Стандартизация антибиотикотерапии в многопрофильном

СТАНДАРТИЗАЦИЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ В
МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ
Е.В. Щетинин, В.А. Батурин, А.О. Дейнеко, Л.П. Песоцкая, М.А. Курысь.
Медицинская академия, МУЗ «Городская больница № 2», г. Ставрополь
* Статья опубликована в журнале «Проблемы стандартизации в
здравоохранении», выпуск № 11, 2004
Обследовано 1000 пациентов, в период 2001-2003 гг. поступивших в
терапевтическое отделение. Проведено бактериологическое исследование
мокроты с выделением возбудителей и определением их чувствительности
к
противомикробным
средствам
диско-диффузионным
методом.
Иммунофлюоресцентным методом проводили диагностику мокроты на
присутствие M. pneumoniae. Установлено, что в терапевтическом
отделении стационара при внебольничных инфекциях нижних отделов
респираторного тракта основную долю возбудителей составляют
грамотрицательные микроорганизмы. Выявилено существенное влияние
предшествующей терапии на возможное выделение тех или иных
микроорганизмов Изучение чувствительности возбудителей показало
невысокий уровень резистентности к противомикробным средствам
основных
патогенов.
Предложенные
стандарты
выбора
антибактериальных препаратов позволили сократить пребывание
пациентов в терапевтическом отделении и уменьшить затраты на
противомикробные средства.
Ключевые слова: антимикробная терапия; внебольничные инфекции
нижних
отделов
респираторного
тракта;
стандартизация;
многопрофильный стационар; чувствительность
Первый опыт стандартных подходов к лечению больных показал
перспективность применения унифицированных фармакотерапевтических
технологий. Во-первых, это обеспечивает большую безопасность пациентов
при использовании лекарств, поскольку снижается риск побочного действия
лекарственных средств. Во вторых, стандартные подходы, предполагая
необходимую индивидуализацию, способствуют адекватному использованию
лекарств и повышают в итоге результативность лечения. Важно, что
стандартизация применения медикаментов, использование формуляра и
1
формулярного справочника повышают качество оказания медицинской
помощи [1].
В многопрофильном стационаре основную финансовую нагрузку несут
отделения терапевтического и хирургического профилей, использующие в
своей
работе
противоинфекционные
препараты.
Стандартизация
антибиотикотерапии невозможна без изучения структуры возбудителей и
профиля их резистентности к противомикробным средствам. В этой связи
было проведено исследование, результаты которого представлены в
настоящей статье.
Материалы и методы
Обследовано 1000 пациентов в период 2001-2003 гг. включительно, поступивших в
терапевтическое отделение. Проведено бактериологическое исследование мокроты [2-4] с
выделением возбудителей и определением их чувствительности к противомикробным
средствам диско-диффузионным методом. Кроме того, иммунофлюоресцентным методом
проводили диагностику мокроты на присутствие M. pneumoniae.
Результаты и обсуждение
Бактериологическая этиология заболевания подтверждена у 600
больных
с
диагнозами
внебольничная
пневмония,
хронический
необструктивный бронхит в стадии обострения, инфекционные осложнения
при хронической обструктивной болезни легких. Выделено 797 штаммов
различных микроорганизмов.
Установлено, что в терапевтическом отделении стационара основную
долю возбудителей составляют грамотрицательные микроорганизмы. При
внебольничных инфекциях нижних отделов респираторного тракта вне
зависимости от диагноза (табл. 1) в половине случаев выявляются различные
представители семейства Enterobacteriaceae spp. и неферментирующие
бактерии. На долю S. pneumoniae и H. influenzae приходится не более 15 %
всех случаев выделения возбудителей во всех возрастных группах,
независимо от диагноза. Mycoplasma pneumoniae занимает не более 15 % в
2
общей структуре возбудителей, в подавляющем большинстве случаев у
молодых (до 35 лет) пациентов.
Таблица 1
Структура возбудителей внебольничных инфекций нижних отделов респираторного
тракта в различных возрастных группах, % к итогу
Возбудитель
Пневмония, n =
Хронический
ХОБЛ
420)
бронхит, n = 195
(n=179)
> 35 35-60 < 60
> 35 35-60 < 60
>35 35-60 < 60
лет
лет
лет
лет
лет
лет
лет
лет
лет
Streptococcus pneumoniae 4,5
6,3
6,7
0
5,8
8,0
9,0
16,0
8,8
Staphylococcus spp.
6,1
6,3
7,2
12,5
12,0
6,0
13,0
11,0
7,5
Enterococcus faecalis
19,2
23,1
17,4
0
7,7
11,0
25,0
10,0
12,5
H. influenzae
9,2
6,3
3,7
25,0
9,5
6,0
13,0
8,0
6,2
Enterobacteriaceae spp.
32,0
40,0
54,0
37,5
48,0
53,0
23,0
35,0
50,0
Pseudomonas spp.
