З А Я В

ООО «РЕГИОНАЛЬНЫЙ СТРАХОВОЙ ЦЕНТР»
Телефон: (495) 989-71-83/84. Факс: (495) 989-71-85
ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА
НА СТРАХОВАНИЕ
ПРОШУ ЗАКЛЮЧИТЬ НА УСЛОВИЯХ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ПРАВИЛАМИ СТРАХОВАНИЯ ИМУЩЕСТВА,
ЗАЛОЖЕННОГО ПО ДОГОВОРУ ОБ ИПОТЕКЕ, ПРАВИЛАМИ ИМУЩЕСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ ПРАВА
СОБСТВЕННОСТИ И ПРАВИЛАМИ СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ, КОМБИНИРОВАННЫЙ
ДОГОВОР ИМУЩЕСТВЕННОГО И ЛИЧНОГО СТРАХОВАНИЯ НА СЛЕДУЮЩИХ УСЛОВИЯХ
1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1.1. СТРАХОВАТЕЛЬ
1.1.1. Фамилия
Имя
Отчество
1.1.2. Адрес:
Постоянной регистрации
Фактического проживания
1.1.3. Дата и место рождения
«______» _____________ _____ года, место рождения:
1.1.4. Контактные телефоны
Домашний
Служебный
Мобильный
Адрес электронной почты
1.5. Паспорт
серия ___________ __________ № ______________________________
выдан _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
дата выдачи __________________ код подразделения _________ - _________
1.6. Гражданство
1.2. СВЕДЕНИЯ О ЗАНЯТОСТИ СТРАХОВАТЕЛЯ
Настоящее место работы
 собственное дело \  по найму
Наименование организации:
Юридический адрес:
Телефон:
Должность / род занятий:
1.3. СОСТАВ СЕМЬИ
Указать степень родства; ФИО; год и место рождения (наследники первой очереди - отец, мать; муж / жена, дети)
2. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ КРЕДИТНОГО ДОГОВОРА
2.1. Наименование кредитной организации
(Выгодоприобретатель), с которой будет заключен
кредитный договор:
2.2. Юридический адрес кредитной организации:
2.3. Кредитный договор (номер, дата):
2.4. Основная сумма кредита:
2.5. Срок кредитования:
2.6. Годовая процентная ставка:
2.7. Сумма ежемесячного платежа по кредитному
договору:
2.8. Текущая ссудная задолженность:
2.9. Созаемщики, поручители, ФИО:
3. ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ПРЕДМЕТЕ ЗАЛОГА
3.1.Предмет залога (квартира, дом, земельный участок) :
3.2. Рыночная стоимость :
Я подтверждаю, что вышеуказанные сведения, внесенные мной или от моего имени в настоящее Заявление анкету соответствуют действительности и будут являться частью Договора страхования.
Заявление на ипотечное страхование
Подпись Страхователя: ________________
1
3.3. Наименование независимого оценщика :
3.4. Стоимость, которая будет указана в договоре купли продажи с использованием кредитных средств:
3.5. Обременения объекта залога
(наличие ареста, ограничение права пользования и пр.):
5.6. Представитель кредитной организации –
Ваш кредитный менеджер, телефон:
4. СТРАХОВАНИЕ ИМУЩЕСТВА
(Конструктивные элементы и инженерные коммуникации квартиры)
ПОД КОНСТРУКТИВНЫМИ ЭЛЕМЕНТАМИ И ИНЖЕНЕРНЫМИ КОММУНИКАЦИЯМИ КВАРТИРЫ ПОНИМАЮТСЯ:
НЕСУЩИЕ И НЕНЕСУЩИЕ СТЕНЫ, ПЕРЕКРЫТИЯ, ПЕРЕГОРОДКИ, ДВЕРИ, ОКНА, ЛЕСТНИЦЫ, ВОДОПРОВОДНЫЕ
(ТРУБЫ, КРАНЫ), КАНАЛИЗАЦИОННЫЕ, ОТОПИТЕЛЬНЫЕ СИСТЕМЫ (ТРУБЫ, РАДИАТОРЫ), ЭЛЕКТРОПРОВОДКА,
СИСТЕМЫ ВЕНТИЛЯЦИИ И КОНДИЦИОНИРОВАНИЯ;
4.1. Страховая сумма (не менее суммы текущей ссудной задолженности перед банком, увеличенной на 10%):
(
) рублей/долларов США
( цифрами и прописью)
4.2. Страховые случаи:
Пожар, в том числе от удара молнии, взрыва газа, используемого в бытовых целях
Авария электросети и отключение электрической, отопительной, водопроводной, газовой, канализационной,
телефонной связи и других сетей; проникновение воды из соседних помещений
Наезд транспортных средств; падение деревьев
Стихийные бедствия: наводнение, буря, ураган, ливень, град, обвал, оползень, выход подпочвенных вод, паводок,
необычные для данной местности продолжительные дожди и обильные снегопады, сель, удар молнии,
землетрясение, тайфун
Противоправные действия третьих лиц - попытка или совершение поджога, кражи, грабежа, разбоя, хулиганских
действий
Падение летательных аппаратов либо частей и предметов от них
4.3. Данные по квартире и зданию:
Адрес приобретаемой квартиры:
Общая площадь
______
кв. м.
