почему группа считает, что идеи определенного ряда связаны друг с
другом, и обычно состоят из одного слова - действия (глагола).
6. Сократив число идей до удобного количества групп, обсудите и установите
приоритетность проблем в соответствии с их значимостью и вероятным воздействием на
существующую результативность (рис.).
Диаграмма родственных связей
Проблема – неэффективные совещания. Почему так происходит?
Подготовка к
совещаниям
Последующие
совещания
Материал
предварительно не
читается
Действия,
согласованные на
предыдущем
совещании не
предприняты
Структура встреч и
их проведение
Участие на встречах
Отсутствие повестки
дня
Отсутствие доверия
конфиденциальности
обсуждениях
Отсутствие
основополагающих
правил
Слишком много
времени отнимается
на совещаниях
Протокол
предыдущего
совещания не
читается
Нет желающих вести
протокол
Обсуждения не по
теме
Нет времени
участвовать в
совещаниях
Неэффективный
председатель
В обсуждениях
доминируют 1-2
человека
Протокол плохо
подготовлен
Совещания
начинаются не
вовремя
Люди не слушают
Протокол не
распространен в
условленные сроки
Отсутствие
желающих
выполнять задачи
Незаинтересованные
участники
УПРАЖНЕНИЕ
1. Системное видение процесса оказания медицинской помощи
• Беременным женщинам с АГ
• Детям с бронхиальной астмой
• Взрослым страдающим сахарным диабетом
2. Составьте блок-схему процесса согласно упражнению 1-3-2
Можете в своей группе решить сделать блок-схему процесса по любому процессу (по
решению команды)
30
3. Составьте диаграмму Ишикаву по упражнению 1-3-2
Можете в своей групп решить сделать диаграмму Ишикавы по любой другой проблеме
(по решению команды)
Упражнение 1-3-2: Понимание систем и процессов
Представьте, что вы специалист по качеству и вас пригласили в поликлинику Бойчечак учреждение первичной медико-санитарной помощи в областном центре. Они бы хотели
улучшить качество своей работы, но немного застряли на одной проблеме. Их оценка
качества показала проблемы в процессе раздачи беременным женщинам
железосодержащих таблеток. Они провели интервью на выходе со всеми беременными
женщинами, и проверили таблетки, которые женщины получили в аптеке при
поликлинике. В более, чем 80% случаев, женщины имели неправильное количество
железосодержащих таблеток. Например, 50 или 37 вместо 60 таблеток.
Вы предлагаете собрать весь персонал поликлиники и провести дискуссию для
определения этапов этого, казалось бы, несложного процесса. Вот то, что они говорят вам
о процессе.
Когда беременные женщины обращаются за получением дородовой помощи, им
автоматически должны назначать железо. Беременным женщинам положено проходить
осмотр, в среднем каждые два месяца, во время которого они и должны получить по 60
таблеток для профилактики железодефицитной анемии.
При беседе заведующий поликлиникой Валижон-ака не уверен, что все медработники
знают о том, что женщины должны получать добавки железа; все-таки, информация по
этой теме давалась во время районного собрания на рабочем месте несколько месяцев
назад, и с тех пор в штат были зачислены новые работники. Он почти убежден в том, что
существует письменный приказ или распоряжение об этом, но таких приказов в последнее
время так много, что он не совсем уверен в этом. Кроме того, некоторые медработники не
знают точно требуемой дозировки, так как для терапевтического приема железа
существует один протокол, а для профилактического приема - другой.
Предположим, что медработник знает, что женщины должны получать железо,
назначения записаны в их амбулаторных картах и женщины идут к старшей медсестре,
ответственной за раздачу таблеток сульфат железа. Старшая медсестра должна отсчитать
таблетки, положить их в конверт и дать женщине. Медсестры отметили, что иногда есть
проблемы в этом процессе – запас таблеток может закончиться, или возможно запас
недостаточный, чтобы все женщины получили необходимое количество таблеток,
поэтому старшая решает дать меньшее количество, но большему числу женщин. Иногда,
когда у них нет конвертов, они заворачивают таблетки в листки бумаги, и таблетки просто
выпадают из них. Так как таблетки заранее не считают, и так как иногда у работников нет
времени на то, чтобы их считать, медработники могут просто взять горсть таблеток из
бутылки и дать женщинам не подсчитанное количество таблеток. Также, могут быть
проблемы с поставками, или с размещением заказа – если финансовый менеджер не
заполнит необходимые заявки, то поставки из центральных аптек может не быть. Часто
бывает, что медперсонал неправильно подсчитал количество беременных женщин под
наблюдением, и тогда они заказывают неправильный объем поставки железосодержащих
таблеток.
В то же время есть журнал гуманитарной помощи, где беременные женщины
подписываются при получении таблеток, он в очень хорошем состоянии….
Пожалуйста, нарисуйте детальную блок-схему процесса, описанного этими
медработниками. Отметьте проблемные на ваш взгляд этапы
.
31
4.Принятие решения , на основе надёжной информации
«Мы верим лишь Богу, а все другое
подтверждайте фактами» Девиз статистов
Надёжная информация - основа любых действий, направленных на повышение качества
работы. Медицинские работники нуждаются в точной и оперативной информации для
того, чтобы суметь оценить сильные и слабые стороны работы учреждения, выявить
проблемы, разработать пути совершенствования и измерить степень достигнутого успеха.
Надежная информация о нуждах, представлениях и степени удовлетворённости пациентов
особенно необходима для качественного обслуживания.
Однако очень часто медицинские работники, особенно руководители, подчас
принимают решения, не имея надежной информации о предоставляемых услугах.
Статистика, рутинно собираемая учреждениями и передаваемая в верхние эшелоны
управления, нередко носит обобщенный характер и передается методами, не
способствующими принятию решений
По нашим наблюдениям в СВП и поликлиниках по правилам существующей системы
очень часто собирается определенная информация (общее число посещений, патронажных
обходов, количество пациентов, прошедших профилактический осмотр, заболеваемость,
смертность), которая практически не используется при принятии решений
непосредственно в самом учреждении. Такие показатели отражают структуры или исходы
и поэтому имеют в основном описательную и эпидемиологическую ценность. В то же
время, часто отсутствуют данные по процессам в учреждении, которые могли бы помочь
медицинским работникам принимать решения по улучшению деятельности.
Сосредоточенность на исходных данных способствует атмосфере обвинения и поиска
виновного в неудовлетворительных показателях, что в свою очередь может привести к
сокрытию реальных данных или проблем. Например, во время инспекции лаборатории
СВП, было случайно обнаружено, что реактивы хранятся не в холодильнике. Лаборантка
рассказала о том, что холодильник не работал несколько дней, вследствие перепада
напряжения в сети. После этой инспекции руководителю учреждения был сделан
выговор, а лаборантку уволили. Как вы думаете, будут ли после таких случаев работники
данного учреждения открыто обсуждать реальную ситуацию и проблемы своего
учреждения?
Как было указано выше, при повышении качества рекомендуется собирать данные по
процессу, так как медицинский работник способен повлиять и улучшить именно процесс.
Например, в Ферганской области СВП и поликлиники собирают данные по 4-м
показателям процесса: скринингу, диагностике, лечению, стратификации риска
артериальной гипертонии, что позволило значительно улучшить эти показатели. Когда
медицинские работники обратили внимание, что не всем пациентам диагноз ставится на
основании двукратного измерения АД, вследствие того, что пациент «терялся из виду»,
было предложено следующее вмешательство – отмечать красным цветом в журнале
фамилии тех пациентов, у которых при первом измерении АД было выше 140/90. После
этого патронажная медсестра была обязана проведать пациента в течение 2-4-х
недель, измерить АД на дому и напомнить о повторном посещении учреждения. Это
простое изменение послужило напоминанием для медсестёр и способствовало
повышению достоверности диагностики артериальной гипертонии.
При отсутствии необходимых точных данных решения могут приниматься на
основе интуиции и фрагментарной информации, которая может быть недостоверной или
искаженной. Например, в той же Ферганской области всегда считалось, что
распространенность анемии среди женщин репродуктивного возраста очень высокая.
Для постановки диагноза анемии применялся тест на определение гемоглобина с
помощью гемометра Сали. Когда однажды гемометры сверили с современным
гемоглобинометром, оказалось, что они постоянно показывали заниженные значения
32
гемоглобина,
и
это
способствовало
неправильному
выводу
о
высокой
распространенности анемии. В результате было принято решение регулярно
калибровать гемометры, что, в конечном счёте, гарантировало получение более точных
показателей. Это хороший пример принятия решений на основе данных. Итак,
руководители и, конечно же, медицинские работники должны не только собирать
информацию, но также анализировать её и принимать обоснованные решения. Тогда
будет понятно, зачем нужно собирать объективные данные, и у медицинских работников
будет стимул для точности в подготовке информации. Кроме того, руководители на
местах могут проверить достоверность представленных данных немедленно [16].
Нередко руководители и медицинские работники должны сначала научиться
анализировать базовые данные, в частности, рассчитывать показатели или составлять
графики процесса. Они также должны научиться интерпретировать полученные
результаты и руководствоваться ими в практической работе. В Ферганской области
команду по повышению качества и команду по управлению качеством обучили собирать
ежемесячные данные, строить графики с помощью базы данных ACCESS и
интерпретировать их. Причем основными показателями, по которым проводится
мониторинг командами, были данные по процессу (показатели правильности назначений
по анемии или правильности диагностики артериальной гипертонии и др.).
Основная задача практикующего врача заключается в оказании медицинской
помощи, основанной на последних научных доказательствах. Поэтому современный врач
должен стремиться подкреплять, по возможности, каждое свое клиническое решение
фактами, основанными на доказательствах (доказательная медицина) [21]. В настоящее
время, медицина как наука развивается стремительно, но её результаты внедряются в
практику значительно медленнее. К сожалению, есть примеры, когда врачи применяют
устаревшие методики. Например, стандарты, указывающие, что женщина обязательно
должна рожать на Рахманиновской кровати, ограничение числа посещений
родственниками тяжело больных пациентов, назначение литической смеси при
гипертермии, эуфиллина при обструктивном синдроме и другие, давно устарели. В то же
время, доказанные методики, как например, назначение кортикостероидов в
антенатальном периоде женщине с угрожающей беременностью или назначение
сальбутамола при обструктивном синдроме на первичном уровне применяется
недостаточно.
1) сбор данных для оценки уровня качества - изучение выполнения работы в течение
определенного периода времени, до и после осуществления вмешательств. Мы стремимся
контролировать качество/выполнение работы с точки зрения соответствия (или пробелов)
стандартам или целям улучшения. Поскольку вариации или колебания в деятельности –
это естественное явление, необходимо их регистрировать в течение определенного
периода времени, чтобы понять, когда они достоверно отражают (или не отражают)
улучшение. Правильная интерпретация вариаций – сфера деятельности статистического
контроля процессов. Это важный компонент деятельности по повышению качества, но для
его осуществления требуются особые навыки интерпретации графиков. Можно
разработать более простой метод, составляя графики на основе регулярного сбора данных
по одним и тем же индикаторам и интерпретируя их тенденции в течение определенного
временного промежутка (схема трендов). Интерпретация графиков не требует
статистических исследований.
Например, в Кувинском районе Ферганской области команда по повышению качества
услуг по анемии создала систему контроля качества с ежемесячным сбором данных по
пяти индикаторам. Мониторинг лабораторных анализов, выполненных в учреждении
первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) показали, что в среднем 90% женщин
страдают анемией. Члены команды решили откалибровать гемоглобинометры Сали
(аппарат/метод, используемый для измерения уровня гемоглобина), в результате чего
33
частота диагностирования новых случаев анемии снизилась в среднем до 50%, что
объясняется коррекцией (достоверностью) диагностического метода;
2) сбор данных для выявления корневых причин плохого качества или проблем. Мы
стремимся узнать, какие причины или факторы, воздействуют на качество медицинской
помощи для того, чтобы разработать соответствующие меры и не поступать по принципу:
«пан или пропал».4 Среди многих факторов, которые влияют на качество медицинской
помощи, одни играют более, а другие - менее важные роли. Согласно итальянскому
экономисту Парето, 20% причин отвечают за 80% результативности. Например, 20%
диагнозов, встречающихся в общеврачебной практике, «забирают» 80% времени врача.
Это правило 80/20 кажется удобным и привлекательным, но оно не всегда верно.
Зачастую, множество факторов действуют на качество медицинской помощи, поэтому
важно принять их (и связи между ними) во внимание при планировании вмешательства,
что создает ситуацию «все или ничего» (улучшение всех, кроме одного, аспектов
недостаточно для получения результатов).
Например, правильная диагностика анемии требует:
- наличие аппарата для измерения уровня гемоглобина в крови и соответствующие
реактивы;
- квалифицированность персонала по процедуре забора крови и выполнению анализа;
- установление системы калибровки для обеспечения точности результатов анализов;
3) Сбор данных для подтверждения осуществления изменений/вмешательств. Мы
хотим знать, осуществлены ли запланированные вмешательства/изменения, и
соответствуют ли они первоначальному плану. Нередко, вмешательства внедряются не
так гладко и полностью, как это планировалось, и знание об этом (а также о причинах
изменения вмешательства) важно для интерпретации воздействия. Иначе можно
непреднамеренно отказаться от эффективных вмешательств.
Например, для улучшения точности диагностики анемии потребовалась правильная
калибровка аппарата. Для правильной интерпретации воздействия процесса калибровки на
частоту заболевания анемией, следует удостовериться в том, что все аппараты были
градуированы согласно стандартам, иначе, интерпретация не будет точной.
Таким образом, необходимо пользоваться объективными данными по процессу при
принятии решений по улучшению качества медицинских услуг и врачу при оказании
помощи следует опираться на данные, основанные на доказательной медицине.
Для чего используются данные?
• Оценка исходной ситуации
• Мониторинг – рутинный сбор группы данных
• Для измерения улучшения
• Для принятия решения
• В целях специальных исследований
Для оценки качества рекомендуют
• 1– правильность процесса медицинской помощи (диагностика, лечение и т.д.)
• 2 – удовлетворенность и поведение (как пациентов так и медработников)
• 3 – эффективность медицинской помощи (был ли пациент вылечен, частота
медицинских ошибок)
• 4 – экономическая эффективность (сэкономленные средства)
Источники данных для изучения качества медицинской помощи
• Наблюдение
– Непосредственное наблюдение за оказанием медицинской помощи
– «Инспекция» среды оказания медицинской помощи
• Просмотр записей
– Истории болезней/
Подход «Пан или пропал» - это вмешательство, основанное только на предположениях, которое не
устраняет настоящей причины, а поэтому является неэффективным.
34
4
амбулаторные карты
– Административные документы
•
•
•
•
•
Компас мониторинга/оценки качества по
Пациент удовлетворен
АГ
Кол-во пациентов,
распознанных на ранней
стадии
Кол-во пациентов с
осложнениями
Кол-во пациентов с
контролируемым АД
Смертность от инсульта
Смертность от инфаркта
помощью СВП
Пациент не идет в ЦРБ минуя
СВП
Эффектив
ность
Удовлетво
ренность
Правильно
сть
процесса
Экономи
ческая
эффектив
ность
Пациенты, которым измеряют
давление
Кол-во дней в год, которые
пациенты провели в ЦРБ
Диагностируется согласно КПР
$$$ на пациентов,
потраченных в результате
госпитализации пац-в с
кризами, с инсультами, с
инфарктами
Назначается лечение огласно
КПР
Источники данных для качества медицинской помощи
Интервью
– Пациенты/ семьи
• При получении медицинской помощи или находясь в сообществе,
проверьте знания и деятельность
– Поставщики
• Проверьте знания
Анализ и отображение данных
• Круговые диаграммы ,
• Столбиковые диаграммы
• Гистограммы
• Графики – лучший и рекомендуемый вид отображения процесса
Используйте графики для:
• Отслеживания тенденций или вариаций данных с течением времени
• Наблюдения за вариациями
Графики и схемы – для показа и анализа данных
Существует много широко используемых приемов наглядного изображения изменений
какого-либо процесса с течением времени или в сравнении результатов до и после
вмешательства:
- столбиковый график - отображает данные таким образом, чтобы видеть взаимосвязь
между различными категориями факторов;
- Круговой график - отображает отдельные части целого. Результаты обычно
представлены в процентном отношении. Из самого названия понятно, что данная
форма графического инструмента четко показывает, как «разделяется пирог»;
- Гистограмма - использует столбиковые графики с цифровым показателем, рисунки
вариации в процессе; особенно полезна для изображения вариации в конкретном
процессе с течением времени.
Более подробно мы рассмотрим графики, потому что они оказались особенно
информативными в области повышения качества.
Графики для показа данных с течением времени
График (иногда его называют график временной зависимости или линейный) может
помочь понять вариацию и использоваться для проверки тенденций или других
изменений, происходящих с течением времени. Он графически отображает историю и
направление вариации в индикаторе или измерении. Регулярное введение данных в
35
график позволяет увидеть, когда происходят смещение или изменение, и помогает
определить, когда или появляются ли вообще проблемы (рис. 12).
Преимущества графика:
- помогает понять вариации и определить тенденции или другие направления в
данных с течением времени;
- показывает воздействие вмешательства с течением времени;
- полезен для показа и организации данных в хронологическом порядке;
- изобразить на графике результаты вмешательства, чтобы сравнить изменение в
процессе;
- для интерпретации графиков не требуется статистического анализа.
На графике, следует отметить, когда произошло конкретное вмешательство, чтобы
любое дальнейшее изменение в процессе можно было сразу увидеть. При интерпретации
графика важно не рассматривать каждую вариацию в данных как существенную. Через
некоторое время график полезен для определения воздействия вмешательств,
демонстрации долгосрочного улучшения, и для определения смещений и тенденций в
деятельности, что может указывать на необходимость дальнейших улучшений .
Интерпретация графиков
Если в вашем анализе присутствует 25 или более значений данных, вы можете
использовать график для определения специальных причин, которые лежат вне обычной
вариации процесса и воздействуют на него. Сначала потребуется определить два средних
значения данных: одно до вмешательства, и второе – после его него. Для определения
особо-причинной вариации на графике обращаем внимание на следующее:
Пример составления графика:
Инфекции чистых хирургических ран
Тотальная замена коленного сустава / тотальная замена бедра
Первичные
изменения
Внешняя
рецензия
Завершение отбора
критериев
- на смещение: если семь или более последовательных значений находятся с одной
стороны среднего значения, не пересекая его, это указывает на какую-то важную причину,
влияющую на процесс;
- на тенденции: семь последовательных значений, расположенных в одном направлении,
указывают на то, что особенная причина влияет на процесс;
- на рисунок: если рисунок состоит из верхних и нижних значений («пилообразный»),
который повторяется семь или более раз подряд (объединяя 14 значений данных),
вероятнее всего, он указывает на особенную причину.
Вариации
«Если бы менеджеры меня спросили самый короткий совет по улучшению
деятельности, я бы им посоветовал уменьшить вариацию»
Эдвард Деминг
1.Спонтанные – присущи процессу, не имеют характерного образца
2.Особо-причинные
Источники вариации: Люди, Методы, Оборудование, Материалы, Измерение, Среда
(Организация)
Как распознать особо-причинную вариацию на графике?
Особо-причинная вариация - «Правило 7»
36
• Используется при анализе графиков
• Не требует расчета стандартного отклонения
• Является грубым применением непараметрической статистической теории
• Объединяет примерно 30 наблюдений
«Правило 7» Вероятные неконтролируемые Состояния:
• 7 отметок по возрастающей и нисходящей
• 7 отметок выше или ниже среднего значения
• 1 необычайно высокий пик
Анализ вариации на основе данных графика
20
18
Наблюдение
16
14
12
10
8
6
4
2
0
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
S
T
U
V
W
X
Y
Время
Является ли вариация улучшением?
• Если вы внедряете изменение или улучшение, то:
• Сравните средние значения до и после вмешательства
• Используйте график, чтобы наблюдать за тенденциями улучшений
«Предсказуемый процесс»
• Что это означает?
• Деятельность показывает нормальную – обще-причинную – вариацию
• Может не быть на желаемом уровне деятельности, но все равно контролируется
• Чтобы изменить нужно изменить сам процесс
Особо-причинная вариация
• Указывает на то, что процесс / результат не контролируется
• Чтобы улучшить эту ситуацию, выявите и решите эту специфичную проблему
• Или
• Не изменяйте автоматически процесс – может проигнорировать
• Или
• Если это улучшение, то нужно чтобы это стало частью процесса
Упражнение
• Интерпретация графиков
 Какая вариация?
 Есть улучшение или нет?
 Почему или что может причиной?
 Что нужно предпринять?
5.Доведение задач и прогресса ожиданий до сведения всех
заинтересованных сторон
Заинтересованные стороны
• Люди, вовлеченные в процесс, включая клиентов/ покупателей
• Руководители
• Спонсоры/ доноры/ совет директоров учреждения
• Лидеры сообщества
37
Z
Какую информацию предоставлять?
• Ожидания, цели улучшения
• Затраты
• Ближайшие результаты
• Результаты после 6 месяцев
Метод предоставления
• Подробный отчет о ходе работы
• Общие отчеты о ходе работы
• Конференция, семинары, туры
Координация является ключевым звеном в работе системы здравоохранения. Это
включает в себя взаимодействие внутри любой организации, между смежными
организациями (например, между разными СВП или, между поликлиниками), а также
между первичным, вторичным и третичным уровнями (СВП с ЦРБ и областными
больницами). Отправным пунктом для установления согласованности в работе служит
наличие определенной системы со стандартизированными процедурами, клиническими
практическими руководствами и описанием должностных обязанностей. Например,
согласно клиническому руководству по артериальной гипертонии, разработанному
центром доказательной медицины (ЦДМ, Ташкентский институт усовершенствования
врачей, 2004), врачи общей практики четко знают, в каких случаях следует направить
пациента к специалисту в ЦРБ. Обучение также помогает медицинским работникам
работать в контакте друг с другом, предоставляя пациентам единые знания и навыки.
Например, после совместного обучения методологии повышения качества заведующего
СВП, врача общей практики и медсестры, навыки работы в команде внутри СВП
значительно улучшились.
Большое значение имеет коммуникация или другими словами взаимосвязь,
регулярное общение и встречи. Медицинские работники, особенно руководители должны
как можно шире обмениваться информацией по горизонтали (т.е. между собой) и
вертикали (между руководителями органов здравоохранения). Например, каждую неделю
заведующие СВП в Ферганской области встречаются на районном собрании в ЦРБ и
обсуждают проблемы и успехи в области повышения качества услуг. Заместители
главных врачей ЦРБ или районные координаторы докладывают эти данные на
ежеквартальных встречах областных специалистов и руководителей в областном
управлении здравоохранения.
Эффективное общение помогает медицинским работникам понять, как их
конкретные функции и работа учреждения влияют на систему здравоохранения в целом и
способствуют достижению общих целей. Напротив, при ограниченности информации
медицинские работники и руководители учреждений неспособны представить себе общую
картину, и работают независимо друг от друга, подчас вступая в противоречие между
собой.
Для обеспечения эффективного обмена информацией, организации должны
преодолеть множество препятствий, которые блокируют, фильтруют и искажают
распространяемую информацию. Основные из них - иерархическая структура системы,
при которой потоки информации направляются только по вертикали: от министерства, в
областные управления здравоохранения, далее в ЦРБ и от них в СВП к рядовым
работникам. Между тем обеспечение именно горизонтальных потоков информации между
отдельными сторонами и учреждениями является ключевым фактором успешной
координации. Примером обмена информацией по горизонтали являются ежегодные
конференции, посвященные повышению качества, на которых врачи и руководители
могут обменяться опытом и обсудить наболевшие вопросы или же ежеквартальные
встречи, проводимые на уровне Ферганского областного управления здравоохранения,
38
где собираются заместители главных врачей ЦРБ по делам ПМСП (первично медикосанитарная помощь) для того чтобы обсудить и поделиться опытом по
распространению проектов в СВП и поликлиниках.
Надежные каналы информирования – ключевые факторы для эффективной работы
по улучшению качества. Ориентация на обмен информацией означает следующее:
1) каналы обмена информацией должны быть определены и развиты между всеми
участниками действий по повышению качества. Они укрепляют связи между членами
команды, помогают избежать пассивного противостояния и блокирования, дают
возможность координировать деятельность между разными командами и уровнями
системы здравоохранения. Команда должна обсудить пути обмена информацией между
всеми членами;
2) должна быть установлена система обмена информацией, с отчетливым определением
кому (целевая аудитория) требуется какая (содержание сообщения) информация и кто
(источник информации) будет ее предоставлять. Потребность в информации бывает
разной: руководителям высокого уровня просто требуется знать, что деятельность по ПК
ведется, финансовым менеджерам - информация о влиянии проделанной работы на
продуктивность, клиентам необходимы видимые результаты;
3) эффективный обмен информацией предусматривает изменение поведения.
Предоставление информации недостаточно, необходимо, чтобы ее использовали или
реагировали на нее. При планировании стратегии обмена информацией команда должна
предусмотреть включение таких элементов теории изменения поведения, как привлечение
неформального лидера к обмену информацией, информирование критической массы
людей на одном и том же уровне, объяснение того, что ожидается от ее получателей.
Система обмена информацией не может быть сведена к распространению информации.
Таким образом, координация деятельности на всех уровнях и эффективная
коммуникация являются важными принципами повышения качества и способствуют
успешному внедрению изменений.
6.Обеспечение лидерства в ПК
Кто такой лидер ?
Мужчина или женщина,
обладающий ВЛАСТЬЮ над
подчиненными!
Лидеры:
• Формальные
– Порученные лидерские обязанности
– Руководящие, ответственные и
подотчетные должности
• Неформальные
– Влиятельные, лидеры от природы
– Харизматичные
– Возможно, эксперты по теме
Как определить неформальных лидеров?
• Эксперты по теме
• Энтузиазм по отношению к качеству и ПК
• Желание работать в команде или быть лидером команды
• Поиск последователей – другие считаются с их мнением или консультируются с
ними в процессе деятельности по улучшению
Роль лидерства
Формальные лидеры
– Дают разрешения командам ПК на проведение работы
– Определяют / утверждают цель улучшения
39
– Поддерживают работу команд, явно поддерживают «культуру качества»
– Делают качество формальной целью
– Поощряют командную работу
– И т.д.
Неформальные лидеры
– Привлекают хороших людей для работы в командах
– Переносят командную работу на рабочее место
– Поддерживают «культуру качества», которая распространяется в результате
ПК
– Вдохновляют других хорошо работать
– Руководят по примеру
. Взаимоотношения руководителя с персоналом, власть и личное влияние,
лидерство.
ВЛИЯНИЕ - это «любое поведение одного индивида, которое вносит изменения в
поведение, отношения, ощущения другого индивида». Конкретные средства, с помощью
которых одно лицо может влиять на другое, могут быть самыми разнообразными: от
просьбы, высказанной шепотом на ухо, до приставленного к горлу ножа. В условиях
организации таким «ножом» могла бы быть угроза увольнения. Для того чтобы сделать
свое лидерство и влияние эффективными, руководитель должен развивать и применять
власть. ВЛАСТЬ - это возможность влиять на поведение других. Источники власти:
собственность, иерархическая структура организации, полномочия, контроль за
ресурсами, традиции, условия контрактов, квалификация работников, доступность
информации и др.
Основные формы власти: власть основанная на принуждении, основанная на
вознаграждении, экспертная власть, эталонная власть, законная власть.
Власть, основанная на принуждении - исполнитель верит, что влияющий имеет
возможность наказывать, помешает удовлетворению какой-то насущной потребности, или
вообще может сделать какие-то другие неприятности.
Власть, основанная на вознаграждении - исполнитель верит, что влияющий имеет
возможность удовлетворить насущную потребность или доставить удовольствие.
Экспертная власть - исполнитель верит, что влияющий обладает специальными
знаниями, которые позволят удовлетворить потребность.
Эталонная власть (власть примера) - характеристики или свойства влияющего
настолько привлекательны для исполнителя, что он хочет быть таким же, как влияющий.
Законная власть - исполнитель верит, что влияющий имеет право отдавать
приказания, и что его или ее долг - подчиняться им или исполнять приказания влияющего,
так как традиция учит, что подчинение приведет к удовлетворению потребностей
исполнителя.
Харизма - это власть, построенная не на логике, не на давней традиции, а на силе
личных качеств или способностей лидера
Характеристики харизматических личностей:
 Обмен энергией
 Внушительная внешность
 Независимость характера
 Хорошие риторические способности
 Восприятие восхищения своей личностью
 Достойная и уверенная манера держаться
 Взаимоотношения руководителя с персоналом
 Влияние через разумную веру - исполнитель представляет, что влияющий обладает
особым экспертным знанием в отношении данной проблемы (доктор – больной)
 Взаимоотношения руководителя с персоналом
40
Лидерство - это процесс, с помощью которого человек сознательно пытается
повлиять на другого человека или группу людей для достижения той или иной цели,
взаимоотношения руководителя с персоналом. Основные понятия лидерства: процесс лидерство это активный процесс, а не пассивная теория. Предмет - в роли лидера
выступает личность (врач, медсестра, менеджер), а не организация. Объект - человек, на
которого лидер должен оказать влияние. Последователи это отдельный индивидуум или
группы, наличие последователей обязательно. Воздействие - изменение поведения
другого человека. Умственное воздействие - воздействие на образ мыслей.
Эмоциональное воздействие - воздействия на чувства или убеждения. Поведенческое
воздействие - воздействие на образ действий. Целенаправленность - лидерство
направлено на достижение некой цели.
Лидеру необходимо постоянно наблюдать за качеством работы подчиненных и
вносить соответствующие изменения в свой стиль лидерства, фактор контроля имеет здесь
решающее значение.
Лидерство и врачи. Врачи, занимающиеся управлением, находятся в трудной
ситуации. В качестве руководителей, они должны делать то, что послужит благу их
организации, в качестве врачей, они обязаны делать то, что лучше для пациентов.
Клинические навыки и навыки управления – это не одно и то же. Если врач обладает
хорошими клиническими навыками, он необязательно обнаружит способность к
управлению. Медицина как профессия в значительной степени автономна. Отсюда
следует, что у врачей может быть желание принять на себя ответственность за принятие
административных решений. Однако у них может не быть знаний об экономике,
финансах и стратегическом управлении на том уровне, который требуется для принятия
компетентных решений по управлению организацией. Развитие у врачей навыков
управления может оказаться недостаточным. Поскольку в клинической практике делается
упор на то, что, по мнению врача, лучше для пациента, а организационное управление
имеет своей целью благо организации, то это неизбежно порождает конфликт между
врачами и администрацией.
Конфликт возникает, когда, то, что администратор
представляет себе благо организации, противоречит тому, что, по мнению врача,
принесет пользу пациенту. При работе с врачами следует применять стиль лидерства,
который предполагает высокий уровень взаимодействия и участия врачей в процессе
принятия решений. Степень директивности будет зависеть от того, насколько врачи
готовы к выполнению работы, которой от них требует конкретная ситуация.
Руководители управлений здравоохранением, если они хотят добиться успеха,
должны поощрять и активно участвовать в любой инициативе, направленной на
повышение качества. Личный и профессиональный пример руководителя демонстрирует
приверженность общей задаче организации, позволяет преодолеть естественное
сопротивление работников переменам и убедить персонал в важности поставленной цели.
Однако не только официальный руководитель способен возглавить работу по
улучшению качества. При внедрении проектов по повышению качества (впрочем, как и
других новаторских идей) обычно обязательно выявляется «чемпион по качеству», [т.е.
человек, который обладает качествами лидера, увлекается новыми методами и
заинтересовывает ими других. Например, в Ферганской области такими «чемпионами»
стали некоторые врачи и медсестры СВП, которые своей приверженностью к
мониторингу и улучшению показателей служат примером для своих подчиненных и
коллег.
Наиболее действенный путь изменения повседневной практики состоит в том,
чтобы высшие руководители сами выполняли то, что они требуют от подчиненных.
Например, одной из главных причин успешного внедрения проекта в Ферганской области
явился огромный энтузиазм и желание улучшить работу руководителей высшего звена –
начальника областного управления здравоохранением, областных специалистов: главного
41
терапевта, педиатра и гематолога, которые своим примером вдохновляли всех
медицинских работников.
Конечно, руководители могут опасаться, что инициатива, направленная на повышение
качества, таит угрозу изменения привычного уклада деятельности, или они не ощущают
потребности в переменах так же остро, как их подчиненные, поскольку руководители
находятся «немного дальше» от непосредственного предоставления услуг пациентам.
Необходимо также помнить еще один аспект, характерный для традиционной
централизованной системы: подчиненные не всегда делятся информацией о барьерах, а
руководители не всегда делают усилия по получению этой информации, - такое
отношение объясняется страхом наказания, и поэтому руководителям следует думать о
различных методах поощрения подчиненных при обмене информацией о проблемах
качества. Кроме того, согласно современной методологии ПК, можно улучшать качество
на разных уровнях системы, исходя из имеющихся возможностей, и не всегда необходимо
ждать одобрения и вовлечения высокопоставленного уровня чиновничьего аппарата.
Поэтому важно создать среду свободного, открытого обмена информацией на работе.
Деминг, выдающийся специалист по качеству, одним из лозунгов предложил: «Прочь
страх на работе».
Руководители учреждений, работающие непосредственно с пациентами, также
играют важную роль в улучшении качества. Даже при отсутствии требований повышения
качества сверху, они способны улучшить качество обслуживания, решая такие проблемы,
как сокращение времени ожидания приема, или улучшение ведения документации и
регистрации пациентов и поощрить персонал быть более чутким к нуждам пациентов.
Ориентация на лидера означает следующее:
1) в деятельности по повышению качества должны быть определены лидеры,
независимо от того исходит ли влияние от их служебного положения (органы
управления), квалификации и знаний (авторитета) или от обаяния (индивидуальности).
Лидер не может быть самозванцем, обычно его определяет коллектив.
2) лидерство – это способность человека влиять (и вести) на других своим отношением к
делу, знанием, стремлением к положительному результату, умением убеждать. Некоторый
уровень лидерских качеств можно развить, обучаясь определенным навыкам;
3) главная ответственность лидера – создание и поддержание ощущения
принадлежности членов команды к деятельности по повышению качества, недопущение
сопротивления изменениям. Люди обычно противятся изменениям, когда они
навязываются другими или «внешней силой», поэтому они должны воспринимать
деятельность по повышению качества как свой собственный проект и роль лидера
заключается в убеждении.
Например, в проектах, реализованных в Ферганской области, главные специалисты
республиканского и областного уровней были лидерами разных команд, благодаря своему
авторитету, репутации и влиянию на медицинскую практику в учреждениях.
Некоторые успешные в деятельности по повышению качества заведующие СВП,
демонстрировали лидерство перед другими коллегами, добиваясь наилучших результатов,
вовлекая команду и даже обучая медработников из других СВП.
Некоторые медицинские сестры проявляли инициативу, наряду с врачами, и стали
местными тренерами, и теперь привлекаются для обучения своих коллег в роли местных
лидеров и сподвижников качества.
Управление конфликтами, изменениями и стрессами. Существует четыре типа
конфликта: внутриличностный тип конфликта, межличностный конфликт является одним
из самых распространенных, конфликт между личностью и группой возникает тогда,
когда эта личность занимает позицию, отличную от позиции группы, межгрупповой
конфликт возникает в связи с тем, что любая организация состоит из множества
формальных и неформальных групп, мнение которых о принятых решениях и действиях
иногда прямо противоположно. Примерами таких конфликтов могут служить конфликты
42
между неформальными организациями и руководителями, между профсоюзами и
организацией. Необходимо иметь в виду, что один тип конфликта в случае, если не
происходит его своевременного разрешения, может переходить в другой, более тяжелый.
Основными причинами возникновения конфликтов являются: ограничение
ресурсов, которые можно делить; взаимосвязанность заданий; различие в целях; различия
в манере поведения; в уровне образования, а также плохие коммуникации (плохая
передача информации). Функциональные последствия конфликта. Имеется семь
функциональных последствий конфликта. Одно из них заключается в том, что проблема
может быть решена путем, который приемлем для всех сторон, и в результате люди
больше будут чувствовать свою причастность к решению этой проблемы. Если не найти
эффективного способа управления конфликтом, могут образоваться следующие
дисфункциональные последствия, т.е. условия, которые мешают достижению целей:
1. Неудовлетворенность, плохое состояние духа, рост текучести кадров и снижение
производительности.
2. Меньшая степень сотрудничества в будущем.
3. Сильная преданность своей группе и больше непродуктивной конкуренции с другими
группами организации.
4. Представление о другой стороне, как о «враге»; представление о своих целях как о
положительных, а о целях другой стороны как об отрицательных.
5. Сворачивание взаимодействия и общения между конфликтующими сторонами.
6. Увеличение враждебности между конфликтующими сторонами по мере уменьшения
взаимодействия и общения.
7. Смещение акцента: придание большего значения «победе» в конфликте, чем решению
реальной проблемы.
Методы разрешения конфликта в зависимости от управления конфликтом, его
последствия могут стать функциональными или дисфункциональными, что в свою
очередь повлияет на возможность будущих конфликтов - устранять причины или
создавать новые.
Их можно разделить на две группы: структурные и межличностные.
Структурные методы разрешения конфликта: разъяснение требований к работе
предотвращает дисфункциональный конфликт. Задание всегда должно включать
разъяснение того, какие результаты ожидаются от каждого сотрудника и подразделения.
Для исключения субъективности оценок устанавливаются такие параметры: уровень
результатов, который должен быть достигнут; кто получает и кто предоставляет
различную информацию; система полномочий и ответственности, а также процедуры и
правила.
Межличностные стили разрешения конфликтов.
 Уклонение
 Сглаживание
 Принуждение
 Компромисс
 Решение проблемы
УКЛОНЕНИЕ - этот стиль подразумевает, что человек старается уйти от конфликта.
Как отмечают Роберт Блэйк и Джейн Мутон, один из способов разрешения конфликта это
«не попадать в ситуации, которые провоцируют возникновение противоречий, не вступать
в обсуждение вопросов, чреватых разногласиями. Тогда не придется приходить в
возбужденное состояние, пусть даже и занимаясь решением проблемы».
СГЛАЖИВАНИЕ - этот стиль характеризуется поведением, которое диктуется
убеждением, что не стоит сердиться, потому что «мы все одна счастливая команда, и не
следует раскачивать лодку». «Сглаживатель» старается не выпустить наружу признаки
конфликта и ожесточенности, апеллируя к потребности в солидарности. К сожалению,
совсем забывают про проблему, лежащую в основе конфликта. Блэйк и Мутон отмечают:
43
«Можно погасить стремление к конфликту у другого человека, повторяя: «Это не имеет
большого значения. Подумай о том хорошем, что проявилось здесь сегодня». В результате
может наступить мир, гармония и тепло, но проблема останется. Больше не существует
возможности для проявления эмоций, но они живут внутри и накапливаются. Становится
очевидным общее беспокойство, растет вероятность того, что, в конечном счете,
произойдет взрыв».
ПРИНУЖДЕНИЕ - в рамках этого стиля превалируют попытки заставить принять
свою точку зрения любой ценой. Тот, кто пытается это сделать, не интересуется мнением
других. Лицо, использующее такой стиль, обычно ведет себя агрессивно, и для влияния на
других использует власть путем принуждения. Согласно Блэйку и Мутон, «конфликт
можно взять под контроль, показав, что обладаешь самой сильной властью, подавляя
своего противника, вырывая у него уступку по праву начальника». Этот стиль
принуждения может быть эффективным в ситуациях, где руководитель имеет
значительную власть над подчиненными. Недостаток этого стиля заключается в том, что
он подавляет инициативу подчиненных, создает большую вероятность того, что будут
учтены не все важные факторы, поскольку представлена лишь одна точка зрения. Он
может вызвать возмущение, особенно у более молодого и более образованного персонала.
КОМПРОМИСС - этот стиль характеризуется принятием точки зрения другой
стороны, но лишь до некоторой степени. Способность к компромиссу высоко ценится в
управленческих ситуациях, так как это сводит к минимуму недоброжелательность и часто
дает возможность быстро разрешить конфликт к удовлетворению обеих сторон. Однако,
использование компромисса на ранней стадии конфликта, возникшего по важному
решению может помешать диагнозу проблемы и сократить время поиска альтернатив. Как
отмечают Блэйк и Мутон, «такой компромисс означает согласие только во избежание
ссоры, даже если при этом происходит отказ от благоразумных действий. Такой
компромисс - это удовлетворенность тем, что доступно, а не упорный поиск того, что
является логичным в свете имеющихся фактов и данных».
РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ - данный стиль - признание различия во мнениях и
готовность ознакомиться с иными точками зрения, чтобы понять причины конфликта и
найти курс действий, приемлемый для всех сторон. Тот, кто пользуется таким стилем не
старается добиться своей цели за счет других, а скорее ищет наилучший вариант решения
конфликтной ситуации. Методика разрешения конфликта через решение проблемы:
1. Определите проблему в категориях целей, а не решений.
2. После того, как проблема определена, определите решения, которые приемлемы
для обеих сторон.
3. Сосредоточьте внимание на проблеме, а не на личных качествах другой стороны.
4. Создайте атмосферу доверия, увеличив взаимное влияние и обмен информацией.
5. Во время общения создайте положительное отношение друг к другу, проявляя
симпатию и выслушивая мнения другой стороны, а также сводя к минимуму проявления
гнева и угроз.
Межличностные стили разрешения конфликта
Существуют так же три пути, которые носят положительный характер и могут привести к
успеху. Полное физическое и функциональное разведение участников конфликта.
• Внутреннее переструктурирование образа ситуации.
• Разрешение конфликта через конфронтацию – к сотрудничеству.
Управление изменениями - из-за сложностей, вызываемых состоянием некоторых
переменных, обусловивших введение новшеств и подвергшихся изменению,
взаимозависимостей этих переменных и реакций на новшества, эффективное управление
изменениями является одной из самых трудных, но и престижных задач для
управляющих.
Модель успешного проведения организационных изменений. Что такое стресс?
Стресс - обычное и часто встречающееся явление. Незначительные стрессы неизбежны и
44
безвредны. Именно чрезмерный стресс создает проблемы для индивидуумов и
организаций. Как отмечает доктор К. Альбрехт, автор книги «Стресс и менеджер» «Стресс
- это естественная часть человеческого существования. Мы должны научиться различать
допустимую степень стресса и слишком большой стресс... нулевой стресс невозможен».
Причины стресса:
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ. Широко распространенной, понятной причиной
стресса в организациях является перегрузка или напротив слишком малая рабочая
нагрузка, — задание, которое следует завершить за конкретный период времени.
ЛИЧНОСТНЫЕ ФАКТОРЫ. Работа представляет собой основной аспект жизни
большинства людей, но, несомненно, каждый участвует во многих видах деятельности, не
связанной с организацией. Эти частные события также будут потенциальной причиной
стресса, что может привести к пониженным результатам работы.
Таким образом, в процессе внедрения методологии повышения качества
