Организационная технология ЭДИФАР: инновационный проект
advertisement
Дартау Л.А. к.т.н., в.н.с. Института проблем управления РАН dartau@mail.ru ОРГАНИЗАЦИОННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ЭДИФАР: ИННОВАЦИОННЫЙ ПРОЕКТ ИПУ РАН ДЛЯ УПРАВЛЕНИЯ ЗДОРОВЬЕМ В данной статье дается краткое описание «Технологии ЭДИФАР» – конечного продукта многолетней научной работы по теме ИПУ РАН «Фундаментальные и прикладные аспекты изучения, измерения и управления здоровьем», которая на сегодняшний день позиционируется разработчиками как инновационная технология для целей модернизации государственной деятельности по сохранению и укреплению здоровья населения Российской Федерации. В 1985 году эти исследования были инициированы д.м.н., профессором А.М. Петровским в рамках участия коллектива в международной программе ВОЗ «СИНДИ»1. Сегодня полученные результаты можно (и логично) разбить на 4 больших подраздела: 1. исторический анализ ситуации со здоровьем и научные предпосылки данной работы; 2. физическая реальность в представлениях о здоровье (физика здоровья); 3. методология исследования и выводы; 4. ИТ-разработка ИПУ РАН – «Система ЭДИФАР». В 80-е годы, естественно, никто не планировал работу подобного рода в такой структурной последовательности. Все началось с попытки автоматизации процесса сбора данных о жалобах на здоровье и особенностях образа жизни, опосредующих здоровье, от пациентов территориальных поликлиник. Программа СИНДИ повсеместно в Европе, Америке и Канаде проводилась с использованием анкет на бумажных носителях с последующим переносом данных для обработки их на мощных ЭВМ. Эпоха персональных компьютеров только начиналась. Коллектив разработчиков компьютерной системы ЭДИФАР начинал с ИТ-формализации вопросников и решающих правил (авторами которых были специалисты-медики) для формирования групп риска по основным хроническим неинфекционным заболеваниям (ХНИЗ) и созданию интерфейса пользователя – пациента поликлиники – человека, как правило, Программа СИНДИ (CINDI) от Countrywide Integrated Noncommunicable Disease Intervention program – программа широкого внедрения профилактики неинфекционных заболеваний. 1 1 не обладающего навыками компьютерной грамотности, для самостоятельного заполнения электронной анкеты в диалоговом режиме. ЭДИФАР это аббревиатура от Экспертный Диалог для Исследования ФАкторов Риска. Первым, и одним из главных, результатов эксплуатации системы ЭДИФАР в конкретной поликлинике, принципиальным для дальнейшего развития работы, была абсолютно адекватная психологическая реакция людей на обстановку доврачебного кабинета, в котором осуществлялся прием пациентов. Как следствие, практически безотказное согласие и возможность самостоятельного ведения диалога с компьютером, что обеспечивалось (как тогда казалось), простотой и доступностью осуществления ввода субъективной информации. По результатам анонимного собеседования пациент получал на руки Карту результатов собеседования (КРС) непосредственно после окончания диалога. В Карте были указаны только те жалобы и ответы пациента, которые, по мнению экспертной группы, имели отношение к попаданию в одну или несколько групп риска, формируемых системой ЭДИФАР. Затем пациент шел на прием к врачу и, по своему желанию, подписывал КРС для последующего включения ее в свою Амбулаторную карту. Вторыми по значимости были обнаруженные разработчиками факты «стабилизация» и «репрезентативности» накапливаемых в процессе сбора данных. Так оказалось, что если учитывать пациентов один раз за отчетный период, то возрастной состав опрошенных, самостоятельно принявших решение посетить поликлинику, имел те же, характерные для московской популяции, соотношения между возрастными группами, что и по результатам переписи. Одновременно, по мере накопления данных распространенность тех или иных многочисленных признаков (рост, вес, курение, частота кесарева сечения и пр.) достигала определенной величины и переставала меняться. При повторении эксперимента уже на других пациентах в последующий период накопления данных картина повторялась. Эти уникальные факты, позволили рассмотреть возможность использования интерактивного диалога с компьютером не только для практических медицинских целей, но и для более широкого круга