Количество комнат:
Возможность доступа в подъезд:
 кодовый замок
 домофон
 консьерж
Наличие лоджий, балконов:
 Нет
 застекленные
 смежные
 наличие решеток на окнах
Блокировочные элементы:
 Нет
 металлическая дверь
 другое: _____________________
Наличие сигнализации:
 Нет
 охранная
 пожарная
 другая__________
Наличие источников
 газовая
 газовая
 Нет
 камин
 другое: ___________________
открытого огня:
плита
колонка
Этаж:
Этажность:
Год постройки:
Год последней реконструкции
(капитального ремонта):
Материал стен
 Бетон
 Кирпич
 Дерево
 Иное ___________  Не знаю
Материал межэтажных перекрытий
 Бетон
 Кирпич
 Дерево
 Иное ___________  Не знаю
Материал межкомнатных перегородок
 Бетон
 Кирпич
 Дерево
 Иное ___________  Не знаю
Наличие
Год последнего
Состояние Наличие коммуникаций:
Год последнего
Состояние:
коммуникаций:
ремонта/
:
ремонта/ замены:
замены:
 Водоснабжение
 Теплоснабжение
 Газоснабжение
 Канализация
др.: ______________
 Электроснабжение
Планируете ли Вы проведение ремонтных или отделочных работ в приобретаемой квартире?
 Да  Нет
Если ДА, то указать:
4.4. Предполагается ли использование залицензированных (сертифицированных) услуг строительно Да  Нет
ремонтной организации (юр.лица)?
Ориентировочные сроки ремонта: с
20__г.
по
20__г.
 перенос стен, устройство
 замена труб
 работы по электричеству, проводке
перегородок
Предполагаемые  устройство проемов в стенах
 замена сантехники  замена столярки (окна, двери)
виды работ:
(двери, арки)
 ремонт / замена полов
 другое
(перечислить):____________________________________
Я подтверждаю, что вышеуказанные сведения, внесенные мной или от моего имени в настоящее Заявление анкету соответствуют действительности и будут являться частью Договора страхования.
Заявление на ипотечное страхование
Подпись Страхователя: ________________
2
4.5. Будет ли сдаваться квартира в аренду третьим лицам?
 Да  Нет
4.6. Известны ли Вам физические повреждения квартиры за последние 5 лет?
 Да  Нет  Не знаю
4.7. Застраховано ли указанное в настоящем ЗаявленииНаименование страховой компании, страховая
 Да
анкете
 Нет сумма, риски
недвижимое имущество в другой страховой компании
5. СТРАХОВАНИЕ РИСКА ПОТЕРИ ПРАВ СОБСТВЕННОСТИ ЗАЕМЩИКА
5.1. Страховая сумма (не менее суммы текущей ссудной задолженности перед банком, увеличенной на 10%):
) рублей/долларов США
(
( цифрами и прописью)
5.2. Страховые случаи:
Утрата всего застрахованного имущества или его части в результате прекращения на него права собственности
Страхователя вследствие вступившего в законную силу судебного решения
5.3. Сведения о предмете страхования
5.3.1. Объект страхования в настоящее время находится в
собственности:
 единолично
 общ. долевой
 общ. Совместной
 Страхователя
 единолично
 общ.