инициативным руководителям и медработникам, обладающим лидерскими качествами,
отводится ключевая роль в поддержке проектов.
Концепции повышения качества
Существуют 3 концепции улучшения качества:
1. Качество всегда можно улучшить до более
высокого уровня качества работы. Это
означает, что процесс повышения качества
непрерывен, и всегда есть пространство для
его улучшения. Лучшей иллюстрацией
следования
этой
концепции
является
компьютерное
производство
или
автомобилестроение,
которые
постоянно
разрабатывают новую более совершенную
продукцию.
Медицина также постоянно развивается: появляются новые лекарства, разрабатываются
новые методы лечения заболеваний. Из года в год совершенствуются старые и больше
применяются
новые
технологии,
такие
как
компьютерная
томография,
усовершенствованная рентген-диагностика с компьютерным проецированием и многое
другое. Это говорит о том, что ничто не стоит на месте, а улучшается и совершенствуется
и медицинские работники всегда должны быть готовы поднять уровень своей работы на
следующий уровень качества.
2.Повышение качества медицинских услуг
и деятельности медицинских работников не
произойдет без изменения в системе
оказания медицинской помощи. Один из
основоположников
качества
в
здравоохранении Дон Бервик (Институт
улучшения качества в здравоохранении,
США), утверждает: «Каждая система
настроена на тот результат, который она
получает».
Смысл этого положения заключается в том, что как система организована, такие
результаты она и обеспечивает. Так, плохие результаты (например, высокая смертность
или высокая заболеваемость) являются лишь следствием работы всей системы, а не случая
или вины конкретных медицинских работников. Поэтому, для изменения результатов, т.е.
для улучшения исходных показателей, следует вводить изменения в систему: в ее
структуру и процессы. В то же время нужно помнить, что система функционирует не сама
по себе, а под влиянием вовлеченных в нее людей (руководителей, медицинских
работников, пациентов). Часто руководители бывают настроены на клинические
45
результаты, например, их может заботить неонатальная смертность от
респираторных заболеваний. Они предъявляют недовольство врачам тех, учреждений,
где эта смертность имеет место. В то же время, для уменьшения смертности в
существующую систему оказания помощи следует внедрить такие изменения, как
реанимация новорожденных, обеспечение транспортировки новорожденных и
соответствующий квалифицированный неонатальный центр. Как видно из этого
примера, невозможно добиться улучшения только оказывая давление на медработников,
следует, как добавлять необходимые ресурсы, так и вносить изменения в существующую
организацию медицинской помощи.
3.Для осуществления успешного
повышения
качества
работы
необходимо
изучить
систему
оказания
медицинской
помощи
(ресурсы, процессы, результаты),
выявить
главные
проблемы
неудовлетворительной работы и
разработать мероприятия по их
разрешению. Повышение качества
медицинской помощи не произойдет
случайно,
это
длительная
и
методическая работа.
Только те вмешательства, которые направлены на разрешение корневых причин проблем
и могут быть эффективными. В ходе внедрения проектов повышения качества накоплен
богатый опыт использования различных инструментов повышения качества (карта
системы, блок-схема, графики и т.д.), которыми и следует пользоваться для определения
причин проблем и в целом изучения системы здравоохранения. Например, одной из
корневых причин низкой обращаемости женщин в СВП во время ежегодного
профилактического осмотра является, тот факт, что профосмотры проводятся в
зимние периоды. Женщины не желают проходить обследование в холодных условиях, так
как это не комфортно.
Таким образом, вышеперечисленные принципы и концепции являясь основами
философии качества, дают уверенность медицинским работникам в выборе правильного
подхода.
Повторение предыдущего материала
1.Что такое команда
2.Этапы формирования команды
3.Что такое система?
4.Что такое инструменты, описывающие и анализирующие систему?
5.Что такое процесс?
6.Какие вы знаете блок схем?
7.Какие вы знаете основные символы?
8.Что вы понимаете в диаграмме Ишикавы?
9.Что такое типы данных, источники данных?
10.Что такое вариация?
11.Для чего используются данные?
12.Как выполняется мониторинг?
13.Является ли вариация улучшением?
14.Как распознать особо-причинную вариацию на графике?
15.Что такое «правило 7»?
16.Кто такой лидер?
17.Какие бывают лидеры?
46
18.Роль лидерства?
19.Дайте объяснения трём концепциям улучшения.
20.Почему ответственность за деятельность по повышению качества возлагается на
команду?
21.В чём важность того, что решения должны быть основаны на надёжных источниках
данных, нежели на мнениях и общих впечатлениях?
22.Зачем и как информировать все заинтересованные стороны об ожиданиях, задачах и
ходе деятельности?
23.Как определять, укреплять, развивать и обеспечивать устойчивость лидерству в
деятельности по качеству?
47
ГЛАВА 3. Цикл повышения качества
Существуют различные подходы улучшения качества медицинской помощи, однако все
они, в сущности, сводятся к трем этапам: определению цели, анализу деятельности,
внедрению и оценке изменений для повышения качества, которые составляют цикл
повышения качества (ПК).
Обзор цикла ПК
• Существуют разные версии о том, как повысить качество
• Все разделяют идею использования здравого смысла, но этого недостаточно..
• Внедряемые изменения нужно измерять
Общая деятельность ПК
1. Определение качества
2. Мониторинг качества
3. Определение и внедрение изменений для
улучшения качества
В процессе улучшения качества медицинской помощи можно пройти несколько таких
циклов ПК. Но на каждом из них следует соблюдать принципы и концепции повышения
качества.
Цикл ПК - это и есть тот простой и одновременно мощный инструмент, который
позволяет внедрить в практику теоретические принципы и концепции ПК.
1. Первый Этап - Определить цели и задачи улучшений:
- выбрать тему (с использованием инструмента «матрица решений» или других
методов);
- изучить систему, которая требует улучшений;
- определить членов команды по ПК;
- определить возможности и задачи для улучшения;
- начать мониторинг системы.
2. Второй этап – Провести анализ и определить ряд вмешательств (изменений):
- изучение системы и процесса;
- определить корневые причины некачественной работы;
- оценка и мониторинг оказания медицинской помощи;
- определить вмешательства, которые устранят корневые причины проблем в
здравоохранении.
-- разработать стандартов и индикаторов повышения качества (с использованием
матрицы разработки стандартов и индикаторов)
3. Третий этап - Внедрить вмешательства (изменения) и изучить их воздействие:
- осуществить цикл ПВИД;
- оценить воздействия изменений по данным мониторинга.
Этапы цикла ПК
• 1. Что я хочу улучшить? - Цель улучшения
• 2. Как я буду знать, что улучшение дает эффект? - Анализ системы, создание
стандартов и мониторинг индикаторов
• 3. Какое вмешательство даст эффект? - Определение вмешательства и его
внедрение (ПВИД)
48
Модель улучшения качества и результативности5
Что мы стремимся улучшить?
Этап
1. Определить цели и задачи
улучшений:
Инструменты
Постороение блок-схем
•знать/описать систему, которая
требует улучшений
•определить членов команды по ПК
Анализ систем
Вложения Процессы
Результаты
•выразить возможности
и задачи для улучшения
•проводить мониторинг системы
Какие вмешательства и преобразования
приведут к улучшениям?
2. Разработать ряд
вмешательств/преобразований:
Providers Providers don’t immunize children coming
to SVAs for curative care
s
atu
n st
atio
niz ed
mu k ly
Im t checatical
no stem
sy
Regulations
Prikaz does not mention immunization
of children 1 to 4 years old
Какие вмешательства/преобразования
оказались успешными?
not CI
has to IM
az
prik apted
Olden ad
be
• определить корневые причины
некачественной работы
• определить вмешательства, которые
устранят корневые причины
• (пере) компоновать составляющие
системы здравоохранения
Low Immunization
Coverage Rate
Stock-out of vaccines
Caretakers don’t bring children
during immunization days
Central Medical Store
does not have enough
vaccines
Resources
Patients
Im
dat mun
co es n izat
popnven ot ion d
ays
ula ient
tio fo
r
n
Пилотная фаза
проекта по
повышению
качества
Вопрос
S
fro upp
m ly d
ord if
ers fere
nt
Фаза
Диаграмма Ишикавы (елочная) и Работа в Команде
3. Внедрить
вмешательства/преобразования и
изучить их воздействие:
• осуществить цикл ПланируйВнедряй-Изучай-Действуй
•измерение воздействия
преобразований
•определить, уровень вовлечения в
работу.
49
Plan
Act
PDSA
Cycle
Study
График
Do
Этап 1: Выбор темы, определение цели улучшения
Выбор темы является первым и важным этапом проекта. Тема выбирается в
процессе обучения совместно с педагогом и может быть направлена на улучшение
клинических, социальных, эпидемиологических, профилактических и других аспектов
деятельности ВОП. Рекомендуется определить проблемные ситуации в работе
медицинского персонала сельского врачебного пункта или поликлиники и взять их в
качестве темы для улучшения. Проблема определяется самим курсантом, исходя из
существующих в СВП проблемных аспектов, требующих первоочередного решения.
Можно ориентироваться на данные статистики для определения распространенных
заболеваний или на то, что интересно самому курсанту. Например, проблемой СВП
может быть низкий охват контрацепцией за второй квартал, увеличение уровня
госпитализации детей в стационаре, случаев заболеваемости язвенной болезнью,
количества сердечно-сосудистых осложнений за год, низкий уровень посещения
больных СВП во время диспансеризации.
Еще одним рекомендуемым подходом к определению темы является выбор той
темы, по которой есть научно доказанная литература. Например, в Узбекистане,
изданы два клинических руководства по железодефицитной анемии и артериальной
гипертонии, разработанные Центром Доказательной Медицины (ЦДМ)6. Кроме того,
есть
клинические
руководства,
разработанные
Всемирной
Организацией
Здравоохранения (ВОЗ), такие как интегрированное ведение болезней детского
возраста или безопасное ведение беременности и родов, грудное вскармливание или
репродуктивное здоровье. Наличие литературы, основанной на ДМ, придает
медработникам уверенности в правильности мероприятий по улучшению и облегчает
разработку стандартов.
• Выбор приоритетной темы (Парето - 20\80)
• Определение цели и задач улучшения
Формирование команды
Принцип Парето
В 1920 году, Дюран обнаружил, что 80% вариации объясняется 20% вложений системы
 20% диагнозов занимают 80 % времени деятельности врача
 20% материалов, отвечают за 80% расходов
 За 80% нежелательных исходов деятельности ответственны 20% причин
Вывод – найдите эти 20% и вы улучшите качество своей деятельности на 80%
Критерии выбора цели
• Высокий риск, большой объем
• Наличие доказательной литературы
• Достаточно маленькая, чтобы работать над ней и в то же время большая, чтобы
отметить разницу в качестве медицинской помощи (широкий охват населения)
• Команда в силах осуществить улучшения
Инструменты ПК и методы расстановки приоритетности
• Матрица решений
• Голосование
• Многократное голосование
• График Парето
Часто медицинские работники не могут прийти к согласию при выборе темы. Как один
из методов нахождения консенсуса предлагается инструмент выбора идей – матрица
приоритетов или голосование, которое при необходимости может быть повторным или
многократным.
Составляя матрицу в заголовках таблицы обычно перечисляют критерии выбора темы,
в боковом столбце предлагаемые темы, а в клетках - каждый медицинский работник
ЦДМ – Центр доказательной медицины, основан при технической поддержке проекта «ЗдравПлюс»
(USAID) в Ташкентском институте усовершенствования врачей.
6
или вся команда проставляют оценки до 5 баллов. Тема, по которой набрано
максимальное количество баллов, и будет выбором группы. Например, в таблице 2,
выбор группы по наибольшему количеству баллов пал на артериальную гипертонию.
Матрица решений
Например
Излечимо или
можно
добиться
эффекта
Доступность
информации в
учреждении
Распрос-траненность
Общи
й
балл
Сахарный диабет
2
1
5
8
Анемия
3
4
5
12
Гипертония
1
5
3
9
Глистные
инвазии
5
3
1
9
Формирование команды
Когда определена тема улучшения, следующим шагом рекомендуется сформировать
команду. Команда – это группа людей, работающих вместе для достижения
определенной цели, за которую они ответственны в равной степени. Для успешного
внедрения мероприятий по повышению качества в команду необходимо включить
медицинских работников, вовлеченных в процесс оказания медицинской помощи. Не
менее важным в работе команды является слаженная работа всех ее членов. Для
эффективной работы команды необходимо:
- добросовестно выполнять работу всеми членами команды;
- соблюдать профессиональные отношения между членами команды, проявлять
поддержку и чуткость друг к другу, владеть навыками межличностного общения;
- четко определять роль и обязанности каждого члена команды;
- соблюдать трудовую дисциплину, проводить регулярные встречи, вести записи,
составлять отчеты.
В команду могут входить медицинские работники СВП или городских
поликлиник (врачи, медсестры, лаборанты), руководители ЦРБ, а также узкие
специалисты, если они участвуют в процессе оказания помощи по выбранной теме.
Например, когда в Ферганской области медицинские работники решили повысить
качество оказания помощи взрослым с артериальной гипертонией, было предложено
создать 2 команды:
- 1-ая команда по повышению качества на уровне СВП (врач + доврачебная медсестра
+ патронажная медсестра + лаборант);
- 2-ая команда по управлению качеством на уровне района и области (заместитель
главного врача по делам ПМСП + главные терапевты района и области + начальник и
заместитель облздрава).
Для оптимального подбора членов команды рекомендуется графически
изобразить основные этапы процесса, который медицинские работники намереваются
улучшить. Для этого используется инструмент, называемый поверхностной блоксхемой. Она позволяет увидеть все этапы и их взаимосвязи в процессе оказания
помощи. При этом следует определить отметки начала и завершения процесса в
логической последовательности, все ключевые этапы должны отображаться в
хронологическом порядке. Для примера ниже представлена блок-схема процесса
оказания помощи пациентам с анемией в условиях СВП (рис.).
Поверхностная блок-схема процесса оказания помощи женщине с анемией
Вход
в СВП
Доврачбный
кабинет
Медсестра
Осмотр
Врач
Лабораторные
и др. анализы
Назначение
Выход
из СВП
Лаборант
Таким образом, для оказания помощи пациентам с анемией, в команду рекомендуется
включить врача общей практики, медсестру и лаборанта.
Формулировка цели улучшения (Саид)
Цель должна:
• ясно говорить о том, что или какая система подлежит улучшению (С)
• должна указывать на целевую аудиторию (А)
• должна быть измеримой в цифрах или процентах (И)
• указывает длительность периода улучшения (Д)
Пример цели ПК
• Уменьшить количество медицинских ошибок (С) в процессе ведения пациентов
с инфарктом миокарда (А) на 30% (И) в течение 12 месяцев (Д)
• Уменьшить время ожидания пациентов во время профилактических осмотров на
30% в течении 3-х месяцев
2 Упражнения по формулировке цели
• Работа в тех же группах
Упражнение на самостоятельную разработку цели
• Сформулируйте цель!
• Те же 3 группы должны сформулировать цель для своей приоритетной темы
• Время – 10 мин
• Презентация – по 5 мин
Таким образом, основное назначение проекта - определить цель по повышению
качества, затем совместно с командой оценить качество медицинской помощи в
условиях СВП и внедрить вмешательства, направленные на улучшение качества с
последующей оценкой их эффективности.
2. Второй этап – Провести анализ и определить ряд вмешательств (изменений):
- описание системы и процесса;
- определить корневые причины некачественной работы;
- оценка и мониторинг оказания медицинской помощи;
- определить вмешательства, которые устранят корневые причины проблем в
здравоохранении.
- разработать стандартов и индикаторов повышения качества (с использованием
матрицы разработки стандартов и индикаторов)
1) Описание системы медицинского обслуживания
Качество медицинского обслуживания оценивается согласно схеме системы, по
трем параметрам: ресурсам или вложениям, процессу, результату (Аведис Донабедиан,
США). Качество ресурсов или вложений включает наличие медицинского
оборудования и инструментов, обученных медицинских кадров, правильность ведения
документации и др. Качество процесса оказания медицинской помощи зависит от
взаимоотношений между врачом и пациентом, процессов диагностики, лечения,
профилактики. В повышении качества особое внимание уделяется процессам, так как
изменяя их с незначительными затратами можно добиться улучшения качества.
Качество результата оценивается состоянием (настоящим и будущим) здоровья
пациента, которое обусловлено полученным медицинским обслуживанием и другими
факторами, которые находятся вне компетенции системы здравоохранения. Чаще
всего, медицинские работники могут улучшить краткосрочные и некоторые
среднесрочные результаты и лишь опосредованно повлиять на долгосрочные
результаты. Чем отдаленнее результат, тем больше факторов, на которые медицинские
работники не способны влиять. Например, в случае с анемией, медицинские работники
могут обеспечить правильность диагностики, лечения, направления, однако они не
могут гарантировать 100%-ную нормализацию гемоглобина у всех женщин, так как
это зависит от доступности препаратов железа, поведения пациента и его
покупательской способности.
Лучшим инструментом чёткого представления системы является так называемая
карта системы, которая позволяет разложить все необходимые компоненты на
вышеперечисленные 3 составляющие части. Ресурсы - это люди, методы,
оборудование, расходные материалы, метод измерения, рабочая среда; процесс – это
медицинское обслуживание (диагностика, лечение, направление) и результат, который
может быть немедленным (исход), среднесрочным (эффект) и долгосрочным
(воздействие).
Обычно составляется идеальная карта системы, где есть все необходимые
ресурсы и долженствующие процессы, а также ожидаемые результаты. Карту также
рекомендуется составлять при участии всей команды, так как это предоставляет
возможность определить отсутствие необходимых ресурсов, недостатки и важность
выполняемых и планируемых процессов, предвидеть достижение результатов.
Важно также уяснить, что под понятием «система здравоохранения» по методологии
качества понимается не только сама система здравоохранения, но и различные
подсистемы, например, оказание помощи женщинам репродуктивного возраста с
анемией в условиях первичного звена (Рисунок.).
Таким образом, уже на этапе описания системы оказания медицинской помощи населению
можно определить, куда можно направить усилия, четко представить цель улучшения и
ожидаемый результат.
Модель системы здравоохранения
«Анемия у женщин фертильного возраста»
Результат
ВЛОЖЕНИЯ
+
- клиническое
руководство
- врач
- лаборант
- пациент с анемией
- лабораторное
оборудование
- таблетки Fe
ПРОЦЕССЫ
- Скрининг
- Постановка диагноза
- Направление к
специалисту
- Планирование лечения
- Лечение
- Консультирование по
вопросам рационального
питания
- Документация
ИСХОД
- Увеличение выявления
женщин с анемией
- Правильно поставлен
диагноз
- Правильно назначенное
лечение
- Удовлетворенность
женщин обслуживанием
ЭФФЕКТ
Нормализация
уровня
гемоглобина
ВОЗДЕЙСТВИЕ
Снижение:
- Заболеваемости
- Осложнений
- Смертности
2)Детальное описание изучаемого процесса
Некоторые методологи качества утверждают, что «дьявол таится в процессе», то
есть в основном проблемы и недостатки нужно искать в процессе, а не в конкретных
медицинских работниках, ресурсах или пациентах. Для того чтобы выявить проблемы
в процессе оказания медицинской помощи, рекомендуют составлять детальную блоксхему реального, а не идеального процесса. Мы уже упоминали этот инструмент при
описании принципа формирования команды. Однако детальная блок-схема еще чаще
применяется для изучения того, насколько оптимально связаны между собой этапы
процесса. При этом курсант должен как можно детальнее изобразить процесс,
определяя и обозначая соответствующим образом каждый из следующих этапов:
- дублирующие - например, и врач, и медсестра измеряют АД и температуру
(изображается в виде петли между двумя этапами);
- неясные – например, неизвестно, что происходит с пациентом после выписки из
стационара (изображается в виде облака);
- симптомы «мячика» - например, пациента с неясным диагнозом посылают к
различным специалистам, хотя многие простые обследования может сделать один
врач (изображается также в виде петли);
- симптомы «узкого горлышка» - симптом скопления людей, работы, бумаги и
т.д. Например, часто у двери рентгенолога или в стоматологической клинике
скапливается очередь (изображается в виде подковы);
- ненужные шаги – например, пациента просят сдать неспецифические анализы
при профилактическом осмотре (изображается также в виде квадрата).
Например, изобразим в виде блок-схемы реальный маршрут пациента,
страдающего туберкулезом - от момента развития симптомов до возможного
излечения (рис.3). Данная блок-схема выполнена на основе обсуждения приоритетных
проблем в области туберкулеза (ТБ) с различными заинтересованными сторонами,
при поддержке проекта HOPE TB (USAID). Она отражает реальные барьеры,
которые препятствуют пациенту с туберкулезом получить качественную
медицинскую помощь и полностью излечиться. Возможные барьеры, из-за которых
пациент «теряется», т.е. не до конца проходит диагностику или лечение,
представлены «ромбиком» и «облаком с вопросом».
Блок-схему следует читать слева направо. Блок-схема представлена в 4-х
этапах, которые соответствуют этапам ведения пациента с ТБ согласно
требованиям ВОЗ. Блок-схема начинается и заканчивается овалом, что означает
начало и конец процесса. Прямоугольники означают определенные шаги процесса.
Ромбом обозначены те шаги, которые могут иметь 2 и более варианта. В данной
блок-схеме часто встречаются формы с вопросительными знаками, которые
означают, что на данном этапе мы не знаем, что происходит с пациентом, то есть
это те моменты на которые следует обратить внимание и изучить глубже.
Разберем первый этап Выявления, когда у больного только развиваются
симптомы, он может обратиться или не обратиться к врачу, так как не подозревает,
что у него туберкулез. При обращении пациента в учреждение первичной медикосанитарной помощи (ПМСП), сами врачи, не сразу подозревают ТБ, и лечат пациента
от пневмонии, бронхита или сердечной недостаточности. В результате, отчаявшийся
больной может прекратить неэффективное лечение на полпути. Если врач догадался о
вероятности ТБ, тогда пациенту следует трижды сделать мазок мокроты, но зачастую
он не приходит после первого раза, так как боится стигмы ТБ. Уже на следующем
этапе Диагностики, пациента направляют на рентген-диагностику, но эта процедура
платная, и он может отказаться от неё. Если пациент прошел рентген-диагностику и у
него подтвердился диагноз, его направляют в туберкулезный диспансер, а оттуда в
туберкулезную больницу для получения Интенсивного лечения в течение двух
месяцев. Пациент часто теряется на этапе перехода из первичного звена на следующее
звено, в виду недостаточно хорошей координации между звеньями. Пациент может
отказаться от госпитализации по различным причинам: нужно работать, отсутствие
финансов, нет веры в излечение и т.д. В блок-схеме далее представлены последующие
этапы и различные преграды.
Таким образом, блок-схема позволяет визуально представить реальный процесс,
увидеть проблемы не отдельными препятствиями, а взаимосвязанными между собой в
целом. Блок-схема также позволяет осознать, что многие проблемы зависят не от
пациента или медицинского работника, а возникают из-за недостаточной взаимосвязи
или ее отсутствия между различными структурами, например, между ПМСП и
туберкулезным диспансером или между туберкулезной больницей и ПМСП. Еще
одним преимуществом блок-схемы является то, что она изображается с точки зрения
пациента, что также помогает думать о решении проблем с точки зрения удобства
пациента.
3) Оценка и мониторинг качества оказания медицинской
помощи. Разработка стандартов и индикаторов
Для того чтобы повысить качество медицинской помощи, необходимо сначала
дать определение этому качеству. Это можно сделать, разработав стандарты, по
возможности, основанные на доказательной медицине. Кто знаком с областью
доказательной медицины знает, что термин «стандарт» может означать различные
форматы рекомендаций, разработанных на основе научных доказательств. Это могут
быть клинические практические руководства (КПР)7, содержащие рекомендации с
учетом уровня доказательности (например, КПР по диагностике и лечению
железодефицитной анемии), или клинические протоколы (КП), представляющие собой
пошаговую инструкцию для выполнения определенной процедуры (например,
протокол по переливанию крови).
В то же время, различают так называемые стандарты качества, которые
представляют собой условное выражение ожидаемой деятельности и могут быть
сформулированы в виде одного или двух предложений. Как мы отмечали ранее, в
идеале стандарты качества должны разрабатываться на основе КПР, КП или любой
другой доказательной литературы. При отсутствии доказательной информации,
стандарты качества приходится разрабатывать на основе имеющихся источников,
определенных критериев и с обязательным вовлечением экспертов.
•
Стандарт - это формулировка ожидаемого качества (ресурсов,
результатов и т.д.)
деятельности,
Стандарт должен быть: эффективным, надежным, понятным, выполнимым и
измеримым.
 Эффективный стандарт основан на научно доказанных данных, подтвержден
опытом других и приводит к желаемым результатам.
 Соблюдение параметра надежности - приводит к одинаковым результатам при
выполнении его разными компетентными лицами
 Понятный - не вызывает разночтений и неправильных толкований
 Выполнимый - может быть выполнен имеющимися ресурсами
 Измеримый - позволяет измерить результаты для оценки достижения
стандарта
Вопросы использования стандартов:
• Правильное использование
• Неприменение
– существуют, но редко или вообще не используются
• Чрезмерное использование
КПР – клиническое практическое руководство, обычно разрабатывается методологами, владеющими
навыками анализа доказательной медицины
7
–
•
жесткое следование стандартам без компромиссов
Неправильное применение.
– если они используются с целью наказания
Выделяют следующие источники стандартов:
- рекомендации ВОЗ;
- клинические руководства, протоколы, разработанные профессиональными
ассоциациями и ЦДМ (Центр Доказательной Медицины) на основе доказательной
медицины;
- статьи и монографии специалистов;
- данные медицинских профессиональных организаций;
- приказы Министерства здравоохранения;
- методические руководства сотрудников учебных заведений;
- данные Интернета (веб-сайты организаций, занимающихся разработкой
протоколов и стандартов)
Например, инструкции в виде приказов, контрольные списки для самооценки
(СанПиН), форма записи по стратегии ИВБДВ могут быть использованы в качестве
источников для разработки стандартов. Необходимо лишь отметить, что не все
перечисленные источники основаны на научных доказательствах. Примером хорошего
приказа, основанного на доказательной информации, является приказ № 425 от 2005
года по оказанию антенатальной помощи.
Нередко имеющиеся стандарты необходимо адаптировать к местным условиям.
Это осуществляется в процессе совещаний с участием заинтересованных лиц
(клинические эксперты, медицинские работники, которые будут их применять,
руководители системы здравоохранения,
представители махалли, хокимията,
пациенты). Разработанные стандарты должны не только основываться на
доказательствах, но и учитывать возможности учреждения и, кроме того,
пересматриваться на основании полученных результатов и опыта работы. Необходимо
предварительно обсудить стандарты с командой, чтобы обеспечить их правильное
применение, а также, при необходимости, обучить команду следованию стандартам.
С точки зрения модели системы здравоохранения, различают стандарты
ресурсов, процессов и результатов. Стандарты ресурсов – это их наличие и качество,
необходимых для медицинского обслуживания, стандарты процесса - описание
мероприятий, необходимое для оказания квалифицированной медицинской помощи,
стандарты результатов – ожидание наилучших результатов, полученных в процессе
оказания медицинской помощи на основании имеющихся ресурсов.
Ниже приведены примеры стандартов, разработанных по различным состояниям на
уровне первичного звена.
Образцы стандартов ресурсов
1. В каждом сельском врачебном пункте или поликлинике должен быть врач
общей практики, обученный стратегии ИВБДВ.
2. В каждом сельском врачебном пункте или поликлинике должен быть
функционирующий электрокардиограф.
3. В каждом медицинском учреждении должны быть все лекарства для
предоставления первой помощи пациентам (согласно перечню лекарств).
Образцы стандартов процессов
1. В каждом сельском врачебном пункте или поликлинике, детей до 5 лет
необходимо оценивать по стратегии ИВБДВ и заполнять специальную форму
2. Каждой женщине фертильного возраста с железодефицитной анемией
должны быть назначены препараты железа на основании клинического руководства по
анемии.
3. Врач общей практики должен измерять частоту дыхания в течение 60 сек. у
каждого ребенка до 5 лет с кашлем или затруднением дыхания
Образцы стандартов результатов
1. Охват вакцинацией детей младше 5 лет должен быть не менее 97%.
2. Каждая беременная женщина должна знать угрожающие признаки, при
которых следует немедленно обращаться к врачу.
3. Каждая мать должна знать 4 общих признака опасности у детей до 5 лет, при
которых следует немедленно обращаться к врачу
В процессе повышения качества работы медицинское учреждение может
использовать разработанные стандарты в качестве цели для достижения улучшения.
Курсантам не рекомендуется разрабатывать слишком много стандартов качества, так
как сочетание учебы, выполнения проекта и практики в течение 10 месяцев может
быть слишком утомительным. Рекомендуется выбрать по одному стандарту вложения,
1-2 стандарта процесса и 1 стандарт результата. Например, если цель курсанта
заключается в улучшении качества оказания помощи пациентам, страдающим
артериальной гипертонией, то они могут взять аспект диагностики гипертонии и
разработать стандарты только по этому аспекту. Если курсант планирует улучшить
качество оказания помощи детям до 5 лет, используя стратегию ИВБДВ, он может
сфокусироваться на определенных аспектах стратегии, например, информированность
матерей об общих признаках опасности, осуществление и регистрация общих
признаков опасности, и правильность назначения лечения согласно ИВБДВ.. В то же
время, если курсант по своему готов взять на себя полное улучшение процесса, то есть,
например, улучшение скрининга, диагностики, назначения лечения, не следует
подавлять его энтузиазм. Однако наш опыт внедрения проектов говорит о том, что
слишком сложный подход к повышению качества «замораживает» курсанта, и поэтому
предлагается начать с небольшого, реально выполнимого аспекта оказания
медицинских услуг.
Непрерывное повышение качества оказания медицинской помощи
подразумевает рутинный мониторинг и оценку следования стандартам, достижения
целей и задач по улучшению качества. Мониторинг, который часто осуществляется
самими медицинскими работниками, подразумевает регулярный и частый сбор
индикаторов в течение определенного времени (еженедельный или ежемесячный).
Цель мониторинга - контроль процесса соблюдения определенных стандартов и
выявление проблем в динамике. Мониторинг помогает определить расхождение или
пробел в следовании стандартам качества оказания медицинской помощи. Оценка
подразумевает одномоментный сбор индикаторов (полугодовой или годовой), целью
которой является гарантия качества оказания помощи согласно тех же стандартов.
Процесс оценки, который чаще всего бывает внешним, может осуществляться
специалистами (главные специалисты или руководители на районном, областном или
республиканском уровнях). Кроме гарантии качества, правильная оценка должна
определить те проблемные аспекты, которые могут быть разрешены лишь на уровне
Министерства Здравоохранения (МЗ) (например, внедрение новых рекомендуемых
лекарств в формуляр больницы или пересмотр приказов, которые противоречат
современной стратегии ИБВДВ и т.д.).
Мониторинг проводится непосредственно в медицинском учреждении силами
самих медицинских работников (само-мониторинг). Процесс этот должен быть
добровольным. Медицинские работники должны уметь изучать, собирать и
анализировать данные. А также они должны внедрять улучшения в пределах своего
отделения или учреждения, что в последующем должно отражаться в результатах
мониторинга. Так как в проектах, осуществляемых курсантами, предусмотрен
мониторинг, мы бы хотели подробнее на нем остановиться.
Мониторинг в деятельности по повышению качества осуществляется в
следующих целях:
- проверка соответствия стандарту;
базовая оценка деятельности;
контроль эффективности вмешательств;
улучшение деятельности.
О том, что мониторинг способствует улучшению деятельности было
подтверждено Гарвардским профессором Г. Готорном 8, который, улучшая
производительность труда на двух фабриках, доказал, что мониторинг сам по себе,
даже при отсутствии конкретных вмешательств, улучшает деятельность организации.
С тех пор эффект улучшения, который вызывается только мониторингом, называется
эффектом Готорна - «что мы отслеживаем, то мы улучшаем».
Итак, цель повышения качества разработана, стандарты определены, команда
создана, теперь необходимо оценить качество медицинской помощи, для того чтобы
выяснить:
- соответствует ли оно принятым ими стандартам?
- если не соответствует то, какие проблемы препятствуют этому?
- что является причиной выявленных проблем?
Для того чтобы оценить качество услуг, нужно перевести свои цели или стандарты в
измеряемые показатели выполнения задач, то есть индикаторы, которые будут
отражать степень выполнения стандартов. Индикатор - это мера оценки соответствия
работы стандарту. Он
«выявляет» или «указывает», что что-то необходимо
рассмотреть тщательнее, им измеряется соответствие стандарту.
Для регулярной оценки качества медицинского обслуживания следует исходить из
понятия схемы системы, поэтому аналогично стандартам различают индикаторы
вложения, процесса, результатов (немедленного, среднесрочного и долгосрочного),
которые определяют соответствие деятельности медицинского учреждения
установленным стандартам. Когда разработаны четкие и ясные стандарты, отвечающие
выше обозначенным критериям, разработать индикаторы очень легко.
-
Что значит индикаторы
 Индикатор - это показатель или мера соответсвия стандартам
Примеры индикаторов, разработанных на основе стандартов, приведены в табл.
5. Международный опыт показывает, что для индикаторов, равно как и для стандартов,
рекомендуется придерживаться следующих критериев:
- эффективный (основанный на научных доказательствах);
- измеримый (можно вычислить);
- понятный (не вызывает разночтений или неправильного толкования);
- реалистичный (можно достигнуть, используя существующие ресурсы);
- надежный (приводит к одному результату при измерении разными лицами);
- принятый или согласованный (принимается одинаково положительно как
оценивающими, так и оцениваемыми медицинскими работниками).
Однако нельзя ограничиваться только индикаторами, разработанными на основе
клинических стандартов. Выделяют так называемее индикаторы административного
порядка. Примерами таких индикаторов могут служить время, затраченное пациентами
в ожидании приема, число пациентов, удовлетворенных общим сервисом в
учреждении. Главное то, что индикаторы должны отвечать поставленным целям.
Мы приводим примеры (Таблица) стандартов оказания помощи пациентам с
артериальной гипертонией, разработанных командами семейных поликлиник в
Канибадаме и Душанбе, Таджикистан.
8
Hawthorn effect – это эффект улучшения вследствие наблюдения или мониторинга
Таблица
Стандарт ресурса
Каждый врач и
медицинская сестра
доврачебного кабинета
должны уметь измерять
АД согласно алгоритму,
приведенному в КПР
Примеры стандартов
Стандарт процесса
Всем пациентам старше
18 лет измеряется АД,
независимо от причин
обращения при каждом
визите. Результаты
измерения
регистрируются в
амбулаторной карте или
в журнале тонометрии
Стандарт результата
Увеличивается
количество пациентов, у
которых гипертония
распознается на ранней
стадии
Все тонометры в
поликлинике должны
быть анероидного типа и
откалиброваны
Всех пациентов,
Все пациенты,
страдающих АГ,
страдающие АГ, должны
медицинские работники
знать навыки
обучают навыкам
самоконтроля и
самоконтроля АД (отказ
стараться им следовать
от курения, алкоголя,
контроль веса,
ежедневный прием
таблеток)
Стандарты вложения, процесса и результатов и соответствующие им
индикаторы разрабатывают согласно выбранной теме. Например, для оценки
медицинского обслуживания женщин с анемией можно использовать индикаторы,
представленные в табл.5. В Приложении 2 приведены стандарты и индикаторы,
составленные на основе схемы или матрицы системы. Эта схема больше
рекомендована для использования в тех случаях, когда медицинские работники имеют
достаточно хорошее понимание подходов к ПК, а также имеют опыт внедрения
проектов.
Таким образом, во время внедрения проекта повышения качества необходимо выбрать
индикаторы, которые можно объективно собрать, измерить и оценить. Индикаторы
должны иметь смысл и соответствовать цели, задачам и стандартам. Желательно
выбрать меньшее число индикаторов, но измерять их регулярно, наблюдать их в
динамике. Помните, мониторинг не является целью, ваша цель - прежде всего,
улучшение. Мониторинг – это лишь инструмент, который поможет вам отслеживать и
динамически наблюдать за происходящим, чтобы принимать правильное решение.
Стандарты и индикаторы по оказанию помощи женщинам с анемией в условиях
ПМСП
Тип
Стандарт
Индикатор
В каждом СВП должно быть
Процент СВП, где есть
Ресурсы
клиническое руководство по
клиническое руководство
анемии
по анемии
В каждом СВП должен быть
Процент СВП, где есть
регулярно калибруемый гемометр регулярно калибруемый
Сали или ФЭК9
гемометр Сали или ФЭК
ФЭК – фотоэлектрокалориметр, диагностическое оборудование, позволяющее провести широкий
спектр анализов
9
Процессы:
1) выявление
анемии
2) правильность
назначения
лечения
Результат
эффективность
лечения
Медицинский работник
определяет уровень гемоглобина у
ЖФВ10, если это:
Первое посещение
медучреждения
Первый визит при беременности
Ежегодный профилактический
визит
Имеются симптомы анемии
Врач в целях лечения назначает
120 мг в день элементарного
железа и 400 мкг фолиевой
кислоты в течение, по крайней
мере, 3-х месяцев или до
нормализации уровня
гемоглобина, и 60 мг
элементарного железа в неделю в
течение следующих 6 месяцев
У пациентов, у которых нет
других причин возникновения
анемии, кроме дефицита железа,
уровень гемоглобина
нормализуется спустя 3 месяца с
момента начала лечения
Процент женщин, которым
определяли уровень
гемоглобина в соответствии
с вышеперечисленными
условиями
Процент пациентов с
уровнем гемоглобина ниже
120 мг/л (или 110 мг/л- для
беременных), которым
было назначено правильное
лечение
Процент больных анемией,
у которых уровень
гемоглобина
нормализовался спустя 3
месяца
3. Третий этап - Внедрить вмешательства (изменения) и изучить их воздействие:
- осуществить цикл ПВИД;
- оценить воздействия изменений по данным мониторинга.
Внедрение вмешательств с использованием цикла ПВИД
После того как команда определила вмешательство, улучшение или изменение,
рекомендуется использовать инструмент Планируй-Внедряй-Изучай-Действуй (ПВИД)
для тестирования этого вмешательств в небольшом масштабе. Не секрет, что в
реальности многие вмешательства вводятся в систему без всякого тестирования и
часто вызывают нежелательные последствия. Например, в одно время было решено не
держать их в поликлиниках и раздать амбулаторные карты больным. Так как это
вмешательство не было протестировано, а сразу внедрено в большом масштабе, во
многих учреждениях амбулаторные карты были утеряны.
Если вмешательство во время тестирования подтвердило свою эффективность,
то его можно распространить на другие учреждения, области, страну, если же эффект
не достигнут, то вмешательство нужно либо модифицировать, либо отказаться от него.
Инструмент ПВИД включает 4 шага (Планируй-Внедряй-Изучай-Действуй)
Шаг 1. Планируй
Вмешательство надо запланировать. Мы должны ответить на следующие вопросы:
«Кто?» (определить вовлеченные лица), «Что?» (детально описать вмешательства),
«Где?» (место внедрения вмешательства), «Когда?» (сроки начала и окончания
вмешательства). Важно также определить хотя бы один индикатор, который будет
указывать на эффективность вмешательства.
Шаг 2. Внедряй
10
ЖФВ – Женщины фертильного возраста 15-49 лет
Осуществляем внедрение, намеченного вмешательства в малом масштабе. При этом
особенно важно регистрировать проблемы и неожиданные препятствия. Необходимо
провести сбор данных по внедрению вмешательства на основе определенного в начале
индикатора.
Шаг 3. Изучение
Анализируем и обсуждаем в команде результаты проведенного эксперимента по
внедрению вмешательства. Для этого необходимо:
- выделить время на анализ результатов тестирования;
- сравнить данные мониторинга до и после вмешательства;
- уяснить улучшились ли индикаторы;
- определить соответствие процесса запланированному;
- проверить, все ли зарегистрировано;
- подвести итоги и сделать выводы;
Шаг 4. Действуй
На основании выводов, сделанных на предыдущем этапе, принимаем решение:
- внести коррективы во вмешательство на основании извлеченных уроков;
- определить, какие изменения должны быть сделаны;
- при отсутствии улучшения оценить полученный результат;
- при наличии улучшения определить возможности его распространения и
закрепления в собственной практике.
Например, одной из проблем, возникшей в отделении хирургии в больнице (пример
адаптирован из IHI11), было увеличение числа послеоперационных инфекций. В
качестве вмешательства было предложено назначение инъекции первой дозы
антибиотика анестезиологом с целью профилактики инфекции до начала операции
Планирование. Цель – протестировать процесс инъекции первой дозы антибиотика
в течение часа перед операционным разрезом. Анестезиолог был назначен
ответственным за проведение этого эксперимента. Он должен был ввести первую дозу
антибиотика и зарегистрировать время инъекции первого антибиотика и время начала
разреза в операционном журнале.
Внедрение. При проведении эксперимента анестезиолог ввел первую дозу трем из
четырех операционных больных. В то же время зарегистрировать в журнале успел
только двоих.
Изучение. На следующий день, заведующий отделением хирургии собрал команду
и обсудил результаты. При этом выяснилось, что в операционной было недостаточно
ампул антибиотика, так как аптекарь не знал об этом эксперименте и о количестве
планируемых больных. Кроме того, анестезиолог объяснил, что не успел записать
время инъекции антибиотика и начало разреза, так как у одного из пациентов начались
непредвиденные осложнения.
Действие. Команда решила улучшить эксперимент. Во-первых, аптекарь обязан
будет обеспечить точным количеством антибиотиков все планируемые операции. Вовторых, одна из операционных медсестер должна будет регистрировать время
инъекции и начала разреза. В-третьих, было принято решение повторить эксперимент
в течение последующей недели, затем изучить частоту послеоперационных инфекций.
Если этот эксперимент будет эффективным (т.е. снизится число инфицированных),
этот процесс можно будет полностью внедрить в отделении, и распространить опыт на
другие учреждения.
Применение этого инструмента в нашей системе должно быть рекомендовано при
разработке и внедрении новых приказов или клинических руководств. Это поможет
предотвратить ненужные траты, ошибки и показать их практическую значимость.
11
IHI – Institute for health care improvement www.ihi.org
Таким образом, ПВИД - это прекрасный инструмент тестирования вмешательств,
который при правильном применении позволяет определить успех или неудачу любого
вмешательства.
Схема проекта
«Повышение качества оказания медицинской помощи больным БА в условиях
СВП».
1. Актуальность темы
Цель
Задачи повышения качества (3-5)
Матрица решений
Характеристика темы
2. Выбор команды:
ФИО – должность – предполагаемая деятельность
3. Описание системы оказания медицинской помощи:
Высокоуровневая схема – составить схему процесса оказания медицинской помощи
больному БА.
Низкоуровневая схема – если необходимо по теме проекта, можно составить схему
одного звена этого процесса.
Анализ корневых причин – диаграмма Ишикавы - составляется для выяснения
причины существующей проблемы по оказанию медицинской помощи
Врач
Медсестра
Проблема б-х БА
не
СВП
Пациент
Образец:
Причины плохого оказания медицинской помощи врачами:
1. Отсутствие КП
2. Нет знаний
3. Не проходил обучение в течение последних 5 лет
4. Нет контроля за лечением
Причины плохого оказания медицинской помощи медсестрами:
 Нет адекватного патронажа
 Не умеет обучать пользованию ингалятором
 Не знает, как пользоваться пикфлоуметром
Причины плохого оказания медицинской помощи, связанные с работой СВП:
1. Нет пикфлоуметров
2. Нет условий для осмотра больных зимой (нет отопления)
3. Далеко от ЦРБ
Причины плохого оказания медицинской помощи из-за пациента:
 Нет желания принимать контролируемое лечение
 Нет возможности постоянно покупать
 Живет далеко от СВП
4. Разложение системы на составляющие части и составление карты: ресурсы –
процессы – результаты
Ресурсы:
Стандарт: Каждый пациент имеет возможность купить лекарственные препараты для
лечения астмы
Индикатор: Процент пациентов, имеющих возможность купить лекарственные
препараты для лечения астмы
Процесс:
Стандарт: Каждый пациент должен принимать лечение согласно КП
Индикатор: Процент пациентов, принимающих лечение согласно КП.
Результаты:
Стандарт: Каждый пациент должен знать симптомы приступа удушья и суметь
оказать себе первую доврачебную помощь согласно КП
Индикатор: Процент пациентов, знающих симптомы приступа удушья и могущих
оказать себе первую доврачебную помощь согласно КП
Стандарт: Каждый пациент должен уметь использовать ингалятор
Индикатор: Процент больных, умеющих пользоваться ингалятором
Стандарт: Каждый пациент с частыми приступами удушья должен быть направлен в
стационар
Индикатор: Процент больных, получивших стационарное лечение
Результаты обсудить с командой
5. Планирование сбора данных – определить, как эти индикаторы будут собираться, и
контролироваться (запись в амбулаторной карте, вопросник), кто будет собирать и
записывать результаты, частоту сбора, источники данных и метод сбора информации