вопросов социального характера. Результат оказался более чем значительным. Люди стали не просто молча заполнять анкеты, но и активно обсуждать с оператором суть и формулировки тех вопросов, которые их наиболее затрагивали, а деятельность кабинета приобрела явно выраженный психотерапевтический характер. Становилось очевидным, что доврачебный кабинет территориальной поликлиники может, с одной стороны, рассматриваться властями в качестве места репрезентативного общения с населением по вопросам качества жизни. А с другой стороны, – места эффективного влияния на человека с целью формирования у него 2 знаний и стереотипов здорового образа жизни (ЗОЖ). Таким образом, эмпирически полученные на этапе апробации системы ЭДИФАР результаты, касающиеся фундаментальных свойств и закономерностей популяционных процессов, стали основанием для выделения в основной теме лаборатории №38 ИПУ РАН «Исследование неоднородных популяций и управление по неполным данным» нового направления. А именно, направления, связанного с изучением проблем и особенностей феномена здоровья в контексте развития цивилизации вообще и возможностей применения принципов теории управления и общей теории систем для целей сохранения индивидуального и популяционного здоровья. Полученные в результате этой работы выводы носят мультидисциплинарный характер и построены на анализе ситуации со здоровьем с привлечением научных знаний из разных областей, которые в настоящее время фактически присутствуют в общественном сознании и, в основном, не оспариваются. Все удалось объединить в конструктивную технологию по управлению здоровьем благодаря принципам и логике общей теории систем и теории управления. 1. Исторический анализ ситуации со здоровьем и научные предпосылки данной работы Исторически, обоснованием врачебной (медицинской), а позднее и государственной деятельности (посредством национальных систем здравоохранения) была сострадание к больным, немощным и психически неполноценным людям. В то же время, сформировавшиеся в массовом сознании на основе сострадания и справедливости мораль и этика отношений в обществе по поводу оказания медицинской помощи не позволяют в социально-экономических реалиях сегодняшнего дня выработать конструктивные решения ни в самой сфере оказания медицинской помощи, ни, тем более, в сфере управления здоровьем. Начнем с биологии. Согласно одному из постулатов этой науки: «Вид, по определению – бессмертен. Существование отдельного организма ограничено во времени». Другими словами, относительное (теоретическое) бессмертие конкретной популяции фактически обеспечивается непрерывной заменой одних членов популяции другими, продолжительность жизни которых ограничена 2-4 поколениями. По этой причине, только на уровне кумулятивных знаний современного человечества хорошо известно, каковы характер и последовательность этапов развития индивидов с момента зарождения, какова продолжительность их жизни, и от чего они умирают. Отдельные же люди появляются на свет не отягощенные какими-либо знаниями по поводу их предстоящей жизни. Как следствие, развитие той или иной популяции определяется 3 эффективностью передачи, эффективностью усвоения развития. и Понятие применения на «эффективность практике знаний развития» – вводится разработчиками с целью обратить внимание на отличие этого варианта от классического понятия эффективности материального производства, исчисляемой соотношением затраты/выгода. Поиски оптимального варианта государственной деятельности по поводу индивидуального здоровья требуют в современных условиях признания неизбежности факта смерти каждого человека и разрешения возникающего при этом конфликта между этическими нормами и внежалостливым характером научного знания. Осознание необходимости что-то делать в связи с этим находит пока отклик только в документах ВОЗ в виде рекомендаций по поводу обеспечения достойного ухода из жизни, развития сети хосписов в структуре систем здравоохранения и паллиативного лечения пациентов в терминальной стадии. В то же время, информация о популяционных характеристиках (медикосоциальных, экономических, культурных и пр.) в определенные моменты времени позволяет судить о соответствующих уровнях развития общества и предпринимать попытки для изменения ситуации в лучшую