долевой
 Продавца
 общ. совместной
5.3.2. Сведения об обременении объекта страхования:
 Да  Нет  Не знаю
Если ДА:
 залогом
 доверительным управлением
 арендой

арестом
 иное:_____
5.3.3. Наличие граждан, зарегистрированных на объекте страхования:
 Да  Нет  Не знаю
Если ДА:
Количество ______________________________________________________________________________
(отдельно выделить несовершеннолетних)
5.3.4. Наличие граждан, незарегистрированных на приобретаемом предмете страхования, но  Да  Нет  Не знаю
имеющих право пользования (ранее выписанных в места лишения свободы, призванных в
армию и т. д.:
5.3.5. Дата приватизации предмета страхования (если была):
 Да  Нет  Не знаю
5.3.6. Сведения о предыдущих отчуждения предмета страхования (если были):
 Да  Нет  Не знаю
количество сделок:
 купля-продажа
количество сделок:
 дарение
количество сделок:
 мена
количество наследования:
 наследование по закону
количество наследования:
 наследование по завещанию
количество сделок:
 иное:
5.3.7. Сделка по приобретению предмета страхования проводится:
 Непосредственно сторонами сделки
 Агентством недвижимости (указать название, ФИО и телефон сотрудника):
5.3.8. Являлась ли квартира объектом судебных разбирательств в прошлом или в настоящее
 Да  Нет  Не знаю
время
5.3.9. Существуют ли претензии со стороны третьих лиц в отношении предмета страхования
 Да  Нет  Не знаю
5.3.10. Предоставлены
Необходимые документы по квартире, приобретаемой у физического лица:
следующие документы, имеющие  правоустанавливающие документы на квартиру
существенное значение для
 справка из БТИ, экспликация с поэтажным планом
заключения договора
 справка о регистрации (Выписка из домовой книги)
страхования и определения
 характеристика жилого помещения (Копия финансово-лицевого счета жилого
степени риска
помещения)
 отчет об оценке квартиры, произведенный независимым оценщиком
 разрешение органов опеки и попечительства на сделку купли-продажи (в случаях,
предусмотренных законодательством)
 копия паспорта собственника квартиры (страницы: первая, прописка, дети,
семейное положение); копии документов, удостоверяющих личность продавцов или
их доверенных лиц (в случае, если сделка совершается по доверенности)
 справки на собственников квартиры из ПНД и НД (можно заменить водительскими
правами и т.п.)
Документы по квартире, приобретаемой у юридического лица:
 Уставные документы юридического лица;
 Свидетельство о регистрации в регистрационной палате юридического лица
 Свидетельство о постановке на учет в налоговой инспекции
 Справка юридического лица о том, что сделка не является крупной (с подписью
руководителя и главного бухгалтера юридического лица)
Я подтверждаю, что вышеуказанные сведения, внесенные мной или от моего имени в настоящее Заявление анкету соответствуют действительности и будут являться частью Договора страхования.
Заявление на ипотечное страхование
Подпись Страхователя: ________________
3
 Протокол общего собрания юридического лица о решении продать квартиру с
указанием адреса, площади и суммы, за которую решено продать
 Документ, подтверждающий полномочия представителя юридического лица
(протокол/приказ/доверенность)
 Паспорт представителя юридического лица
 Документы, свидетельствующие о том, что данная квартира находится на балансе
предприятия, организации
 Правоустанавливающие документы на квартиру
 Копия финансового лицевого счета по квартире
 Выписка из домовой книги
 Справка из БТИ, экспликация с поэтажным планом
Документы при страховании титула на землю:
 Правоустанавливающие документы (Договор купли-продажи земельного участка,
передаточный акт, Свидетельство о праве собственности на землю с печатью
областной регистрационной палаты, Постановление администрации о выделении
земель под индивидуальное жилищное строительство, Решение о передаче в
пользование и др.)
 План земельного участка
 Выписка из земельного Кадастра об отсутствии обременения
 Ситуационный план (с подписью и печатью комитета по земельным ресурсам и
землеотводу)
 Документы на собственника (паспорт, уставные документы и др. см. выше)
6. СТРАХОВАНИЕ ЖИЗНИ И ТРУДОСПОСОБНОСТИ ЗАЕМЩИКА
6.1. Страховая сумма (не менее суммы текущей ссудной задолженности перед банком, увеличенной на 10%):
(
) рублей/долларов США
( цифрами и прописью)
6.2. Страховые случаи:
Смерть по любой причине, в том числе происшедшей не позднее 6 (шести) месяцев со дня наступления
несчастного случая и являющейся его следствием.