Просмотр амбулаторных карт, отчетов, журнала регистрации и учета больных,
Анализ вопросников
Определение наличия оборудования или инструментов согласно контрольного
перечня (пикфлоуметр, таблица пикфлоуметрии)
 Распределить функции в команде и определить ответственных лиц за сбор
индикаторов
5. Начать внедрение диагностики и лечения по КП, запись в амбулаторной карте,
заполнение вопросников для анализа существующей картины. Через 3 месяца провести
повторный опрос этих же пациентов для сравнения результатов внедрения.
Оформление раздела «материалы и методы» проекта.
6. Анализ полученных результатов, подсчет процента, составление графиков.
Оформление раздела «результаты» проекта.
7. Разработка рекомендаций по улучшению качества оказания медицинской помощи и
их внедрение - оформление раздела «обсуждение» проекта
8.Повторный мониторинг
Завершение написания проекта – выводы и рекомендации.
9. Подготовка к презентации
Повторение предыдущего материала
1. Цикл повышения качества и их этапы;
2. Что такое принцип Парето?
3. Под этапы 3-х шагов цикла ПК?
4. Что такое Саид?
5. Как приоритезировать тему?
6. Как сформулировать цель проекта по улучшению?
7. Что такое стандарты и индикаторы?
8. Характеристики стандарта?
9. Как составлять стандарты и индикаторы?
10. Как используется цикл ПВИД для внедрения изменений?
11. клинические стандарты и их необходимость;
12. формат и типы клинических стандартов;
13. этапы разработки и внедрения стандартов- три типа индикаторов (индикаторы;
результатов воздействия, промежуточные индикаторы, индикаторы внедрения);
14. критерии при разработке индикаторов качества;
15. этапы создания системы мониторинга качества;
16. факторы, влияющие на качество медицинской помощи;
17. три главных причин плохого функционирования в сфере здравоохранения:
пациенты, поставщики, система;
18. главные этапы определения коренных причин проблем;
19. определение эффективных изменений;
20. этапы цикла Планируй-Внедряй-Изучай-Действуй;
.
Глава 4.Использование принципов доказательной медицины для
повышения качества в здравоохранении
Медицина – это быстро развивающаяся и меняющаяся область науки.
Медицина, которую применяют на практике опытные врачи, отличается от той,
которой они были обучены в медицинских институтах 20 лет назад. Были найдены
новые лекарства (например, новые антибиотики или противогипертонические
препараты, которые более эффективны и имеют меньше побочных действий), сделаны
новые технологические открытия (например, те, с помощью которых можно
осуществлять микрохирургические операции вместо более инвазивных оперативных
вмешательств), разработаны новые протоколы, которые иногда поддерживают меньше
лечебных процедур и вмешательств. Объем новых знаний растет стремительно. В 1966
- 1995 гг. было издано около 85000 публикаций по клиническим рандомизированным
исследованиям. К 2005 г. объем опубликованных научных статей, составил более
половины всех имевшихся ранее публикаций.
Для врачей внедрение новых знаний в практику является сложной задачей. Она
еще более осложняется при ограниченном доступе к информации (отсутствует доступ
в Интернет, не располагают подпиской на новую литературу), как например, в странах
с низким уровнем дохода при развивающейся экономике. Многие исследования
выявили огромные пробелы (а иногда и настоящие пропасти12) между тем какая
медицинская помощь должна оказываться и тем, что происходит в действительности.
Накоплен огромный объем доказательств по неприемлемой или необоснованной
клинической практике и деятельности поставщиков медицинской помощи и
учреждений:
- пациентов с одинаковыми заболеваниями в одинаковых обстоятельствах лечат
по-разному и достигаются разные результаты;
- многие пациенты продолжают получать лечение, в котором нет
необходимости, и оно не основано на доказательствах, что увеличивает затраты;
- многие пациенты страдают от небезопасного лечения, что ведет к росту
заболеваемости и смертности.13
Согласно одному из определений доказательной или научно-обоснованной
медицины - это добросовестное, точное, разумное использование всех наилучших
доказательств для принятия решения об индивидуальном лечении пациента.
Эпидемиология является фундаментальной основой доказательной медицины. Если
эпидемиология направлена на проведение исследований для проверки различных
гипотез, то доказательная медицина направлена на оценку, взвешивание и обобщение
результатов этих исследований для использования в медицинской практике.
Несмотря на то, что область доказательной медицины (ДМ) - новая, уже
разработано большое количество терминов и понятий. Термин ДМ впервые был
предложен в 1990 г. учеными из Университета Мак Мастера (Торонто, Канада).
Методологическим центром современной доказательной медицины является так
называемое Кокрановское Сотрудничество — международная организация, целью
которой является поиск и обобщение достоверной информации о результатах
медицинских вмешательств. Кокрановское Сотрудничество постоянно работает над
пополнением исчерпывающего регистра всех рандомизированных клинических
Пересекая пропасть качества: Новая система здравоохранения 21 века. Комитет по качеству
медицинской помощи в Америке, Институт медицины. Вашингтон, округ Колумбия, США:
Издательство Национальной академии; 2001 г.
13
Людям свойственно ошибаться: Создание более безопасной системы здравоохранения. Кон Л.Т.,
Корриган Дж. М., Доналдсон М.С., редакторы (Комитет по качеству медицинской помощи в Америке,
Институт медицины). Вашингтон, округ Колумбия, США: Издательство Национальной академии; 1999
г.
12
исследований, необходимых для составления систематических обзоров. Чтобы
обеспечить единую методологическую основу и единый электронный формат для
Кокрановских обзоров, создана Кокрановская электронная библиотека. Для этого
разработано специальное программное обеспечение — программа RevMan.
Завершенные обзоры и протоколы обзоров, а также информация, полученная от
подразделений Кокрановского Сотрудничества (центров, групп по областям интересов,
рабочих групп по методологии обзоров, Кокрановской сети потребителей и др.),
регулярно пересылаются в главную базу данных Кокрановского Сотрудничества.
Именно из этой, непрерывно обновляемой базы данных отбираются Кокрановские
обзоры и информация о деятельности Кокрановской Ассоциации для публикации в
Кокрановской электронной библиотеке.
Доказательная медицина - предполагает поиск, сравнение, обобщение и широкое
распространение полученных доказательств для использования в интересах больных.
Это новый подход или технология сбора, анализа, обобщения и интерпретации
научной информации. Применение доказательной медицины означает интеграцию
индивидуального клинического опыта с лучшими возможными клиническими
доказательствами систематических исследований.
Под индивидуальным клиническим опытом подразумевается опыт, который
клиницисты приобретают в повседневной практике. Увеличение опыта проявляется
несколькими путями, но главным
образом - эффективностью и точностью
поставленных диагнозов, сострадательным отношением к нуждам и потребностям
каждого пациента, уважением прав и желаний пациентов относительно методов их
обследования и лечения. Под лучшими и доступными клиническими доказательствами
подразумевается эпидемиологические исследования, в которых изучается аккуратность
и точность диагностических тестов, сила прогностических маркеров, эффективность и
точность терапевтических, реабилитационных и профилактических режимов и др.
Клинические доказательства дают возможность заменить старые, ранее применяемые
диагностические тесты и методы лечения, на новые - более точные, эффективные и
безопасные.
Хороший врач использует не только индивидуальный клинический опыт, но и
наиболее доступные доказательства: он понимает, что и одно без другого неэффективно. Без клинического опыта практика врача может оказаться
перегруженной клиническими доказательствами и тогда даже самые отличные из них
окажутся бесполезными для данного больного. Без необходимых же научных
доказательств,
практика врача рискует стать устаревшей и даже опасной для
пациента.
Трудность, испытываемая современными врачами, заключаются в нехватке
времени для ознакомления с новыми достижениями медицины: любому специалисту,
чтобы быть в курсе событий хотя бы в своей области необходимо читать ежедневно
365 дней в году около 19 оригинальных исследований в день. Возможно ли это для
крайне занятого врача? Согласно исследованию A. M. Kathleen et all врачи в среднем (в
год), читают 7-8 часов в неделю, но половина этого времени уходит на чтение
медицинской документации. В другом исследовании, британские врачи посвящают
чтению только один час в неделю.
И, тем не менее, например в США, аудит современных работ по научно
обоснованной медицине, показал, что по крайней мере в отделениях терапии,
хирургии, психиатрии практикуются научно-обоснованные методы лечения и
диагностики. Это свидетельствует о том, что если врач посвящает свое скудное
свободное время эффективному ориентированному поиску, оценке и внедрению
лучших научных доказательств, то эффективность его практики значительно
повышается.
Клинические доказательства могут помогать, но никогда не замещать
индивидуальный клинический опыт, который и решает какое доказательство
необходимо выбрать для
данного больного и как его правильно применить.
Клинический опыт – это важный компонент для правильного использования научных
данных, особенно при постановке правильного диагноза. Точно также любой протокол
должен быть объединен с индивидуальным клиническим опытом для принятия
решения: соответствует ли данное решение состоянию пациента, его положению и
предпочтениям.
Некоторые опасаются, что ДМ будет взята на вооружение руководителями
здравоохранения и потребителями для снижения цены медицинского обслуживания.
Это не только неправильное использование научно - обоснованной медицины, но и
фундаментальное непонимание ее финансовых последствий. Врачи, практикующие
ДМ, должны внедрять наиболее эффективные вмешательства, чтобы максимально
улучшить качество и продолжительность жизни каждого больного, а это может
увеличить затраты здравоохранения.
Доказательная медицина не ограничивается только рандомизированными
исследованиями, систематическими обзорами и метаанализом. Она включает
наилучшие клинические доказательства, при помощи которых мы отвечаем на
клинические вопросы. Например, для того, чтобы выяснить точность диагностических
тестов, мы должны найти соответственное поперечное, нерандомизированное
исследование у пациентов, у которых
подозревается наличие существенного
заболевания. Для того, чтобы ответить на вопрос о прогнозе, необходимы длительные
когортные исследования пациентов, до этого собранных в группы на ранней стадии
заболевания. Иногда необходимые нам доказательства мы находим в таких
дисциплинах, как генетика и иммунология. Когда возникают вопросы о выборе
терапии, мы должны избегать не-экспериментальных подходов, так как они обычно
дают ложноположительные заключения от эффективности лечения. Так как
рандомизированные исследования, особенно систематические обзоры нескольких
объединенных
исследований, вероятнее всего, являются достоверными, то они
превратились в "золотой стандарт" для оценки эффекта или вреда от лечения. Тем не
менее, некоторые вопросы не требуют рандомизированных исследований, как уже
говорилось выше.
Согласно Гордону Гайату, 2003 г. для правильной практики доказательной
медицины следует помнить о трех важных вещах:
1) для принятия клинического решения только научных доказательств недостаточно.
Например, если у вас 90-летний пациент, страдающий деменцией, без семьи,
диагностированный пневмококковой пневмонией, при которой антибиотики очень
эффективны, вы задумаетесь: стоит ли назначать данному пациенту антибиотики, хотя
их эффективность научно обоснованна;
2) достоверность сведений, полученных в ходе разных исследований, различна.
Доказательства имеют разную степень или градацию доказательности. Во-первых,
сами исследования имеют ограничения в плане достоверности и надежности; вовторых, редкие вмешательства эффективны абсолютно для всех пациентов;
3) при выполнении исследований не исключены систематическая или случайная
ошибки или вмешательство неучтенного фактора, о которых будет говориться в
последующих главах. Следует также помнить и об обобщаемости результатов
исследований, так как, например определенное вмешательство может быть эффективно
для пациентов с конкретными характеристиками (возраст, раса, социальное
положение) и совсем неэффективно для немного отличной популяции.
Дефицит времени для овладения информацией можно обойти, если изучать
метаанализы и систематические обзоры, объединяющие результаты разных
исследований по одной и той же теме. Это дает и увеличивает объем информации и
экономит время.
В чем же заключается взаимосвязь между клинической эпидемиологией и
доказательной медициной? ДМ является практической областью и особенна ценна тем,
что позволяет принять необходимое клиническое решение в отношении конкретного
больного. Однако доказательную медицину невозможно понять до конца, если не
овладеть теоретическими основами клинической эпидемиологии. Например,
необходимо назначить лечение пациентке с ВИЧ-положительным статусом,
одновременно диагностированной туберкулезом. Возникает несколько вопросов:
следует ли отменить терапию от ВИЧ и лечить больную от туберкулеза, сочетать ли
оба лечения или пока не лечить туберкулез, так как от каждой терапии возникает
огромное количество побочных эффектов. В учебниках об этом написано туманно,
нужно обратиться к источникам доказательной медицины и оценить результаты
исследований по данной проблеме. Для того, чтобы достоверно оценить каждое
исследование недостаточно просто знать, что рандомизированное исследование
достовернее, чем когортное: надо еще знать - почему. Клиническая эпидемиология
позволяет ответить на этот вопрос, она дает уверенность и знания для осознанного
принятия решения.
Предпосылки развития и понятия доказательной медицины
«Мои студенты приходят в уныние, когда я говорю им, что половина из того, чему Вас
учат, через 10 лет будет признана ошибочной. Проблема только состоит в том, что
никто не знает, какая это будет половина».
С. Барвелл, Декан Гарвардского факультета медицины (1956)
В эпоху научно-технического прогресса, требования к медработникам
увеличились, от них ожидают гораздо большего. Диагностика и лечение становятся
более сложными, так как врач должен учитывать не только эффективность и
безопасность, но также экономичность, целесообразность, культурную приемлемость
медицинских вмешательств. Сегодня в мире наблюдаются тенденции, которые
подтверждают необходимость развития области доказательной медицины:
 большое количество проводимых биомедицинских исследований;
 широкий спектр лекарственных средств (ЛС) на фармацевтических рынках;
 увеличение потока медицинской информации (издается около 40 000
биомедицинских журналов, публикующих примерно 2 млн статей
ежегодно);
 остро стоит проблема рационального расходования средств в системе
здравоохранения;
 многообразие вариантов в деятельности индивидуальных медицинских
работников и лечебно-профилактических учреждений.
Именно поэтому возникла необходимость критически оценивать информацию и
выбирать системные подходы для принятия решений (лечебных, диагностических,
управленческих и др.). А это возможно только на основе обобщения биомедицинских
знаний и широкого информирования медицинской общественности о результатах
новейших исследований.
Традиционно, любое новое лекарство до того как получить лицензию по
использованию для людей проходит очень строгую и серьезную научную оценку,
обычно в форме рандомизированных клинических испытаний, в то же время
нелекарственные вмешательства не проходят такой систематической оценки, что
нерационально. При клиническом наблюдении за пациентами, пережившими инфаркт
миокарда, иногда как осложнение развиваются сердечные аритмии, которые могут
приводить к смерти.
С патофизиологической точки зрения, существует ряд
антиаритмических препаратов, которые могут подавлять эту аритмию. Клинический
вопрос в такой ситуации звучит как "Приводит ли терапия анти-аритмическими
средствами к уменьшению пост-инфарктной смертности?" Было проведено
рандомизированное клиническое исследование (РКИ) и каково же было удивление
исследователей, когда в группе лечения смертноть оказалась выше, чем в группе
плацебо. Таким образом, стало очевидно, что только патофизиологические
умозаключения не могут диктовать клиническую практику. Любое медицинское
вмешательство: лекарственное или нелекарственное должно проходить испытание
путем рандомизированного клинического исследования. Благодаря статистической
обработке множества РКИ (мета-анализ и обзоры), посвященных аналогичной теме
были найдены новые доказательства терапевтических вмешательств. Безусловно,
следует учитывать появление новых доказательств и это должно отражаться и менять
медицинскую практику соответственно.
Один из инструментов, облегчающих врачу принятие решения и являющийся
мостом между практикой и быстро развивающейся наукой – это клинические
руководства и протоколы. Они позволяют врачу выбирать метод терапии не на
основании мнений, а доказательств. В Узбекистане под техническим руководством
Центра доказательной медицины разрабатывается ряд руководств и протоколов в
области терапии, педиатрии, акушерства-гинекологии и общеврачебной практики. Под
кураторством Центра лекарственной политики разработаны и периодически
обновляются
лекарственные формуляры. Однако еще не по всем тематикам
разработаны клинические руководства, поэтому обязанностью каждого врача является
умение критически и грамотно оценивать медицинскую информацию. Закончивший
медицинский институт врач, должен помнить, что приобретенные им знания быстро
устаревают и их необходимо обновлять. Хотя информация обновляется необыкновенно
быстро, ее рождение в виде публикации может занять ряд лет. Например, подсчитано,
что время от появления доказательства и до его публикации в медицинских учебниках
может занять до 13 лет.
Методология ДМ позволяет систематизировать медицинскую информацию
наиболее качественным образом и предоставлять врачу в уже в удобной и, самое
важное, достоверной форме. Необходимость ДМ также диктуется и требованиями к
здравоохранению, особенно в плане эффективности и безопасности. Еще до сих пор
используются устаревшие, не всегда эффективные и даже небезопасные медицинские
методы, твердо вошедшие в сознание и практику медицинских работников. Например,
распространенное и доступное использование антибактериальных препаратов при
обычной простуде или гриппе, что вызывает глубокую резистентность к антибиотикам
среди населения; широко распространены внутривенные вливания и витаминотерапия
как при недомогании, так и для профилактики заболеваний. Очень популярны
иммуностимуляторы, гепато- и ангиопротекторы, хотя они отсутствуют в западных
фармацевтических справочниках.
Ни один практический врач не обладает достаточным опытом, позволяющим
свободно ориентироваться во всем многообразии клинических ситуаций. Можно
полагаться на мнения экспертов, авторитетные руководства и справочники, однако это
не всегда надежно, так как информация быстро устаревает [Antman E.T. et al., 1992].
Есть множество примеров по использованию принципов ДМ, связанных с фактором
времени или преобладанием профессионального мнения в акушерской практике.
Например, назначение стероидов во время пренатального периода женщинам с
риском недоношенности для минимизации риска респираторного дистресс-синдрома у
новорожденных, о чем было известно уже в 1960 годы. На 1980-е годы было уже
собрано достаточно рандомизированных клинических испытаний, подтвердивших
эффект стероидной терапии, но лишь после 1989 года в результате систематического
обзора было подтверждено, что польза стероидной терапии превышает ее возможный
вред. Как много новорожденных лишились получения этой эффективной терапии в
результате задержки.
Следующий пример задержки связан с преимуществом
профессионального мнения над доказательством при лечении эклампсии. Североамериканская школа акушер-гинекологов считала, что использование Magnesium
sulfate эффективно и запретило использование Diazepam вследствие неонатальной
гипотонии. В то же время, Европейская школа утверждала наоборот преимущество
Diazepam над Magnesium sulfate, который может привести к одышке со стороны
матери. И лишь в поздние 1980-е годы лечение эклампсии было изучено с помощью
РКИ и была показана эффективность Magnesium sulfate по сравнению с Diazepam.
Внизу приведены дополнительные примеры недоказательной практики, часть
которых еще имеет место в практике и в настоящее время:
1. Кровопускание как вмешательство во время эклампсии является примером
небезопасной практики.
2. Диуретики в лечении преэклампсии. Теперь нам известно, что диуретики не
снимут признаков отека при этом состоянии и даже сократят объем межсосудистой
жидкости, что приведет к ухудшению состояния.
3. Рутинная эпизиотомия, основанная на предположении, что она уменьшит
релаксацию дна таза.
4. Бывшая поговорка "если раз сделано кесарево, то и потом будет кесарево",
теперь опровергнута, так как доказано, что влагалищные роды в некоторых случаях
безопасны и после кесарева сечения.
5. Хирургическое удаление ипсилатерального яичника при эктопической трубной
беременности было основано на предположении, что это увеличит шанс будущих
беременностей.
Таким образом, информация, основанная на ДМ позволяет усовершенствовать
работу врача в отношении следующих аспектов:
 описания заболевания (этиология, распространенность, клиническая картина
и т.д.);
 разработки алгоритма диагностических процедур (программа обследования,
показания
и
противопоказания
к
назначению
диагностических
манипуляций);
 лечения (тактика, описание конкретных лекарств и лечебных мероприятий,
критерии эффективности и прекращения лечения);
 осложнений, прогноза, показаний к госпитализации, диспансерному
наблюдению и др.
Она также может быть полезна для системы здравоохранения в разработке
лекарственных формуляров; в разработке и применении медицинской техники и
разработке клинических протоколов ведения и лечения больных. Таким образом, в
системе создались обстоятельства, которые привели к развитию области доказательной
медицины. Теперь ясно, что если медицинскую практику не основывать на
доказательной практике, она может быть неэффективной и даже небезопасной.
Загруженным медицинским работникам сложно следить за всеми инновациями в
медицине через чтение биомедицинских журналов, однако врач может быть в курсе
грамотно пользуясь методологией доказательной медицины. Основная цель внедрения
принципов доказательной медицины в практику здравоохранения — оптимизация
качества оказания медицинской помощи с точки зрения безопасности, эффективности,
стоимости и др. значимых факторов.
В Узбекистане уже имеются свидетельства продвижения в области внедрения
доказательной практики: создан Центр Доказательной Медицины при Ташкентском
институте усовершенствования врачей, разработан (на основе международных
стандартов) ряд клинических руководств в области общеврачебной практики,
педиатрии и акушерства-гинекологии; внедрено изучение основ доказательной
медицины на до- и постдипломном уровне. Тем не менее, еще есть пространство для
улучшения в этой области. Практика доказательной медицины означает объединение
клинических навыков поставщиков медицинской помощи с наилучшими, имеющимися
на данный момент, объективными медицинскими данными систематических
исследований.14 Другими словами, современный врач должен сочетать свои
клинические знания с лучшими на данный момент, объективными медицинскими
данными. Использование исключительно чего-то одного недостаточно. Без здравого
смысла руководства по медицинской практике
могут быть непригодны для
конкретного пациента, а без обновления знаний клиническая практика
незамедлительно устаревает. Но только индивидуальные знания и опыт врача может
определить – применимы ли объективные новые данные к конкретному пациенту, и
если да, то как их интегрировать в процесс лечения.
В случае, когда стандарты оказания медицинской помощи основаны на самых
лучших в данный момент сведениях, то можно сформулировать: стандарты - это
рекомендации или руководства для поставщиков медицинской помощи, которые
обосновывают причины для их использования или отклонения от них. Это не нормы,
за соблюдением которых необходимо строго следить.
На практике, методология доказательной медицины включает анализ научных
исследований
по определенным
темам/медицинским
состояниям,
оценку
достоверности результатов и установление силы доказательства, данных по каждому
клиническому исходу. Эти данные затем используются для разработки рекомендаций
поставщикам медицинской помощи по уходу за пациентами. Они издаются в разных
форматах: объемные практические руководства по медицинской помощи, краткие
протоколы, медицинские памятки и т.д.
Считается, что доказательная медицина лучше способствует повышению
качества медицинской помощи, поскольку рекомендации основаны на строго научно
анализированных фактах, а не только на заключениях экспертов. Изначально, методы
первичных исследований медицинских изысканий и систематический анализ статей
использовались в эпидемиологии и биологической статистике.
Поскольку результаты отдельных исследований иногда неубедительны или
противоречивы, ученые разработали шкалу оценки силы полученных данных, в
зависимости от структуры исследования, в котором получены эти результаты. Шкала
представлена в порядке убывания силы доказательств, от самого сильного к слабому:
- Ia: доказательные данные мета-анализа рандомизированных контролируемых
испытаний;
- Ib: доказательные данные, по крайней мере, одного рандомизироанного
контролируемого испытания;
- IIa: доказательные данные, по крайней мере, контролируемого исследования без
рандомизации;
- IIb: доказательные данные, по крайней мере, одного квазиэкспериментального
исследования другого типа;
- III: доказательные данные неэкспериментальных описательных исследований,
например, сравнительных исследований, исследования корреляций и
исследований методом случай-контроль;
- IV: доказательные данные отчетов, заключений или клинического опыта
авторитетных специалистов,
На
основе
анализа
доказательств,
клинические
рекомендации
классифицируются по 4 уровням доказательств, которые определяют строгость
рекомендации:
A. непосредственно основано на доказательных данных I категории;
B. непосредственно основано на доказательных данных II категории или
экстраполированная рекомендация по доказательным данным I категории;
14
Д. Саккет BMJ, 1996; 312; 72-3.
C. непосредственно основано на доказательных данных III категории или
экстраполированная рекомендация по доказательным данным I или II
категорий;
D. непосредственно основано на доказательных данных IV категории или
экстраполированная рекомендация по доказательным данным I, II или III
категорий.
Особый инструмент - матрица AGREE15 (Аттестация и оценка руководств,
исследований и оценки) - был разработан 11 странами для помощи специалистам в
оценке достоверности руководств на соответствие ДМ.
Формат и типы клинических стандартов
Клинические стандарты описывают рекомендованную медицинскую помощь и
ожидаемую клиническую результативность. Они - разноформатны, так как отвечают
различным потребностям и нацелены на разных поставщиков медицинских услуг. Нет
общепринятого названия форматов клинических стандартов; литература по этой теме
не систематизирована. В разных странах или организациях используют разные
термины для одного и того же формата клинических стандартов. Мы попытались
выявить основные различия между разными терминами:
- руководство по клинической практике (РКП) – подробно описывает
медицинский осмотр, диагностику, лечение и последующее врачебное наблюдение при
конкретной болезни/состоянии. Содержит детали по данным, на которых базируются
рекомендации, и индикаторы для их выполнения.
- алгоритм –очень краткое схематическое объяснение процедур (например, блоксхема или дерево решений), часто используется в отделах неотложной помощи и при
экстренных ситуациях, требующих незамедлительных действий;
- клиническая памятка – схематическое объяснение стандартизированной
медицинской помощи (по дням), в основном предназначено для медсестер;
- процедура – инструкция выполнения медицинских процедур по этапам
(например, введение уретрального катетера);
- протокол –описания ведения больного в форме краткого документа. Протокол
можно сравнить с резюме РКП.
Указанные форматы отвечают разным потребностям одного и того же пациента,
поэтому могут быть полезными для ведения одного и того же медицинского состояния
в разное время оказания медицинской помощи; предназначены для разных
представителей персонала.
Приведем пример клинических стандартов, предназначенных для медицинских
работников разного уровня при кесаревом сечении*
Административная политика гласит: «Кесарево сечение, должно быть проведено
врачами (хирургами и акушерами), дипломированными в проведении хирургических
процедур. Операционный зал для общей хирургии будет приспособлен и оборудован для
процедуры кесарева сечения. Если родильный бокс занят, то можно использовать
операционный зал для общих операций. Пациентов, которым требуется инвазивный
мониторинг или интенсивная терапия, должны быть немедленно перевезены в районную
больницу N, врачом или сестрой-акушеркой»
Руководство по клинической практике относительно «Практического руководство для
анестезии в родах»; «Профилактика, диагностика и лечение при несостоявшихся
нормальных родах»; «Выборочная повторная процедура кесарева сечения» были
использованы для инструкций по медицинской практике.
15
www.agreecollaboration.org
Клинические памятки по ведению обычного послеоперационного ухода разработаны для
медсестер.
Алгоритмы разработаны по неотложной помощи при преэклампсии, эклампсии и
патологических состояний плода совместно с правилами процедуры для врачей.
Представлены в форме кратких диаграмм о том, как лечить пациентов на основании
признаков и симптомов. Вывешиваются на стенах приемной врача.
Протоколы по профилактике и ведению флебита и по просвещению пациентов и семьи.
* «Классификации стандартов системы здравоохранения», Д.Эштон, ПОК, 2000 г.
Разработка документов по стандартам медицинской помощи - относительно
новое явление, и от врачей требуется внедрять их в ежедневную практику. В то время
как медсестры привычны к диаграммам по оказанию клинической помощи, многим
врачам сложно использовать РКП и протоколы по оказанию помощи. Сложность
заключается в запоминании, поэтому было решено сделать выдержки из этих
документов в одну страницу, т.е. создать алгоритм, которым легко пользоваться в
работе. Подобные памятки для врачей оказались весьма эффективными с точки зрения
надежности оказываемой медицинской помощи.
Процесс разработки стандартов
Итак, стандарты это инструменты, которые помогают специалистам в
клинических процессах и процессе принятия решений, а также улучшают качество
оказания медицинской помощи пациентам. По сути, ничего нового здесь нет. В
течение многих лет клиницисты использовали рекомендации по лечению, графики
иммунизации, учебники и практические бюллетени. Однако традиционно эти
руководства базировались на согласованном заключении ряда экспертов и могли
включать только некоторые, а не все точки зрения, и привести к ошибочным
заключениям. Кроме того, заключения экспертов не всегда отражают уровень
современных знаний. В последнее десятилетие повысилось значение систематического
резюмирования доказательств, полученных в научных исследованиях, в разработке
более эффективных рекомендаций.
Внедрение результатов исследования в медицинскую практику это
непрерывный циклический процесс (рис.).
V.
I.
Исследо
вания
Практика
ДМ
II.
Доказате
льства
IV.
Осуществление
III.
Стандарт
ы
Цикл внедрения результатов исследования
Рассмотрим этот цикл подробно.
Рис.
I. Проводят научные исследования по разным темам (например, «Пути
лечения гипертонии как профилактика инсульта«) и результаты публикуются в
медицинских журналах.
II. Результаты различных исследований по одной и той же теме анализируются
и суммируются с использованием метода, который называется мета-анализ.
III. Группы экспертов разрабатывают рекомендации по клинической практике,
основанные на данных научной литературы и публикуют их в соответствующих
форматах.
IV. Стандарты предоставляются в распоряжение, тестируются и внедряются во
врачебную среду.
V. Медицинские работники применяют доказательную медицину на практике.
Разработка, модернизация и реализация клинических стандартов медицинской
помощи, основанных на доказательствах, осуществляется последовательно16:
1) отбор и
приоритизация руководств для пересмотра, с учетом
заболеваемости, смертности и затрат. В первую очередь следует обращать внимание на
состояния, которые наиболее отрицательно воздействуют на здоровье, и состояния,
которым необходимо наибольшее количество вмешательств с целью улучшений;
2) создание группы по разработке руководств, которая должна состоять из
представительных заинтересованных сторон. Специалисты, обученные ДМ,
критически оценивают научную литературу: медицинские специалисты и врачи общей
практики, должны определить возможные трудности при внедрении и найти способы
избежать или свести их к минимуму: эксперты по планированию и политике
здравоохранения должны анализировать рентабельность предлагаемого. Пациенты
и/или представители организаций по поддержке пациентов должны быть
полноправными членами и активно участвовать в работе, особенно во внедрении;
3) систематический обзор публикаций: поиска руководств, основанных на
доказательствах, проведение мета- и систематического анализа, отбор отчетов, которые
отвечают согласованным критериям. Когда это целесообразно, можно рассматривать
рандомизированные клинические испытания, исследования по данным наблюдений, и
другие отчёты;
4) обсуждение отобранных доказательств, с точки зрения их логичности,
значимости и возможности обобщения. Затем команда формулирует свои
рекомендации и оценивает каждую из них на основании силы имеющегося
доказательства;
5) консультации и проверка качества составленного руководства другими
специалистами той же области. Желательно, проект руководства представить на
открытой встрече республиканского уровня. После внесения изменений,
отредактированное руководство передают утверждающему органу на рассмотрение.
После этого, подготавливается окончательный проект руководства;
6) использование (внедрение) руководства.. В идеале, проводятся региональные
семинары и распространяются буклеты «Руководство для пользователя» (для
практикующих врачей) и «Информация для пациентов»;
7) назначение даты официального пересмотра нового руководства.
В странах Западной Европы, США, и Новой Зеландии существует много
профессиональных групп, которые подобным образом разрабатывают стандарты для
конкретных заболеваний/состояний. Эти стандарты можно применять в других
странах, после адаптации их к местным условиям. Можно использовать материал уже
систематизированный такими профессиональными группами, как Кохрановское
16
Адаптировано из разработки Шотландского межуниверситетского сообщества по руководствам
(SIGN), одной из наиболее известных и уважаемых групп по разработке руководств.
сотрудничество, которое раз в два года публикует сводку самых последних
доказательств.
Стандарты процесса внедрения
Как только стандарты разработаны, важно их эффективно внедрить в
медицинскую практику (стратегия внедрения, в идеальном случае, должна быть
продумана до начала разработки стандартов). Зачастую, предполагается, что как
только стандарты распространены, и правовые акты17 для их исполнения изданы,
медицинские работники сразу начнут менять свою медицинскую практику. Многие
исследования продемонстрировали, что этого, к сожалению, недостаточно для того,
чтобы побороть сопротивление врачей или устранить барьеры внедрения стандартов,
которые связаны с организацией всей системы здравоохранения.
Медицинский персонал испытывает много трудностей при введении новых
стандартов. Наиболее распространенные проблемы следующие:
- медицинские работники не хотят внедрять новые стандарты, которые
подвергают сомнению их нынешнюю медицинскую практику и требуют значительных
усилий в характере поведения. Многие врачи, особенно с многолетним стажем, не
понимают принципа ДМ. Они твердо верят в то, что личный опыт сильнее
исследований и доказательств. Например, врачи не воспринимали ценность новых
руководств, внедренных недавно в Центральной Азии по ведению болезней детского
возраста: ИВБДВ18;
- медицинские работники не обладают навыками для внедрения нового
стандарта. Часто бывают ситуации, когда не дается никаких объяснений и не
проводится обучения. Например, для эффективного внедрения руководства по ИВБДВ
потребовался 11-дневный семинар.
- система не позволяет медицинским работникам внедрять новые стандарты.
Нам нужно обучить
инспекторов
принципам ИВБДВ
и изменить
информационную
систему
здравоохранения
Нам нужно
модернизировать
политику по
основным
лекарственным
средствам
Нам нужно
реорганизовать
нашу работу и
поток пациентов
Стандарты
ИВБДВ
Нам нужно
обучать ИВБДВ в
институтах
додипломной и
последипломной
подготовки
Нам нужно
купить
таймер
Мы должны поменять
медицинские карточки для
детей и разработать
конкретные памятки
Изменения в системе в соответствии с новыми стандартами ИВБДВ
Рис. 3:
Например, в руководстве рекомендуется не имеющееся на рынке лекарственное
средство, которого нет в продаже или оно слишком дорогое. Разработчики стандартов
должны помнить, что систему здравоохранения следует адаптировать к внедрению
стандартов: возможно, потребуется реорганизация услуг, пересмотр оборудования и
Приказы, правовые нормы, которые были изданы Министерство здравоохранения в странах бывшего
Советского Союза.
18
Интегрированное ведение болезней детского возраста (ИВБДВ) - интегрированный подход к оценке,
классификации и лечению наиболее распространенных состояний, ответственных за заболеваемость и
смертность детей до 5 лет.
17
препаратов, команды по мониторингу и контролю надлежит известить об изменениях.
Также следует адаптировать формы отчетности, учебным заведениям потребуется
ввести новые стандарты в учебные планы и т.д. (рис.).
Трудности внедрения стандартов можно преодолеть посредством разных
вмешательств, но никто не может гарантировать полного их применения. Поэтому
необходима эффективная стратегия, которая включает в себя:
1) информация о том, что разработано новое руководство. Ее распространяют
через
существующие
информационные
каналы
(медицинские
журналы,
информационные бюллетени профессиональных ассоциаций, через процедуры
Министерства здравоохранения);
2) обогащение знаний и усовершенствование навыков поставщиков медицинских
услуг для внедрения новой практики. Группы поставщиков медицинских услуг
знакомят с новым руководством на непродолжительных районах или областных
семинарах; при необходимости, проводят более продолжительные тренинги,
ориентированные на результат. Профессиональные ассоциации играют ключевую
роль в тренинге;
3) интеграция новых материалов в систему медицинского образования, в до- и
последипломную подготовку, в систему непрерывного медицинского образования;
4) реализация проектов по ПК, нацеленная на создание условий для применения
новых стандартов. В них включается самооценка деятельности поставщиков
медицинских услуг по новым стандартам. Выявление и внедрение изменений в системе
– это основной вопрос;
5) обучение новым стандартам вряд ли будет достаточным для осуществления
новой медицинской практики. Международный опыт внедрения новых стандартов
показывает, что лучшие результаты, достигаются в том случае, когда стратегия обмена
информацией дополняется стратегией изменения поведения, которая заключается:
- в политической поддержке от лидеров (главных специалистов) во внедрении
новой медицинской практики, включая устранения наказаний за неприменение старых
методов работы (структурные факторы, требующие изменений);
- в поддержке коллег при вне представлена в порядке убывания силы
доказательств, от самого сильного к слабому дрении новых методов работы.
Например, большинство сотрудников должны знать и быть обучены новым методам
работы (относительные факторы изменения);
- в индивидуальных факторах: разъяснение существенной выгоды при
использовании новых руководств и протоколов, включая экономические стимулы,
выгоду для пациентов, и связанную с этим удовлетворенность поставщиков
медицинских услуг.
Повторение предыдущего материала
1.Дайте определение доказательной медицины;
2.Приведите примеры недоказательной практики;
3. Представьте в порядке убывания силы доказательств, от самого сильного к слабому;
4. Типы клинических рекомендаций по уровням доказательств;
5.Формат и типы клинических стандартов;
6.Процесс разработки стандартов.
Глава 5.Распрастранение улучшений, институционализация и опыт
внедрения проекта повышения качества на примере Ферганской
области
Пилотная фаза любой деятельности по повышению качества призвана показать,
какие изменения (большинство на системном уровне) являются эффективными для
повышения качества в малом масштабе. Однако, если наша цель – это воздействие на
клинические исходы среди всего населения, тогда полученные эффективные
изменения должны быть воспроизведены в широком масштабе, т.е. в большом
количестве медицинских учреждений.
У крупномасштабного распространения изменений есть свои трудности, и его
осуществление очень отличается от экспериментальной фазы внедрения. В ходе фазы
распространения целью является наиболее эффективный охват медицинских
учреждений, групп пациентов, все его населения или какого-либо компонента системы
здравоохранения. План распространения направлен на быстрый охват большого
количества учреждений вмешательствами, эффективность которых подтверждена,
чтобы не «изобретать велосипед».
Однако это не просто механическое перенесение процесса. Часть стратегии
распространения состоит в обучении навыкам адаптации изменениям с помощью
использования цикла и инструментов повышения качества.
В этой главе мы рассмотрим теории распространения изменений, содержание
стратегии и процесс распространения.
Теории распространения
Стратегия распространения основана на теории «диффузии нововведений».
Было изучено спонтанное принятие новой практики общественной средой, чтобы
определить план внедрения последующих эффективных примеров медицинской
практики. По результатам исследований были сделаны выводы, которые должны
помочь в разработке стратегии и планов распространения.
Эверетт Роджерс 19
дает определение диффузии, как процесса, в котором
информация о нововведении передается по определенным каналам членам социальной
системы. Это определение выделяет 4 элемента, которые нужно принимать во
внимание при разработке стратегии распространения:
1)
нововведение. Это новое лечение или практика ведения пациента,
которую должны принять пользователи. Например, новое клиническое руководство,
новый способ организации медицинских услуг, новая система финансирования в
здравоохранения, и пр. У нас должны быть свидетельства того, что нововведение,
которое мы хотим воспроизвести, ведет к улучшениям, основанные на результатах
экспериментальной фазы;
2) каналы передачи информации. Это способы передачи информации о новой
практике (изменении) тем, кто эту практику еще не принял. Изменение вероятнее
будет принято, если люди, которые его обнаружили и внедрили в ходе
экспериментальной фазы, активно вовлечены в ее распространение. Передача
информации по принципу «равный—равному» будет более эффективной, чем
поступающая через людей, которые не участвовали в экспериментальной фазе или
имеют только должностные или авторитетные отношения с потенциальными
последователями.
Например, в Ферганской области после пилотирования проекта по повышению
качества по анемии в 3-х районах (Ташлак, Кува, Язъяван), распространение его
результатов в оставшихся районах области осуществлялось командами медработников
ПМСП этих 3-х районов. Они выполняли роль так называемых местных тренеров и
передавали свои знания и опыт по принципу «равный—равному»;
19
Rogers, Everett M. Diffusion of Innovations. 5th Edition. Free Press.
3) время. Темп, с которым новая практика принимается учреждениями (например,
поставщики работают по новым руководствам), одинаков в разных системах:
несколько человек принимают практику сразу, большинство сотрудников – позднее,
находятся и те, кто не принимает ее вовсе. Это позволило определить 5 категорий
последователей: новаторы, ранние последователи, раннее большинство, позднее
большинство и поздние последователи. Скорость заимствования зависит от
нововведения, однако соотношение типов последователей не меняется. Если есть
возможность определить категории этих последователей на ранней стадии фазы
распространения, тогда можно разработать стратегию распространения чтобы
адаптировать каналы передачи информации под каждую категорию. Наиболее
полезными для эффективного распространения нововведения являются ранние
последователи, так как новаторы не являются репрезентативными для системы.
При распространении улучшений в учреждениях Ферганской области, во время
тренинга мы обращали внимание на инициативных медработников с лидерскими
качествами,. Это были ранние последователи, которые быстрее, чем другие схватывали
идею улучшения и внедряли у себя в учреждении. Их пример вдохновлял раннее и
позднее большинство в принятии инновации;
4) социальная система. Это среда, в рамках которой ожидается диффузия
нововведения. Она организуется общей целью, и имеет свои ограничения. Врачи
общей практики, работающие ПМСП - пример социальной системы. Знание
социальной системы полезно и требует понимания структуры (у кого есть полномочия
продвигать принятие нововведений), существующих норм (каков характер
приемлемого поведения), изменения агентов изменений и влиятельных лиц (кто на
кого влияет), способа принятия решений о нововведениях (степень самостоятельности
отдельных лиц) и последовательности нововведения (для индивидуальных
последователей и всей системы).
Важно знать теории индивидуального изменения поведения, так как принятие
нововведений требует, чтобы множество отдельных лиц изменили свою практику
(например, медицинскую). Полезной является пятиступенчатая модель Прочаска,
ДиКлементе и Норкроса. По ней человек проходит через 5 этапов принятия изменения:
предварительное размышление, рассмотрение, подготовка, действие и поддержание:
- на этапе предварительного размышления человек знает о проблеме и начинает
думать о том, как ее решить. Например, поставщик медицинской помощи может
заметить, что определенное лечение не эффективно;
- на этапе рассмотрения человек более серьезно думает над проблемой, но еще не
принял решения об его осуществлении. Например, врач получает информацию о более
эффективном лечении;
- на стадии подготовки, человек планирует действие. Например, врач решает
попробовать новое лечение;
- на стадии действия человек пробует новую практику. Например, врач назначает
новое лечение вместо старого;
- на стадии поддержания, человек сохраняет новое поведение, благодаря
воспринимаемой пользе. Например, врач отказывается от старого лечения и
продолжает применять новый метод.
Знание теории изменения поведения полезно, так как она учит нас тому, что
человек хочет для себя понять, что изменение является улучшением и не может быть
убежден просто изучением опыта других. Даже когда исследование дает информацию
о пользе новой медицинской практики, отдельные врачи должны убедиться в этом
сами со своими пациентами. Эта информация обосновывает разработку и
воспроизведение системы мониторинга улучшений в ходе пилотной фазы в новых
учреждениях.
Что мы хотим распространить?
Необходимо распространять два вида нововведений: 1) те, которые были выработаны в
ходе пилотной фазы улучшения и изменения, которые привели к улучшениям и 2) сам
процесс улучшения. Существует две причины, почему не следует ограничиваться
распространением только изменений:
1) контекст, в рамках которого распространяется изменение, может отличаться от
того, в котором оно было определено на пилотном этапе. Благодаря этому отличию,
принятие изменения может потребовать некоторой адаптации. Например, в
Ферганской области было обнаружено, что гемометры Сали давали неправильные
результаты диагностики анемии. Команда повышения качества провела их калибровку
в справочной лаборатории. Однако в некоторых районах такая лаборатория находится
слишком далеко, и калибровка не может проводиться регулярно. Вместо этого,
команды приняли решение закупить новые гемометры. В данной ситуации успешное
распространение улучшений не означает копирование решения, которое апробировано
в другом месте, а означает соблюдение принципа повышения качества для достижения
тех же целей (цель – улучшение достоверности результатов гемоглобина);
2) поддержание динамики повышения качества является целью само по себе и