сторону. С помощью современных периодических способов сбора и обработки статистических данных, включая данные социологических опросов, возможно получение достоверной информации о трендах популяционных характеристик, подтверждающих (или наоборот) целесообразность и эффективность средств, вложенных, в том числе, и в охрану здоровья населения. С этой целью для удобства описания современной ситуации со здоровьем разработчиками вводится понятие большого организма (БО), которое заменяет в контексте данного изложения понятие государства и государственных образований, чтобы подчеркнуть общность процессов управления и передачи информации в человеке и обществе. В биологии также было сформулировано и понятие условно типичных «кривых выживания», которые представляют собой графическое изображение зависимости от времени количества живущих особей определенного вида, одновременно появившихся на свет. Кривые спадают от первоначального значения, (принимаемого для единообразия за 100%), до нуля в момент ухода из жизни последнего представителя данной когорты. С момента рождения (от вида к виду) кривые выживания варьируют от глубоко вогнутых до фактически горизонтальных, которые после определенного возраста резко спадают вниз за относительно короткий промежуток времени. Кривые первого типа отражают значительные потери популяцией ее членов в ранних возрастах, (например у рыб). Второго типа – соответствуют характеру выживания лабораторных 4 животных, жизни которых ничто не угрожает, и после одновременного достижения ими определенного возраста происходит резкое снижение их численности до нуля. Начиная с середины прошлого столетия, уже в демографических исследованиях были предприняты попытки построения аналогичных кривых для вида «человек», названных по этическим соображениям «кривыми дожития». Оказалось, что за период всего 250-300 последних лет форма кривых дожития человека в европейском регионе прошла несколько стадий трансформации. Сначала – от вогнутых, когда популяция теряла к 5 годам до 75% родившихся детей, а основная часть взрослого населения редко достигала возрастов старше 30 лет. Затем после 1850 года вследствие массовых иммунизаций против основных инфекционных заболеваний (оспы, холеры и пр.) возраст дожития достиг 50 лет. Как следствие, эти, добавленные к возрастам дожития 20 лет (в период наибольшей физической, профессиональной и творческой активности личности), дали, в свою очередь, толчок к значительному ускорению научно-технического прогресса и переходу в постиндустриальную стадию развития общества в середине XIX века. И, наконец, после 1930 года в связи с открытием антибиотиков и средств асептики и антисептики, практически перестали умирать дети до года, и взрослые после травм и оперативных вмешательств. Кривые дожития граждан развитых стран (России в том числе) в современных условиях приобрели форму кривых выживания лабораторных животных, а ожидаемая продолжительность жизни достигла 70 лет. Таким образом, современное человечество избавилось от преждевременной смерти в значительной степени благодаря достижениям микробиологии и медицинских наук, Как следствие, человечество столкнулось с проблемой «смерти от старости» и сменой структуры заболеваемости. На фоне улучшении социально-экономической обстановки в целом, этот период сопровождается рядом исключительно «болезненных» социальных явлений, характеризующихся ростом так называемых непрямых расходов граждан и государств на ликвидацию последствий ХНИЗ, которые на сегодняшний день определяют заболеваемость, смертность и инвалидизацию населения развитых стран. Сегодня общественное сознание «неблагодарного» человечества связывает рост социального напряжения напрямую с деятельностью систем здравоохранения. В России эти мировые тенденции усугубились еще и перестроечными процессами, скрыв при этом почти полностью их суть. В то же время, более глубокий анализ сути функционирования живых организмов, показывает, что эти упреки не столько «несправедливы» по отношению к возможностям современной медицины, сколько направлены не по адресу. 