Т.З. Андреева Клинический случай применения эксенатида у

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПРИМЕНЕНИЯ ЭКСЕНАТИДА У БОЛЬНОГО
САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА С ОЖИРЕНИЕМ
Т.З. Андреева
ГУЗ «Республиканский эндокринологический диспансер»
Введение. Сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа) – это хроническое заболевание,
проявляющееся нарушением углеводного обмена с развитием гипергликемии вследствие
инсулинорезистентности и секреторной дисфункции β – клеток, а также липидного обмена с
развитием атеросклероза. Хроническая гипергликемия сопровождается повреждением,
дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и
кровеносных сосудов. Распространенность сахарного диабета в популяции составляет 5- 6%,
занимает 4 место среди ведущих причин смертности. СД 2 типа занимает 90% всех случаев
заболевания. Избыточная масса тела и ожирение отмечается у 85 – 90 % пациентов с СД 2
типа, что способствует развитию инсулинорезистентности.
Лечение СД 2 типа, как правило, начинается с соблюдения диеты и режима
физических упражнений, затем присоединяется один из пероральных сахароснижающих
препаратов, таких как метформин и/или препараты сульфонилмочевины, а по мере
ухудшения компенсации гликемии назначается комбинированная терапия. В конечном итоге
для поддержания оптимального гликемического контроля таких пациентов переводят на
инсулин. Известно, что инсулин и препараты сульфонилмочевины способны вызывать
нежелательные эффекты, такие как прибавка веса и гипогликемии. В настоящее время
появились новые лекарственные препараты для лечения сахарного диабета 2 типа инкретиномиметики, которые стимулируют секрецию инсулина только при повышении
сахара в кро-ви и вследствие этого не вызывают гипогликемию, замедляют эвакуацию пищи
из желудка, уменьшают аппетит и тем самым приводят к снижению массы тела.
Инкретиномиметик, в частности, миметик ГПП -1 эксенатид (баета) вызывает
прогрессирующее снижение массы тела и улучшает гликемический контроль.
Клинический случай. Больной В., 1957 года рождения, наблюдается у
эндокринолога ГУЗ «РЭД» с 2002 года. Из перенесенных заболеваний отмечаются
простудные заболевания, фурункулез, внебольничная пневмония верхней доли правого
легкого, гипертоническая болезнь 2 стадия, ИБС: политопная желудочковая экстрасистолия,
атеросклероз аорты, неалкогольная жировая болезнь печени. Наследственность отягощена по
сахарному диабету – у матери СД 2 типа, у отца ИБС.
Сахарным диабетом болен в течение 10 лет (с 2001 года). Дебют диабета с гликемией до
14,4ммоль/л натощак, глюкозурией до 31,1 % при массе тела 90 кг, рост 164 см, ИМТ 33
кг/м2. С момента установления диагноза наблюдался у эндокринолога по месту жительства,
получал на фоне диеты монотерапию манинилом 5 мг по 2 табл. утром 1 табл. вечером до
2002 года. На фоне терапии гликемия натощак держалась до 6,5 ммоль/л. Обучение в школе
диабета не проходил. На фоне приема препаратов сульфонилмочевины (манинил) прибавил в
весе на 7 кг (ИМТ 36 кг/м2) за год. В апреле 2002 г. впервые рекомендован к лечению
сиофор по 250 мг 2 раза в день на фоне манинила 3,5 мг 2 раза в день. В сентябре 2002 года
на фоне нерегулярного
приема сахароснижающих препаратов и множественного
фурункулеза развился кетоацидоз (ацетон ++), что послужило причиной назначения
временной инсулинотерапии инсулином короткого действия с последующим переводом на
глибомет 3 таблетки в сутки. С 2002г отмечается препролиферативная диабетическая
ангиоретинопатия обеих глаз (неоднократно проводилась лазерокоагуляция сетчатки),
сенсорная дистальная невропатия, диабетическая нефропатия, протеинурическая стадия. По
поводу диабетической нефропатии с этого момента получает курсами 1 раз в 6 мес. Вессел –
Дуэ Ф, постоянно ингибиторы АПФ (лизиноприл).
1
В октябре 2004 года, учитывая множественные осложнения и ухудшение
компенсации сахарного диабета (гликемия натощак 16 ммоль/л) на фоне максимальной дозы
глибомета было принято решение назначить инсулин средней продолжительности действия
на ночь (Протафан 10ед). На данной терапии масса тела достигла 100кг, гликемия держалась
на уровне 7,5 - 8,0ммоль/л натощак. В декабре 2005 года из – за ухудшения компенсации
углеводного обмена глибомет отменен, переведен на инсулинотерапию двухфазным
аналогом инсулина Новомикс по 16 ед 3 раза в день перед основным приемом пищи с
постепенным увеличением суточной дозы до 80 ед по уровню гликемии в сочетании с
метформином 2 г в сутки. На фоне данной терапии масса тела увеличилась до 120кг,
гликированный гемоглобин 7,5%.
