Заявление вопросник добровольного медицинского страхования

ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
Заявление-вопросник
Данные, представленные в анкете, служат основанием для определения покрытия по договору
медицинского страхования СЗАО “ИНГО АРМЕНИЯ”. Просим отвечать на вопросы по возможности
точно и подробно.
1. Ф.И.О. ___________________________________________________________________________
Ф.И.О. (по-армянски) _________________________________________________________________
Ф.И.О. (по-английски)_________________________________________________________________
Паспорт_______________________ Дата выдачи_______________________Кем выдан______________
Адрес (где прописаны)____________________________________________________________________
2. Пол___________________ Дата рождения______________________Возраст ______________________
3. Место работы (название учреждения, должность)_________________________________________
___________________________________________________________________________________
4. Контактные данные:
Телефон: __________________________________________________________________________
E-mail:_________________________________________________________________________
5. Имеют
ли
члены
Вашей
семьи
сертификат
добровольного
медицинского
страхования?_________________________________________________________________________
6. Приходилось ли
или приходится
представляющими
угрозу
или
ли Вам на работе сталкиваться с
опасность
для
Вашего
здоровья?
факторами,
(укажите
какими)______________________________________________________________________________
7. Курите ли вы?_____________если “да”, то укажите
а) сколько лет _____________________б) сколько сигарет в день___________________________
8. Укажите количество и частоту употребления алкоголя_________________________________________
9. Имеете ли Вы или имели ли в прошлом группу инвалидности?________________________________
Если “да”, то отметьте:
а) группу_________________________________________________________
б) причину________________________________________________________
в) если инвалидность снята, то укажите когда__________________________
10. Укажите дату последнего обследования терапевтом или другими специалистами
месяц_________________________________год_______________________________________________
специальность врача а)_______________________б)________________________в)_________________
Заключение/диагноз_________ _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Место обследования (название лечебного учреждения) ________________________________________
________________________________________________________________________________________
11. Находились ли Вы на стационарном (больничном) лечении за последние 5 лет ___________________
если “да”, то отметьте: а) сколько раз_______________________________________________________
б) название медучреждения _______________________________________________________________
в) заключение/диагноз____________________________________________________________________
12. Переносили ли Вы какие-либо оперативные вмешательства в течение последних 5 лет?
____________
Если “да”, то отметьте
а)причину операции ______________________________________________________________________
б) название медучреждения ________________________________________________________________
13. Принимаете ли лекарственные препараты в настоящее время? __________________________________
Если “да”, то укажите какие _______________________________________________________________
14. Имелись ли или имеются ли у Вас какие-либо психические расстройства?________________________
Если “да”, то в каком медицинском учреждении Вы наблюдались?_______________________________
15. Пользовались ли Вы когда-нибудь или пользуетесь ли сейчас лекарственными препаратами,
обладающими наркотическим действием? ___________________________________________________
16. Имелись ли или имеются у ваших родителей и ближайших родственников какие-либо
хронические заболевания? ______________________________________________________________________
17. Были ли у Вас когда-либо выявлены: опухоль (доброкачественная, злокачественная), болезни
крови, диабет, туберкулез, венерические заболевания? _______________________________________________
Если “да”, то укажите какие _______________________________________________________________
18. Имелись ли или имеются ли у Вас какие-либо расстройства со стороны:
1. Нервной системы __________________________________________________________________
а) расстройства слуха, зрения, речи _____________________________________________________
б) потеря кожной чувствительности ____________________________________________________
в) ослабление или полная потеря движений в конечностях (временное или постоянное)
____________________________________________________________________________________
г) эпизоды судорог ___________________________________________________________________
2. Сердечнососудистой системы _______________________________________________________
а) повышение артериального давления __________________________________________________
б) боли, чувство давления и дискомфорта в грудной клетке_________________________________
в) сердцебиение, ощущение перебоев в области сердца_____________________________________
г) изменение на электрокардиограмме по заключению врача _______________________________
3. Органов дыхания __________________________________________________________________
а) кашель ___________________________________________________________________________
б) одышка _________________________________________________________________________
в) приступы удушья __________________________________________________________________
г) изменения при рентгенологических и флюорографических исследовании органов
грудной клетки _____________________________________________________________________________
4. Аллергические заболевания _________________________________________________________
19. Кроме тех, что указаны выше, были или есть ли у Вас другие симптомы заболеваний,
расстройства, по поводу которых Вы лечились у врача?
__________________________________________________________
Если «да», то связано ли это с изменениями в следующих органах или системах органов:
1. Сердце и сосуды _______________________________________________________________
2. Легкие и грудная клетка _________________________________________________________
3. Мозг и нервная система _________________________________________________________
4. Печень, поджелудочная железа, желчный пузырь, пищевод, желудок, кишечник и прямая кишка
________________________________________________________________________________
5. Почки, мочевой пузырь, предстательная железа и органы малого таза __________________
6. Череп, позвоночник, суставы, кости ______________________________________________
7. Кровь, щитовидная железа, кожа _________________________________________________
8. Носоглотка, уши _______________________________________________________________
9. Глаза _________________________________________________________________________
20. Были ли выявлены хронические заболевания, не отмеченные в анкете, но имевшиеся до
момента страхования_________________________________________________________________________________
При выявлении хронических заболеваний возникших до начала действия страхования, но не
указанных в анкете, СЗАО “ИНГО АРМЕНИЯ” сохраняет за собой право приостановить действие
страхового полиса.
Если при анализе ваших ответов у эксперта возникнут вопросы о состоянии вашего здоровья, при
согласии с Вашей стороны вам может быть проведено обследование в лечебном учреждении за ваш
счет. При оплате лечения эта сумма будет включена в счет страхового взноса.
«Я информирован и согласен с тем, что в случае предоставления мной в анкете неверной
информации или сокрытия данных о состоянии моего здоровья страховая компания вправе
изменить объем ответственности по оплате медицинских услуг, предусмотренных
страховым полисом, в соответствии с изменившимися обстоятельствами».
Подпись Застрахованного лица__________________
Дата_____________________