5 2. Физическая реальность в представлениях о здоровье (физика здоровья); В термодинамике живые организмы относятся к классу открытых систем, обменивающихся с окружающей средой веществом, энергией и информацией. Общим для всех организмов является свойство гомеостаза – способность поддерживать некоторые из этих атрибутов обмена на постоянном уровне в течение всего периода существования конкретной особи (например, температуры тела, давления, сахара крови и т.п. – до 1000 наименований). Достигается этот эффект за счет баланса входящих и выходящих потоков, то есть в результате управления. Для этих целей живые организмы обладают рядом органов (тканей или подсистем), называемых механизмами гомеостаза (сердце, легкие, железы и пр. – до 55 000 наименований), которые и обеспечивают данное постоянство. Значительное расширение диапазона существования современного человека позволило определить, что примерно до сорока лет согласованная деятельность этих механизмов обеспечивает человеку иллюзию свободы от рефлексии по поводу здоровья и от необходимости учета неотвратимого исчерпания ресурсов механизмов его поддержания. Затем наступает период старения организма, который сегодня позволяет конкретному человеку достичь возраста видовой продолжительности жизни, то есть дожить до 100-120 лет, сохранив при этом разум и относительную способность к самообслуживанию. Как следствие, среди населения развитых стран многократно увеличилось количество долгожителей. Но сам факт ухода из жизни остался. Таким образом, искусственно созданный в результате социально- экономического прогресса «лабораторный» формат существования человека требует искусственного же расширения способов поддержания здоровья за счет сохранения (развития) ресурсов механизмов гомеостаза. Их два: традиционный – медицинский (в случаях утраты здоровья) и поведенческий, основанный на современных знаниях о влиянии на продолжительность жизни так называемых факторов риска. Что касается первого из них, то развитие высоких технологий в медицине позволяет в современных условиях успешно сохранять жизнь человеку при травмах, оперативных вмешательствах и многих заболеваниях, однако о возвращении здоровья в большинстве случаев речь не идет. В ряде стран возраста дожития достигли уже 90 лет, в то время как статистика доживающих до этих возрастов граждан демонстрирует лишь увеличение среди них доли хроников и инвалидов по ХНИЗ. Как следствие, «вынужденное» принятие правительствами этих стран законов об эвтаназии. В итоге, основной резерв увеличения продолжительности взрослой здоровой жизни до момента наступления смерти все больше (и с неизбежностью) определяется 6 характером управления здоровьем со стороны самого человека. А именно, путем воздействия на его привычки и навыки повседневной жизни, совокупность которых присутствует сегодня в научном и общественном сознании в виде словосочетания ЗОЖ – здоровый образ жизни. Ответственность за так называемое формирование у населения здорового образа жизни повсеместно (и ошибочно с точки зрения излагаемого подхода) возлагается на первичное звено системы здравоохранения в рамках традиционной для отечественного здравоохранения профилактической деятельности. Она включает, в том числе, и раннее обнаружение ХНИЗ путем обследование граждан, не считающих себя больными и не имеющими по этой причине мотиваций для обращения в учреждение здравоохранения – поликлинику. И вот в этой, «специфической» во всех отношениях деятельности, касающейся «здоровья здоровых», и заключены на сегодняшний день основные резервы увеличения продолжительности жизни. У здорового человека не возникает (и не может возникнуть) объективных поводов в виде ощущений для обращения в поликлинику. Практически отсутствует и рефлексия на тему здоровья, даже если человек проинформирован о пользе профилактики. А самое главное – здоровый человек, прикладывающий усилия для «как бы» сохранения здоровья, никаких видимых признаков этого сохранения или улучшения не отмечает, и не получает никаких доказательств того, что его усилия оправданы. Вторым, известным на сегодняшний день, поводом для активного включения здорового гражданина в процесс управления здоровьем, является продолжительный характер бессимптомного развития большинства ХНИЗ. Признаки этих заболеваний могут быть обнаружены заблаговременно, а затем успешно ослаблены, отдалены или даже остановлены при условии реализации ряда профилактических мер, для осуществления которых