Учитывая нарастание массы тела, недостаточную компенсацию сахарного диабета на
интенсивной инсулинотерапии в сочетании с метформином, в мае 2008 года добавлен к
лечению эксенатид в начальной дозе 5 мкг 2 раза в день в течение месяца с последующим
переводом на дозу 10 мкг дважды в день за 30 минут до еды (завтрак, ужин).
Состояние на момент назначения эксенатида:
Объективно: Рост 164 см, масса тела 120 кг, ИМТ 44 кг/м2. Объем талии 134 см. АД
130/80 мм/РТ.ст. Тоны сердца приглушены, аритмичные,4 экстрасистолы в минуту. В легких
хрипов нет. Печень не увеличена.
Лабораторные данные: гликемия натощак -10,5 ммоль/л, постпрандиальная гликемия 11,6 -12,3ммоль/л на дозе инсулина новомикс 85 ед сутки (0,70 ед/кг) в сочетании с
метформином 2,5 г в сутки. Гликированный гемоглобин -9,9%. С- пептид - 0,69 нг/мл
Общий анализ мочи: протеинурия – до 0,187г/л, глюкозурия -23г/л.
Протеинурия в суточной моче – 315 мг/сутки.
Биохимический анализ крови: АлАт- 172нмоль/сл, АсАт- 44 нмол/схл, мочевина –
9,0ммоль/л, креатинин- 119ммоль/л, липидограмма: дислипидемия 2А тип (повышен уровень
холестерина до 5,4 ммоль/л, ЛПНП до 3,79ммоль/л, Триглицеридов до 2,0ммоль/л.)
По данным УЗИ внутренних органов признаки жировой инфильтрации печени,
липоматоза поджелудочной железы.
По заключению невропатолога: диабетическая сенсомоторная дистальная невропатия.
По заключению кардиолога: ИБС: нарушение ритма по типу частой желудочковой
бигеминии, пароксизмов наджелудочковой тахикардии. Гипертоническая болезнь 3 стадия,
целевое АД на препаратах. ГЛП 2А тип. Риск 4.
Через 2,5 года после подключения эксенатида (на терапии эксенатидом 10 мкг 2
раза в день за 60 мин до еды в сочетании с метформином 2,5 г сутки): Через 6 месяцев после
начала терапии эксенатидом инсулин полностью отменен.
Масса тела 84 кг (снижение веса на 36 кг), ИМТ 31 кг/м2,объем талии 103 см.
Лабораторные данные: гликемия натощак - 5,2-6,0ммоль/л, постпрандиальная
гликемия от 6,5до 5,9 ммоль/л, препрандиальная гликемия 5,4- 5,9ммоль/л. Гликированный
гемоглобин- 6,8 %.С – пептид – 5,9 нг/мл.
Общий анализ мочи: белока нет, сахар – отриц.
Биохимический анализ крови: АлАт- 54 нмоль/сл, АсАт- 32 нмолс/л, билирубин
общий- 12 мкмоль/л, мочевина – 5,3 ммоль/л, креатинин- 67 ммоль/л,
Липидограмма: холестерин – 4,49 ммоль/л, ЛПНП –2,54 ммоль/л, ЛПОНП –
0,68ммоль/л, ЛПВП 1,27 ммоль/л, Триглицериды 1,5 ммоль/л, ИА – 3,22, сыворотка
прозрачная (достигнуты целевые цифры без терапии статинами).
Обсуждение. Особенностью представленного случая является то, что традиционная
сахароснижающая терапия часто приводит к нежелательной прибавке веса, что усугубляет
инсулинорезистентность и ухудшает контроль углеводного и липидного обмена. Назначение
совершенно нового лекарственного препарата Эксенатид (Баета) пациенту СД типа 2 с
ожирением привело к снижению массы тела на 36 кг за 2,5 года терапии данным препаратом,
2
отмене инсулина, полной компенсации углеводного обмена, улучшению показателей
липидограммы и трансаминаз, увеличению уровня С-пептида, формированию у пациента
правильного пищевого поведения.
Список литературы.
1. Мкртумян А.М. Баета – патофизиологический подход в лечении сахарного диабета
типа 2.//Фармакотерапия в эндокринологии № 4, 2007.- С.4- 8
2. Анциферов М.Б., Дорофеева Л.Г. Новые подходы к лечению сахарного диабета ти-па
2: глюкагонподобный пептид-1 и эксенатид.//Фарматека № 11(145),2007.–С.1-5
3