Постоянная утрата (снижение) Застрахованным лицом общей трудоспособности и/или ограничение
жизнедеятельности с установлением инвалидности I или II группы
Временная утрата трудоспособности в результате несчастного случая, произошедшего в период действия
настоящего договора.
6.3. ВОПРОСЫ ОБЩЕГО И МЕДИЦИНСКОГО ХАРАКТЕРА
Пометить знаком Х:
Рост (см)
Вес (кг)
Изменялся ли Ваш вес более чем на 5 кг за последний год
 Да  Нет
Информация о курении за последние 12 месяцев (количество сигарет в день)
Потребление алкоголя (вид алкоголя и количество за неделю в литрах):
 Да  Нет
пиво _________________; вино ________________; крепкие напитки (> 40) __________________
Получали ли Вы врачебные рекомендации о снижении или отмене потребления табака и/или алкоголя в
 Да  Нет
связи с состоянием здоровья?
Пожалуйста, сообщите название и адрес поликлиники (лечебного
учреждения), которой Вы обычно пользуетесь, и Ф.И.О. лечащего
врача
6.3.1. Застрахована ли Ваша жизнь или здоровье в Региональном Страховом Центре или других
 Да  Нет
компаниях?
6.3.2. Подавали ли Вы уже заявление на страхование жизни в другую компанию, которое было отклонено
 Да  Нет
или принято на особых условиях?
6.3.3. Включены ли нижеследующие обязанности в Вашу профессию: работа на высоте свыше 15 м ; в
 Да  Нет
водной акватории или под водой; в нефтяной или газовой промышленности; под землей, например, в
шахтах; с взрывчатыми веществами; с опасными химическими веществами или составами?
6.3.4. Намереваетесь ли Вы путешествовать в «горячие» точки планеты (места вооруженных конфликтов
 Да  Нет
или военных действий)?
6.3.5. Занимаетесь ли Вы в качестве хобби или профессионально: авиацией; плаванием с аквалангом;
 Да  Нет
парашютным спортом; дельтапланеризмом; автомобильными гонками; горными или водными лыжами;
парусным спортом; альпинизмом; спелеологией; боксом; верховой ездой; борьбой или боевыми
искусствами и т.п.?
Если «да», то каким? ____________________________________________________
6.3.6. Связана ли Ваша профессиональная деятельность сейчас или была связана ранее с вредным или
 Да  Нет
опасным производством?
6.3.7. Имеете ли Вы или имели в прошлом группу инвалидности?
 Да  Нет
БОЛЕЛИ ЛИ ВЫ КОГДА-НИБУДЬ ИЛИ СТРАДАЛИ СЛЕДУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ:
6.3.8. Заболевания сердечно-сосудистой системы (например: ишемическая болезнь, эндокардит, шумы в
 Да  Нет
сердце, боли за грудиной, одышка, сердцебиения)?
6.3.9. Повышенное артериальное давление, заболевание сосудов (артериит, тромбофлебит и т.д.),
 Да  Нет
Я подтверждаю, что вышеуказанные сведения, внесенные мной или от моего имени в настоящее Заявление анкету соответствуют действительности и будут являться частью Договора страхования.
Заявление на ипотечное страхование
Подпись Страхователя: ________________
4
нарушение кровообращения?
6.3.10. Болезни легких или дыхательных путей (астма, бронхит, пневмония, туберкулез и т.д.)?
 Да  Нет
6.3.11. Заболевания пищеварительной системы, желчного пузыря или печени (язва, хр. гастрит, диарея,
 Да  Нет
изжога, и т.д.)?
6.3.12. Заболевания почек или мочеполовой системы (частые отеки, белок в моче, камни, венерические
 Да  Нет
заболевания)?
6.3.13. Нервные расстройства, психические заболевания (эпилепсия, паралич, временная потеря
 Да  Нет
сознания)?
6.3.14. Заболевания уха, горла, носа, глаз (отиты, тонзиллиты, ангины, грипп, нарушение зрения)?
 Да  Нет
6.3.15. Заболевания опорно-двигательного аппарата (мышцы, кости, суставы, позвоночник):
 Да  Нет
остеохондроз, миозит, артрит, ревматизм, подагра?