требуются периодические комплексные обследования в учреждениях здравоохранения – диспансеризация. Драматизм ограниченности срока жизни по-прежнему препятствует, с одной стороны, объективному обсуждению проблем со здоровой личностью, а с другой стороны, не позволяет привлечь ее к реальной ответственности за утраченное здоровье. Сегодня об этой ответственности заговорили на всех уровнях, включая действующего Президента, который в одной из своих предвыборных статей1 в разделе «Сохранение человека» отметил: «Необходимо повысить ответственность каждого человека за состояние своего здоровья. Иначе никаких денег не хватит. Сегодня у нас 80% людей не занимаются физкультурой или Путин В.В. Строительство справедливости. Социальная политика для России // Комсомольская правда. – М., 2012. - 13 февраля. 1 7 спортом, 65% регулярно употребляют крепкие спиртные напитки или курят, 60% проходят медобследования только в случае болезни. При этом большинство опрошенных уверено, что следят за своим здоровьем». 3. Методология исследования и выводы Бесспорным на сегодняшний день является тот факт, что все живое в природе построено, как правило, по иерархическому принципу: … - клетки - органы - организмы - популяции - экосистемы - биосфера - + …. Для наших целей ограничимся парой организм - популяция и посмотрим, как выглядит ситуация со здоровьем, индивидуальным и популяционным. В данном случае нам придется рассматривать индивида, как «элемент» популяции – ВИДа, как не обидно, с первого взгляда, это звучит с точки зрения конкретной личности – «Человека Разумного». Начиная с середины ХХ века в научной среде (да и в массовом сознании тоже) уже устоялось понятие системы. Существует множество определений системы, однако все они основаны на признании того факта, что системой является совокупность относительно автономных элементов, взаимодействующих между собой, в том числе и на основе обмена информацией. Другими словами, система – это совокупность взаимосвязанных элементов, объединенных единством цели (или назначения) и функциональной целостностью. Взаимодействие составляющих элементов придает системе в целом новые свойства, отсутствовавшие у отдельно взятых элементов. Логическим следствием факта появления новых свойств у системы в целом является утрата элементами данной системы ряда «свобод», которые в случае объединения группы людей в коллектив для достижения общей цели, трактуется как «принуждение». И здесь вновь проявляется внежалостливый характер научного знания, когда умозрительные рассуждения о «свободе личности» (в плане привычек и навыков личной жизни, в том числе) и ее «ответственности» за результаты того или иного поведения, например, за собственное здоровье, однозначно должны быть признаны несостоятельными. Для того чтобы в результате взаимодействия образовалось (возникло) новое свойство в системе образуются контуры управления, в которых (благодаря циркуляции информации) постоянно поддерживается некоторое обязательное действие (предназначение) этого элемента. В живых системах только при наличии здоровья может быть обеспечена упомянутая выше функциональная целостность системы, но – при условии обеспечения определенных затрат на сохранение (самосохранение) «элементов». Причем сам термин самосохранение давно утратил свой автономный 8 характер, поскольку многие потребности граждан в современном обществе не могут быть удовлетворены самостоятельно (например, обеспечение населения электроэнергией, питьевой водой и т.п.). За этим с неизбежностью следует потеря определенных свобод, в большинстве случаев сомнительного свойства и умозрительного происхождения. Выгода совместного сосуществования так велика, что исполнение отдельными людьми их общественного долга носит одновременно «добровольно-принудительный» характер, не создавая для личности особых неудобств. И даже наоборот, востребованность (например, в семье, профессии и т.