требует распространения на все медицинские учреждения. Персонал медицинских
учреждений, в которых будет идти внедрение должен обладать знаниями и навыками
для выполнения своих собственных пилотных проектов по повышению качества на
постоянной основе. Это позволит им определить новые примеры эффективной
практики и изменения по той же самой теме или начать новые проекты по повышению
качества.
В Ферганском эксперименте распространялись следующие виды деятельности:
- в ходе пилотной фазы были разработаны клинические стандарты, которые
распространены по всем медицинским учреждениям;
- были внедрены система мониторинга качества, индикаторы и формы,
разработанные в ходе эксперимента;
- команды были обучены в ходе цикла повышения качества;
- в ходе внедрения команда определила эффективные вмешательства (калибровка,
коридор скрининга, делегирование заполнения части формы ИВБДВ медсестрам).
Так как новым медицинским учреждениям нет необходимости начинать с нуля,
стратегия распространения будет выполняться гораздо эффективнее и быстрее, при
значительно меньших требуемых усилиях. Например, в Ферганской области почти два
года ушло на определение эффективных изменений, которые привели к повышению
качества в трёх пилотных районах, т.е. на изучение того, как «ведет себя» система. Как
только были определены типы лучшей практики, Областное управление
здравоохранения решило распространить их на остальные 15 районов т.е. охватить все
273 учреждения ПМСП. Данная стратегия распространения применяется в трех
районах одновременно, и вышеописанные вмешательства были внедрены всего за 3
месяца, что в 8 раз быстрее первой пилотной фазы.
Как распространять улучшения?
Существует несколько стратегий распространения, в зависимости от степени
самостоятельности в принятии решений, которой обладают лица, внедряющую новую
практику.
В децентрализованной системе (улучшения инициированы снизу) часто
достаточно проинформировать сотрудников о примерах лучшей практики или о
проблеме, которую необходимо решить. В этом случае нововведение принимается
спонтанно, и роль агента изменений может быть ограничена только распространением
информации по соответствующим каналам. Это называется стратегией привлечения.
Ее часто применяют в западной медицинской практике, а также фармацевтические
компании.
При централизованной административно-командной системе, маловероятно, что
низовые учреждения примут на себя риск внедрения изменений/инноваций, которые не
поддержаны вышестоящими уровнями управления. В данной ситуации центральный
уровень издает приказ к внедрению новой практики, разрабатывается план, и
учреждения на местах обязательно его внедряют. Это называется стратегией
проталкивания. Такой метод распространения применяется в нашей системе и,
несмотря на свою навязчивость, гарантирует принятие инновации в большом
масштабе.
Ключевые извлеченные уроки первоначальных экспериментов могут помочь в
разработке стратегии распространения (Таблица).
Таблица .
Характеристики плана распространения улучшений: теория и применение в Ферганской
области
Фаза плана
Принципы
Ферганская стратегия распространения
распространения
распространения
3
1
2
Планирование
Получение поддержки
Команда по управлению качеством
(ПЛАНИРУЙ)
высших уровней
Областного управления здравоохранения
здравоохранения и лидеров
решила распространить результата
экспериментальных проектов повышения
качества на 16 районов.
Внедрение
(ВЫПОЛНЯЙ)
Разработка плана
распространения, в который
вовлечены все стороны
В ходе двухдневной конференции, новые
районы разработали план распространения
при поддержке первоначальных пилотных
районов и областной команды управления
качеством.
Выбрать влиятельных лиц и
ранних последователей в
новых учреждениях для
внедрения улучшений
Новые целевые районы распространения
изменений были выбраны на основании
местных условий для внедрения
(например, доступ к компьютерам) и их
добровольности.
Создание команд и
определение их
обязанностей
В каждом СВП была создана команда
повышения качества, которая после
обучения, будет нести ответственность за
внедрение улучшений.
Привести примеры новой
практики в клинических
процессах и организации
медицинских услуг
Пилотные районы разработали пакеты
изменений, в которых перечислены все
вмешательства для улучшения
клинической практики и качества оказания
медицинских услуг. Эти пакеты будут
распространяться в новых районах.
Отдать ключевую роль тем,
кто осуществлял внедрение в
ходе экспериментальной
фазы для поддержки
распространения улучшений
В качестве тренеров по повышению
качества и фасилитаторов распространения
в новых районах были подготовлены
областные специалисты и координаторы
пилотных районов. Они выполняют роль
наставников,, посещая учреждения на
местах.
Оценка
(ИЗУЧАЙ)
Уточнение плана
распространения
(ДЕЙСТВУЙ)
Развитие потенциала новых
последователей (на
районном уровне) по
клиническим вопросам
На 2-дневном тренинге персонал
медицинских учреждений новых районов
получил информацию о новых
руководствах по клинической практике
основанных на ДМ, клинических
стандартах и индикаторах, которые
применялись на этапе пилотной фазы.
Привлечение экспертов по
содержанию медицинской
помощи
Тренинг проводили разработчики РКП и
главные специалисты области, а также
«чемпионы качества» (инициативные
работники СВП).
Распространение системы
мониторинга среди новых
последователей, чтобы
информировать их о
воздействии нововведений в
их условиях.
Поддержку по мониторингу качества
оказывают всем медицинским
учреждениям, которые внедряют
улучшения, координаторы пилотных
районов.
Развитие потенциала новых
последователей (на уровне
районов) по процессу ПК.
2-дневный тренинг (проведен тренерами
ПК республиканского уровня) ознакомил
медработников новых районов с циклом
ПК.
Выработка механизмов
обмена опытом и знаниями
для новых последователей
На еженедельных встречах районных
координаторов и заведующих СВП
обсуждается деятельность по
распространению ПК. В ежеквартальном
бюллетене «Путь к качеству» описывается
стратегия распространения.
Поддержка лидеров в
процессе распространения и
внедрении изменений,
направленных на улучшения
Областная команда по управлению
качеством регулярно информируется о
ходе и проблемах осуществления
распространения.
Измерение масштаба и темпа
распространения, чтобы
отслеживать охват
нововведениями
медицинских учреждений
Четыре республиканских тренера (из двух
медицинских вузов) ежеквартально
посещают новые районы чтобы, используя
инструменты измерения, оценить уровень
распространения.
Изучение уроков фазы
распространения для
перехода к следующему
этапу, так как маловероятно,
что распространение
одновременно охватит все
учреждения на местах, и
будет идти без изменений.
То же, для оценки и информирования о
факторах успеха и проблемах стратегии
распространения. Полученные уроки были
использованы для адаптации стратегии
распространения к условиям других
районов.
Подобно сфере ПК в целом, важно не принимать узконаправленную фазу
распространения в качестве универсального рецепта, с его набором установленных
этапов. Несмотря на то, что нет альтернативы поэтапному осуществлению любого
плана, важно использовать принципы распространения для выработки стратегии,
которая будет иметь смысл в конкретных условиях, вместо того, чтобы принимать
план, который оказался успешным совсем в другом контексте. Именно поэтому
Ферганский план распространения, который мы приводим, является всего лишь
примером.
Также важно упомянуть, что в Ферганской области было принято решение
распространять примеры более эффективной и правильной практики по ходу на
постоянной основе не дожидаясь того, что в результате осуществления пилотной фазы
родится совершенная система. Таким образом, пилотные районы продолжают поиск
новых эффективных изменений, а вновь охватываемые районы внедряют уже
апробированные улучшения.
В концепцию институционализации входит несколько понятий:
- устойчивость функций и деятельности (продолжается выполнение процессов
улучшения);
- полный географический охват (наилучшая практика и вмешательства
принимаются во всей системе);
- специфическая структура (персоналу выдается мандат на решение проблем,
связанных с качеством оказания медицинской помощи);
- интеграция деятельности (работа по повышению качества выполняется
регулярно, как часть обязанностей персонала);
- координация деятельности (определяются роль и обязанности всех
заинтересованных сторон).
Идея состоит в том, чтобы процесс улучшения был динамичным, развивался с
течением времени, так как управление качеством - это то, что система здравоохранения
должна постоянно использовать.
Институционализация обычно требует внедрения изменений на самом высоком
уровне системы. Это всегда труднее, чем ведение небольшого проекта по повышению
качества. Об этом сложном аспекте усилий по повышению качества и факторах,
которые влияют на институционализацию механизмов повышения качества, известно
немного. Основная причина
этого – небольшой опыт официальных попыток
институционализировать процессы управления и организовать национальную систему
здравоохранения вокруг основной цели - повышения качества оказания медицинских
услуг.
Что мы хотим институционализировать?
Из международного опыта известно, что определенная деятельность помогает
улучшить качество и результативность системы здравоохранения. Не все
международные примеры были изучены с уровнем строгости, требуемым для
рандомизированных клинических исследований, однако сама природа данного
направления очень трудна для традиционных методов исследований. Поэтому, уровень
доказательности иногда ограничен мнением экспертов по повышению качества, иногда
- поддерживается историями успехов и неудач. Полезно рассматривать эту сферу с
точки зрения функций, которые должна выполнять национальная система
здравоохранения, и на их основе улучшить состояние здоровья населения.
Нижеперечисленные функции должны принимать во внимание руководители системы
здравоохранения для улучшения результатов ее работы с упором на качество
медицинской помощи:
1) лидерство ради качества. Как управляющая организация Министерство
здравоохранения (МЗ) должно быть главным лидером в стратегии ПК. Существование
лидера или «чемпиона», обеспечивающего осуществление деятельности, является
залогом успеха в повышении качества медицинского учреждения, а
институциональное лидерство (обусловленное официальной должностью) более
эффективно, когда у лидера имеется харизма и техническая возможность, и
информация о нем передается на все уровни системы здравоохранения;
2) функция содействия и консультирования. Должна быть организована такая
структура, которая бы содействовала взаимосвязи с верхними эшелонами власти (МЗ)
в целях консультирования с МЗ по вопросам осуществления политики/стратегии ПК.
Таким образом, такая структура сможет обеспечить координацию деятельности
заинтересованных сторон;
3) функция популяризации. Ознакомление и убеждение различных групп о
важности, характеристиках и воздействии стратегии ПК. Эта обязанность делится
между МЗ и координирующей структурой. Популяризующая роль также состоит в
определении мотивации и сдерживающих факторов деятельности по повышению
качества, и продвижение мотивации всех участников в целях повышения уровня
стандартов их работы;
4) функция
выполнения/осуществления.
Роли
и
обязанности
всех
заинтересованных сторон должны быть четко определены для выполнения следующего
(но неокончательного) перечня видов деятельности:
- пропаганда доказательной медицины, включая разработку и пересмотр ее
материалов (руководств, протоколов и т.п.),их распространение и внедрение;
- мониторинг качества в медицинских учреждениях и по области, измерение
национальных индикаторов качества/результативности;
- конкретные проекты повышения качества на уровне медицинских учреждений;
- разработка памятки (кодекса) пациентов с описанием прав, обязанностей и
механизмов обращения за помощью в случаях неудовлетворенности/жалоб;
- оценка медицинских технологий;
- лицензирование и сертификация медицинских работников;
- аккредитация медицинских учреждений;
- программы и проекты по безопасности медицинской помощи;
5) функция обучения. Обучение на до- или последипломном уровнях, или
посредством непрерывного медицинского образования позволяет приобрести навыки и
знания, необходимые для выполнения различных видов деятельности по повышению
качества. Медицинские работники - клиницисты и менеджеры - должны быть
компетентны в области доказательной медицины, управления знаниями, оценки
результативности, командной работы, повышения качества и межличностного
общения. Это неполный перечень знаний, которые традиционно не преподаются в
медицинских институтах. Необходимо рассмотреть возможность углубленного
образования по повышению качества в целях увеличения количества экспертов в
республике. Оснащение библиотек специализированной литературой по повышению
качества (дискеты или книги должно стать компонентом этой функции;
6) мониторинг и оценка. Координирующая структура должна разработать план
мониторинга и оценки с упором на процессы внедрения и результаты стратегии ПК.
Этот план должен включать описание примеров успеха и неудач, анализ их причин;
быть основой обсуждения среди заинтересованных сторон и выработки рекомендаций;
7) исследования. Исследовательские организации играют важную роль в оценке
эффективности политики и ее отдельных компонентов по качеству оказания
медицинской помощи. Специалисты на местах (не исследователи) должны определить
темы для исследований по определенным разделам их работы, для того чтобы
результаты более соответствовали их требованиям.
8) передача информации.: Необходимо определить содержание и каналы передачи
информации между всеми заинтересованными сторонами стратегии ПК. Для этого
разрабатывают карту заинтересованных сторон, и определяют, какие информационные
связи должны быть созданы (кто общается с кем). Очень важно, чтобы проблемы были
тесно связаны с компонентами системы, и функционированием отдельных
компонентов. Например, структура, ответственная за оснащение учреждений
медицинским
оборудованием,
должна
взаимодействовать
со
структурой,
ответственной за разработку клинических руководств, так как рекомендации,
основанные на доказательной медицине, могут потребовать оборудования, которого
нет.
Когда указанные функции выполняются на интегрированной и постоянной
основе, то можно считать, что повышение качества институционализировано в системе
здравоохранения. В некоторых проектах определены этапы институционализации, но
они более образовательные, чем научны. Тем не менее, они могут быть полезны для
определения того, какими будут следующие шаги.
Что представляет собой процесс институционализации?
Институционализация
функций
выполнения
может
не
произойти
без
структурированной и заинтересованной деятельности, направленной на разработку
политики или стратегии повышения качества. И хотя не существует готовых рецептов,
некоторые характеристики процесса выработки такой политики заслуживают
рассмотрения:
Разработка концептуальной основы управления качеством и институционализации
может помочь в разработке политики/стратегии ПК. Мы приводили пример МЗ
Кыргызстана, которое построило концептуальную основу повышения качества со
следующими характеристиками:
- концептуальная основа дает клиническое определение качеству, которое
является результатом взаимодействия между пациентом и поставщиком медицинской
помощи или населением и системой, и имеет три измеримых критерия:
эффективность (медицинская помощь ведет к улучшению состояния здоровья);
экономическая эффективность (пациенты не получают больше медицинской помощи,
чем им необходимо) и безопасность (медицинская помощь не вредит пациенту);
- определено шесть факторов, которые напрямую влияют на качество оказания
медицинской помощи. Как упоминалось ранее это: компетентность поставщиков
медицинской помощи; их мотивация; их доступ к ресурсам и информации; доступ
пациентов к ресурсам и информации о системе здравоохранения и своих правах;
конкретная деятельность по повышению качества, например, пропаганда
доказательной медицины, измерение качества медицинской помощи и проекты
повышения качества; регулирование в здравоохранении.
- были определены компоненты системы здравоохранения, участвующие в
появлении этих факторов. Например, концептуальная основа помогла определить
учебные заведения и механизмы, которые помогают выпустить компетентного
поставщика. Таким образом, были определены системы (или подсистемы) и роль
заинтересованных сторон, участвующих в системе в повышении качества;
- по каждому фактору разработано долгосрочное видение более совершенной
системы с описанием, например, каким должен быть компетентный и
мотивированный поставщик медицинской помощи и как он должен оказывать
качественную помощь;
- по каждому фактору и его соответствующим подсистемам определен перечень
целей для улучшения и вмешательств для его достижения. Например, обнаружено, что
студентам медицинских вузов не хватало знаний по доказательной медицине и
навыков совершенствования своих медицинских знаний. Было рекомендовано
разработать курс по доказательной медицине и управлению знаниями в медицинских
вузах.
В Узбекистане повышение качества медицинских услуг вызывает серьезную
озабоченность, так как наблюдается много примеров медицинской практики, не
основанной на научных доказательствах. Министерство здравоохранения РУз
утвердило Национальную политику по повышению качества в Узбекистане. В 2003 г.
был создан Центр доказательной медицины (ЦДМ) при Ташкентском институте
усовершенствования врачей, в 2004 г. - при ТашМИ в последующем при ТМА создана
Школа общественного здравоохранения (ШОЗ).
Ферганскую область определили как пилотную для внедрения конкретных
проектов по повышению качества, так как именно с этой области была начата
деятельность по реформированию ПМСП. Это один из самых обширных регионов в
Узбекистане, где проживает примерно 7 млн. человек, что составляет почти четверть
от общего населения Узбекистана.
Реформа ПМСП, осуществляемая при поддержке проекта Здоровье-1
Всемирного Банка, включает следующие компоненты: внедрение подушевого
финансирования; информирование населения по вопросам реформ и непрерывное
повышение качества (НПК)20 медицинских услуг. Внедрение мероприятий по НПК
начались в сентябре 2002 г. по инициативе проекта «ЗдравПлюс»2 в 3 районах (из 14)
Ферганской области (Кувинский, Язъяванский и Ташлакский), поскольку по проекту
Всемирного Банка в эти районы уже было поставлено медицинское оборудование,
что, безусловно, создавало более благоприятную основу для нововведений по
улучшению качества. В этих районах работают 53 учреждения ПМСП: сельские
врачебные пункты (СВП) и поликлиники, обслуживающие население общей
численностью около 400 тыс. человек.
Структура проекта
В процессе реализации НПК участвовало несколько команд. Их состав
подбирали по следующим критериям: члены команд должны были представлять все
структуры системы здравоохранения; должны были профессионалами в сфере их
практики; в командах должны быть представлены врачи, и медсестры, являющиеся
работниками поликлиник и СВП. Были сформированы следующие команды:
- Команда по повышению качества (ПК); в нее вошли врачи общей практики,
медсестры, лаборанты и другие медицинские работники СВП и поликлиник.. Команда
должна реализовать процесс НПК и тестировать улучшения/вмешательства;
- Команда по управлению качеством (УК) - формировалась в первую очередь и
состоит из главных специалистов областного уровня: гематолога, кардиолога,
терапевта, педиатра и статистика. Во главе команды - руководитель областного
управления здравоохранения. Роль этой группы заключалась в поддержке, управлении
и наблюдении за работой команд по повышению качества;
- Районные координаторы3, (один на каждый район) - связующее и
координирующее звено между группами по ПК и УК.
- Группа республиканского уровня - главные специалисты Министерства
здравоохранения и специалисты учреждений республиканского уровня. Разрабатывает
и утверждает стандарты и клинические руководства. В последующем данная роль
перешла Центру доказательной медицины.
Команда по управлению качеством издала распоряжение на уровне области по
инициированию мероприятий по НПК, которое явилось административно-правовой
базой и создало условия для устойчивости проводимой деятельности. Группы
договорились о своих обязанностях, задачах и стандартах, разработанных ранее.
НПК – современная методология непрерывного повышения качества, которая заключается в
следовании 4-м основным принципам – работа в команде, следование стандартам ДМ, мониторинг,
фокус на процессах. Кроме того, это пошаговое следование циклу из 3-х шагов: 1 – разработка цели, 2мониторинг и анализ, 3 – внедрение вмешательств;
2
Проект «ЗдравПлюс», финансируется USAID и оказывает техническую помощь Министерству
здравоохранения в реформировании первичной медицинской помощи;
3
Районные координаторы – это заместители главных врачей ЦРБ, отвечающие за деятельность ПМСП
(СВП и поликлиник).
20
Постановка цели и разработка стандартов процесса медицинского ухода
Первым шагом было определение цели команды по УК совместно со
специалистами проекта «ЗдравПлюс». В сентябре 2002 г., была проведена встреча
сотрудников проекта «ЗдравПлюс», команды по УК и районных координаторов, на
которой определены проблемы и цели проведения мер по повышению качества.
Используя один из инструментов НПК - матрицу установления приоритетов участники отобрали несколько проблем, по определенным критериям (описано в
предыдущих главах). Было решено проводить мероприятия по трем заболеваниям:
- железодефицитная анемия (ЖДА) среди женщин репродуктивного возраста;
-заболевания, входящие в программу интегрированного ведения болезней
детского возраста (ИВБДВ):дети в возрасте до 5 лет;
- артериальная гипертензия (АГ) у лиц старше 18 лет.
Например, распространенность ЖДА по стране составляет 65-97%, в Фергане в
1996 г. она составляла 78%. Кроме того, она затрагивала уязвимые слои населения женщин репродуктивного возраста - что является приоритетом для государства.
Анемия - это излечимая болезнь, при которой легко можно наблюдать за результатом
мероприятий по повышению качества.
При поддержке проекта «ЗдравПлюс» был проведен тренинг по НПК, на
котором участники приобрели навыки, позволявшие более детально изучить
существующую систему здравоохранения, и проблемы, над которыми необходимо
работать. Во время одного из первых тренингов - семинаров, участники изучали
следующие вопросы:
- определение главных проблем в управлении конкретными случаями анемии у
женщин репродуктивного возраста, АГ и ИВБДВ;
- разработка проектов стандартов непрерывного медицинского ухода;
- разработка индикаторов для отслеживания результатов;
- разработка первоначальных мероприятий по повышению качества.
Этапы медицинской помощи
Пример стандарта по Анемии
Скрининг
Диагностика
Назначение
лечения
Врач назначает 120 мг в день элементарного железа
и 400 мкг фолиевой кислоты в течении, по крайней
мере, 3х месяцев или до нормализации уровня
гемоглобина, и 60 мг элементарного железа в неделю
в течении дополнительных 7 месяцев
Последующее
наблюдение
Направление к
специалисту
Разработчики проекта не располагали клиническими
руководствами,
основанными на доказательной медицине по ЖДА и АГ, было лишь руководство ВОЗ
по ИВБДВ, поэтому им пришлось разработать стандарты, для каждого этапа
медицинской помощи, основанные на имеющихся знаниях(рис.). Для утверждения
стандартов по отобранным нозологиям были привлечены главные специалисты
Республиканского уровня. Эти стандарты сравнивали с современной практикой среди
врачей и населения. На основе стандартов были разработаны индикаторы для
мониторинга соответствия стандартам.
Стандарты, разработанные командами, были результатом многоуровневых усилий:
поставщики представили стандарты, а республиканские специалисты и главный
специалист области проверили и утвердили стандарты с учетом международного
опыта.
Еще одним новым подходом в этом проекте было привлечение пациентов на
встречи команд для того, чтобы учесть их мнение о процессе медицинской помощи.
Оказалось, что пациентам с одним и тем же заболеванием могут назначать разные
лекарства, они долго ждут в приемной, занимаются самолечением.
Самомониторинг
С февраля 2003 г., команды по ПК, на основе разработанных стандартов начали
мониторинг индикаторов. Его осуществлял ежемесячно на основе разработанной
формы сбора данных (приложение 1: пример ЖДА). В настоящее время качество
медицинской помощи измеряется путем ежемесячного сбора данных по 23
индикаторам.
Полученные данные вводят в электронную базу данных программу Access, которая
позволяет рассчитывать и строить графики и составлять отчеты для отслеживания
проводимой деятельности в динамике.
Анализ деятельности для определения проблем: на примере ЖДА
В мае 2003 г., когда у команд накопились данные для изучения, были проведены
тренинги, на которых обучали анализу основных причин с использованием одного из
инструментов качества - диаграммы Ишикавы ( приложение 2). Команды коллективно
обсудили возможные причины невысокой эффективности лечения ЖДА у женщин
репродуктивного возраста и определили проблемы на 3-х уровнях:
- проблемы, связанные с организацией помощи (неверное измерение – результаты
уровня гемоглобина неточные, вследствие ненадежности гемоглобинометров Сали).
Несколько небольших исследований, проведенных ранее в Андижанской и Ферганской
областях, показали, что гемоглобинометры Сали, используемые в СВП были
калиброваны очень давно, результатом чего являлись заниженные уровни гемоглобина
и завышенная распространенность и степень тяжести анемии у населения;
- проблемы, связанные с поставщиками (поставщики могут назначить
неправильное лечение, потому что они не знают разницы между многими торговыми
названиями лекарств, которые содержат разные дозы железа);
- проблемы, связанные с пациентами (пациенты неохотно принимают сульфат
железа). По инициативе проекта «ЗдравПлюс» было проведено обсуждение с
пациентами в фокус-группе, чтобы далее расследовать эту проблему. Оказалось, что
женщины отказывались принимать железосодержащие таблетки из-за побочных
эффектов (тошнота, неприятный привкус). Некоторые из них, принимающие
профилактическую дозу сульфата железа (распространялось бесплатно в СВП в
качестве гуманитарной помощи) думают, что им уже не нужно принимать лечебную
дозу.
Примеры эффективных вмешательств при ЖДА
С целью улучшения точности диагностики анемии, лабораторные работники
из трех СВП в Кувинском районе, протестировали свое оборудование в лаборатории
ЦРБ и сравнили его с калиброванным контрольным гемоглобинометром,
предоставленным проектом «ЗдравПлюс». Было проверено четырнадцать образцов
крови и, по результатам, вычислены коэффициенты калибрования для каждого
гемоглобинометра. На основании результатов данного исследования, в августе 2003 г.
команда по УК решила откалибровать гемоглобинометры в трех пилотных СВП. В
результате калибровки распространенность ЖДА среди женщин, обратившихся в СВП
Кувинского района, снизилось с 90 до 45% (рис. 15). Причем схожая тенденция
отмечалась во всех районах
Ферганской области. Калибровка
повысила точность измерения
гемоглобина крови с расчетом
калибровочного коэффициента.
Достоверность
результатов
позволяет исключить постановку
неправильных диагнозов анемии
Эффект калибровки
и, таким образом, сэкономить
средства, которые бы потратил
пациент на лечение ошибочно
поставленного
диагноза.
Рис. 15. Количество женщин с диагнозом ЖДА
Достоверность также позволяет
избежать ненужного направления к специалисту с ошибочным диагнозом тяжелой
анемии, таким образом, улучшая эффективность функционирования системы
медицинской помощи.
После того, как была доказана ненадежность гемоглобинометров, команда по
УК решила откалибровать все гемометры области. В семи СВП решили купить новые
гемометры Сали, так как поставщики осознали насколько важна надежность
диагностического оборудования. МЗ решило начать постепенно оснащать ФЭКми все
СВП при поддержке Всемирного Банка, что является еще более достоверным методом
для определения гемоглобина и целого ряда других показателей.
В решении проблем, связанных с поставщиками, большую роль сыграло
распространение и обучение поставщиков использованию клинического руководства
по ЖДА, разработанного ЦДМ. Самомониторинг вскоре показал снижение вариаций
показателя, связанного с правильностью назначения железосодержащих препаратов.
Они должны будут подробнее рассказывать пациентам о возможных побочных
эффектах при применении сульфата железа и о том, что с течением времени они
смогут привыкнуть к сульфату железа и легче переносить побочные эффекты.
Поставщики также должны будут информировать пациентов о том, как важно
принимать именно лечебные дозы препарата.
Аналогичные вмешательства были внедрены для улучшения помощи пациентам,
страдающим артериальной гипертонией. (Таблица).
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) и пневмония у детей до 5
лет - это болезни с сезонными вариациями, особенно частые в зимние месяцы. За время
работы проекта по НПК процент соответствия назначений стандартам лечения при
ОРВИ и пневмонии значительно увеличился (Рисунки).
Областное управление здравоохранения было довольно этими результатами. Однако
действительное воздействие на выздоровление детей до сих пор неизвестно и может
зависеть от доступа пациентов к выписанным лекарственным средствам. Согласно
мнению координатора Язъаванского района, лекарства, рекомендованные
руководством по ИВБДВ (амоксициллин, парацетамол, тетрациклин, левомицетин и
сиропы, содержащие железо), не включены в список обязательных лекарств СВП и от
него не требуется закупать данные лекарства и предоставлять их пациентам. Проблема
не только в экономической доступности данных лекарств, но и в их физическом
наличии. Так, поставщики отмечают, что, например, не всегда можно приобрести в
аптеках амоксициллин, так как не предусмотрена его регулярная поставка Данные
вопросы находятся вне контроля врачей СВП и требуют глубокого рассмотрения и
размышления на более высоком уровне системы здравоохранения.
Улучшение оказания медицинской помощи при АГ.
Таблица.
Проблемы
Вмешательства, которые дали хорошие результаты
(примеры наилучшей практики)
1. Отсутствие процесса,
предусматривающего
проведение скрининга среди
лиц старше 18 лет,
обратившихся в СВП
2. Невысокая эффективность
лечения АГ
Новый процесс скрининга артериального давления:
«коридор скрининга на АД» -измерение АД на входе у
всех пациентов старше 18 лет, обратившихся в СВП,
независимо от причины обращения (рис.16)
В результате исследования в фокусных группах, было
выявлено:
- многие пациенты с АГ не могут позволить себе
покупать эффективные лекарства, так как это дорого;
- некоторые пациенты считают, что лечение
необходимо только при плохом самочувствии и не
верят, что лекарства нужно принимать регулярно в
течение всей жизни;
- некоторые пациенты верят, что только инъекции
способны эффективно снизить АД, а не регулярный
прием таблеток. К сожалению, эта проблема еще
полностью не решена (рис.17).
«коридор
скрининга»
Рис. 16. Количество пациентов старше 18 лет,
прошедших тонометрию в Ташлакском районе
(ежеквартально)
Рис. 18. Процент детей, которым было назначено
правильное лечение при пневмонии,
в Ташлакском районе (ежеквартально)
Рис. 17. Количество пациентов с
положительным эффектом при лечении АГ
в Ташлакском районе (ежеквартально)
Рис. 19. Процент детей, которым было назначено
правильное лечение ОРВИ, в Ташлакском районе
(ежемесячно)
Извлеченные уроки
Нужно отметить, что командам было интересно использовать полностью
новый подход к решению проблем, оценивать свою деятельность и анализировать
результаты для определения причины некачественной работы. Причем, все это
делалось не для того, чтобы найти виновных, а чтобы найти основные причины
проблем.
Конечно, большой поддержкой для поставщиков оказалась помощь команды по
УК, состоявшей из должностных лиц областного уровня в сфере здравоохранения,
которая работала совместно с ними над реализацией мероприятий и достижением
результатов. Однако многие проблемы, особенно связанные с доступностью лекарств
и устаревшими нормативами, так и остались нерешенными. Это частично связано с
тем, что в МЗ не была создана команда, которая бы регулярно интересовалась
проектом НПК.
Одной из главных проблем, с которой также столкнулись команды по ПК, время и усилия, затрачиваемые на ежемесячный сбор данных. Известно, что
медработники загружены заполнением многочисленной документации, которая
требуется для государственной статистики. Процесс же мониторинга качества явился
для них дополнительной деятельностью, (нагрузкой), которую они выполняли по
собственной инициативе и без дополнительного вознаграждения.
Другая проблема - команды неохотно принимали решения по внедрению
изменений и вмешательств, опасаясь административных взысканий, так как в
централизованной
командно-административной
системе
здравоохранения
возможности на местах для проявления инициативы ограничены.
Несмотря, на все эти трудности, проект в Ферганской области продолжает
распространяться в новых районах и новых областях, и по новой тематике (проект по
репродуктивному здоровью, по безопасному материнству и т.д.). Ценность проекта
заключается в том, что это, безусловно, инновационный подход, направленный на
непрерывное
улучшение
качества
предоставляемых
медицинских
услуг,
способствующий совместному решению проблем.
Повторение предыдущего материала
1.Как распространять улучшения?
2.Принципы распространения.
3. Что представляет собой процесс институционализации?
4. Структура проекта;
5.Что означает самомониторинг?
6. Анализ деятельности для определения проблем: на примере ЖДА;
7. Примеры эффективных вмешательств при ЖДА;
8. Извлеченные уроки.
.
Глава 6.Подготовка и проведение презентаций
Навыки проведения презентаций
Есть два основных типа навыков, необходимых для проведения любых презентаций:
 Планирование и организация презентаций
 Проведение презентации
Планирование презентации
В любой презентации должна быть цель, задачи и методы оценки того, эффективно ли
были достигнуты цели презентации.
Для определения цели презентации, ответьте на вопрос «почему я провожу
презентацию?». Причины для проведения презентаций, которые перечислены выше,
тоже являются хорошими способами формулировки цели презентаций.
Задачи презентации могут быть сформулированы в соответствии с тем, что хочет
делать докладчик или что должны вынести для себя из презентации слушатели.
Акцент оценки эффективности презентации делается на степени достижения целей или
выполнения поставленных задач.
Организация презентации
Любая презентация должна состоять из трех частей:
 Введение, в котором дается краткий обзор презентации
В введении должна быть представлена информация о цели презентации, ее задачах или
перечень того, о чем говорится в презентации. В зависимости от аудитории и цели
презентации, докладчику потребуется установить свой авторитет – заранее ответить на
вопрос «что дает вам право проводить эту презентацию?»
 Содержание
Обосновывайте ваши утверждения подпунктами или фактами. Если в презентации
содержится несколько важных пунктов, то переход от одного к другому пункту нужно
сделать логичным и плавным. Пользуйтесь задачами презентации для соблюдения
последовательности вопросов, охваченных в презентации. Там, где есть возможность,
связывайте темы таким образом, чтобы заключение одной темы служило бы введением
к другой. Так или иначе, четко сформулируйте начало новой темы и используйте
аудиовизуальные пособия, чтобы проиллюстрировать ее. Резкие переходы между
темами могут привести к путанице.
 Заключение презентации
Завершите презентацию, повторив главные моменты презентации. Если вы пытаетесь
внушить что-то аудитории или убедить слушателей принять меры, тогда вы должны
закончить презентацию убедительным утверждением того, что вы хотите, чтобы они
сделали в результате прослушивания презентации.
С вопросами к докладчику нужно обратиться в конце презентации или можно их
задавать во время презентации, если докладчику будет так удобно.
Эти этапы организации презентации можно объяснить более простыми словами,
«скажите им, о чем вы будете говорить, расскажите, скажите им о том, о чем вы только
что говорили».
Навыки выступления
Навыки, необходимые для проведения эффективной презентации – это вербальное и
невербальное общение, умение эффективно использовать аудиовизуальные пособия.
Такие навыки одинаково используются в условиях тренинга.
Вербальное общение
Вербальное общение относится к области ораторского искусства. Для того чтобы
добиться и поддержать интерес участников тренеру следует:
 Варьировать высоту, тон и громкость голоса для акцентирования важных
моментов. Избегайте монотонной речи, которая вызывает скуку, независимо от
важности содержания.
 Обращать внимание на проекцию голоса. Если тренер говорит тихо, то
участники упустят некоторый объем информации и будут чувствовать неудобство.
 Избегайте повторения слов и фраз типа: «Понимаете, о чем я говорю?»; «…
знаете ли?» и «Вам понятно?» Это вскоре начинает сильно раздражать.
 Изменять скорость и способ подачи. Говорите о важных моментах медленнее,
а о менее важных – быстрее. Используйте термины знакомые или легко понятные
участникам.
Невербальное общение
Невербальное общение не менее важно, чем вербальное. Такие вещи, как костюм,
контакт глазами, язык телодвижений и перемещения по комнате могут
значительно повлиять на установление и поддержание положительного климата
тренинга. Для эффективного использования невербального общения следует:
 Помнить о важности первого впечатления. То, как вы поприветствуете
участников, и что скажете в начале может задать тон тренингу.
 Выглядеть раскованно и непринужденно, не показывая торопливости.
 Поддерживать визуальный контакт для «чтения» лиц. Это отличный метод
установления взаимопонимания, выявления восприятия или замешательства и
получения обратной связи. Использовать доброжелательное выражение лица для
улучшения процесса общения.
 Поощрительно кивать головой и использовать другие жесты, чтобы показать
вашу доступность и открытость к обсуждению любой темы.
 Немного наклониться вперед, чтобы, когда это уместно, показать близость,
но нужно понимать, что иногда это может показаться угрожающим, поэтому будьте
осторожны.
 Ходить по комнате во время изложения материала, если вы проводите тренинг
стоя. Умный тренер координирует движения и жесты с подачей материала. Будьте
энергичны!
 Приближаться к участникам во время их ответов на вопросы или во время
их комментариев. Если вы сидите, то неплохо наклониться к говорящему. Легкий кивок
головы при контакте глазами демонстрирует ваш интерес и стимулирует активность
участников.
 Избегать сбивающих с толку жестов и телодвижений, таких как, суетливые
движения, чрезмерное хождение, позвякивание ключами или монетами в карманах, а
также манипуляции мелом, указкой или маркерами.
 Ограничить использование рабочих столов, кафедр или подиумов,
устанавливающих искусственный барьер между тренером и участниками.
 Проявлять энтузиазм по поводу темы и ее важности. Энергия и задор легко
передаются и напрямую влияют на энтузиазм участников.
Использование аудиовизуальных пособий
Использование соответствующих аудиовизуальных материалов – очень важный
элемент процесса тренинга. Аудиовизуальные материалы дополняют тренинг,
акцентируя важные моменты и ключевые шаги или задачи. Так как каждый имеет
индивидуальный
стиль
обучения,
использование
широкого
разнообразия
аудиовизуальных пособий помогает участнику получить информацию различными
способами и усиливает процесс обучения.
В данном курсе мы предполагаем, что только флип-карты, проектор для прозрачек и
LCD- проектов являются доступными аудиовизуальными учебными пособиями. Если у
вас в распоряжении имеются видеопленки или другие вспомогательные материалы, то
вам еще потребуется совет из какого-то другого источника о том, как лучше их
использовать в тренинге.
Использование флип-карт
Флип-карты – это обычно блокнот или блок листов большого формата, закрепленных
на штативе или подставке. Бумагу можно использовать для предварительно
подготовленных записей или рисунков, импровизированных дискуссий
Преимущества использования флип-карт:
 Флип-карты имеются почти во всех аудиториях, их легко переносить и они не
требуют электричества.
 Флип-карты не слишком велики по размеру, поэтому их можно использовать
сразу несколько (например, для работы малой группы).
 Флип-картами легко пользоваться, они не дороги и доступны.
 Флип-картами могут пользоваться докладчики,
а во время тренинга, как
тренеры, так и участники.
 Флип-карты незаменимы при мозговом штурме, решении проблем, создании
списков и других видах деятельности.
 Могут быть заранее подготовлены информационные страницы и показаны в
нужный момент по ходу презентации.
 Листы можно легко снимать с блокнота и закреплять на стенах аудитории с
помощью клейкой ленты.
Недостатки использования флип-карт:
 Флип-карта не может вместить большой объем материала и может потребовать
постоянного перемещения и переклеивания.
 Записи на флип-карте занимают много времени.
 Очень трудно писать и разговаривать с участниками одновременно.
 Листы могут перемешаться.
Советы по использованию флип-карт:
 Не более девяти строк на страницу.
 Слегка согните большой лист пополам, потом вчетверо и в восемь раз, чтобы
использовать изгибы для проведения прямых линий.
 Используйте темные маркеры, чтобы участники лучше видели написанное.
 Используйте цветные маркеры для обеспечения контраста, это придает странице
визуальную привлекательность и легкость прочтения.
 Используйте маркеры с широким стержнем, т.к. то, что написано маркером с
узким стержнем трудно читать.
 Пишите печатными буквами, достаточно крупными для легкого прочтения с
последних рядов (заполняйте каждый пробел между изгибами примерно на половину).
 Рисунки делайте достаточно большими, чтобы их было видно с последних
рядов.
 Используйте заголовки, рамки, веселые картинки и т.д. для улучшения
привлекательности страницы.
 Используйте жирные точки (●) для выделения пунктов на странице.
 Оставляйте больше «белого пространства» и избегайте чрезмерного скопления
информации на одном листе (плотно/густо написанная и плохо организованная
информация сбивает с толку и трудна для прочтения).
 Подготовьте предварительно сложные рисунки. Когда готовите предварительно
лист, используйте только одну сторону. Если использовать обе стороны, то надписи
будут просвечиваться и затруднять чтение.
 Подготовьте тезисы информации, которую вы планируете написать на флипкартах.
 Подчеркивайте заголовки, а также важные и незнакомые слова для
акцентирования внимания.
 Не разговаривайте, стоя лицом к листу.
 Не загораживайте листы участникам, станьте в сторону, когда закончите писать
или рисовать на листе.
 Используйте клейкую ленту для закрепления листов на стенах комнаты во время
мозгового штурма или решения проблемных ситуаций.
 Для скрытия части информации подверните нижнюю часть листа и закрепите ее
клейкой лентой. При необходимости открытия этой информации просто оторвите
ленту.
 Дайте участникам достаточно времени, чтобы переписать информацию с листа,
если в материалах участников нет копий
Использование проекторов с прозрачками или LCD-проектора со слайдами
Преимущества использования проектора с прозрачками или LCD-проектора со
слайдами
 Можно использовать для более, чем одной презентации – стандартизированное
содержание
 Можно стандартизировать формат и размер шрифта
 Прозрачки можно подготовить во время презентации при помощи маркеров –
можно использовать стираемые или нестираемые, в зависимости от ваших
потребностей
 Слайды для LCD-проектора очень легко адаптировать к новой аудитории; если
прозрачки распечатаны с компьютера, то же относится и к ним
 Информация представленная через LCD-проектор может быть перенесена на
слайд или представлена в текстовом формате,
позволяя одновременно
демонстрировать темы обсуждения
 Рисунки и сложные диаграммы лучше видны, чем на флип-карте
 В слайдах на LCD-проекторе, можно настроить, чтобы просматривать по одному
пункту списка за раз, а также воспроизводить анимацию или другие эффекты
 Проекторы обычно имеются в учебных заведениях или конференц-залах. LCDпроекторы тоже становятся широко распространенными.
Недостатки использования проекторов с прозрачками или LCD-проектора со слайдами
 Необходима площадь для проекций – экран, глухая стена, полотно
 На прозрачках информация представлена мелким шрифтом, в большом объеме
или неотчетливо
 Рукописные, ксерокопированные или распечатанные прозрачки могут пачкаться
после нескольких использований
 Настройки компьютера по умолчанию могут уменьшить шрифт текста так, что
его невозможно будет легко прочесть
 Для обоих методов требуется электричество
 В обоих методах может потребоваться помощь для решения технических
неполадок или для оптимального функционирования устройств
 Компьютеры могут не подходить к проекторам
 Тренеры / докладчики могут очень привыкнуть к работе с одним из этих методов
и не смогут проводить тренинг/презентацию, если этот метод не сработает
 Слайды на LCD-проекторы, в которых используется анимация, могут сбивать с
толку – движение на экране становится важнее содержания
Советы по использованию проекторов с прозрачками или LCD-проектора со слайдами
 Размер шрифта должен быть 28 или больше (то же самое касается прозрачек, на
которых текст написан от руки)
 В тексте всей презентации используйте одинаковое форматирование и разбивку
на строки, чтобы участники могли увидеть главные разделы презентации и отличить
главные пункты от второстепенных
Используйте черную типографскую краску/или ручку с черными чернилами на
чистой прозрачке, используйте цветные маркеры для расстановки акцентов и
привлечения внимания
 Используйте темный (синий, черный) фон и белые или желтые буквы на слайдах
через LCD-проекторы, если в комнате очень светло. Если комната плохо освещена, вы
можете использовать светлый (белый, пастельных цветов) фон и черные буквы. Если
вам нужно использовать белый фон и черные буквы, используйте жирный шрифт,
чтобы было легче видеть буквы.
 Если вы используете программу PowerPoint для изготовления раздаточных
материалов, вам может понадобиться цвет для качественной печати – либо поменяйте
шаблон документа или вернитесь к слайдам и проверьте готовы ли они для проекции.
 На слайдах через LCD-проектор, ограничьте анимацию или используйте как
планировалось и нажмите клавишу «Enter» несколько раз, чтобы показать весь слайд
сразу; по одному показывайте пункты списков , чтобы обеспечить словесное
объяснение к каждому пункту.
 Используйте прозрачки /слайды только для главных моментов, а не для деталей
презентации. Если у вас имеется подробная информация, используйте эффекты
анимации (компьютер) или накройте страницу (прозрачка), показывая только по
одному пункту за раз.
 Не читайте с прозрачки/слайда – участники сами способны это сделать.
Объясните или дополните пункты на прозрачке /слайде.
 Говорите с аудиторией, даже если вы переставляете прозрачки или заняты
компьютером; НЕ говорите с экраном
 Не загораживайте экран
 Используйте указку, не отвлекая от презентации – не светите лазерной указкой
небрежно на экран, не задевайте экран/стену деревянной указкой
 Проверьте свой компьютер / LCD-проектор перед презентацией. Проверьте свет
проектора, чтобы удостовериться в его рабочем состоянии и достаточной яркости для
проекции
 Для слайдов через LCD-проектор, загрузите документ на рабочий стол
компьютера, чтобы было легче найти и открыть его, чем это делать с дискеты или
компакт-диска
 Если показываете текстовый документ (не слайды в формате PowerPoint),
убедитесь в том, что шрифт можно прочесть, сведите к минимуму панели инструментов
и линеек, упростите экран.
 Выключите проектор или используйте пустой слайд, когда вы планируете
провести дискуссию или отвечать на вопросы во время презентации
 Когда проектор/ LCD-проектор выключен, люди перестают обращать не него
внимание. Используйте прозрачки или слайды для того, чтобы лучше подытожить
содержание и повторить цели презентации в начале и конце презентации, чем делать
это только устно.
 Пусть ассистент меняет вам прозрачки или управляется с компьютером, чтобы вы
стояли лицом к аудитории и чувствовали их реакцию на презентацию
 У вас должен быть запасной план на случай отключения электричества – это
могут быть раздаточные материалы и флип-карты для того, чтобы показать главные
моменты презентации.
Интерактивный метод – иллюстрированная лекция
Иллюстрированная лекция наиболее распространенный способ обучения в аудитории.
Некоторые продолжительные спонтанные тренинги могут иметь характеристики
иллюстрированной лекции. В иллюстрированной лекции содержание, в основном, есть
производное из области знаний (а не умений), и лекция обычно читается тренером. Ее
эффективность как метода тренинга можно заметно повысить, используя технику