6.3.16. Диабет, заболевания щитовидной железы, болезни эндокринной системы?
 Да  Нет
6.3.17. Новообразования (опухоли злокачественные и доброкачественные), в т.ч. и заболевания крови?
 Да  Нет
6.3.18. Вопрос для женщин: Имелись ли у Вас какие-либо заболевания женских половых органов
 Да  Нет
(молочных желез, придатков, матки), осложненные беременности, роды, кесарево сечения?
6.3.19. Вопрос для женщин: Беременны ли вы сейчас (если ДА, то укажите срок беременности)?______
 Да  Нет
6.3.20. Вопрос для женщин: Планируете ли Вы рождения ребенка в период действия Договора
 Да  Нет
страхования?
6.3.21. Проходили ли вы медицинское освидетельствование, лечение или исследования крови в связи со
 Да  Нет
СПИДом (ВИЧ инфекций) или заболеваниями, передающимися половым путем (включая гепатиты)?
6.3. 22. Принимали Вы разного рода седативные (снотворные) вещества, транквилизаторы
 Да  Нет
(антидепрессанты) или наркотические вещества в лечебных или иных целях?
6.3.23. Отстранялись ли Вы когда-либо от работы по состоянию здоровья? (Если «Да», укажите даты и
 Да  Нет
подробности)?
6.3.24. Проходили ли Вы за последние 5 лет специальные обследования (рентген, ЭКГ, УЗИ) в связи с
 Да  Нет
заболеваниями?
6.3.25. Имелись ли у Вас другие болезни, травмы, операции, госпитализации, нетрудоспособность за
 Да  Нет
последние 5 лет?
6.3.26. Какие медикаменты Вы употребляете регулярно? _____________________________________________________
6.3.27. Намереваетесь ли Вы обратиться к врачу в ближайший месяц-два, по какому поводу _______________________
_____________________________________________________________________________________________________
6.3.28. Дата последней консультации или обследования терапевтом или другими специалистами ___________________
Специальность врача ______________________________. Заключение _________________________________________
ИСТОРИЯ СЕМЬИ
6.3.29. Страдали ли от диабета, рака, инсульта, заболеваний сердца или болезней почек Ваши родители,  Да  Нет
братья или сестры, живые или умершие в возрасте до 60 лет?
Я заявляю, что мои ответы на вопросы, приведенные выше, являются правдивыми и полными. Я предоставляю компании
право произвести индивидуальную оценку страхового риска. Я понимаю, что должен (должна) сообщить ООО
“Региональный Страховой Центр” обо всех изменениях с имуществом, описанным в данном заявлении, в роде
деятельности и увлечениях, связанных с риском несчастного случая, а также разрешаю любому лечебному учреждению
или врачу, куда и к кому я обращался (обращалась), предоставить полную информацию, касающуюся состояния моего
здоровья, ООО “Региональный Страховой Центр”. Данное заявление является составной частью договора страхования.
СТРАХОВАТЕЛЬ:
« ____» _____________ 20__ г.
(фамилия, имя, отчество)
(дата заполнения)
Я подтверждаю, что вышеуказанные сведения, внесенные мной или от моего имени в настоящее Заявление анкету соответствуют действительности и будут являться частью Договора страхования.
Заявление на ипотечное страхование
Подпись Страхователя: ________________
5
Приложение №1
К заявлению на страхование
Ф.И.О. Страхователя:
__________________________________________________________________________
Если Вы ответили “ДА”, на любой из вопросов с 6.3.1. по 6.3.29., внесите в нижеприведенную
таблицу номер вопроса и дайте подробный ответ на вопрос общего (наличие договоров страхования,
хобби и т.д.) или медицинского характера (точный диагноз, дата его постановки, проведенное или
проводимое лечение, исследования и их результаты).
№ ВОПРОСОВ
ПОДРОБНЫЕ ОТВЕТЫ
ЗАСТРАХОВАННЫЙ:
«__» _______ 20__ г.
(фамилия, имя, отчество)
(Подпись)
(дата заполнения)
Я подтверждаю, что вышеуказанные сведения, внесенные мной или от моего имени в настоящее Заявление анкету соответствуют действительности и будут являться частью Договора страхования.
Заявление на ипотечное страхование
Подпись Страхователя: ________________
6