п.) воспринимается и ощущается личностью как счастье. Классический вариант определения управления звучит следующим образом: управление – это такая организация того или иного процесса, которая обеспечивает достижение определенных целей. В этом определении отсутствует упоминание о том или ином объекте управления или сферы конкретной управленческой деятельности. Сказанное означает, что принципы организационной деятельности по достижению любых целей носят универсальный характер и применимы в любых областях. Отличия же диктуются, в первую очередь, природой объекта управления. В то же время, методологически в своих рассуждениях теория управления не позволяет «уходить» от сути и природы объекта, поскольку все предлагаемые ею решения сводятся к воздействию на этот самый объект для достижения цели управления. Подход с позиций теории управления рассматривает здоровье как одну из характеристик объектов живой природы, по отношении к которой можно поставить цель управления, а именно: сохранение и укрепление здоровья, воздействуя при этом непосредственно на объект – конкретного человека. Для достижения цели требуется создание контура управления и учет тех особенностей природы объекта, которые для этого необходимы. Ниже перечислены выводы и заключения, полученные в процессе работы по названной выше тематике: Показано, что с системных позиций (и в терминах общей теории управления) индивидуальное здоровье – это характеристика конкретного организма человека (объекта управления) в течение ограниченного отрезка времени его существования. В зависимости от контекста, этот человек называется личностью, гражданином, индивидом, а также, членом популяции, входящим в состав ВИДа, то есть «элементом» системы, иерархически более высокого уровня. 9 Сделан вывод, что, по сути, индивидуальное здоровье – это феномен, возникающий в результате управления потоками вещества, энергии и информации в открытой системе. Целью управления является поддержание относительного постоянства так называемых существенных переменных внутренней среды организма (давление, температура, уровень сахара и др.). Управление осуществляется с помощью созданных в организме (в процессе эволюционного развития или с любой другой ментальной точки зрения) контуров управления, функционирующих на подсознательном уровне. Сформулировано следующее определение здоровья: Здоровье – это феномен, возникающий в результате управления согласованной деятельностью клеток, тканей и органов живой системы с целью достижения постоянства (относительного равновесия) параметров, характеризующих как внутреннюю среду организма, так и относительную стабильность (гармонию) отношений в социуме. Коротко, здоровье есть результат управления. Наблюдаемыми и измеряемыми характеристиками (параметрами) управления являются значения существенных переменных. Без управления этот феномен исчезает. Как следствие, прекращается и жизнь, хотя все компоненты системы продолжают некоторое время существовать. Затем исчезают и они. Таким образом, сам человек является основным регулятором своего здоровья, независимо от того, осознает он это или нет. В связи со значительным искусственным расширением возможностей для реализации потенциала долголетия конкретными людьми, личность должна усилием воли создавать дополнительные (виртуальные) контуры управления переменными, которые ранее не были включены в состав существенных – например, массой тела, а также, питанием, двигательной активностью и рядом других привычек и навыков повседневной жизни. И в этом случае полученный результат требует, с одной стороны, признания определяющей роли личности в качестве регулятора собственного здоровья, а с другой стороны, требуется осознание факта отсутствия на индивидуальном уровне знаний и мотиваций для такого управления. Знания о здоровье (а тем более о болезнях) в полном объеме всегда принадлежали, и будут принадлежать, другим людям. В первую очередь, представителям медицинской науки, специалистам системы здравоохранения и других наук и сфер деятельности. Отсюда следует ключевой вывод: если поставлена цель – сохранение и укрепление здоровья индивида и популяции, то ее достижение возможно лишь на системной основе, путем создания контура управления, включающего в качестве основных субъектов управления гражданина и государство. Как следствие, 10 возникает необходимость создания соответствующей сферы общественных взаимоотношений на основе социального партнерства. Установлено, что в отличие от деятельности по оказанию населению медицинской помощи, деятельность по поддержанию, сохранению и укреплению здоровья на сегодняшний день не может быть отнесена к