постановки вопросов, а также хорошо разработанные аудиовизуальные пособия, такие
как, проектор с прозрачкой, электронные презентации через LCD-проектор, флипкарты или видеопленки.
Преимущества иллюстрированной лекции:
 При условии правильной разработки и презентации, иллюстрированная лекция
может быть очень эффективна для смешанных групп с быстрым и медленным
восприятием.
 Иллюстрированная лекция делает возможным подачу большого объема
информации за относительно короткий период времени.
 Аудитория для иллюстрированной лекции может представлять большую группу,
чем при мозговом штурме, дискуссиях и другой деятельности в малых группах.
 Тренер управляет содержанием и ходом презентации (что говорится и когда
говорится).
Недостатки иллюстрированной лекции:
 Лекция требует отдачи! И тренер, и участники должны быть способны
удерживать концентрацию и внимание иногда длительное время.
 Заинтересованность и вклад участника могут быть минимальными, если тренеру
не удается стимулировать взаимодействие.
 Лекция обычно идет в темпе, задаваемом тренером. Мониторинг понимания
участником информации осуществляется путем вопросов и организации
обратной связи. Это нужно, чтобы убедиться, что презентация не идет слишком
быстро или, что не менее важно, слишком медленно.
 Если аудиовизуальные пособия не используются или плохи по качеству,
например, шрифт на флип-картах слишком мелкий, участникам остается лишь
одно – вербальное восприятие. Здесь могут возникнуть трудности в восприятии
и удержании информации.
Существует тенденция перегрузки участников слишком большим объемом
информации. Предоставление слишком большого объема информации
напрягает кратковременную память.
Презентация иллюстрированной лекции
Существует ряд навыков презентации, которые можно использовать, чтобы сделать
иллюстрированную лекцию более эффективной. Опытный тренер использует широкое
разнообразие методов вовлечения участников, поддержания интереса и избежания
повторений.
 Следуйте плану лекции и вашим заметкам, которые включают задачи лекции,
введение, основную часть, напоминание об использовании различных видов
деятельности и аудиовизуальных материалов, обзор и оценку.
 Общайтесь на личностном уровне. Многие участники могут быть не знакомы
с терминами, жаргоном, аббревиатурами и языком нового предмета. Используйте
знакомые слова и выражения, объясняйте новые термины, установите связь
понимания с участниками во время занятия. Обращение к участникам по именам
также помогает улучшить связь с группой.
 Поддерживайте с участниками визуальный контакт. Визуальный контакт
обеспечивает тренеру обратную связь по поводу того, насколько хорошо участники
понимают содержание, а также помогает передать заинтересованное отношение со
стороны тренера. Визуальный контакт также полезен для установки и поддержания
положительного климата тренинга.
 Проецируйте голос в глубь комнаты. Изменяйте громкость, высоту, тон и
интонацию для поддержания внимания участников. Избегайте монотонности в
голосе, иначе участники уснут!
 Избегайте жаргона или повторяющихся слов, фраз и жестов. Злоупотребляя
этим, вы вызовете отрицательный эффект.