14,0
16,0
11,0
12,5
17,0
16,0
7,0
21,0
15,0
Mycoplasma pneumoniae
15,0
2,0
0
12,5
0
0
10,0
0
0
Итого
100 100
100
100
100
100
100
100
100
Примечание. ХОБЛ – хронические обструктивные болезни легких; n – число наблюдений
Подобная структура возбудителей характерна для всей группы
больных, однако изучение историй болезни пациентов, и, в частности оценка
лекарственного анамнеза, выявила существенное влияние предшествующей
терапии на возможное выделение тех или иных микроорганизмов. В группе
больных, поступавших в отделение без предварительного использования
противомикробных препаратов на амбулаторном этапе, независимо от
диагноза, в 2/3 случаев выделены S. pneumoniae и H. influenzae (табл. 2).
Поступление в стационар с клинической картиной инфекционной патологии
нижних отделов респираторного тракта после безуспешного курса (курсов)
антибактериальной терапии увеличивает вероятность выделения из мокроты
3
пациентов различных представителей семейства Enterobacteriaceae spp., а
также неферментирующих бактерий и Enterococcus faecalis.
Таблица 2
Структура возбудителей внебольничных инфекций нижних отделов
респираторного тракта в зависимости от предшествующей
антибиотикотерапии (АТ), % к итогу
Возбудитель
Пневмония, n - Хр. Бронхит, n 420
АТ не
ХОБЛ, n – 179
195
АТ
АТ не
АТ
АТ не
АТ
получали получали получали получали получали получали
Streptococcus pneumoniae
38,0
2,0
38,0
0,8
47,0
3,4
Staphylococcus spp.
2,0
7,5
6,3
8,4
0
12,0
Enterococcus faecalis
2,0
23,4
0
11,6
0
16,0
H. influenzae
36,0
1,1
33,6
2,4
35,3
1,4
Enterobacteriaceae spp.
10,0
49,0
11,0
58,0
7,0
47,2
Pseudomonas spp.
2,0
15,0
3,1
18,0
2,7
20,0
Mycoplasma pneumoniae.
10,0
2,0
8,0
0,8
8,0
0
Итого
100
100
100
100
100
100
Полученные
результаты
свидетельствуют,
что
стартовая
антибактериальная терапия у пациентов терапевтического отделения должна
выбираться не столько с учетом диагноза и возраста, сколько в зависимости
от наличия или отсутствия предшествующего этиотропного лечения.
Изучение чувствительности возбудителей инфекций нижних отделов
респираторного тракта выявило невысокий уровень резистентности к
противомикробным средствам основных патогенов (табл. 3). Str. pneumoniae
и H. influenzae сохраняют высокую чувствительность к ампициллину
(амоксициллину).
эффективно
Представители
подавляются
семейства
защищенными
Enterobacteriaceae
spp.
аминопенициллинами,
4
цефалоспоринами II-III поколений, фторхинолонами. Необходимо отметить,
что энтерококки, чья доля в общей структуре патологий увеличивается по
мере увеличения длительности антибиотикотерапии, сохраняют высокую
чувствительность лишь к аминопенициллинам (в том числе защищенным).
Таблица 3
Чувствительность основных возбудителей к противомикробным
средствам (% чувствительных штаммов)
ПРЕПАРАТ
S.
H. influenzae Enterobacter Pseudomona
pneumoniae
iaceae spp
s spp
Ампициллин
92
98
16
5
Амоксициллин/клавуланат
92
100
79
13
Цефазолин
92
-
46
5
Цефуроксим
-
100
81
10
Цефотаксим
100
100
95
41
Цефтазидим
100
100
97
94
Гентамицин
-
-
84
75
Амикацин
-
-
90
91
93*
100
97
84
Ципрофлоксацин
* Офлоксацин.
Таким образом, в терапевтическом отделении этиотропное лечение
внебольничных инфекционных заболеваний нижних отделов респираторного
тракта
возможно
проводить
с
учетом
предварительной
оценки
лекарственного анамнеза. Пациентам, не принимавшим до поступления в
стационар
антибактериальных
ампициллина
(парентерально)
препаратов,
рекомендуется
или
амоксициллина.
даже
назначение
Молодым
пациентам возможно назначение макролидов с активностью в отношении
пневмококков, H. influenzae и M. pneumoniae (кларитромицин, азитромицин).
В случае неэффективности курса терапии на догоспитальном уровне
5
больному
необходимо
назначение
амоксициллин/клавуланата
или
цефалоспоринов II-III поколений с обязательным бактериологическим
мониторингом возбудителей для своевременной коррекции терапии. При
этом
защищенные аминопенициллины предпочтительнее у пациентов с
длительно текущими процессами, так как в этом случае высока вероятность
выделения энтерококков. Дальнейшая коррекция терапии проводится у
больных с отсутствием положительной динамики на основании данных
бактериологических результатов.
Важно, что предложенные стандарты выбора антибактериальных
препаратов позволили в первом квартале 2004 г. сократить пребывание
пациентов в терапевтическом отделении на 2,7 койко-дня и экономить на
противомикробных средствах в среднем 1000 рублей в сутки в расчете на 100
пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Основы стандартизации в здравоохранении: Учебное пособие. - М.:
«Ньюдиамед», 2002. – 216 с.
2. Clinical Microbiology Procedures Handbook / Ed. by H. Isenberg. 1992.
3. National Committee for Clinical Laboratory Standarts. Performance
Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; 9th Informational
Supplement. NCCLS Document M100-S9 1999; 19.
4. National Committee for Clinical Laboratory Standarts. Performance
Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing, 10th Informational
Supplement. NCCLS Document M100-S10 (M7) 2000.
6