какой-либо сфере общественных взаимоотношений. Это происходит потому, что субъекты соответствующих взаимоотношений не обозначены, а их права, обязанности и ответственность в процессе этой деятельности не определены. Как следствие, человека нельзя назначить ответственным за его здоровье, но разделить с ним эту ответственность, можно! Предложено для формализации этих взаимоотношений использовать структуру контура управления здоровьем, включающую два основных субъекта (регулятора): индивида, здоровье которого становится целью управления, и представителя Вида (БО) – лица, облеченного по отношению к этому индивиду административной властью и обладающего, в связи с этим, административным ресурсом. Отметим здесь, что в качестве БО могут выступать любые объединения граждан, в которых существуют законодательно оформленные отношения между людьми. Примерами таких БО могут быть предприятия, школы, вузы, а также территориальные объединения граждан с муниципальной властью во главе. Третьим основным субъектом общественных взаимоотношений (но не регулятором) становится учреждение первичной медицинской помощи – поликлиника, специалисты которой включены в контур управления и выполняют одновременно несколько ролей. Они являются экспертами по вопросам здоровья, участвует в периодических оценках индивидуального здоровья, в перманентном обучении здоровью и эпизодическом лечении в случае обнаружения отклонений от здоровья, но уже в рамках деятельности по оказанию медицинской помощи. Разработан проект документа, регулирующий общественные взаимоотношения по вопросам здоровья на примере взаимоотношений между работодателем и работником, названный «Дополнительное соглашение» к основному Трудовому договору, в котором прописаны обязанности и ответственность сторон. На основании такого договора работникам бесплатно предоставляется возможность получать современные знания о сути и роли здоровья в их личной судьбе, проходить бесплатные скрининги на развитие/наличие ХНИЗ на основе недорогих опросных методов и, возможно, лабораторно-инструментальные дообследования в связи с попаданием в группу риска. Затем, также бесплатно получать консультации по 11 возможностям коррекции обнаруженных отклонений в состоянии здоровья на стадиях предболезни. В случаях, когда гражданин соглашается (подписывает соответствующий договор) на эти, в общем-то, достаточно времяёмкие и регулярные в своей основе контакты, будущее возможное лечение таких граждан, выполняющих условия договора, также целесообразно сделать по возможности бесплатным. Таким образом, большинство работающих граждан среднего достатка получает возможность выбора; «бедные», подписав договор и выполняя его условия, заранее обеспечивают себя квалифицированной медицинской помощью; а «богатые», до поры до времени, могут позволить себе «купить» иллюзию собственной неуязвимости путем приобретения дорогой страховки через систему услуг «добровольного медицинского страхования». В этой ситуации здравоохранение в любом случае имеет дело с информированными, а, следовательно, «дисциплинированными» партнерами, идущими на контакт на основе собственного выбора и отдающими себе отчет в том, на что они вправе рассчитывать. В свою очередь, государство, с одной стороны, экономит на снижении заболеваемости среди подписавших и выполняющих условия договора граждан (согласно доказанному уже историческому опыту), а с другой стороны, зарабатывает на «несогласных», сохраняя при этом лицо. В работах обоснована возможность реализации процесса управления здоровьем «здесь и сейчас» с использованием структуры современной системы здравоохранения РФ и перечислены объективные трудности, препятствующие этому процессу. В новой расширенной инфраструктуре появляется возможность измерения эффективности соответствующей деятельности (в ее классическом понимании) через соотношение затрат на профилактику и их снижение на лечение среди одного и того же контингента работающих, учащихся или жителей. В случае социальной политики, например, в упомянутой выше статье В.