Примеры:
«ОК, итак…»
«Понятно?»
«Понятно то, что я говорю?»
Руки в карманах, постоянное хождение, покачивание на каблуках.
 Проявляйте энтузиазм во время презентации. Энтузиазм можно
продемонстрировать
активной
деятельностью,
улыбкой,
энергичным
передвижением и взаимодействием с участниками.
 Двигайтесь по комнате. При аудиторных занятиях передвижения по комнате
создают эффект близости тренера к каждому участнику в какой-то момент занятия.
Если тренер приближается к участнику, поддерживая контакт глазами, это
стимулирует участника к взаимодействию. Для облегчения передвижения тренера
по комнате столы и стулья могут быть расставлены буквой «П». Это облегчает
тренеру передвижение, а также стимулирует участников к взаимодействию, т.к. они
обращены лицом друг к другу.
 Используйте соответствующие аудиовизуальные пособия во время
презентации.
 Обязательно задавайте вопросы разной сложности, как простые, так и более
сложные.
 Обеспечьте положительную обратную связь участникам во время
презентации.
 Делайте плавные переходы между темами. В рамках заданной темы может
обсуждаться ряд отдельных, но взаимосвязанных тем. Если переходы между
темами слишком резкие, участники не улавливают связи и не понимают, как
отдельные темы вписываются в общую картину. Тренер должен обеспечить
плавный переход от темы к теме. Этого можно достигнуть путем:

Краткого обобщения

Постановки серии вопросов

Соотнесения содержания с практикой или использования практического
упражнения (ситуационная задача, ролевая игра и т.д.) перед переходом к
следующей теме.
 Будьте примерны в исполнении своей роли. Тренер должен быть
положительным примером в одежде, внешности, в энтузиазме по поводу
тренинга, начинать и заканчивать лекцию он должен в установленное время.
3.3. Интерактивный метод – Организация работы в малых группах
Зачастую по ходу аудиторного тренинга всех участников делят на несколько малых
групп из 4-6 человек. Спонтанное обучение также включает обучение в малых группах,
возможно даже разделение большой рабочей группы на меньшие подгруппы. Малые
группы могут выполнять следующие задачи:
 Решать проблему, поставленную тренером или другим участником.
 Рассматривать ситуационные задачи, представленные тренером письменно,
устно на видеокассетах и слайдах.
Выполнять ситуационную задачу или упражнения.
Преимущества работы в малых группах:
 Дают участникам возможность учиться друг у друга.
 Вовлекают всех участников.
 Создают дух командной работы среди участников по мере их знакомства.
Обеспечивают множественность мнений.
Недостатки работы в малых группах:
 Разные группы часто учатся по-разному – поэтому, необходимо внимательно
наблюдать за тем, чтобы одной группе соответствовал один стандартный
процесс.
 Малым группам необходимо время на то, чтобы они представили свою работу
большой группе.
Формирование малых групп
Иногда малые группы остаются вместе, чтобы создать команду. Однако бывает, что
тренер предпочитает реорганизовывать группы для каждого вида деятельности, чтобы
стимулировать взаимодействие между всеми участниками.
Тренер может создавать малые группы несколькими способами, а именно:
 Прикрепляет участников к группам.
 Просит участников рассчитаться на «1,2,3..», и все «1-ые» создают одну группу,
а все «2-ые» – другую группу и т.д.
 Просит участников самим сформировать группы.
 Предлагает участникам вытянуть номер группы (или название группы) из
шляпы.
Выбор помещения
Аудитории (помещения, используемые для работы с малыми группами) должны быть
достаточно большими, чтобы была возможность передвигать различным образом столы
и стулья для того, чтобы группы не мешали друг другу при работе. Тренер должен
иметь возможность свободно перемещаться по аудитории от одной группы к другой.
Если условия позволяют, используйте маленькие комнаты вблизи основной аудитории,
в которых могли бы работать малые группы.
Как работать с малыми группами
Задания для малых групп должны быть проблемными, интересными и относящимися к
делу; они должны решаться быстро и соотноситься с подготовкой участников. В
аудитории каждая малая группа может работать как над одной, так и над разными
проблемами, ситуационными задачами и ролевыми играми. Независимо от вида
деятельности, обычно существуют ограничения по времени. Когда дело обстоит
именно так, информируйте команду, что у нее осталось 5 минут или что время истекло.
 Ознакомьте с инструкциями по деятельности малых групп. Повторите цели и
задачи деятельности малых групп. Инструкции по работе в группе могут быть в
виде раздаточного материала, флип-карт, или озвучены тренером. Инструкции
по деятельности малых команд обычно включают:

Указания.

Ограничения по времени.

Ситуацию или проблему для обсуждения, решения или ролевой игры.

Распределение ролей участников (в ролевой игре).

Вопросы для группового обсуждения.