В. Путина дается следующий вариант оценки ее эффективности: «Эффективность социальной политики измеряется мнением людей – справедливо ли общество, в котором мы живем». В свою очередь, в работах ИПУ РАН она определяется как «эффективность развития», а мнение людей измеряется в качестве одного из показателей результатов ежегодного скрининга. Делается прогноз: На основе партнерских отношений в системе «Государство-Гражданин» возможно совместное управление здоровьем, которое позволит принципиально изменить характер здравоохранной деятельности и гармонизировать отношения в обществе практически во всех сферах. 4. ИТ-разработка ИПУ РАН – система ЭДИФАР 12 В разработках Института проблем управления РАН предлагается один из возможных вариантов реализации этой модели в условиях Российской Федерации. Для работы со здоровым населением, подписавшим на добровольной основе договор с одним из трех, перечисленных выше, субъектов, обладающим административным ресурсом, в поликлиниках предлагается организовать подразделения «по управлению здоровьем» (аналоги «профилактических отделений», по-старому, или «центры здоровья», по-новому). В задачи подразделения входят «обучение здоровью» и скрининговые мероприятия по доврачебному выявлению жалоб на здоровье и факторов риска основных заболеваний среди населения. Относительно жесткий регламент взаимоотношений между гражданами и специалистами подразделения обеспечивается условиями Дополнительного соглашения, представителя администрации, так консультации с и врачом-терапевтом, а ЛПУ. в контролируется как После проведения случае появления со стороны скрининга и оснований для дополнительного лабораторно-инструментального дообследования гражданина или для его консультации у специалиста-медика, они проводятся в рамках традиционной деятельности сектора здравоохранения. Обучение здоровью и ведение «Дневника здоровья» конкретным гражданином повысит уровень его информированности в области здоровья и избавит стороны от необоснованных претензий по этому поводу. К сегодняшнему дню у разработчиков имеются результаты более 25 тысяч заполненных анкет в ряде поликлиник и образовательных учреждениях. За годы работы Система ЭДИФАР стала представлять собой Комплекс прикладных программ, включающий: Программу сбора данных от респондентов; Программу формирования диалога и выдачи экспертного заключения (Редактор Базы Знаний ЭДИФАР); Программу обработки данных (ЭДИФАР-Статистика); Демонстрационный ролик. На созданный в результате этой работы «ПК ЭДИФАР» в 1998 году были оформлены «Свидетельство об официальной регистрации программ для ЭВМ» №990375 Роспатента и «Сертификат соответствия» ПК «ЭДИФАР» № РОСС RU.0001.11СП05 Госстандарта РОССИИ. В настоящий момент, в связи с появлением новых версий операционных систем (ОС) для компьютеров и началом установки в 2012 году в поликлиниках Москвы компьютеров на базе ОС Alt Linux, осуществляется адаптация программ ПК ЭДИФАР к новым условиям работы. С помощью системы ЭДИФАР администрация на местах получает возможность узнавать и оценивать знания, мнения и мотивации населения по поводу здоровья, включая такие аспекты, как уровень и качество жизни. А также, оценивать отношение населения к социальным и экологическим проблемам на данной территории, поскольку 13 все эти понятия имеют непосредственное отношение к здоровью и адекватно воспринимаются в обстановке доврачебного кабинета. Таким образом, появляется возможность оперативно контролировать (измерять) ситуацию со здоровьем на местном, территориальном уровне и на её основе формировать управляющие воздействия на объект через конкретных индивидов. База данных «Компьютерной системы ЭДИФАР» позволит в подразделении на конфиденциальной основе отслеживать динамику индивидуального здоровья и тренды основных интегральных показателей отдельно по учреждениям и территориальным образованиям. При достаточном периоде эксплуатации (начиная с 5 лет), эффективность затрат на поддержание деятельности подразделения можно будет соотнести с уменьшением расходов на лечение и (даже!) снижением смертности, особенно в трудоспособных возрастах. Основные результаты работы изложены в вышедшей в 2009 году монографии: Дартау Л.А., Мизерницкий Ю.Л., Стефанюк А.Р. Здоровье человека и качество жизни: проблемы и особенности управления. - М.: СИНТЕГ, 2009. – 400 с. Для распространения опыта эксплуатации и разработки ИПУ РАН возможно оформление коммерческого продукта в перспективными техническими регламентами. 14 соответствии с действующими и