Проведите работу. Во время работы в группах тренеру следует наблюдать за
группой, чтобы увидеть выполняет ли она предписанные задания. Возможно,
стоит высказать свое мнение относительно ее работы, а, может, и нет – в
зависимости от рода деятельности. Если обратная связь необходима, дождитесь
завершения работы или момента промежуточного обзора – постарайтесь не
прерывать работу.
 В зависимости от вида деятельности может возникнуть необходимость для
обзора или дополнительных инструкций в малой группе. Это может
принимать форму уроков, извлеченных из этой деятельности, обратной связи по
деятельности группы или обратной связи по наблюдениям, произведенным в
отношении этой деятельности.
Обзор деятельности. Как только группы заканчивают свою деятельность, тренер
собирает большую группу для дискуссии и подведения итогов. Это представляет
собой завершение работы и обеспечивает понимание участниками смысла




деятельности. Такая дискуссия предполагает:
Отчеты каждой группы.
Ответы на вопросы.
Реакции на сыгранные ролевые игры.
Рекомендации, исходящие от каждой группы.
Очень важно, чтобы тренер создал эффективную атмосферу обсуждения результатов
работы в малых группах. Это представляет собой завершение работы и обеспечивает
понимание участниками смысла деятельности.
Интерактивный метод – Мозговой штурм
Мозговой штурм – он стимулирует мышление, творческие возможности и часто
используется вместе с групповой дискуссией. Основная цель мозгового штурма –
выработка списка идей, мыслей, альтернативных решений, ориентированных на
конкретную тему или проблему.
 При использовании в качестве метода, мозговой штурм часто является первым
шагом в серии методов, раскрывающих широкий спектр явлений,
группирующих их по общим темам (родственный анализ), ранжирующих
явления и вычленяющих несколько из них, над которыми нужно работать в
плане решения проблемы или выработки решения.
 При использовании в качестве метода тренинга, мозговой штурм часто
применяется для выработки такого списка, но без группировки, ранжирования
или отбора.
Преимущества использования мозгового штурма



Доступ к идеям всех участников.
Быстро генерирует творческое, разноплановое мышление по теме.
Метод мозгового штурма позволяет справиться с тихими или слишком
властными членами команды.
Недостатки использования мозгового штурма



Необходимо понимание темы каждым.
Некоторые люди могут не участвовать или, наоборот, доминировать, если
процесс недостаточно хорошо управляем.
Выработанные списки могут быть слишком обширными для эффективной
работы.
Как работать с мозговым штурмом в качестве метода обучения
Установите основополагающие правила и выберите метод мозгового штурма.
 Существует два универсальных правила мозгового штурма: принимаются все идеи
и не допускаются никакие комментарии до тех пор, пока не закончится
выдвижение идей.
 Если вы проводите неструктурированный мозговой штурм, то просите всех
представлять идеи до тех пор, пока участникам нечего будет добавить.
 Если вы проводите структурированный мозговой штурм, инициатива должна идти
по кругу, чтобы у каждого был шанс высказать свое мнение.
 Возможен вариант письменного изложения идей с целью их подготовки, а далее
проведения либо структурированного, либо неструктурированного мозгового
штурма.
 Возможен вариант написания идей на маленьких карточках или «желтых клейких
листочках», которые могут крепиться на стене; это гораздо легче, чем записывать
идеи на флип-карте, кроме того, это позволяет легко сгруппировать идеи (если это
необходимо).
Объявите тему или проблему.
Ведите письменную запись идей и предложений на флип-карте или доске. Это
поддерживает концентрацию внимания участников на теме. Кроме того, такая
запись полезна при обсуждении каждого пункта.
Вовлекайте участников и обеспечивайте положительную обратную связь в целях
стимулирования большего участия в работе.
 Периодически возвращайтесь к записанным идеям и предложениям для
стимулирования дополнительных идей.
Вначале запишите идею в том виде, в каком она поступила. Если некоторые идеи
кажутся одинаковыми, выясните их точное значение у авторов и комбинируйте
их как темы для общих идей. Это называется родственной группировкой.
НИКОГДА не объединяйте идеи без разрешения их авторов.
Завершайте мозговой штурм обзором всех предложений
Повторение предыдущего материала
1.Этапы планирования презентации;
2. Навыки выступления;
3. Вербальное общение;
4.Невербальное общение;
5. Использование флип-карт: преимущества и недостатки;
6. Использование проекторов с прозрачками или LCD-проектора со слайдами:
преимущества и недостатки;
7. Интерактивный метод – иллюстрированная лекция: преимущества и недостатки;
8. Интерактивный метод – Организация работы в малых группах: преимущества и
недостатки;
9. Интерактивный метод – Мозговой штурм: преимущества и недостатки.
Приложение A: Инструкция по самооценке навыков
Оцените себя по следующим утверждениям, используя шкалу оценок, приведенную ниже.
Шкала оценок: 1 = Мне требуется практика
2 = Я компетентен – процесс презентации идет хорошо, кое в чем требуется улучшение
3 = Я знаток – имеется значительный опыт презентаций
Навыки презентации
Выступление: когда я веду презентацию:
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
Я говорю четко.
Темп речи удобный.
Мой голос достаточно громкий для всей комнаты.
Я не говорю с диапроектором или экраном.
Я не читаю материалы с экрана.
Моя поза удобная.
Мои руки находятся в покое.
Я использую имеющееся пространство, чтобы двигаться, никому не
мешая.
Мое невербальное поведение приглашает к участию.
У меня плавная жестикуляция.
Я поддерживаю визуальный контакт со всеми людьми в комнате.
Материал с моих флип-карт (или других учебных пособий) можно
прочитать даже с задней части комнаты.
Материал с моих флип-карт (или других учебных пособий) резюмирует
главные моменты (не пишется весь текст).
Я использую указки или ручки, не отвлекая участников.
Я убираю указки или ручки, когда они не нужны.
Я использую вопросы для привлечения внимания участников
Я вижу разницу между вопросами или темами, которые нужно
разобрать и теми, которые нужно отложить на более позднее время.
Я заканчиваю презентацию в отведенное время.
Я хорошо выполнил три действия:
1.
2.
3.
Что-то одно, в чем мне нужно совершенствоваться:
Приложение B: Оценка навыков презентации
Докладчик: ______________________________ Тема: ________________________________
Шкала оценки:
1 = Требуется практика
2 = Компетентен – хорошо работает, требуется немного улучшений
3 = Опытный докладчик
N = Не оценен
Навыки презентаций
Оцените презентацию
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
ГОЛОС
Ясный
Удобный темп речи
Достаточно громкий для комнаты
ПОЗА И ЖЕСТЫ
Поза удобная и ненапряженная.
Руки и жесты не отвлекают.
Использует указки или ручки, не отвлекая участников.
Использует имеющееся пространство, чтобы двигаться, никому не
мешая.
Убирает указки или ручки, когда они не нужны.
МИМИКА
Невербальное поведение приглашает к участию.
Поддерживает визуальный контакт с людьми во всей комнате.
Можно читать записи на флип-карте даже с задней части комнаты.
Флип-карты резюмируют главные моменты, на них не очень много
текста.
Презентация закончена в отведенное время.
Докладчик хорошо сделал три вещи:
1.
2.
3.
Одна область, в которой докладчику нужно внести улучшения:
Приложение 1
Специфика сферы повышения качества
Дисциплина
Медицинская
помощь
Общественное
здравоохранение
Качество
Критерии
Источник
информации
Медицина
Сестринское дело
Эпидемиология,
статистка, модели
изменения поведения
Управление
Статистика
Качественные дисциплины
Фокус/Цель
Отдельный пациент
Население
Система
Характер действия
Уход/Лечение
Вмешательство
Изменение
Суть отношений
между
заинтересованными
сторонами
Межличностное
общение между
поставщиком и
пациентом
Взаимодействие
между деятельностью
и целевыми группами
Работа в команде
Зависит от того, как
Продолжительность Зависит от
состояния и
устраняются
воздействий
имеющихся решений корневые причины
проблем
С ходом внедрения
изменения новая система
будет работать на более
высоком уровне
Ожидаемое
воздействие
Лечение
Ограниченная
недееспособность
Профилактика
Защита
Результативность работы
системы
Результативность работы
поставщика
Основные навыки
Медицина, научные
знания,
межличностное
общение
Планирование
Менеджмент
Обучение
Эпидемиология
Статистика
Информационные
системы в
здравоохранении
Содействие и координация
команд
Анализ систем
Измерение
результативности работы
Установление стандартов
Творческое мышление
Приложение 2.
Памятка для команды повышения качества
Памятка для заседаний по
повышению качества
Комментарии
1. Вводная часть встречи по
Повышению качества (ПК). Обзор
предыдущего заседания по ПК.
Открытие
2. Районные координаторы
рассказывают что произошло нового
в деятельности по ПК, включая
предыдущие изменения/
вмешательства, их воздействие на
индикаторы ПК (использование
данных из базы данных ACCESS). На
этом этапе требуется интерпретация
графиков на основании следующих
шагов:
- есть ли изменения в
качестве/работе?
- привело ли это изменение к
улучшению или нет?
- почему качество/работа улучшились
или не улучшились?
Краткий обзор усилий,
направленных на ПК
ДА
Улучшаются ли
показатели
качества/работы?
НЕТ
3. Если предыдущее вмешательство
привело к улучшению, тогда члены
команды должны обсудить и
запланировать его расширение на
уровне области.
Расширить
изменение/вмешательство
ДА
Известны ли нам
причины?
Коллективное
обсуждение
возможных причин
и определение
нужных данных
Планировать
вмешательства для
устранения причин
Система
Поставщик
НЕТ
Пациент
Назначить
следующую
встречу
Возложить на
команду
ответственность
за сбор
информации
для следующей
встречи
4. Если качество/работа
неудовлетворительно, тогда должны
быть выявлены причины,
посредством мозгового штурма. Если
недостаточно информации по
причинам низкого качества, тогда
возложите ответственность за сбор
информации по причинам к
следующей встрече на команду
(районные координаторы, главные
специалисты).
5. Если известна причина низкого
качества, тогда запланируйте
изменение/вмешательства для
устранения причины. Эти изменения
могут быть направлены на систему
и/или поставщика и/или пациента.
Распределите обязанности по
тестированию изменений/
вмешательств между членами
команды.
Такая логическая схема может быть
использована во время этой же
встречи посредством этого же
алгоритма для рассмотрения других
проектов ПК по другим темам или
других вопросов по той же теме.
6. Назначьте следующую встречу.
Приложение 3.
Форма индикатора, разработанная для мониторинга качества медицинской помощи пациентами с гипертонией в Фергане
Название индикатора: Уровень осмотра пациентов на наличие гипертонии (скрининг)
Стандарт
Определение
индикатора:
Что он будет измерять?
Медработник (медсестра
Из всех пациентов,
или врач) измеряет кровяное посетивших СВП в
давление у всех пациентов 21 течение месяца у
при каждом визите в СВП скольких (по записям в
и записывает результат в
медицинской карте)
медицинскую карту
измерялось кровяное
пациента или любой другой давление
журнал
Месяц
Июль
Сентябрь Март
Апрель
Структура индикатора:
Как его рассчитывать?
Этапы процесса и
Источник (и) данных:
Числитель (Ч): Количество пациентов, 1. Подсчитайте всех пациентов старше 18 лет,
которым кровяное давление
зарегистрированных в журнале посещений,
измерялось в этом месяце (по записям)
в текущем месяце (выбрать случайным
образом 40) = З.
Знаменатель (З): Количество всех
2. Подсчитайте из них тех пациентов, у
пациентов, посетивших
которых давление зарегистрировано в
медучреждение в этом месяце
журнале измерений кровяного давления
(или в амбулаторной карте) = Ч.
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Ч
З
Ч/З x
100
Единица измерения индикатора: (число, процент, другое): %
Частота сбора данных: Ежемесячный сбор и подсчет
Ответственные лица за сбор данных: Главный врач
Ожидаемое направление индикатора: Увеличение, до 100%
Потенциальные проблемы: Ошибки в расчетах; пропуск в записях пациентов в журнале посещений.
21
Слово «пациент» в данном разделе относится к любому пациенту, прикрепленному к медицинскому учреждению, старше 18 лет.
Октябрь
Ноябрь
Декабрь
Приложение 4
Системный взгляд
Приложение 5
Применение принципов управления качеством на каждом этапе цикла/Проекта повышения качества
1.Планирование
Принципы
Этап
2. Внедрение
Установление целей
улучшения
Ориентация на
пациента
Определить вопросы, выражаемые
пациентами (жалобы), касательно
медицинской помощи
Получить информацию от
пациентов об их взглядах на
качество медицинского
обслуживания
Разработка целей,
отражающих точку
зрения пациента,
ожидания и
удовлетворенность
Ориентация на
систему
Определение проблем в работе
системы в целом посредством
изучения статистики /исследований
и обсуждений с
поставщиками/менеджерами
Разработка целей
улучшения,
отражающих работу
системы, и не
ограниченных только
работой поставщиков
Ориентация на
информацию
Сбор соответствующей
информации о проблемах с
качеством медицинской помощи и
работе системы здравоохранения
Проверка информации,
которая помогла
определить
приоритетные
проблемы и цели
улучшения
Создание системы
мониторинга качества
3. Оценка
Разработка
вмешательств
Внедрение
Изменений
Изучение системы
здравоохранения с точки
зрения пациента в целях
определения целей для
вмешательств
Вовлечение пациентов в
анализ корневых причин и
выработку идей по
вмешательствам
/изменениям
Выполнение анализа
корневых причин с упором
на определение системных
проблем в
здравоохранении, не
ограничиваясь
поставщиками и
пациентами
Определение изменений
для апробации в процессах
и системах оказания
медицинской помощи
Сбор информации для
подтверждения причин
плохого качества и работы
Генерирование идей по
изменениям, основанным
на существующих
доказательствах и здравом
смысле
Вовлечение пациентов
в осуществление
изменений
Осуществление
вмешательств, которые
нацелены и на
пациентов
Вовлечение пациентов
в оценку проведенной
работы по улучшению
Внесение изменений в
процессы и системы
оказания медицинской
помощи с
использованием
инструмента ПВИД
Определение
системных проблем,
решение которых
предпринималось и не
предпринималось
Проверка соответствия
осуществляемых
вмешательств
/изменений
запланированным
Оценка работы
системы мониторинга и
потребности в ее
улучшении
Ориентация на
команду
Создание необходимых команд (по
улучшению и управлению
качеством)
Достижение консенсуса в
команде касательно целей
улучшения, которых
необходимо достичь
Определение
окончательного состава
постоянных команд
Вовлечение всех членов
команды в анализ корневых
причин
Реорганизация /создание
специальных команд при
необходимости
Распределение роли
между членами
команды в процессе
внедрения
Оценка
удовлетворенности и
результатов работы
членов команды
Ориентация на
коммуникацию
Общение с соответствующей
аудиторией заинтересованных
сторон в подготовке
систематизированного проекта по
повышению качества
Доведение ожиданий по
достижениям и
процессам до сведения
всех членов команды
Доведение результатов
анализа корневых причин и
идей по изменениям
/вмешательствам до всех
вовлеченных
заинтересованных сторон,
и всех целевых аудиторий
изменений
Постоянное
информирование
команды о ходе
внедрения изменений
Информирование
команд о влиянии
изменений
Вовлечение всех в
извлечение уроков из
проекта
Публикация краткого
отчета по внесенным
улучшениям
Ориентация на
лидерство
Определение лидеров, которые
должны одобрять и брать на себя
ответственность за проект
Получение одобрения
целей улучшения
лидерами
Получение одобрения
лидеров на апробацию
вмешательств и изменений
Информирование
руководства о ходе и
проблемах во
внедрении изменений
Оценка того, как
руководство
воспринимало проект и
рекомендации на
будущее
Пост-тест
Имя и фамилия: _______________________
Дата:
Основной курс ПК
Вопросы, перед которыми стоят прочерки, представлены в виде утверждений,
требующих ответа Верно/Неверно. Впишите в прочерки «Верно» или «Неверно».
Вопросы с несколькими вариантами ответов требуют только один наиболее верный
ответ. Обведите этот ответ.
Модуль 1 Введение в область качества медицинской помощи
1. В каком из перечисленных вариантов представлен принцип улучшения
качества?
a. Использование интуиции для решения проблем
b. Привлечение внешнего эксперта для решения проблем
c. Проверка того, как системы и процессы являются причиной проблемы
d. Позволение лидеру команды выбрать решение проблемы
2. В каком из перечисленных вариантов представлен принцип улучшения качества?
a. Включение в состав команды уборщика в целях улучшения удобства в
учреждении
b. Проведение обзора деятельности на основе самооценки
c. Ориентирование на эффективность больничного лечения
d. Улучшение многоэтапной процедуры
3. Что значит ориентироваться на пациента в оказании медицинской помощи?
a. Предоставление только тех услуг, которые требуют пациенты
b. Разработка услуг на основе потребностей и ожиданий пациентов
c. Рекламирование рабочих часов клиники
d. Предоставление услуг высокотехнологического диагностирования
4. Команда только начинает работу по повышению качества. Люди знакомы друг с
другом, но никогда раньше не работали вместе в команде. На каком этапе
создания команды они находятся?:
a. Формирование
b. Бурное проявление
c. Нормирование
d. Осуществление
e. Закрытие
5.На примере команды, описанной в вопросе 4, какие действия необходимо
предпринять тренеру или
лидеру команды?
a. Ориентирование команды на запланированную работу
b. Урегулирование конфликтами, которые уже существуют между членами
группы
c. Отстраниться и позволить команде самим сделать свою работу
d. Представить альтернативные точки зрения, чтобы команда критически
оценила свое мнение.
1. Какое утверждение об определении качества является НЕВЕРНЫМ?
a. Качество – это постоянный уровень работы, он не изменяется с течением
времени.
b. Качество определяется разными людьми по-разному.
c. Качество соответствует стандартам
d. Качество – это соответствие желаемой и фактической деятельности.
2. ___ ___ Решения проблем должны исходить от руководителей, а не
медицинских работников, потому что руководители имеют больше опыта
устранения проблем
3. __ ___ Клиенты – пациенты и семьи – могут дать медицинским работникам
информацию о качестве медицинской помощи, и поэтому их следует
спрашивать о качестве медицинской помощи, которую они получают.
4. ___ ___ Сбор и анализ данных слишком сложны для понимания средним
медицинским работником.
Подберите ответ: Впишите в прочерк букву, обозначающую цель каждого показа
данных. Каждая буква может быть ответом к нескольким вопросам, но наиболее
правильный ответ только один.
5. ____ Показывает данные с течением времени
a. Круговая
диаграмма
6. _____ Показывает отдельные части целого
b. Столбиковая
диаграмма
7. _____ Сравнивает две или более группы данных друг с другом
c. График
8. _____ Использует диапазоны данных, а не простые значения
d. Гистограмма
9. _____ Если есть достаточно отметок данных, можно
использовать для интерпретации изменения (вариации)
10. _____ Показывает результаты отдельных отметок данных
(измерений) до и после улучшения
11. _____ Показывает распределение
Модуль 2: Цикл повышения качества
12. Вы только что создали новый стандарт по использованию нового антибиотика
для лечения пневмонии. Какой подход вы должны использовать далее?
a. Создание команды
b. Установка стандарта
c. Мониторинг
d. Повышение качества
13. Какой из перечисленных стандартов имеет все элементы «хорошего»
стандарта?
a. Дети будут наблюдаться, и лечиться только педиатрами.
b. Тележки для медикаментов обрабатываются (моются) каждые 24 часа
сестринским персоналом
c. В учреждении есть процессы для улучшения качества медицинских
услуг
d. Персонал должен мыть руки, когда это целесообразно.
14. Что из перечисленного может быть индикатором мониторинга состояния
послеоперационных пациентов?
e. Количество сестер, назначенных для ухода за послеоперационным
пациентом
f. Стандарты мытья рук размещены на плакатах
g. Температура пациента
h. Существуют назначения врача для каждого послеоперационного
пациента.
15. Что является правильным индикатором данного стандарта? “В каждом
лечебном центре будет минимум один медработник, обученный методам
снижения инфицирования детей ВИЧ матерью»
i. Количество медработников в учреждении, обученных снижению
инфицирования детей ВИЧ матерью / количество медработников в
учреждении
j. Количество лечебных центров, имеющих медработников, обученных
снижению инфицирования детей ВИЧ матерью / количество лечебных
центров
k. Количество медработников в учреждении, обученных снижению
инфицирования детей ВИЧ матерью / количество лечебных центров
l. Количество лечебных центров, имеющих медработников, обученных
снижению инфицирования детей ВИЧ матерью / общее количество
медработников, обученных снижению инфицирования детей ВИЧ
матерью
Подберите ответ: Впишите в прочерк букву, обозначающую цель каждого
инструмента ПК. Каждая буква может быть ответом к нескольким вопросам, но
наиболее правильный ответ только один.
16. _____ Диаграмма причинно-следственных
a. Генерирование идей
связей
17. _____ Мозговой штурм
b. Организация идей
18. _____ Схема
c. Выбор
19. _____ Голосование
d. Понимание процессов и систем
20. _____ Анализ родственных связей
21. _____ Причинно-следственный анализ
22. _____ Модели вложение – процесс – результат
23. _____ Матрица расстановки приоритетов
Определите каждый из перечисленных стандартов как вложение (В), процесс (П) и
результат (Р). Впишите буквы В, П, Р в прочерки перед вопросами.
24. _______ Пациент ждет не более 30 минут, чтобы попасть на прием к врачу.
25. _______ Пациенты могут назвать предписания, данные им при выписке.
26. _______ Антимикробное мыло есть в каждой раковине для мытья рук.
27.
_______
Минимум два медработника, обученных реанимации,
будут постоянно находиться в травматологическом отделении.
28. _______ Пациентам будет даваться консультация о приеме лекарства натощак
(минимум за один час до и два часа после еды).
Модуль 4: Роль управления в повышении качества медицинской помощи
29. Что из перечисленного является функциями управления?
a. Оценка, мониторинг, улучшение
b. Планирование, организация, направление
c. Написание различных документов, публичные выступления, анализ
d. Ориентир на клиентов, ориентир на системы и процессы, использование
команд для достижения улучшения
30. Как может измениться руководство, когда оно осуществляется в обстановке
ПК?
a. Визиты внешних руководителей могут прекратиться по мере того, как
учреждения будут развивать свой потенциал руководства
b. Визиты внешних руководителей могут сфокусироваться на качестве
медицинской помощи и решении проблем вместе с работниками
учреждения
c. Внешние руководители могут ограничиться улучшением
инфраструктуры и решением вопросов персонала
d. Визиты руководства могут быть неожиданными, чтобы у учреждения не
было времени специально подготовиться к нему.
Модуль 5: Навыки управления
31. Какое из утверждений является верным касательно конфликта в командах?
a. Полностью разрешить конфликты трудно; целью является эффективное
управление конфликтом
b. Плохо, когда в команде есть конфликт, так как это препятствует
выполнению работы.
c. Конфликт следует разрешать отстранением от работы членов команды,
ведущих спор
d. Конфликт следует разрешать вне встречи, когда раздражительность
угаснет.
32. Какое из утверждений является верным касательно управления изменением?
a. Изменение происходит всегда, поэтому нет необходимости уделять
много внимания управлению изменением.
b. У некоторых людей очень высокая сопротивляемость изменению, и
руководитель не может ничего сделать, чтобы помочь им принять новые
методы работы.
c. Команды ПК получают поддержку со стороны высшего руководства,
поэтому изменения, которые они рекомендуют, будут автоматически
приниматься общим персоналом
d. Некоторые люди очень открыты к принятию изменений, их следует
использовать для того, чтобы они помогали руководителям внедрять
новые методы работы.
33. ___ Активное слушание относится к способности слушать и говорить
одновременно.
34. ___ Целью обратной связи является расширение индивидуальной и командной
деятельности.
35. ___ Факторы, которые могут мешать эффективному общению следующие:
предоставление советов, предостережение и предупреждение, и чтение
нотаций.
36. __ Директивный стиль руководства – подход, при котором члены команды, а
не лидер команды, возьмут ответственность за организацию заданий и
деятельности.
37. __ Оценка встреч не обязательна, так как, на самом деле, ни у кого нет
свободного времени, чтобы отвечать на вопросы и записывать замечания.
38. ___ Обзоры текущей работы команды ПК или отчеты для команд по
управлению качеством, позволяют заинтересованным сторонам быть в курсе
работы команды.
39. ___ Один из способов документирования работы команды – это дневник
деятельности по ОК, в котором содержатся данные, графики, схемы и все, что
использует и создает команда
Модуль 6 – Навыки презентации и обучения
40. Какое из утверждений является правильным примером эффективного навыка
презентации?
a. Использовать максимум картинок на слайдах PowerPoint, чтобы
поддерживать интерес аудитории к презентации
b. Держать в руках маркер, чтобы он у вас был в тот момент, когда вы
захотите написать что-нибудь на флип-карте.
c. Вовлекать аудиторию в дискуссию, используя вопросы, допускающие
несколько ответов
d. Стоять за подиумом, чтобы аудитории не могла видеть, как вы
нервничаете.
41. Вашей команде необходимо составить схему существующего процесса
стерилизации хирургических инструментов. Она никогда раньше не составляла
такую схему. Какое из приведенных действий является самым лучшим?
a. Показать им готовую схему и спросить, используют ли они те же самые
этапы.
b. Дать им информацию о составлении схем из раздаточного материала об
инструментах ПК, и позволить им самим разобраться, как построить
схему.
c. Сказать им какие символы используются в схеме, и попросить их
составить схему.
d. Показать им символы, используемые при составлении схемы, и помочь
им определить этапы.
42. Что из приведенного является примером задачи обучения, ориентированной на
результатах?
a. Участники поймут причины осуществления ПК
b. Участники составят повестку встречи
c. Участники примут во внимание значение мнений пациентов о качестве.
d. Участники будут располагать альтернативными способами управления
конфликтом.
43. ___ Формальное аудиторное занятие следует начинать с введения, чтобы
подготовить участников к обучению; для спонтанного тренинга введение не
требуется
44. ___ Ознакомление с ПК раскрывает людям сущность концепции качества и
повышения качества.
45. ___ Оценка тренера – это приемлемый способ, чтобы определить, достигают ли
участники целей обучения.
Схема проекта
«Повышение качества оказания медицинской помощи населению (или больным с …
болезнью) в условиях СВП … (или городской поликлиники)».
№
Перечень мероприятий
1.
Определение темы:
 Цель и задачи повышения качества
 Матрица решений
Характеристика темы
Выбор команды
Описание системы оказания медицинской помощи:
 Высокоуровневая схема
 Низкоуровневая схема
 Анализ корневых причин – диаграмма Ишикавы
 Разложение системы на составляющие части и
составление карты: ресурсы – процессы –
результаты
 Разработка стандартов и индикаторов (2-3 по
каждой части), образец раздаточный материал
стр.11-16.
Результаты обсудить с командой
Планирование сбора данных – определить частоту
сбора, источники данных и метод сбора информации
 Наблюдение
 Просмотр записей (амб. карты, отчеты,
журналы регистрации и учета больных,
вопросники, контрольный перечень
оборудования или инструментов) раздаточный
материал стр.6.
Распределить функции в команде и определить
ответственных лиц за сбор индикаторов
Провести совместно с командой сбор информации,
анализ полученных результатов, составление
графиков.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Разработка рекомендаций по улучшению оказания
медицинской помощи и их внедрение.
Завершение написания проекта, подготовка к
презентации
Срок
выполнения
Первый день
Первый день
Первый день
Второй день
Третий день
Четвёртый
день
Пятый день
Анкета для оценки семинара
1. Ваша оценка качества, содержания и объема учебного материала
________________________________________________________________
_______________________________________________________________
2. По Вашему мнению, в какой степени данные материалы могут быть
полезными для Вас и в работе ВОП?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
3. Какие темы показались Вам наиболее интересными и почему?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
4. Какие сессии показались Вам наименее интересными и почему?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
5. Ваша оценка качества преподавания
________________________________________________________________
________________________________________________________________
6. Ваши рекомендации по улучшению качества преподаваемого материла
________________________________________________________________
________________________________________________________________
7. Продолжительность семинара была:
Слишком длинной
Адекватной
Слишком короткой
Комментарии___________________________________________________
8. Программа и темы семинара были:
Очень интересными
Не совсем интересными
Не интересными
Комментарии___________________________________________________
9. Материалы, представленные на семинаре были для меня:
Новыми
В некоторой степени новыми
Главным образом известными мне
Комментарии____________________________________________________
10. Обеспечение участников семинара было:
Отличным
Удовлетворительным
Неудовлетворительным
Комментарии___________________________________________